Гормональные спирали какие бывают мирена и дейл. Гормональная внутриматочная рилизинг – система «Мирена. Что действует лучше при миоме: Новаринг или Мирена

Данная брошюра содержит раздел по внутриматочным гормональным рилизинг-системам из книги «Внутриматочная контрацепция» В.Н. Прилепской, А.В. Тагиевой, Е.А. Межеветиновой (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010)
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР- Медиа» 2010

Внутриматочные гормональные рилизинг-системы - наиболее эффективные и перспективные контрацептивы

Главным этапом в разработке ВМС стало создание гормонвысвобождающих внутриматочных систем (III поколение ВМК).

В 1976 г. в США разработано первое гормонпродуцирующее гормональное ВМС «Прогестасерт» Т-образной формы, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, содержащего диоксид титана. В вертикальном стержне контрацептива расположен резервуар, содержащий 38 мг прогестерона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость выделения прогестерона - 65 мкг/сут. Основной недостаток «Прогестасерта» - короткая продолжительность контрацептивного и терапевтического действия (12– 18 мес) из-за небольшого количества гормона в резервуаре. По этой причине, а также из-за повышенного риска развития внематочной беременности «Прогестасерт» не получил широкого распространения.

По данным многочисленных исследователей, наиболее эффективным и перспективным ВМС является ЛНГ-ВМС, которое было разработано компанией «Лейрас Фармасью-тикалс» в Финляндии в 1975 г., коммерческое название препарата - «Левонова». В настоящее время он широко распространен во многих странах, а в Великобритании, Сингапуре и других странах мира, в том числе и в России, зарегистрирован под названием «Мирена».

ЛНГ был выбран как компонент внутриматочной системы, так как он является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, обладает выраженным сродством к рецепторам прогестерона, проявляет 100% биологическую активность. ЛНГ - синтетический гестаген из группы 19-норстероидов, является самым активным из известных гестагенов, обладает сильными антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами.

ЛНГ метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние на эндометрий. ЛНГ, поступающий из резервуара «Мирены», попадает в полость матки, затем через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы-мишени, но выделяемая доза его настолько мала, что возможность появления системных побочных реакций минимальна. Спустя 15 мин после введения «Мирены» ЛНГ можно определить в плазме крови, где он главным образом реагирует с белком, связывающим половые стероиды сродство которого к ЛНГ выше, чем к эндогенным стероидам.

ЛНГ внутриматочная гормональная рилизинг-система «Мирена» представляет собой пластиковое Т-образное ВМС с резервуаром диаметром 2,8 мм, содержащим 52 мг ЛНГ, который расположен вокруг вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения ЛНГ до 20 мкг/сут. Общая длина ВМС составляет 32 мм.

Техника введения «Мирены» несколько отличается от таковой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром устройства из-за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда требуются расширение цервикального канала и местная анестезия.

Механизм контрацептивного действия «Мирены»

Высокий контрацептивный эффект «Мирены» достигается несколькими механизмами:

• изменением структуры эндометрия;
• нарушением функции сперматозоидов;
• изменением вязкости и химических свойств цервикальной слизи;
• нарушением перистальтики маточных труб;
• снижением гипоталамо-гипофизарной функции (слабовыраженное торможение секреции ЛГ, изменения процесса овуляции и функции желтого тела).

«Мирена» оказывает многогранное действие на эндометрий:

• торможение пролиферативных процессов;
• подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия;
• децидуоподобная реакция стромы;
• утолщение и фиброз стенок сосудов;
• тромбоз капилляров;
• снижение васкуляризации и количества сосудов;
• развитие атрофических процессов и аменореи.

Железы эндометрия уменьшаются в размерах, атрофируются, строма становится отечной, развивается децидуальная реакция, стенки сосудов утолщаются и фиброзируются, происходит тромбоз капилляров. Иногда возникают воспалительная реакция, инфильтрация лейкоцитами, некроз стромы эндометрия. Н. Critchley et al. (1998) провели морфологическое исследование эндометрия у 14 здоровых женщин до и через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС. Авторы изучили концентрацию и локализацию стероидных рецепторов в эндометрии. До введения ЛНГ-ВМС биопсия эндометрия выявила нормальную морфологическую картину, которая соответствовала пролиферативной и секреторной фазам цикла. Через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС обнаружена атрофия желез эндометрия, псевдодецидуолизация стромы, значительное уменьшение концентрации эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов, в результате чего, по их мнению, нарушаются морфология и функция эндометрия.

На фоне высокой концентрации ЛНГ в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты «Мирены». Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций ЛНГ на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. P. Zhu et al. (1999) провели биопсию эндометрия до и через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС в позднюю фазу пролиферации (на 10–12-й день цикла) для определения концентрации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Концентрация их оказалась значительно ниже через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС, чем авторы и объясняют контрацептивный эффект и наступление аменореи. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндометрий, является инсулиноподобный фактор роста-1. В экспериментальном исследовании F. Pekonen et al. (1992) показано, что на фоне применения «Мирены» в эндометрии повышается продукция протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1, что также способствует подавлению стимулирующего влияния эстрогенов на митотическую активность эндометрия.

Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие.

В настоящее время все еще обсуждается роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте «Мирены». Так, некоторые исследователи отмечают, что на фоне применения «Мирены» снижается продукция слизи в цервикальном канале. M.E. Ortiz et al. (1987) отметили увеличение вязкости шеечной слизи за счет повышения ее плотности, что затрудняет прохождение в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. У женщин, которые использовали «Мирену» более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной шеечной слизи в 69% овуляторных циклов.

В литературе имеются сведения о том, что левоноргестрел и его производные могут оказывать и прямое воздействие на сперматозоиды путем подавления их функциональной активности. Значительное подавление функции эндометрия также может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы.

Для того чтобы решить вопрос, отмечается ли торможение процессов овуляции при применении ЛНГ-ВМС «Мирена» или нет, было проведено большое количество исследований. Многие исследователи едины во мнении, что на фоне «Мирены» овуляторная функция яичников не подавляется. По мнению M. Coleman (1997), на протяжении первого года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием неполноценной лютеиновой фазы.

Аменорея, наступающая в результате использования ЛНГ-ВМС, обусловлена не подавлением функции яичников, а реакцией эндометрия на локальное действие ЛНГ. При применении «Мирены» изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабовыраженное торможение секреции лютеинизирующего гормона в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела.

I. Barbosa et al. (1990) приводят данные о снижении пиковой концентрации лютеинизирующего гормона через четыре года использования «Мирены» как у женщин с нормальной овуляцией, так и у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Влияние ЛНГ на функцию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают, что после первого года использования «Мирены» 85% менструальных циклов остаются овуляторными. По другим данным, в течение первого года применения «Мирены» подавление овуляции отмечено у 55% женщин, а через 6 лет - у 14%. Ановуляторные циклы коррелируют с высокой концентрацией ЛНГ в плазме крови.

По данным I. Barbosa et al. (1990), циклическая функция яичников сохраняется при использовании ЛНГ-ВМС вне зависимости от наличия или отсутствия менструальных кровотечений. Аменорея обусловлена локальным воздействием ЛНГ на эндометрий. Главную роль в предупреждении беременности играет не подавление овуляции, а изменение морфологии и функции эндометрия.

В связи с изменениями, происходящими в эндометрии под воздействием ЛНГ-ВМС, уменьшаются количество и длительность менструального кровотечения, так как эндометрий не отвечает на пролиферативное воздействие эстрадиола. У женщин с нормальной менструальной кровопотерей число дней кровотечения уменьшается и через 1 год оно может составить 1 день. При меноррагии уже через 3 мес объем кровопотери уменьшается на 86%, через 1 год - на 97%. Из всего вышеизложенного следует, что выделение ЛНГ в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, которая развивается у 20% женщин в течение первого года применения «Мирены», в первую очередь обусловлена локальным воздействием ЛНГ на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников.

Andersson et al. (1994) отметили, что ЛНГ-ВМС в значительной большей мере предохраняет от внематочной беременности по сравнению с другими внутриматочными средствами. По результатам европейского многоцентрового исследования, частота внематочной беременности на 100 женщин-лет составила 0,2 для «Мирены» (5615 женщин-лет) и 2,5 для Nova-T (2776 женщин-лет).

Преимущества метода:

• надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
• низкие дозы гестагенов в кровотоке;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;
• высокая безопасность;
• обратимость контрацептивного действия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства);
• отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
• уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
• лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, ДМК, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, ПМС;
• возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии;
• низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности.

Недостатки:

• нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровянистых выделений и нерегулярный менструальный цикл;
• возможность развития аменореи, причиной которой является локальное влияние ЛНГ на эндометрий, а не торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Возможные побочные реакции и осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются нарушение менструального цикла и ациклические скудные кровянистые выделения, а также тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, акне, которые исчезают без дополнительного лечения и не считаются показаниями для удаления контрацептива.

Самый распространенный побочный эффект «Мирены» в первые три месяца - ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. При сравнении характера менструальных циклов у женщин с ЛНГ-ВМС и Nova-T обнаружено, что в первые два месяца продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения «Мирены», но уже к третьему и четвертому месяцу эти различия исчезали, а через пять месяцев количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с «Миреной» резко снизилось по сравнению с группой использовавших Nova-T.

По данным F. Sturridge et al. (1997), более чем у 10% женщин через пять месяцев после введения «Мирены» наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия ЛНГ, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают неприемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС ввиду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием, и может расцениваться как лечебный эффект данного метода контрацепции.

C.S. Nilsson et al. (1984) выявили значительное уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения «Мирены» по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств. Средняя кровопотеря в течение трех циклов для «Мирены» составила в данном исследовании 72 мл, а для медьсодержащих - 112 мл. По итогам ретроспективного исследования, объем менструальной кровопотери уменьшался на 62–75% в течение первых трех месяцев у всех женщин (у пациенток с меноррагией - на 86%) и на 96% - через год применения ЛНГ-ВМС.

Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения «Мирены», что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.

Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5–10% женщин. Как правило, она исчезает через 2–3 мес и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула.

На фоне применения «Мирены» могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.

Частота возникновения ВЗОМТ при использовании ЛНГ-ВМС невелика. Общий показатель составил 0,5 по сравнению с 2,0 при использовании T Cu-200 Ag (Toivonen J., 1991), что позволило авторам сделать вывод о защитном действии ЛНГ-ВМС против воспалительных заболеваний половых органов. Полагают, что достоверное снижение ВЗОМТ на фоне «Мирены» позволяет расширить показания к ее применению. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предварительное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, особенно у женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сменил партнера.

Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ-ВМС.

По данным В.Н. Прилепской и соавт. (2000), наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении «Мирены» являются: ациклические межменструальные кровянистые выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые появляются в первые 2–3 мес контрацепции и в последующем исчезают без назначения какой-либо терапии. У 38,5% женщин к концу первого года наблюдения возникает аменорея.

Эффективность и восстановление фертильности после отмены

По данным многочисленных исследований, высокая контрацептивная эффективность ЛНГ-ВМС (индекс Перля 0–0,3) сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее контрацептивный метод полностью обратим.

Важным критерием достоинства любого контрацептивного средства является сохранение впоследствии репродуктивной функции.

Контрацептивное действие ЛНГ-ВМС полностью обратимо. На основании ряда многочисленных исследований можно сделать вывод, что после удаления «Мирены» фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1–96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 мес после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность - в среднем через 12 мес.

Результаты других исследований также подтверждают быстрый процесс нормализации менструальной и репродуктивной функции. По данным В.Н. Прилепской и соавт. (2000), при использовании этого метода контрацепции в течение одного года ни у одной из 65 женщин беременность не наступила.

В табл. 10 представлено использование ЛНГ-ВМС «Мирена» после искусственного прерывания беременности по данным многоцентрового сравнительного исследования за 5 лет.

Таблица 10. Использование внутриматочных средств после аборта, % (многоцентровое сравнительное 5-летнее исследование 438 женщин после элективного прерывания беременности, Pakarinen et al., 2003)

Способ применения «Мирены»

Техника введения «Мирены» несколько отличается от таковой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром устройства из-за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда при введении требуются расширение цервикального канала и местная анестезия. ЛНГ-ВМС «Мирена» можно вводить в любое время цикла (при условии, что беременность исключена), сразу после аборта в I триместре и при отсутствии инфекции, после родов - не ранее чем через 4 нед (Прилепская В.Н., Тагиева А.В., 1998). «Мирена» не оказывает влияния на качество и количество грудного молока и рост и развитие ребенка и может использоваться через 4 нед после родов как кормящими, так и некормящими (Heikkilä et al., 1982).

ЛНГ-ВМС обязательно устанавливают в фундальной позиции, тогда обеспечивается максимальный эффект и уменьшается вероятность удаления средства из-за кровотечений (Luukkainen T., 1993).

Перед введением «Мирены» необходимо провести общеклиническое обследование пациентки (общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища.

Наблюдение за пациентками, использующими «Мирену»

Через 1 мес после введения «Мирены» необходимо провести первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить наличие нитей и убедиться, что ВМС установлено правильно.

Повторные осмотры следует проводить через 3 мес, в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес и затем ежегодно.

Следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование: пальпаторно проверять положение нитей ВМС, чтобы не пропустить экспульсию «Мирены». Если нити не обнаружены, необходимо провести трансвагинальное УЗИ.

Следует объяснить пациентке, что при повышении температуры тела, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

При отсутствии менструального кровотечения в течение 6 нед после последней менструации необходимо исключить беременность (определить β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови и моче) и экспульсию «Мирены» (УЗИ органов малого таза).

Влияние на метаболические процессы

По данным крупномасштабных исследований с пятилетними контрольными периодами, «Мирена» не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови.

По данным А.В. Тагиевой и соавт. (2000), содержание фибриногена, факторов протромбинового комплекса, тромбоцитов и их агрегационной активности остаются стабильными на фоне использования «Мирены». Применение «Мирены» не приводит к гипер- или дислипидемии. Колебания показателей липидного спектра крови (содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов) не превышали нормативных значений, т.е. не обнаружено ее атерогенного воздействия на параметры липидного спектра крови, а также активности печеночных ферментов. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что «Мирена» не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела. По нашим данным, применение «Мирены» не ухудшает метаболический контроль и не вызывает инсулинорезистентности.

Лечебные свойства «Мирены»

ЛНГ-рилизинг-система была разработана как метод контрацепции. Однако результаты некоторых клинических исследований показали, что эта система обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий, в результате чего уменьшается кровопотеря.

По данным К. Аndersson и G. Rybo (1990), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес после введения «Мирены» и на 97% - через 1 год.

Влияние ЛНГ-ВМС на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний, и в первую очередь ДМК и меноррагии.

Механизм снижения объема менструальной крови на фоне ЛНГ-ВМС объясняют уменьшением степени повреждения и васкуляризации эндометрия, снижением уровня ПГ и факторов фибринолитической активности, торможением пролиферативных процессов в эндометрии и развитием в последующем его атрофии.

По мнению ряда исследователей, «Мирена» успешно применяется при:

• меноррагиях, уменьшая потерю крови на 97% в течение 12 мес; более эффективна, чем другие консервативные методы лечения меноррагии;
• столь же эффективна и приемлема, как аблация эндометрия;
• экономична по сравнению с гистерэктомией.

По мнению ряда исследователей, применение ЛНГ-ВМС «Мирена» может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.

В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью ЛНГ-BМC, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений.

В 1997 г. Crosagnini et al. опубликовали первые сравнительные данные о влиянии ЛНГ-ВМС «Мирена» и трансцервикальной резекции эндометрия на меноррагию, полученные в рандомизированном контролируемом исследовании в двух группах женщин: на фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» (n=30) и после трансцервикальной резекции эндометрия (n=30). Оценивались такие характеристики, как характер менструальных выделений, степень удовлетворения пациенток результатами лечения, показатели общего качества жизни, которые исходно не отличались в обеих группах. Через год оба метода были признаны высокоэффективными.

В 1997 г. J. Barrington et al. оценивали влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» на меноррагию. Пятьдесят женщин находились в ожидании оперативного вмешательства (гистерэктомии или трансцервикальной резекции эндометрия), поскольку к этому времени все консервативные методы лечения были исчерпаны. Этим женщинам было предложено ввести ЛНГ-ВМС «Мирена» на период ожидания операции. Через 3 мес после введения ВМС у 37 женщин значительно уменьшился объем кровопотери, к концу года использования ЛНГ-ВМС - еще у 4, т.е. у 41 из 50 женщин отмечен выраженный положительный эффект и все они отказались от хирургического лечения. Помимо этого, 56% пациенток отметили значительное снижение или полное прекращение симптомов ПМС, а 80% - снижение выраженности симптомов дисменореи.

Р. Сrosignani et al. (1997) провели сравнительное изучение результатов лечения ДМК у 70 женщин в возрасте 38–53 лет с помощью ЛНГ-ВМС (1-я группа) и резекции эндометрия (2-я группа). Через 1 год результаты лечения были следующие: аменорея наблюдалась у 18% (1-я группа) и 26% (2-я группа), гипоменорея - у 47 и 46%, меноррагия - у 12 и 8% соответственно.

Как считают J. Puolukka et al. (1996), лечение ДМК следует начинать с введения ЛНГ-ВМС. По их данным, 67% женщин избежали оперативного вмешательства в связи с хорошими результатами использования ЛНГ-ВМС.

Представляют интерес данные из обзора Cochrane, в работах Stewart et al. и Hurskainen et al. (2001), посвятивших свои рандомизированные исследования сравнению лечения меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС «Мирена» (n=119) и гистерэктомии (n=117). В группе женщин, которым было введено ЛНГ-ВМС «Мирена», 68% продолжали эту терапию к 12-му мес и избежали оперативного вмешательства. В группе женщин, использовавших ЛНГ-ВМС «Мирена», было 8 повторных обращений в клинику. В группе женщин, которым была проведена гистерэктомия, - 43. В обеих группах качество жизни, связанное со здоровьем, улучшилось. Однако стоимость лечения в группе женщин, которые подверглись оперативному вмешательству, была почти в 3 раза выше по сравнению с таковой при введении ЛНГ-ВМС «Мирена». Это позволило авторам прийти к выводу, что использование ЛНГ-ВМС «Мирена» является альтернативой гистерэктомии при рецидивирующих ДМК.

В 2006 г. R.A. Busfeld et al. сравнили эффективность применения «Мирены» с термальной баллонной аблацией эндометрия. Исследуемую группу составили 79 женщин с обильным маточным кровотечением. У 40 из них применили ВМС, а 39 пациенткам была проведена термальная баллонная аблация эндометрия. Объем кровопотери измерялся по специальной графической шкале через 3, 6, 12 и 24 мес. Кроме того, в те же сроки пациентки заполняли анкеты с вопросами об эффективности проводимой им терапии. В обоих случаях в результате проведенного лечения отмечалось значительное уменьшение кровотечения. Однако через 12 и 24 мес средний уровень кровотечения был значительно ниже у пациенток с ВМС по сравнению с теми, у которых применяли термальную баллонную аблацию . Через 24 мес у 9 (35%) женщин, продолжавших использовать «Мирену», по сравнению с 1 (5%) после аблации эндометрия развилась аменорея (Р=0,025). У 11 (28%) женщин с ВМС и у 10 (26%) после аблации эндометрия терапия оказалась неудачной.

В 1991 г. Milson et al. опубликовали результаты сравнительного исследования влияния ЛНГ-ВМС «Мирена», нестероидного противовоспалительного средства (флурбипрофена) и антифибринолитического средства (трансаминовой кислоты) на величину менструальной кровопотери у женщин с идиопатической меноррагией. На фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» исходная величина кровопотери от 80 до 381 мл снизилась до уровня от 0 до 33 мл после 12 мес терапии. Повышение содержания гемоглобина составило примерно 10%. Флурбипрофен и трансаминовая кислота также способствовали уменьшению менструальной кровопотери, но в меньшей степени, и не оказывали никакого эффекта на уровень гемоглобина.

Таким образом, результаты использования ЛНГ-ВМС были менее удовлетворительные, но достаточно хорошие, чтобы считать этот консервативный метод лечения альтернативой оперативному.

Положительный эффект использования «Мирены» отмечался при лечении гиперплазии эндометрия. A. Perino et al. (1987) вводили ЛНГ-ВМС за 2 мес до гистерэктомии по поводу миомы матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, сопровождающихся менометроррагией. Уже через 2 мес использования ЛНГ-ВМС был получен положительный эффект у 85,2% женщин (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ-ВМС рецидивов не наблюдалось (Scarselli G. et al., 1988). Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС для местного лечения гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, а также тех, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными и углубленными исследованиями. По данным В.Н. Прилепской, Л.И. Острейковой (2002), у всех женщин (28,6%) с очаговой гиперплазией эндометрия через 12 мес после введения «Мирены» не выявлено патологических изменений.

Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет (Sivin J. et al., 1994) показали уменьшение частоты миомы матки у женщин, использующих ЛНГ-ВМС, по сравнению с медьсодержащими ВМС. Хотя точные механизмы этого процесса неясны, можно согласиться с предположением F. Pekonen et al. (1992), что ЛНГ влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста в эндометрии. По результатам T. Luukainen et al. (1993), А. Singer (1994), V. Grigorieva et al. (2004), наблюдается уменьшение размеров миомы через 6–18 мес использования ЛНГ-ВМС.

В.А. Григорьева, Э.К. Айламазян и соавт. (2004) продемонстрировали выраженный лечебный эффект ЛНГ-ВМС для коррекции гиперполименореи у женщин с миомой матки, страдающих обильными менструальными кровотечениями. В своем исследовании они показали существенное уменьшение менструальной кровопотери у женщин с миомой матки уже через 3 мес после начала применения метода. Более того, 40% пациенток отмечали аменорею через год использования ЛНГ-ВМС.

R. Varma et al. (2006), обобщив результаты ряда исследований, пришли к заключению, что «Мирена» способствует уменьшению размеров миомы матки и существенно уменьшает кровопотерю при миоме матки.

Уменьшение величины миомы матки после 6–18 мес использования ЛНГ-ВМС отмечено в работах других авторов. По данным Л.И. Острейковой (2002), уменьшение миоматозных узлов с 1,49±0,3 см до 1,32±0,2 см отмечено у всех пациенток с миомой матки.

По данным многих исследований, эффективность внутриматочного применения ЛНГ сравнима с эффективностью оперативных методов лечения гиперполименореи. Однако по сравнению с хирургическими методами ЛНГ-ВМС обладает рядом неоспоримых преимуществ: метод является обратимым и рекомендован для длительного применения.

По данным некоторых исследователей, уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ-ВМС приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина. По данным П.Р. Абака-ровой (2002), при применении «Мирены» в течение года происходит достоверное повышение концентрации гемоглобина крови с 105,49±1,45 до 129,98±1,22 г/л. Доказано, что массивная кровопотеря во время менструации является наиболее частой причиной железодефицитной анемии у женщин. Faundes et al. (1988) изучали влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» в профилактике и лечении железодефицитной анемии у женщин, использующих различные виды ВМС (ЛНГ-ВМС, Т Сu-380 Ag, петли Липпеса). Группу контроля составили женщины без ВМС.

Эндометриоз - наиболее часто встречаемая причина хронических тазовых болей у женщин. По данным C.A. Petta et al. (2005), у 10% женщин с тазовыми болями выявляется эндометриоз различной степени тяжести. Издавна известно, что для лечения эндометриоза чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), производные андрогенов, КОК и прогестины (Gambone et al., 2002). Однако, учитывая побочные эффекты данной терапии, было предложено применение ЛНГ-ВМС для лечения эндометриоза (Fedele and Berlanda, 2004), так как известно, что ЛНГ-ВМС вызывает атрофию эндометрия. Vercellini et al. (2003) было показано, что ЛНГ-ВМС уменьшает выраженность тазовых болей и диспареунию у женщин с эндометриозом. Более того, в 2005 г. C.A. Petta et al. проводили рандомизированное исследование, где в сравнительном аспекте рассматривали ЛНГ-ВМС и аналоги ГнРГ в лечении хронических тазовых болей, а также улучшение качества жизни у женщин с эндометриозом. Авторы пришли к выводу, что эффективность ЛНГ-ВМС не уступает аналогам ГнРГ, а также снижает как интенсивность тазовых болей при эндометриозе, так и менструальное кровотечение (рис. 23, 24).

Рис. 23. График снижения тазовых болей при эндометриозе.

Рис. 24. Изменение объема менструальной кровопотери.

Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, и поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. Применение аналогов ГнРГ, как известно, является «золотым стандартом» в лечении эндометриоза. По данным многочисленных исследований, для лечения эндометриоза при 12-месячном использовании «Мирена» может быть успешным дополнением к консервативной хирургии, уменьшая дисменорею и другие симптомы, связанные с эндометриозом, и столь же эффективной, как аналоги ГнРГ.

Однако, как показали в сравнительном исследовании C.A. Petta et al. (2005), ЛНГ-ВМС так же эффективны, как а-ГнРГ, но в отличие от них позволяет избежать побочных эффектов, к примеру гипоэстрогении. Кроме того, при выборе ЛНГ-ВМС достаточно одного введения ВМС на 5 лет.

Ранее, в 1997 г., Fedele et al. опубликовали результаты своей работы, посвященной применению ЛНГ-ВМС «Мирена» у 25 женщин с аденомиозом, сопровождавшимся меноррагией, подтвержденным с помощью абдоминального и трансвагинального УЗИ, гистероскопии и биопсии эндометрия, а у ряда пациенток - с помощью магнитно-резонансной томографии. Спустя год у всех женщин было отмечено значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа параллельно уменьшению менструальной кровопотери, в то время как показатели липидного обмена и гемостаза оставались стабильными. При УЗИ отмечено значительное уменьшение объема матки у всех пациенток.

Vercellini et al. изучали эффективность ЛНГ-ВМС «Мирена» при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени выраженности, вызванной эндометриозом. Для оценки выраженности болевого синдрома и количества менструальной кровопотери авторы использовали 100-миллиметровую шкалу визуальных аналогов и специальный опросник, с помощью которого выраженность симптомов оценивалась от 0 до 3 баллов. Как величина менструальной кровопотери, так и выраженность болевых ощущений значительно снизились после 12 мес использования ЛНГ-ВМС «Мирена», а также уменьшилась интенсивность менструальных болей, связанных с эндометриозом, и основная часть пациенток была удовлетворена результатами лечения.

По данным исследования Fedele et al., «Мирена» была введена 11 пациенткам с целью лечения ректовагинального эндометриоза. К 3-му мес лечения исчезли проявления дисменореи средней и тяжелой степени выраженности. Симптомы выраженной диспареунии также уменьшались, хотя и не исчезали полностью. По данным трансректальной ультрасонографии, к 12-му мес лечения несколько уменьшились размеры очагов эндометриоза в области ректовагинальной перегородки. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием ЛНГ в эндометриоидных очагах на рецепторном уровне и подтвердили, что эффект выше при возникновении аменореи на фоне применения ЛНГ-ВМС.

Уменьшение симптомов дисменореи при использовании ЛНГ-ВМС показано в работах J. Barrington et al. (1989) и J. Sivin et al. (1994). Положительный эффект отмечен у большинства пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили Р. Vercellini et al. (1999). Механизм положительного действия ЛНГ-ВМС авторы объяснили прямым влиянием его на очаги аденомиоза: снижением уровня ПГ и факторов фибринолитической активности в эндометрии, уменьшением степени васкуляризации, торможением пролиферативных процессов и гипотрофией эктопического эндометрия.

Для лечения ПМС используются различные медикаментозные средства. J. Barrington et al. (1997) применили подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ-ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ-ВМС предупреждало развитие гиперпластических процессов эндометрия.

По нашим данным (2001), клинические проявления ПМС (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезли у 21,5% женщин к 6-му мес контрацепции, у 36,9% - к 12-му мес применения «Мирены». Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений отмечено у 20% пациенток с первичной дисменореей к 6-му мес и у 35,4% - к 12-му мес контрацепции.

Scholten изучал влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» и медьсодержащей ВМС у 52 женщин на проявления ПМС, подтвержденного с помощью опросника Virgin Inventory of Premenstrual Symptoms, позволяющего выявить среднюю частоту наиболее часто встречающихся в предменструальный период симптомов. Было продемонстрировано, что при применении ЛНГ-ВМС «Мирена» ухудшение общего состояния перед менструацией и выраженность симптомов ПМС значительно снижались, а на фоне медьсодержащей ВМС, наоборот, усиливались. Результаты значительного числа работ, посвященных контрацептивному влиянию ЛНГ-ВМС «Мирена», говорят о значительном уменьшении менструальных болей, что в определенной степени связано со снижением объема менструальной кровопотери. Интерес представляет гипотеза Critchley et al., согласно которой подавление активности простагландиндегидрогеназы и повышение вследствие этого локального уровня ПГ наблюдается только в начале использования ЛНГ-ВМС «Мирена», а затем, при длительном поступлении ЛНГ в матку, их содержание снижается.

В результате проведенного исследования Т. Backman et al. (2005) пришли к выводу, что применение ЛНГ-ВМС никак не способствует повышению вероятности развития рака молочных желез.

Пациенткам с гормонально-зависимым раком молочных желез в качестве адъювантной терапии часто назначают тамоксифен. К сожалению, в результате эстрогенподобного действия препарата могут развиваться полипы эндометрия, миома, гиперплазия и даже рак эндометрия. Gardner et al. (2000) провели рандомизированное контрольное исследование у женщин в постменопаузе, которые не менее года получали адъювантную терапию тамоксифеном и находились под регулярным наблюдением после проведенного лечения по поводу рака молочных желез. У части женщин была взята биопсия эндометрия при приеме тамоксифена, у другой - до и через год после введения ЛНГ-ВМС «Мирена» на фоне тамоксифена. Авторы заключили, что «Мирена» обладает защитным действием на эндометрий, который подвергся воздействию тамоксифена. Однако, для того чтобы применять этот метод в качестве рутинного у пациенток с раком молочных желез при использовании тамоксифена, следует провести более крупное рандомизированное контрольное исследование, при этом «Мирена» должна быть введена перед началом лечения тамоксифеном.

Существует также немало исследований, показывающих положительное влияние левоноргестрела не только на гиперпластические процессы в эндометрии, но и на аденокарциному. Кроме того, по данным исследователей, у многих женщин отмечается стойкая клиническая ремиссия, а у некоторых даже наступает беременность (Imai M., 2001; Kaku T., 2001; Sardi J., 1998).

Возможно применение ЛНГ-ВМС как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. K. Andersson еt al. в 1992 г. впервые сообщили об использовании ЛНГ-ВМС в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия с ЛНГ-ВМС «Мирена» способствует значительному снижению выраженности симптомов климактерического синдрома и регрессу гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез. По нашим данным (2001), выявлено значительное снижение вегетососудистых (92%) и психоневрологческих (85%) нарушений у женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе через 6 мес применения заместительной гормональной терапии с «Миреной» в качестве гестагенного компонента. Критериями выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии являются симптомы климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Применение ЛНГ-ВМС в дополнение к эстрогензаместительной гормональной терапии у пациенток в перименопаузе подавляет пролиферацию эндометрия, способствует развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики. В результате проведенного исследования (N.R.E. Hampton, M.C.P. Rees et al., 2005) через 60 мес применения «Мирены» у пациенток не было обнаружено гиперплазии эндометрия. Через 12 мес аменорея развилась у 54,4% пациенток, а далее, к концу исследования, через 60 мес, составила 92,7%.

Анализ данных литературы свидетельствует, что ЛНГ-ВМС являются не только эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в пременопаузе, но и эффективным средством лечения целого ряда распространенных гинекологических заболеваний.

Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, при эндометриозе, миоме матки, а также при дисменорее, ПМС, меноррагии, анемии. Одной из перспектив для «Мирены» является ее применение для защиты эндометрия при заместительной гормонотерапии эстрогенами, ее преимущество - этого средства отсутствие менструальных реакций и системных побочных явлений.

Результаты всех ранее проведенных работ свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС «Мирена» является эффективным, экономически выгодным методом лечения, снижающим менструальную кровопотерю, улучшающим показатели гемоглобина и сывороточного железа. Введение ЛНГ-ВМС «Мирена» не является таким же серьезным вмешательством, как инвазивные хирургические методы лечения, сопряженные с большим риском, - резекция эндометрия или гистерэктомия.

ЛНГ-ВМС «Мирена» у женщин групп высокого риска

По данным ВОЗ (2009), использование ЛНГ-ВМС «Мирена» не противопоказано женщинам с семейным анамнезом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии, варикозным расширением вен и поверхностным тромбофлебитом, не осложненным клапанным пороком сердца, при планировании радикальной хирургической операции без длительной иммобилизации и малоинвазивных процедурах, контролируемой гипертензии ниже 160/100 мм рт. ст. в настоящее время или в анамнезе. «Мирена» обычно не рекомендуется при следующих заболеваниях: текущий эпизод венозной тромбоэмболии (ВТЭ), имеющаяся ишемическая болезнь сердца и антифосфолипидный синдром.

Применение «Мирены» не противопоказано при носительстве вируса гепатита, без нарушения функции печени, активном гепатите, холестазе в анамнезе у женщин во время беременности, при легком компенсированном циррозе печени. Использование «Мирены» целесообразно (ВОЗ 2) при симптомных и бессимптомных заболеваниях желчного пузыря, после его холецистэктомии и медикаментозного лечения и при доброкачественной фокальной нодулярной гиперплазии печени. Доказано, что эффективность системы «Мирена» при приеме фермент-индуцирующих печеночных препаратов не снижается. ЛНГ-ВМС «Мирена» обычно не рекомендуется (ВОЗ 3) при тяжелых заболеваниях печени (тяжелый декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и карцинома). Риск только теоретический, связи с возможным влиянием на процессы обмена веществ и возможное влияние на рост опухоли.

Ожирение - хроническое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира по всему телу. 1,7 млрд человек в мире имеют ожирение или избыточную массу тела. К 2025 г. в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. Ожирение с ИМТ более 30 относится к категории 1 приемлемости ВОЗ (2009). ЛНГ-ВМС «Мирена», содержащая 52 мг левоноргестрела, у женщин с адекватной компенсацией СД I типа является долгосрочным высокоэффективным и приемлемым методом контрацепции, не вызывает появления и/или прогрессирования микроангиопатий, не оказывает влияния на углеводный обмен. «Мирена» не оказывает клинически значимого и статистически достоверного влияния на липидный спектр крови и параметры системы гемостаза. По данным В.Н. Прилепской, П.Р. Абакаровой, С.И. Роговской, Е.А. Межевитиновой (2004), 96,7% женщин с сахарным диабетом I типа продолжало использовать «Мирену» более 12 мес.

Использование «Мирены» не рекомендуется у женщин любого возраста с наличием очаговой мигренеподобной симптоматики (ВОЗ 3). Женщины, не имеющие очаговых проявлений, относятся к категории приемлемости 2. Женщины, отмечающие немигренеподобные боли, симптомы эпилепсии и депрессивных расстройств, могут использовать ВМГС без ограничений (ВОЗ 1).

Таким образом, гормональная контрацепция и гормональная терапия с использованием внутриматочной гормональной системы «Мирена», содержащей левоноргестрел, являются звеньями одной цепи. «Мирена» является не только высокоэффективным и обратимым методом контрацепции для женщин всех возрастных групп, но и обладает рядом лечебных свойств для многих гинекологических заболеваний. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, а как метод контрацепции – индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.

Противопоказания к применению «Мирены»

Как любой метод контрацепции, «Мирена» наряду с явными преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к применению. Таковыми являются:

• беременность или подозрение на нее;
• подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов малого таза;
• острые или обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов, в том числе инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), в настоящем или за последние 3 мес;
• аномальные маточные кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• деформации полости матки (врожденные или приобретенные);
• острый гепатит.

Инструкция по введению «Мирены»

Устанавливается только врачом!

«Мирена» поставляется в стерильной упаковке. «Мирена» стерилизуется оксидом этилена. Не распаковывайте во избежание нарушения стерильности. Только для однократного применения. Не используйте «Мирену», если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Используйте до указанной даты. При помощи проводника «Мирена» вводится (схема 1) в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. «Мирена» может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

Схема 1	Подготовка к введению Проведите обследование для установления размера и позиции матки и для исключения острого цервицита, беременности или других гинекологических противопоказаний. Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором. При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента. Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Острожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения «Мирены» для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение анальгетиков/парацервикальной блокады.
Схема 2	Введение 1. Вскройте стерильную упаковку (схема 2а). После этого все манипуляции следует проводить только в стерильных перчатках. Возьмите рукоятку и вращайте трубку-проводник так, чтобы направление сантиметровой шкалы, размеченной на трубке, было восходящим. Высвободите нити. Удостоверьтесь, что бегунок находится в наиболее отдаленной от вас позиции (ближе к цервикальному концу). Проверьте, чтобы плечики системы находились в горизонтальном положении (в виде буквы Т). Если это не так, выровняйте их на стерильной поверхности (схема 2б).
Схема 3	2. Сохраняя бегунок на самой отдаленной позиции, при помощи нитей (схема 3а) втяните систему в трубку-проводник. Обратите внимание, чтобы утолщенные кончики плечиков закрыли открытый конец трубки-проводника (схема 3б). Если этого не произошло, убедитесь, что плечики расположены горизонтально, потягиванием бегунка обратно до метки (схема 7б). Выровняйте свободные плечики на стерильной поверхности, как показано на схеме 2б. Верните бегунок в наиболее дальнюю позицию и придерживайте его твердо указательным или большим пальцем.
Схема 4	3. Надежно зафиксируйте нити в прорези ближнего конца рукоятки трубки-проводника (схема 4).
Схема 5	4. Установите указательное кольцо в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки, как показано на схеме 5.
Схема 6	5. «Мирена» подготовлена для введения. Держите бегунок твердо указательным или большим пальцем в наиболее отдаленной позиции. Продвигайте проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5–2 см от шейки матки, чтобы оставить достаточно пространства для раскрытия плечиков (схема 6). ВНИМАНИЕ! Не продвигайте проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.
Схема 7	6. Держа проводник неподвижно, освободите горизонтальные плечики «Мирены» (схема 7а), подтянув на себя бегунок до метки (схема 7б). Подождите 5–10 с, чтобы горизонтальные плечики открылись.
Схема 8	7. Продвигайте проводник осторожно внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. «Мирена» сейчас должна находиться в фундальном положении (схема 8).
Схема 9	8. Освободите систему полностью из трубки: для этого, удерживая проводник неподвижно, потяните бегунок на себя до упора. Нити должны освободиться автоматически (схема 9). Перед тем как извлечь трубку-проводник, убедитесь, что нити освободились.
Схема 10	9. Извлеките проводник из матки. Обрежьте нити так, чтобы их длина составляла 2 см от наружного зева матки (схема 10).

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Если у вас есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение «Мирены», например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную. Удалите систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

УДАЛЕНИЕ «МИРЕНЫ»

«Мирену» удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

Если беременность нежелательна, то у женщин детородного возраста систему следует удалять в течение менструации, при условии наличия ежемесячного менструального цикла. В противном случае, по крайней мере, в течение 7 дней до удаления следует пользоваться другими методами контрацепции (например, презервативом).

Если у женщины аменорея, она должна начать использовать барьерную контрацепцию за 7 дней до удаления системы и продолжать ее до тех пор, пока менструации не возобновятся.

Новую «Мирену» можно также вводить немедленно после удаления старой, в этом случае нет необходимости в дополнительных средствах контрацепции.

ЛНГ-ВМС можно вводить в любое время менструального цикла, после искусственного аборта в I триместре (сразу после операции) при отсутствии инфицирования. После родов «Мирену» рекомендуют вводить не ранее чем через 6 нед. Первый контрольный осмотр проводят через 1 мес, затем через 3 мес и далее 1 раз в год. По данным УЗИ, на эхограммах видны следующие особенности положения «Мирены» в полости матки:

• наличие двух взаимно перпендикулярных образований в виде буквы Т;
• ножка контрацептива на продольных сканограммах визуализируется как четыре параллельно расположенные тонкие гиперэхогенные структуры, образующиеся вследствие отражения ультразвука от наружных и внутренних поверхностей гормонсодержащего резервуара;
• при поперечном сканировании в области дна матки горизонтальная часть ВМС визуализируется в виде одной тонкой гиперэхогенной полоски.

Рис. 22. Внутриматочная гормональная рилизинг-система «Мирена».

Срок применения «Мирены», согласно рекомендациям, составляет 5 лет, после чего ее рекомендуют удалить и заменить новой. Гормональная внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система «Мирена» создавалась с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинствами внутриматочных.

Список используемой литературы

ЛИТЕРАТУРА
Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А. и др. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система как метод лечения гиперпо-лименореи у женщин с миомой матки. - 2004. - Т. 6. - №5.
Andersson J., Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - V. 97. - P. 697.
Andersson К., Mattsson L.-A., Rybo G., Stadberg E. Intrauterine release of levonorgestrel - a new way of adding progestogen in hormone replacement therapy // Obstet. Gynecol. - 1992. - V. 79. - P. 963–967.
Andersson K., Odlind V., Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova-T) IUDs during fve years of use. A randomised comparative trial // Contraception. - 1994. - V. 49. - P. 56–72.
Backman T., Rauramo I. et al. // Obstet. Gynecol. - 2005. - V. 106. - N. 4. - P. 813–817.
Barbosa I., Bacos O., Olsson S.-E. et al. Ovarian function during use of a levonorgestrel-releasing IUD // Contraception. - 1990. - V. 42. - P. 51.
Barrington J.W., Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - V. 104. - P. 614–616.
Coleman M., Cowan L., Farquhar C. // Aust NZ Obstet Gynaecol. - 1997. - N 37 (2). - P. 195–201.
Critchley H., Wang H., Jones R. et al. // Hum. Reprod. - 1998. - N 13 (50). - P. 1218–1224.
Crosignani P., Vercellini P., Mosconi P. et al. // Obstet. Gynecol. - 1997. - N 90. - P. 257–263.
Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada A.S. The role of the levonorgestrel IUD in the prevention and treatment of iron defcienct anemia during fertility regulation // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1988. - V. 26. - P. 429–433.
Fedele L. and Berlanda N. Emerging drugs for endometriosis // Expert Opin Emerg Drugs. - 2004. - N 9. - P. 167–177.
Gardner F.J.E., Konje J.C., Abrams K.R. et al. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial // Lancet. - 2000. - N 356. - P. 1711–1717.
Hampton N.R.E., Rees M.C.P. et al. // Hum. Reprod. - 2005. - V. 20. - N. 9. - P. 2653–2660.
Heikkila M., Luukkainen T. // Contraception. - 1982. - N 25. - P. 279– 292.
Nilsson C.G., Lahteenmaki P.L.A., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intra-uterine device // Fertil. Steril. - 1984. - V. 41. - P. 52–55.
Ortiz M.E., Croxato H.B. The mode of action of IUDs // Contraception. - 1987. - V. 36. - P. 37–53.
Pekonen F., Nyman R., Lahteenmaki P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Me-tab. - 1992. - N 75. - P. 660–664.
Petta C.A. et al. // Hum. Reprod. - 2005. - V. 5. - N 3. - P. 1–6.
Pekonen F., Nyman T., Lahteenmaki P. et al. Intrauterine progestin induses continuous insulin-like growth factor-binding protein-1 production in the human endometrium // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - V. 75. - P. 660–664.
Perino A. et al. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel-releasing intrauterine device // Acta Eur. Fertil. - 1987. - V. 18. - P. 137–140.
Sturridge F., Guillebaund J. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - N 104 (3). - P. 285–289.
Singer A., Ilomi A. Successful treatment of fbroids using an intrauterine progesteron device // World Congress of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 14-th: Abstract. - Montreal, Canada. - 1994.
Toivonen J., Lukkainen T., Allonen H. Protective efective of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection.Three years comparative experience of levonorgestrel- and coopper-releasing I ntrauterine devices // Obstet. Cynecol. - 1991. - V. 77. - P. 261–264.
Varma R. et al. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2006. - N. 125. - P. 9–28.
Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O., Aimi G., Zaina B., Crosig-nani P.G. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis:a pilot study // Fertil. Steril. - 2003. - N 80. - P. 305– 309.

Женщинам, которые не планируют беременность в ближайшие несколько лет, а также имеют заболевания, связанные с нарушением гормонального фона, гинеколог может посоветовать внутриматочную систему «Мирена» (сокращенно ВМС).

Это спираль, которая имеет контейнер с гормоном-левоноргестрелом. Он выделяется ежедневно в небольшой дозировке, достаточной для контрацепции и лечебного эффекта.

Показать всё

1. Что такое ВМС "Мирена"?

Производителем спирали является немецкая компания «Байер Шеринг Фарма». Средняя стоимость ее в аптеках от 13 до 14 тысяч. Эту цену оправдывает механизм действия и высокая эффективность средства.

Исчезает необходимость использования оральных контрацептивов, а лечебное действие помогает женщинам улучшить качество жизни.



Действующим веществом внутриматочной спирали "Мирена" является левоноргестрел, гормон, который относится к группе гестагенов. Он заключен в специальный резервуар, размером всего 2,8 мм, закрепленный на стержне спирали.

Сверху контейнер покрыт мембраной. Она позволяет гормону выходить из резервуара с постоянной скоростью – 20 мкг /сут. Это меньше, чем у таблеток мини-пили или у «Норпланта», устанавливаемого подкожно.

2. Механизм действия

Действие начинается сразу после введения внутриматочной спирали. В крови гормон можно определить уже через 15 минут.

Продолжительность использования этой ВМС 5 лет, но некоторые исследователи утверждают, что ее можно не удалять в течение 7 лет без риска для здоровья.

Эффективность спирали очень высокая. По данным клинических исследований, незапланированные беременности наступают всего в 0,1% случаев при использовании «Мирены» в течение года. Этот показатель лучше, чем при женской стерилизации.

Отсутствие беременности достигается несколькими путями:

• сгущается цервикальная слизь;
• меняется состояние эндометрия;
• подавляется секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла.

Сперматозоиды не могут проникнуть в полость матки, строение эндометрия перестает удовлетворять условиям для имплантации, а подавление секреции ЛГ приводит к нарушению созревания яйцеклетки.

Исследования показали, что через год после установки «Мирены» 85% месячных циклов протекают без овуляции.

Однако это не влияет на функцию яичников, если применять спираль в течение 5 лет. Изменения в яичниках, которые сопровождаются нарушением созревания фолликулов, появляются после 7 лет непрерывного использования "Мирены".

3. Показания для применения

«Мирена» сочетает в себе контрацептивное и лечебное действие. Поэтому ее рекомендуют женщинам репродуктивного возраста, особенно в следующих ситуациях:

1. 1 Железистая гиперплазия эндометрия.
2. 2 и нерегулярные менструации.
3. 3 Для профилактики гиперплазии эндометрия у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами.

Миома, эндометриоз не входят в перечень показаний, но при сопутствующей гиперплазии использование спирали «Мирена» полезно, так как уменьшит выраженность кровотечений.

4. Кому установка противопоказана?

Согласно инструкции установка спирали «Мирена» противопоказана при следующих состояниях:

1. 1 и шейки матки.
2. 3 Септический аборт в последние 3 месяца.
3. 4 Дисплазия шейки матки, злокачественные процессы.
4. 5 Рак молочной железы и другие опухоли, рост которых зависит от прогестагенов.
5. 6 Неустановленная причина маточного кровотечения.
6. 7 , вызванная фибромой или врожденными аномалиями.
7. 8 Опухоли печени или острый гепатит.
8. 9 Беременность.
9. 10 Возраст старше 65 лет.

С осторожностью используют спираль у женщин с сахарным диабетом, болезнями сердца и сосудов, мигренями и частыми головными болями, артериальной гипертензией.

Кормление грудью не является противопоказанием для препарата «Мирена».

5. Преимущества этого метода контрацепции

Несмотря на высокую стоимость гормональной системы, данный метод контрацепции собрал в себе множество достоинств:

1. 1 Высокая эффективность, низкий риск беременности.
2. 2 Поступление в кровь крайне малых доз гормона, поэтому количество побочных эффектов минимально.
3. 3 Отсутствие эффекта первичного прохождения через печень.
4. 4 Уменьшение объема теряемой крови во время менструации.
5. 5 Исчезновение межменструальных кровотечений.
6. 6 Лечебное действие при миоме небольшого размера, эндометриозе, гиперплазии эндометрия.
7. 7 Возможность использовать в составе .
8. 8 Очень низкая вероятность наступления беременности.

После введения спирали пропадает необходимость ежедневно контролировать прием препарата, не нужно вспоминать о контрацепции во время полового акта.

6. Недостатки и побочные реакции

В некоторых случаях угнетение гипоталамуса приводит к полному отсутствию менструальных кровотечений.

Это можно расценивать как преимущество, если до установки спирали женщина мучилась с маточными кровотечениями, которые приводили к тяжелой анемии.

Редко наблюдается изменение продолжительности менструального цикла: месячные заканчиваются позднее, появляются межменструальные мажущие выделения.

Ациклические кровянистые выделения считаются нормой в течение первых 3 месяцев после установки спирали.

Обычно эти симптомы кратковременные, проходят самостоятельно и не требуют специального лечения.

Если они не исчезают в течение этого времени, а выделения становятся обильными, следует обратиться за консультацией к гинекологу.

У женщины также могут наблюдаться головные боли (в том числе мигренозные у предрасположенных лиц), изменение настроения, тошнота, нагрубание и чувствительность молочных желез, акне, экзема и появление пигментных пятен, образование кист в яичниках, гипертензия.

Гиперплазированный эндометрий под его действием истончается. При использовании в составе заместительной терапии помогает устранить негативные эффекты эстрогенов на матку.

У женщин с использующих «Мирену», исчезают неприятные симптомы в виде:

• раздражительности;
• отечности;
• слабости;
• вздутия живота.

Гормональную спираль у женщин в пременопаузе можно использовать как хороший способ снизить риск прогрессирования гиперплазии эндометрия, и эндометриоза.

8. Правила установки

«Мирена» имеет больший диаметр, чем медные спирали, из-за наличия резервуара с левоноргестерлом. Поэтому процесс установки немного отличается.

Процедуру проводят под местной анестезией, чтобы уменьшить болезненность во время вынужденного расширения цервикального канала.

Перед установкой спирали "Мирена" необходимо минимальное обследование: общий анализ крови и мочи, мазок из влагалища, контроль артериального давления, УЗИ органов малого таза.

Контрацептив при регулярном цикле лучше ставить в первые семь дней (напомним, менструации). Это минимизирует риск повреждения шейки матки.

Однако процедура допустима в любой день, если на 100% известно, что отсутствует беременность. Это актуально, например, для женщин с нерегулярным циклом.

В этом случае врачом могут быть назначены препараты для подготовки шейки матки и уменьшения болей и дискомфорта.

После аборта в 1 триместре при отсутствии инфекции спираль можно установить сразу. Тем, кто решился поставить ее после родов, необходимо выждать 6 недель.

9. Наблюдение у врача

Чтобы избежать выпадения спирали, развития инфекционных осложнений, нужно соблюдать рекомендации и наблюдаться у врача:

1. 1 Через 1 месяц обязателен осмотр, чтобы проверить наличие нитей и правильность расположения контрацептива.
2. 2 Повторный – через 3 и 6 месяцев.
3. 3 Далее осмотры проводятся не реже раза в год.

Если врач не увидит нити, которые должны свисать из цервикального канала, он рекомендует выполнить УЗИ.

Экстренно обратиться к доктору нужно в случае длительного повышения температуры на фоне болей внизу живота, появлении патологических ( , слизисто-гнойных) выделений, задержке менструации.

Осложнениями процедуры являются:

1. 1 Острый инфекционно-воспалительный процесс ().
2. 2 Выпадение ВМС.
3. 3 Повреждение матки во время установки.

10. Восстановление фертильности

После удаления спирали для восстановления функции эндометрия требуется 1-3 месяца.

Менструальный цикл становится нормальным, как правило, через 30 дней. На полное восстановление фертильности может потребоваться около 12 месяцев.

По данным Прилепской В. Н., беременность в течение первого года наблюдается у 79-96% женщин.

Деторождение - одно из самых приятных и радостных событий, которые могут произойти в жизни супругов. Однако к нему следует тщательно подготовиться морально, физически и финансово.

Очень хорошо, что каждая семейная пара может сама решить, сколько ей иметь детей и когда. Для этого супруги пользуются разными противозачаточными средствами, одним из которых является гормональная спираль. Плюсы и минусы данного метода контрацепции, тонкости установки и применения, отзывы и часто задаваемые вопросы - все это вы найдете в нашей статье.

А сейчас давайте разберем принцип действия спирали и дадим ее описание.

Описание спирали

Гормональная внутриматочная спираль - это одно из самых эффективных противозачаточных средств. Она сделана из пластика и имеет форму буквы “Т”. На спирали, размер которой варьируется от трех до пяти сантиметров, размещен небольшой отсек, содержащий необходимый гормон. Суть данного устройства заключается в том, препарат вводится в организм постепенно, в одинаковых дозах. Каково его действие?

Гормон влияет на матку таким образом, что пропадает ее способность смыкаться. Это происходит из-за торможения увеличения эпителия матки, ослабевания функции желез и самоуплотнения цервикальной слизи. Вследствие этого оплодотворенная яйцеклетка не может достичь полости матки, а значит, беременность не наступает.

Как видим, многие виды гормональных спиралей являются абортивными средствами, так как их задача состоит не в том, чтобы воспрепятствовать яйцеклетке оплодотвориться, а в том, чтобы ограничить ей доступ в матку. То есть беременность происходит, но развитие оплодотворенной яйцеклетки прекращается.

Какие имеются положительные и отрицательные стороны установки гормональной спирали? Давайте узнаем.

За и против использования спирали

Прежде чем решить, каким противозачаточным средством пользоваться, женщина должна взвесить все плюсы и минусы того или иного метода. Давайте обсудим их подробнее в свете нашей темы.

Позитивные моменты гормональной противозачаточной спирали :

• Почти стопроцентная гарантия предупреждения нежелательной беременности.
• Комфортность в использовании.
• Местное действие препарата.
• Продолжительность употребления.
• Отсутствие неприятных ощущений во время полового акта.
• Лечебное действие при некоторых заболеваниях.

К основным негативным аспектам гормональной спирали относят:

• Дорогостоящая установка.
• Существование побочных эффектов.
• Детородная функция полностью восстанавливается лишь спустя шесть-двенадцать месяцев после извлечения устройства.
• Возможность установки спирали только тем, кто имеет детей (нерожавшим женщинам могут назначить контрацептив только по медицинским показаниям).
• Применение гормональных препаратов во время лечения болезней осуществляется только после консультации со специалистом.
• Необходимость в привыкании (поначалу некоторые женщины могут испытывать дискомфорт).
• Отсутствие защиты от инфекции, передающейся половым путем.
• Невозможность использования при отдельных заболеваниях.

Какими же побочными эффектами обладает гормональная спираль?

Негативные последствия

Побочными эффектами гормональной спирали считаются:

1. Вероятность открытия кровотечения.
2. Появление доброкачественных кист на яичниках (которые могут пройти сами по себе).
3. Возможность внематочной беременности.
4. Болезненные ощущения в молочных железах.
5. Различные патологические изменения в органах половой системы.
6. Раздражительность, плохое настроение, депрессия.
7. Боли в органах малого таза.
8. Частые головные боли.

Согласно различным исследованиям, многие из перечисленных выше симптомов возникают в начальный период действия гормона и исчезают сразу после привыкания к нему организма.

А что можно сказать о противозачаточных таблетках? Эффективны ли они в борьбе с нежелательной беременностью? Имеют ли отрицательное влияние? И что лучше выбрать: пилюли или спираль?

Гормональные препараты

Извечный вопрос: “Внутриматочная спираль или гормональные таблетки - что лучше?” - следует решить на основании своих взглядов и предпочтений. Что при этом можно учесть?

Прежде всего следует знать, что гормональные противозачаточные препараты бывают очень разными как по составу, так и по принципу действия. Некоторые из них оказывают абортивное влияние (делают оболочку матки настолько тонкой, что к ней не может прикрепиться только что образовавшийся эмбрион), другие же сгущают маточную слизь так, что не дают сперматозоиду оплодотвориться.

Существуют ли положительные и отрицательные стороны противозачаточных “пилюль”? Конечно, и вот некоторые из них.

Недостатки. К ним относится неудобный график приема, который можно пропустить или забыть, и тогда вероятность беременности возрастет. А также ряд побочных эффектов, схожих с побочными действиями спирали.

Достоинства. К данному преимуществу лекарственных средств можно отнести становление гормонального фона женщины, в том числе стабилизацию менструального цикла, что избавляет "слабый пол" от болей в период “критических дней”, а также может благоприятно отразиться на внешности (состоянии кожных покровов и волос).

Еще одной немаловажной положительной чертой таблеток служит то, что их применение предотвращает развитие новообразований в женских половых органах и предупреждает возникновение внематочной беременности. Более того, гормоны в виде лекарственных препаратов не влияют на основные репродуктивные функции - вероятность зачатия восстанавливается почти сразу же после прекращения предохранения.

Итак, достоинства, недостатки и отрицательные последствия гормональных спиралей определены, а решение установить данный вид контрацепции принят и одобрен. Что же следует делать дальше?

Установка контрацептива

Установка гормональной спирали должна проходить в стерильных условиях. Осуществлением манипуляции занимается опытный врач. Если данные условия соблюдены, внутриматочная спираль не будет причинять болезненных ощущений, а опасность инфекционного заражения полости матки будет сведена к минимуму.

Необходимо ли перед установкой спирали пройти какие-то процедуры или обследования? Конечно.

Прежде всего следует исключить вероятность беременности (для этого существует специализированный тест или определенный анализ крови и мочи). Также необходимо будет пройти универсальные исследования: общий анализ крови/мочи, вагинальный мазок и гинекологическое УЗИ. Если женщина больна какими-либо хроническими заболеваниями, потребуются консультации узких специалистов.

А теперь давайте перейдём к следующему вопросу: какие бывают гормональные спирали и чем они отличаются друг от друга?

Виды внутриматочных контрацептивов

Наибольшим спросом в Российской Федерации пользуются такие виды гормональных внутриматочных спиралей:

1. "Мирена" (производится в Германии).
2. "Левонова" (производится в Финляндии).

Оба средства защиты имеют почти идентичную конструкцию и характеристику.

Но так как наиболее распространенным методом контрацепции является внутриматочная спираль (ВМС) "Мирена", то далее речь пойдет именно о ней.

Что такое "Мирена"

Данный вид противозачаточного средства надежно фиксируется в матке женщины благодаря своей “Т”-образной конструкции. На нижнем крае изделия размещена ниточная петля, чтобы было легко изымать систему из организма.

В центре ВМС "Мирены" находится устройство с пятьюдесятью двумя миллиграммами гормона белого цвета (левоноргестрелом), который медленно проникает в организм через специальную мембрану.

Действовать контрацептив начинает сразу же после установки. Высвобождаясь напрямую в полость матки, гестаген действует преимущественно местно. При этом достигается достаточно высокая концентрация левоноргестрела непосредственно в эндометрии.

Как и другие гормональные спирали, "Мирена" заглушает активность эпителия матки и понижает мобильность сперматозоидов. В течение нескольких месяцев происходит преобразование в эндометрии, что приводит к редким кровянистым выделениям и в конечном итоге к сокращению менструального цикла или к полной его отмене.

Существуют ли противопоказания к использованию данного метода контрацепции? Да, и об этом поговорим ниже.

Когда нельзя устанавливать "Мирену"

Гормональную спираль "Мирена" запрещается применять, если:

1. Существует вероятность наличия беременности.
2. Присутствуют воспалительные процессы в органах малого таза или в мочевой системе.
3. Фигурируют хронические половые инфекции.
4. Отмечаются онкологические, предраковые состояния матки или молочных желез.
5. Имеется в анамнезе тромбоз.
6. Существуют серьезные заболевания печени.
7. Присутствует аллергическая реакция на компоненты спирали.

Показания к применению

Иногда "Мирену" рекомендуют использовать в качестве вспомогательного лечения некоторых заболеваний. Например, миомы матки, сопровождающейся сильными болями и кровотечениями. В данном случае внутриматочная спираль ослабит подобные симптомы. Также она облегчит боли во время ежемесячных менструаций и сможет значительно снизить или приостановить увеличение миоматозных узлов.

Как установить "Мирену"

Как уже отмечалось выше, устанавливать ВМС должен специалист-гинеколог. После внимательного осмотра и проведенных обследований врач поставит "Мирену" у себя в кабинете, причем сделает это быстро и безболезненно. Если у женщины наблюдается низкий болевой порог, ей могут ввести местное обезболивающее.

Когда лучше всего осуществить данную манипуляцию? В период первой недели после начала критических дней, когда вероятность забеременеть была сведена к нулю.

Существуют ли у "Мирены" побочные эффекты? Конечно, как и у других гормональных спиралей.

Отрицательное влияние

Какие нежелательные последствия может иметь данная гормональная спираль? Вред для организма, причиненный "Миреной", обычно временен и минимален. Прежде всего это:

• угревые высыпания;
• тошнота;
• прибавление в весе;
• головные боли;
• резкие перепады настроения;
• отсутствие менструаций, минимизация выделений;
• понижение сексуальной активности;
• боли в позвоночнике.

Такие симптомы встречаются нечасто и вскоре проходят. Если же дискомфорт и сопутствующие неприятные ощущения не проходят, стоит обратиться к врачу.

А можно ли ставить гормональную спираль "Мирена" сразу же после родов?

Роды и кормление грудью

Сразу же после родоразрешения не рекомендуется устанавливать внутриматочный контрацептив. Это обусловлено увеличением объема матки, что может спровоцировать скорое выпадение устройства. По инструкции, должно пройти около двух месяцев (а в некоторых случаях и больше), прежде чем матка вернется к первоначальным размерам, и гинеколог разрешит введение "Мирены".

Если женщина кормит грудью - это не причина отказываться от контрацептива. Дело в том, что гормон, действующий в спирали, ни в коем случае не будет распространяться по кровеносным сосудам и всасываться в молоко. Как уже упоминалось выше, принцип действия "Мирены" заключается в местном распределении основного вещества.

Можно ли устанавливать спираль после выкидыша или аборта? Иногда это можно сделать в тот же день, иногда - спустя неделю. Как бы там ни было, решение принимает лечащий гинеколог после детального осмотра пациентки.

Выпадение спирали

Хотя "Мирену" ставят не меньше чем на пять лет, иногда наблюдаются случаи ее самовольного выпадения. Как это можно определить?

Например, во время менструаций следует внимательно рассматривать прокладки и тампоны, дабы заметить выпавшее устройство. Кроме того, на какое-либо изменение в положении спирали будет указывать плохое самочувствие или болезненные ощущения, испытываемые женщиной.

Почему спираль может самоудаляться? Это происходит довольно редко, зачастую на первых порах установки внутриматочной системы и чаще всего у нерожавших женщин. Причины такого явления научно не определены и не обоснованы.

Точно доказано, что ни рвота, ни диарея, ни занятия спортом, ни прием алкоголя не влияют на частичное или полное выскальзывание "Мирены" из полости матки.

Да, гормональная спираль - это эффективное средство против беременности. Но что делать, если оплодотворение все же наступило?

Беременность и "Мирена"

Здесь стоит упомянуть, что беременность наступает крайне редко при использовании внутриматочного контрацептива. Однако если такое произойдет, рекомендуется как можно скорее сделать УЗИ, чтобы определить место, где прикреплён плод.

Если оплодотворенная яйцеклетка закрепилась в матке, ВМС следует удалить. Это предотвратит развитие угрозы для развития ребенка.

Если же "Мирена" глубоко вросла в плаценту, то ее не рекомендуется вынимать, чтобы не навредить плоду.

На рождение здорового ребенка практически не влияет то, останется гормональная спираль в матке или нет. В таких инцидентах закономерность невозможна: наблюдались случаи рождения как здоровых детей, так и с патологиями. До сих пор сложно определить, являются ли отклонения в развитии плода следствием пребывания контрацептива в матке или же на это повлияли другие, более объективные факторы.

Удаление ВМС

Так как срок действия "Мирены" ограничен пятью годами, по истечении этого периода систему удаляют и, по желанию женщины, ставят новую. По мере необходимости спираль можно изъять и раньше.

Это сделать очень легко. В любой из дней менструального цикла следует обратиться к лечащему гинекологу, который осторожно вытянет "Мирену", захватив ее нити специальными щипцами.

После подобной процедуры врач обязан проверить цельность и неповрежденность системы. Если какой-то элемент отсутствует (например, выскользнула сердцевина с гормоном), специалист проведет необходимые манипуляции для их извлечения из организма.

Возможно ли наступление беременности сразу после снятия контрацептива? В некоторых случаях это может произойти уже на следующий месяц. Зачастую же организму понадобится определенное время, чтобы перестроиться на функцию деторождения. Иногда этот период может длиться целый год.

На практике

Каковы же реальные мнения по поводу использования гормональной спирали? Отзывы об этом довольно двояки и противоречивы.

Прежде всего многих пациенток не устраивает абортивное действие, оказываемое некоторыми видами гормональных спиралей, а также их отрицательное влияние на кожу и вес. Однако последнее негативное действие легко устранимо - специалисты рекомендуют женщинам с ВМС побольше двигаться и отказаться от сладкого, мучного и жирного.

Другие же очень довольны выбранным контрацептивным методом и с радостью отмечают отсутствие или минимизацию менструаций, удобство в использовании и выгодную стоимость (если рассчитать за пятилетний период общую цену противозачаточных таблеток, то установка спирали уже не выглядит такой дорогостоящей).

Гинекологи также не могут однозначно сойтись во мнениях по поводу использования ВМС. Они подтверждают довольно высокий уровень защиты и некоторые лечебные свойства спирали, однако отмечают, что ее следует устанавливать осмотрительно, после скрупулезной диагностики.

Современная медицина предлагает женщине воспользоваться самыми разнообразными для предотвращения наступления нежелательной беременности. Среди имеющихся вариантов стоит выделить внутриматочную гормональную спираль Мирена, которая может применяться не только в качестве противозачаточного средства, но и в рамках проведения терапии при некоторых гинекологических заболеваниях.

Внутриматочная спираль Мирена представляет собой Т-образную рамку, из которой в кровь женщины ежедневно поступает некоторое количество гормона левоноргестрела . Именно этот гормон является основным компонентом любого противозачаточного средства нового поколения. Рассматриваемое средство внутриматочной контрацепции оказывает местное воздействие, устанавливается на 5 лет и затем заменяется на новое (при необходимости и желании женщины).

Как действует Мирена и ее эффективность

Общий принцип «работы» внутриматочной спирали Мирена такой же, как и у гормональных имплантов и противозачаточных инъекций – они призваны блокировать (выход яйцеклетки из яичника) и задерживать развитие слизистой оболочки матки, что автоматически делает практически невозможной имплантацию плодного яйца.

Рассматриваемое противозачаточное средство считается достаточно эффективным, обладающее длительным периодом действия. По статистике только 2 из 1 000 женщин, которым была установлена внутриматочная спираль Мирена, стали беременными в первый год ее использования.

Несмотря на такую большую эффективность и возможность длительно пользоваться Миреной, способность к зачатию у женщины восстанавливается сразу после извлечения внутриматочной спирали. Крайне редко возможность к зачатию восстанавливается через 3-6 месяцев после удаления рассматриваемого противозачаточного средства.

Обратите внимание: внутриматочная спираль Мирена, как и любое другое гормональное противозачаточное средство, не способна защитить женщину от .

Возможные побочные эффекты

Как правило, побочные действия проявляются в первые 1-3 месяца после установки рассматриваемого противозачаточного средства, но они быстро исчезают и не требуют какого-либо специфического лечения. Женщина после установки внутриматочной спирали Мирена, может отметить следующие побочные эффекты:

• регулярные
• значительное повышение чувствительности молочных желез;
• , не связанная с приемом пищи;
• малая продолжительность менструального цикла, в некоторых случаях ежемесячные кровотечения могут и вовсе прекратиться;
• периодические
• нарушения психоэмоционального фона – например, резкая смена настроения;
• увеличение массы тела;

Все перечисленные побочные эффекты исчезают сами по себе, а что касается продолжительности менструального цикла, то он восстановится после удаления внутриматочной спирали Мирена.

Так как рассматриваемое средство относится к противозачаточным, то его лечебные свойства можно также отнести к побочным эффектам, но они будут исключительно полезными для здоровья. Например, спираль Мирена признана врачами, как отличное профилактическое средство заболеваний малого таза воспалительного характера, железодефицитной анемии, . Кроме этого, данная внутриматочная спираль значительно облегчает состояние женщины при болезненных менструациях и уменьшает размеры миоматозных узлов.

Противопоказания к установке Мирены

• врожденные и/или приобретенные аномалии строения матки;
• новообразования матки или злокачественного характера;
• повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость гормона или материала, из которого изготовлена спираль Мирена;
• уже имеющаяся беременность или подозрение на нее;
• заболевания органов малого таза воспалительного характера;
• проведенный в течение трех последних месяцев септический аборт;
• прогрессирующую инфекцию мочеполовой системы;
• нижних конечностей в анамнезе;
• рак молочных желез и его лечение в анамнезе;
• , развившийся после родов;
• воспаление цервикального канала шейки матки (цервицит);
• заболевания печени, протекающие в острой форме;
• опухоли доброкачественного и/или злокачественного характера.

Введение и удаление внутриматочной спирали Мирена

Только гинеколог может определить целесообразность использования рассматриваемого противозачаточного средства для конкретной женщины. И вводить/устанавливать спираль Мирена тоже должен только врач, причем, есть некоторые условия для проведения подобной манипуляции:

Обратите внимание: если непосредственно во время установки рассматриваемого противозачаточного средства женщина жалуется на очень сильную боль, либо началось кровотечение, то гинеколог должен провести ультразвуковое и физикальное исследование для исключения перфорации матки (механическое повреждение).

Процесс удаления внутриматочной спирали Мирена

Если менструальный цикл у женщины регулярный, то извлекать Мирену можно в любой день менструации по истечению ее срока действия . Если женщина нуждается в дальнейшей контрацепции, то врач в этот же день может установить новую спираль.

Если спираль извлекают не во время менструации, то за неделю до данной манипуляции женщина должна пользоваться дополнительными средствами контрацепции . Это же правило действует в том случае, если у пациентки диагностирована аменорея.

После извлечения внутриматочного противозачаточного средства врач должен убедиться в том, что спираль целая. Нередко во время рассматриваемой процедуры случается соскальзывание гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные «плечи» Т-образного корпуса. После того, как целостность спирали подтверждена, никаких дополнительных обследований и вмешательств не требуется.

Обратите внимание: установка новой спирали возможна сразу после удаления старой потому, что была доказана полная безопасность применения двух и более внутриматочных систем подряд. Никаких изменений в здоровье женщины не отмечается.

Внутриматочная спираль Мирена при беременности и в период кормления грудью

Никакие гормональные средства, в том числе и рассматриваемое, во время беременности применять нельзя. Если же беременность наступила во время применения Мирены, то ее обязательно нужно извлечь, так как для женщины значительно повышается риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Удалять рассматриваемое противозачаточное средство при беременности нужно крайне осторожно, но если сделать это не возможно, то врач будет ставить вопрос об искусственном прерывании беременности. Женщина может отказаться от аборта, но в таком случае ее должны проинформировать о рисках и возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. Сама пациентка должна будет внимательно следить за собственным самочувствием и при появлении коликоподобных болей в животе, лихорадки срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Что касается применения Мирены женщиной, которая кормит ребенка грудью, то врачи однозначны во мнении – если спираль устанавливается через 6 недель после родов, то никакого влияния на рост и развитие ребенка оказываться не будет . Попадающий в кровь кормящей матери гормон не влияет на качество и количество грудного молока.

Возможные осложнения при использовании Мирены

Вообще, использование рассматриваемого внутриматочного противозачаточного средства крайне редко приводит к осложнениям, а если какие-либо необычные симптомы и появились, то женщина должна немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Тем не менее, проблемы возникнуть могут.

Экспульсия – выпадение внутриматочной спирали

Внутриматочная спираль может частично или полностью выпасть из полости матки, причем, наиболее высокий риск подобного явления имеется у нерожавших женщин в первые несколько месяцев после установки средства. Крайне редко отторжение системы возможно и на более позднем сроке применения.

Обратите внимание: заметить выпадение спирали Мирена можно при тщательном осмотре гигиенических прокладок и тампонов во время менструации. Если выпадение замечено, то нужно начать пользоваться презервативом во время половых актов и обратиться за помощью к гинекологу.

Механическое повреждение стенок матки – перфорация

Крайне редко может произойти повреждение стенки матки при введении внутриматочной спирали, но этот факт выявляется врачом сразу и тут же выявляется. Если же перфорация не была замечена гинекологом, то спираль может попасть в другие части таза и повредить внутренние органы – понадобится проводить хирургическое вмешательство.

Инфекции

Применение внутриматочных противозачаточных средств сопровождается некоторым риском инфекции органов таза, но риск их развития значительно снижается через 20 дней после введения Мирены в полость матки. Инфекция может быть спровоцирована болезнетворными бактериями, которые попадают в полость матки как раз во время установки спирали. Если же инфицирование выявляется по истечению 20 дней после установки Мирены, то скорее всего заражение произошло во время полового акта с больным партнером.

Внутриматочная спираль Мирена считается эффективным методом предотвращения нежелательной беременности. А ее положительные свойства и минимальная возможность развития осложнений делают данное средство еще и крайне востребованным у клиенток гинекологических клиник.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Фибромиома – наиболее распространенная доброкачественная опухоль матки у женщин в пременопаузе. Для ее лечения применяются, в частности, гормональные препараты с разными способами введения в организм. Например, гинеколог может рекомендовать установить внутриматочную систему (ВМС) Мирена, выделяющую левоноргестрел – гестагенный гормональный компонент.

Гормональная ВМС дает возможность уменьшить сильное менструальное кровотечение, чувство тяжести и боль внизу живота. Лечебный эффект связан с развитием на фоне использования данной внутриматочной системы атрофии эндометрия – внутренней маточной оболочки – и уменьшением размеров миоматозного узла.

Эффективно ли лечение миомы матки спиралью Мирена?

Ученые и врачи пока достоверно не могут ответить на этот вопрос. Считается, что эта ВМС приводит к уменьшению выраженности симптомов заболевания. Тем не менее, с позиций медицины, основанной на доказательствах, такое средство пока нельзя рекомендовать всем женщинам с миомой матки из-за малого числа достоверных клинических исследований.

Что такое Мирена

Это внутриматочная терапевтическая система, представляющая собой Т-образный корпус, покрытый гормональным препаратом и имеющий защитную оболочку, обеспечивающую постепенное высвобождение левоноргестрела. На ее конце имеются нити для последующего удаления из матки, а помещается она в полость органа с помощью специального проводника, прилагаемого к «спирали».

ВМС оказывает внутриматочное гестаген-подобное действие. В организме под влиянием гестагенов происходит уменьшение толщины эндометрия, ухудшение его кровоснабжения, снижение активности делящихся клеток матки. Спираль выделяет гестагенный препарат левоноргестрел непосредственно внутрь маточной полости, что дает возможность использовать минимальную дозировку действующего вещества. Поэтому под действием такой ВМС изменений и побочных эффектов, характерных для приема гестагенов внутрь или в виде инъекций, не развивается.

Более подробно о внутриматочной спирали Мирена читайте на .

Лечебный эффект

При миоме матки Мирена назначается в случае обильных менструальных кровотечений. Они могут сопровождаться симптомами и лабораторными признаками хронической железодефицитной анемии – слабостью, одышкой, бледностью кожи, учащенным сердцебиением, сухостью кожи и волос и так далее. Без прекращения кровопотери лечение анемии будет бесполезным. Поэтому, особенно если женщина хочет сохранить способность родить ребенка, ей показано применение этого средства.

Постепенное длительное высвобождение левоноргестрела угнетает пролиферацию (деление) клеток эндометрия и предотвращает его утолщение. Развитие атрофических процессов в первые недели после введения спирали может сопровождаться усилением мажущих выделений из влагалища даже вне менструации. Однако постепенно они ослабевают, и через полгода менструальная кровопотеря снижается почти в 2 раза. Спустя 2 года после установки спирали атрофия эндометрия становится настолько выраженной, что ее можно сравнить с эффектом после хирургической абляции (удаления) слизистой оболочки матки.

При этом важно, что у женщины не страдает работа яичников и гормональный фон. После удаления спирали большинство пациенток могут забеременеть в течение ближайшего года.

Помогает ли Мирена устранить опухоль?

Нет, под ее влиянием миома не рассосется, однако может стать заметно меньше. Кроме того, существенно сократится кровопотеря во время месячных, что позволит избежать хирургического вмешательства – .

Показания к применению

Лечение миомы матки спиралью Мирена назначается в том случае, если:

• пациентка испытывает сильные менструальные кровотечения;
• у нее возможна железодефицитная анемия;
• миома расположена так, что не подлежит консервативной миомэктомии (удалению узла с сохранением органа), имеет размер менее 3 см;
• у женщины есть желание сохранить репродуктивную функцию, но в ближайшее время беременность не планируется.

Во всех других ситуациях пациентке предлагается либо медикаментозная терапия, либо хирургическое лечение. При миоме матки больших размеров оптимальным вариантом становится .

Наиболее эффективно применение Мирены при субмукозной миоме небольшого размера, когда узел опухоли располагается под слизистой, но не деформирует просвет матки.

Гормональная и контрацептивная эффективность данного средства после установки длится в течение 5 лет.

Миома матки: о заболевании, классификация и виды в зависимости от локализации, причины возникновения, методы лечения. Об этом в .

Противопоказания и побочные эффекты

После введения спирали Мирена у 22% пациенток месячные удлиняются, но к концу первого года использования эта цифра снижается до 3%. Нерегулярные менструации наблюдаются у 67% и 19% соответственно. В течение года полное прекращение менструаций отмечается у 16%, а редкие месячные – у 57%.

После установки спирали при фибромиоме возможны такие побочные эффекты:

• более чем в 10% случаев – головная боль, боль в животе, мажущие кровянистые выделения из влагалища, ;
• в 1-10% случаев: подавленное настроение, мигрень, тошнота, угревая сыпь, боли в спине, аднексит, кисты яичника, боль в молочных железах, выпадение спирали;
• менее чем в 1% случаев: аллергические реакции, кожный зуд, выпадение волос, повышение артериального давления, перфорация матки.

Противопоказания для установки Мирены при миоме достаточно разнообразны. Нельзя использовать это устройство при беременности или подозрении на нее. Поэтому перед введением ВМС беременность тщательно исключают. Не вводят ВМС детям до 18 лет и женщинам старше 65.

Нельзя вводить ВМС при любом инфекционном процессе в области мочеполовых органов – хроническом аднексите, уретрите, цистите, послеродовом эндометрите или цервиците. Также препарат противопоказан при любых заболеваниях, сопровождающихся иммунодефицитом и повышенной восприимчивостью к инфекциям. Так, ее не стоит использовать у женщин с сахарным диабетом.

Кроме того, к противопоказаниям относятся следующие сопутствующие гинекологические заболевания:

• дисплазия шейки;
• рак шейки матки или эндометрия;
• рак молочной железы.

Еще одно противопоказание – острый гепатит или опухоль печени.

Крайне нежелательно использовать такую терапию, если у женщины есть мигрень, необычно выраженная головная боль, желтуха любого происхождения, повышенное артериальное давление, перенесенный инсульт или инфаркт, клапанные пороки сердца (врожденные и приобретенные).

При кровотечения во время менструации у больных обычно выражены незначительно, поэтому смысла устанавливать ВМС Мирена нет.

Как вводится система

Подготовка включает общий и гинекологический осмотр, взятие мазка с шейки матки. Исключается беременность и половые инфекции. Любые воспалительные заболевания малого таза должны быть вылечены. Перед установкой выполняется УЗИ матки.

Непосредственно перед введением спирали во влагалище вводят зеркало, может использоваться местная анестезия. Шейку обрабатывают антисептическим веществом и захватывают щипцами. Через цервикальный канал проводят тонкий зонд, а затем устанавливают саму спираль. Введение ВМС не должно сопровождаться болезненными ощущениями.

После процедуры пациентке предлагают отдохнуть в течение 30 минут. В это время у нее могут появиться бледность, головокружение, потливость, обморочное состояние. Если после отдыха эти симптомы не исчезают, необходимо повторное гинекологическое исследование; возможно, что спираль установлена неправильно.

В случае успешного введения Мирены контрольный осмотр у гинеколога назначается через 1 – 3 месяца, а затем ежегодно до удаления спирали. Сразу же после удаления может быть введена новая ВМС.

Отличия от других препаратов для лечения миомы

Мирена – единственная внутриматочная система, содержащая гестагенный компонент, и оказывающая лечебное действие при миоме. Другие препараты назначаются в форме таблеток, инъекций, пластырей, вагинальных колец. Они относятся к разным фармакологическим группам. Спираль Мирена оказывает стабилизационный эффект, вместо нее могут применяться низкодозированные оральные контрацептивы. Перед использованием всех этих препаратов часто необходим первый этап лекарственной терапии с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона или мифепристона.

Что действует лучше при миоме: Новаринг или Мирена?

Новаринг – это вагинальное кольцо, выделяющее и эстрогенный, и гестагенный компоненты. Его назначают для контрацепции, а также при маленьких миоматозных узлах для стабилизации их размера, восстановления нормального менструального цикла, профилактики кровотечений.

По сравнению с Миреной Новаринг обладает такими преимуществами:

• не требует медицинской помощи при введении (помещается во влагалище на 21 день с перерывом на 7 дней в течение каждого цикла);
• восстанавливает нормальное состояние эндометрия, а не вызывает его атрофию;
• после извлечения кольца беременность может наступить уже в следующем цикле;
• нет необходимости тщательно излечивать все воспалительные заболевания половых путей, так как кольцо не проникает в полость матки.

Вагинальное кольцо Новаринг

Однако у Новаринга есть и недостатки по сравнению с ВМС:

• кольцо гораздо менее эффективно в лечении обильных менструальных кровотечений;
• вводить его нужно ежемесячно, строго соблюдая сроки установки и удаления;
• к побочным эффектам гестагенов, возможным для Мирены, добавляются нежелательные явления от приема эстрогенов.

Решение о необходимом лекарственном препарате принимает врач-гинеколог, учитывая мнение пациентки. Обычно при миоме рекомендуется установка ВМС, если женщина не планирует беременеть в ближайшее время. Этот способ более эффективен для лечения фибромы матки. Однако у молодых пациенток с небольшими узлами и отсутствием сильных кровотечений Новаринг может стать хорошей альтернативой.

Плюсы и минусы применения спирали Мирена при миоме

Делая выбор между различными способами консервативного лечения миомы, женщина должна понимать преимущества и недостатки гормональной спирали Мирена.

К преимуществам можно отнести следующие:

• длительный срок использования (до 5 лет);
• эффективное уменьшение менструальной кровопотери и болевого синдрома;
• незначительное количество побочных эффектов;
• отсутствие нежелательного влияния эстрогенов – набора веса, отечности, возможность использования у курящих;
• одновременная профилактика и злокачественных опухолей матки.

Не стоит забывать и о недостатках такого метода лечения:

• высокая стоимость спирали;
• необходимость установки в медицинском учреждении и регулярного наблюдения у гинеколога;
• опасность инфекционных осложнений при недолеченных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы;
• вероятность усиления кровотечений и болей внизу живота;
• дискомфорт во время половых контактов как у женщины, так и у мужчины.

Внутриматочная терапевтическая система Мирена – эффективное средство для лечения фибромиомы размером до 3-5 см, сопровождающейся обильными менструальными кровотечениями, расположенной под слизистой оболочкой (субмукозно), но не деформирующей полость матки. Препарат обладает не только лечебным, но и контрацептивным эффектом, у многих женщин вызывает временное прекращение менструаций без влияния на работу яичников. При отсутствии показаний Мирена часто является средством первого выбора при нехирургическом лечении миомы матки.