Подготовка пациента к экстренной операции имеет ряд особенностей, обусловленных сроками исполнения.
Прежде всего операция — это совокупность мер, применяемых врачом для облегчения состояния пациента. В зависимости от срочности проведения различают три типа операций.
- Плановая. Осуществляется только после совершения всех необходимых обследований, анализов и тщательной подготовки, на которую имеется достаточно времени, ведь жизни человека ничто не угрожает.
- Срочная (на организацию отводится 1-2 суток).
- Экстренная (осуществляется немедленно после диагностики).
Операция любого типа состоит из трех последовательных действий: подготовка, собственно операция и последнее — послеоперационный период. Каждый из этих этапов одинаково важен для достижения успешного результата.
Экстренная операция и показания к проведению
Главное отличие такой операции от плановой и срочной заключается в нехватке времени на полноценные приготовления. Обычно решение о неотложном принимается незамедлительно после диагностики. В этом случае счет времени идет буквально на минуты, а малейшее промедление может повлечь за собой гибель человека.
Экстренная помощь обычно проводится при поступлении пациентов с травмами (проникающие ранения, открытые или закрытые переломы, кровотечения), или острыми осложнениями имеющихся заболеваний (воспаление желчного пузыря, ущемленная грыжа, острые заболевания органов брюшной полости и другие). Поводом для хирургического вмешательства может стать и наличие инородного тела в организме взрослого человека или ребенка, извлечь которое иными способами невозможно.
Подготовка больного к экстренной операции зависит от его жизненных показаний, характера травмы или заболевания и должна занимать минимум времени — от нескольких минут до 1-2 часов. Часто она осуществляется практически по пути пациента в операционную. Следует подчеркнуть, что все приведенные ниже этапы проводятся, корректируются или игнорируются по указанию хирурга (часто и по указаниям анестезиолога), т. е. в зависимости от типа хирургического воздействия и имеющегося времени; от некоторых из них можно отказаться, а другие сократить.
Алгоритм подготовки больного в случае необходимости проведения экстренной операции
Врач собирает краткий анамнез (сведения о характере травмы или заболевания) путем опроса пациента или его знакомых. Проводятся общий осмотр пациента, аускультация и перкуссия, а также ручное обследование (пальпация).
Берется общий анализ крови, определяются группа крови и резус-фактор, берется общий анализ мочи.
При необходимости по особым показаниям проводят дополнительно такие исследования, как УЗИ, рентгеноскопию, а также фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). ФГДС — это исследование двенадцатиперстной кишки и полости пищевода с помощью специального прибора. Назначается с целью выявления патологии органов желудочно-пищеварительного тракта. Если позволяет время, пациенту делают анализ крови на свертываемость (коагулограмма), проводят исследования на общий белок крови, определяют глюкозу крови.
Санитарная обработка
Обычно обработка, ввиду нехватки времени, сводится к минимуму: с больного снимают одежду, при открытой ране из нее удаляются обрывки ткани, загрязненные места протираются влажной салфеткой или тканью. Обработка, хотя бы частичная, необходима в любом случае, так как загрязнение приведет к нагноению. Гигиеническая ванна и душ не применяются из-за ограничения во времени.
Волосяной покров с операционного поля следует удалить на сухую, без намыливания.
При наличии открытой раны операционное поле подготавливается тщательнее: на рану накладывается стерильная ткань, волосы вокруг подлежат удалению без применения специальных средств, затем кожный покров вокруг раны обрабатывается сначала с помощью медицинского бензина, а впоследствии — медицинским спиртом. Сбривание волосяного покрова и последующая обработка проводятся строго от краев раны к центру, ни в коем случае не соприкасаясь с ней.
При подготовке к хирургическому воздействию пораженный участок дважды смазывается раствором йода — сначала после бритья и обработки спиртом, затем перед самой операцией.
Если при проведении интенсивной терапии необходима интубация трахеи, т. е. в гортань вводится трубка с целью предотвращения удушья, с пациента может быть сбрита часть бороды.
В зависимости от типа врач может потребовать снять с пациента украшения — кольца, браслеты, пирсинг, зубные протезы.
Например, при использовании в дальнейшем ЭХВЧ аппарата (электрокогаулятора) наличие металлических изделий в области операционного поля может вызвать ожог. Наличие макияжа препятствует объективной и верной оценке газообмена (цианоза) больного, т. к. скрывает цвет кожного покрова. При необходимости проведения пульсовой оксиметрии с ногтей больного может быть удален лак.
Если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло менее 6 часов, ее остатки удаляются при помощи зонда.
Дело в том, что после применения наркоза содержимое желудка может непроизвольно переместиться в пищевод, глотку, а оттуда — в ротовую полость (в медицине данный процесс называется регургитация). Это приводит к попаданию пищевых масс в гортань и трахею (аспирация). Данный процесс может вызвать асфиксию и привести к аспирационной пневмонии, а затем — к гибели больного. Если же пациент принимал пищу достаточно давно, никаких мер по опорожнению кишечника предпринимать не требуется (при отсутствии таких заболеваний, как острая кишечная непроходимость или перитонит).
Клизмы перед проведением экстренной операции не ставят, т. к. процесс подготовки проходит в ускоренном режиме и такой возможности просто нет. К тому же проведение данной процедуры слишком тяжело для пациента в критическом состоянии. Если к операции привели острые заболевания различных органов брюшной полости, клизму также не ставят т. к. прочность стенок кишечника обычно значительно снижена вследствие процессов воспаления, а клизма способствует повышению давления внутри кишки, что часто приводит к повреждению и разрыву кишечной стенки.
Дополнительные действия
Опорожнение содержимого мочевого пузыря производится в любом случае. Проводится оно для предотвращения растяжения стенок пузыря и во избежание непроизвольного опорожнения во время хода операции. Если человек в состоянии сделать это самостоятельно, ему предлагается помочиться. Если же положение критическое и он находится без сознания или характер предстоящего воздействия не позволяет сделать это самому (к примеру, операции на органах малого таза), опорожнение происходит путем введения катетера (катетеризация).
Проводится и премедикация. Это введение (иногда внутривенно) лекарств, облегчающих переносимость анестезии, способствующих снижению тревоги, снижающих риск возникновения аллергических реакций и осложнений в послеоперационный период. Перед проведением любой операции пациента должен осмотреть анестезиолог.
В случаях необходимости экстренного хирургического вмешательства анестезиолог осматривает больного сразу же после постановки диагноза.
Обычно больному вводят наркотический анальгетик, предназначенный для облегчения болей, и растительный алкалоид — атропин (применяется для подавления секреции слюнных, бронхиальных и желудочных желез и уменьшения действия блуждающего нерва)
И завершающий этап — это перемещение больного в операционную с помощью каталки.
Хирурги справедливо полагают, что грамотно проведенная подготовка к любой операции снижает ее риск на одну ступень, вследствие чего пропорционально снижается и риск последующего развития осложнений после операции, которые могут привести даже к летальному исходу.
Кроме амбулаторных неотложных операций, большинство операций производится лишь после специальной подготовки больных. Время, в течение которого больной находится в отделении в ожидании операции, называется предоперационным периодом, время после операции - послеоперационным периодом.
Исследование внутренних органов перед операцией . Для получения лучших результатов и для большей безопасности хирургического вмешательства следует очень внимательно учитывать общее состояние больного до операции. Поэтому у него подробно исследуют сердце, легкие, почки и другие органы.
Всестороннее ознакомление с состоянием внутренних органов необходимо для разрешения вопроса о возможности общего обезболивания, чтобы избежать тяжелых осложнений, а иногда и смерти при применении наркоза легочным, сердечным и другим тяжелым больным. Кроме того, не надо забывать, что операция нередко способствует обострению имеющихся у больного заболеваний. Поэтому при обнаружении у больного таких заболеваний операцию, если это возможно, откладывают. Иногда же приходится вовсе отказаться от операции, так как она может принести больше вреда, чем пользы. Исключение составляют экстренные случаи, например ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, ранения внутренних органов. В этих случаях операцию приходится применять даже при плохом состоянии внутренних органов, так как в ней нередко единственная надежда, на сохранение жизни больного.
Предварительное обследование больного заключается прежде всего в исследовании состояния его сердца и легких. Для этого, кроме специальных исследований (выслушивание, выстукивание, измерение кровяного давления, рентгенологическое исследование), важно наблюдение за больным, выяснение, нет ли у него одышки, синюшности, кашля, не было ли каких-либо изменений пульса. О всех замеченных изменениях средний медицинский персонал должен немедленно сообщить врачу. Это особенно важно еще и потому, что больной находится под длительным наблюдением среднего медицинского персонала, а изменения в состоянии больного могут наступить уже после осмотра врача. Эти изменения могут заставить изменить и способ обезболивания, и способ операции или совсем отменить ее. Если легкие были недостаточно исследованы и больной подвергается операции, а особенно наркозу, при наличии катара дыхательных путей, то нередко послеоперационное течение осложняется бронхитом и воспалением легких; при наличии же тяжелых заболеваний сердца операция и наркоз нередко могут вести к последующему падению сердечной деятельности.
Очень важно предварительное (2 раза в сутки) измерение температуры в течение нескольких дней перед операцией. Температура является хорошим показателем состояния организма, и при ее повышении лучше отложить операцию. Конечно, это не относится к тем случаям, когда повышенная температура зависит от заболевания, по поводу которого больной подвергается операции, например при нарыве, флегмоне, остром аппендиците .
При приготовлении к операции женщин необходимо выяснить, не совпадают ли операция и первые послеоперационные дни с менструальным периодом. В первые дни менструаций чаще наблюдаются осложнения ввиду понижения сопротивляемости организма и, кроме того, труднее послеоперационный уход и сохранение чистоты. В некоторых случаях под влиянием волнения менструации появляются у женщин не в срок, и об этом надо предварительно осведомиться.
У каждого больного, идущего на операцию, необходимо исследовать мочу, причем наиболее важно с хирургической точки зрения обнаружение в моче белка, форменных элементов (цилиндры, красные и белые кровяные шарики) и сахара. Наличие признаков воспаления почек обычно заставляет хирурга воздержаться от операции или применить более безопасное местное обезболивание. Определение в моче сахара весьма важно, так как при сахарном мочеизнурении (диабет) послеоперационные раны очень плохо заживают: такой больной очень склонен к инфекции, гнойный же процесс протекает часто неблагоприятно, давая местно гангренизацию тканей, распространение инфекции и нередко общее гнойное заражение. Поэтому по отношению к больным диабетом надо быть особенно осторожным с хирургическим вмешательством.
Перед операцией очень важно знать состояние крови больного как в отношении красной (степень малокровия) и белой крови (наличие лейкоцитоза), так особенно и в отношении ее свертываемости.
Подготовка психики больного . Для исхода операции и для течения послеоперационного периода большое значение имеет нервно-психическое состояние больного.
Работы И. П. Павлова показали громадное значение центральной нервной системы в течение патологических процессов. Его ученики еще более углубили наше представление о роли нервной системы при патологических процессах. Одним воздействием на психику можно иногда вызвать развитие заболевания или, наоборот, способствовать более благоприятному его течению. Неправильное поведение персонала в отношении больного, в первую очередь сообщение ему о наличии тяжелого заболевания, особенно в случаях, когда оно еще только предполагается, может причинить огромный вред больному, вызвать у него потерю аппетита, похудание, общее ослабление, болевые ощущения и т. д. и даже картину болезни, сходную с предполагаемым заболеванием. Если у больного имеется тяжелое заболевание, особенно такое, как рак, говорить ему об этом нельзя.
Подавленная психика очень затрудняет ведение послеоперационного периода, понижает общую сопротивляемость больного и способствует появлению ряда осложнений. Нередко у больных отмечается или слишком легкомысленное отношение к операции, или панический страх перед ней. Этот страх, кроме других причин, может быть вызван тем, что всякую, даже небольшую, операцию нельзя считать безопасной, так как иногда возникают осложнения, которые порой совершенно невозможно предупредить. Кроме того, наличие тяжелобольных в отделении, особенно их смерть, вызывает у лиц, ожидающих операции, опасение за свое здоровье и жизнь. Желательно, чтобы больному не приходилось долго ожидать операции; во всяком случае он не должен смотреть на другие операции или наблюдать за приготовлением к собственной. Больные перед операцией обычно задают множество вопросов о возможных осложнениях и о том, что и как будет им сделано. Совсем уклоняться от ответов на эти вопросы было бы неправильно. Лучше всего деликатно отклонить вопросы больного и отослать его за объяснениями к лечащему врачу, особенно имея в виду, что больной все равно будет спрашивать врача, а расхождение ответов врача и сестры может быть понято больным неправильно и тяжело отразиться на его самочувствии. Заявления же о незначительности и полной безопасности операции могут повести к тому, что больной перестанет верить медицинскому персоналу. Лучше всего действует на больного спокойное и ровное отношение; оно внушает ему сознание необходимости операции. Бережное отношение к психике больного, особенно в предоперационном периоде, во время операции и послеоперационном периоде, - чрезвычайно важный фактор, могущий повлиять на течение заболевания и значительно облегчить тяжелые субъективные ощущения, которые связаны с операцией (волнение перед операцией, боль во время самой операции и после нее, общее недомогание, тошнота, рвота и т. д.).
Громадное значение психики больного для течения заболеваний повело к развитию учения о деонтологии, т. е. о долге медицинского работника по отношению к больному. Наши ученые, в частности Н. Н. Петров, подробно разработали правила поведения медицинского персонала по отношению к больному.
Широкую известность получил опыт Макаровской больницы, которая развила и практически применила учение И. П. Павлова в своей работе. В Макаровской больнице был создан для больных «охранительный режим». Путем ряда мероприятий им был обеспечен максимальный покой, хороший сон, безболезненность лечебных процедур, тщательный, заботливый уход и защита их психики от всяких травмирующих моментов.
Важным обстоятельством является привыкание больного к больничной обстановке, часто совершенно ему чуждой, и к больничному режиму. В частности, для некоторых операций, требующих в дальнейшем лежания, желательно приучить больных мочиться и испражняться в подкладное судно, так как после операции больному иногда трудно привыкнуть к этому из-за болезненности в области раны. Чтобы больной привык к общему больничному режиму, желательно помещать его в больницу за 2-3 дня до операции.
Меры к улучшению деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания . При ослабленной сердечной деятельности нередко в предоперационном периоде принимают меры для ее улучшения: вводят камфору, стрихнин и другие сердечные средства.
Для поднятия сил очень истощенных больных, особенно длительно голодавших, и при наличии у них злокачественных опухолей (кахексия) прибегают к предварительному введению в клизмах, под кожу или вену растворов глюкозы (виноградного сахара). Для этого больному вводят в продолжение 2-3 дней по 500 мл 5% раствора глюкозы в капельных клизмах или по 20 мл 40% раствора глюкозы в вену. Одновременно с глюкозой для лучшего ее усвоения под кожу больного нередко впрыскивают инсулин из расчета 1 единица на 1 г сахара, но не свыше 15-20 единиц. У очень обезвоженных и малокровных больных (длительная рвота, сужение пищевода и привратниковой области) желательно, кроме глюкозы, подкожное введение физиологического раствора для пополнения недостатка жидкости в организме.
Перед очень тяжелыми операциями или особенно ослабленным больным нередко применяют предварительное переливание крови.
Хронические бронхиты и некоторые другие заболевания легких подвергаются предварительному лечению. Необходимо выяснить и наличие таких хронических заболеваний, как сифилис , туберкулез , малярия , сахарное мочеизнурение, и принять меры к их лечению.
Замедленная свертываемость при кровоточивости (гемофилия), при заболевании печени у желтушных больных заставляет хирурга нередко отложить операцию, а то и совсем отказаться от нее. Для повышения свертываемости крови перед операцией в течение нескольких дней больному впрыскивают в вену растворы хлористого кальция или вводят в мышцу нормальную лошадиную сыворотку (10-20 мл) или 5 мл 0,3% викасола, или переливают кровь и лишь после этого производят операцию. В некоторых случаях за 2-3 дня до операции назначают профилактические инъекции пенициллина.
Особенно сложна подготовка к операции больного, находящегося в состоянии шока. Она состоит из мероприятий по выведению больного из шока.
Подготовка желудка и кишечника . Одним из важных моментов подготовки больных к операции является очищение кишечника. Невнимание к этому вопросу причиняет ряд серьезных неприятностей. Рвота во время наркоза при наполненном пищевыми массами желудке может обусловить попадание их в дыхательное горло и удушение больного. При наполненном кишечнике возможно непроизвольное испражнение больного на операционном столе. В послеоперационном периоде часто бывает наклонность к задержке стула (запорам), причем в кишечнике может скапливаться большое количество газов. Наполненные и вздутые кишечные петли плохо вправляются в брюшную полость во время операции. Переполнение желудка и кишечника особенно неблагоприятно при желудочных и кишечных операциях, когда содержимое затрудняет оперирование и создает опасность инфекции. Другая крайность - строгая диета, голодание в течение нескольких дней до операции и назначение очищающих кишечник слабительных - ведет к ослаблению больного, значительно отягощая послеоперационное состояние. Хирурги избегают поэтому назначения перед операцией слабительных, а ограничиваются обычной очистительной клизмой.
Накануне операции больному дают более легкую пищу. Переполненный желудок, особенно при операциях на нем и при затруднении его нормального опорожнения, освобождают, промывая его перед операцией.
Лишь при операциях на толстых кишках (особенно на прямой) подготовка больного должна быть иной: назначается слабительное за 1-2 дня до операции и затем клизмы. Если операцию производят не на органах брюшной полости и под местной анестезией, то специальных мер для очищения кишечника можно не принимать и больной может есть обычную пищу как накануне, так и в день операции. При операциях в области глотки и гортани возможны рвотные движения при раздражении глотки во время обезболивания, а поэтому желудок должен быть свободным от пищи.
Однако при большинстве неотложных хирургических операций нельзя тратить время на очищение желудка и кишечника больного; кроме того, само очищение желудка и кишечника связано с опасностью для жизни больного, например при желудочно-кишечном кровотечении, прорыве язвы желудка , остром аппендиците, ущемленной грыже. Здесь картина болезни обычно настолько грозна, что возможные осложнения, зависящие от неподготовленности кишечника, отходят на задний план.
Гигиеническая ванна . Соблюдения общих правил чистоты тела больного достигают назначением общей гигиенической ванны при поступлении больного и повторением ее, как правило, накануне операции.
При приеме больным ванны не допускать его охлаждения.
Запрещается ванна раненым и больным с открытыми гнойными процессами, например с вскрытыми нарывами. При общей очистительной ванне у таких больных в рану вместе с водой может попасть грязь с кожи.
В ряде случаев при необходимости сделать раненому ванну, повязку, чтобы защитить от промокания, сверху закрывают клеенкой, плотно прибинтовав ее, или накладывают мазевую повязку, укрепляя ее клеолом. Если же рана или гнойный процесс расположены на конечности, то не тяжело больным можно сделать ванну или частичное обмывание таким образом, чтобы повязка на конечности осталась сухой. Ванну не следует назначать тяжелобольным, а также больным с воспалением брюшины, плевритом, острым аппендицитом. Еще более рискованны и совершенно не показаны ванны больным с наружным и внутренним кровотечением. Наконец, не делают обычно ванну и в экстренных случаях, требующих возможно быстрого оказания помощи, например когда необходимо произвести операцию вскрытия дыхательного горла (трахеотомию) в связи с тем, что больной задыхается от острого отека гортани. После ванны накануне операции больному необходимо сменить белье.
Уход за ртом . Очень внимательно надо относиться к уходу за полостью рта больного. Кариозные зубы желательно, а при некоторых операциях даже безусловно необходимо удалить. Нужно чистить зубы и полоскать рот. Наличие вирулентных бактерий в ротовой полости может вызвать в послеоперационном периоде заболевание легких, например при попадании слюны в дыхательные пути во время наркоза, а также заболевание слюнных желез (заушница - одно из тяжелых послеоперационных осложнений).
Подготовка операционного поля . Особое внимание обращают на подготовку той части тела, где будет сделана операция (операционного поля). Прежде всего нужно произвести осмотр операционного поля. Нередко операция должна быть отменена из-за заболеваний кожи в месте предполагаемой операции или в соседних с ним участках, из-за наличия расчесов, высыпаний, особенно гнойничков, из-за появления фурункулов или абсцессов.
Обо всех замеченных заболеваниях средний медицинский персонал должен довести до сведения врача. При операциях, не требующих срочного вмешательства, сначала принимают меры к ликвидации обнаруженных заболеваний и гнойных процессов, а затем уже приступают к операции; неотложные операции даже при наличии заболеваний кожи не отменяются. Если операция должна быть произведена на конечности, то при сильном загрязнении ее в течение нескольких дней до операции делают теплые ванны.
Кожу в области операции бреют утром в день операции. При операциях на черепе сбривают волосы на всей голове и лишь при более мелких - на половине или на близлежащей части; при операциях в области рта, щек и подбородка сбривают усы и бороду, при операциях вблизи подмышечной области - волосы в подмышках, при операциях на животе - в области лобка, при промежностных и влагалищных операциях - во всей области промежности и лобка.
Если бритье причиняет сильную боль в области операции (при нарыве и др.), то в этих случаях брить приходится уже после усыпления больного перед самой операцией. Умение брить входит в обязанности ухаживающего персонала. Место бритья намыливают, если бреют за 1-1 % часа до операции, и смачивают спиртом, если бреют перед самой операцией. Не следует брать для бритья перед чистой операцией бритву, употреблявшуюся для бритья больных с открытыми гнойными процессами. Бритва должна быть острой, ее необходимо править на ремне перед бритьем и несколько раз во время бритья. При наличии мелких порезов они должны быть смазаны йодной настойкой.
Дальнейшую обработку операционного поля производят уже перед самой операцией в предоперационной или операционной. Кожу дезинфицируют и дубят путем двукратного смазывания 5-10% настойкой йода. Этот метод применялся еще Н. И. Пироговым, но разработан и известен как способ Филончикова-Гроссиха. В некоторых больницах перед смазыванием йодом кожу обезжиривают, обмывая ее бензином. Вместо йодной настойки при обработке операционного поля применяют ряд других растворов - йод-бензин, 5% спирт-таннин, 1% раствор малахитовой зелени на спирту. Два последних средства применяются преимущественно при операциях на тех областях, где йод может причинить ожоги (лицо, шея, мошонка, область заднего прохода). Для подготовки к операции слизистой, например рта, применяют предварительное полоскание слабо дезинфицирующими растворами (перекись водорода, марганцовокислый калий, борная кислота). Для подготовки слизистой мочевого пузыря при наличии воспалительных явлений прибегают к промываниям пузыря дезинфицирующими растворами (риванол, раствор азотнокислого серебра). Слизистую прямой кишки можно подготовить нераздражающими дезинфицирующими клизмами.
Что нужно сделать перед отправлением больного в операционную . Прежде всего необходимо, чтобы больной помочился. Это особенно важно при операциях гинекологических, а также сопровождающихся разрезами брюшной стенки по средней линии в нижней части живота, когда наполненный пузырь легко может быть поранен.
Больной доставляется в операционную, когда все уже подготовлено к операции и хирург и его помощники уже вымыли руки.
В большинстве больниц за 20-30 минут до операции взрослому больному впрыскивают под кожу 1 мл 1 % раствора морфина, тогда больной лучше переносит местную анестезию и наркоз.
При местной анестезии иногда применяют двукратное введение морфина за полтора часа и за 30 минут до операции. При операции под наркозом морфин должен вводиться не позже чем за 20 минут до начала наркоза.
Больного, получившего инъекцию морфина, лучше доставлять в операционную на каталке.
Подготовка к экстренной операции . Подготовка к экстренной операции значительно отличается от изложенного выше.
После общего обследования больного и выяснения состояния его сердца и легких, введения сердечных средств и наркотиков, если это необходимо, больной проходит санитарную обработку, состоящую только в снятии одежды, обмывании или обтирании особенно загрязненных участков тела.
Невозможность подготовить к операции кишечник заставляет при переполненном желудке вводить зонд и промывать желудок.
Операционное поле обрабатывается путем обмывания кожи бензином или спиртом и бритья.
Некоторые особенности имеет подготовка операционного поля при ранении. Кожу в окружности раны обмывают от грязи и крови теми же растворами. После снятия повязки и прикрывания раны толстым слоем стерильной марли сначала удаляют волосы машинкой или ножницами, затем сбривают их без намыливания, смачивая кожу спиртом или перекисью водорода. Необходимо следить, чтобы сбриваемые волосы не попадали в рану.
Приготовить: ножницы, станок для бритья, лезвия, мыло, шарики, салфетки, тазики для воды, полотенце, белье, антисептики: спирт, йодонат, роккал; шприцы и иглы к ним, кружку Эсмарха, желудочный и дуоденальный зонды, катетеры, шприц Жане.
Подготовка к плановой операции.
Последовательность действий:
Непосредственная подготовка к операции проводится накануне операции и в день операции;
Накануне вечером:
1. предупредить пациента о том, что последний прием пищи должен быть не позднее 17-18 часов;
2. очистительная клизма;
3. гигиеническая ванна или душ;
4. смена постельного и нательного белья;
5. медикаментозная премедикация по назначению врача-анестезиолога.
Утром в день операции:
1. термометрия;
2. очистительная клизма до чистых вод;
3. промывание желудка по показаниям;
4. бритье операционного поля сухим способом, вымыть теплой водой с мылом;
5. обработка операционного поля эфиром или бензином;
6. укрывание операционного поля стерильной пеленкой;
7. премедикация по назначению анестезиолога за 30 – 40 минут до операции;
8. проверка полости рта на наличие съемных протезов и снятие их;
9. снять кольца, часы, макияж, линзы;
10. опорожнить мочевой пузырь;
11. изолировать волосы на голове под шапочку;
12. транспортировка в операционную лежа на каталке.
Подготовка к экстренной операции.
Последовательность действий:
Осмотр кожи, волосистых частей тела, ногтей и обработка при необходимости (обтирание, обмывание);
Частичная санитарная обработка (обтирание, обмывание);
Бритье операционного поля сухим способом;
Выполнение назначений врача: анализы, клизмы, промывание желудка, премедикация и т.д.).
Обработка операционного поля по Филончикову – Гроссиху.
Показание: соблюдение асептики в области операционного поля у пациента.
Приготовить: стерильный перевязочный материал и инструментарий:шарики, корнцанги, пинцеты, цапки, простыни; стерильные емкости; антисептики (йодонат, йодопирон, спирт 70%, дегмин, дегмицид и т.д.); емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Последовательность действий:
1. Смочить обильно в 5 – 7 мл 1% раствора йодоната (йодопирона) стерильный шарик с помощью пинцета или корнцанга.
2. Подать пинцет (корнцанг) хирургу.
3. Произвести широкую обработку операционного поля пациента.
4. Сбросить пинцет (корнцанг) в емкость для отработанного материала.
5. Повторить широкую обработку операционного поля еще дважды.
6. Накрыть пациента стерильными простынями с разрезом в области операции.
7. Однократно обработать антисептиком кожу в зоне разреза.
8. Однократно обработать кожу краев раны перед наложением швов.
9. Однократно обработать кожу в зоне наложенных швов.
Цель подготовки к операции - уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Даже блестяще технически выполненная операция не может компенсировать плохую подготовку. По сути дела весь предоперационный период является подготовкой к операции. Больным, подлежащим экстренной операции, в кратчайший срок надо сделать все, чтобы уменьшить опасность вмешательства.
Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов. Среди элементов основного обследования - измерение роста и веса больного, клинический анализ крови и мочи, реакция Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки и спирометрия, исследование кала на яйца глистов. Обязательна моральная подготовка больного (тактичные, успокаивающие беседы, устранение всего, что волнует и раздражает больного), проводимая перед операцией.
Санация полости рта включает лечение кариозных зубов, удаление корней. В соответствии с показаниями проводится медикаментозная подготовка, улучшающая деятельность сердечно-сосудистой системы. Особенно серьезно следует готовить больных с нарушением ритма, пороком сердца, коронарной недостаточностью. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больногo, как следует дышать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях. С этой же целью накануне операции, иногда на ночь, ставят банки.
Подготовка к операции должна учитывать и сопутствующие заболевания. Так, при сахарном диабете необходимо добиться благоприятных показателей содержания сахара в крови и моче, у лиц с нарушением свертывания крови - нормализации соответствующих показателей и т. д.
Обычно операции проводят натощак и накануне больные получают легкий ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует доложить врачу, ибо плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничка на коже и т. д.
Опepации по поводу заболeваний сepдца и магистpальныx сосудов проводятся в специализированных (кардиохирургические) учреждениях и требуют сложных (в том числе инструментальных) обследований и весьма тщательной комплексной подготовки, которые описываются в соответствующих работах.
Опepации на лeгкиx в большинстве случаев проводятся тоже в профильных (пульмонологические) отделениях или клиниках. Если таких больных госпитализируют в общехирургическое отделение, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких больные часто высоко лихорадят, сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококалорийной пищей, переливанием крови и кровезаменителей. Для освобождении бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту). Борьбе с воспалительным процессом и инфекцией способствуют сульфаниламиды, антибиотики, ферментные препараты, применяемые в виде инъекций, ингаляции.
Для трахео-бронхиального туалета проводят интубацию или прокол трахеи, а также бронхоскопию с отсасыванием секрета и введением растворов.
Пepeд опepациeй на пищeводe по поводу непроходимости (на почве опухоли и рубцов после химических ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нарушением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерального питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемических средств. Иногда перед радикальной операцией, чтобы наладить питание, приходится накладывать желудочный свищ (см. Уход за больными со свищами пищеварительной трубки). Иногда удается уменьшить дисфагические явления (нарушения глотания) назначением атропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).
Операции на желудке . Подготовка определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак, полип), кислотностью желудочного сока. Перед операцией больного переводят на диету, создающую минимум шлаков. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или соляную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают ощелачивающие препараты. Переливают кровь, эритроцитную массу, водно-солевые растворы. При нарушении эвакуации из желудка в связи с опухолью, воспалительным или рубцовым процессом в антральном отделе желудок наполнен застойным содержимым, иногда с остатками старой, разложившейся пищи. Особое значение в таких случаях приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором соляной кислоты или соды (в зависимости от кислотности) до чистой воды. Эта манипуляция способствует улучшению аппетита, снижению интоксикации, улучщению сократимости желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе рано утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое.
Операции на желчных путях и печени . При нарушении функции печени назначают безжировую диету, витамины, глюкозу и инсулин. При обтурационной желтухе на первый план выступает дефицит витамина К, возникает склонность к кровотечениям. Поэтому в подготовке важное место занимает введение синтетического аналога витамина К - викасола, хлорида кальция; кровь и плазму переливают небольшими порциями. Контролю за содержанием протромбина крови уделяют особое внимание.
Операции на толстом кишечнике . Основное место занимают освобождение кишечника от каловых масс, подавление кишечной микрофлоры в целях профилактики инфицирования и недостаточности швов. Строгую диету проводят 3-4 дня: пища жидкая, полужидкая, высококалорийная, дающая минимум шлаков. Голодать не следует, ибо это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. В течение 2-3 дней дают внутрь сульфат магния, утром и вечером ставят клизмы, назначают антибиотики, влияющие на кишечнуюфлору. При анемии, истощении, обезвоживании показано переливание крови, белковых препаратов и растворов электролитов.
Опepации на пpямой кишкe и в области заднего прохода по поводу геморроя, анальныx тpeщин, свищeй, полипов. Тщательно очищают кишечник. Рано утром перед операцией ставят очистительную клизму, причем после опорожнения вводят в ампулу прямой кишки толстую резиновую трубку для выведения промывных вод. Особенно тщательно делают туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).
Операции пo поводу брюшных грыж . Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы (чаще всего сальник и кишечные петли). Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затрудняет деятельность сердца и легких. В порядке подготовки больных в течение 10 дней тренируют: укладывают на кровать с опущенным головным концом и после вправления внутренностей на область грыжевых ворот кладут груз - обернутый полотенцем клеенчатый мешок с песком, «приучая» организм к повышению внутрибрюшного давления. Большое значение имеет очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствующая диета, ибо после таких вмешательств возникает парез кишечника.
Операции на конечностях . Подготовка заключается в основном в оздоровлении, очищении кожи. При вмешательстве на стопе рекомендуется в течение нескольких дней делать местные теплые ванны со слабым (0,5%) раствором нашатырного спирта.
Операции урологические . Наряду с характерной для общехирургических вмешательств подготовкой принимают меры к улучшению выделительной функции почек (диуретики), подавлению и профилактике мочевой инфекции (антибиотики и нитрофураны), назначают безбелковую бессолевую диету. Иногда операции предшествует введение постоянного катетера.
Операции на щитовидной железе . Следует особо выделить больных с тиреотоксическим зобом, которые крайне неуравновешены, раздражительны, их нервно-психическая и сердечно-сосудистая системы весьма неустойчивы. В тяжелых случаях показан постельный режим. Истощенным больным назначают вливание 40% растворов глюкозы и введение инсулина. Для нормализации сна, снятия возбуждения и эмоционального напряжения применяют бромиды, валериану, аминазин, седуксен, димедрол (пипольфен). В целях уменьшения тиреотоксикоза дают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы (дийодтирозин, мерказолил). Тиреостатические препараты сочетают с назначением раствора Люголя. При нерезком тиреотоксикозе ограничиваются подготовкой препаратами йода без специальных тиреостатических средств; После операции существует опасность возникновения надпочечниковой недостаточности, в связи с чем за 1-2 дня до операции вводят гидрокортизон. Операции по поводу зоба нередко проводят под местной анестезией, поэтому целесообразно подготовиться к неудобному для больного операционному положению на спине с запрокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком.
Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день вмешательства. Она включает гигиенические мероприятия, направленные на уменьшение опасности инфекционных осложнении. К ним относятся ванна, смена белья (постельного и нательного), бритье в области операционного разреза. Утром перед операцией можно побрить волосы, дав обсохнуть коже после обработки дезинфицирующим раствором (3% раствор карболовой кислоты или 2% раствор хлорамина), а затем протереть поверхность спиртом. Бритье производят очень нежно, чтобы не допустить даже мелких ссадин, которые могут служить воротами инфекции.
Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными волосами заплетают косы). Обязательно следует опорожнить мочевой пузырь.
Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру. Из переполненного желудка следует удалить содержимое, иногда показана клизма. При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезин и операции. При необходимости морфин, атропин и димедрол вводят внутривенно за 10-15 мин до операции.
Предоперационная подготовка пожилых и старых людей . Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. У них хуже идет процесс заживления в силу снижения сопротивляемости и компенсаторных возможностей организма. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Все это диктует необходимость особенно тщательной комплексной подготовки. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход. Специальных назначений требуют нарушения со стороны различных органов и систем. Особое значение имеет дыхательная гимнастика.
Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных, различных клизм, вплоть до сифонных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы, что сказывается в затруднении мочеиспускания и накоплении остаточной мочи, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначать теплый душ, а в ванне воду доводить только до 37°. После ванны надо тщательно вытереть больного и тепло одеть (укрыть). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра (обморок, коллапс!). На ночь дают ¾-½ дозы снотворных из группы барбитуратов, дополняя их успокаивающими и антигистаминными препаратами (бромиды, аминазин, димедрат). При премедикации морфин, угнетающий дыхательный центр, заменяют пантопоном или промедолом.
Предоперационным называется период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. Цель предоперационной подготовки больного состоит в снижении риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Предоперационный период делится на два этапа: диагностический и подготовительный. Окончательная постановка диагноза - задача врача. Именно диагноз решает вопрос о срочности операции. Но сестринские наблюдения за состоянием больного, его изменениями и отклонениями могут скорректировать решение врача. Если выясняется, что больному необходима экстренная операция, то подготовительный этап начинается сразу же после постановки диагноза и длится от нескольких минут до 1-2 часов.
Основными показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера.
В случае если нет необходимости в экстренной операции, делают соответствующую запись в истории болезни и назначают плановое оперативное лечение.
Сестра должна знать абсолютные и относительные показания к оперативному вмешательству, как в экстренной, так и в плановой хирургии.
Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу для жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическими методами.
Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции, иначе называются жизненными. К этой группе показаний относится: асфиксия, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа), острые гнойные хирургические заболевания.
Абсолютными показаниями к плановой операции являются следующие заболевания: злокачественные новообразования (рак легкого, рак желудка, рак молочной железы и пр.), стеноз пищевода, механическая желтуха и др.
Относительными показаниями к операции являются две группы заболеваний:
Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не представляющие непосредственной опасности для жизни больного (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
Заболевания, лечение которых может осуществиться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности различных методов у конкретного больного.
Разновидностью плановых являются срочные операции. Их отличает то, что хирургическое вмешательство нельзя откладывать на значительный срок. Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения. К срочным операциям относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное откладывание этих операций может привести к тому, что будет невозможно осуществить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно-важных органов и др.).
После постановки основного диагноза проводится обследование всех жизненно важных систем, которое проводится в три этапа: предварительная оценка, проведение стандартного минимума, дополнительное обследование.
Предварительная оценка проводится врачом и анестезиологом на основании сбора жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента.
Собирая анамнез, важно выяснить, подвержен ли больной аллергии, какие он принимал лекарства (особенно это касается кортикостероидных гормонов, антибиотиков, антикоагулянтов, барбитуратов). Эти моменты иногда легче выявляются сестрой в процессе наблюдения за больным и контакта с ним, чем при прямом его опросе.