Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при необходимости оперативного родоразрешения у женщин с высокой массой тела. Для этого осуществляют расчет дозы местного анестетика по росту. Дополнительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентки. Затем умножают показатель разности между ИМТ пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , на 2, указывая результат в процентах. Дозу местного анестетика, рассчитанную по росту, принимают за 100% и вычитают из нее полученный результат. Способ позволяет снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с превышением дозы вводимого местного анестетика при спинномозговой анестезии за счет индивидуального подхода к расчету дозы местного анестетика с учетом веса и роста пациентки.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и предназначено для обезболивания оперативного родоразрешения.
Известны способы расчета дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина для проведения спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении путем определения средней эффективной дозы, выведенной из ряда успешно проведенных спинномозговых анестезий. (Ginosar Y., Mirikatani E., Drover D. ED50 and ED95 of Intrathecal Hyperbaric Bupivacaine Coadministered with Opioids for Cesarean Delivery. Anesthesiology 2004; 100:676-82. Saravanan S., Robinson A., Saxena S., Wilson R. and Lyons G. The ED95 of hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 12 Suppl. (2003), p. S17 P11.)
Недостатком данных методов является отсутствие индивидуального расчета дозы местного анестетика (МА) с учетом веса и роста пациентки.
Наиболее близким является способ, заключающийся в определении дозы местного анестетика по росту пациентки. До 150 см - 8 мг, при росте 150 см и до 160 см - 10 мг, при росте 160 см и до 180 см - 12 мг, при росте 180 см и выше - 15 мг.(Obstetric Anesthesia Resident"s Handbook. Cesarean Section. Regional Anaesthesia. Elektiv procedure. The SWISS Anaesthesia Server"s, University of Basel).
Недостатком указанного способа является то, что отсутствует коррекция вычисленной по росту дозы местного анестетика при увеличении массы тела пациентки выше нормального уровня. При увеличении массы тела пациентки, которое определяется как увеличение индекса массы тела более 25 кг/м 2 , происходит уменьшение объема субарахноидального пространства и объема ликвора. Введение дозы местного анестетика, рассчитанного только по росту без коррекции дозы на увеличение массы тела, приводит к более краниальному распространению анестетика. Возникающая при этом неадекватно высокая блокада симпатической нервной системы приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений в виде артериальной гипотонии и брадикардии у матери.
Целью изобретения является снижение частоты возникновения случаев развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинномозговой анестезии 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина у женщин с высокой массой тела при оперативном родоразрешении.
Указанная цель достигается тем, что в способе расчета дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела, включающем расчет дозы местного анестетика по росту пациентки, предлагается выполнить коррекцию рассчитанной дозы местного анестетика по росту, в виде снижения дозы местного анестетика, которое определяется умножением показателя разности между индексом массы (ИМТ) и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , на 2, с указанием результата в процентах. Данная закономерность выявлена нами экспериментально. Во всех случаях проведения спинномозговой анестезии без развития артериальной гипотонии вводимые дозы местного анестетика была ниже дозы местного анестетика, рассчитанной по росту. Доза местного анестетика, рассчитанная по росту, принималась за 100%. Доза местного анестетика (МА) при успешно проведенной спинномозговой анестезии рассчитывалась в процентах от дозы МА, рассчитанной по росту. Вычитанием дозы вводимого местного анестетика, выраженного в процентах, из дозы, рассчитанной по росту, принимаемой за 100%, нами определялась величина процентного снижения дозы местного анестетика, рассчитанной по росту пациентки, при проведении спинномозговой анестезии без развития артериальной гипотонии. Полученную величину мы делили на разницу между индексом массы тела (ИМТ) пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , выраженную в единицах. В результате мы получали процент снижения дозы местного анестетика, рассчитанного по росту на каждую единицу ИМТ выше 25 кг/м 2 . Нами было определено, что во всех случаях спинномозговой анестезии, протекающей без развития артериальной гипотонии, отмечалось снижение дозы местного анестетика, рассчитанного по росту в виде 2% на каждую единицу ИМТ пациентки выше 25 кг/м 2 . Данный вывод подтвержден проспективным, рандомизированным исследованием, при котором было установлено, что снижение дозы местного анестетика, рассчитанной по росту менее 2% на каждую единицу ИМТ выше 25 мг/м 2 , определяется высокая частота развития артериальной гипотонии. Снижение дозы местного анестетика более 2% на каждую единицу ИМТ выше 25 мг/м 2 приводит к неадекватности обезболивания при оперативном родоразрешении и требует дополнительной анальгезии в виде внутривенных или ингаляционных обезболивающих адъювантов.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в стационар определяется вес и рост пациентки. По росту пациентки рассчитывается доза 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. При росте до 150 см доза МА составляет 8 мг. При росте 150 см доза МА равна 10 мг и на каждый 0.5 см выше 150 см до 160 см добавляется 0.1 мг МА. При росте 160 см доза МА равна 12 мг и на каждый 0.5 см выше 160 см до 180 см добавляется 0.075 мг МА. При росте 180 см и выше 15 мг. Затем определяется индекс массы тела пациентки (ИМТ). Вычисленная разность между ИМТ пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , умножается на 2, с указанием результата в процентах. Вычитая полученный результат из 100% (рассчитанная по росту доза местного анестетика принимается за 100%), определяем дозу местного анестетика, необходимую данной пациентке для проведения спинномозговой анестезии в процентах. Составляя арифметическую пропорцию, рассчитываем дозу местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии в миллиграммах.
Пример: Капустина Елена Евгеньевна, 40 лет, поступившая в МУЗ «Родильный дом 2», г.Воронеж; истории болезни №377. D.S. Беременность 39-40 недель. Рубец на матке. Плановое кесарево сечение. Рост = 163 см. Вес = 98 кг.
Пациентке проведена рутинная предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта. Наложены эластические бинты на нижние конечности за 50 минут до оперативного вмешательства. Женщина доставлена в операционную. На операционном столе с поворотом на 15 градусов влево, в горизонтальном положении проведена постановка внутривенной канюли 14G. Исходное артериальное давление 125/70 мм рт.ст., число сердечных сокращений 81 удара в 1 минуту. Больная уложена на правый бок. Рассчитывается доза 0,5% гипербарического раствора бупивакаина для проведения спинномозговой анестезии. Расчет дозы местного анестетика проводился следующим образом. Используя схему расчета дозы местного анестетика по росту, приведенной в руководстве Швейцарского анестезиологического сервера, университета г.Базеля, нами определяется доза местного анестетика (МА) для данной пациентки, рассчитанная по росту. Доза МА при 160 см составляет 12 мг. При росте 163 см на каждый 0.5 см роста выше 160 см мы прибавили по 0.075 мг МА, что составило 0.45 мг. Путем сложения дозы, рассчитанной на рост 160 см, которая равняется 12 мг, и дозы, рассчитанной на добавочные 3 см выше 160 см, которую мы определили, как равную 0.45 мг, нами получена доза МА для данной пациентки, рассчитанная по росту, равная 12.45 мг. Индекс массы тела (ИМТ) пациентки составил 36,88 кг/м 2 . Разность между ИМТ пациентки и ИМТ, равный 25 кг/м 2 , составила 11.88 единиц. Умножая полученную разницу на 2, с указанием результата в процентах определяем величину снижения дозы МА, рассчитанной для данной пациентки по росту в процентах, и определяем ее как равную 23.76%. Приняв рассчитанную по росту дозу МА за 100% и вычитая из 100% величину снижения дозы МА, равную 23,76%, мы определяем дозу МА для проведения СМА у данной пациентки, выраженную в процентах, равную 76,24%. Затем, используя арифметическую пропорцию, рассчитываем дозу МА для проведения СМА у данной пациентки в миллиграммах - 9.5 мг. В положении пациентки на правом боку произведена пункция субдурального пространства на уровне между 2 и 3 поясничным позвонком спинномозговой иглой диаметром G25. После определения субдурального пространства по появлению ликвора из павильона субдурально введено 9,5 мг 0.5% гипербарический раствор бупивакаина в течение 20 секунд. По окончании введения МА игла удалена с вставленным мандреном, и больная уложена в горизонтальное положение с поворотом операционного стола на 15 градусов влево. Кислород 3 л/мин - в носовые ходы. Мониторинг артериального давления (АД), числа сердечных сокращений (ЧСС), aSpO2 (процентное содержание кислорода в артериальной крови). До момента извлечения контроль АД каждую минуту. При установлении субарахноидального блока на 5 минуте отмечалось снижение систолического АД на 5% от исходного уровня, что составило 119 мм рт.ст. После установления сенсорного блока, определенного на 9 минуте на уровне дерматома Т4, начато оперативное вмешательство. Вазопрессоры не вводились. Кровопотеря 400 мл. Внутривенная инфузия в период операции составила 250 мл раствора коллоидов + 800 мл S. NaCL 0,9%. Гладкое послеоперационное течение. Родильница и ребенок выписаны без послеоперационных осложнений на 8 сутки.
Нами проведено контролируемое, проспективное, рандомизированное исследование у 35 пациенток с высокой массой тела (37,1±1,1). Все пациентки были сравнимы по антропологическим характеристикам, степени анестезиологического риска и по характеру оперативного родоразрешения. Все пациентки были разделены на две группы: I (n=18) - спинномозговая анестезия проводилась с назначением дозы 0, 5% гипербарического раствора бупивакаина, рассчитанной по росту, II (n=17) - спинномозговая анестезия проводилась с назначением дозы 0, 5% гипербарического раствора бупивакаина, рассчитанной по росту и корригированной по индексу массы тела пациентки. Оценивался гемодинамический профиль при проведении спинномозговой анестезии. Артериальная гипотония определялась как снижение систолического артериального давления более 10% и выраженная артериальная гипотония как снижение систолического артериального давления более 25% от исходного уровня систолического артериального давления перед оперативным вмешательством. В результате мы получили: в первой группе в 8 случаях было отмечено развитие артериальной гипотонии и в 5 случаях - развитие выраженной артериальной гипотонии; во второй группе не было отмечено снижение систолического артериального давления ниже 10% от исходного уровня. Получено достоверное различие между группами по развитию артериальной гипотонии (р<0.001).
Использование предлагаемого способа позволяет снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении спинномозговой анестезии 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина у женщин с высокой массой тела при оперативном родоразрешении.
Способ расчета дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела, включающий расчет дозы местного анестетика по росту, отличающийся тем, что дополнительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентки, умножают показатель разности между ИМТ пациентки и ИМТ, равным 25 кг/м 2 , на 2, указывая результат в процентах, дозу местного анестетика, рассчитанную по росту принимают за 100% и вычитают из нее полученный результат.
Похожие патенты:
Изобретение относится к фармацевтической промышленности, а именно к фармакологии, в частности к лекарственным препаратам, используемым в медицине в качестве лекарственного средства, обладающего антимикробными, противовоспалительными, обезболивающими, дегидратирующими и осмотическими свойствами.
Резюме
Проведен выборочный анализ существующих расчетно-диагностических программ с детальным описанием их характеристик, определены их возможности для использования в практической деятельности анестезиолога.
Ключевые слова
Софт, программное обеспечение, интерфейс.
Программное обеспечение (софт) — совокупность программ системы обработки информации и программных документов, необходимых для эксплуатации этих программ.
Медицинское программное обеспечение направлено на оптимизацию труда медицинских работников и разрабатывается c целью обучения, практической работы и диагностики.
С развитием информационных технологий появилась возможность в значительной мере облегчить труд медицинских работников, что позволяет более рационально использовать рабочее время и повысить эффективность труда медицинского персонала. В большинстве случаев это медицинский софт, не требующий для своего освоения большого количества времени и усилий. Однако компьютерные технологии предъявляют и определенные требования. Необходимый минимум — научиться пользоваться компьютером и программами, специально разработанными и предназначенными для работы .
Отдельную группу представляют программы для ведения медицинской документации. Специальные информационные системы разработаны для учета медицинских услуг, которые в автоматическом режиме формируют необходимую медицинскую базу (первичный осмотр, выписки, дневники, стандартные бланки, протоколы исследований и т.д.). Медицинские программы автоматически составляют подробные отчеты о работе лечебного учреждения и персонала по специальным статистическим и произвольным формам .
Мы постарались описать те программы, которые имеют интуитивно понятный, удобный для работы интерфейс и включают в себя максимальное количество расчетных функций. Данные программы могут быть использованы для более полной, быстрой диагностики и лечения неотложных состояний, расчета дозы и скорости введения различных препаратов.
Цель работы: поиск, систематизация, усовершенствование расчетно-диагностических программ для использования в работе врача-анестезиолога.
Требования к программам:
2) наиболее полно, объективно и быстро выдавать результаты;
3) не создавать трудностей при их использовании, не требовать дополнительных компьютерных навыков;
4) иметь возможность применения в педиатрии;
Программа TIVAManagerPro является единственной из существующих и предназначена для расчета концентрации анестетика в плазме. Программа разработана с целью расширения интраоперационного мониторинга при помощи оценки концентрации в плазме крови введенных внутривенно препаратов для общей анестезии. Это позволяет провести контроль концентраций препаратов на каждом этапе периоперационного периода, оптимизировать течение анестезии, обеспечивая максимальную безопасность пациента. Данное обстоятельство дает возможность прогнозировать время пробуждения пациентов. Работа программы TIVAManagerPro основана на расчете концентраций анестетиков и миорелаксантов при помощи фармакологических моделей .
Краткие характеристики программы:
— имеет понятный интерфейс;
— обеспечивает мониторинг концентраций препаратов в режиме реального времени;
— позволяет создавать план ведения анестезии и корректировать его при необходимости в режиме реального времени;
— предлагает большой выбор фармакологических моделей внутривенных препаратов для общей анестезии, который постоянно расширяется;
— позволяет сохранять данные о проведенной анестезии для дальнейшего изучения с научной и учебной целью;
— предъявляет низкие системные требования.
Данная программа предоставлена в ознакомительной демо-версии, рабочая версия программы находится в свободной продаже у правообладателя.
Программа Nephron предназначена для планирования инфузионной терапии с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния у больных с острой почечной недостаточностью.
Главное окно программы показывает диагностические критерии острой почечной недостаточности. Нажав «Далее», переходим на следующую страницу — окно «Расчет инфузии», в котором в верхней части вводим показатели лабораторно-клинических исследований. После нажатия «Считать» в нижней и правой части высвечиваются дозы, объем и скорость введения препаратов и растворов, необходимых для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Нажав на «Суточный и почасовой диурез», переходим на следующую страницу, где в виде графиков показана динамика суточного и почасового диуреза для данного больного .
Программа Electrolite представляет собой программу с базой данных биохимических анализов крови больных с автоматическим расчетом показателей электролитного баланса (катионов организма: натрия, калия, магния, кальция; анионов: хлора, гидрокарбоната), водного обмена, белкового обмена, кислотно-основного состояния и их коррекции. Данная программа проводит расчет инфузионной терапии при ожогах .
Все расчеты проводятся по формулам, взятым из книги В.А. Корячкина «Клинические и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии», 2001 г.
Программа Оbjective. Объективное состояние тяжести больного оценивается по шкалам. В данной программе-калькуляторе оценка тяжести состояния пациентов проводится согласно шкалам SAPS (упрощенная система оценки тяжести состояния, прогноза и прогнозируемая летальность), CRIB (клинический индекс оценки тяжести новорожденных), Глазго (шкала ком), Апгар (оценка тяжести состояния ребенка при рождении), APACHE III. Алгоритм расчетов взят из наиболее современной, актуальной и признанной литературы.
Главное окно программы в верхней ее части представлено в виде выбранной шкалы, ниже — окна с лабораторно-клиническими данными, которые необходимо ввести для расчета. Данные исследований вводятся в соответствующие окна для каждой шкалы. Введя данные и нажав кнопку «Расчет», получим оценку состояния больного в баллах для нужной шкалы и прогноз .
Программа Xavchik. Ошибки и осложнения, возникающие при проведении парентерального питания, зачастую связаны с неправильно рассчитанными объемом и составом, последовательностью и скоростью введения субстратсодержащих препаратов. Данная программа предназначена для расчета парентерального питания в отделениях интенсивной терапии. Она позволяет рассчитать потребность организма в жидкости, питательных веществах, электролитах, микроэлементах и витаминах в зависимости от тяжести состояния, определить необходимое количество раствора для парентерального питания. При этом есть возможность распечатать вкладыш к листу назначений. При расчете полного парентерального питания программа предусматривает адекватное энергетическое обеспечение организма и достижение положительного азотистого баланса у больных.
В программе больные распределяются на три группы в зависимости от степени тяжести, вводятся паспортные данные пациента, результаты объективных исследований, количество азота в 100 мл раствора и название препарата, который планируется использовать для парентерального питания. Формулы для расчетов и алгоритм программы разработаны с использованием указанной в ссылке литературы .
Программа «Измеритель» разработана для врачей, которые сталкиваются с расчетами от случая к случаю для пациентов разных возрастных групп, включая детей. Она содержит в себе множество различных функциональных расчетов, имеет простой интерфейс, точно и в короткий срок выдает результаты, что поможет врачу в критической ситуации, когда минута на вес золота.
Программа позволяет оценить и рассчитать множество параметров: определение массы и площади тела (взрослые и дети), процент потери массы тела, взаимный перевод температурных шкал, расчет количества кислорода и закиси азота в баллоне, определить нужный размер интубационной трубки и ларингеальной маски (взрослые и дети), произвести расчет инфузионной терапии для детей и многое другое .
Программа «Гиповолемия». Данная программа — весьма удобный инструмент для определения объема кровопотери согласно индексу Альговера, вычисления объема и состава инфузионной и трансфузионной терапии. Примечательной является возможность программы представить распределение жидкости по секторам, выяснить, что происходит после того, как в организм было введено определенное количество раствора .
IntCareCalc представляет собой универсальную программу, которая не требует установки и располагается в виде заставки на рабочем столе. Она позволяет рассчитать гидробаланс, объем инфузии и трансфузии при острой кровопотере, определить параметры нутритивной поддержки. Кроме этого, возможно определить тяжесть состояния пациента по шкалам АРАСНЕ II, SOFA, Глазго .
Программа DrHelper 1.0.3 больше похожа на справочник для анестезиолога-реаниматолога. Она содержит огромное количество различных диагностических таблиц, шкалы и медицинские калькуляторы.
Диагностика заболеваний ЦНС:
— определение уровня поражения спинного мозга;
— поражение периферической нервной системы;
— диагностика заболеваний по ликвору;
— нарушения сознания. Шкала ком Глазго;
— травма ЦНС, острое нарушение мозгового кровообращения.
Диагностика заболеваний дыхательной системы:
— типы нарушения дыхания, показатели спирограммы, ОДН;
— дифференциальная диагностика пневмоний;
— параметры ИВЛ.
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность.
Расчет инфузионной терапии ребенок — взрослый: расчет парентерального питания.
Оценочные шкалы: SOFA, SAPS, Apache II-III, LOD, критерии Голдмана .
Программа «Диагност». Данная программа предназначена для оценки лейкоцитарной формулы крови и индекса сдвига, позволяет оценить тип гемограммы, возможна оценка индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ, индекс Каль-Калифа). Вводятся данные анализа формулы крови, а затем нажимается кнопка «Расчет». При введении количества клеток (плазматических клеток, зрелых гранулоцитов, молодых лимфоцитов, эритрокарио-цитов) активируется соответствующая опция программы .
Программа «Расчет дозы и скорости введения в/в анестетиков» позволяет в зависимости от массы тела пациента и предполагаемой длительности оперативного вмешательства рассчитать дозы и скорость введения наиболее распространенных внутривенных анестетиков и анальгетиков (фентанил, кетамин, морфин, промедол, диазепам, мидазолам, оксибутират Na, пропофол, гексенал, дроперидол). Возможно рассчитать дозу анестетика для пациента с опиумной зависимостью .
Программа «Расчет осмолярности плазмы». Данная программа позволяет рассчитать осмолярность плазмы крови тремя основными методами с выведением среднего результата. Выбирая «Результаты», вводятся данные в конкретную формулу:
— результат 1 по формуле: 2 ґ Na + 2 ґ K + глюкоза + мочевина;
— результат 2 по формуле: 1,86 ґ Na + глюкоза + + мочевина + 5;
— результат 3 по формуле: 1,75 ґ Na + глюкоза + + мочевина + 10;
— результат 4: средний показатель из трех вычисленных значений .
Выводы
1. Использование расчетно-диагностических программ в анестезиологии позволяет не только оценить тяжесть состояния больного, но и оптимизировать проводимое анестезиологические обеспечение и интенсивную терапию.
2. Применение вышеописанных программ не требует дорогостоящего компьютерного оборудования и специального обучения медицинского персонала.
Данные программы были взяты из сети Internet без нарушения авторских прав, в части из них расчетные формулы изменены на более современные. Проанализированы с использованием литературных источников по реаниматологии, анестезиологии, интенсивной терапии, патофизиологии и физиологии.
Список литературы
1. Бунатян А.А., Трекова Н.А., Флеров Е.В. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом по целевой концентрации // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 3. — С. 75-76.
2. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. — СПб., 2000.
3. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия: теория и практика. — К., 2004.
4. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки. — 2-е изд. — М., 1999.
5. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии. — М.: Медицина, 2005.
6. Корячкина В.А., Страшнова В.И., Чуфарова В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии интенсивной терапии. — СПб.: СПб. мед. изд-во, 2001. — С. 326.
1. http://www.kptd.ru/index.php Клинический противотуберкулезный диспансер Краснодарского края.
2. http://www.softok.org/science/medic/programs1.html
3. http://reanclub.info/load/ Российский реанимационный портал
4. http://medsoft1.narod.ru/soft.html
5. http://tonos.ru/articles/medic_soft
6. http://likar.org.ua
7. http://medwedi.ru
8. http://myoma.by.ru/medsoft.htm
9. http://spbgmu.ru/main.php?s=J3q3500545
10. http://www.mdinfo4u.ru/www/programmy-dlya-mediciny- 122.html
11. http://www.hospsurg.ru
12. http://ru.wikipedia.org/wiki/Софт
13. http://www.anaesthsoftware.ru/ru/
Формула расчета расхода ингаляционных анестетиков №2
Как известно, наркоз - динамическая система, т.е. «Regens defendo - управляя, защищаю». Анестезиолог изменяет не только поток свежего газа, например, при вводной анестезии, но и концентрацию анестетика в зависимости от этапа операции. Существует более сложная формула расхода анестетика , но при этом и наиболее точная:
Расход анестетика (мл) = (FGF × С × T) / (const × 100)
FGF - средний поток свежего газа, мл/мин
С - средняя концентрация анестетика, об.%
T - продолжительность анестезии, мин
const - константа анестетика (объем пара) : севофлуран 184 мл; десфлуран 210 мл; изофлуран 195 мл.
Вариант 1
Общая анестезия севофлураном длительностью 60 минут. Параметры FGF (л/мин) и их продолжительность (мин): 8 в течение 4 мин; 3 в течение 6 мин; 1 в течение 20 мин, 0,5 в течение 30 мин. Вариабельность концентрации анестетика на испарителе (об.%) были: 8 в течение 4 мин; 4 в течение 4 мин; 3,5 в течение 2 мин, 3 в течение 50 мин.
Вариант 2
Общая анестезия десфлураном продолжительностью 120 минут. Параметры FGF (л/мин) и их продолжительность (мин): 7 в течение 10 мин и 0,5 в течение 110 мин. Вариабельность концентрации анестетика на испарителе (об.%) были: 8 в течение 5 мин; 6 в течение 100 мин и 1 в течение 15 мин.
Вариант 3
Общая анестезия изофлураном длительностью 60 минут. Параметры FGF (л/мин) и их продолжительность (мин): 6 в течение 5 мин; 3 в течение 20 мин; 6 в течение 5 мин и 2 в течение 30 мин. Вариабельность концентрации анестетика на испарителе (об.%): 2,8 в течение 10 мин; 1,6 в течение 15 мин, и 2 в течение 35 мин.
Решение
Вариант 1 (пошаговый расчет в качестве примера):
Общая FGF: (8 × 4) + (3 × 6) + (1 × 20) + (0,5 × 30) = 85 л. Полученный результат делим на общую продолжительность анестезии 85:60 = 1,4 л/мин (средний FGF) . Затем следует найти общий об.%, как произведение концентрации анестетика (об%) на данном отрезке времени (мин). Общий об.%: (8 × 4) + (4 × 4) + (3,5 × 2) + (3 × 50) = 205. Полученный результат делим на продолжительность анестезии 205:60 = 3,4 об.% (средний об.%) . В итоге мы получили две величины: ср. FGF = 1,4л/мин и ср. об.% = 3,4 об.%
Вариант 2
ср. FGF = 1,05 л/мин
ср. об.% = 5,46 об.%
Вариант 3
ср. FGF = 3 л/мин
ср. об.% = 2,03 об.%
Осталось совсем не много и мы у цели. Теперь, зная все переменные, необходимо ввести их в основную формулу расхода ингаляционного анестетика. При этом, средние значения для FGF должны быть преобразованы из л/мин в мл/мин, и не забывайте добавить специфические константы для каждого из препаратов (смотрите выше) в данное уравнение:
Ответ на 1 задачу
Расход севофлурана = (1400 мл/мин × 3,4 об.% × 60 мин) / (184 мл × 100 об.%) = 15,5 мл
Ответ на 2 задачу
Расход десфлурана = (1050 мл/мин × 5,46 об.% × 120 мин) / (210 мл × 100 об.%) = 32,7мл
Ответ на 3 задачу
Расход изофлурана = (3000 мл/мин × 2,03 об.% × 60 мин) / (195 мл × 100 об.%) = 18,8 мл
Таким образом, расход препаратов для ингаляционной анестезии зависит от продолжительности наркоза, потока свежего газа и концентрации анестетика в дыхательном контуре. Отсюда следует вывод о стоимости ингаляционной анестезии.
Формула расчета расхода ингаляционных анестетиков №3
Формула расчета расхода ингаляционных анестетиков №3
Если у анестезиолога нет времени для работы с формулами, рекомендуем воспользоваться таблицей, приведенной ниже.
Совокупный расчетный объем анестетика, используемого для поддержания анестезии с концентрацией, равной 1 MAК, при различных потоках свежего газа. Edmond I Eger II, M.D, 2010
Но…, если у анестезиолога нет времени для работы формулами, таблицами и т.д., рекомендуем воспользоваться севофлуран (севоран), изофлуран (форан) и десфлуран (супран). Это настолько просто, что каждый анестезиолог сможет самостоятельно с помощью калькулятора рассчитать расход ингаляционного анестетика.
Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.
Подготовка к анестезии и операции
Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.
Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог - упомянуть и об этом.
По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.
Голод и опорожнение желудка.
Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.
Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке - дополнительный стресс для любого человека.
Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией - стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.
Курение.
Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение - объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?
Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.
Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.
Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.
Алкоголь
. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.
В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот - нормальные дозировки могут оказаться избыточными.
Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию - у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.
При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни - «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.
Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма -пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы - нам и своих хватает.
Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения - от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.
Наркотики
. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром - объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.
Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.
Принципиальный момент - не употребляет ли пациент антогонисты - налорфин, стадол и т.п. - сейчас есть такая мода - переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!
Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.
Приём лекарственных препаратов,
которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.
Сахароснижающие препараты
следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.
Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.
Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.
В операционной
Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.
Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.
Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.
Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации - любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.
Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.
Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт - чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.
Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит - больной может зациклиться на таких подробностях.
Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями - если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством - введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.
Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.
Пробуждение и экстубация
Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.
Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.
Первый - больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться - для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию - больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.
Второй - действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей - аппаратного дыхания, окриков персонала - вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.
Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика - фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) - засыпает и перестаёт дышать.
Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности
пробуждения является мониторинг
и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.
Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик - Пропофол.
С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.
У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот - прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации - в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.
Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.
Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.