11124 0
Рис. 19-1. Схема ангиограммы внутренней сонной артерии (переднезадняя проекция)
Сокращения на рис. 19-1 .
|
Передняя соединительная артерия |
|
|
Каллезо-маргинальная артерия |
|
|
Фронто-полярная артерия |
|
|
Лентикуло-стриарные артерии |
|
|
Орбито-фронтальная артерия |
|
|
Перикаллезная артерия |
|
|
Задняя соединительная артерия |
|
|
Возвратная артерия Гюбнера |
|
|
Сильвиева точка |
Каротидно-базилярные анастомозы
Персистирующая примитивная тригеминальная артерия (ППТА)
наблюдается на ≈0,6% ЦАГ и является наиболее частым персистирующим каротидно-базилярным анастомозом. Если имеется гипоплазия ЗСА, то ППТА может быть важным источником кровоснабжения дистального базилярного бассейна, ЗМА, ВМА, особенно если одновременно имеется и гипоплазия ОА (анатомический ва-риант I по Зальцману). ППТА может сочетаться с другими сосудистыми аномалия-ми, такими как АА и АВМ. Изредка АА могут располагаться непосредственно на этом сосуде. Также может сочетаться с тригеминальной невралгией.
Измерения на каротидной ангиограмме в прямой проекции (см. рис. 19-1)
Расстояние (А) между внутренней костной пластинкой черепа и наиболее медиальной ветвью СМА, охватывающий островок, должно быть 20-30 мм
. расстояние (D) наиболее латеральной лентикуло-стриарной артерией и бли-жайшей ветвью СМА должно быть 11-14 мм
Ангиографическая сильвиева точка (СТ) соответствует вершине островка
. расстояние (В) между внутренней костной пластинкой и ангиографической сильвиевой точкой: в норме 30-43 мм (положение сильвиевой точки на бо-ковой АГ см. рис. 19-3)
. сильвиева точка располагается на середине или в пределах 1 см ниже сере-дины (С) вертикальной линии, проведенной через сильвиеву точку от внут-ренней костной пластинки сверху до края орбиты или вершины пирамиды (в зависимости от того, что из них располагается ниже)
Ветви передней мозговой артерии (ПМА)
1. возвратная артерия Гюбнера : в 80% случаев отходит от А1 (одна из больших медиальных лентикулостриарных артерий, от нее могут отходить другие летникуло-стриарные артерии) ⌈ головку хвостатого ядра, ограду, переднее колено внутренней капсулы
2. средняя орбито-фронтальная артерия
3. фронто-полярная артерия
4. каллезо-маргинальная артерия
A. внутренние фронтальные ветви
1. передняя
2. средняя
3. задняя
B. парацентральная артерия
5. перикаллезная артерия (продолжение ПМА)
A. верхняя внутренняя затылочная артерия (предклинья)
B. нижняя внутренняя затылочная артерия
Рис. 19-2 . Схема ангиограммы передней мозговой артерии (боковая проекция)
Гипоид : только одна ПМА (как у лошади).
Измерения на боковой ангиограмме ПМА (см. рис.19-2)
Точка сплетения (ТС ): место, где передняя хориоидальная артерия входит в височный рог бокового желудочка через хориоидальную борозду. На АГ имеется резкий изгиб. Расстояние (Z ) от места отхождения ПХА от ВСА до ТС [вдоль линии, соединяющей бугорок турецкого седла с точкой на своде черепа, которая располагается выше торкула (места стока синусов) на 5 см] в норме составляет 18-26 мм.
Рис. 19-3
Средняя мозговая артерия (СМА)
Ветви очень вариабельны, 10 относительно типичных:
1. медиальные (3-6 на каждой стороне) и латеральные лентикуло-стриарные артерии
2. передняя височная
3. задняя височная
4. боковая орбито-фронтальная
5. восходящая фронтальная (канделябр)
6. прецентральная (прероландовая)
7. центральная (роландовая)
8. передняя затылочная (построландовая)
9. задняя затылочная
10. ангулярная (B для определения точки островка )
Определяющие точки на ангиограмме СМА в боковой проекции (см. рис. 19-3)
Сфеноидальный лимб : край площадки основной кости сразу перед турецким седлом.
Бугорок турецкого седла : передняя часть турецкого седла.
Клино-париетальная линия : соединяет точку, расположенную на 9 см выше внутреннего затылочного возвышения (на внутренней костной пластинке) с бугорком турецкого седла.
Сильвиевый треугольник (на АГ в боковой проекции) образован 3 -мя линиями:
1. верхняя островковая линия (через вершины островковых петель)
2. главная ось СМА (вдоль ангулярной артерии)
3. линия, соединяющая петлю наиболее передней восходящей ветви с основанием СМА
Измерения на боковой ангиограмме СМА (см. рис. 19-3)
Определение положения СМА : середину линии В -Т (соединяет брегму и торкула) соединяют со сфеноидальным лимбом. Самая нижняя ветвь СМА должна находиться в пределах 1 см от середины этой линии.
Ангиографическая сильвиева точка = вершине островка. За нее принимается вершина наиболее задней интрасильвиевой петли. В норме она располагается <3,1 мм кпереди и <14,4 мм кзади от середины клино-париетальной линии; кроме того, она должна находиться в пределах 8 мм выше или ниже этой точки. В случае ретросильвиевой опухоли происходит смещение сильвиевой точки кпереди; при распространении опухоли в сторону височной доли она смещается вверх; в случае, если опухоль распространяется в затылочную долю, то она смещается вниз (также см. рис. 19-1 ).
Ангулярная артерия должна находиться на 0-1 см выше клино-париетальной линии и ≈2 см кзади от места пересечения этой линии передними клиновидными отростками.
Рис. 19-4
Внутренняя мозговая вена (в передне-задней проекции): расстояние от медиального аспекта до наружной костной пластинки должно быть <2 мм на свой стороне и 0 мм с противоположной стороны.
Отверстие Монро
Отверстие Монро (ОМ ) должно находиться ≈ в центре сильвиевого треугольника. Кроме того, ОМ находится в месте соединения внутренней мозговой вены и таламо-стриарной вены (см. рис. 19-4 ).
Венозный угол на БОКОВОЙ венограмме (см. рис. 19-4 ): передний сегмент таламо-стриарной вены соединяется с внутренней мозговой веной в ОМ в форме букв « U » или « V ».
В передне-задней проекции: нормальное расстояние от средней линии до изгиба верхнего аспекта таламо-стриарной вены должно быть <20 мм.
Гринберг. Нейрохирургия
Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.
Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).
Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой.
1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия
Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.
Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.
Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.
Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.
Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.
Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.
Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.
Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.
Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.
Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
Область головы представляет интерес для многих специалистов разного профиля: нейрохирургов, травматологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и др. Хирургическая анатомия мозгового и лицевого отдела головы имеет ряд особенностей, которые обусловливают необходимость соблюдения, как общих правил выполнения хирургических вмешательств, так и ряд специфических требований. На голове различают череп (костную основу головы), содержимое черепа (головной мозг с оболочками), мягкие ткани черепа с волосяным покровом и органами зрения, обоняния, слуха и начальными отделами пищеварительной и дыхательной систем.
Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по надглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, то, что расположено кверху и кзади – к мозговому отделу головы. Мозговой отдел головы имеет бедный внешний рельеф, так как благодаря плоским костям свода черепа, форма его равномерно выпуклая; у лицевого отдела головы, напротив, богатый рельеф.
Мозговой отдел состоит из свода и основания, которые разграничены носо-лобным швом, надглазничным краем, верхнем краем скуловой дуги (проекция подвисочного гребня), основанием сосцевидного отростка, верхней выйной линией и наружным затылочным выступом. Свод черепа особенно подвержен травме в силу своего открытого расположения. Основание черепа, напротив, находится в глубине, хорошо защищено мягкими тканями и только при сильном ударе происходят переломы его костей. В своде черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область и парные – височные и области сосцевидных отростков.
В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области, формирующие контуры лица. В передней области лица выделяют: область глазницы (парная), область носа, область рта, подбородочную область, которые традиционно излагаются в учебных руководствах по офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии.
Боковая область лица разделяется на поверхностную (парные околоушно-жевательная и щечная области) и глубокую, границей между которыми является ветвь нижней челюсти.
Существенные топографо-анатомические различия мозгового и лицевого отделов головы определяют особенности техники выполнения хирургических операций в каждом из них.
Хирургическая анатомия мозгового отдела головы
Кожа лобно-теменно-затылочной области на большем протяжении толстая, покрыта волосами и отличается малой подвижностью; в височной области - тонкая и подвижная. В связи с малой смещаемостью кожи, ее иссечение при первичной хирургической обработке ран мозгового отдела головы следует производить чрезвычайно экономно. Вертикально идущими соединительно-тканными перегородками кожа прочно сращена с глубже лежащей подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (рис. 37).
Рис. 37. Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – грануляции паутинной оболочки; 2 – субдуральное пространство; 3 – твердая оболочка головного мозга; 4 – верхний сагиттальный синус; 5 – эмиссарная вена; 6 – кожа; 7 – подкожная клетчатка; 8 – соединительно-тканные перегородки; 9 – сухожильный шлем; 10 – подапоневротическая клетчатка; 11 – надкостница; 12 – поднадкостничная клетчатка; 13 – наружная пластинка; 14 – губчатое вещество; 15 – внутренняя пластинка; 16 – эпидуральное пространство; 17 – паутинная оболочка головного мозга; 18 – подпаутинное пространство; 19 – мягкая оболочка головного мозга; 20 – серое вещество головного мозга. В связи с вышеизложенным, кожу свода черепа очень трудно отделить от подкожной клетчатки. При движениях сухожильного шлема кожа смещается вместе с ним. При травмах кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем отделяются вместе, в результате чего обнажаются кости черепа, покрытые лишь надкостницей (скальпированная рана). Благодаря соединительно-тканным перегородкам подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение и содержит большое количество потовых желез, кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Кровеносные сосуды и нервы, расположенные в подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области, имеют радиальное направление относительно верхней точки головы, что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке раны. В связи с восходящим ходом артерий основание лоскута мягких тканей при выполнении трепанации черепа должно быть обращено книзу. Адвентиция сосудов фиксирована к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что обусловливает при ранении зияние их просвета и обильное кровотечение. Благодаря богатой сети артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий обеспечиваются условия для хорошего заживления ран при повреждении сравнительно крупных артерий или при их лигировании. Вены подкожной клетчатки мозгового отдела головы, внутрикостные и внутричерепные (синусы) образуют единую систему, т.е. между ними имеются анастомозы. Направление тока крови в этой системе зависит от внутричерепного давления. Наличие связей между различными венами головы объясняет возможность распространения инфекции с покровов свода черепа на кости черепа и мозговые оболочки с развитием тяжелых осложнений (остеомиелит, менингит, синустромбоз, абсцессы мозга и т.д.).Сосуды и нервы мягких покровов свода черепа составляют три группы: передняя, боковая и задняя (рис. 38).
Передняя группа состоит из двух сосудисто-нервных пучков: медиального и латерального. Медиальный (надблоковые артерия, вена и нерв) проецируются на месте пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через внутренний угол глазной щели, а латеральный (надглазничные артерия, вена, нерв) проецируется на границе средней и внутренней трети верхнеглазничного края.
Боковая группа сосудов и нервов представлена поверхностной височной артерией, веной и ушно-височным нервом, которые проецируются по вертикальной линии, проведенной кпереди от козелка ушной раковины.
Задняя группа сосудов и нервов, содержащая затылочную артерию, вену и большой затылочный нерв, проецируется на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом. Непосредственно позади ушной 
раковины располагается задняя ушная артерия, задний ушной нерв, а также ветви большого ушного нерва.
Височная область, в отличие от лобно-теменно-затылочной, покрыта тонкой, подвижной кожей, под которой расположены подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Далее следует височная фасция, которая двумя листками прикрепляется к скуловой дуге. Височная кость тонкая, хрупкая. Особенностью височной области является наличие 4 слоев клетчатки: подкожной, межапоневротической (между двумя листками височной фасции, расходящейся вблизи скуловой дуги), подапоневротической (между глубоким листком собственной фасции и височной мышцей), костно-мышечной (между височной мышцей и надкостницей чешуи височной кости) (рис. 39). При флегмонах этой области наблюдается затруднение открывания рта, вызванное воспалительной контрактурой височной мышцы.
Кости свода черепа имеют разное строение в лобно-теменно-затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах. Кости свода черепа состоят из трех слоев: наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутренняя пластинка – тонкая и хрупкая, так как при травмах черепа она подвергается разрушению чаще, чем наружная, ее называют еще стекловидной. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается при внешнем воздействии, в то время как наружная остается неповрежденной. Наблюдались случаи раздробления стекловидной пластинки от «противоудара», когда при ударе в височную область справа ломается стекловидная пластинка слева при полной сохранности правой.
Хотя по прочности внутренняя пластинка не уступает наружной, при воздействии механической силы в направлении снаружи внутрь наружная костная пластинка в большой степени подвержена сжатию, а внутренняя – растяжению. При меньшем радиусе кривизны внутренняя костная пластинка ломается в первую очередь. Обнаружить такие повреждения удается только с помощью рентгенологического исследования. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях.
Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Твердая мозговая оболочка является не только защитным барьером для мозгового вещества, она играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании. В области свода черепа твердая мозговая оболочка легко отслаивается от костей. Вследствие такого строения переломы основания черепа сопровождаются разрывом синусов твердой мозговой оболочки и кровоизлиянием в мозг, а при переломе костей свода черепа твердая мозговая оболочка отслаивается от костей с формированием эпидуральной гематомы.
Фиксации мозга способствуют и отроги твердой мозговой оболочки (два серповидных отростка и мозжечковый намет). Кроме того, твердая мозговая оболочка играет исключительную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, так как между ее листками проходят венозные синусы – основные коллекторы, в которые впадают мозговые вены (рис. 40).
Синусы имеют ригидные стенки, образованные листками твердой мозговой оболочки, не спадающиеся при ранениях. В просвете венозных синусов нет клапанов, поэтому при изменении давления дренаж венозной крови не нарушается. Характерно множество связей венозных синусов с диплоическими венами и венами покровов черепа (посредством эмиссарных вен). Связи играют важную роль в поддержании постоянства внутричерепного давления и регуляции оттока крови из полости черепа.
Рис. 40. Отростки и синусы твердой мозговой оболочки. А – Синусы основания. 1 – клиновидно-теменной синус; 2 – пещеристый синус; 3 – верхний каменистый синус; 4 – нижний каменистый синус; 5 – сигмовидный синус; 6 – поперечный синус; 7 – затылочный синус; 8 – синусный сток. Б – Отростки и синусы твердой оболочки свода и основания (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – 1972. – Т.3.). 1 – пещеристый синус; 2 – намет мозжечка; 3 – синусный сток; 4 – прямой синус; 5 – поперечный синус; 6 – сигмовидный синус; 7 – верхний сагиттальный синус; 8 – нижний каменистый синус; 9 – серп большого мозга; 10 – верхний каменистый синус; 11 – нижний сагиттальный синус.
Между твердой мозговой и паутинной оболочками имеется щелевидное пространство, которое называется субдуральным. Паутинная оболочка покрывает мозг, не заходя в борозды, отграничивающие мозговые извилины. Она образует пахионовы грануляции, которые через твердую мозговую оболочку проникают в просвет венозных синусов и играют ведущую роль в оттоке ликвора из подпаутинного пространства в венозную систему головы. Паутинная оболочка отделяется от расположенной ближе всего к мозгу мягкой мозговой оболочки подпаутинным (субарахноидальным) пространством. Подпаутинное пространство местами образует расширения – подпаутинные цистерны, содержащие спинномозговую жидкость (ликвор). Располагающаяся непосредственно на поверхности головного мозга мягкая мозговая оболочка содержит большое количество сосудов и проникает во все борозды между извилинами.
Проекция центральной и латеральной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна-Брюсовой, которая составляется из 6 линий и их производных (рис. 41).
Срединно-сагиттальная линия проводится от надпереносья до наружного затылочного выступа. Нижняя горизонтальная линия – от нижнеглазничного края через скуловую дугу и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная - параллельно нижней, но через верхнеглазничный край. Передняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги, средняя вертикальная – через височно-нижнечелюстной сустав и задняя – по заднему краю сосцевидного отростка до пересечения со срединно-сагиттальной линией. Для определения проекции центральной борозды наносится линия, соединяющая точку пересечения срединно-сагиттальной и задней вертикальной линией с точкой пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии, а латеральная борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной линией.
Рис. 41. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой. АА – нижняя горизонтальная линия; А 1 А 1 – верхняя горизонтальная линия; А 2 А 2 – добавочная горизонтальная линия (Брюсовой); ВВ – передняя вертикальная линия; В 1 В 1 – средняя вертикальная линия; В 2 В 2 – задняя вертикальная линия; cd – проекция центральной (роландовой) борозды; с – лобная ветвь средней менингеальной артерии; се – проекция латеральной (сильвиевой) борозды; f – проекция основного ствола средней менингеальной артерии; q – теменная ветвь средней менингеальной артерии.
Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной с нижней горизонтальной линией, т.е. у середины верхнего края скуловой дуги. Проекция лобной ветви этой артерии соответствует точке пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикальной линией (так называемая передняя точка Кренлейна). Точка пересечения задней вертикальной линии с верхней горизонтальной линией (задняя точка Кренлейна) является проекцией теменной ветви средней менингеальной артерии.
Для определения проекции артерий мозга (передней, средней и задней) С.С. Брюсовой к схеме Кренлейна добавлена третья горизонтальная линия, которая проводится параллельно первым двум горизонтальным линиям из точки пересечения задней вертикальной линии с проекцией латеральной борозды.
Следует помнить и учитывать некоторые особенности строения и топографии в зависимости от формы головы (долихо-, мезо- и брахицефалы). Например, средняя часть наружного основания черепа, носящая название глоточной ямы, у долихоцефалов вытянута в длину, а у брахицефалов – в ширину. Поэтому доступ к своду глотки и турецкому седлу у долихоцефалов легче осуществляется через полость рта, а у брахицефалов – через полость носа (П.А. Куприянов). Мозжечок у брахицефалов более объемистый, чем у долихоцефалов, в связи с этим мозжечково-мозговая цистерна подпаутинного пространства у брахицефалов может быть значительно укороченной и при пункции ее возможно повреждение как мозжечка, так и его сосудов. Верхняя сагиттальная пазуха мозговой оболочки у брахицефалов шире (до 3 см) и поэтому ранения ее представляют значительную опасность в сравнении с долихоцефалами. В виллизиевом круге у брахицефалов, как правило, хорошо развиты соединительные артерии и круг замкнут, в тоже время у долихоцефалов могут отсутствовать одна или все соединительные артерии (В.П. Валькер). Поэтому перевязка общей сонной артерии у долихоцефалов (особенно с правой стороны) может вызвать более серьезные осложнения, чем у брахицефалов.
Техника выполнения оперативных вмешательств на мозговом отделе головы
Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях в силу анатомо-физиологических особенностей черепа и его содержимого (мозга).
Различают два вида ранений свода черепа – проникающие и непроникающие (рис. 42).
Рис. 42. Классификация ранений черепа. а – ранение мягких тканей; б – ранение покровов с повреждением плоских костей свода черепа; в – проникающее ранение с повреждением твердой мозговой оболочки.
Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими. Непроникающие, в свою очередь, делятся на ранения только мягких тканей и ранения покровов с повреждением плоских костей свода черепа.
Показанием к проведению первичной хирургической обработки (ПХО) являются ранения покровов черепа, проникающие глубже апоневроза. ПХО покровов черепа не проводится у больных с резким нарушением жизненно важных функций, в состоянии шока или психомоторного возбуждения, при поверхностных незияющих ранах кожи, которые нуждаются только в туалете. Осмотр раны в сопоставлении с неврологическими и рентгенологическими данными позволяет уточнить характер и объем повреждений, а затем наметить четкий план ПХО. Обезболивание зависит от объема оперативного вмешательства.
ПХО ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся с учетом рассмотренных выше топографо-анатомических особенностей области (малая подвижность кожи, направление сосудисто-нервных пучков и др.). При промывании раны широко используется перекись водорода. Подапоневротические гематомы удаляются отсосом, а поднадкостничные – острой ложечкой с использованием теплого физиологического раствора. Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют электрокоагуляцию, а также последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (гемостатический шов Гейденгайна) (рис. 43).
Рис. 43. а – Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – соединительно-тканные перемычки; 4 – сухожильный шлем; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – поднадкостничная клетчатка; 7 – губчатое вещество плоских костей свода черепа; 8 – диплоическая вена. б – Гемостатический шов Гейденгайна.
При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран. При этом виде повреждений от подлежащих тканей отторгаются единым блоком большие фрагменты кожи вместе с подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (скальп). После анестезии основания лоскута, сбриваются волосы, удаляются видимые инородные тела, нежизнеспособные ткани иссекаются до появления кровотечения. После окончательной обработки раны скальп укладывается на место и рана ушивается наглухо. Особого внимания заслуживают способы реплантации отторгнутого скальпа, если он доставлен в хирургическое отделение вместе с пострадавшим. При этом (после специальной обработки) возможна реплантация скальпа с восстановлением кровотока в наиболее крупных сосудах с помощью микрохирургической техники (в настоящее время является операцией выбора). Если не возможна реплантация, то прибегают к кожной пластике оторванного лоскута. С лоскута удаляется подкожная клетчатка и апоневроз, то есть для пластики используется только кожа. Кожа перфорируется в шахматном порядке и узловыми швами фиксируется к краям скальпированной раны. В послеоперационном периоде необходимо своевременно удалить гематому из под лоскута на фоне антибиотиков. Все эти мероприятия позволяют обеспечить гладкое течение и приживление оторванного лоскута, а также предупредить развитие остеомиелита. Если же оторванный лоскут (скальп) утерян, то проводятся пластические операции, заключающиеся в перемещении кожных лоскутов или свободной кожной пластике. Для ускорения регенераторных процессов и образования на поверхности костей черепа грануляционной ткани трепанируют в нескольких участках наружную пластинку плоских костей свода черепа.
В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки ПХО мягких покровов проводят также, как уже было сказано выше. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях. Остановка кровотечения из диплоических вен требует применения особых приемов. Можно прикладывать к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, что ускоряет свертывание крови и тромбирование диплоических вен.
Возможно использование «биологической тампонады» кусочком мышцы или своеобразной шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, а также гемостатической губки. Эффективно использование специальных восковых паст, втираемых в поперечный срез кости для закрытия просвета диплоических вен. Если имеется повреждение твердой мозговой оболочки, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием и лигированием обоих концов поврежденного сосуда или наложением клипсов. Клипирование поврежденных сосудов возможно только со стороны рассеченных краев, причем клипсом зажимается сосуд вместе с твердой мозговой оболочкой. При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют сосудистый шов на линейную рану небольших размеров, либо пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра (рис. 44).
При большом разрыве может быть использована тампонада просвета синуса пучком кетгута, введенного через дефект. Лигирование верхнего сагиттального синуса (выполняется при полном его разрыве) сравнительно безопасно в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины, поскольку может привести к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Решающее значение при выполнении дальнейших действий имеют бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения. При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей физиологического раствора. Следует помнить, что мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Для удаления мелких инородных тел можно временно прижать на шее внутренние яремные вены. При этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию содержимого из раны мозга. Целесообразно использовать штифт-магнит для извлечения металлических инородных тел. Для остановки кровотечения иногда применяют методику заполнения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.
Принципиально важным является решение вопроса о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны. Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки является недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а так же выбухание мозга вследствие отека клеток.
При выполнении операций на черепе и его содержимом приходиться производить вскрытие полости черепа. Такая операция называется трепанацией черепа (краниотомией). Трепанация – вскрытие полости черепа – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках.
Различают два способа трепанации черепа – резекционный и костнопластический. Резекционная трепанация черепа является паллиативной операцией. Показанием к этой операции является повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.
Резекционный способ трепанации заключается в наложении одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы и последующего «выкусывания» или выпиливания необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внутримозговым) патологическим очагом. После рассечения твердой мозговой оболочки над костным дефектом ушиваются только мягкие ткани. Резекционную или декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения, если диагноз установлен или по Кушингу, когда локализация очага неизвестна.
Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу производится на стороне недоминантного полушария: у правшей - в правой височной области, у левшей – в левой, чтобы избежать речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании мозгового вещества в области наложенного трепанационного отверстия (рис. 45). Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в височной области проводят соответственно линии прикрепления височной мышцы. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу. Надкостницу рассекают и отделяют распатором, в центре накладывают фрезевое отверстие, затем его расширяют щипцами – кусачками. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. По завершении операции ушиваются мягкие ткани, за исключением твердой мозговой оболочки.
В зависимости от техники выкраивания лоскутов различают однолоскутную (способ Вагнера-Вольфа) и двухлоскутную (способ Оливекрона) костнопластическую трепанацию черепа.
Однолоскутная костнопластическая трепанация (способ Вагнера-Вольфа) заключается в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскутап
Одним из недостатков является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей.
Двухлоскутная костнопластическая трепанация (способ Оливекрона) заключается в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но этот способ оказывается более трудоемким и требует больше времени (рис. 46).
Техника костнопластической трепанации требует соблюдения определенной последовательности. Основание лоскута мягких тканей при его формировании должно быть обращено книзу, учитывая восходящий ход артерий в лобно-теменно-затылочной области. Обработка надкостницы осуществляется распатором с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (обычно 5-6). Для контроля над глубиной положения фрезы следует помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки имеют обычно белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок меняется на кроваво-красный. При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становиться белым или желтым. Через два ближайших трепанационных отверстия с помощью проводника Поленова вводиться проволочная пила Джильи-Оливекрона и пропиливается кость в косом направлении снутри к наружи.
После вскрытия полости черепа производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.
Антротомия – трепанация сосцевидного отростка. Прежде чем приступить к рассмотрению техники проведения антротомии, следует остановиться на некоторых аспектах хирургической анатомии сосцевидного отростка.
Сосцевидный отросток височной кости располагается непосредственно позади и книзу от наружного слухового прохода. Различают четыре формы строения сосцевидного отростка: склеротическая, при которой отросток представляет собой сплошную кость, но с наличием относительно постоянной сосцевидной пещеры; пневматическая, когда хорошо выражены многочисленные ячейки, из которых наиболее крупные находятся в задней части сосцевидного отростка; губчатая (спонгиозная) – отросток построен по типу костного губчатого вещества; пневмогубчатая, при которой отросток имеет строение губчатого вещества с выраженными воздухоносными ячейками.
Сосцевидная пещера тесно связана с барабанной полостью среднего уха и рассматривается как углубление этой полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При возникновении воспалительного процесса в среднем ухе экссудат может попасть в пещеру и затем распространиться по ячейкам сосцевидного отростка, то есть возникает мастоидит. Удалить гной из всей воздухоносной системы можно лишь через заднюю стенку среднего уха, доступ к которой осуществляется через пещеру сосцевидного отростка. Пещера проецируется на наружную поверхность сосцевидного отростка в области гладкой площадки треугольной формы (трепанационный треугольник Шипо) (рис. 47). Границами трепанационного треугольника Шипо являются: спереди-задний край наружного слухового прохода, сзади – сосцевидный гребешок, а сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки (при прободении верхней стенки гной попадает в полость черепа). К задней ее стенке, при слабом развитии сосцевидного отростка, прилежит сигмовидный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры проходит нижний отдел канала лицевого нерва, а кпереди и кнутри – латеральный полукружный канал. Таким образом гнойный процесс из барабанной полости среднего уха легко проникает в сосцевидную пещеру и далее, последовательно разрушая ее стенки, может проникнуть не только в полость черепа, но и в канал лицевого нерва (парез или паралич мимических мышц) и т.д. Во всех этих случаях появляются жизненные показания для трепанации сосцевидного отростка.
Показанием для антротомии является гнойный средний отит, осложненный гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Разрез мягких тканей ведется на расстоянии 1-0,5см от заднего края прикрепления ушной раковины. Надкостница распатором отслаивается в пределах трепанационного треугольника, затем небольшим плоским долотом сбивается поверхностная пластинка кости. Узким желобоватым долотом постепенно тонкими стружками снимается вещество сосцевидного отростка, пока не вскроется пещера. Из обнаженной сосцевидной пещеры удаляется гной, острой ложечкой выскабливаются грануляции. В последующем полость заживает грануляциями, так как рану, как правило, не зашивают.
Топографо-анатомические особенности лица и их значение в выборе техники хирургических вмешательств
Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые приходится учитывать при выполнении операций. К таким следует отнести необходимость соблюдения косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Указанные особенности вынуждают не только рассматривать оперативные доступы (разрезы) и хирургические приемы применительно к различным топографо-анатомическим областям лица, но и оценивать их возможное влияние на каждый анатомический слой.
Особое значение имеет наружный покров лица – кожа, которая, являясь защитным слоем, определяет вместе с тем и эстетическую характеристику лица. Состояние кожи лица человека отражает его возраст и те жизненные ситуации, которые ему пришлось пережить. С возрастом образуются складки и морщины на коже лица. В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойки кожи с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. В последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта ткани, состоящего из кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностного мышечного слоя.
Важной особенностью кожи лица является наличие в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желез, нервных окончаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и устойчивостью к инфекции. Поэтому при ранениях после первичной хирургической обработки раны лица в большинстве случаев допустимо наложение на ее края первичного шва для достижения лучшего косметического эффекта.
Следующей особенностью кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение которых вызывает мимические движения и образование складок. У людей старшего возраста в участках, где наиболее часто возникают складки, образуются морщины, имеющие индивидуальный рисунок. Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице следует ориентировать, по возможности, в направлении естественных складок и морщин с учетом направления «силовых» линий кожи.
Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич мимических мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, рекомендуется ориентировать радиально от козелка уха (наружного слухового прохода).
При выполнении хирургических вмешательств на лице, и особенно при выполнении местной анестезии, нужно учитывать топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва (рис. 48). Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничного нерва – у верхнего края глазницы; для подглазничного нерва на 0,5-1см ниже нижнего края глазницы; для подбородочного нерва – посередине высоты нижней челюсти).
В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными анастомотическими путями являются: подглазничная вена – нижняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус (рис. 49). Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», в котором манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью.
Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение краев раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей следует проводить в соответствии с проекцией основных ветвей лицевого нерва, выводного протока околоушной железы. Выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи и морщины (меньшее натяжение и мало заметен рубец).
Первичный шов применяется после тщательной первичной хирургической обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков ротовой области, носа, век и бровей. Возможность применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции. Необходимость реституции (восстановления) диктуется функциональными и косметическими требованиями, поскольку незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы.
ЛЕКЦИЯ 7
Определение проекций основных борозд, извилин и сосудов производится по наиболее простой и общепринятой схеме Кренлейна. Для построения схемы на покров черепа наносят следующие линии: первая - горизонтальная линия от нижнего края глазницы к верхнему краю наружного слухового прохода; вторая - параллельно первой через верхний край глазницы. Третья - сагиттальная от nasion к inion.
Рис. 28. Схема черепно-мозговой топографии.
Перпендикулярно к ним проводят три вертикальные линии до пересечения с сагиттальной: переднюю - от средины скуловой дуги, среднюю - от средины суставного отростка нижней челюсти, заднюю - от задней точки основания сосцевидного отростка.
Sulcus centralis (Rolando) проецируется по линии, проведенной от точки пересечения передней вертикали с верхней горизонталью к точке пересечения задней вертикали с сагиттальной линией. Длина роландовой борозды определяется частью этой линии, заключенной между средней и задней вертикалями. Спереди к центральной борозде прилегает gyrus precentralis, сзади - gyrus postcentralis.
Sulcus lateralis (Sylvii) проецируется no биссектрисе угла, образованного верхней горизонталью с проекцией центральной борозды.
Следует иметь в виду, что расположение и строение борозд и извилин у брахи- и долихоцефалов неодинаковое. У первых чаще встречается почти вертикальное расположение борозд и извилин, у вторых --косое. В строении подкорковых узлов также наблюдается индивидуальная изменчивость. В одних случаях ядра полосатого тела вытянуты в сагиттальном направлении и разобщены друг от друга, в других, наоборот, слиты.
Рис. 29. Топография желудочков мозга сбоку (схема).
Большой практический интерес представляют данные о топографии желудочков мозга . В. Ф. Машанский выявил две формы боковых желудочков мозга. У брахицефалов желудочки чаще круто изогнуты, небольшой длины, передние рога обращены вниз и кнаружи, задние рога чаще имеют форму пирамиды, нижние - направлены вперед, в сторону и вниз. У долихоцефалов желудочки чаще более пологие, передние рога направлены вперед параллельно сагиттальной плоскости, задние рога сравнительно длинные и обращены к средней линии, нижние рога расположены более горизонтально, чем у брахицефалов.
Рис. 30. Топография желудочков мозга спереди (схема).
Рис. 31. Топография желудочков мозга сзади (схема).
При производстве пункции бокового желудочка необходимо знать глубину залегания отдельных его отделов. По данным В. Ф. Машанского, эти расстояния от внутренней поверхности черепа следующие: от точки на уровне glabella и на 2 см латерально от срединной линии до переднего рога - 3,4-5,5 см, от точки на венечном шве и на 2 см латерально от срединной линии отвесно вниз до крыши переднего рога - 3,2-5,8 см; от точки на 4 см вверх и 3 см назад от наружного слухового прохода до желудочкового треугольника - 2,4-3,9 см; от затылочной кости до заднего рога - 1,0-4,6 см.
При производстве пункции бокового желудочка необходимо знать проекции его на покровы черепа. Эти проекции спереди, сбоку и сзади схематично показаны на рис.
29, 30 и 31.
Для определения проекций артерий мозга к схеме Кренлейна была добавлена третья горизонталь, которая проводится параллельно первым двум из точки пересечения задней вертикали с проекцией сильвиевой борозды.
Sinus cavernosus и проходящая через него a. carotis interna проецируются в передненижнем четырехугольнике.
A. cerebri anterior в начальной своей части проецируется в точке пересечения передней вертикали со средней горизонталью или позади нее, часть артерии, огибающая мозолистое тело, располагается спереди от передней вертикали. Конечная часть артерии, расположенная над мозолистым телом, проецируется вдоль или параллельно верхней горизонтали.
A. cerebri media проецируется вдоль сильвиевой борозды. A. vertebralis, а затем а. basilaris проецируются на область сосцевидного отростка и наружного слухового прохода.
Проекция передней части a. basilaris достигает средней вертикали.
Начало a. cerebri posterior проецируется в области пересечения средней вертикали со средней горизонталью. Ствол артерии проецируется параллельно средней горизонтали, височные ветви располагаются ниже, а затылочные ветви - выше средней горизонтали.
Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими.
Вены головного мозга.
1 - sinus sigmoideus; 2 - sinus transversus; 3 - confluens sinuum; 4 - sinus rectus; 5 - sinus sagittalis superior; 6 - vv. cerebri superiores.
Рис. 3. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сверху:
1 - гипофиз; 2 - зрительный нерв; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - глазодвигательный нерв; 5 - клиновидно-теменной синус; 6 - блоковый нерв; 7 - глазной нерв; 8 - верхнечелюстной нерв; 9 - тройничный узел; 10 - нижнечелюстной нерв; 11 - средняя менингеальная артерия; 12 - отводящий нерв; 13 - нижний каменистый синус; 14 - верхний каменистый синус, сигмовидный синус; 15 - базилярное венозное сплетение; поперечный синус; 16 - пещеристый венозный синус, сток синусов; 17 - передний и задний межпещеристые синусы; 18 - верхняя глазная вена
Билет 57
1. Топография средней оболочечной артерии: ход, глубина залегания, проекция на кожу. 2. Схема черепно – мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой: проекция на поверхность свода черепа средней оболочечной артерии, синусов твердой мозговой оболочки, основных борозд и извилин больших полушарий головного мозга, желудочков мозга.
1. Топография средней оболочечной артерии: ход, глубина залегания, проекция на кожу.
Средняя оболочечная артерия (a meningea media) – эта ветвь верхнечелюстной артерии (a maxillaris), находящейся в глубокой (по Пирагову межчелюстной области лица). Артерия из глубокой области лица направляется в наружное основание черепа. Здесь артерия через остистое отверстие черепа (foramen spinosum) проникает в полость черепа и ложится на височной области черепа твердой мозговой оболочки. Затем здесь разветвляется на лобные и теменные ветви. Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media.
Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки - sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости, развивается эпидуральная гематома. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале - это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.
Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой:
Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Крёнляйна - Брюсовой.
ас – нижняя горизонтальная линия (немецкая горизонтальная):
Проводится через нижний край глазницы, по скуловой дуге к верхнему краю слухового прохода,
На нее проецируется внутреннее основание черепа.
df – вторая горизонтальная линия (верхняя):
Проводится параллельно первой через верхний край глазницы,
На нее проецируется задняя ветвь средней оболочечной артерии.
gi – третья горизонтальная линия:
Проводится из точки пересечения третьей вертикали и второй косой линии параллельно второй горизонтали,
На нее проецируется передняя мозговая артерия.
ad – первая вертикаль:
Проводится через середину скуловой дуги,
На нее проецируется главный ствол средней оболочечной артерии
вe – вторая вертикаль:
Проводится через сустав нижней челюсти.
ск – третья вертикаль:
Идет через задний край сосцевидного отростка до пересечения с сагиттальным швом.
d – первая точка :
Точка пересечения первой вертикали со второй горизонталью,
На нее проецируется место деления средней оболочечной артерии на свои две главные ветви: переднюю и заднюю (лобной -2 и теменная 3). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.
f – вторая точка:
Соответствует точку пересечения второй горизонтальной линии и третьей вертикали,
На нее проецируется задняя мозговая артерия.
dA – первая косая линия :
Идет из точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью (d) в точку пересечения третьей вертикали с сагиттальным швом,
На нее проецируется передняя ветвь средней оболочечной артерии и центральная борозда головного мозга sulcus centralis (роландовой ).
di – вторая косая линия (биссектриса первой косой):
Идет от точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью (d) до точки I (середина угла между первой косой и второй горизонталью),
На нее проецируется боковая (сильвиева) борозда sulcus lateralis головного мозга и средняя мозговая артерия (так как она лежит в глубине боковой борозды).
Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью.
Передний рог:
Проецируется с отступом кнаружи от сагиттального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см
Рис. 6. Схема черепно-мозговой топографии (по Кренлейну-Брюсовой).
ас – нижняя горизонталь; df – средняя горизонталь; gi – верхняя горизонталь; ag – передняя вертикаль; bh – средняя вертикаль; сг – задняя вертикаль.
Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну-Брюсовой (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979).
1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - верхняя горизонтальная линия; 3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия Брюсовой
Билет 58
1. Топография артерий головного мозга: источники, ход, значение при патологии, артериальный круг основания головного мозга, особенности у долихоцефалов и брахицефалов.
Головной мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренными сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют артериальный круг основания головного мозга, так называемый Вилизиев круг (коллатеральный круг кровообращения), который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому – либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, это коллатеральный круг кровообращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных процессов при травмах, инсультах, опухолях. От Вилизиева круга отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии: В результате слияния позвоночных артерий образуют основную артерию (базилярная артерия, а. basilaris) и внутренняя сонная артерия.
Если видны все вышеперечисленные артерии - Виллизиев круг считается замкнутым. Если какая-то из соединительных артерий, либо один из сегментов мозговых артерий не визуализируется - Виллизиев круг считается не замкнутым.
Выявлено, что у брахицефалов наиболее часто встречается замкнутый Виллизиев круг, а у долихоцефалов замкнутый Виллизиев круг встречается реже. Обычно коммуникантные артерии отсутствуют у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по позвоночной (базилярной) артерии отмечается ишемия задней 1\3 головного мозга.
Рис. Сосуды артериального (виллизиева) круга большого мозга: 1 - a. cerebri anterior; 2 - a. communicans anterior; 3 - a. cerebri anterior; 4 - a. ophthalmica; 5 - a. carotis interna; 6 - a. cerebri media; 7 - a. communicans posterior; 8 - a. cerebri posterior; 9 - a. superior cerebelli; 10 - a. basilaris; 11 - a. inferior anterior cerebelli; 12 - a. vertebralis
Билет 59
1. Внутреннее основание черепа. 2. Черепные ямки: границы, отверстия передней, средней и задней черепных ямок, топография черепно – мозговых нервов. 3. Типичные места переломов основания черепа при травме (анатомическое обоснование, клинических проявлений).
Внутреннее основание черепа (basis cranii interna). Оно разделено на три хорошо отграниченные друг от друга черепные ямки (fossae): переднюю, среднюю и заднюю.
Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновиднойкости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга.
В основании черепа имеются следующие отверстия:
1) По бокам от crista galli располагаются laminaе cribrosaе, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепномозговых нервов - чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).
2) Слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий).
Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иногда сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.
Средняя черепная ямка (fossa cranii media) глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые - височными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки - пещеристые, sinus cavеrnosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.
Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, сanalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходят II, III, IV, V, VI пары ЧМН.
3) Через зрительный канал (canalis opticus) в полость глазницы проходят зрительный нерв II пара ЧМН - n. opticus и глазная артерия (a. ophtalmica).
4) Через верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior), проходят в полость глазницы, III пара ЧМН глазодвигательный (nn. Oculomotorius), IV ЧМН блоковой trochlearis, V пара ЧМН глазничная ветвь тройничного нерва, VI пара отводящий abducens et nervus ophthalmicus и глазные вены – vv. ophthalmicae.
Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие - foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.
5) Круглое отверстие (foramen rotundum) ведет в крыло-небную ямку (fossa pterigopalatina), проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus maxillaris).
6) Овальное отверстие (foramen ovale), через него покидает полость черепа n. mandibularis. Последний идет вместе с добавочной артериальной ветвью кфьгы фссуыыщкшгы фкеукшу ьутштпуфу (к твердой мозговой оболочке и полулунному узлу тройничного нерва) и с венами, связывающими крыловидное венозное сплетение с пещеристым синусом – plexus venosus foraminis ovalis.
7) Остистое отверстие (foramen spinosum) – пропускает в полость черепа среднюю менингеальную артерию и вену (arteria et venae meningea media) вместе с возвратной ветвью нижнечелюстного нерва (ramus meningealis n mandibularis), иннервирующей твердую мозговую оболочку. От этого отверстия по внутренней поверхности чешуи височной кости расходятся борозды, в которых проходят ствол и основные ветви средней менингеальной артерии.
8) Рванное отверстие (foramen lacerum) канал сонной артерии (canalis caroticus), в нем проходит внутренняя сонная артерия в сопровождении одноименного нервного сплетения.
Перелом основания черепа и повреждение твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, в частности пирамиды височной кости выше проекции среднего уха, может сопровождаться истечением спинномозговой жидкости через ухо, если повреждена и барабанная перепонка. Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо могут быть первичными симптомами перелома основания черепа. И в том, и в другом случае существует опасность развития менингита вследствие проникновения инфекции к оболочкам мозга через нос или ухо.
Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В задней черепной ямке расположены мозжечок (cerebellum), мост (pons) и продолговатый мозг (medula oblongata). В ней находятся следующие образования.
9) Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Оно располагается на задней поверхности пирамиды. Через это отверстие проходят VII-VIII пары черепных нервов (n. facialis et n.vestibulocochlearis), промежуточный нерв (n. intermedius) и ветвь внутреннего слухового прохода (r. meatus acustici interni) с одноименной веной.
10) Яремное отверстие (for. jugulare). Через переднюю часть его из полости черепа выходят черепные нервы: языко-глоточный (n.glossopharyngeus – IX), блуждающий (n. vagus – X) и добавочный (n. accessorius Willis – XI). Более широкая задняя часть является местом начала внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Последняя собирает венозную кровь из всех пазух полости черепа.
Большое затылочное отверстие (for. occipitale magnum) занимает центральную часть задней черепной ямки. Через него проходят продолговатый мозг с его оболочками, две позвоночные артерии (a. vertebrales), венозные сплетения, располагающиеся внутри твердой мозговой оболочки (plexus basilaris et sinus marginalis), а также спинно-мозговые корешки добавочного нерва.
11) Канал подъязычного нерва (canalis hypoglossi). Его отверстие располагается под яремным бугорком. Через канал проходит подъязычный нерв (n. hypoglossus – XII).
Череп человека (рис. 3 - наружная поверхность основания черепа; рис. 4 - внутренняя поверхность основания черепа): 1 - верхняя челюсть; 2 - скуловая кость; 3 - клиновидная кость; 4 - височная кость; 5 - теменная кость; 6 - затылочная кость; 7 - сошник; 8 - небная кость; 9 - лобная кость; 10 - решетчатая кость.
Билет 60
1. Боковая область лица, деление на области. 2. Околоушная жевательная: а) границы, б) внешние ориентиры, в) слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 3. Топография околоушной железы (слабые места капсулы) и ее выводного протока (проекция на кожу).