Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.
Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).
Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга .
Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.
Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.
Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца . И наоборот - при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.
Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.
Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).
Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть
Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов , связанных с поражением коры головного мозга.
Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.
Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.
Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.
Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации
Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.
Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.
По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.
Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.
Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.
Показания к проведению сердечно-легочной реанимации
Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.
Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.
Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.
Для того чтобы проверить наличие сердцебиения , необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).
Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.
Чтобы проверить реакцию зрачков , слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.
Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).
Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.
Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд.
Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации
Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной , дыхательной, почечной , печеночной недостаточности и тому подобное.Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.
Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.
По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.
Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.
Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название "селедочного блеска"). Кроме того, наблюдается симптом "кошачьего зрачка" - при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.
Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.
Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).
Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.
Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.
Первая стадия , по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.
Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .
Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.
Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни , поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.
Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.
На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.
Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.
Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.
Правила проведения сердечно-легочной реанимации
Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует "много рук", поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.
Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.
Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.
При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).
Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.
У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.
Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики , опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.
Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.
Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: "вижу, слышу, ощущаю". Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.
Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.
Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.
Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.
Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации
Обеспечение проходимости дыхательных путей
В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.
Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.
Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.
При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.
Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.
Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.
Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.
Искусственная вентиляция легких
Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.
Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.
Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.
Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).
Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.
Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.
При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.
Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.
Закрытый массаж сердца
Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).
Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.
Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.
Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.
Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер , грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.
Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.
Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.
Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации
Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:
- улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
- сужение зрачков;
- восстановление реакции зрачков на свет;
- пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
- артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
- появление дыхательных движений.
Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:
- больной расположен на мягкой поверхности;
- неправильное положение рук при компрессии;
- недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
- неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
- запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.
Единственный путь спасти больного, находящегося в терминальном состоянии (в том числе и в состоянии клинической смерти) – проведение реанимационных мероприятий.
Реанимация – это непосредственно процесс оживления организма при проведении специальных реанимационных мероприятий (Неговский В.А., 1975). В настоящее время в большинстве стран принят термин сердечно-легочная реанимация (СЛР, СРR), или сердечно-легочная и церебральная реанимация.
В 2000 г. состоялась первая Всемирная научная конференция по сердечно-легочной реанимации и оказанию неотложной сердечно-сосудистой помощи, на которой впервые были выработаны единые международные руководящие принципы (Guidelines) в области …
оживления организма (Guidelines 2000 for CPR and ECC).
1. Basic Life Support – основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР), которые могут проводить непрофессиональные спасатели, а также должны проводить медицинские работники.
2. Advanced Cardiovascular Life Support – специализированные реанимационные мероприятия (специализированная СЛР), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медперсонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии.
· Базовая СЛР – это обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway), проведение искусственного дыхания (Breathing) и непрямого массажа сердца (Circulation) (приемы АВС).
· Специализированная СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приемов, однако с использованием реанимационного оборудования, медикаментов, что делает ее более эффективной.
Выживаемость пострадавших, находящихся в терминальном состоянии – «цепь выживания», состоит из следующих звеньев:
1. Раннее распознавание остановки кровообращения (дыхания) и вызов скорой медицинской помощи или реанимационной бригады для проведения специализированной СЛР.
2. Раннее проведение основной СЛР.
3. Раннее проведение электрической дефибрилляции.
4. Раннее проведение специализированной СЛР.
Последовательность основных реанимационных мероприятий:
1. Констатация отсутствия сознания у пострадавшего (с помощью словесного обращения, легкого похлопывания по щекам, тормошения больного).
2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей:
Положение больного. Он должен находиться в положении лежа на спине на твердой, плоской поверхности.
Положение спасателя. Он должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и непрямой массаж сердца. Обычно это положение справа от больного.
Восстановление проходимости дыхательных путей . Вследствие низкого мышечного тонуса у пострадавшего без сознания наиболее частой причиной обструкции гортани является западение языка. Так как язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед приводит к смещению языка от задней стенки глотки и открытию дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), что завершает этот прием. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию –«ото рта ко рту». Этот прием (тройной прием Питера Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.
Прием «только выдвижение нижней челюсти» является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
Если после проведенных мероприятий восстанавливается спонтанное дыхание и есть признаки кровообращения (пульс, нормальное дыхание, кашель или движения) больному надо придать восстановительное положение (recovery position). Обычно это положение больного на правом боку со слегка согнутой в коленном суставе левой ногой и вытянутой правой. Это положение позволяет избежать повторного западения языка и в целом облегчает дыхание больного.
3. Оценка эффективности дыхания пострадавшего . Такую оценку можно дать, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха. Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 секунд!
В том случае, если пострадавший не дышит, или его дыхание не адекватно, или нет уверенности в эффективности дыхания пострадавшего, необходимо начать проведение искусственного дыхания.
Искусственное дыхание
Дыхание «ото рта ко рту». Данный тип искусственного дыхания является быстрым эффективным путем доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего: приблизительно 16-17% кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное давление О 2 в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм.рт.ст.
Недостатки метода дыхания «ото рта ко рту»:
1. Реальная опасность инфицирования человека, проводящего дыхательную реанимацию.
2. Психологический аспект проведения такого дыхания.
Избежать этих недостатков можно с помощью специальных устройств. К ним относятся различные простейшие одноразового использования лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха («Ключ жизни» и др.), S – образный воздуховод, ротоносовая маска с лицевым обтуратором, пищеводно-трахеальный обтуратор и др.
Эффективно использование ларингеальной маски. Данная маска-воздуховод позволяет достаточно надежно разобщать дыхательные пути от глотки и пищевода, проводить искусственное дыхание, а также осуществлять туалет трахеобронхиального дерева.
После проведения приемов, обеспечивающих восстановление проходимости дыхательных путей, спасатель двумя пальцами руки, фиксирующей голову в запрокинутом состоянии, должен закрыть носовые ходы, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный (не менее 2 сек.) выдох в пострадавшего. Частота таких дыхательных циклов 10-12 в минуту (1 цикл каждые 4-5 сек.).
Метод дыхания «ото рта к носу» менее предпочтителен, так как является еще более трудоемким и менее эффективным из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы.
При обструкции верхних дыхательных путей твердым инородным телом и невозможности извлечь его пальцами или зажимом показана экстренная коникотомия.
4. Оценка кровообращения. Всемирная конференция 2000 года не рекомендует непрофессиональным спасателям определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны быть обучены оценке кровообращения по косвенным признакам (дыхание, кашель, движения пострадавшего) в ответ на искусственное дыхание. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10-15 сек.) в сочетании с другими признаками (дыхание, кашель, движения).
Непрямой массаж сердца
И в эксперименте, и в клинике показано, что во время непрямого массажа сердца действуют два механизма: грудной насос и механизм непосредственной компрессии сердца.
Исследования последних лет показали, что для поддержания более высокого уровня мозгового и коронарного кровообращения частота компрессии грудной клетки должна быть приблизительно 100 в 1 минуту. Рекомендуется при проведении СЛР придерживаться соотношения компрессии/дыхание как 30:2 независимо от числа спасателей до тех пор, пока пострадавший не будет интубирован. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с манжетой, компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов в соотношении 5:1.
refac.ru
Порядок действий
Американской ассоциацией сердца по СЛР был разработан алгоритм действий, которые оказывающий реанимационные мероприятия должен выполнить, возвращая человека к жизни. Основные положения включают:
- Выявление остановки сердца.
- Вызов скорой помощи.
- Оказание первой помощи (проведение СЛР, дефибрилляция, интенсивная терапия, терапия остановки сердца).
До 2011 года при проведении СЛР человек должен был руководствоваться принципа ABCDЕ, сейчас же он изменен и более эффективным считается принцип CABED. Для того чтобы эффект от проведения процедуры был положительным, нужно соблюдать этапность и приступать к восстановлению жизни незамедлительно.
Алгоритм проведения СЛР, эффективный до 2011 года:
- А (Airway) - проходимость воздуха. Человек, осуществляющий реанимацию, осматривает рот больного, а если есть рвотные массы, инородные тела - удаляет их, чтобы обеспечить доступ к легким. После этого нужно воспользоваться приемом Сафара: голову запрокинуть назад, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.
- В (Breathing) - дыхание. Не рекомендуется осуществлять ИВЛ рот-в-рот, так как этот метод может быть опасным. Человек, оказывающий реанимационные мероприятия, проводит вентиляцию легких с использованием дыхательного мешка.
- С (Circulation) - циркуляция крови. Если правильно провести массаж сердца, то мозг насытится кислородом. Массаж проводится путем сдавливания грудной клетки. Чтобы процедура была эффективной, нужно не прерываться при вдохе более чем на 10 секунд.
- D (Drugs) - прием лекарств. Помощь заключается во введении адреналина внутривенно с помощью катетера.
- Дефибрилляция проводится в первые три минуту от регистрации клинической смерти. Одним из этапов является дефибрилляция желудочков. Вообще, автоматические наружные дефибрилляторы должны располагаться в местах скопления людей, чтобы больному мог помочь даже человек, не имеющий медицинского образования.
- Е (Еlectrocardiogram) - проведение электрокардиограммы и осмотра головного мозга, спинного мозга, таза и грудной клетки. Это необходимая мера, так как не все травмы удается заметить сразу же.
Но более актуальным является алгоритм со следующей очередностью:
- насыщение мозга кислородом;
- обеспечение проходимости воздуха к легким;
- восстановление дыхания;
- реанимационные мероприятия;
- лекарства.
Эти методы отличаются только последовательностью действий.
Комплекс мероприятий
Чтобы спасти жизнь пациента, необходимо быстро принимать решение и четко знать, как вывести человека из клинической смерти.
Основы сердечно-легочной реанимации включают такое пособие, как перикардиальный удар. Этот прием, необходимый при остановке кровообращения, актуален, если прошло не более 10 секунд с момента смерти, и рядом нет дефибриллятора. Противопоказаниями к проведению этой меры можно назвать возраст до 8 лет и массу тела менее 15 килограмм. Методика выполнения этой процедуры несложна при правильном подходе к ней:
- Уложить больного.
- Средний и указательный пальцы зафиксировать на мечевидном отростке.
- Сжать кулак и ребром нанести удар по грудине, выше расположенных пальцев.
- Во время удара локоть расположить параллельно туловищу пострадавшего.
- Если на артерии не появляется пульс, нужно приступать к непрямому массажу сердца.
Массаж сердца можно проводить только на ровной и твердой поверхности. Весь упор действий будет направлен на область грудной клетки, которую нужно будет массировать ладонями с достаточной силой. При выполнении процедуры стоит соблюдать правила:
- Не сгибать руки в локтях.
- Положить руки перпендикулярно груди больного.
- Линия плеч человека, оказывающего первую помощь, должна быть параллельна грудине пострадавшего.
- Руки при проведении массажа можно сомкнуть в замок, положить крест-накрест или расположить друг на друге.
- При выборе метода крест-накрест пальцы не должны прикасаться к грудине, их, наоборот, нужно приподнять.
- Проводить компрессию взрослому нужно так, чтобы грудная клетка смещалась вниз не менее чем на 5 см.
- Во время проведения манипуляций не отрывать руки от грудины.
Прекращать манипуляции можно на несколько секунд, чтоб насытить легкие кислородом. Все движения должны выполняться с равной силой. Частота компрессий не может быть менее 100 в минуту. Делать процедуру рекомендуется плавно, по подобию маятника, используя тяжесть верхней части тела. Движения стоит выполнять резко и часто, смещать руки на грудине недопустимо.
Стоит отметить, что от возраста больного зависит и метод проведения процедуры:
- новорожденным массаж проводится одним пальцем;
- грудным детям массаж нужно проводить двумя пальцами;
- детям старше двух лет массаж проводится ладонью.
К признакам эффективности процедуры можно отнести:
- реакцию зрачка на свет;
- пульс на сонной артерии;
- порозовевшую кожу.
Искусственная вентиляция легких может проводиться двумя методами:
- рот в рот;
- рот в нос.
Выбрав первый метод, нужно руководствоваться следующей инструкцией:
- Нос и рот пациента освобождается от содержимого.
- Голова запрокидывается, чтобы между подбородком и шеей получился тупой угол.
- Глубоко вдохнуть, зажав нос.
- Губами обхватить губы больного и сделать выдох.
- Освободить нос.
- Выдерживать интервал между вдохами не более 5 секунд.
Делая вдохи параллельно с массажем, нужно использовать маски или платочки как для больного, так и человека, оказывающего реанимационное пособие. Важно при проведении процедуры зафиксировать голову, так как при сильном запрокидывании может произойти раздувание желудка. Эффективность процедуры оценивается по амплитуде движений грудной клетки.
Если проводить ИВЛ и непрямой массаж сердца приходится в одиночку, то количество манипуляции должно соответственно составлять 2:15. Ну а если имеется напарник, то 1:5.
Прямой массаж сердца проводится только при остановке сердца, этот метод могут применять доктора. Он гораздо эффективнее тех, что были описаны выше.
Этапы процедуры:
- Доктор вскрывает грудную клетку.
- Одной или двумя рукам сдавливает сердце.
- Кровь начинает проходить по сосудам.
Метод дефибрилляции широко используется благодаря своей эффективности. Для его проведения требуется аппарат, который временно подает ток. Показаниями к проведению этой процедуры можно назвать период, когда кровообращение останавливается по типу фибрилляции желудочков. При остановке сердца такой метод будет неэффективным. Сама же дефибрилляция вызывает остановку сердца, после которой орган начинает нормально работать.
Сегодня актуальны автоматические дефибрилляторы, которые оборудованы голосовыми командами. Такие приборы необходимо устанавливать в местах скопления людей. Принцип их работы прост:
- Наложить на грудь одноразовые электроды.
- Нажать на кнопку.
- Провести дефибрилляцию.
- Проводить такие процедуры до приезда медиков.
- До оказания помощи пострадавшего прибор будет работать в режиме наблюдения.
Осложнения
Сердечно-легочная реанимация может быть неправильно проведена, тогда без осложнений не удастся обойтись. Поэтому если вы не имеете представления о том, как вывести человека из этого состояния, лучше ничего не делать до приезда скорой помощи.
К осложнениям можно отнести:
- Перелом ребер или грудины. Травма может быть единичной или множественной.
- Гематомы в груди.
- Повреждения внутренних органов.
- Инфицирование.
- Пневмоторакс.
- Аспирация содержимого желудка в легкие.
- Гемоторакс.
- Жировая эмболия.
Эти и другие осложнения могут быть вызваны разными причинами, в том числе:
- глубокими вдохами при искусственном дыхании;
- выполнением искусственного дыхания без приборов (платка, маски, тряпочки, бинта);
- неритмичная частота вдохов и выдохов;
- неправильное положение головы пациента;
- сильное нажатие на грудину.
Чтобы не допустить осложнений при проведении СЛР, нужно соблюдать алгоритм действий и выполнять каждое движение правильно.
Противопоказания для проведения
Основы сердечно-легочной реанимации - это в первую очередь выведение больного из клинической смерти и возвращение его к жизни. Стоит отметить, что такой метод не предусмотрен для затягивания смерти больного, и если не виден прогноз выздоровления и возвращения человека к жизни, то сердечно-легочная реанимация не проводится. Например, если клиническая смерть стала завершающим этапом хронической болезни или естественных процессов старения организма, эта процедура будет неэффективной.
Противопоказаниями к проведению СЛР можно назвать следующие состояния:
- онкологические патологии;
- хронические заболевания;
- все признаки бесперспективности жизни;
- повреждения тела, которые несовместимы с жизнью;
- биологическая смерть человека.
Биологическая смерть может проявиться не ранее, чем через час после остановки сердца. При таком состоянии наблюдаются следующие симптомы:
- Трупное окоченение начинается с челюстей и постепенно распространяется по всему телу.
- Высыхание роговицы (изменение радужной оболочки, потемнение зрачка).
- Появление трупных пятен. Первые пятна могут появиться внизу шеи. Если человек умер лежа на животе, то пятна появляются спереди, а если на спине, то, наоборот, сзади.
- Охлаждение тела человека. За один час тело становится холоднее на 1 градус, в холодных помещениях это происходит быстрее.
- Синдром кошачьего зрачка.
Сердечно-легочная реанимация - это обязательная процедура, которую необходимо проводить людям, находящимся в коме. Проводить ее могут не только медики, но и обычные люди, заранее обучившись навыкам выполнения. Именно правильный алгоритм действий - залог успеха проведенной процедуры.
asosudy.ru
Диагностика клинической смерти
Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:
Потеря сознания;
Отсутствие пульса на центральных артериях;
Остановка дыхания;
Отсутствие тонов сердца;
Расширение зрачков;
Изменение цвета кожных покровов.
Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трёх признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания. После постановки диагноза как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-лёгочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.
Базовая сердечно-лёгочная реанимация
Базовая сердечно-лёгочная реанимация — первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгочной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар.
А — airway — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В — breathing — ИВЛ.
С — circulation — непрямой массаж сердца.
Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С).
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводят следующие мероприятия:
1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).
2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) — так называемый тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание головы, выдвижение вперёд нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».
Искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ предпочтительнее, реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяют дыхание в рот и в нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.
Общие правила ИВЛ
1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2- 4% СО 2 , чего вполне достаточно, учитывая и воздух мёртвого пространства, близкий по составу к атмосферному.
2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации.
3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
4. Для профилактики инфекционных осложнений у реанимирующего можно использовать салфетку, носовой платок и др.
5. Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.
6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реанимирующего, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа «Амбу», что также повышает эффективность ИВЛ.
Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара: а — западение языка; б — разгибание головы; в — выдвижение нижней челюсти; г — открывание рта
Рис. 8-10. Виды искусственного дыхания: а — рот в рот; б — рот в нос; в — в рот и в нос одновременно; г — с помощью воздуховода; д — положение воздуховода и его виды
Непрямой (закрытый) массаж сердца
Непрямой массаж сердца также относят к базовой сердечно-лёгочной реанимации и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.
1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.
Выбор точки для компрессии грудной клетки
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно, продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом точку компрессии (рис. 8-11).
Рис. 8-11. Выбор точки компрессии и методика непрямого масса- жа: а — точка компрессии; б — положение рук; в — техника массажа
Прекардиальный удар
При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.
Техника закрытого массажа сердца
Пострадавший лежит на жёстком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реанимирующего) с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата). Реанимирующий располагается сбоку (справа или слева), кладёт одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только проксимальной частью ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер (см. рис. 8-11).
Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий — 80-100 в мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.
Активная «компрессия-декомпрессия». Активную «компрессию- декомпрессию» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стали использовать с 1993 г., но она ещё не нашла широкого применения. Её осуществляют с помощью аппарата «Кардиопамп», снабжённого специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.
Прямой (открытый) массаж сердца
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.
Показания
Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.
Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких.
Подозрение на тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс, эмболию лёгочной артерии.
Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.
Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяют у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).
Техника. Производят торакотомию в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности и производят ритмичное сжатие сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляют двумя руками.
Сочетание ИВЛ и массажа сердца
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.
Реанимирующий один
Реанимирующий производит 2 вдоха, после чего — 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяют.
Реанимирующих двое
Один реанимирующий осуществляет ИВЛ, другой — непрямой массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реанимирующий должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно. Более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из лёгких поступает в сердце и эффективным становится искусственное кровообращение.
Эффективность реанимационных мероприятий
Обязательное условие проведения реанимационных мероприятий — постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
Эффективность реанимации;
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.
Эффективность реанимации
Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считают эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм рт.ст, сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения
Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят, когда реанимационные мероприятия не привели ещё к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:
1. Сужение зрачков.
2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реанимирующим при проведении другим компрессий грудной клетки).
3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.
Медикаментозная терапия при базовой реанимации
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.
Пути введения
При реанимации используют три способа введения препаратов:
Внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);
Внутрисердечно;
Эндотрахеально (при произведённой интубации трахеи).
Техника внутрисердечного введения
Пункцию полости желудочка производят в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвёртом межреберье. При этом необходима игла длиной 10-12 см. Иглу вводят перпендикулярно коже; достоверный признак нахождения иглы в полости сердца — появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не применяют из-за угрозы ряда осложнений (ранение лёгкого и др.). Этот метод рассматривают лишь в историческом аспекте. Единственное исключение — внутрисердечное введение эпинефрина в полость желудочка при открытом массаже сердца с использованием обычной инъекционной иглы. В других случаях вводят препараты в подключичную вену или эндотрахеально.
Препараты, используемые при базовой реанимации
В течение нескольких десятилетий при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации считали необходимым вводить эпинефрин, атропин, кальция хлорид и гидрокарбонат натрия. В настоящее время единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно- лёгочной реанимации, является эпинефрин в дозе 1 мг (эндотрахеально — 2 мг), его вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин. Основное действие эпинефрина при проведении сердечно-лёгочной реанимации — перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту. Эпинефрин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.
Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела — препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.
Алгоритм базовой реанимации
Учитывая сложный характер необходимых действий при клинической смерти и желательную их быстроту, разработан ряд конкретных алгоритмов действий реанимирующего. Один из них (Ю.М. Михайлов, 1996) представлен на схеме (рис. 8-12).
Рис. 8-12. Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации
studfiles.net
Основы сердечно-легочной реанимации
Если у человека не прощупывается пульс, не сужаются от света зрачки – это симптомы клинической смерти. Однако при отсутствии травм или заболеваний, абсолютно несовместимых с жизнью, такое состояние обратимо. Вернуть умирающего к жизни можно, если прошло 5-6 минут после остановки сердца. Что происходит с человеком, когда медицинская помощь приходит с запозданием?
Шансы на полноценное восстановление функций организма резко уменьшаются:
- 10 минут спустя после остановки сердца у пострадавшего, реанимационная помощь может спасти человека, но его нервная система будет дефективной;
- 15 минут спустя можно возобновить дыхание, сердцебиение, но человеку грозит социальная смерть (психически полноценной личности);
- 30-40 минут спустя после остановки сердца восстановить организм уже нельзя – наступает биологическая смерть.
Сердечно-легочная реанимация (сокращенно СЛР) – научно разработанный комплекс медицинских мер, способных помочь при клинической смерти. Первостепенная задача в такой ситуации – восстановление клеток головного мозга, функций нервной системы. Постижение основ сердечно-легочной реанимации и овладение практическими навыками дают реальный шанс спасти человеческую жизнь.
Показания к проведению сердечно-легочной реанимации
Иногда возникают спорные ситуации. Когда следует проводить сердечно-легочную реанимацию пострадавшего непременно? При диагнозе «клиническая смерть», которая очевидна, если отсутствуют 4 жизненно важных признака:
- Сознание.
- Дыхание.
- Сердцебиение.
- Реакция зрачков глаз.
Дополнительные признаки:
- бледность или синюшность кожи;
- мышечная атония (приподнятая рука или нога безжизненно падает);
- отсутствие реакций на любые раздражители.
Правила проведения сердечно-легочной реанимации
Начинать действия следует с уточнения факта потери сознания. Каким образом проводится сердечно-легочная реанимация пострадавшего? Если человек никак не реагирует на громкие вопросы, призывы откликнуться, можно похлопать его по щекам, ущипнуть. Об отсутствии дыхательных движений свидетельствует неподвижность грудной клетки. При остановке сердца пульс не прощупывается на сонной артерии. Нужно следовать международным рекомендациям: если он не обнаруживается 5 секунд, клиническую смерть констатируют, руководствуясь отсутствием сознания и дыхания.
Сердечно-легочная реанимация, алгоритм действий
Преемственность манипуляций добровольных помощников и врачей на всех этапах работы с людьми, у которых остановилось сердце – главный его принцип. Проведение сердечно-легочной реанимации образно называют «цепочкой жизни». СЛР может быть успешной при условии максимально раннего вызова реанимобиля и быстрого осуществления:
- медикаментозного лечения;
- дефибрилляции сердца;
- ЭКГ-контроля.
Сердечно-легочная реанимация у детей
Важнейшие мероприятия СЛР – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Грудничкам восстанавливают прервавшееся дыхание приемом «изо рта – в рот и нос». Как делать сердечно-легочную реанимацию? Нужно запрокинуть голову младенца и, охватив своим ртом его рот и нос, вдувать воздух. Надо только проявлять осторожность, помня, что дыхательный объем у него – всего 30 мл!
Как делать искусственное дыхание и массаж сердца, если губы или челюсти ребенка травмированы? Применяют прием «изо рта – в нос». Следует:
- одной рукой зафиксировать лоб малыша;
- второй рукой выдвинуть нижнюю челюсть;
- при закрытом рте коротко, за 1 секунду, вдохнуть воздух в нос маленького пациента;
- затем – короткая пауза;
- после опадения грудной клетки сделать второй вдох.
Вслед за искусственной вентиляцией легких приступают к наружному массажу сердца, остановившегося вследствие острой недостаточности. Маленьким детям наружный массаж сердца делают двумя пальцами правой руки: средним и указательным. Компрессию – упругие нажатия на область сердца – необходимо совершать такими усилиями, чтобы грудная клетка смещалась к позвоночному столбу на 3-4 см.
Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам
Первоочередная задача – ликвидировать кислородное голодание, чтобы не допустить биологической смерти человека. Тактика сердечно-легочной реанимации по новым стандартам включает в себя 3 стадии:
1-я стадия – первичная СЛР:
- устранение препятствий в дыхательных путях;
- вентиляция легких;
- наружный массаж сердца.
2-я стадия:
- медикаментозное лечение;
- ЭКГ-контроль;
- дефибрилляция.
3-я стадия:
- определение последствий клинической смерти;
- восстановление функций всего организма;
- возобновление в полном объеме умственной деятельности.
Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации
Самые частые причины безуспешности СЛР:
- несвоевременная помощь;
- неэффективная вентиляция легких;
- слабые вибрации грудной клетки при компрессии (для взрослых – менее 5 см);
- слишком мягкая поверхность, на которую кладут пострадавшего;
- неправильная постановка рук реаниматора.
Если 30 минут действий не помогают возобновить кровообращение, констатируют смерть пострадавшего и прекращают СЛР. Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации в ходе устранения острой сердечной недостаточности чреваты тяжелыми осложнениями. Следствием неправильной постановки рук реаниматора и чрезмерных усилий становятся:
- переломы ребер;
- травмы легких их обломками;
- разрывы печени;
- травмы сердца.
Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации
Цель СЛР – возвращение человека к жизни, а не отсрочка смерти, поэтому такие мероприятия бесперспективны при наличии противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации. Это:
- клиническая смерть вследствие заболеваний с тотальными дегенеративными изменениями в организме (последняя стадия рака, острая дыхательная, сердечная недостаточность и т. п.);
- наличие тяжелейших травм, которые несовместимы с жизнью;
- признаки биологической смерти (помутнение зрачка, холодное тело, первые трупные пятна на шее и др.).
Тренажеры сердечно-легочной реанимации
Такие пособия предназначены для обучения широкого населения приемам СЛР. Эффективны тренажеры сердечно-легочной реанимации серии «Максим» отечественного производства. Самая совершенная модель – «Максим III» представляет собой компьютеризированный манекен с монитором и настенным табло-торсом, на которых отображается правильность выполнения всех манипуляций. Более простые модели «Максим II» и «Максим I» тоже позволяют отрабатывать необходимые навыки.
Целью реанимационных мероприятий при оказании первой помощи является обеспечение поступления кислорода к мозговым структурам для сохранения их жизнеспособности до приезда скорой или доставки в лечебное учреждение. В отличии от этого целью медицинской реанимации является восстановление дыхания и сердечной деятельности.
Реанимационные мероприятия проводятся по правилу «АВС»(эй-би-си).
«А». включает подготовительные мероприятия:
1. Немедленно исключить воздействие повреждающего фактора.
2. Уложить пострадавшего на спину на твердое прямое и непрогибаюшееся ложе.
3. Расстегнуть воротник, ослабить поясной ремень.
4. Очистить ротоглотку от возможных инородных тел и содержимого желудка которое начинает затекать в глотку вследствие расслабления у пострадавшего сфинктеров (жомов) пищевода.
«В». Искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».
«С». Наружный (закрытый) массаж сердца.
Этими простейшими реанимационными мероприятиями (закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких) должен владеть не только медик различной квалификации, но и лица, прошедшие спецподготовку (студенты, пожарные, работники ГАИ).
Перед тем как начать искусственное дыхание, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. В состоянии клинической смерти мышцы шеи и головы расслабляются, что приводит к западению корня языка, за его дыхательные пути. Самым простым и надежным способом, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, является запрокидывание головы назад, для чего под плечи кладут какой-нибудь валик (скатку из одежды).
Тратить драгоценное время на поиски и изготовление валика недопустимо, поэтому, если под рукой не окажется ничего подходящего, следует подложить свою руку под шею пострадавшего, а другую поместить на лоб и таким образом запрокинуть голову назад. затем быстро очистить рот пострадавшего от ила, песка, слизи пальцем, обернутым тканью.
Если прекращение дыхания и сердечной деятельности произошло в результате поражения электрическим током , то прежде чем начать реанимацию, необходимо освободить пораженного от действия электрического тока с соблюдением правил личной безопасности (выключить рубильник, выкрутить пробки), отбросить провод деревянной палкой или перерубить его лопатой, топором с деревянной ручкой). Тело под напряжением само является проводником электрического тока и прикасаться к нему можно в резиновых перчатках.
Искусственное дыхание осуществляется наиболее эффективным способом «рот в рот» или «рот в нос». Другие способы не рекомендуются. Стоит сказать о разнице в составе вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во вдыхаемом воздухе содержится 20,94% кислорода 79,3 % азота и небольшое количество углекислого газа — 0,03 %. Выдыхаемый воздух содержит 16,30% кислорода, 79,7% азота и 4,0% углекислого газа. Таким образом, в выдыхаемом воздухе еще вполне достаточно кислорода, а повышенное содержание углекислого газа возбуждает деятельность двигательного центра.
Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего у головы. Одну руку он подкладывают под шею пострадавшего, другой закрывают нос, а ребром ладони этой руки, нажимая на лоб, запрокидывает голову назад. Рот при этом, как правило, открывается. Сделав глубокий вдох и нагнувшись к пострадавшему, плотно охватив его рот, нужно энергично выдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего. Грудная клетка при этом должна подняться, что говорит об эффективности вдоха. Выдох осуществляется пассивно под тяжестью грудной клетки. В паузе перед следующим вдохом выполняется закрытый массаж сердца. В минуту осуществляют 18-20 вдохов.
Массаж сердца заключается в ритмичном сдавливании сердца между передней стенкой грудной клетки и позвоночником. В этом случае кровь из полостей сердца выталкивается в крупные артерии. При прекращении давления сердце в силу своей эластичности расслабляется и заполняется кровью. Массаж сердца на мягкой кровати не эффективен. Если больной лежит на полу,то реаниматор становится на колени, если же пострадавший находится на жесткой кровати (диване), то оказывающий помощь встает на какую-нибудь подставку.
Это дает возможность использовать в работе не только усилия мышц рук, а и вес тела реаниматора. Оказывающий помощь становится слева от пострадавшего, кладет ладонь одной руки на нижнюю треть грудины (на 2-2,5 см выше мечевидного отростка), ладонью другой руки накрывает первую для усиления давления. Пальцы обеих кистей не должны касаться грудной клетки. Во избежание перелома ребер пострадавшего не следует давить на них. Руки в локтевых суставах не сгибают.
Детям до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой. Оказывающий помощь толчкообразно нажимает на грудину, продавливая ее внутрь на 3-5 см. Силовой толчок должен быть энергичным и плавным. После каждого толчкообразного движения руки расслабляют, не отрывал их от грудины. Таких движений должно быть не меньше 80 -100 в 1 мин. Соотношение между искусственным дыханием и массажем сердца — 1:5 т. е. на один вдох — пять нажатия на грудь.
Эффективность реанимации при первой помощи определяется по наличию хотя бы небольшого сужения зрачков у пострадавшего вскоре после начала массажа сердца. Это указывает на восстановление мозгового кровообращения. Восстановление дыхания и работы сердца маловероятно без медицинских мер, поэтому необходимо обеспечивать поступление кислорода к мозгу до приезда медиков. Дальнейшую помощь оказывают работники скорой медицинской помощи, имеющие специальное оборудование и специализированные машины. Полный комплекс реанимационных мероприятий осуществляется в специализированных отделениях или центрах.
Резюме
Смерть жизнеспособного человека во все времена являлась поводов для проведения попыток оживления. Развитие науки об оживлении - реаниматологии - позволило достаточно широко применять мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизни организма человека во всем многообразии его физиологических и социальных функций. Наступлению момента смерти предшествует период, который получил название терминальное состояние.
Терминальное состояние - собирательное понятие, включающее пограничное состояние между жизнью и смертью.
Показанием для проведения реанимации является такой период терминального состояния как клиническая смерть. В простейшие реанимационные мероприятия обязательно включают подготовительные мероприятия, искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Своевременное и грамотное оказание первой помощи при жизнеугрожающих ситуациях позволяет сохранить пострадавшим жизнь и существенно уменьшить риск их инвалидизации.
Вопросы для самопроверки:
1. Что такое реанимация?
2. Что включают терминальные состояния?
3. Каковы признаки предагонии, агонии и клинической смерти?
4. Чем проявляется клиническая смерть?
5. Какова последовательность реанимационных мероприятий?
6. Чем отличается цель реанимации при первой помощи и медицинской реанимации?
7. Каковы критерии эффективности реанимационных мероприятий при оказании первой помощи?
Остановка сердца и прекращение дыхания не означает наступление необратимой биологической смерти, ткани и органы продолжают жить еще некоторое время. После наступления клинической смерти имеется определенный период (3-6 минут), в течение которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга и других органов и оживление организма.
Механизм умирания чрезвычайно сложен, и возможность реанимации основано на том, что во-первых, смерть никогда не наступает сразу - ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в организме при умирании, не сразу приобретают необратимый характер и при достаточной сопротивляемости организма и своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены.
Реанимация - это комплекс мероприятий, направленный на восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения).
Реанимационные мероприятия проводят тогда, когда отсутствует дыхание, и прекратилась сердечная деятельность, или обе эти функции угнетены настолько, что практически и дыхание и кровообращение не обеспечивают потребности организма.
Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти.
После наступления биологической смерти оживление невозможно. Поэтому знать основные приемы реанимации и уметь их правильно применять должен каждый взрослый человек.
Комплекс реанимационных мероприятий необходимо начинать как можно раньше, лучше до развития полной остановки сердца и дыхания. В этом случае значительно больше шансов на эффект от реанимации, и есть надежда на благоприятный исход. При оживлении пострадавшего все мероприятия должны быть направлены на борьбу с гипоксией и стимуляцию угасающих функций организма.
Осмотр пострадавшего
При осмотре пострадавшего сначала устанавливают, жив он или мертв.
ПРИЗНАКАМИ ЖИЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1. Наличие сердцебиения (его определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска).
2. Наличие пульса на артериях (определяют на сонной, бедренной, лучевой).
3. Наличие дыхания (определяют по движению грудной клетки и живота; увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего; движению кусочка ваты или бинта., поднесенных к носу и рту пострадавшего).
4. Наличие реакции зрачков на свет (при освещении глаза пучком света наблюдается сужение зрачка - это положительная реакция зрачка на свет).
Можно при дневном свете на некоторое время закрыть глаза пострадавшего рукой, затем быстро отвести руку в сторону. При этом заметно сужение зрачка.
ЗАПОМНИТЕ!
Отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет еще не означают, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти, когда пострадавшему также необходимо оказать помощь в полном объеме.
Оказание помощи бессмысленно при явных признаках биологической смерти.
ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
1. Восстановление проходимости дыхательных путей
2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
3. Непрямой (закрытый) массаж сердца
4. Введение медикаментозных средств (внутривенно, внутрисердечно)
5. Дефибрилляция
6. Интенсивная терапия в послереанимационном периоде, направленная на поддержание и стабилизацию важных функций организма.
Элементарная сердечно-легочная реанимация (СЛР), которую можно провести вне лечебного учреждения, включает в себя первые три этапа.
ЗАПОМНИТЕ!
Перед началом реанимационных мероприятий необходимо попросить присутствующих рядом вызвать "Скорую помощь" и зафиксировать время начала проведения реанимационных мероприятий.
Реаниматология: основные понятия
Жизнь и смерть - два важнейших философских понятия, определяющих существование организма и его взаимодействие с внешней средой. В процессе жизнедеятельности человеческого организма существуют три состояния: здоровье, болезнь и критическое (терминальное) состояние.
Терминальное состояние - критическое состояние пациента, при котором возникает комплекс нарушений регуляции жизненно важных функций организма с характерными общими синдромами и органными расстройствами, представляет непосредственную угрозу жизни и является начальной стадией танатогенеза.
Нарушение регуляций жизненно важных функций. Происходит повреждение не только центральных регулирующих механизмов (нервные и гуморальные), но и местных (действие гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, гистамина, серотонина, системы цАМФ).
Общие синдромы. Наблюдают синдромы, характерные для любого терминального состояния: нарушение реологических свойств крови, метаболизма, гиповолемия, коагулопатия.
Органные расстройства. Возникает острая функциональная недостаточность надпочечников, лёгких, мозга, кровообращения, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Каждое из перечисленных расстройств выражено в различной степени, но если какая-то специфическая патология привела к развитию терминального состояния, элементы указанных расстройств существуют всегда, поэтому любое терминальное состояние следует рассматривать как полиорганную недостаточность.
При терминальном состоянии только «спасательный круг» в виде интенсивной терапии и реанимационных мероприятий может остановить процесс танатогенеза (физиологические механизмы умирания).
Интенсивная терапия - комплекс методов коррекции и временного замещения функций жизненно важных органов и систем организма больного.
При терминальном состоянии интенсивность лечения предельно высока. Необходимо постоянное наблюдение за параметрами основ-
ных жизненно важных систем (ЧСС, АД, частота дыхательных движений, сознание, рефлексы, ЭКГ, газы крови) и применение сложных методов лечения, быстро сменяющих друг друга или выполняющихся одновременно (катетеризация центральных вен, постоянная инфузионная терапия, интубация, проведение ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, переливание компонентов и препаратов крови).
Наиболее сложные и интенсивные методы лечения применяют в тех случаях, когда процесс танатогенеза достигает своего апогея: остановка сердца больного. Речь идёт не только о лечении, но и об оживлении.
Реанимация (оживление организма) - интенсивная терапия при остановке кровообращения и дыхания.
Изучением умирания организма и разработкой методов его оживления занимается наука реаниматология.
Реаниматология (re - вновь, animare - оживлять) - наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.
Со времён Гиппократа и до XX века справедливо было мнение, что бороться за жизнь больного надо до его последнего вдоха, последнего удара сердца. После прекращения сердечной деятельности - в со- стоянии клинической смерти - надо бороться за жизнь пациента.
Основные параметры жизненно важных функций
В реаниматологии крайне важен фактор времени, поэтому имеет смысл предельно упростить обследование больного. Кроме того, для решения реанимационных задач необходимо выяснить принципиальные изменения в жизненно важных системах организма пациента: ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной. Изучение их состояния можно разделить на две группы:
Оценка на догоспитальном этапе (без специального оборудования);
Оценка на специализированном этапе.
Оценка на догоспитальном этапе
В реаниматологии необходимо определение следующих параметров основных жизненно важных систем организма:
ЦНС:
Наличие сознания и степень его угнетения;
Состояние зрачков (диаметр, реакция на свет);
Сохранность рефлексов (наиболее простой - роговичный).
Сердечно-сосудистая система:
Цвет кожных покровов;
Наличие и характер пульса на периферических артериях (a. radialis);
Наличие и величина АД;
Наличие пульса на центральных артериях (a. carotis, a. femoralis - аналогично точкам их прижатия при временной остановке кровотечения);
Наличие тонов сердца.
Дыхательная система:
Наличие спонтанного дыхания;
Частота, ритмичность и глубина дыхания.
Оценка на специализированном этапе
Оценка на специализированном этапе включает все параметры догоспитального этапа, но при этом их дополняют данными инстру- ментальных методов диагностики. Чаще используют метод мониторирования, включающий:
ЭКГ;
Исследование газов крови (О 2 , СО 2);
Электроэнцефалографию;
Постоянное измерение АД, контроль ЦВД;
Специальные методы диагностики (выяснение причины развития терминального состояния).
Шок
Это тяжёлое состояние больного, наиболее близкое к терминальному, в переводе shock - удар. В быту мы часто используем этот термин, подразумевая прежде всего нервное, душевное потрясение. В медицине шок - действительно «удар по организму больного», при- водящий не только к каким-то конкретным нарушениям в функциях отдельных органов, а сопровождающийся общими расстройствами вне зависимости от точки приложения повреждающего фактора. Пожалуй, нет в медицине ни одного синдрома, с которым бы так давно было знакомо человечество. Клиническую картину шока описал ещё Амбруаз Паре. Термин «шок» при описании симптомов тяжёлой трав-
мы ввёл ещё в начале XVI века французский врач-консультант армии Людовика XV Ле Дран, он же предложил простейшие методы лечения шока: согревание, покой, алкоголь и опий. Шок нужно отличать от обморока и коллапса.
Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, связанная с недостаточным кровоснабжением головного мозга.
Снижение мозгового кровотока при обмороке связано с кратковременным спазмом церебральных сосудов в ответ на психо-эмоциональный раздражитель (испуг, боль, вид крови), духоту и др. К обморокам склонны женщины с артериальной гипотензией, анемией, неуравновешенной нервной системой. Длительность обморока обычно от нескольких секунд до нескольких минут без каких-либо последствий в виде расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
Коллапс - быстрое падение АД в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшением тонуса сосудистой стенки.
В отличие от шока, при коллапсе первична реакция на различные факторы (кровотечение, интоксикация и др.) со стороны сердечнососудистой системы, изменения в которой схожи с таковыми при шоке, но без выраженных изменений со стороны других органов. Ликвидация причины коллапса приводит к быстрому восстановлению всех функций организма. При шоке, в отличие от обморока и коллапса, происходит прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма. Существует множество определений шока, как общих и простых, так и очень сложных, отражающих патогенетические механизмы процесса. Оптимальным авторы считают следующее.
Шок - остро возникшее тяжёлое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью всех его систем, обусловленное критическим снижением кровотока в тканях.
Классификация, патогенез
По причине возникновения шок может быть травматическим (механическая травма, ожог, охлаждение, электрошок, лучевая травма), геморрагическим, операционным, кардиогенным, септическим, ана- филактическим. Наиболее целесообразно деление шока на виды с учётом патогенеза происходящих в организме изменений (рис. 8-1). С этой точки зрения выделяют гиповолемический, кардиогенный, септический и анафилактический шок. При каждом из этих видов шока происходят специфические изменения.
Рис. 8-1. Основные виды шока
Гиповолемический шок
Циркуляторная система организма состоит из трёх основных частей: сердце, сосуды, кровь. Изменения параметров деятельности сердца, тонуса сосудов и ОЦК определяют развитие симптомов, характерных для шока. Гиповолемический шок возникает в результате острой потери крови, плазмы и других жидкостей организма. Гиповолемия (снижение ОЦК) приводит к уменьшению венозного возврата и снижению давления наполнения сердца, что представлено на рис. 8-2. Это, в свою очередь, ведёт к уменьшению ударного объёма сердца и падению АД. Вследствие стимуляции симпато-адреналовой системы возрастает ЧСС, возникают вазоконстрикция (рост общего периферического сопротивления) и централизация кровообращения. При этом существенное значение в централизации кровотока (наилучшее снабжение кровью мозга, сердца, и лёгких) имеют α-адренорецепторы сосудов, иннервируемых п. splanchnicus, а также сосудов почек, мышц и кожи. Такая реакция организма вполне оправдана, но если гиповолемию не корригируют, то вследствие недостаточной тканевой перфузии возникает картина шока. Таким образом, для гиповолемического шока характерно снижение ОЦК, давления наполнения сердца и сердечного выброса, АД и возрастание периферического сопротивления.
Кардиогенный шок
Наиболее частая причина кардиогенного шока - инфаркт миокарда, реже миокардит и токсическое поражение миокарда. При на- рушении насосной функции сердца, аритмии и других острых причинах падения эффективности сердечных сокращений происходит уменьшение ударного объёма сердца, вследствие чего снижается АД, возрастает давление наполнения сердца (рис. 8-3). В результате про-
Рис. 8-2. Патогенез гиповолемического шока
Рис. 8-3. Патогенез кардиогенного шока
исходит стимуляция симпато-адреналовой системы, возрастают ЧСС и общее периферическое сопротивление. Изменения сходны с таковыми при гиповолемическом шоке. Это гиподинамические формы шока. Их патогенетическое различие лишь в значении давления наполнения сердца: при гиповолемическом шоке оно снижено, а при кардиогенном шоке повышено.
Септический шок
При септическом шоке вначале возникают расстройства периферического кровообращения. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио-венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального русла в венозное (рис. 8-4). При уменьшении поступления крови в капиллярное русло кровоток на периферии высок и общее периферическое сопротивление снижено. Соответственно, происходит снижение АД, компенсаторное увеличение ударного объёма сердца и ЧСС. Это так называемая гипердинамическая реакция циркуляции при септическом шоке. Снижение АД и общего периферического сопротивления происходит при нормальном или увеличенном ударном объёме сердца. При дальнейшем развитии гипердинамическая форма переходит в гиподинамическую.
Рис. 8-4. Патогенез септического шока
Рис. 8-5. Патогенез анафилактического шока
Анафилактический шок
Анафилактическая реакция - выражение особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям. В основе развития анафилактического шока лежит резкое снижение сосудистого тонуса под воздействием гистамина и других медиаторных субстанций (рис. 8-5). Вследствие расширения ёмкостной части сосудистого русла (вены) происходит относительное снижение ОЦК: возникает несоответствие между объёмом сосудистого русла и ОЦК. Гиповолемия приводит к уменьшению притока крови к сердцу и снижению давления наполнения сердца. Это ведёт к падению ударного объёма сердца и АД. Снижению производительности сердца способствует и прямое нарушение сократительной способности миокарда. Для анафилактического шока характерно отсутствие выраженной реакции симпато-адреналовой системы, что приводит к прогрессирующему клиническому развитию анафилактического шока.
Нарушение микроциркуляции
Несмотря на различие в патогенезе представленных форм шока, финалом их развития служит снижение капиллярного кровотока. Вслед-
ствие этого доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена становятся недостаточными. Возникают гипоксия, смена характера метаболизма от аэробного в сторону анаэробного. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого метаболического ацидоза. Под влиянием ацидоза возникают два феномена, приводящих к дальнейшему ухудшению микроциркуляции при шоке: шоковое специфическое нарушение регуляции тонуса сосудов и нарушение реологических свойств крови. Прекапилляры расширяются, тогда как посткапилляры ещё сужены (рис. 8-6 в). Кровь поступает в капилляры, а отток нарушен. Происходит повышение внутрикапиллярного давления, плазма переходит в интерстиций, что приводит к дальнейшему снижению ОЦК, нарушению реологических свойств крови, агрегации клеток в капиллярах. Эритроциты склеиваются в «монетные столбики», образуются глыбки тромбоцитов. В результате повышения вязкости крови возникает непреодолимое сопротивление току крови, образуются капиллярные микротромбы, развивается ДВС-синдром. Так происходит перемещение центра тяжести изменений при прогрессирующем шоке от макроциркуляции к микроциркуляции. Нарушение последней характерно для всех форм шока независимо от причины, вызвавшей его. Именно расстройство микроциркуляции - непосредственная причина, которая угрожает жизни больного.
Шоковые органы
Нарушение функций клеток, их гибель вследствие расстройства микроциркуляции при шоке могут касаться всех клеток организма, но есть органы, особенно чувствительные к шоку, - шоковые орга-
Рис. 8-6. Механизм нарушения микроциркуляции при шоке: а - норма; б - начальная фаза шока - вазоконстрикция; в - специфическое нарушение регуляции тонуса сосудов
ны. К ним относят, в первую очередь, лёгкие и почки, во вторую - печень. При этом следует различать изменения этих органов при шоке (лёгкое при шоке, почки и печень при шоке), которые проходят при выходе больного из шока, и органные нарушения, связанные с разрушением тканевых структур, когда после выхода из шока сохраняется недостаточность или полное выпадение функций органа (шоковое лёгкое, шоковые почки и печень).
Лёгкое при шоке. Характерны нарушение поглощения кислорода и артериальная гипоксия. Если возникает «шоковое лёгкое», то после устранения шока быстро прогрессирует тяжёлая дыхательная недостаточность. Больные предъявляют жалобы на удушье, уча- щённое дыхание. У них возникают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови, уменьшение эластичности лёгкого. Происходит повышение p a CO 2 . В этой прогрессирующей фазе шока синдром «шокового лёгкого», по-видимому, уже не под- вергается обратному развитию: больной погибает от артериальной гипоксии.
Почки при шоке. Характерны резкое ограничение циркуляции крови с уменьшением количества гломерулярного фильтрата, нарушение концентрационной способности и снижение количества выделяемой мочи. Если эти нарушения после устранения шока не подверглись немедленному обратному развитию, то диурез прогрессивно снижается, количество шлаковых субстанций возрастает, возникает «шоковая почка», основным проявлением которой является клиническая картина острой почечной недстаточности.
Печень - центральный орган обмена веществ, играет важную роль в течении шока. Развитие «шоковой печени» можно заподозрить, когда активность печёночных ферментов возрастает и после купирования шока.
Клиническая картина
Основные симптомы
Клиническая картина шока достаточно характерна. Основные симптомы связаны с угнетением жизненно важных функций организма. Больные в состоянии шока заторможены, неохотно вступают в контакт. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, часто наблюдают акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Отмечают тахикардию, снижение АД. Пульс частый, слабого наполнения, а в тяжёлых случаях он едва определяется (нитевидный). Изменения
гемодинамики - основные при шоке. На этом фоне происходит снижение диуреза. Наиболее динамично изменяются при шоке пульс и АД. В связи с этим Аллговер предложил использовать индекс шока: отношение ЧСС к уровню систолического АД. В норме он примерно равен 0,5, при переходе к шоку приближается к 1,0, при развившемся шоке достигает 1,5.
Степени тяжести шока
В зависимости от тяжести выделяют четыре степени шока.
Шок I степени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможён. Систолическое АД чуть снижено, но превышает 90 мм рт.ст, пульс слегка учащён. Кожные покровы бледные, иногда отмечают мышечную дрожь.
Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, небольшой акроцианоз. Систолическое АД 70-90 мм рт.ст. Пульс учащён до 110-120 в мин, слабого наполнения. ЦВД снижено, дыхание поверхностное.
Шок III степени. Состояние больного крайне тяжёлое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда редкое. Пульс частый - 130-140 в мин. Систолическое АД 50-70 мм рт.ст. ЦВД равно нулю или отрицательное, отсутствует диурез.
Шок IV степени. Предагональное состояние - одно из критических, терминальных состояний.
Общие принципы лечения
Лечение шока во многом зависит от этиологических факторов и патогенеза. Часто именно устранение ведущего синдрома (остановка кровотечения, устранение очага инфекции, аллергического агента) - непременный и основной фактор борьбы с шоком. В то же время есть и общие закономерности лечения. Терапию шока условно можно разделить на три ступени. Но ещё самой первой, «нулевой ступенью» считают уход. Больные должны быть окружены вниманием, несмотря на большой объём диагностических и лечебных мероприятий. Койки должны быть функциональными, доступны для подвоза аппаратуры. Необходимо полностью раздеть больных. Температура воздуха должна составлять 23-25 ?С.
Общие принципы лечения шока можно представить в виде трёх ступеней.
Основная терапия шока (первая ступень):
Восполнение ОЦК;
Кислородотерапия;
Коррекция ацидоза.
Фармакотерапия шока (вторая ступень):
- допамин;
Норэпинефрин;
Сердечные гликозиды.
Дополнительные лечебные мероприятия (третья ступень):
Глюкокортикоиды;
Гепарин натрий;
Диуретики;
Механическая поддержка кровообращения;
Кардиохирургия.
При лечении больных шоком большое место уделяют диагностической программе и мониторингу. На рис. 8-7 представлена минимальная схема мониторинга. Среди представленных показателей важнейшие - ЧСС, АД, ЦВД, газовый состав крови и скорость диуреза.
Рис. 8-7. Минимальная схема мониторинга при шоке
Рис. 8-8. Схема измерения центрального венозного давления
Причём диурез при шоке измеряют не за сутки, как обычно, а за час или минуты, для чего в обязательном порядке катетеризируют мочевой пузырь. При нормальной величине АД, выше критического уровня перфузионного давления (60 мм рт.ст), и при нормальных функциях почек скорость выделения мочи составляет более 30 мл/ч (0,5 мл/мин). На рис. 8-8 представлена схема измерения ЦВД, знание которого крайне важно для проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК. В норме ЦВД равно 5-15 см вод.ст.
Следует отметить, что в лечении шока нужна чёткая программа действий, а также хорошее знание патогенеза происходящих в организме изменений.
Терминальные состояния
Основные этапы умирания организма - последовательно сменяющие друг друга терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть. Основные параметры этих состояний представлены в табл. 8-1.
Предагональное состояние
Предагональное состояние - этап умирания организма, при котором происходят резкое снижение АД; сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ; прогрессирующее угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлексов; нарастание
Таблица 8-1. Характеристика терминальных состояний
глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.
Агония
Агония - предшествующий смерти этап умирания, последняя вспышка жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов головного мозга выключены, регуляцию физиологических процессов осуществляют бульбарные центры и носят примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса). Переход предагонального состояния в агональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением ЦНС. Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций - клинической смертью.
Клиническая смерть
Клиническая смерть - обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже не
может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний - от- сутствие кровообращения и дыхания, что делает невозможными окис- лительно-восстановительные процессы в клетках и приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти зависит от времени, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. При её продолжительности 5-6 мин повреждёния большей части клеток коры головного мозга ещё обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток ЦНС, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятель- ность. На длительность клинической смерти влияют:
Характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);
Температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти возрастает).
Биологическая смерть
Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно. Это некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 ч после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 ч происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).
Достоверные признаки биологической смерти
Достоверные признаки биологической смерти - трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.
Трупные пятна - своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио- летовое окрашивание кожи за счёт стекания и скопления крови в ни- жерасположенных участках тела. Их формирование происходит через 2-4 ч после прекращения сердечной деятельности. Продолжительность начальной стадии (гипостаз) до 12-14 ч: пятна исчезают при надавли-
вании, затем в течение нескольких секунд возникают вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.
Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Возникает через 2-4 ч с момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 сут.
Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом зависят от условий внешней среды.
Констатация биологической смерти
Факт наступления биологической смерти устанавливает врач или фельдшер по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности следующих симптомов:
Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);
Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды);
Отсутствие самостоятельного дыхания;
Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
Отсутствие роговичного рефлекса;
Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.
Смерть мозга
При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функ- ции ЦНС, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, АД сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называют мозговой смертью («смерть мозга»). Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие её критерии:
Полное и устойчивое отсутствие сознания;
Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;
Исчезновение реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;
Атония всех мышц;
Исчезновение терморегуляции;
Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы).
Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После её констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам. В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы:
Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;
Заключения специалистов (невролога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара), подтверждающие мозговую смерть.
По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.
Реанимационные мероприятия
Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма. Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация. Успех реанимационных мероприятий зависит от трёх факторов:
Раннее распознавание клинической смерти;
Немедленное начало базовой реанимации;
Быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.
Диагностика клинической смерти
Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:
Потеря сознания;
Отсутствие пульса на центральных артериях;
Остановка дыхания;
Отсутствие тонов сердца;
Расширение зрачков;
Изменение цвета кожных покровов.
Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трёх признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и
дыхания. После постановки диагноза как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-лёгочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.
Базовая сердечно-лёгочная реанимация
Базовая сердечно-лёгочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгоч- ной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар.
А - airway - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В - breathing - ИВЛ.
С - circulation - непрямой массаж сердца.
Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С).
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводят следующие мероприятия:
1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).
2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) - так называемый тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание головы, выдвижение вперёд ниж- ней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».
Искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ предпочтительнее, реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и
Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара: а - западение языка; б - разгибание головы; в - выдвижение нижней челюсти; г - открывание рта
производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяют дыхание в рот и в нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.
Общие правила ИВЛ
1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2- 4% СО 2 , чего вполне достаточно, учитывая и воздух мёртвого пространства, близкий по составу к атмосферному.
2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации.
3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
4. Для профилактики инфекционных осложнений у реанимирующего можно использовать салфетку, носовой платок и др.
5. Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании же-
Рис. 8-10. Виды искусственного дыхания: а - рот в рот; б - рот в нос; в - в рот и в нос одновременно; г - с помощью воздуховода; д - положение воздуховода и его виды
лудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.
6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реанимирующего, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа «Амбу», что также повышает эф- фективность ИВЛ.
Непрямой (закрытый) массаж сердца
Непрямой массаж сердца также относят к базовой сердечно-лё- гочной реанимации и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.
1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.
Выбор точки для компрессии грудной клетки
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно, продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом точку компрессии (рис. 8-11).
Рис. 8-11. Выбор точки компрессии и методика непрямого масса- жа: а - точка компрессии; б - положение рук; в - техника массажа
Прекардиальный удар
При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.
Техника закрытого массажа сердца
Пострадавший лежит на жёстком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реанимирую- щего) с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата). Реанимирующий располагается сбоку (справа или слева), кладёт одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только проксимальной частью ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер (см. рис. 8-11).
Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий - 80-100 в мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.
Активная «компрессия-декомпрессия». Активную «компрессию- декомпрессию» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стали использовать с 1993 г., но она ещё не нашла широкого применения. Её осуществляют с помощью аппарата «Кардиопамп», снабжённого специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.
Прямой (открытый) массаж сердца
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.
Показания
Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.
Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких.
Подозрение на тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс, эмболию лёгочной артерии.
Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.
Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяют у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).
Техника. Производят торакотомию в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности и производят ритмичное сжатие сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляют двумя руками.
Сочетание ИВЛ и массажа сердца
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.
Реанимирующий один
Реанимирующий производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяют.
Реанимирующих двое
Один реанимирующий осуществляет ИВЛ, другой - непрямой массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реанимирующий должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно. Более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из лёгких поступает в сердце и эффективным становится искусственное кро- вообращение.
Эффективность реанимационных мероприятий
Обязательное условие проведения реанимационных мероприятий - постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
Эффективность реанимации;
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.
Эффективность реанимации
Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия счита- ют эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм рт.ст, сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и во- зобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения
Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят, когда реанимационные мероприятия не привели ещё к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:
1. Сужение зрачков.
2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реанимирующим при проведении другим компрессий грудной клетки).
3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются до достижения поло- жительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.
Медикаментозная терапия при базовой реанимации
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.
Пути введения
При реанимации используют три способа введения препаратов:
Внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);
Внутрисердечно;
Эндотрахеально (при произведённой интубации трахеи).
Техника внутрисердечного введения
Пункцию полости желудочка производят в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвёртом межреберье. При этом необходима игла длиной 10- 12 см. Иглу вводят перпендикулярно коже; достоверный признак нахождения иглы в полости сердца - появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не применяют из-за угрозы ряда осложнений (ранение лёгкого и др.). Этот метод рассматривают лишь в историческом аспекте. Единственное исключение - внутрисердечное введение эпинефрина в полость желудочка при открытом массаже сердца с использованием обычной инъекционной иглы. В других случаях вводят препараты в подключичную вену или эндотрахеально.
Препараты, используемые при базовой реанимации
В течение нескольких десятилетий при проведении базовой сердеч- но-лёгочной реанимации считали необходимым вводить эпинефрин, атропин, кальция хлорид и гидрокарбонат натрия. В настоящее время единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно- лёгочной реанимации, является эпинефрин в дозе 1 мг (эндотрахеально - 2 мг), его вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин. Основное действие эпинефрина при проведении сердечно-лёгочной реанимации - перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту. Эпинефрин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.
Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела - препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.
Алгоритм базовой реанимации
Учитывая сложный характер необходимых действий при клинической смерти и желательную их быстроту, разработан ряд конкрет-
Рис. 8-12. Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации
ных алгоритмов действий реанимирующего. Один из них (Ю.М. Михайлов, 1996) представлен на схеме (рис. 8-12).
Основы специализированной сердечно-лёгочной реанимации
Специализированную сердечно-лёгочную реанимацию осуществляют профессионалы-реаниматологи с применением специальных средств диагностики и лечения. Необходимо отметить, что специализированные мероприятия проводят лишь на фоне базовой сердеч- но-лёгочной реанимации, дополняют или совершенствуют её. Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца - обязательные и главные компоненты всех реанимационных
мероприятий. Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие.
Диагностика
С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия лёгочной артерии, гиперкалиемия и др.
Для тактики лечения важно определение типа остановки кровообращения. Возможно три механизма:
Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков;
Асистолия;
Электромеханическая диссоциация.
От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-лёгочной реанимации.
Венозный доступ
Обеспечение надёжного венозного доступа - обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный - катетеризация подключичной вены. Однако сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации. Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.
Дефибрилляция
Дефибрилляция - одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации, необходимая при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняют процедуру, тем выше вероятность её эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат - дефибриллятор, электроды которого располагают на больном, как это показано на схеме (рис. 8-13).
Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда второй - 300 Дж, а затем третий - 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный - только для того, чтобы
Рис. 8-13. Схема расположения электродов при дефибрилляции
убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции. Дефибрилляцию можно повторять несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта медицинского персонала с телом больного.
Интубация трахеи
Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это даёт следующие преимущества:
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
Профилактика регургитации из желудка при непрямом массаже сердца;
Обеспечение адекватной управляемой вентиляции;
Возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в лёгкие;
Обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболе- вания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические сред-
ства, препараты кальция, глюкокортикоиды, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.
Защита мозга
При реанимации всегда возникает ишемия мозга. Для её уменьшения используют следующие средства:
Гипотермия;
Нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
Нейровегетативная блокада (хлорпромазин, левомепромазин, дифенгидрамин и др.);
Снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, атропин);
Антигипоксанты и антиоксиданты;
Препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Вспомогательное кровообращение
В случае наступления клинической смерти при кардиохирургических операциях возможно использование аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, применяют так называемое вспомогательное кровообращение (аортальная контрпульсация и др.).
Алгоритм специализированной реанимации
Специализированная сердечно-лёгочная реанимация - раздел медицины, подробное изложение которого есть в специальных руководствах.
Прогноз реанимационных мероприятий и постреанимационная болезнь
Прогноз восстановления функций организма после реанимации прежде всего связан с прогнозом восстановления функций головного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия крово- обращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.
Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всегда свидетельствуют о полном восстанов- лении функций организма. Нарушения метаболизма во время ос-
тановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функций различных органов (мозга, сердца, лёгких, печени, почек), развивающейся после стабилизации параметров основных жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме после реанимации изменений получил название «постреанимационной болезни».
Юридические и моральные аспекты
Показания к проведению реанимационных мероприятий
Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируют законодательные акты. Проведение сердечно-лё- гочной реанимации показано во всех случаях внезапной смерти, и только по ходу её проведения уточняют обстоятельства смерти и про- тивопоказания к реанимации. Исключение составляют:
Травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки);
Наличие явных признаков биологической смерти.
Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий
Сердечно-лёгочная реанимация не показана в следующих случаях:
Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием;
У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадёжность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни; к таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжёлые формы инсульта, не совместимые с жизнью травмы;
Если чётко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 мин (при нормальной температуре окружающей среды);
Если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке.
Прекращение реанимационных мероприятий
Сердечно-лёгочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях.
Помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 мин реанимационных мероприятий или по указанию спе- циалистов-реаниматологов.
Помощь оказывают профессионалы:
Если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана;
Если реанимационные мероприятия в полном объёме неэффективны в течение 30 мин;
Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям.
Проблемы эвтаназии
Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.
Активная эвтаназия
Это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает активные действия врача и иначе называется «методом наполненного шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран, их рассматривают как уголовное деяние - преднамеренное убийство.
Пассивная эвтаназия
Пассивная эвтаназия - ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы её. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжёлых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелейших врождённых пороках. Мораль, гуманность и целесообразность подобных действий врачей до сих пор обществом воспринимается неоднозначно, в подавляющем большинстве стран такие поступки не ре- комендуемы.
Все виды эвтаназии в России запрещены.