Именно из-за «средних» молекул происходит самоотравление организма, нарушение функций лейкоцитов и замедляется переработка глюкозы.

Человечество страдает от множества заболеваний, поражающих мочеполовую систему. Встречаются и случаи хронической почечной недостаточности, заключительной стадией которой выступает уремическая кома. Это состояние может быть вызвано как внутренними заболеваниями, так и отравлением организма продуктами распада нефротропных ядов, влияющих на работу почек.

Что такое уремия

Уремия развивается нерезко, симптомы возникают по нарастающей. Но при остром течении заболевания уремический синдром обнаруживается внезапно. Самое яркое проявление – и “мочекровие”.

В организме при уремии накапливаются различные продукты распада, и важно определить именно то соединение, которое вызывает состояние комы:

• гуанидинсукциновая кислота;
• метилгуанидин;
• полипептиды;
• креатинин;
• мочевая кислота;
• мочевина.

Считается, что негативно на нервную ткань влияют нуклеотиды, полианионы, комплексные пептиды со средним размером молекул.

Именно из-за «средних» молекул происходит самоотравление организма, страдают функции лейкоцитов и замедляется переработка глюкозы.

Важно, чтобы неотложная помощь успела вовремя. Кома – опаснейшее состояние и чем дольше она продлится, тем выше риски для организма.

Причины уремии

Уремическая кома - результат запущенной почечной недостаточности. Причин развития хронической почечной недостаточности большое количество:

• переливание несовместимой по группе крови;
• длительная рвота;
• продолжительный понос;
• отравление ядами;
• отравление медицинскими препаратами;
• пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• диабет.

Самой частой причиной выступает именно хроническое течение гломерулонефрита или пиелонефрита. Организм сам отравляет себя продуктами нарушенного метаболизма, которые вырабатываются в больших количествах. Как следствие за сутки выделение мочи уменьшается или практически прекращается, что и ведет к коме.

Но существуют и опасные факторы, влияющие на организм извне. Часто наступает после сильного отравления медицинскими препаратами. Среди них сульфаниламиды, салицилаты и антибиотики. Возможно отравление не только лекарствами, но и продуктами промышленного производства. Встречаются случаи интоксикации этиленгликолем, метиловым спиртом, дихлорэтаном. Все эти вещества ведут к возникновению шока. Спровоцировать уремическую кому может продолжительное обезвоживание, вызванное длительной рвотой или диареей.

Симптомы

Симптомы уремической комы нарастают плавно:

• головная боль;
• сонливость;
• потеря сознания;
• судороги;
• падение зрения;
• тошнота;
• рвота;
• желтизна кожных покровов;
• высыпания;
• отечность;
• сухость слизистых;
• аммиачный запах изо рта;
• судороги;
• перепады дыхания от глубокого до поверхностного;
• гипертензия;
• тахикардия;
• анурия или олигурия.

В первую очередь у человек отмечают астенический синдром. Больной чувствует слабость, появляется апатичное состояние. Человек страдает от головных болей и нарушения сна. Заторможенность действий и реакций наблюдается как ночью, так и днем.

Дальше у пациента проявляется диспепсическое расстройство. Больной начинает терять аппетит, что, в свою очередь, может привести к быстрому снижению массы тела вплоть до анорексии. Постоянно ощущается сухость и горечь во рту. Реже появляется аммиачный запах. Человек постоянно ощущает жажду и не может ее утолить. На фоне уремии возможно развитие энтероколита, стоматита, гастрита.

При постепенном нарастании заболевания меняется и внешний вид человека. Появляется отечность на лице и бледность. Кожа становится сухой, постоянно зудит. После расчесывания на коже остаются красноватые следы, длительное время сохраняющиеся, может появляться сыпь из мочевой кислоты. Она выступает на коже в виде пудры из мелких кристаллов. Гематомы и синяки проявляются легче и быстрее, чем обычно. Постепенно отечность распространяется на все тело.

Принцип развития

Из-за патологии циркуляция крови в мочеполовой системе сильно нарушается, у пациента диагностируют азотемию. Организм не может в этом случае полностью вывести продукты распада, накапливаются креатин, мочевина и азот. По их концентрации определяется стадия почечной недостаточности.

Далее – водно-электролитный дисбаланс. Его симптом – или неспособность почек концентрировать мочу. Если почечная недостаточность переходит в терминальную стадию, то последовательно наступают олигурия и анурия. Дальнейшее развитие синдрома оканчивается гипонатриемией, то есть вымыванием натрия из организма.

Уремия может вызвать гиперфосфатемию – состояние, когда организм патологически накапливает фосфаты. Кроме того, диагностируют гипокальциемию, при которой кальций вымывается вместе с солями. На последней из стадий заболевания нарушается рН крови и тканевых жидкостей.

Лечение

Неотложная помощь при уремической коме обязательна. К срочным мерам относятся такие:

• деинтоксикация;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• нормализация артериального давления;
• симптоматическая терапия.

Чтобы избежать уремической комы, нужно придерживаться диеты и контролировать ежедневное потребление жидкости. Следует уменьшить дозу соли до минимума, а желательно совсем исключить ее из рациона.

Снизить придется употребление белков до 40 грамм/сут, сохраняя при этом энергетическую ценность рациона.

Необходимо нормализовать артериальное давление с помощью диуретических препаратов и антагонистов кальция. Рекомендуют принимать препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина. В случае инфекционного поражения не обойтись без антибиотических средств, но важно подобрать препараты, не влияющие на мочеполовую систему.

Развивается в терминальной стадии хронических заболеваний почек или острой почечной недостаточности различной этиологии.

Симптомы

Предшествует общая слабость. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, жажда, зуд кожи, заторможенность, сонливость. Кожные покровы бледные, сухие, с мелким шелушением и следами расчесов. Уринозный запах изо рта. Иногда возбуждение, бред, галлюцинации; зрачки сужены. Дыхание учащено, может быть типа Куссмауля. Артериальное давление, как правило, повышено. В финальной стадии выслушивается шум трения перикарда. Анемия, лейкоцитоз, резкое повышение уровня креатинина, остаточного азота крови, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Низкая относительная плотность мочи, протеинурия, изменения в осадке мочи.

Первая медицинская помощь

При неадекватном поведении и бессознательном состоянии оберегать больного от телесных повреждений. При рвоте — профилактика аспирации рвотных масс.

Доврачебная помощь

При повышенном артериальном давлении внутримышечно 2 мл 1% раствора дибазола; при возбуждении - 1 мл 1 % раствора димедрола. Промывание желудка и сифонные клизмы с 2-3% раствором натрия гидрокарбоната, прием внутрь активированного угля, натрия гидрокарбоната по 3 г на 0,5 стакана воды 3 раза в день.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы (при резком повышении АД в сочетании с 2 мл 1 % раствора дибазола), внутримышечно 2 мл кордиамина, ингаляция кислорода. При упорной рвоте подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина, при резком возбуждении - 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно. Эвакуация в госпиталь на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь

При сохраненном диурезе дополнительно внутривенно ввести 40 мг фуросемида (лазикса) в 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно капельно; при ацидозе - 150-200 мл 4% раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно; при гиперкалиемии внутривенно капельно 400 мл 20% раствора глюкозы с 16-20 ЕД инсулина, 20 мл 10% раствора глюконата кальция. При высоком артериальном давлении - внутримышечно 1 мл 2,5 % раствора бензогексония или 1 мл 5% раствора пентамина; внутримышечно или внутривенно 1 мл 0,01% раствора клофелина. При инфекционных осложнениях антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием (пенициллин, полусинтетические пенициллины, карбенициллин, эритромицин). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и отсутствии противопоказаний - гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ.

30.06.2018 Врач Евгения Александровна Мирошникова 0

Опасность уремической комы

Уремическая кома – это заключительная стадия хронического поражения обеих почек. На этом этапе почечная ткань сокращается настолько, что её уже не хватает для полноценного вывода шлаков. Как результат, в организме накапливаются ненужные продукты, приводящие к его отравлению.

Могут наблюдаться кровоизлияния в головной мозг, эпидермис и слизистые ткани внутренних органов. Затем человек впадает в состояние ступора. Заканчивается все комой.

Длительные заболевания почек, имеющие хронический характер, нередко сопровождаются серьёзными осложнениями. Одним из наиболее тяжёлых патологических состояний, требующих неотложной медицинской помощи, является азотемическая кома. Как правило, она наступает в результате перманентно протекающих гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза, поликистоза почек и прочих заболеваний.

Диагностируют кому, как правило, на основании характерных признаков продолжительного поражения почек и динамики развития заболевания. То и другое фиксируется в медицинской карте пациента. Коматозное состояние больного предполагает экстренные меры во избежание летального исхода. Прежде всего, необходимо вывести человека из комы. Неотложные мероприятия включают в себя реанимацию жизненно важных органов (сердца и лёгких), контроль дыхания, артериального давления, пульс.

Ученые и врачи еще изучают механизм зарождения уремии, поскольку её патогенез отслежен не полностью. Достоверно известно, что это состояние возникает вследствие:

• концентрации в крови большого количества продуктов белкового распада, а именно: азотистых шлаков, мочевины, креатинина, мочевой кислоты;
• ухудшения функциональности почек;
• изменения кислотно-щелочного баланса и минеральной структуры организма человека.

Под воздействием вышеперечисленных изменений в организме происходит нарушение нормальной работы жизненно важных внутренних органов и систем, поэтому азотемическую кому сопровождают тяжелое поражение печени и дисфункция метаболизма.

Процесс развития почечной недостаточности обычно подразделяют на два этапа:

• начальный или скрытый – его можно обнаружить лишь при проведении преднамеренного особого обследования работы почек. Оно заключается в определении суточных показателей основных характеристик, отображающих деятельность парного органа, его количественные и скоростные параметры. К ним относятся клубочковая фильтрация, клиренс мочевины, электролиты, экскреции аммиака и другие;
• вторая фаза – это определённая клиническая картина патологического состояния. С помощью клиренсовой пробы устанавливают расстройство фильтрационной и реабсорбционной работы почек. Даже незначительное превышение нормативного показателя сигнализирует о нарушении азотовыделительной способности органа.

Стоит отметить, что возрастание этого показателя в условиях длительного протекания почечных болезней происходит в медленном темпе.

Систематизируют хроническую почечную недостаточность в зависимости от показателей азотемии и состояния начального процесса образования мочи (клубочковой фильтрации). Подразделяют три вида:

• Начальный – в крови находится незначительное количество сохранившегося азота, а именно содержание вещества не превышает 60 мг; азотсодержащая карбоновая кислота (креатин) – норма не более 3,0 мг; умеренное снижение клубочковой фильтрации.
• (А и Б) выраженная, при которой уровень азота и креатинина значительно превышает норму и расстройство электролитного обмена.
• Терминальная – очевидная клиническая картина уремии.

Признаки хронической почечной недостаточности проявляются в:

• нарушениях нормальной деятельности всех жизненно важных органов (диспептические расстройства). Характерные показатели: снижение аппетита, жажда, ощущение сухости во рту, приступы тошноты и рвоты, запах аммиака из ротовой полости. Возникает стоматит, гингивит и прочие;
• формировании патологических процессов (неврологические расстройства). Это состояние беспокойства или ступора, припадки, чрезвычайное возбуждение, мышечные судороги, поражение мотонейронов двигательных ядер черепных нервов и передних рогов спинного мозга, нарушается дыхательная функция;
• поражении нервной системы (трофические расстройства), в результате чего нарушается процесс клеточного питания, который обеспечивает сохранение структуры и работы органа (или его ткани) неврогенного происхождения. Наблюдается замедление реакций больного, а также сопорозное состояние, когда у пациента беспробудный сон, из которого его довольно трудно вывести.

В процессе развития уремии в больного повышается риск развития воспаления легких и бронхита, а также отмечено внезапное снижение зрения и слуха. Мучительный зуд кожи, кровотечения, отложение на лбу и крыльях носа азотистых шлаков (мочевинного пота) являются дополнительными показателями прогрессирующего заболевания. Последняя стадия уремии завершается развитием терминального эндокардита, являющегося предвестником летального исхода.

Особенности протекания заболевания у взрослых и детей

Возникновение уремической комы не зависит от возраста. Оно возникает в процессе интоксикации организма, дисфункции почек, дестабилизации гормонального обмена, чрезмерной концентрации ядов, образующихся в результате белкового обмена.

Это состояние наблюдается у взрослых и у детей. Этиология заболевания у тех и других базируется на почечной недостаточности и её симптомах. В первую очередь, это показатель объема мочи, образуемого за день (диуреза). Несмотря не то, что из организма выводится большое количество жидкости, продукты жизнедеятельности не ликвидируются полностью и постепенно накапливаются. Почечная недостаточность приводит к развитию ацидоза, то есть смещению кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение рН). Оба фактора, ацидоз и азотемия, обуславливают сильное отравление.

Для уремической комы характерно постепенное нарастание всех признаков этого состояния:

• общая слабость;
• снижение работоспособности и возможности концентрации внимания;
• головные боли;
• падение зрения и слуха;
• потеря памяти;
• сонливость;
• апатия;
• запах аммиака и прочее.

У зрелых людей уремическая кома вызывается:

• у мужчин наиболее часто аденомой предстательной железы;
• у женщин может быть следствием пиелонефрита, нарушения гормонального обмена или других патологий мочевыводящей системы.

Дети переносят это состояние тяжелее, чем взрослые люди. У них нередко случаются:

• галлюцинации и потеря сознания;
• язвы и некрозы на слизистых оболочках;
• повышенная кровоточивость;
• изменение сердечного тона;
• повышение артериального давления;
• лейкоцитоз.

Состояние комы наступает постепенно. В этот период ребёнок вялый, раздражимый.

Основания для формирования комы

Причинами возникновения азотемической уремии считают:

• длительный пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• интоксикация организма медикаментами (антибиотиками, болеутоляющими препаратами, противомикробными средствами);
• концентрация в организме токсических веществ (метиловый спирт, этиленгликоль);
• несовместимость донорской крови при переливании;
• постоянно возникающие приступы рвоты и поноса.

Продолжительный патологический процесс, развивающийся в почках, приводит к нарастанию олигурии и сокращению оттока урины. Таким образом, происходит: накопление мочевины, мочевых кислот и креатинина, нарушение баланса кислот и щёлочи в организме, развитие метаболического ацидоза.

Осложнения и последствия

При наступлении уремической комы медики дают не самый благоприятный прогноз для пациента. Лучше всего предотвратить это состояние, выявить недуг на самой ранней стадии. Тогда способы лечения будут более действенными. Ухудшают ситуацию осложнения, например, пневмония. Особую опасность представляют внутренние кровотечения в головном мозге, желудочно-кишечном тракте.

Серьёзным изменениям в период уремии подвержена нервная система. После перенесённой уремической комы у человека наблюдается изменение характера, страдает память, теряется его познавательная деятельность. Это смертельно опасная патология, имеющая неблагоприятный для больного прогноз, поэтому при наличии характерной симптоматики следует обратиться к врачу.

Диагностика

Чтобы определить состояние и выявить конкретный фактор, спровоцировавший почечную кому, прежде всего, проводят общий клинический анализ крови. Он показывает количественное содержание мочевины и креатина. На основании этих показателей выбирается направление лечения.

Ультразвуковое исследование и рентгенография тазового дна – это методы, используемые для установления источника болезни. Эти способы диагностики позволяют выявить наличие конкрементов в мочеполовой системе и определить изменения структуры тканей почек. В некоторых случаях проводят компьютерную томографию. Дополнительно определяют показатель электролитов в крови, с помощью которого контролируется введение лекарственных растворов с целью нормализовать электролитный, кислотно-щелочной баланс организма.

Лечение и неотложная помощь

Больной в состоянии уремической комы поступает в отделение реанимации. Врачи проводят медикаментозную и аппаратную терапию. Лекарства, мочегонные препараты, физиологические растворы и глюкоза вводятся внутривенно. В особенно тяжёлых случаях применяют гормональные препараты. С помощью специальных приборов проводят процедуры очищения крови (гемодиализа и плазмафереза).
Гемодиализ

Приёмы неотложной помощи:

• нейтрализация интоксикации;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• нормализация артериального давления;
• с помощью симптоматической терапии устраняются отдельные особо опасные признаки комы, например, судороги;
• гемодиализ.

Основным направлением лечения состояния больного после перенесенной комы является предупреждение источников возникновения патологий почек, провоцирующих уремию. Например:

• проведение операции по удалению камней из почек и мочевого пузыря;
• изменение режима питания и исключение из употребления продуктов, которые способствуют выработке аммиака;
• ограничение близкого соприкосновения с отравляющими веществами.

Профилактика

В качестве профилактических методов, помогающих избежать развития уремической комы, врачи рекомендуют:

• систематически проходить медицинское обследование;
• излечить все воспалительные процессы, происходящие внутри организма, особенно в органах мочеполовой системы;
• тщательно пройти курс терапии патологии, которая привела к формированию почечной недостаточности (длительный гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабет и прочие).

Если недостаточность почек уже есть, то больному необходимо как можно раньше встать на учет в медицинском учреждении, методично и планомерно проводить лечение болезни, соблюдая все рекомендации специалиста. Кроме того, следует избегать осложнений, хирургических операций, кровотечений. Нормализация кровообращения при его недостаточности значительно снизит риски возникновения почечной комы.

В заключение стоит сказать о том, что самостоятельный прием медикаментов без одобрения врача также может спровоцировать почечную недостаточность. Поэтому антибиотические препараты, такие как Стрептомицин, Тетрациклин, необходимо принимать только по назначению специалиста и под его контролем. То же правило касается применения противомикробных средств (сульфаниламидов), лекарств, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему (барбитуратов), анальгетиков и других медикаментов.

Народное лечение

Альтернативная медицина, к которой относятся гомеопатия и народная медицина, вполне способны затормозить формирование уремии и ограничить срок реабилитационного периода.

Народные рецепты:

• употребление щелочных минеральных вод и большого количества жидкости;
• приступы тошноты снимают холодным зеленым чаем и кубиками льда (их следует глотать, предварительно раздробив не мелкие кусочки);
• полезны кефир и молочная сыворотка;
• судороги снимают, делая обёртывания больного во влажную ткань, смачивая её в холодной воде. Затем человека нужно укутать в одеяло.
• ввести дни, когда больной ест только фрукты. Это действенное профилактическое средство болезни;
• отвары из можжевельника, шиповника, бузины, хвоща, зверобоя.

Гомеопатия

Гомеопатические средства помогают остановить течение уремической комы и способствуют восстановлению здоровья, избавляя человека от последствий болезни:

• нашатырный спирт используют для стимуляции работы сердца, особенно если в урине имеются кровь, белок, гиалиновые цилиндры;
• синильная кислота – эффективна в случае возникновения агонии во время комы;
• барбарис обыкновенный обладает болеутоляющим и противовоспалительным свойством, а также используется для более интенсивного процесса вывода жидкости из организма. Барбарис способствует удалению избытка солей, ликвидации отложении и препятствует их повторному образованию;
• чемерица белая и тыква горькая активизируют кровообращение органов, расположенных в брюшине;
• препарат Галиум-Хеель – его действие направлено на уменьшение активности токсинов, стабилизацию структуры органов и восстановление их функций, способствует стимуляции иммунной системы. Средство положительно влияет на ткани жизненно важных органов: сердца, печени, почек, лёгких.

Продолжительность жизни и возможное окончание комы

Уремическая кома не оказывает какого-то существенного влияния на продолжение жизни. Современные методы реанимации позволяют вывести человека из этого состояния. Однако летальный исход не исключается, но такое встречается не часто. Впоследствии, как долго будет жить человек, зависит от выполнения им всех указаний врача, направленных на предупреждение факторов, которые провоцируют уремию.

Стоит сделать акцент на том, что перенесенная уремия может снизить качество жизни пациента из-за значительного влияния на его нервную систему. Ухудшение памяти и познавательной деятельности человека негативно отражаются на его существовании в будущем.

Почки в человеческом организме осуществляют вполне определенную работу. Основная их функция – элиминирующая. Почки выводят из организма воду и избыточные гидрофильные метаболиты, в том числе – токсические вещества и шлаки, перекачивая и очищая кровь. С этой функцией неразрывно связана регуляция кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, поддержание в крови нормального количественного уровня осмотически активных веществ.

И если участки почечной ткани перестают нормально функционировать, то в крови начинают аккумулироваться токсические вещества, которые здоровые почки выводят из организма с мочой.

Бессознательное состояние, вызванное отравлением эндогенными токсинами вследствие отказа почек (прекращения фильтрации и реабсорбции) называют уремией или уремической комой. Это терминальная стадия серьезного почечного поражения при остром нарушении их функции либо финал необратимых изменений в почках вследствие длительно протекающего хронического процесса.

Код по МКБ-10

R39.2 Экстраренальная уремия

R40 Сомнолентность, ступор и кома

Эпидемиология

Самая распространенная инфекционно-воспалительная патология мочевыделительных органов, как свидетельствует медицинская статистика, пиелонефрит. По данным патологоанатомических исследований это заболевание выявляется как минимум у 6% умерших, подвергнутых вскрытию. Максимально пиелонефрит обнаруживался, по данным разных авторов, в 18-30% аутопсий. Считается, что у половины пациентов, умерших в состоянии уремической комы, ее причиной была именно эта патология.

Причины уремической комы

Большая часть уремий развивается при хронической дисфункции почек, вызванной длительным воспалением почечных лоханок (пиелонефритом) либо почек (гломерулонефритом), при множественных кистозных образованиях в почках либо двухстороннем уролитиазе с периодическими нарушениями выделения и задержкой мочи. Хроническое нарушение функции обеих почек развивается при аденоме предстательной железы и у диабетиков. Впрочем, при любой причине, функционирующие участки почечной ткани могут уменьшиться до размеров, недостаточных для удаления из организма накапливающихся токсических веществ. Уремия при хронических процессах развивается медленно, самоотравление организма происходит, нарастая, нередко на протяжении многих лет. Врожденные патологии мочевыводящих органов могут привести к развитию, как острой уремии, так и хронической.

Кроме этого, факторы риска развития внезапной уремической комы – это состояния, вызывающие развитие острой почечной недостаточности и сопровождающиеся нарушением кровообращения, как общего, так и внутрипочечного:

• всевозможные отравления (медикаментами, грибами, метиловым спиртом и прочие);
• острая геморрагия и анафилаксия;
• дегидратация;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• алкоголизм и, как следствие, злоупотребление суррогатной продукцией и употребление технических жидкостей.

Патогенез

Главным патогенетическим звеном в механизме развития уремической комы является нарастающая интоксикация метаболитами, которые у здорового человека элиминируются мочевыводящими органами. Это приводит к кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, изменениям в белковом составе плазмы крови, кислородному голоданию тканей организма, в частности, головного мозга, приводящему к его отеку.

Начало развития уремии характеризуется накоплением в крови азотистых метаболитов (остаточный азот, мочевина и креатинин), уровень повышения их сывороточного содержания указывает на степень нарушения функции почек.

Следующий важный эпизод патогенетического процесса – нарушение водно-электролитного равновесия, которое проявляется на ранних стадиях повышенным мочеобразованием и выделением (полиурия). Нарушается функция почечных канальцев и почки теряют способность концентрировать мочу. Позднее мочевыделение становится скудным (олигурия) и прекращается вовсе (анурия), что приводит к развитию закисления организма. Смещение состояния крови и тканевой жидкости в сторону кислотности (ацидоз) вызывает кислородное голодание и синдром гипервентиляции.

Симптомы уремической комы

Это состояние может протекать в острой форме и в хронической. Острая форма уремической комы провоцируется острым нарушением функции почек в период недостаточного мочевыделения (олигурии). В этот момент наблюдается резкий скачок в крови содержания продуктов метаболизма азота (азотемия), появляется запах аммиака от тела больного, изменяется водно-электролитный баланс, накапливается не экскретированная вода. Возникают симптомы сердечной недостаточности – учащение пульса, нарушение ритма, боли в сердце, диспепсия, анемия, может начаться отек мозга. При острой уремической коме церебральная симптоматика нарастает очень быстро. За астеническим синдромом следует депрессивный, затем – галлюцинации и бред, сменяющиеся сопором и комой.

При хронических заболеваниях предкоматозная симптоматика нарастает по мере гибели ткани почек, постепенно. Первые признаки развития уремии – сильный кожный зуд, усиливающаяся головная боль, когнитивные и зрительные расстройства, астения (сильная утомляемость, головокружение, дневная сонливость, бессонница).

Симптомы поражения пищеварительных органов и серозных оболочек обусловлены веществами, которые элиминируются не почками, а тканями других органов – слизистой желудочно-кишечного тракта, серозной оболочкой брюшной полости и сердца, плеврой.

Азотемия приводит к кожному зуду, пищеварительным расстройствам, энцефалопатии, воспалению серозной оболочки сердца, анемии.

Диспепсия обнаруживается как отсутствие аппетита, нередко вплоть до отказа от пищи. Пациент жалуется на сухость слизистой оболочки в полости рта и привкус горечи, обостряется ощущение жажды. От кожи и изо рта больного сильно пахнет аммиаком (мочой). Этот запах при уремической коме является характерным симптомом.

Развитие процесса вызывает неспособность почек удерживать Na (натрий), что приводит к солевой дистрофии (гипонатриемии), симптомы которой – общая слабость, гипотония, кожа больного теряет упругость, наблюдается учащение пульса, гемостаз.

На стадии полиурии снижается содержание К (калия) в организме, что проявляется слабостью в мышцах, иногда наблюдаются судорожные их сокращения, учащается дыхание, появляются боли в зоне сердца. Пациенты с нарастающей симптоматикой уремии выглядят специфически – отечное лицо с бледной сухой кожей, на лице и видимых частях тела наблюдаются расчесы, гематомы и кровоизлияния. Характерны отеки ног, отечность и болезненность в области поясницы. Могут наблюдаться кровотечения из носа или у женщин – маточные, симптомы желудочной или кишечной геморрагии.

У пациентов уменьшается мочевыделение и нарастает отечность, олигонурия сменяется анурией. Интоксикация усиливается, что сопровождается уменьшением реакций со стороны нервной системы, оглушенным состоянием, которое периодически может сменяться приступами возбуждения, бредом и галлюцинациями. Нередко при развитии коматозного состояния случается геморрагический инсульт. Всегда развивается ацидоз. Пациент становится все более безучастным, затем начинается угнетение сознания и кома.

Стадии

Стадии коматозного состояния классифицируют по степени нарушения сознания:

1. Реакции пациента заторможенные, моторика и ответные реакции практически отсутствуют, контакт вызывает затруднения, однако возможен (оглушение).
2. Пациент спит беспробудным сном, вывести из которого его можно только на очень короткий промежуток времени, применив сильный болевой раздражитель (сопор).
3. Полная утрата сознания, отсутствие ответа на любые раздражители. При этом наблюдаются глубокие нарушения функции дыхания, расстройства кровообращения и метаболизма (кома).

Оценка глубины нарушения сознания при коме дается по трем признакам: открыванию глаз, речевым и моторным реакциям (шкала Глазго). Виды ком по степени тяжести следующие:

• I – умеренная (от шести до восьми баллов);
• II – глубокая (от четырех до пяти);
• III – терминальная (запредельная – больной набирает три балла).

При коме III степени констатируется смерть головного мозга.

Хроническое отравление организма способствует развитию печеночной недостаточности. При этом аммиак, задерживающийся в крови при развитии уремии, и фенолы, образующиеся в кишечнике, при нарушении почечного выведения и печеночной функции накапливаются в крови. Этим веществам отводится ведущая роль в патогенезе печеночной энцефалопатии и, как следствие, комы. Хотя, на сегодняшний день, механизмы возникновения такого явления как уремическая печеночная кома еще изучаются. Отек мозга на фоне выраженной почечной и легочной недостаточности, а также – уменьшения объема циркулирующей крови становится причиной летального исхода при печеночной коме.

Осложнения и последствия

Острая уремия при адекватно проведенном лечении (гемодиализ) в большинстве случаев излечима, пациенты полностью восстанавливаются примерно через год, иногда – за полгода. Однако при неоказании неотложной помощи и отсутствии диализа практически во всех случаях наблюдается летальный исход.

Течение хронической патологии может исчисляться годами, при этом состояние пациента будет вполне удовлетворительным. Самое безобидное, однако, неприятное последствие – запах аммиака от тела и выдыхаемого воздуха. Постоянная интоксикация не проходит бесследно для организма. Постепенно нарушается работа печени, сердца, нервной системы, костного мозга. Потери кальция приводят к остеопорозу, анемия и тромбоцитопения приводят к кровоточивости, нарушаются функции органов чувств – зрение, обоняние, вкус. Иногда циркуляция токсинов в крови приводит к цереброваскулярным заболеваниям. Самое страшное осложнение уремии – глубокая кома и смерть пациента.

Диагностика уремической комы

Диагностируется данное состояние по симптоматике, результатам анализов, данным инструментальной диагностики, учитывая анамнез пациента и интервью близких родственников.

Основными в диагностике уремической комы являются анализы крови. Биохимическое ее исследование дает представление о содержании аммиака и аммиачных соединений, креатинина, индексы которых будут превышать норму. Также по результатам анализа определяется уровень концентрации основных электролитов (Na, K, Mg, Ca).

Степень нарушения процесса метаболизма органических веществ определяет протеинограмма (исследование крови на уровень содержания белка и белковых фракций), анализ крови на липидный спектр и уровень глюкозы.

Анализ мочи не специфичен при уремической коме и указывает на наличие общей хронической почечной патологии. В моче могут определяться белки, следы крови, цилиндры, говорящие о кислой среде. Моча имеет низкую плотность при полиурии, а высокую – при олигоурии.

Инструментальная диагностика назначается врачом при необходимости. Это, прежде всего, ультразвуковое исследование почек. Для диагностики состояния других органов может быть назначена электрокардиография, рентгенография, магниторезонансная и компьютерная томография, УЗИ органов брюшной полости и т.п.

По данным исследований и лабораторных анализов проводится дифференциальная диагностика с другими состояниями: печеночной, кетоацидотической комой и тяжелыми нарушениями работы почек.

Лечение уремической комы

Данное состояние требует применения экстренных мер для предотвращения смерти пациента. Неотложная помощь при уремической коме состоит из следующих терапевтических мероприятий. Оценивается состояние пациента по шкале Глазго. Затем в первую очередь выполняют реанимацию сердца и легких, восстановив их работу, стараются удержать достигнутое (применяют, при необходимости, оксигенацию и механическую вентиляцию, массаж сердца). Регулярно контролируют жизненно важные показатели – частоту пульса, наличие дыхания, артериальное давление. Делают кардиограмму, проводят экстренные диагностические процедуры. Периодически в процессе реанимационных мероприятий оценивают состояние сознания.

Проводят промывание желудочно-кишечного тракта 2%-ным раствором двууглекислого натрия, назначают солевые слабительные.

При солевом дефиците назначаются внутримышечные инъекции изотонического солевого раствора по 0,25л. Избыток натрия нейтрализуют Спиронолактоном – мочегонным средством, не выводящим ионы калия и магния, но увеличивающий выведение ионов натрия и хлора, а также воды. Проявляет избирательно при повышенном давлении способность его снижать, уменьшает кислотность мочи. Противопоказан при анурии, печеночной недостаточности, избытке калия и магния, дефиците натрия. Может вызывать побочные эффекты со стороны органов пищеварения, центральной нервной системы и обменных процессов. Назначают суточную дозу от 75 до 300мг.

Для снижения артериального давления назначают гипотензивные средства, например, Капотен, угнетающей ферментативную активность катализатора синтеза ангиотензина II (гормона, вырабатывающегося почками). Способствует расслаблению кровеносных сосудов, снижает давление крови в них и нагрузку на сердце. Артерии расширяются под воздействием препарата в большей степени, чем вены. Улучшает кровоток сердца и почек. Обеспечивает уменьшение концентрации ионов натрия в крови. Суточная доза лекарства 50мг снижает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и замедляет процесс развития хронической почечной дисфункции. Гипотензивное действие не сопровождается рефлекторным учащением пульса и уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде. Дозирование индивидуальное в зависимости от степени тяжести гипертонии. Побочные действия – повышение уровня белка, мочевины и креатинина, а также – ионов калия в крови, закисление крови.

Чтобы устранить ацидоз, назначают внутривенные инъекции Трисамина , активизирующие функции системы крови, поддерживающей ее нормальный кислотно-щелочной баланс. Препарат вводится медленно со скоростью 120 капель/мин. Наибольший суточный объем введенного вещества не должен быть больше расчетного – 50мл на килограмм веса тела пациента. Применение может привести к угнетению дыхательной функции, превышение дозы – к защелачиванию, рвоте, снижению уровня глюкозы, артериального давления. Препарат при почечной недостаточности применяют осторожно.

Регидратацию купируют инфузионными растворами: изотоническим глюкозы в объеме 0,3-0,5л и натрия гидрокарбоната (4%) в объеме 0,4л. При этом желательно учесть как индивидуальную чувствительность пациента, так и нежелательное воздействие:

• раствора глюкозы – в случаях диабета;
• натрия гидрокарбоната – при дефиците кальция и хлора, анурии, олигурии, отечности и гипертензии.

Нормализацию протеинового обмена проводят с помощью Ретаболила . Его вводят внутримышечно по 1 мл 5 % раствора. Препарат эффективно активизирует протеиновый синтез, устраняет истощение, компенсирует дефицит питания костной ткани, однако, обладает умеренным андрогенным действием. При почечной и печеночной дисфункции рекомендуется проявлять осторожность.

Дефицит калия компенсируется Панангином – считается, что действующие вещества (калия аспарагинат и магния аспарагинат), поступая в клетки благодаря аспаргинату, вливаются в обменные процессы. Нормализует ритм сердца, компенсирует дефицит калия. При жалобах больного на головокружение – снижают дозу препарата. Назначается медленная внутривенная инфузия раствора: одну или две ампулы Панангина – на ¼ или ½ литра изотонического раствора хлорида натрия либо глюкозы (5%).

Повышенное содержание калия в крови купируют: 0,7л раствора натрия гидрокарбоната (3%) и глюкозы (20%).

Упорную рвоту останавливают внутримышечными инъекциями Церукала по 2 мл, который оказывает нормализующее действие на мышечный тонус верхних отделов пищеварительного тракта. Противорвотное действие лекарства не распространяется на рвоту вестибулярного и психогенного генеза.

Обязательной процедурой, позволяющей очистить организм от накопившихся токсических продуктов метаболизма, избыточной воды и солей, является применение аппарата искусственной почки (экстракорпоральный гемодиализ). Суть метода заключается в том, что артериальную кровь пропускают через систему фильтров (искусственных полупроницаемых мембран) и возвращают в вену. В обратную сторону, минуя систему фильтров, течет раствор, аналогичный по составу крови в здоровом организме. Аппарат контролирует переход необходимых веществ в кровь больного и вредных – в диализат. Когда нормальный состав крови восстановится, процедура считается завершенной. Этот метод применяется уже давно и показал себя очень эффективным при лечении острой или хронической уремии, вызванной как нарушением работы почек при их недостаточности, так и в случаях острых экзогенных интоксикаций.

При наличии инфекционного процесса назначают индивидуальную антибактериальную терапию.

Поскольку развитие уремической комы происходит с нарастающей интоксикацией, анемией и кислородным голоданием тканей, организму необходимы витамины. Обычно назначаются аскорбиновая кислота, на фоне которой повышается иммунитет, витамин D, препятствующий развитию остеопороза, витамины А и Е, полезные для пересушенной, зудящей и теряющей упругость кожи, витамины группы В, необходимые для гемопоэза. Из них особенно полезен пиридоксин (витамин В6). Его недостаток способствует быстрому накоплению мочевины в крови. Ее уровень уменьшается очень быстро при ежедневном получении 200мг данного витамина. Рекомендуемые ежедневные нормы витаминов: В1 – минимум 30мг, Е – 600 единиц, натуральный витамин А – 25тыс единиц.

Кроме этого, желательно принимать лецитин (от трех до шести столовых ложек), а также холин – четыре раза в день: три – перед приемами пищи и один раз перед сном по 250мг (один грамм в сутки).

Питание тоже играет определенную положительную роль. Необходимо употреблять не менее 40г белка ежедневно, иначе накопление мочевины идет стремительно. Причем следует отдавать предпочтение растительным белкам (фасоль, горох, чечевица, отруби). Они не способствуют накоплению натрия, в противовес животным. Для нормализации кишечной микрофлоры рекомендуется употреблять кисломолочные напитки.

Физиотерапевтическое лечение может быть использовано в профилактических целях и в период восстановительного лечения. Применяется магнитная, лазерная, микроволновая и ультразвуковая терапия. Методы лечения подбираются индивидуально с учетом анамнеза, переносимости, сопутствующих заболеваний. Физпроцедуры улучшают кровообращение, оказывают тепловое, физическое и химическое действие на ткани организма, стимулируют иммунную функцию, способствуют снятию болевых ощущений, воспалений, замедлению дистрофических процессов.

Народное лечение

Альтернативные методы лечения, применяемые с профилактической целью, могут замедлить процесс развития уремической комы и сократить реабилитационный период.

При обострении уремии и невозможности сразу же вызвать бригаду скорой помощи в домашних условиях можно провести следующие неотложные процедуры:

• приготовить горячую ванну (42°С) и опустить туда больного на 15 минут;
• затем сделать клизму водой с добавлением соли и уксуса (не эссенции);
• после того как клизма подействовала, дать слабительное, например, сенну.

Оказывая помощь, необходимо периодически поить больного водой или сывороткой. Хорошо помогает в таких случаях щелочная минеральная вода. На голову положить холодный компресс или лед. При тошноте, а также – рвоте можно давать глотать кусочки льда либо пить холодный чай.

Народная медицина рекомендует обертывать больного в холодную мокрую простыню, утверждая, что такое действие помогло сохранить не одну жизнь. Если и действительно получить медицинскую помощь неоткуда, то делается это так: на кровати расстилают теплое одеяло, сверху – простыню, намоченную в холодной воде и хорошо отжатую. Укладывают на нее больного, обертывают простыней, затем теплым одеялом. Сверху тоже укрывают теплым пледом, особенно стараются держать в тепле ноги больного. Судороги должны пройти, и согревшись, больной засыпает на несколько часов. Будить его не надо. Если при пробуждении судороги у больного начнутся снова, обертывание рекомендуют повторить.

Приготовить смесь из измельченных до порошкообразного состояния семи частей перечного тмина, трех частей белого перца и двух частей корня бедренца камнеломкового. Принимать порошок, запивая его отваром шиповника, трижды или четырежды за день. Такое средство считается полезным компонентом комплексного лечения пациентов даже на гемодиализе.

Профилактикой концентрации в крови азотистых соединений и других токсинов считается ежедневное употребление в летнее время зелени петрушки и укропа, сельдерея, любистка, салата-латука и лука, а также – редьки и редиса, огурцов и помидоров. В сыром виде хорошо употреблять капусту, морковь и свеклу, готовить также блюда из этих овощей. Полезно употреблять блюда из картофеля, тыквы и кабачков. Очищающее действие оказывают свежие ягоды:

• лесные – клюква, земляника, черника, брусника, ежевика;
• садовые – клубника, малина, крыжовник, слива, рябина черноплодная и красная, виноград.

Полезны будут арбузы и дыни. Весной можно без ограничений пить березовый сок. В осеннее-зимний период употребляют уже упомянутые овощи и яблоки, апельсины, грейпфруты.

Рецепт для нормализации водно-солевого баланса: неочищенные зерна овса заливают водой, доводят до кипения и томят, не допуская кипения, на малюсеньком огне три-четыре часа. Затем еще горячий овес протирают через дуршлаг. Полученный кисель нужно сразу съесть, допускается добавить немного меда.

При уремии, уролитиазе применяется лечение травами. Рекомендуют пить настой крапивы, который готовят в соотношении: на 200мл кипящей воды – столовую ложку измельченных сухих листьев крапивы. Его сначала четверть часа настаивают на водяной бане, потом ¾ часа – при комнатной температуре. Процеживают и пьют по трети стакана перед каждым приемом пищи (три или четыре раза в день).

При хронических нарушениях работы почек, почечнокаменной болезни и уремии рекомендуется залить две чайные ложки травы золотой розги стаканом холодной кипяченой воды, настаивать в течение четырех часов в закрытой банке. Затем отцедить и выжать по вкусу сок из лимона. Пить по четверти стакана на протяжении месяца четыре раза в день перед приемом пищи.

Измельчаем и смешиваем по 15г корней бычьей травы и петрушки, плодов шиповника и можжевельника, добавить к ним по 20г листиков черной смородины и цветов вереска обыкновенного. Заварить десертную ложку растительной смеси кипятком (200мл) на пять минут и процедить. Пить по три раза в день на протяжении месяца. Противопоказан при острых почечных патологиях, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, беременным женщинам.

Измельчаем и смешиваем по 30г травы грыжника гладкого и хвоща полевого, листьев березы и толокнянки обыкновенной. Столовая ложка растительной смеси засыпается в эмалированную посуду и заливается стаканом воды. С закрытой крышкой кипятить на маленьком огне примерно три минуты. Отвар настаивают еще в течение пяти минут. Процеживают, остужают до теплого состояния и принимают три раза в день на протяжении месяца. При остром цистите принимать с осторожностью.

Летний рецепт – настой из свежих листьев сирени: измельчить листья сирени, взять две столовые ложки, заварить кипятком в объеме 200мл, довести до кипения и настоять в тепле два-три часа. Отцедить, выжать в настой сок лимона по вкусу. Принимать одну столовую ложку перед четырьмя основными приемами пищи. Курс приема – две недели, потом через две недели можно повторить. Такое лечение рекомендуется проводить все лето, пока есть свежие листья сирени. Осенью – обследоваться.

Гомеопатия

Гомеопатические препараты могут помочь предотвратить уремическую кому, а также – способствовать быстрому и качественному восстановлению здоровья и ликвидации ее последствий.

Нашатырный спирт (Ammonium causticum) рекомендуется как мощный стимулятор сердечной деятельности при уремии, когда в моче наблюдаются следы крови, протеины и гиалиновые цилиндры. Характерным симптомом его применения являются кровотечения из естественных отверстий тела, глубокий обморок.

Синильная кислота (Acidum Hydrocyanicum) тоже является препаратом первой помощи в агонии при уремической коме. Однако проблема в том, что обычно этих препаратов нет под рукой.

При воспалительных заболеваниях почек, в частности, пиелонефрите либо гломерулонефрите (которые при хронизации могут привести к развитию, в конечном итоге, уремической комы) препараты выбора – Змеиный яд (Lachesis) и Золото (Aurum). Однако, если воспалению почек предшествовали ангины, развился хронический тонзиллит, тогда более эффективными окажутся Серная печень (Hepar sulfuris) или препараты Меркурия. Поэтому, чтобы гомеопатическое лечение помогло, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту.

В профилактических целях при хронической уремии рекомендуется комплексный гомеопатический препарат Береберис гоммакорд . В его составе три растительных компонента в разных гомеопатических разведениях.

Барбарис обыкновенный (Berberis vulgaris) – усиливает дренажную функцию мочевыделительных органов, обладает болеутоляющим, противовоспалительным действием, способствует элиминации избытка солей, выведению калькулезных отложений и профилактирует их отложение.

Тыква горькая (Citrullus colocynthis) – активизирует кровоснабжение органов брюшины, снимает спазмы, обладает обезвреживающим и мочегонным действием, устраняет почечные колики.

Чемерица белая (Veratrum album) – обладает тонизирующей и антисептической активностью, благотворно влияет на работу центральной нервной системы, восстанавливает истощенный организм.

Назначается как дренажное средство, при патологиях мочевыводящих органов, суставов, печени, пищеварительного тракта и дерматологических заболеваниях.

Капли принимают пациенты старше 12 лет. Накапать 10 капель в емкость, содержащую 5-15мл воды, и выпить, стараясь подольше задержать во рту. Препарат принимают трижды в течение дня за четверть часа до приема пищи или спустя час после.

Суточную порцию можно развести в 200мл воды и принимать маленькими глоточками в течение дня.

Для купирования острых состояний разовую дозу в 10 капель принимают через каждые четверть часа, однако, не больше двух часов.

Побочные действия и взаимодействия с другими препаратами не выявлены.

Комплексные гомеопатические капли Галиум-Хеель оказывают действие на клеточном уровне. Это одно из основных дренажных средств паренхимы легких, сердечной мышцы, почек и печени. Назначается для дезинтоксикации организма, при диспепсических явлениях, нарушениях функции почек, почечнокаменной болезни, как диуретик, при кровотечениях, истощении, церебральных, сердечно-сосудистых и дыхательных патологиях. Содержит 15 компонентов. Побочные эффекты не зафиксированы. Противопоказан при индивидуальной сенсибилизации.

Применяется в любом возрасте. Детям 0-1 года рекомендуемая доза пять капель; 2-6 лет – восемь капель; старше шести и взрослым – десять. Для купирования острых симптомов разовую дозу принимают каждые четверть или полчаса в течение одного или двух дней. Наибольшая суточная дозировка – 150-200 капель. Продолжительность приема один или два месяца.

Специфика данного гомеопатического средства предполагает применение его на начальном этапе лечения как монотерапию (или в сочетании с Лимфомиозотом – препарат для очистки лимфатической системы). Прием основных препаратов, влияющих на функционирование органов, рекомендуется назначать спустя десяти-четынадцатидневный временной промежуток от начала дренажного лечения. При невозможности отложить прием органотропного препарата, допускается одновременно с ним принимать Галиум-Хеель. Этот препарат рекомендуется начинать принимать в начальной фазе заболевания, когда еще нет выраженных клинических симптомов и жалобы незначительные, поскольку дренируя ткани, он осуществляет подготовку для эффективного воздействия органотропных препаратов, как гомеопатических, так и аллопатических. В результате эффективность лечения увеличивается.

Лимфомиозот гомеопатический препарат, содержит 16 компонентов. Усиливает лимфоотток, снимает интоксикацию, отеки и воспаление, уменьшает экссудацию, активизируя клеточный и гуморальный иммунитет. Выпускается в каплях и растворе для инъекций. Противопоказан при гиперчувствительности к ингредиентам При патологиях щитовидной железы проявлять осторожность. Могут в редких случаях наблюдаться кожные аллергические реакции.

Капли растворяют в воде (10мл) и задерживают во рту для всасывания как можно дольше, прием осуществляют трижды в сутки перед едой за полчаса или спустя час после. Пациентам 12 лет и старше капают по 10 капель, младенцам – одну-две, от одного до трех лет – три, от трех до шести – пять, от шести до 12 – семь.

Для купирования острых состояний разовая доза принимается каждые четверть часа, однако, не более 10 раз. Потом переходят на обычный прием.

При повышенной функции щитовидной железы принимают половинную дозировку, соответствующую возрасту, повышая ее ежедневно на одну каплю и доводя до возрастной нормы.

В тяжелых случаях назначают раствор для инъекций. Разовая дозировка составляет одну ампулу и применяется с шестилетнего возраста. Инъекции делаются два или три раза в течение недели внутримышечно под- и внутрикожно, внутривенно и в точки акупунктуры.

Возможен и пероральный прием раствора из ампулы, для этого ее содержимое разводят в ¼ стакана воды и выпивают на протяжении суток через равные промежутки времени, задерживая жидкость во рту.

Эхинацея композитум СН – комплексное гомеопатическое лекарство, содержащее 24 компонента.

Показано при инфекционно-воспалительных процессах различного генеза, в том числе при пиелите, цистите, гломерулонефрите, падении иммунитета и интоксикациях. Противопоказано при активном туберкулезе, раке крови, ВИЧ-инфекции. Возможны реакции сенсибилизации (кожные высыпания и гиперсаливация). Назначается внутримышечно по одной ампуле от одной до трех инъекций в неделю. В редких случаях может наблюдаться повышение температуры тела как следствие стимуляции иммунитета, которое не требует отмены препарата.

Убихинон композитум , мультикомпонентный гомеопатический препарат, нормализующий обменные процессы, назначается при гипоксии, ферментативном и витаминно-минеральном дефиците, интоксикации, истощении, дегенерации тканей. Действие основано на активации иммунной защиты и восстановлении функционирования внутренних органов за счет компонентов, содержащихся в препарате. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения аналогично предыдущему средству.

Солидаго композитум С назначается при острых и хронических патологиях мочевыводящих органов (пиелонефрит, гломерулонефрит, простатит), а также для стимуляции выведения мочи. Снимает воспаления и спазмы, повышает иммунитет, способствует восстановлению, а также – оказывает мочегонное и дезинфицирующее действие, которое базируется на активизации собственного иммунитета. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения аналогично предыдущему средству.

При нарушении усвоения витаминов, для регуляции окислительно- восстановительных процессов, дезинтоксикации и восстановления нормального обмена веществ применяется Коэнзим композитум. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения, принцип его действия и применения аналогичен предыдущим средствам.

Хирургическое лечение

При необратимых изменениях почечной ткани, чтобы избежать летального исхода, есть только один выход – трансплантация почки. Современная медицина практикует пересадку органа от другого человека.

Это достаточно сложная и дорогая операция, вместе с тем ее уже проводили неоднократно и успешно. Показанием к пересадке этого органа является терминальная стадия хронического нарушения функции почек, когда работа органа уже просто невозможна, и пациента ожидает смерть.

Для сохранения жизни в ожидании трансплантации пациенты находятся на хроническом гемодиализе.

Единых противопоказаний для трансплантации не существует, их перечень может отличаться в разных клиниках. Абсолютным противопоказанием является перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора.

Практически во всех клиниках не возьмутся оперировать ВИЧ-инфицированного больного.

Операцию не проводят при наличии раковых опухолей, однако, после их радикального лечения в большинстве случаев можно провести трансплантацию спустя два года, при некоторых видах новообразований – практически сразу, при других – этот срок продлевают.

Наличие активных инфекций является относительным противопоказанием. После излечения туберкулеза в течение года больной находится под наблюдением врачей, и при отсутствии рецидива ему проведут операцию. Хронические неактивные формы гепатита В и С не считаются противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Главное профилактическое мероприятие – здоровый образ жизни, избегание, по возможности, травм и отравлений, тяжелых инфекционных заболеваний, а также – тщательное их лечение. Людям, имеющим врожденные и хронические патологии мочевыводящей системы, сахарный диабет, рекомендуется своевременная диагностика и терапия для профилактики обострений. Все это поможет избежать серьезных почечных дисфункций.

Важное место в профилактических мероприятиях по предотвращению развития уремической комы занимает профилактика врожденных патологий почек, поиск маркеров наследственности и дородовая диагностика, особенно у супружеских пар повышенного риска.

Прогноз

Уремическая кома, развивающаяся в результате острого прекращения работы почек, отличается быстрым прогрессированием и высоким процентом обратимости (от 65 до 95% случаев выживаемости). Большинство больных после реабилитационного периода восстановило свою трудоспособность и вернулось к нормальной жизни. Исключения (летальный исход) составляют особо тяжелые степени поражения и отсутствие возможности внепочечного очищения.

При продолжительной анурии от пяти дней до недели причиной смерти может стать профицит калия, избыток воды, ацидоз. Существенно усложняют клиническое течение и ставят под сомнение благоприятный прогноз неконтролируемая артериальная гипертензия, расстройство кровообращения и другие патологии сердечно-сосудистой системы.

Продлить жизнь пациенту в терминальной стадии уремической комы можно, лишь только применяя аппарат искусственной почки. Регулярные процедуры гемодиализа увеличивают продолжительность жизни пациентов с хронической уремией на срок до 20 и более лет (известный максимум составил 22 года).

Операция по пересадке органа проводится в критических случаях, когда заместительная почечная терапия не результативна и других вариантов сохранения жизни нет. Она позволяет увеличить продолжительность жизни на 10-15 лет. Весь этот период реципиенты должны тщательно соблюдать врачебные рекомендации и принимать иммуносупрессоры, имеющие массу побочных эффектов. Операция по пересадке почки приоритетна при лечении детей, так как гемодиализ негативно влияет на их развитие.

Важно знать!

Печёночная кома - наиболее тяжёлое состояние, диагностируемое при печеночной энцефалопатии (ПЭ). Под ПЭ понимают весь спектр нервно-психических расстройств, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности или портосистемном шунтировании крови.

Уремическая (азотемическая) кома в исходе хронической почечной недостаточности обусловлена отравлением организма конечными и промежуточными продуктами белкового обмена (азотистыми шлаками) вследствие недостаточного их выведения пораженными почками. Уремическая кома является конечной стадией хронических заболеваний с диффузным поражением паренхимы почек – хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефроангиосклероза, поликистоза почек. Реже она развивается при острой почечной недостаточности. Давайте рассмотрим что делать при уремической коме, и как она проявляется.

Симптомы уремической комы

Развернутой картине уремической комы за много месяцев, а иногда и лет предшествуют симптомы, свидетельствующие о развивающейся и неумолимо прогрессирующей недостаточности функции почек. У больного появляется обильный диурез (моча с монотонно низкой относительной плотностью), причем значительная его часть приходится на ночные часы. Никтурия связана с нарушением способности концентрировать мочу в ночное время. Несмотря на большой диурез, суточное выделение мочевины и других азотистых веществ (креатинин, индикан, аминокислоты) постепенно уменьшается.

Это ведет к повышению в крови уровня остаточного азота, развитию азотемии. Одновременно при развитии уремической комы в крови и тканях в связи с грубыми нарушениями белкового обмена задерживается значительное количество кислых продуктов, развивается ацидоз. Накопление азотистых шлаков и ацидоз служат причиной тяжелой интоксикации организма при уремии. Характерной особенностью течения уремической комы является обычно медленное, постепенное прогрессирование всех симптомов болезни. С нарастанием почечной недостаточности количество выделяемой мочи падает, развивается олигурия. Однако и при этом удельный вес мочи остается низким.

Клиническая картина уремической комы

Главное проявление уремической комы – поражение нервной системы. Вместе с нарастанием азотемии у больных усиливаются общая слабость, утомляемость, неспособность к концентрации внимания, появляются головная боль, упорное чувство тяжести в голове. Нередко ухудшается зрение в связи с развитием тяжелых изменений сетчатки, контуры предметов воспринимаются расплывчато, сужается поле зрения. В дальнейшем снижается память, присоединяются сонливость и апатия, больной становится безразличным к окружающему. Угнетение сознания при уремической коме постепенно усиливается. Временами сонливость сменяется возбуждением с неправильным поведением больного, спутанностью сознания, галлюцинациями, что в подобных случаях дает повод ошибочно диагностировать психические заболевания.

Параллельно изменениям сознания появляются и нарастают признаки нервно-мышечной раздражимости – икота, судороги, непроизвольные сокращения и подергивания различных групп мышц. Нарастающая интоксикация нервной системы ведет к развитию глубокой комы.

Нарушение функции почек при уремической коме сопровождается компенсаторным выделением ядовитых азотистых веществ через желудочно-кишечный тракт, нередко – развитием тяжелого уремического гастрита и колита. Уже на ранней стадии уремии у больного резко снижается аппетит, появляются сухость во рту, жажда, тошнота и рвота, особенно утром. В дальнейшем присоединяется понос, нередко с примесью крови, что может служить поводом для ошибочной диагностики дизентерии – на поздних стадиях заболевания нередко развиваются язвы и желудочно-кишечные кровотечения

На слизистой оболочке рта при уремической коме образуются язвы; часто возникают кровотечения из десен, носовые кровотечения. На расстоянии ощущается запах аммиака в выдыхаемом воздухе (появляется в результате расщепления содержащейся в слюне мочевины). Кожа сухая, землисто-серого цвета, со следами расчесов (нередко беспокоит выраженный зуд); иногда небольшая желтушность. В конечном периоде уремии на коже лица иногда можно видеть тонкий слой белого порошка, представляющий собой налет из мелких кристаллов мочевины («уремический иней»).

Последствия уремической комы

Отсутствие выделяемого здоровыми почками эритропоэтина и уремическая интоксикация костного мозга ведут к развитию анемии, столь характерной для больных уремией. Пульс напряженный, частый. АД обычно повышено вследствие избытка жидкости в организме. В терминальной стадии уремии нередко развивается фибринозный токсический перикардит. В этих случаях над сердцем выслушивается шум трения перикарда, являющийся плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Широкое применение гемодиализа привело к тому, что уремический перикардит стали выявлять гораздо реже. Иногда при хронических почечных заболеваниях уремия сочетается с сердечной недостаточностью, отеками, застоем в легких. Нарушение кровообращения и левожелудочковая сердечная недостаточность нередко сопровождаются отеком легких, происхождение которого, кроме того, может быть связано с уремической интоксикацией с поражением слизистой оболочки бронхов и повышением проницаемости сосудистой стенки. Для развернутой клинической картины уремии характерно нарушение ритма дыхания по типу дыхания Чейна – Стокса или Куссмауля.

Диагностика уремической комы

Диагноз уремической комы при наличии многолетнего почечного анамнеза несложен. Однако следует учитывать, что нередко заболевание почек даже в стадии развивающейся функциональной недостаточности может протекать незаметно для больного и долго не давать симптомов интоксикации. В тех случаях, когда больной поступает в коме без сопровождающих и анамнез выяснить не удается, диагноз ставится на основании характерной клинической картины уремической интоксикации (кома с расстройством ритма дыхания, аммиачный запах выдыхаемого воздуха, сухая землисто-серая кожа с расчесами и нередко геморрагиями, налеты кристаллов мочевины на лице, тошнота, рвота, понос, анемия, артериальная гипертензия и перикардит). Лабораторные данные о высоком уровне остаточного азота и низкой относительной плотности мочи при малом суточном диурезе подтверждают диагноз уремической комы.

Мозговая кома при инсультах в отличие от уремической начинается внезапно – у больных с предшествующим сосудистым анамнезом. Обследование выявляет очаговую неврологическую симптоматику (паралич, парезы).

Рассматривая вопрос о том, что делать при уремической коме нельзя не обратить ваше внимание на то, что больной с нарастающей почечной недостаточностью, а тем более в прекоматозном или коматозном состоянии подлежит обязательной госпитализации!

При развитии комы возможности оказания помощи ограничены. С целью удаления азотистых шлаков, выделяющихся через слизистую оболочку желудка и кишечника, обильно промывают желудок 4% раствором натрия гидрокарбоната, ставят высокие клизмы типа сифонных. Одновременно парентерально капельно вводят 40 мл 40% раствора и 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы, гидрокарбонат натрия (200 мл 4% раствора). Наиболее эффективный способ лечения при коме – гемодиализ.

Что делать при уремической коме: методы лечения

Лечение должно начинаться в предуремическом состоянии. Консервативное лечение уремической комы предусматривает:

1. Адекватный прием жидкости – в большинстве случаев равен суточному диурезу плюс 500 мл (для восполнения скрытых потерь воды). Показана диета без добавления поваренной соли. При появлении сердечной недостаточности или упорной артериальной гипертензии прием воды и поваренной соли резко ограничивают. При развитии олигурии или анурии вводят большие дозы фуросемида (до 4 г в сутки).

2. Уменьшение образования азотистых шлаков – ограничение белка в рационе до 40 г в сутки при сохранении адекватной калорийности пищи.

3. Гипотензивную терапию при уремической коме – в первую очередь диуретики; эффективно применение антагонистов кальция (коринфара).

4. Коррекцию анемии – рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

5. Лечение инфекционных осложнений (пневмоний, инфекций мочевых путей) – пенициллины, макролиды, левомицетин (антибиотики без нефротоксического действия).

При хронической почечной недостаточности успешно применяют периодический гемодиализ и трансплантацию почек. Показания: отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирование почечной недостаточности; олигурия, гиперкалиемия, энцефалопатия, повышение мочевины выше 40 ммоль/л и креатинина выше 900 мкмоль/л.

Острая почечная недостаточность при уремической коме развивается чаще всего в результате длительной ишемии почек (при тяжелом кровотечении, значительном уменьшении объема циркулирующей крови, интраоперационной гипотензии, шоке). Реже острая почечная недостаточность возникает при токсических поражениях почек, протекающих с повреждением паренхимы органа, появлением дистрофических и некротических изменений в эпителии канальцев, которые могут появиться при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, висмут), этиленгликолем, мышьяковистым водородом, кислотами, а также при приеме антибиотиков из группы аминогликозидов и рентгеноконтрастных веществ. Острая почечная недостаточность, обусловленная повреждением канальцев, может развиться также при переливании несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), септическом аборте с массивным гемолизом, ожогах и тяжелом травматическом шоке с размозжением мягких тканей.

Как развивается уремическая кома

Клиника начального периода острой почечной недостаточности зависит главным образом от характера основного заболевания, вызвавшего поражение почек; при отравлении ртутными препаратами выявляют симптомы со стороны полости рта и желудочно-кишечного тракта, при сепсисе – высокая лихорадка, озноб, анемия, желтуха и т. д. Однако уже в этот период, длительность которого обычно составляет 24 – 36 ч, почти всегда уменьшается количество выделяемой мочи (олигурия). В начальном периоде при уремической коме олигурия различна. Иногда диурез достигает 500 – 600 мл в сутки, в некоторых случаях с первых дней не превышает 100 – 200 мл.

В дальнейшем, независимо от причины, вызвавшей острую почечную недостаточность, происходит быстрое снижение диуреза вплоть до развития в отдельных случаях полной анурии. В эту стадию болезни, называемую олигурической, резкое снижение количества выделяемой мочи служит наиболее ярким и легко выявляемым симптомом надвигающейся катастрофы. Точный объем диуреза может варьировать от нескольких сот миллилитров в сутки до полной анурии, однако чаще составляет 50 – 100 мл. Моча содержит большое количество белка, цилиндры, несмотря на малый диурез, относительная плотность мочи не превышает 1,005 – 1,010. При острой почечной недостаточности вследствие гемотрансфузионного шока в первые сутки выделяется темная моча, что обусловлено примесью гемоглобина (гемоглобинурия). Больные в этот период обычно жалуются на отсутствие аппетита, иногда рвоту, расстройство стула, тупые постоянные боли в пояснице. Пальпация области почек с обеих сторон обычно болезненна. АД в фазе анурии понижено, однако в отдельных случаях нарушение кровообращения в почках может сопровождаться появлением артериальной гипертензии. Иногда появляются признаки сердечной, преимущественно левожелудочковой, недостаточности вплоть до отека легких. При этом рентгенологически определяются крупные сливные участки затемнения вокруг корней легких (по типу «крыла бабочки»).

Весьма характерны изменения крови в олигурической стадии острой почечной недостаточности: обычно лейкоцитоз до 20 000 – 30 000 лейкоцитов со сдвигом формулы влево, сочетающийся с анемией. Быстро нарастает содержание остаточного азота, цифры которого достигают 214,2 – 357 ммоль/л. Высокая азотемия связана не только с нарушением выделения азотистых веществ почками, но и с усиленным распадом тканей при обширных травмах, гемолизе, отравлениях. Одновременно в крови повышается содержание калия. При электрокардиографическом исследовании гиперкалиемия проявляется увеличением амплитуды остроконечных зубцов Т, снижением амплитуды зубца Р, удлинением интервала P – Q, уширением комплекса QRS, укорочением интервала Q – T. Появляются при уремической коме также брадикардия, аритмии, возможна остановка сердца.

Олигурическая стадия острой почечной недостаточности длится 1 – 2 нед (если олигурия сохраняется более 4 нед, диагноз острой почечной недостаточности следует подвергнуть сомнению). Обычно между 9-м и 15-м днями болезни наступает восстановление диуреза с постепенным его нарастанием, развивается полиурия, опасная значительным обезвоживанием организма и потерей солей.

Что делать при острой почечной недостаточности для профилактики уремической комы

Лечение острой почечной недостаточности должно начинаться как можно раньше, до развития необратимых изменений в почках и других органах и тканях.

При отравлении сулемой, ведущем к острой почечной недостаточности, необходимо прежде всего удалить и нейтрализовать яд. Для этого больному повторно промывают желудок, внутрь назначают активированный уголь, проводят ранний гемодиализ. Одновременно следует внутримышечно ввести 10 мл 5 % раствора унитиола. В первые сутки введение унитиола следует повторять каждые 4 – 6 ч.

Важнейшими в начальный период болезни являются мероприятия, направленные на борьбу с шоком: внутривенное капельное введение полиглюкина, при необходимости – внутривенное капельное введение допамина со скоростью 1 – 10 мг/кг в 1 мин (при этой скорости введения препарат увеличивает почечный кровоток). Назначают сильнодействующие диуретики (фуросемид до 200 мг на прием) или маннитол, способствующий увеличению тока мочи.

После устранения гиповолемии, в период олигурии поступление жидкости не должно превышать суточный диурез с учетом неощутимых потерь (суточное количество выделенной мочи плюс 500 мл), так как выделение мочи снижено либо прекращается и избыток жидкости в организме может привести к отеку легких. При анурии без признаков дегидратации и гипергидратации следует вводить не более 500 мл жидкости в сутки под контролем массы тела. При неукротимой рвоте, поносе, симптомах обезвоживания организма количество вводимой жидкости должно быть увеличено.

Для нейтрализации токсического эффекта гиперкалиемии, помимо назначения салуретиков, с целью стимулировать переход ионов калия из внеклеточной жидкости внутрь клеток показано неотложное внутривенное вливание бикарбоната натрия (до 200 мл 5% раствора капельно) и/или глюкозы (200 – 300 мл 20% раствора) вместе с 10 – 20 ЕД инсулина. Кроме того, рекомендуется кальций, оказывающий противоположное калию влияние на сердечную проводимость (10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно струйно).

К больному острой почечной недостаточностью следует относиться с первых часов заболевания как к потенциально тяжелому, подлежащему немедленной госпитализации. Перевозить его следует на санитарном транспорте в сопровождении врача. В стационаре с большим успехом для профилактики уремической комы применяют гемодиализ, показаниями к нему служат выраженные клинические проявления уремии, угрожающие жизни гуморальные сдвиги (гиперкалиемия более 7 ммоль/л, ацидоз, гипергидратация), уремическая энцефалопатия.