Можно ли обезболивающее после операции. Некоторые моменты в восстановительном процессе. Другие обезболивающие таблетки после операции

Есть ли необходимость пребывания в реанимации?

Очень часто пациенты спрашивают меня обязательно или нет быть в палате реанимации, многие даже настаивают на нахождении под интенсивным наблюдением. В целом ответ можно дать такой: у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны сердца, легких, нервной системы пребывание в палате реанимации целесообразно. У пациентов же, неотягощенных сопутствующими заболеваниями, в случае, когда общее обезболивание проходит спокойно, и пациент хорошо его переносит, пребывание в палате реанимации может занимать несколько часов.

Когда восстанавливается общее самочувствие?

На 2-е сутки после операции я рекомендую аккуратно присаживаться в постели и вставать. Если при этом кружится голова, то лучше оставаться в постели. Если же самочувствие позволяет, следует аккуратно двигаться. На второй день после операции можно самостоятельно посещать туалет, передвигаться по палате. На 3-4 сутки самочувствие восстанавливается практически полностью.

Насколько могут беспокоить боли после операции?

В состоянии покоя пациенты обычно отмечают неприятные ощущения. При движении может отмечаться боль. Она может быть резкой при резких движениях.

Как проводится обезболивание после операции?

В первые сутки после операции вводятся наркотические препараты каждые несколько часов. На 2-3 сутки я назначаю сильные обезболивающие средства, как правило, на вторую половину дня и вечер.

Можно ли использовать свои обезболивающие препараты?

Да, можно. Единственным исключением является аспирин. Если вы его принимали до операции, можно продолжить, если нет, то без моего назначения его принимать нельзя. Аспирин является препаратом, который вызывает повышенную кровоточивость, и это может привести к появлению гематом.

Что можно есть после операции?

Каких-то ограничений в питании, обусловленных самих вмешательством, нет. Если у вас имеются хронические заболевания, такие как желчнокаменная болезнь и хронический холецистит, и вы соблюдали диету, то, конечно, ее надо продолжать соблюдать. Обязательно следует придерживаться диеты при наличии сахарного диабета. В данном случае, я считаю, никаких послаблений быть не должно.

Когда удаляют дренаж?

Дренаж удаляется на 3-4 день после операции. Дренаж Уновак может быть удален через 3-4 недели после операции.

Почему в ране скапливается жидкость?

Во время операции пересекаются лимфатические пути, в связи с чем лимфа попадает непосредственно в рану. Требуется время, чтобы постепенно ткани начали устранять жидкость самостоятельно, поэтому после операции могут выполняться пункции.

Что делать если жидкость скапливается после выписки?

Обычно я рекомендую обратиться к врачу или медсестре по месту жительства для выполнения пункции (рекомендации для них обычно находятся на обратной стороне выписки). Если данная процедура невыполнима или пациент может приехать на перевязки — я назначаю перевязки в нашем отделении.

Как обрабатывать рану после операции?

Специально обрабатывать рубец после выписки не надо. Для смягчения рубца или для устранения корочек можно использовать детский крем. Для уменьшения рубца можно использовать гель Контрактубекс.

Что такое фенестрация («дырка»)?

При обильном накоплении жидкости в ране (более 200 мл за сутки), наличии инфекции рекомендуется открытое дренирование — выполнение отверстия в коже подмышечной области. Накапливающаяся жидкость при этом эвакуируется наружу. В течение 3-4 недель необходимо соблюдать чистоту в подмышечной области, подкладывать чистую (необязательно стерильную) пеленку.

Может быть значительной. Выбор метода обезболивания после операции зависит от опыта и имеющихся средств.

Наиболее популярна в настоящее время эпидуральная анестезия. Альтернативный метод обезболивания после операции — системная аналгезия опиатами, управляемая пациентом. Оба этих метода можно дополнить нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) при условии отсутствия противопоказаний к ним.

Послеоперационная боль и метаболический ответ на операцию взаимосвязаны. В этом ответе на стресс участвуют нейрогуморальные механизмы и, как утверждают, их ослабление приведет к улучшению результатов операции. В этом отношении наиболее эффективным методом представляется нейроаксиальная блокада местными анестетиками. Высвобождение катехоламинов усиливает работу сердца, повышая тем самым и потребление кислорода миокардом. В литературе остаются расхождения во взглядах на пользу длительного подавления стрессового ответа. На практике для этого необходимы или очень высокие концентрации опиатов, требующие послеоперационной вентиляционной поддержки, или интенсивная нейроаксиальная блокада на высоком дерматомном уровне.

Данные, опубликованные к настоящему времени, свидетельствуют о том, что адекватная послеоперационная аналгезия — необходимое предварительное условие снижения послеоперационных сердечно-легочных осложнений. Боль после операции ограничивает двигательную активность больного и откашливание, что ведет к задержке мокроты, ателектазам и легочным осложнениям. При этом ухудшаются и жизненная емкость легких, и остаточный объем, и функциональная остаточная емкость. Кроме того, боль усугубляет парез желудка и кишечника.

Хотя основным источником боли бывает область операции, источниками дискомфорта могут быть и другие области. Неспособность к свободным движениям в ближайшем послеоперационном периоде, боль в плече вследствие вынужденного положения во время операции, затруднение мочеиспускания, парез желудка и кишечника, гипотермия — все это может усугублять болевой синдром.

Обезболивание после операции с помощью длительного введения опиатов, местных анестетиков или тех и других способно обеспечить высокоэффективную аналгезию после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Эту эффективность можно еще более усилить применением устройств, позволяющих пациенту самому управлять обезболиванием после операции, вводя добавочные экстрадуральные болюсы.

Эпидуральная аналгезия

В большинстве исследований отмечено, что хорошее обезболивание после операций на желудке и кишечнике обладает благотворным эффектом, но в литературе остаются разногласия в вопросе о том, может ли выбор метода анестезии улучшать и отдаленные результаты операций. В нескольких исследованиях утверждают, что для снижения вероятности послеоперационных осложнений необходима эпидуральная аналгезия в течение 5 дней и более. Утверждают, что эпидуральное обезболивание после операции с блокадой чувствительности до уровня Th4, начатая до вводного наркоза, улучшает ближайшие результаты операции по сравнению с эпидуральной аналгезией, начатой лишь в послеоперационном периоде. Превосходство эпидуральной аналгезии над опиатной, управляемой пациентом, в отношении сохранения функций легких подтверждают не во всех исследованиях. С применением эпидурального обезболивания после операции связывают уменьшение частоты послеоперационных легочных осложнений, сокращение длительности пребывания в стационаре и снижение летальности.

Уровень позвоночника, на котором вводят эпидуральный катетер, зависит от того, какие дерматомы необходимо обезболить. В идеале это должен быть уровень центрального дерматома области операции. Все благотворные действия эпидуральной анестезии грудной клетки на объемы легких, биомеханику дыхания и газообмен зависят от обширности сегментарной блокады. Некоторые клиницисты, однако, рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер в нижних отделах грудной клетки, обосновывая это большей простотой и безопасностью обнаружения эпидурального пространства на низком уровне грудного отдела позвоночника. С другой стороны, при установке эпидурального катетера на низком уровне грудного отдела позвоночника может потребоваться большее количество местных анестетиков и опиатов, что повышает риск центральных побочных эффектов.

Эпидуральная аналгезия предоставляет ряд преимуществ. Частота дыхательных осложнений по сравнению с системной аналгезией опиатами ниже. Эпидуральная анестезия может способствовать ранней экстубации, особенно если ее применяют интраоперационно вместе с общей анестезией. Кроме того, функции желудочно-кишечного тракта на фоне эпидуральной аналгезии восстанавливаются быстрее, чем при других способах обезболивания после операции. Наиболее важным из перечисленных позитивных факторов единодушно считают снижение частоты дыхательных осложнений.

Эпидуральная анестезия — метод потенциально небезопасный, требующий высокого мастерства, особенно анестезия на уровне грудной клетки. В значительном числе случаев после операции для достижения удовлетворительной аналгезии приходится манипулировать эпидуральным катетером, и в отдельных случаях добиться адекватной аналгезии все же не удается. Больной, получающий эпидуральную аналгезию, должен находиться под пристальным наблюдением подготовленного и компетентного персонала. Как , так и медицинские сестры должны быть знакомы со всеми возможными побочными эффектами, в частности уметь распознавать чрезмерно высокую блокаду, артериальную гипотензию, угнетение центральной нервной системы и дыхания, миграцию катетера, спинальную гематому и инфекционный процесс. К другим осложнениям, связанным с эпидуральной аналгезией, относят слабость нижних конечностей, зуд, тошноту, вследствие случайной пункции твердой оболочки спинного мозга, а также галлюцинации. Несмотря на то что с внедрением в практику специализированных противоболевых бригад эпидуральная аналгезия в условиях общей палаты становится все более обычным явлением, следует всегда рассматривать целесообразность лечения таких больных в условиях отделения интенсивной терапии, послеоперационной палаты или специальной палаты с соответствующим персоналом и мониторингом.

Двусторонняя вегетативная блокада симпатических стволов и последующая артериальная гипотензия — обычные явления после эпидурального введения бупивакаина, особенно на уровне грудной клетки. Артериальная гипотензия усугубляется гиповолемией, положением больного с возвышенным головным концом, а также ограниченными сердечнососудистыми резервами. Поэтому больные, не способные выдерживать водную нагрузку, — не самые идеальные кандидаты для эпидуральной аналгезии с помощью местных анестетиков. Эпидуральное введение опиатов лишено этих сердечно-сосудистых эффектов, но зато может быть связано с угнетением дыхательного центра, развивающимся непредсказуемо и бессимптомно. Опасность угнетения дыхательного центра при распространении опиата, введенного эпидурально, в краниальном направлении связана с жирорастворимыми свойствами препарата.

Пытаясь снизить риск этих побочных эффектов эпидурального обезболивания после операции, некоторые авторы не без успеха комбинировали опиаты с местными анестетиками. Однако симпатический блок не зависит от изменений в комбинации препаратов. Парентеральное введение опиатов при наличии действенной эпидуральной блокады противопоказано.

Наркотические обезболивающие

Для обезболивания после операции с успехом применяют опиатную аналгезию, контролируемую пациентом. Небольшой внутривенный болюс морфина, вводимый предварительно запрограммированным автоматическим инъектором по команде пациента, значительно более эффективен, нежели внутримышечная инъекция «по необходимости». Система позволяет изменять объем и частоту болюсных инъекций. Случайную передозировку предупреждают ограничением объема болюсов, суммарной дозы и временных промежутков между болюсами. Аналгезия, контролируемая пациентом, пользуется популярностью, ее хорошо воспринимают больные: с ее помощью они могут достичь более стойкой анестезии, так как вся индивидуальная изменчивость в фармакокинетике и фармакодинамике опиатов компенсируется самими пациентами.

Наиболее приемлемы для такой аналгезии опиатные анальгетики с относительно коротким периодом полувыведения. Инфузию следует осуществлять через специальную канюлю или однопросветный клапан во избежание ретроградного тока опиата при введении его одновременно с внутривенной инфузией. Постоянная фоновая инфузия опиата связана с большей частотой осложнений, и ее лучше избегать, особенно если пациент не находится в условиях интенсивного сестринского ухода. Обычно необходимо одновременное введение противорвотных средств.

Необходимое условие обезболивания после операции, контролируемого пациентом, — адекватный мониторинг функций дыхания и состояния сознания. Описаны такие побочные эффекты, как галлюцинации, тошнота и рвота, задержка мочи, парез желудка и кишечника, крапивница. Аналгезия, контролируемая пациентом, эффективна лишь в том случае, если больной способен к сотрудничеству и пониманию. Несмотря на безопасность метода, перед применением всякой системы для аналгезии, контролируемой пациентом, обязательно обучение персонала, так как технические ошибки могут привести к летальному исходу.

Местное обезболевание

Инфильтрация мягких тканей раны местным анестетиком в конце операции эффективна в отношении не столько висцеральной, сколько поверхностной боли в области раны, однако может способствовать уменьшению потребности больного в опиатах. Наиболее популярен для этой цели 0,25% раствор бупивакаина без добавления эпинефрина, в дозе, не превышающей 2 мг/кг.

Нестероидные анальгетики

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) приобрело популярность в последние годы, в значительной мере благодаря возможности сократить таким образом дозы опиатов при одновременном снижении побочных эффектов последних. Побочные же эффекты НПВС обычно развиваются при длительном применении, но необходимое условие их назначения — нормальное функционирование почек.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Бабаянц А.В., Котаев А.Ю., ММА имени И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва

Борьба с болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде. Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.

В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования, проведенные в разных странах, выявили недостаточную анальгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных . Поэтому знание современных принципов обезболивания после операции имеет большое практическое значение.

Этапами адекватного обезболивания являются:

Предоперационная оценка интенсивности и длительности болевого синдрома (табл. 1, табл. 2) .

Таблица 1 . Факторы, влияющие на интенсивность болей и выбор анальгетиков после операции

Фактор	Влияние на обезболивание
Характер оперативного вмешательства	Операции ка грудной клетке или верхней части живота сопровождаются более выраженным болевым синдромом, чем операции в нижних отделах живота.
Психологический настрой больного на операцию	Операции, сопровождающиеся восстановлением нарушенной функции (грыжесечение, фиксация перелома), сопровождаются меньшими болями, чем операции с неизвестными последствиями (онкологические заболевания, неотложные состояния). Больные, которые боятся анестезии или операции, хуже переносят боль, и ее бывает труднее купировать.
Возраст	Для молодых больных характерен более выраженный болевой синдром
Вес	Больные с ожирением нуждаются в больших дозах анальгетиков
Принимаемые препараты	Влияют ка выбор анальгетиков
Аллергологический анамнез	Влияет на выбор анальгетиков
Тяжесть состояния	Тяжелобольные нуждаются в меньших дозах анальгетиков
Наличие боли до операции	Чем интенсивнее боли до операции, тем труднее купировать боль после операции

Таблица 2 . Влияние оперативного вмешательства на длительность обезболивания после операции

Построение плана лечения боли (анальгетик(и), пути введения, частота и т.д.) (табл. 3) .

Таблица 3 . Лекарственные препараты, применяемые для лечения острой боли

Опиоидные анальгетики
Слабые опиоиды	Препараты морфина (морфина гидрохлорид и др.) Тримеперидин гидрохлорид Бупренорфин Буторфанол Фентанил Налоксон Пентазоцин
Сильные опиоиды	Препараты кодеина (кодеина фосфат, DHC-континус) Трамадол Просидол
Неопиоидные анальгетики
Нестероидные противовоспалительные препараты	Парацетамол Ибупрофен Индометацин Пироксикам Диклофенак Кетопрофен Кеторолак Лорноксикам Целекоксиб Рофекоксиб
Местные анестетики	Незакаин Лидокаин Хлорпрокаин Прилокаин Мепивакаин Этидокаин Бупивакаин Ропивакаин
Препараты других групп	Клонидин Кетамин Сульфат магния

* Метамизол натрия применяется в России, однако в ряде стран запрещен в связи с токсичностью.

Лечение боли .
Послеоперационная оценка эффективности обезболивания (для корректировки плана лечения боли при недостаточном обезболивании).

Для определения качества обезболивания после операции наибольшее распространение получила визуальная аналоговая шкала (рис. 1) . Больной ставит на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли. Обезболивание признается адекватным, если больной не отмечает болей в покое, а при движении, кашле возникает умеренная боль, не ограничивающая их.

Рис. 1 . Визуальная аналоговая шкала

Опиоидные анальгетики реализуют свое действие через опиатные рецепторы, расположенные на спинальном и супраспинальном уровнях, и являются основной группой лекарственных средств для лечения боли в послеоперационном периоде.

В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые . Увеличение дозы опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными реакциями (сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания), поэтому в настоящее время признано, что монотерапия опиоидными анальгетиками не всегда достаточно эффективна, а иногда даже опасна.

Кроме того, при традиционном подкожном и внутримышечном введении трудно поддерживать оптимальную концентрацию опиоидов в плазме, что может сопровождаться либо угнетением дыхания, либо недостаточным обезболиванием. Болюсное введение опиоидных анальгетиков интратекально или эпидурально обеспечивает хорошее обезболивание до 24 часов, однако даже небольшие дозы вводимых препаратов (в десятки раз меньше, чем при внутримышечном введении) могут сопровождаться побочными и токсическими эффектами.

Трамадол (Трамал) — это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала.

В отличие от других опиоидных агонистов трамадол имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная трамадолом, полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонин- и адренергической систем. Т.е. по механизму анальгетического действия трамадол не полностью идентичен другим опиоидным агонистам.

Анальгетический потенциал трамадола по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола, т.е. трамадол принадлежит к анальгетикам, предназначаемым для лечения боли сильной и умеренной интенсивности.

В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием Трамала в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО 2 в выдыхаемом воздухе.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия связан с ингибированием циклооксигеназы, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Кроме того, НПВП оказывают влияние на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе. НПВП считаются эффективными анальгетиками при легкой или умеренной боли. Побочные эффекты связаны с основным действием НПВП — подавлением синтеза простагландинов и развиваются, как правило, при длительном применении. К ним относят НПВП-гастродуоденопатию (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); нефротоксичность; нарушение свертывающей активности крови (торможение аггрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени); гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови). Выраженность побочных эффектов уменьшается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 .

Методы регионарной анестезии широко применяются при выполнении оперативных вмешательств для уменьшения побочных эффектов системного обезболивания и могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Существует несколько способов применения местных анестетиков :

инфильтрационная анестезия ран;
блокада периферических нервов и сплетений;
эпидуральная или интратекальная (спинномозговая, спинальная) анестезия.

Инфузия местных анестетиков позволяет обеспечить эффективную анальгезию, однако может сопровождаться артериальной гипотензией, моторным блоком, тошнотой и расстройствами мочеиспускания.

При выраженном болевом синдроме применяют катетеризацию эпидурального пространства для многократного введения анальгетика — длительная эпидуральная анестезия (реже применяется длительная спинальная анестезия).

Клонидин является агонистом a-норадренергических рецепторов и тормозит передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические рецепторы.

Кетамин и сульфат магния снижают проведение болевых импульсов и препятствуют возбудимости нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).

Несмотря на большое число обезболивающих препаратов, применение каждого из них сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время одним из основных принципов послеоперационного обезболивания является принцип сбалансированного обезболивания, когда используется комбинация опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков и препаратов других групп (кетамин, сульфат магния).

Одновременное применение препаратов разных групп (трамадол и ацетаминофен (Залдиар)) позволяет блокировать проведение ноцицептивных (болевых) импульсов на всех уровнях, уменьшает дозу каждого из анальгетиков, улучшает качество обезболивания и значительно снижает число побочных эффектов. Препарат может применяться после малотравматичных оперативных вмешательств (грыжечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы и т.д.), при этом многие авторы до сих пор полагают, что монотерапия НПВП достаточна для эффективного обезболивания .

При более травматичных операциях (большинство полостных операций) наиболее оптимальным является сочетание НПВП с опиоидными анальгетиками (Залдиар). Синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП позволяет на 20-60%. снизить потребность в опиоидных анальгетиках и уменьшить их побочные эффекты (улучшение функции внешнего дыхания, быстрое восстановление моторики желудочно-кишечного тракта) .

Трамадол и ацетаминофен (парацетамол) — два анальгетика, доказавшие свою эффективность при широком спектре заболеваний, и послужили основой для создания комбинированного препарата Залдиар (трамадол 37,5 мг/ацетаминофен 325 мг). Использование такой комбинации препаратов оправдано, в первую очередь, с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов.

Механизм действия ацетаминофена (парацетамола) недостаточно понятен. Предполагают, что он имеет центральное действие, при этом анальгезия достигается за счет повышения порога боли, а антипиретическое действие — через торможение простагландин-синтетазы в гипоталамусе. Ацетаминофен назначают при слабых и умеренных болях, чаще при артрозе крупных суставов при небольшой выраженности воспаления.

Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Т max) у ацетаминофена и у трамадола различные. Исходя из фармакокинетических особенностей, применение комбинации препаратов является обоснованным: ацетаминофен развивает ранний аналгетический эффект, в то время как трамадол реализует свое действие позже, и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает пролонгацию аналгезии. Использование указанной комбинации лекарственных средств проявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии.

По результатам проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у 1783 больных (одонтогенный болевой с-м, послеоперационные больные ортопедического, гинекологического профиля), комбинация трамадол/ацетаминофен оказалась более эффективна, чем применение обоих препаратов в отдельности . По данным других авторов, применение 2 таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетаминофен 750 мг) у больных при одонтогенных оперативных вмешательствах оказывало более быстрый и длительный эффект, чем монотерапия трамадолом.

Наиболее часто принцип сбалансированной анальгезии применяется после хирургических вмешательств, сопровождающихся большой травматичностью (расширенные онкологические операции с лимфаденэктомией; операции, выполняемые торакоабдоминальным доступом; резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой; обширные резекции печени и т.д.).

Для повышения качества послеоперационного обезболивания в последние годы применяется методика контролируемой пациентом анальгезии (КПА) . Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного.

Применение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков (и их побочных и токсических эффектов) и нивелировать индивидуальные особенности действия препаратов у различных больных.

КПА на основе внутривенного введения морфина показана больным с низким риском развития сердечно-легочных осложнений и требуется введение опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2 суток после операции. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных .

Условием проведения КПА являются восстановление сознания и адекватность больного, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций, что вместе с высокой стоимостью устройств для КПА ограничивает применение метода.

Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагала использование анальгетиков только после появления сильных болей. Однако в настоящее время доказано, что обезболивания достичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось.

Во время оперативного вмешательства возникает травма тканей, которая сопровождается формированием большого количества ноцицептивных (болевых) импульсов. Затем из поврежденных тканей выделяются медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, которые, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний ноцицептивных рецепторов, повышают их чувствительность к механическим и термическим факторам. Развивается сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов в области повреждения, что проявляется снижением порога их активации (периферическая сенситизация) .

Поток ноцицептивных импульсов, возросший вследствие периферической сенситизации, приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов (центральная сенситизация).

При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься, как болевые, а болевые стимулы начинают восприниматься, как гиперболевые (гиперальгезия). Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов ЦНС может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.

Принцип предупреждающего обезболивания (профилактика боли) заключается в применении анальгетиков (как правило, НПВП) до начала операции, что позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации (рис. 2) .

Рис. 2 . Стратегия лечения боли (цит. по Kissin I., 2000, с изменениями)

Толщина стрелок соответствует эффективности воздействия

Оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время не существует. Выбор лекарственных препаратов и методов обезболивания определяется опытом анестезиолога, материальными возможностями и другими факторами.

Приводим пример возможной схемы обезболивания при операции гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией в объеме D2.

Премедикация — накануне операции в 22:00 и за 20-60 минут до операции внутримышечно вводится мидазолам (0,07-0,1 мг/кг) и 100 мг кетопрофена. Катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне ThVII-ThIX. Начальная доза местного анестетика составляет 6-10 мл ропивакаина (или бупивакаина 0,25%) с добавлением 50-100 мг фентанила, затем постоянная инфузия ропивакаина (8-12 мл/час) и фентанила (2-2,5 мкг/кг/час). Поддержание анестезии осуществляется любым доступным способом (нейролептоанестезия, тотальная внутривенная анестезия). В послеоперационном периоде для эпидуральной анестезии применяются меньшие концентрации местных анестетиков (0,2% ропивакаин или 0,2% бупивакаин). Минимально эффективная доза подбирается путем титрования (скорость инфузии при этом может варьировать от 4 до 12 мл в час). При недостаточной анальгезии не следует увеличивать скорость инфузии или концентрацию анестетика, а необходимо применить НПВП, другие ненаркотические анальгетики или опиоиды.

Важно отметить, что некупирующийся болевой синдром в послеоперационном периоде требует исключения осложнений после операции (несостоятельности швов, панкреонекроза и др.).

Использование анальгетиков различных групп в период послеоперационной реабилитации обусловлено устранением болевого синдрома, улучшением качества жизни пациента, уменьшением осложнений и срока пребывания в медицинском учреждении.

Обезболивание после операции помогает организму быстрее восстановиться

Какие существуют обезболивающие уколы после операции? Виды и особенности препаратов

В больницах и клиниках действует формулярная система использования медицинских препаратов различных групп. Их применение зависит от особенностей и потребностей в каждом конкретном случае. Необходимость использования обязательно должна быть подтверждена медицинскими исследованиями.

Обезболивающие уколы после операции. Препараты, снимающие боль

Препараты, предназначенные для анальгезии постоперационного периода, представлены в таблице.

В свою очередь препараты наркотического воздействия делятся на :

синтетические;
полусинтетические;
на основе натуральных компонентов.

Препараты данной группы обладают сильно выраженным болеутоляющим эффектом. Именно это свойство наиболее важно при постоперационном состоянии.

Обезболивающие уколы после операции, а именно применение опиатов, оправданно в течение первых 3-х дней после сложных операций. Дальнейшее использование может отрицательно сказаться на психике человека. Это связано с тем, что препараты вызывают психотропный эффект на некоторое время, вследствие чего может развиться наркозависимость.

Побочными эффектами от уколов данными препаратами могут быть:

рвота;
тошнота;
повышение кишечного тонуса;
нарушения в работе сердца.

Возникновения таких неприятных последствий можно избежать путем правильной дозировки и кратковременного использования.

Внимание! Применять опиоидные обезболивающие уколы после операции разрешено только в соответствии с определенными нормами и в случаях, установленных соответствующим законом РФ в сфере здравоохранения.

Препараты, не содержащие наркотики, обезболивают слабее. Их преимуществом является купирование жара и воспаления в организме. Именно эта способность делает их незаменимыми при использовании после операции.

Неправильное употребление таких средств может привести к ухудшению состояния пациента.

Полезная статья сайта: Молочница. Лечение быстро и эффективно. Лекарственные препараты.

Обезболивающие препараты в инъекциях, используемые после операции

Кетонал

Для устранения послеоперационного болевого синдрома часто используют Кетонал. Он одновременно убирает болевой синдром, снижает температуру и работает, как противовоспалительное средство.

Боль чаще всего появляется и усиливается именно из-за воспалений различной этиологии.

Процесс купирования очага происходит за счет блокировки некоторых ферментов. Они способствуют появлению воспалительного процесса в организме.

Относительно жаропонижающей способности есть предположение, что синтез простагландинов, вызывающий повышение температуры, нарушается из-за влияния активного вещества Кетонала – кетопрофена.

Препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств, применение которых имеет свои положительные и отрицательные стороны.

послеоперационные воспаления;
различные типы артрита и артроза;
болезнь Бехтерева;
невралгия с выраженным болевым синдромом;
онкологические заболевания с болезненными проявлениями;
воспаление сухожилий (тенденит).

Главным противопоказанием к использованию уколов Кетонала, как и других обезболивающих, является операция аортокоронарного шунтирования.

К остальным противопоказаниям относятся:

индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
заболевания бронхолегочной системы;
недостаточность сердечной деятельности;
язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

С осторожностью следует применять Кетонал в таких ситуациях:

патология печени и почек;
гемофилия;
лактация и вынашивание ребенка;

Осторожно! Инъекции Кетонала обязательно должны быть назначены врачом с четким расчетом дозировки и сроков применения — не более 5 дней. Нарушение этих правил может привести к сильным расстройствам в работе желудочно-кишечного тракта.

Дексалгин

Препарат для инъекций Дексалгин является сильным анальгетиком и эффективен при воспалениях. Действующее вещество Дексалгина при попадании в кровь начинает свою работу уже через 5-10 минут. Стойкий эффект обезболивания достигает 8 часов.

Назначается для снятия болевого синдрома при следующих состояниях:

период постоперационной реабилитации;
радикулит;
остеохондроз;
невралгия;
различные травмы;
сильная мигрень.

Обезболивающие уколы после операции и в других случаях с осторожностью назначают людям с проблемами в работе ЖКТ.

Противопоказаниями являются:

беременность и лактация;
детский возраст до 14 лет;
различные внутренние кровотечения;
астма;
стенокардия;
язва желудка.

Важно! Дексалгин усиливает действие опиатов. Поэтому нужно снизить дозировку наркотических средств при комплексном использовании с данным препаратом. Также запрещается сочетание Дексалгина с препаратами этой же группы (нестероидных противовоспалительных средств), салицилатами (Аспирин) и антикоагулянтами (Дельтапарин).

Фламакс

Фламакс

Препарат является негормональным и противовоспалительным средством. Основное действующее вещество (кетопрофен) быстро всасывается в плазму крови, воздействуя на рецепторы, которые отвечают за болевые ощущения. В результате исчезает не только боль, но и лихорадка, озноб. Благодаря способности тормозить процесс агрегации тромбоцитов, Фламакс понижает свертываемость крови.

Показания к применению:

боли после операций, травм;
суставный синдром;
мышечные боли;
патология позвоночника с воспалительным процессом;
воспаления органов малого таза.

В качестве дополнительной терапии применяется при лечении лимфоузлов и вен.

С осторожностью назначается при лечении беременных и пожилых людей, гипертоников и астматиков.

Полностью противопоказан при:

язвы, эрозии, кровотечения в ЖКТ;
печеночная или почечная патологии;
низкая свертываемость крови;
детский возраст до 15 лет.

Обезболивающие уколы после операции (именно Фламакс) можно сочетать с другими формами препарата и анальгетиками центрального действия (Акупан, Налбуфин).

Полезная статья сайта: Левомеколь. Для чего применяется мазь, инструкция, цена, аналоги, отзывы

Диклофенак

Препарат также относится к группе нестероидных анальгетиков. Его главными свойствами являются:

Уменьшения отечности ткани.
Воздействие на центр воспаления и его купирование.
Снижение свертываемости крови за счет уменьшения склеивания тромбоцитов.
Способность быстро снижать интенсивность боли на срок до 8 часов. Это свойство особо ценно для применения обезболивающих уколов Диклофенака после операции.

Диклофенак

Использование инъекций обосновано не только в постоперационном периоде, но в случае:

инфекционных заболеваний;
воспаления в мочеполовой системе;
некрологические нарушения;
онкология;
костные патологии;
травмирование любых частей тела;
заболевания опорно-двигательного аппарата.

Применение препарата возможно в случае острой необходимости при бронхиальной астме и легочных болезнях.

Абсолютными противопоказаниями являются:

кормление грудью и беременность;
кишечные воспаления;
язва;
патологии кровеносной системы;
детский возраст до 18 лет;
непереносимость ацетилсалициловой кислоты;
заболевания почек и печени.

Осторожно! Уколы Диклофенака нельзя делать перед вождением автомобиля, потому что они могут вызвать потерю координации. Запрещено совмещать с применением препарата употребление алкоголя. Это может усугубить побочные эффекты от использования лекарства.

Нимесулид

Оказывает тройное воздействие на организм – снимает жар, боль и уменьшает воспаление. Активное вещество снижает возможность образования тромбов и способствует разжижению крови. Влияя на процесс выброса гистамина, Нимесулид реже других препаратов вызывает бронхоспазм.

Нимесулид

Отличительной особенность является антиоксидантное действие за счет торможения процесса окисления и уменьшения количества вредоносных свободных радикалов.

Применение показано в следующих случаях:

боли после хирургического вмешательства;
миалгия;
посттравматические боли;
все виды артрита;
бурсит;
воспаление органов дыхания;
остеохондроз.

Противопоказания к использованию инъекций такие:

хронические воспаления кишечника в острой фазе;
бронхиальная астма;
повышенное содержание в крови калия;
язва двенадцатиперстной кишки или желудка;
беременность и лактация;
детский возраст до 12 лет;
аллергия или непереносимость отдельных компонентов.

Полезная статья сайта: Как вызвать месячные при задержке. Все способы и средства.

В больницах и клиниках обезболивающие уколы после операции чаще всего применяют. Анальгезия способна не только быстро и надолго улучшить самочувствие пациента, но и помочь ему восстановиться без осложнений. Не стоит забывать, что применение обезболивающих средств должно осуществляться только по назначению врача.

Идеального анальгетика, не оказывающего отрицательного влияния на организм, еще не придумали. Но использование обезболивающих препаратов является наиболее простым и не затратным способом избавится от неприятного состояния. Гораздо сложнее и дольше лечить уже резвившийся болевой синдром.

В этом видео-ролике обсуждается безопасность обезболивающих препаратов:

Перенесенная операция, приступ мигрени, злокачественная опухоль или перелом – нестерпимая боль может возникать по разным причинам. В такой ситуации не хватит анальгина и народных средств, чтобы болевой синдром исчез, необходимо подобрать самые сильные обезболивающие таблетки.

От сильной боли помогут таблетки

Преимущества таблетированной формы

Преимущество анальгетиков в таблетках перед другими лекарственными формами – это удобство их применения.

Еще один плюс – отсутствие местных реакций: покраснений, жжения, зуда или сыпи.

Таблетки обходятся дешевле – стоимость таблетированной формы лекарств немного выше, это окупается отсутствием необходимости приобретать шприцы, раствор для инъекций и оплачивать услуги медсестры.

Когда назначают обезболивающие лекарства

Болеутоляющие препараты назначают людям, испытывающим сильный болевой синдром. Предварительно врач проводит осмотр, полученные результаты анализов помогают определить, что является причиной возникновения боли.

Анальгетики могут быть назначены без осмотра и сдачи анализов в случае любого оперативного вмешательства, будь то аппендэктомия, вправление вывиха или простое удаление зуба.

Болевой синдром, требующий приема анальгетиков, может возникать в результате следующих причин:

в период после операции;
при мышечных болях, болях в спине;
– как в руках, так и в ногах;
при переломах, ушибах и сильных растяжениях;
при онкологии;
при невралгиях;
(дисменорее).

При болезненной менструации назначаются спазмолитики и производные от ибупрофена, а на поздних стадиях рака помогают лишь опиоидные болеутоляющие препараты.

Для борьбы с болью в мышцах применяются анальгетики

Классификация обезболивающих препаратов

Все существующие виды анальгетиков подразделяются на 2 большие группы: это наркотические и ненаркотические. Большее распространение получило первое направление, включающее в себя 7 разных видов.

Пиразолоны и их комбинации

«Простые анальгетики» включают препараты на основе пиразолонов, в число которых входит и всем известный Анальгин. Второе название группы оправдано – пиразолоны действительно просты и очень распространены на рынке, однако они помогают избавиться от боли далеко не всегда.

Анальгин — самый известный анальгетик

Комбинированные анальгетики

Комбинированные болеутоляющие средства, объединяют в себе свойства нескольких групп анальгетиков. В качестве основы препаратов выступает парацетамол, совмещенный с другими действующими веществами. Свойства комбинированного анальгетика определяются группами, которые он в себе объединяет: обезболивающее, противовоспалительное или спазмолитическое действие.

Основой комбинированных анальгетиков является парацетамол

Антимигренозные препараты

Ингибиторы ЦОГ-2

К препаратам этой группы относятся НПВС, но с важной отличительной особенностью: они не наносят вреда желудочно-кишечному тракту и напротив, даже защищают слизистую желудка. Ингибиторы назначают людям с язвенной болезнью, эрозией желудка, и другими заболеваниями, при которых употребление обычных нестероидных противоспалительных средств невозможно по медицинским показаниям.

Ингибиторы назначаются при язе желудка

Спазмолитики

Спазмолитическая группа обезболивающих препаратов помогает купировать болевой синдром, расширяя сосуды и расслабляя гладкую мускулатуру. Лекарственные средства помогают при спазматических болях любого характера: во время менструации, мигрени или .

Спазмолитики помогают снять боль при менструации

Наркотические анальгетики

Опиоидные, или наркотические анальгетики – это сильнодействующие препараты, назначение которых оправдано лишь в случае острого и нестерпимого болевого синдрома. Лекарства подавляют передачу болевого импульса, и мозг человека прекращает воспринимать болевой синдром, наполняясь эйфорией и комфортом. Так как наркотические анальгетики вызывают привыкание, они продаются исключительно по рецепту, и назначаются лишь в случае неэффективности обезболивающих других групп.

Список эффективных таблеток от боли

Принцип работы у большинства лекарств внутри одной и той же группы схож, но они могут оказывать совершенно разный эффект на организм.

В представленном перечне обезболивающих таблеток можно найти как дорогие, так и весьма дешевые препараты. Большинство из этих средств можно приобрести без рецепта в ближайшей аптеке.

При боли воспалительного характера

Устраняют головную и зубную боль, сильный болевой синдром в мышцах, костях и суставах. Также они эффективны при болевых ощущениях после травм и оперативного вмешательства. Лучше всего с болевыми синдромами такого характера справляются нестероидные противовоспалительные средства, а также анальгетики комбинированной группы.

Препарат из группы НПВС, созданный на основе ибупрофена. Нурофен – самое популярное лекарство из всех нестероидных противовоспалительных средств, механизм действия которого заключается в блокировании синтеза простагландинов – медиаторов боли, поддерживающих воспалительную реакцию в организме. Нурофен помогает при любых болях воспалительного характера, а также при мигренях, дисменорее и невралгиях.

Нурофен справляется с болью воспалительного характера

Противопоказания: возраст до 6 лет, 3 триместр беременности, тяжелая сердечная недостаточность, кровотечение ЖКТ, почечная недостаточность, язва и эрозия желудка.

Цена: 90-130 рублей.

Голубые таблетки из группы НПВС, применяемые при заболеваниях опорно-двигательного препарата, невралгии и миалгии, зубных и , при тонзиллите, отите и повышении температуры. Как и другие нестероидные препараты, Налгезин купирует боль за счет блокирования синтеза простагландинов.

Налгезин — эффективное средство от боли

Противопоказания: эрозия или язва желудка, воспаления в кишечнике, почечная или печеночная недостаточность, кровотечения ЖКТ, повышенная чувствительность к препарату, беременность и период грудного вскармливания, возраст младше 12 лет.

Цена: 180-275 рублей.

Комбинированный препарат на основе парацетамола и ибупрофена, задействуется при головных и зубных болях, аднексите, бурсите, травмах и артритах, температуре. При приеме Ибуклина боль и жар исчезают из-за угнетения циклоксигеназы и уменьшения количество простагландинов.

Ибуклин — комбинированный препарат

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам, язва желудка, желудочные кровотечения, возраст младше 12 лет, беременность и лактация.

Цена: 100-140 рублей.

Новый препарат группы НПВС, разрешенный к длительному применению. Как и предыдущие средства, он снимает жар, боль и воспаление благодаря снижению количества простагландинов в организме. Используется при различных видах воспалительных болей, а также при невралгии и мигрени.

Мовалис снимает боль и воспаления

Противопоказания: возраст младше 16 лет, беременность, период лактации, язва желудка, печеночные и почечные колики.

Цена: 550-750 рублей.

При спазматической боли

Боль спазматического характера может возникать по разным причинам: к ним относят мигрень, болезни желудочно-кишечного тракта, альгодисменорею и некоторые другие состояния. При таком болевом синдроме помогут спазмолитики и комплексные болеутоляющие со спазмолитическим действием.

Недорогие и действенные таблетки из группы спазмолитиков, эффективный российский аналог Но-шпы. Эффект при их приеме достигается за счет расширения гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. Применяется при гастродуодените, язве, холецистите, печеночной и почечной колике, дискинезии желчных путей, колите и проктите, кишечной колике и метеоризме, дисменорее, а также во время сильных схваток при родах.

Дротаверин относится к группе спазмолитиков

Противопоказания: повышенная чувствительность к действующему веществу, тяжелая сердечная недостаточность, возраст младше 12 лет, артериальная гипотензия.

Цена: 40-80 рублей.

Спазмолитик, применяющийся при боли во время менструации, мигренях, а также при спазмах органов ЖКТ, кишечных и желчных коликах. Разрешен к длительному использованию, практически не имеет противопоказаний. Это средство избавляет от боли за счет поступления ионизированного кальция в клетки гладких мышц, что расширяет гладкую мускулатуру и прекращает спазмы.

Спарекс разрешен к длительному применению

Противопоказания: возраст младше 12 лет, гиперчувствительность.

Цена: 300-370 рублей.

Комплексный анальгетик, состоящий из НПВС, спазмолитика и усиливающего его вещества. Болеутоляющий эффект достигается за счет угнетения простагландинов и снижения выброса кальция в гладкомышечные клетки. Устраняет спазматическую боль в кратчайшие сроки, применяется при болезнях желудочно-кишечного тракта, альгодисменорее, и пиелонефрите.

Спазмалгон — комплексный препарат

Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность, аденома простаты, глаукома и тахиаритмия, анемия, лейкопения.

Цена: 190-255 рублей.

При онкологии

На поздних стадиях развития злокачественного новообразования боль может становиться нестерпимой. Помочь избавиться от неё могут лишь самые сильные болеутоляющие средства, которые невозможно приобрести без рецептов лечащего врача.

Гладкие зеленые таблетки, относящиеся к классу НПВС. Кетанов – самый сильный анальгетик среди нестероидных противоспалительных препаратов, эффект которого достигается благодаря резкому снижению количества простагландин в организме, и сравним с наркотическими болеутоляющими. Препарат применяется при послеоперационных, послеродовых и зубных болей, при артрозе, онкологии и травмах.

Кетанов — сильное анальгетическое средство

Противопоказания: возраст младше 16 лет, язвы желудка и кишечника, кровотечения ЖКТ, бронхиальная астма, болезни почек, одновременный прием с иными НПВС.

Стоимость: 80-145 рублей.

Промедол

Наркотический болеутоляющий препарат центрального действия. Нарушает передачу болевых импульсов, а также изменяет восприятие боли мозгом. Активно используется не только при онкологических заболеваниях, но и после оперативного вмешательства, при язвенной болезни и хроническом панкреатите, инфаркте миокарда и легкого, простатите, почечной и печеночной колике, невритах, ожогах и травмах.

Особенности препарата Промедол

Противопоказания: возраст младше 2 лет, аритмия, гипертиреоз, гиперчувствительность к компонентам, алкоголизм, судороги, астма.

Цена: 180-220 рублей.

Опиоидное средство анальгетического типа. Препарат с мощным и быстрым действием, избавляющий от боли в считанные минуты. Анальгетическое действие Трамала связано с блокировкой проведения болевых импульсов и с искажением эмоционального восприятия боли. Применяется при травмах, после операций и других болезненных лечебных манипуляций, при болях во время протекания инфаркта миокарда и при онкологии.

Трамал — опиоидное обезболивающее средство

Противопоказания: возраст младше 16 лет, беременность, грудное вскармливание, почечная недостаточность, эпилепсия.

Стоимость: 350-420 рублей.

Обезболивающие таблетки при беременности

Во время беременности и период лактации необходимо внимательно выбирать анальгетик, чтобы негативное действие препарата никак не сказалось на плоде. Болеутоляющих препаратов, разрешенных к применению при беременности и грудном вскармливании – немного из-за большого списка побочных эффектов.

Существует 2 безопасных действующих вещества, которые можно использовать для купирования боли в этот период:

Парацетамол и современные препараты, созданные на его основе. Разрешено применение трех таблеток в день, максимальная длительность применения – 3 дня.
Дротаверин и Но-шпа. Можно принимать не более 1 таблетки в день, и не дольше 3 дней подряд.

От других обезболивающих лекарств при вынашивании и грудном вскармливании ребенка необходимо отказаться: они могут навредить плоду, осложнить протекание беременности и уменьшить лактацию.

Но-шпу можно принимать при беерменности

Таблетки от боли для детей

Детский организм очень чувствителен к побочным эффектам лекарств, поэтому с выбором анальгетиков для детей стоит быть особенно осторожными. Абсолютно безвредных болеутоляющих препаратов не существует, однако бывают хорошие и эффективные анальгетики, которые можно принимать в юном возрасте.

Список болеутоляющих таблеток, разрешенных для детей:

Парацетамол и его производные. Предпочтительно в виде растворимых шипучих таблеток.
Препараты на основе ибупрофена: Нурофен, Ибуфен, МИГ и другие. Только в случае, если у ребенка нет хронических заболеваний ЖКТ.
Спазмолитики и комбинированные препараты на основе ибупрофена и дротаверина. Не больше таблетки в день.
Препараты на основе нимесулида, такие как Нимесил, Нимулид и Нимегесик, если ребенок старше двенадцати лет.

Нимесил разрешен для детей

При купировании болевого синдрома у ребенка придется обойтись без анальгина и без аспирина, привычных для российских аптечек. Эти препараты губительно влияют на слизистую желудка, а также на печень и кишечник детей.

Болеутоляющие таблетки помогают бороться с синдромом, но не способны уничтожить первопричину. Чтобы избавиться от боли навсегда, необходимо понять, почему она возникает, и пройти необходимый курс лечения. Обезболивающие – хорошие помощники в лечении болевого синдрома, но полагаться лишь на них нельзя.