Детский церебральный паралич, спастическая тетраплегия, тяжелое течение, стадия реабилитации - история болезни. Понятие о ДЦП (детский церебральный паралич). История изучения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Врач высшей категории Левин А.С.,кандидат медицинских наук Николаева В.В., кандидат медицинских наук Усакова подтермином «детские церебральные параличи»(ДЦП) понимают группу заболеваний, возникающих вследствие поврежденийголовного (реже спинного) мозга, во время внутриутробного развития плода, вмомент родов или в раннем послеродовом периоде. Примерно в 57% случаев заболевание является врожденным,в 40% - обусловлено патологическими родами и только у 3% детей связано с инфекционнымизаболеваниями, черепно-мозговой травмой или другими патологиями, развившимисяуже после рождения. Характерная черта ДЦП – нарушение психомоторных функций.Двигательные расстройства проявляются в виде параличей, парезов, насильственныхдвижений, нарушений координации движений. Эти симптомы нередко сопровождаютсязадержкой психоречевого развития, судорожными припадками, нарушениями зрения,слуха, чувствительности и другими патологиями (Гросс Н.А., 2000, с.49).

Мастюкова Е.М.(1991, с.5) дает следующее определениеДЦП: «Термин ДЦП обозначает группудвигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных системголовного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со сторонынервной системы за функциями мышц».

По БадалянуЛ.О. (2003, с.239) детские церебральныепараличи – это группа патологических синдромов, возникающих вследствиевнутриутробных, родовых или послеродовых поражений мозга и проявляющихся вформе двигательных, речевых и психических нарушений.

ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ

До середины ХХ в. считалось, чтоосновными причинами заболевания являются асфикция плода во время родов,вызванная обвитием пуповины вокруг шеи ребенка или попаданием околоплодных водв его дыхательные пути, а также механическая родовая травма и кровоизлияние вмозг. Однако более поздние наблюдения показали, что, помимо вышеуказанныхпричин, не меньшее значение имеют: интоксикация плода во время беременности в результатеболезни матери; неправильное питание женщины во время беременности, стрессовыесостояния, наличие у нее хронических заболеваний сердечно-сосудистой иэндокринной систем, а также вредных привычек (алкоголизм, наркомания, курение).

Сейчасстановится все более ясной роль внутриутробной нейроинфекции, т.е. поражениянервной ткани во время беременности инфекционным агентом. Это могут быть вирусыгриппа, краснухи, простого герпеса, возбудители листерелеза, токсоплазмоза,кишечная палочка, стрептококки. Инфицирование плода происходит через плацентуили из инфицированных родовых путей матери. Будущая мать может быть носителемэтого или иного инфекционного возбудителя, не подозревая об этом, т.к. невсегда при наличии хронической инфекции имеются клинические симптомызаболевания или они проявляются нечетко. Инфекционный возбудитель, попав вкровь ребенка, при определенных условиях может вызвать поражение нервнойсистемы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. В первом случае поражаютсянервные клетки головного мозга, а во втором – к этому добавляется воспалениемягкой мозговой оболочки.

Одной из причинпатологии нервной системы может стать иммунологическая несовместимость матери иплода, в частности, при резус-конфликте, который часто возникает, если кровьребенка резус-положительная. У последнего в этом случае после рождениявозникает желтуха, которая носит название гемолитической. Эритроциты ребенкаподвергаются гемолизу (разрушению), а высвободившийся из них билирубинпроникает в ткани нервной системы, оказывая на нее токсическое действие. Врезультате повреждаются кора головного мозга, подкорковые ядра, ядра стволамозга, что в последующем нередко приводит к развитию церебрального паралича,характеризующегося гиперкинезами.

Отрицательносказываются на развитие нервной системы ребенка прием женщиной во времябеременности некоторых лекарственных препаратов (например, кортикостероидов,барбитуратов), токсикоз беременности, угроза выкидыша, маточные кровотечения,недоношенная беременность, работа будущей матери с вредными химическимивеществами

Органическое повреждение клетокголовного мозга приводит к повышенному потреблению кислорода, вследствие чеговозникает кислородный дефицит в большинстве структур центральной нервнойсистемы, а это в итоге приводит к нарушению обменных трофических процессов как автономно в зонепоражения, так и генерализовано для всего организма плода в целом.

Независимо от причины повреждениянервной ткани во время беременности происходит ее гипоксия – недостаточноеснабжение кислородом. В результате нарушаются обменные процессы в клеткахмозга, прежде всего кислородный обмен, наблюдается сбой в развитии жизненноважных нервных центров и сосудистой системы головного мозга, целый ряд другихпатологических изменений. Все это, в свою очередь, является причиной нарушенийнормального хода родового акта: возникает асфикция плода или он получает черепно-мозговуютравму.

Тяжесть и характер изменений внервной системе определяются не столько свойствами самих факторов, вызвавшихэти изменения, сколько периодом внутриутробного развития плода, в который онидействуют. Наиболее тяжелые пороки развития мозга возникают тогда, когда времявлияния совпадает с периодом органогенеза и формирования плаценты (Гросс Н.А.,2000, с.49-51).

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Течение заболевания при всех егоформах подразделяется на три стадии:

Начальную резидуальную(восстановительную),

Позднюю резидуальную.

Ранняя стадия заболевания – первые3-4 недели периода новорожденности. Уже в первые дни обнаруживается рядсимптомов, свидетельствующих о поражении головного мозга: повышенная температура,синюшность кожи лица, косоглазие дрожание конечностей, судороги, резкоеповышение или, наоборот, понижение тонуса мышц, отсутствие или слабая выраженностьврожденных рефлексов.

Вторая стадия заболевания - начальная резидуальная, для которой характернызадержка и нарушение первых этапов развития двигательных навыков.

Третья стадия, поздняя резидуальная,характеризуется наличием типичных изменений в опорно-двигательном аппарате,контрактурами и деформациями (как обратимыми, так и необратимыми) и диагностируетсяобычно после 3-4 лет жизни ребенка.

Считается, что ДЦП – непрогрессирующая патология, в отличие от прогрессирующих наследственныхзаболеваний ЦНС и некоторых заболеваний спинного мозга и периферических нервов.Однако иногда может возникнуть впечатление, что процесс со временемпрогрессирует. Это объясняется тем, что мозг, развивающийся в патологическихусловиях не в состоянии удовлетворить потребности растущего организма (ГроссН.А.,2000, с.49-52).

ФОРМЫДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ

ДЦП отличаются большим разнообразиемклинических проявлений, сопутствующих симптомов, тяжести двигательных ипсихических нарушений, степеней компенсации, причин, вызвавших заболевание.

В зависимости от тяжести ираспространенности различают следующие формы детскихцеребральных параличей: спастическую диплегию, спастическую гемиплегию,двойную гемиплегию, параплегию, моноплегию, атонически-астатическийсиндром («вялая» форма детского церебрального паралича), гиперкинетическуюформу. (Бадалян Л.О.,2003г. с.241-242).

Спастическаядиплегия(синдром Литтля) - наиболее частая формадетского церебрального паралича, характеризующаяся двигательныминарушениями в верхних и нижних конечностях; причем ноги страдаютбольше, чем руки. Степень вовлечения в патологический процесс рукможет быть различной - от выраженных парезов до легкой неловкости, котораявыявляется при развитии у ребенка тонкой моторики. Мышечныйтонус в ногах резко повышен: ребенок стоит на полусогнутых и приведенныхк средней линии ногах; при ходьбе наблюдается перекрещивание ног.Развиваются контрактуры в крупных суставах. Сухожильные рефлексы высокие,отмечаются клонусы стоп. Вызываются патологические рефлексы. (с.242)

При спастическойгемиплегии нарушения отмечаются преимущественно на одной стороне.В руке больше повышен мышечный тонус сгибателей, а в ноге - разгибателей. Поэтому рука согнута в локтевом суставе, приведенак туловищу, а кисть сжата в кулак. Нога разогнута и повернутавнутрь. При ходьбе ребенок опирается на пальцы. Сухожильныерефлексы высокие с расширенной зоной на стороне пареза (иногда с двух сторон);могут быть клонусы стоп и коленной чашечки; вызываютсяпатологические рефлексы. Паретичные конечности отстают в росте отздоровых. При гемипаретической форме церебрального паралича уребенка может возникнуть задержка речевого развития за счет алалии, особеннопри поражении левого полушария. В 50% случаев у детей старшеговозраста наблюдаются гиперкинезы. Они появляются по мере снижения мышечного тонуса.Психическое развитие замедлено. Степень задержки варьирует от легкой дотяжелой. На задержку развития влияет наличие часто возникающих эпилептиформных припадков.(с.242)

Двойнаягемиплегияхарактеризуется двигательными нарушениямиво всех конечностях, однако обычно руки страдают больше, чемноги. Мышечный тонус часто асимметричен. Тяжелое поражениерук, лицевой мускулатуры и мышц верхней части туловищавлечет за собой выраженную задержку речевого и психическогоразвития. Дети не сидят, не ходят, не могут себя обслуживать. Вдошкольном возрасте, когда двигательная активность становитсяболее выраженной, у некоторых детей появляются гиперкинезы в дистальныхотделах рук и ног, а также оральные синкинезии. У большинствабольных выражен псевдобульбарный синдром. Сухожильные рефлексы высокие,но могут вызываться с трудом из-за высокого тонуса иконтрактур. Эта форма детского церебрального паралича частосочетается с микроцефалией и малыми аномалиями развития (дизэмбриогенетическимистигмами), что свидетельствует о внутриутробном поражении мозга.При двойной гемиплегии нередко наблюдаются эпилептиформныеприпадки. В связи с тяжелыми двигательными расстройствами раноформируются контрактуры и деформации. (с.242-243)

Атонически-астатическаяформахарактеризуется мышечной гипотонией. Тоническиешейные и лабиринтный рефлексы выражены не резко; их можнообнаружить во время эмоционального напряжения ребенка и вмомент попытки произвести произвольные движения. При этой формецеребрального паралича на 2-3 году жизни выявляются симптомыпоражения мозжечка: интенционный тремор, туловищная атаксия,расстройства координации движений. У этих больных резко страдаютстатические функции: они не могут держать голову, сидеть, стоять,ходить, сохраняя равновесие. Сухожильные рефлексы высокие. Часты речевыенарушения в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Отмечаетсявыраженная задержка психического развития. Степень сниженияинтеллекта зависит от локализации поражения мозга. При поражениипреимущественно лобных долей доминирует глубокая задержкапсихического развития. При преимущественном поражении мозжечкапсихическое развитие страдает меньше, но в этом случае доминируютсимптомы поражения мозжечка. (с.243)

Гиперкинетическаяформа характеризуется преимущественным поражениемподкорковых образований при резус-конфликтной беременности. Гиперкинезыпоявляются после первого года жизни, за исключением тяжелыхслучаев, когда их можно обнаружить уже на первом году.Гиперкинезы сильнее выражены в мышцах лица, нижних отделахконечностей и мышцах шеи. Различают гиперкинезы типа атетоза,хореоатетоза, торзионной дистонии. Эпилептиформные припадкинаблюдаются редко. Сухожильные рефлексы высокие, с расширенной зоной.Часто наблюдаются речевые расстройства. Психическое развитиестрадает меньше, чем при других формах, однако тяжелые двигательные и речевыенарушения затрудняют развитие ребенка, его обучение исоциальную адаптацию. (с.243.)

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Реабилитация детей с двигательныминарушениями - это не только медицинская задача, но и во многом педагогическая исоциальная. Важно не только восстановить утраченные двигательные функции, нетолько повысить функциональное состояние ребенка, у которого страдаютсердечно-сосудистая, дыхательная, эндокринная и другие системы, но и научитьего сидеть, ходить, обслуживать себя, т. е. адаптировать к окружающей среде.Используя в активной форме средствафизической культуры, можно значительно повысить эффективность реабилитационных мероприятий с детьми,имеющими нарушения функций опорно-двигательного аппарата. Физическими упражнениямиможно нагружать не только нервно- мышечную, но и сердечно-сосудистую идыхательную системы, что особенно важно для детей с двигательными нарушениями.Кроме того, физическая нагрузка, выполняемая в специально созданныхусловиях (тренажерах), в комплексе с дыхательнойгимнастикой и физиотерапией развивает потребность ребенка в движении иактивизирует не только физическую, но и умственную деятельность. (Гросс Н.А. с соавт.,2000, с.9)

При физкультурно-оздоровительнойреабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата требуется дифференцируемый подход. Прежде всего, нужнознать развернутый диагноз больного ребенка, его возраст, степень нарушенияопорно-двигательного аппарата, а также его общее состояние, состояниесердечно-сосудистой системы и функциональную подготовленность.

С учетом всех перечисленных факторов должныподбираться физическая нагрузка и лечебные мероприятия. При этом необходимстрогий контроль за их воздействием на организм ребенка, и в частности насердце. (Гросс Н.А. с соавт., 2000 с.41)

Основной задачей физическоговоспитания детей с церебральным параличом является развитие и нормализациядвижений, (Мастюкова Е.М., 1991, с.27)

Ведущую роль в развитии движений удетей с ДЦП играет лечебная гимнастика. Это связано с тем, что в силу спецификидвигательных нарушений многие статические и локомоторные функции у детей сцеребральным параличом не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно.

С учетом специфики двигательных нарушений при ДЦП лечебнаягимнастика имеет следующие основные задачи.

1.Развитие реакций выпрямления и равновесия, т.е. так называемого постуральногомеханизма, обеспечивающего правильный контроль головы в пространстве и поотношению к туловищу. При помощи этих реакций происходит выравнивание головы,шеи, туловища и конечностей. Ребенок получает возможность сохранять равновесиево время активных движений. Реакция выпрямления и равновесия тормозят неправильныепозы и движения и играют основную роль в сохранении мышечного тонуса умереннойинтенсивности, который должен быть достаточным, чтобы противостоять силеземного притяжения и обеспечить необходимую фиксацию для движений, и в то жевремя не настолько высоким, чтобы затруднять движения.

2.Развитие функций руки и предметно-манипулятивной деятельности.

3.Развитие зрительно-моторной координации.

4.Торможение и преодоление неправильных поз и положений.

5.Предупреждение формирования вторичного порочного двигательного стереотипа. Припроведении всех мероприятий по развитию движений важно знать не только приемыстимуляции моторной активности и развития двигательных навыков и умений, но ите движения и положения конечностей, которых необходимо избегать в процессезанятий и в повседневной деятельности ребенка. Под влиянием лечебной гимнастикив мышцах, сухожилиях, суставах возникают нервные импульсы, направляющиеся в центральнуюнервную систему и стимулирующие развитие двигательных зон мозга. Важно отметить,что только под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с церебральнымпараличом возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальныхупражнений ребенок ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобногорода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головногомозга. В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и положения конечностей,снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственныедвижения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что являетсямощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций инавыков. Поскольку, как правило, ДЦП – врожденное или очень раннее заболевание,физическое воспитание, в частности лечебную гимнастику, рекомендуется начинатькак можно раньше, с первых месяцев жизни ребенка. Раннее проявлениедвигательных нарушений приводит к тому, что ребенок с церебральным параличом спервых месяцев жизни ощущает только некоординированные или насильственныедвижения, что резко затрудняет обогащение его двигательного опыта и задерживаетпсихомоторное развитие. Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить затем, чтобы они выполнялись правильно, точно. Особое внимание в занятияхлечебной гимнастикой уделяется тем двигательным навыкам, которые более всего необходимыв жизни, а именно навыкам и умениям, обеспечивающим ребенку ходьбу,предметно-практическую деятельность, самообслуживание. При этом правильностьвыполнения движений должна быть строго фиксирована специальнымиприспособлениями или руками того, кто проводит занятия. Только при этих условияхгимнастика будет способствовать развитию у ребенка правильного двигательногостереотипа. При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитыватьвозраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенностиповедения. Таким образом, лечебная гимнастика при детском церебральном параличеявляется одной из основных форм развития движений. С помощью лечебнойгимнастики создаются необходимые предпосылки движений, формируются статическиеи локомоторные функции, двигательные навыки и умения, предупреждается развитиенеправильных установок туловища, атрофий мышц, укорочений конечностей, а такжеразличных нарушений осанки.(Мастюкова Е. М., 1991, с.37-38)

Естественное желание двигаться не можетбыть удовлетворено 20-30минутнымизанятиями лечебной гимнастикой. Важно проводить также коллективныефизкультурные занятия с детьми, страдающими ДЦП, в процессе которых у детейформируются и укрепляются основные жизненно важные двигательные умения инавыки, а также развиваются воля, чувство товарищества и взаимопомощи,формируется интерес к движениям. Основными задачами физкультурных занятийявляются стимуляция общего физического развития ребенка и коррекция егонарушенных двигательных функций. Занятия включают в себя выполнениеобщеразвивающих и корригирующих упражнений, прикладных упражнений, проведениеподвижных игр и спортивных мероприятий – катание на велосипеде, лыжах,плавание. Каждое физ-

культурное занятие является комплексным, включающим все видыупражнений и подвижные игры. Среди корригирующих упражнений наибольшее значениеимеют дыхательные, упражнения на расслабление, на нормализацию поз и положенийголовы и конечностей, на развитие координации движений, функций равновесия, накоррекцию прямостояния и ходьбы, развитие ритма и пространственной организации движений.У детей с ДЦП на всех возрастных этапах отмечается снижение таких физическихкачеств, как ловкость, скорость, сила и выносливость. Поэтому для них крайневажно выполнение специальных прикладных упражнений, формирующих основныедвигательные навыки и умения и способствующих развитию физических качеств. Ктаким упражнениям относится ходьба, бег, прыжки, лазание и перелезание, а такжеразличные действия с предметами. Для детей с ДЦП особое значение имеетпроведение многих физкультурных занятий на воздухе. Это обеспечивает выполнениеодной из основных задач физического воспитания – совершенствование системорганизма и закаливание ребенка. При обучении движениям детей с ДЦП решающуюроль играет индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательныхнарушений, так как даже дети одного возраста имеют различный уровень развитиямоторики. Необходимо комплексное использование разнообразных средств и приемовфизического воспитания, которые должны отвечать оздоровительным, коррекционным,развивающим и воспитательным задачам. При проведении всех видов занятий поразвитию движений следует избегать переутомления детей. Для этого необходиминдивидуальный подход к дозировке физической нагрузки на каждом занятии. Однимиз показателей адекватной нагрузки является частота пульса. После вводной частифизкультурного занятия пульс не должен участиться более чем на 15-20%, а послеосновной части – на 40%. После занятий пульс приближается к исходному через 1-2мин. В ходе выполнения движений не должно быть длительной задержки дыхания удетей. При выполнении упражнений в первую очередь надо обращать внимание на выдох,а не на вдох. Если дети начинают дышать через рот, необходимо снизить дозировкуупражнений. Кроме того, при проведении фронтальных занятий по развитию движенийи подвижных игр следует избегать длительного пребывания детей в одних и тех жепозах, не допускать долгих объяснений заданий, так как это утомляет детей иснижает их двигательную активность. Не следует также чрезмерно возбуждатьдетей, потому что возбуждение обычно усиливает мышечное напряжение инасильственные движения. В ходе физкультурных занятий нельзя проводитьупражнения, которые могут вызвать переразгибание суставов, усилить приведение ивнутренний поворот бедер, асимметричное положение головы и конечностей, а такжете, выполнение которых требует длительного наклона головы вниз, постоянногоиспользования одной руки или ноги. Крайне важно избегать даже незначительныхушибов головы. Физическое воспитание детей с церебральным параличом тесно связанос лечебно-коррекционными мероприятиями. Поэтому при проведении всех видовфизических занятий должны быть тщательно проанализированы и учтены медицинскиеданные о ребенке. Почти во всех случаях физическое воспитание сочетается смедикаментозным и физиотерапевтическим лечением, ортопедическим режимом. Лечебнаягимнастика проводится индивидуально и малогрупповым методом, физкультурныезанятия – малогрупповым методом и фронтально с половиной группы детей (6-7человек). Начальные спортивные навыки усваиваются индивидуально подруководством методиста лечебной физкультуры или воспитателя. (Мастюкова Е.М.,1991, с.39-44)

КОМПЛЕКСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

К настоящему времени накоплен большойопыт по реабилитации детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата,который свидетельствует о том, что для получения оптимальных результатовследует максимально разнообразить двигательную активность больных детей, неограничиваясь каким-либо одним методом, и стремиться приблизить ее к двигательнойактивности здоровых детей. Разработанные комплексы физических упражненийповышенной двигательной активности совершенствуют традиционные способыреабилитации за счет вертикализации тела, тренировки вестибулярного аппарата,нормализации пространственных восприятий и повышения функциональныхвозможностей занимающихся. Особенностью предлагаемой системы являетсяприоритетное использование физической культуры как формы двигательнойдеятельности, которая позволяет наилучшим образом сформировать жизненно важныедвигательные умения и навыки, обеспечить нормальное функционирование системорганизма, активизировать умственные способности, оптимизировать состояниездоровья и работоспособности (Гросс Н.А. с соавт.,2000, с.73-74)

№1 КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ИСПРАВЛЕНИЯ ПОРОЧНОГО ПОЛОЖЕНИЯ РУК (ГроссН.А. ссоавт., 2000, с105)

К числу часто встречающихсяпатологических нарушений относится порочное положение рук, вызванноеспастическим напряжением мышц. В таком состоянии плечи наклонены вперед, рукипостоянно согнуты в локтях, кисть согнута в лучезапястном суставе и приведена,а большой палец согнут и приведен к кисти. В зависимости от степени пораженияэти симптомы могут проявляться одновременно или частично.

Описанные далее упражнения помогаютисправить названные нарушения. Необходимо только регулярно выполнять их ипоследовательно увеличивать количество повторений. Чем их больше за однозанятие – от 20 до 50 раз, - тем быстрее наступит исправление. К примеру,упражнение выполняется 5 раз, затем следует небольшой отдых в 2-3 мин., послечего упражнение повторяется еще 5 раз, затем снова отдых. И так до тех пор, пока не наберетсянеобходимое количество. Можно разделить нагрузку на 2 раза – утром и вечером.Упражнения следует выполнять медленно, обращая внимание на правильностьдвижений.

Кисть больного является конечным звеном в двигательной системеплечевого пояса, где каждое звено существует как самостоятельное, а вместе онисоставляют единое целое. Так, плечо и лопатка обеспечивают вращательныедвижения и движения вперед-назад, локтевой сустав позволяет выполнять сгибаниеи разгибание руки, лучезапястный сустав – сгибание, разгибание и поворотыкисти. Обычно, если одна из частей единого механизма функционирует неправильно,это ведет к изменению во всех других. Поэтому при исправлении порочногоположения руки следует выполнять упражнения,направленные на нормализацию движений во всех трех суставах: плечевом,локтевом, лучезапястном.

1.1Упражнения для развития подвижности плечевого сустава и лопаток

Наиболее типичный случай нарушенияфункции плечевого сустава – наклоненное вперед туловище и приведение плеч из-заспастического напряжения грудных мышц. В таком положении трудно выполнятькруговые движения в плечевом суставе. Для исправления этой дисфункции вначалеследует выполнять упражнения на растяжение грудных мышц и увеличение подвижностив лопатках, затем – на вращение рук.

Упражнение 1

Поворот верхней части туловища. Это упражнение относится ктак называемым растяжкам и способствует растяжению грудных мышц, сгибающих плечивперед при напряженном состоянии.

Лечь на бок, колени согнуть к животу,руки, по возможности, вытянуть вперед на уровне плеч ладонями вместе. Медленноподнять верхнюю руку, повернуться на спину верхней частью тела, головуповернуть лицом вверх и положить вытянутую руку на другую сторону. Таз исогнутые колени остаются в исходном положении, лопатки должны касаться пола.Следить, чтобы согнутое верхнее колено не сдвигалось. Сохранять это положение2-3 мин. Постепенно, если это не получилось сразу, вытянутая рука под действиемсилы тяжести будет опускаться вниз. После того как плечи опустились, вернутьсяв исходное положение, повернуться на другой бок и выполнить упражнение,разворачиваясь в противоположную сторону.

Упражнение 2

Отведение плеч назад. Сидя на стуле или стоя (лучше передзеркалом), самостоятельно или принудительно отвести плечи назад, максимальносведя ло-

патки, зафиксировать это положение на несколько секунд, азатем вернуться в исходное положение.

Упражнение 3

Упражнение с предметом. Сидя на стуле, взять в рукигимнастическую или любую палку двумя руками хватом сверху (четыре пальцанаверху, большой – снизу) и положить ее на плечи за голову. Медленно выпрямитьруки вверх из-за головы самостоятельно или принудительно и вернуться в исходноеположение. При выполнении движения вверх прогнуть поясницу. Повторить 10 раз,отдохнуть и снова повторить 10 раз.

Такое упражнение можно выполнять лежана полу, поднимая палку от живота вверх и заводя ее за голову на пол.

Упражнение 4

Поднимание плеч вверх, круговые движения плечами. Задачейэтого упражнения является увеличение подвижности лопаток. Сидя на стуле иливерхом на скамейке, поднимать и опускать сначала одно, затем другое плечовверх-вниз, затем оба одновременно, стараясь держать плечи отведенными какможно больше назад; и лопатки как можно ближе сведенными. Выполнитьвращательные движения плечами вперед, затем назад по 10 раз в каждую сторону.

Упражнение 5

Упор на согнутых сзадилоктях. Лежа на спине, согнуть самостоятельно или принудительно руки в локтях,приподняв плечи. Сохранять это положение 1-2 мин.

Упражнение 6

Вращение руками. Это упражнение укрепляет мышцы плечевогопояса, участвующие во вращательных движениях рук. Сильный плечевой пояс способенпротивостоять сгибанию тазобедренного сустава, тем самым удерживая туловище ввертикальном положении.

1.2

Упражнения для устранения деформацийлоктевого сустава

Характерной особенностью патологических изменений в этомсуставе являются повышенный мышечный тонус и сгибательная позиция предплечья, врезультате чего ограничивается степень подвижности руки в пространстве. Задачапредлагаемых упражнений – активизация мышц-разгибателей предплечья, находящихсяв растянутом состоянии. Как правило, такие упражнения выполняются в статическомили динамическом режиме при положении кистей рук в упоре на поверхность.

Выпрямление рук в локтях

Вариантов этогоупражнения много, их можно выполнять из разных положений (стоя, сидя, лежа) взависимости от тяжести заболевания. Основная задача – разгибание руки влоктевом суставе для предотвращения образования контрактур или для уменьшенияимеющихся. Наибольший эффект достигается, когда руки находятся в упоре на полили стену.

Упражнение 1

И.п. – лежа на животе. Согнуть руки в локтях перед грудью ипоставить их, по возможности, на ладони. Поднимая плечи вверх, выпрямить руки влоктях, затем снова согнуть их. Повторить 10 раз. После нескольких минут отдыхаснова выполнить 10 сгибаний-разгибаний. Недопустимо принудительное выпрямлениепальцев; если ребенок не может поставить руки на ладони, упражнение выполняетсяв упоре на кулаки.

Упражнение 2

И.п. – стоя на четвереньках, пальцы рук, по возможности,выпрямлены. Сгибание рук в локтях (отжимание от пола) и выпрямление их.

Можно выполнятьаналогичное упражнение, используя овальный мяч, валик или подушку. Лечь поперековального мяча, ноги согнуты в коленях. Отталкиваясь от пола ногами, перенеститяжесть тела на выпрямленные руки, затем оттолкнуться руками и вернуться висходное положение. Выполнит 10 раз, отдохнуть и повторить снова.

Упражнение 3

И.п. – сидя на полу, ладони сзади, руки согнуты в локтях.Выпрямить локти, вернуться в исходное положение. Повторить до 10 раз. Послевыполнения серии обхватить колени рукамидля растяжения работающих мышц. Затем выполнить упражнение еще 10 раз.

Упражнение 4

И.п. – стоя лицом к стене, отжимание от стены или, еслиребенок не может стоять самостоятельно, сидя на стуле, отжимание от спинкистула. Упражнение аналогично Упражнение аналогично упражнению 2.

1.3

Упражнения для исправления порочногоположения кисти и пальцев рук

При повышенном тонусе мышц-сгибателей кисти средние и ногтевые фаланги пальцев иногда находятся в согнутомположении, и большой палец согнут и приведен к ладони. Выполнение упражненийспособствует исправлению деформаций. Следует учитывать, что разгибание пальцевлучше проводить при согнутой в локте руке, т.к. при этом тонус мышцыповерхностного сгибателя пальцев меньше, чем при разогнутой руке.

Упражнение 1

И.п. – сидя на четвереньках, пальцы рук, по возможности,выпрямлены вперед. Приподнять одну руку от пола, затем опустить ее на пол супором на ладонь. То же проделать другой рукой. Повторять по 10 раз.

Упражнение 2

И.п. – стоя на четвереньках. Поставить ладони с разворотомпальцев в противоположные стороны (вправо-влево). Постоять в этом положениинесколько минут. Затем попробовать постановку рук на ладони пальцами назад.

Упражнение 3

И.п. – сидя на стуле, руки перед грудью, пальцы сложены взамок. Не размыкая пальцев, вывернуть ладони наружу и удержать некоторое времяэто положение. Соединить ладони вместе, не раскрывая пальцев. Повторить несколькораз.

Упражнение 4

И.п. – сидя на стуле перед столом или стеной, руки согнуты влоктях. Упереть кончики четырех пальцев в край стола или стену и пружинистымидвижениями покачать ладонь. Отдохнуть и повторить снова.

Упражнение 5

И.п. – сидя на стуле за столом, положить руки на стол и взятьв каждую руку небольшие гантели, палочки или мячики. Поднимать только кистьруки с предметом тыльной стороной вверх и опускать на стол. Предплечье лежит настоле. После нескольких повторений повернуть ладонь пальцами вверх и такжеподнимать и опускать только кисть руки. Это упражнение можно выполнять каждойрукой поочередно либо одновременно, 2-3 серии по 6-10 раз.

Упражнение 6

Перебирать руками натянутый канат или толстую веревку,прокручивать в ладонях палку, скручивать в руках полотенце, как при отжиме белья.

При выполненииупражнений с опорой на поверхность следить, чтобы руки устанавливались наладо

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия

тяжелой степени, хронически резидуальная стадия.

студент 4 курса, 402 Б группы

педиатрического факультета БГМУ

специальности «Педиатрия»

очной формы обучения

Абсадыкова Н.В.

___________________________

подпись студента

Проверила:

ассистент

Гайсина Г.Я.

___________________________

подпись преподавателя

УФА – 2016 г.

Паспортная часть.

1. ФИО – Саитова Карина Рустэмовна

2. Дата и время поступления – 29.02.2016. 9:50

3. Пол – женский.

4. Возраст – 8 лет 4 месяца

5. Профессия и место работы – учащийся, на дому

6. Место жительства – РБ, г.Уфа, ул.Интернациональная д.129,кп 2,кв 62.

7. Диагноз при поступлении – спастическая диплегия

8. Клинический диагноз – Детский церебральный паралич, спастическая диплегия тяжелой степени, хроническая резидуальная стадия.

На момент поступления: На невозможность самостоятельно передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках, слабость верхних конечностей, укорочение левой ноги. На задержку психического развития: плохо разговаривает.

На момент осмотра: На невозможность самостоятельно передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках, западение шеи влево, слабость в руках, мелкий тремор верхних конечностей при выполнении ручной работы, укорочение левой ноги, болезненность и тугоподвижность в коленных и голеностопных суставах по утрам, гиперсаливация, нарушение артикуляции, головная боль по утрам, плохой, беспокойный сон.

Анамнез заболевания

Со слов матери, девочка больна с рождения. Причина перинатального генеза.

Беременность протекала на фоне пиелонефрита, поперечное предлежание плода, недоношенность 30 недель, роды путем кесарево сечения, гипоксия мозга средней степени тяжести по шкале Апгар 3-5 баллов, находилась на ИВЛ 7 дней, провела в отделении патологии новорожденных 2 месяца, в кювезе. С рождения появились признаки ограничения движения в обеих конечностях. Имеется подвывих тазобедренного сустава, деформация стоп, аденоиды. С возрастом появилось отставание в психоречевом развитии. Наблюдается постоянно у детского невролога, проходит курс восстановительного лечения ежегодно. В настоящее время проходит курс лечения в детском центре психоневрологии и эпилептологии. Проходила здесь лечение также в возрасте 3х лет.

Анамнез жизни

Семейный анамнез: ребенок от 3й беременности, роды вторые. В семье имеется здоровый ребенок, мальчик. Беременность протекала с угрозой прерывания беременности, а также на фоне хронического пиелонефрита у матери. Поперечное предлежание плода. Роды преждевременные, в 30 недель. Родоразрешение путем кесарева сечения, с использованием акушерских щипцов. Вес при рождении 1380 грамм, окружность головы 28 см,сразу не закричала, находилась на ИВЛ 7 дней, провела в отделении патологии новорожденных 2 месяца, где перенесла двустороннюю пневмонию, неонатальную желтуху, после чего была выписана.

Психомоторное развитие: голову держит с 4х месяцев, сидит с 6 месяцев, стоит с 9 месяцев, самостоятельно не ходит, первые слова с 2х лет. Развитие на данный момент идет с отставанием в психомоторном развитие, обучается в первом классе, на дому.

Материально-бытовые условия благоприятные, в семье проживают 3 человек. Питание сбалансированное, полноценное, дробное. Наследственность по обеим линиям не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, в осенне-зимний период.

Перенесла 4 операции в возрасте 3х и 5ти лет в НИДОИ им.Турнера. Из них 2 операции на тазобедренном суставе, по поводу двустороннего вывиха бедра, 1операция по исправлению деформации стоп, 1 операция по удалению металлоконструкций. После проведенных операций динамика отрицательная.

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания нет.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными или лихорадящими больными, заболевшими животными отрицает. Реакций на укусы насекомых нет. Профилактические прививки по плану.

Данные объективного обследования больного

Общий осмотр

Общее состояние при осмотре: средней тяжести, по неврологическому статусу средней тяжести, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное.

Положение больного пассивное, самостоятельно не ходит, может сидеть с опорой на руках, стоять на опорах.

Телосложение правильное, вес 21 кг рост 128 см.

Конституция: астеник

Состояние упитанности больного не нарушено.

Покровы тела кожа чистые, бледные без участков де- и гиперпигментации, сыпи, язв на теле нет. Имеются рубцы на нижних конечностях от проведенных операций. Видимые слизистые чистые, розовые. Зев не гиперемирован.Тургор и влажность кожи нормальная. Волосы густые, блестящие, участков облысения нет. Ногти бледно-розового цвета, без деформаций и грибковых поражений. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

При осмотре головы- овальной формы, череп и лицевой скелет без патологических деформаций.

При осмотре шеи- обычной формы, подвижность сохранена, имеется патологическое западение шеи влево, вследствии родовой травмы. Положение гортани и трахеи по средней линии не смещено. Напряжение дыхательной мускулатуры нет. Набухание яремных вен и видимая пульсация сонных артерий не выявлено.

Дыхательная система: Носовое дыхание нарушено, отделяемого из носа нет, имеются аденоиды, частично дыхание осуществляется через рот. Частота дыхания - 20 раз в минуту. Грудная клетка цилиндрической формы, не деформирована, симметричная, в акте дыхания участвует. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка умеренно ригидная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Кожные складки на грудной клетке симметричны. Дыхательная экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.

Перкуторный звук ясный легочной над всеми симметричными точками.

Сердечно-сосудистая система: Кожные покровы - телесного цвета, деформации в области грудной клетки не выявляется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Видимой пульсации в области больших сосудов не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; распространенность 1х1 см; верхушечный толчок умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс - правильный, твердый, полный, ритмичный. ЧСС = 82 уд/сек.

Перкуссия, без особенностей.

Аускультация.:Сердечные тоны - четкие, ясные, тембр мягкий, нормокардия, ритм тонов правильный. Соотношение тонов сохранено, дополнительных тонов не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:

Правая рука - 110/70 мм рт. ст.

Система пищеварения: При осмотре полости рта язык влажный, розовый, сосочки выражены, язвы и трещины отсутствуют. Десны и небо бледно-розовой окраски, без налета и изъязвлений. Зев розовый, чистый, без припухлости и налета. Неприятный запах из полости рта отсутствует. Патологическая закладка зубов и их прорезывание.

Живот правильно выпуклый, участвует в акте дыхания, перистальтика желудка и кишечника визуально не заметна, венозные коллатерали не выражены. Пупок втянут. При перкуссии звук над полыми органами тимпанический.Симптом Ортнера отрицателен. При поверхностной пальпации живот не напряжен, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, отрицательны. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско внутренние органы брюшной полости безболезненны, нижняя граница желудка эластична, выпукла; сигмовидная кишка не прощупывается, слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, параллельно пупочно-подвздошной линии, на 1 см ниже межостной линии. Подвздошная кишка не прощупывается. Поперечно-ободочная кишка прощупывается на 3 см ниже границы желудка в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещаемого и не урчащего. Другие участки кишечника не прощупываются. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа и печень не пальпируются. Симптомы Мейо-Робсона, Карте, Курвуазье отрицательны. Аускультативно шума трения брюшины и сосудистых шумов нет. Слышен шум перистальтики кишечника. Стул один раз в сутки, нормальный.

Мочевыделительная система: Кожные покровы в поясничной области телесного цвета, припухлости не определяется. Отеков нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Опорно-двигательный аппарат. При осмотре выявлено соотношение частей скелета пропорциональное. Имеется укорочение левой нижней конечности на 3 см. Послеоперационная торсионная деформация левого бедра. Состояние после операции по поводу двустороннего вывиха бедер. Выявлено деформация левой стопы. При вертикализации опора на полные стопы, левая стопа ротирована. Утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног не обнаружено. Болезненности при поколачивании плоских костей нет. Имеется искривление позвоночника, усилены физиологический шейный лордоз, грудной кифосколиоз влево. Объем активных и пассивных движений в шейном отделе в полном объеме, в поясничном отделе снижены. При перкуссии остистых отростков всех позвонков зоны болезненности не выявлено. Имеется двустороннее напряжение паравертебральных мышц, уплотнения и триггерные зоны не выявлены. Степень развития мускулатуры слабая. Болезненности при пальпации нет, уплотнений не выявлено.

Суставы не деформированные, в размерах не увеличены, изменение конфигурации нет, гиперемии кожи и местное повышение температуры над суставами нет. Выявлено тугоподвижность, ригидность в коленных и голеностопных суставах. Болезненность в них имеется по утрам. Объем активных движений снижен, пассивные движения представлены в полном объеме.

Эндокринная система. При осмотре и пальпации щитовидная железа без изменений. Нарушения роста, акромегалии нет. Исхудания, ожирения нет.

Оценка состояния сознания. Сознание пациента ясное, находиться в состоянии бодрствования. Реакции не внешние стимулы есть.

Оценка неврологического статуса.

Высшие психологические функции. Контакт с девочкой устанавливается хорошо. Настроение удовлетворительное, двигательная активность снижена, отвечает на вопросы адекватно, медленно, поведение спокойное. Психическое развитие ниже возраста. Интеллект снижен. Словарный запас бедный.

а) рецептивная речь – понимает смысл слов, показывает называемые знакомые предметы, понимает смысл целых фраз.

б) экспрессивная речь –нечеткая, не выговаривает все звуки. Может повторять короткие фразы, называть показываемые предметы, действия с подсказкой.

в) письменная речь – медленно выводит буквы.

г) чтение – читает, может пересказать услышанное.

е) праксис – выполняет действия по просьбе, как простые движения, так и действия с реальными и воображаемыми предметами.

Краткая оценка психического статуса: Сознание ясное, узнает мать, родственников, медперсонал; ориентируется в отношении места и времени. Отношение к обследованию адекватное. Настроение удовлетворительное. Быстро утомляется, сосредотачивается нормально. Память и внимание снижены. Сон беспокойный.

Менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы: часто возникает головная боль, по утрам.

Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Данцега, Менделя отсутствуют.

Черепные нервы.

I пара- обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара- зрительный нерв. Острота зрения 0,1 в правом и левом глазу. Цветоощущение сохранено, поля зрения не сужены. Зрительных галлюцинаций нет. Состояние глазного дна без патологических изменений.

III,IV,VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводыщий нервы. Ширина глазных щелей нормальная, одинаковая, d=s. Зрачки одинаковой величины, правильной округлой формы, равномерны, d=s. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, на конвергецию и аккомодацию выражена хорошо. Косоглазия нет, двоения нет. Фотореакция живая, взглядом прослеживает, движения глазных яблок в полном объеме.

V пара- тройничный нерв. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи и слизистой оболочек лица, кожи передних отделов волосистой части головы сохранена. Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Вкус на передних 2\3 языка сохранен, не изменен.

VII пара- лицевой нерв. симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутсвуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

VIII пара- преддверно улитковый нерв. шум в ушах отсутствует. Слуховые галлюцинации не выявлены.

IX,X пара- языкоглоточный и блуждающий нервы. Пульс- 82, ритмичный, полный, ненапряженный. Дыхание-20, ритмичное, смешанное. Звучность голоса- ослабленное, охриплое, носовой оттенок. Глотание нормальное. подвижность мягкого неба достаточная. Глоточный и небный рефлексы живые, равномерные. Вкус на задней трети языка нормальный. Непостоянная гиперсаливация.

XI пара- добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных мышц нормальный, трапециевидные мышцы атрофичны с двух сторон. Объем активных движений при поворотах головы полный. Периодическое отклонение головы в левую сторону.

XII пара- подъязычный нерв. Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истончена, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Положение языка при высовывании- по средней линии. Четкости и ясности произношения нет- дизартрия.

Двигательная сфера.

Мышцы верхних и нижних конечностей несколько гипотрофированы. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Активные движения ограничены на верхних и нижних конечностях, пассивные на нижних, на верхних в полном объеме. Тугоподвижность и болезненность в коленных и голеностопных суставах. Выявлен гипертонус во всех конечностях с акцентов влева, спастичность по пирамидному типу. Пальценосовую пробу выполняет, самостоятельно не ходит, может сидеть при помощи рук, стоять на брусьях с опорой на руки. При вертикализации опора на полные стопы, левая стопа ротирована.

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны. Но акцент больше слева, s>d.

Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний, нижний, - положительные.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях.

Симптомы орального автоматизма: губной, назолабиальный, ладонно-оральный, - отрицательные.

Клонусов надколенника и стоп нет.

Чувствительность.

Имеются местные боли: головная боль по утрам, боль в коленных суставах. Гиперестезия стоп, на остальных участках болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Анестезия, гипостезия отсутствует. Мышечно-суставная и вибрационная чувствительность не нарушены. Сегментарный и проводниковый тип нарушения чувствительности не выявлены.

Вегетативно-трофические нарушения:.

Изменения в окраске кожи, де- и гиперпигментаций нет. Температура кожи обычная. Гипертрихоза, аллопеции, истончении и сухости кожи, ломкости и утолщения ногтей, трофических язв, лейкоплакии, пролежней не обнаружено. Трофических расстройств нет. Гипергидроз кисти, салоотделение нормальное. Местный дермографизм белый, нестойкий, исчезает через 45 сек. Рефлекторный дермографизм без особенностей. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой прощупывается. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны.

Тазовые функции не нарушены.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

Температура за все время пребывания на лечении стабильная: 36,4-36,6

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Вывод: патологических отклонений нет.

Ультразвуковая доплерография от 02.03.2016

Заключение: данные за наличие нестабильности базилярного кровотока.

Экг от 01.03.2016.

Заключение: синусовый ритм с ЧСС 87 уд в мин. ЭОС вертикальная.

Логопед от 29.02.16

Заключение: дизартрия.

Дефектолог от 01.03.2016

Заключение: раннедефицитарное психическое развитие.

Ортопед 02.03.2016

Заключение: послеоперационная торсионная деформация левого бедра. Состояние после операции по поводу двустороннего вывиха бедер. Варусная деформация левой стопы. Состояние после операции по поводу эквиновальгусной деформации бедер.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках, на задержку психического развития и данных неврологического обследования можно предположить, что в патологический процесс вовлечена нервная система.

Выделены синдромы:

Синдром спастической диплегии: на основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках и на основании объективных данных (активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны, слева акцент больше. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на нижних конечностях).

Синдром задержки психического развития: на основании данных анамнеза (девочка начала держать голову с 4-х месяцев. С 5-х месяцев приподнимает плечевой пояс с опорой на предплечье, с 7 месяца сидит, улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, с 2 лет произносит первые слова) и объективных данных (контакт с девочкой устанавливается хорошо, психическое развитие ниже возраста, интеллект снижен, речь затруднена, односложна, словарный запас бедный).

На основании выделенных синдромов можно предположить основной клинический диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, тяжелой степени, хронически резидуальная стадия.

Осложнения диагноза: дизартрия

Сопутствующий диагноз: послеоперационная торсионная деформация левого бедра. Состояние после операции по поводу двустороннего вывиха бедер. Варусная деформация левой стопы. Состояние после операции по поводу эквиновальгусной деформации бедер.

Дифференциальный диагноз.

ДЦП следует дифференцировать с опухолями нервной системы, нарушениями спиномозгового кровообращения, хромосомными синдромами.

В отличие от опухолей верхнепоясничных сегментов спинного мозга, отсутствуют корешковые боли в зоне иннервации бедренных нервов, кроме того, имеется поражение и верхних конечностей.

В отличие от опухолей грудной части спинного мозга, нет нарушений чувствительности и функций тазовых органов, кроме того, имеется поражение и верхних конечностей, отсутствуют корешковые боли.

Помимо этого, нехарактерен возраст больного – опухоли спинного мозга наблюдаются преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет.

В отличие от опухолей мозжечка, часто встречающихся у детей, а также опухолей прецентральной извилины отсутствуют головные боли, рвота и другие признаки повышения внутричерепного давления, головокружение, судороги (присущие опухолям прецентральной извилины).

В отличие от нарушений спиномозгового кровообращения отсутствуют болевая симптоматика, этиологические факторы, обуславливающие сосудистое поражение (патология аорты, аномалия спинальных сосудов, травмы).

В отличие от хромосомных заболеваний наследственность больного не отягощена (среди родственников по материнской и отцовской линиям нет и не было больных с подобными заболеваниями).

План обследования и лечения:

Оак, оам, бх анализ крови, экг, логопед, дефектолог, ортопед, вр. лфк, вр.физиотерапевт, уздг.

1) средства, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в головном мозге – ноотропы (пирацетам, аминалон, глутаминовая кислота), кавинтон, церебролизин

2) средства, улучшающие метаболизм мышечной ткани – нерабол, метандростенолон

3) витамины – B 1 , B 6 , B 12 , C, никотиновая кислота

4) трансцеребральный электрофорез по Бургиньону с калия иодидом

5) лечебный массаж конечностей

6) лечебная физкультура

7) сероводородные ванны, морские купания, гидромассаж, физкультура в воде.

8) обучающие ролевые игры

Rp.: Tab. Aminaloni 0,25 obd. N. 200

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно

Rp.: Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100

D.S. По 1/2 таблетки 2 раза в день

Rp.: Cerebrolisini 1 ml

D.t.d. N. 20 in ampull.

S. Внутримышечно по 1 ампуле через день

Объективно: состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. ЧДД-22 в мин, ЧСС-82 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследование и лечение начато, переносит адекватно.

Жалобы на отсутствие самостоятельной ходьбы, слабость в конечностях, нарушенную речь.

Объективно: состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. ЧДД-20 в мин, ЧСС-80 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Психоневрологический статус: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. ЧМН: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Непостоянная гиперсаливация. Дизартрия. Тонус мышц повышен по спастическому типу, с акцентом слева. Сухожильные рефлексы высокие, S>=D. Укорочение левой нижней конечности. При вертикализации опора на полные стопы, левая стопа ротирована. Может сидеть с опорой на руки, может встать у опоры, самостоятельно не сидит, не ходит. Эмоциональная лабильность.

Жалобы на отсутствие самостоятельной ходьбы, слабость в конечностях, нарушенную речь.

Объективно: состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. ЧДД-21 в мин, ЧСС-84 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение переносит адекватно, продолжает по листу назначений.

Эпикриз этапный.

Больная Саитова Карина Рустэмовна 16.10.2007 г.р находится на плановом стационарном лечении в Детском центре психоневрологии и эпилептологии по поводу ДЦП, спастическая диплегия тяжелой степени, хронически резидуальная стадия, задержка психомоторного развития.

Во время нахождения в стационаре больная проконсультирована специалистами, проведены лабораторные и инструментальные исследования для изучения динамики заболевания (УЗДГ, ЭКГ). Получает консервативное лечение.

Отмечается некоторая положительная динамика.

Прогноз

а) трудовой – ограничение трудоспособности ввиду задержки психомоторного развития и возможной в будущем умственной отсталости легкой степени, а также сниженного объема активных движений (трудно предсказать возможность обучения, предположительно сможет заниматься легким неквалифицированным трудом)

б) жизненный – благоприятный (заболевание не является смертельным)

в) социальный – сомнительный (возможны нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни ввиду задержки психомоторного развития).

История болезни

Термин ДЦП существует уже более столетия, сама болезнь, вероятно, существовала и без названия на протяжении всей истории человечества. Однако, несмотря на свою долгую историю, до сих пор нет единства во взглядах на эту проблему.

Наряду с обобщенным термином ДЦП в клинической практике иногда используется термин "болезнь Литтля". Такое название было предложено в честь британского хирурга-ортопеда Уильяма Джона Литтля (William John Little), который в середине XIX столетия первым установил причинную связь между осложнениями во время родов и нарушениями умственного и физического развития детей после рождения .

Его взгляды были суммированы в статье "О влиянии патологических и трудных родов, недоношенности и асфиксии новорожденных на умственное и физическое состояние детей, в особенности относительно деформаций" . Эта статья, адресованная акушерскому обществу Великобритании, чаще цитируется в публикациях и статьях о церебральных параличах.

Спастическая форма

Для осуществления движений необходимо, чтобы импульс из двигательной области коры головного мозга был беспрепятственно проведен к мышце. При этой форме повреждение двигательной зоны коры головного мозга или основного двигательного (пирамидного) пути нарушает проведение импульса преимущественно к нижним конечностям, которые оказываются парализованными.

Таким образом, паралич, или плегия, - это отсутствие движения в мышце или в группе мышц в результате "поломки" в двигательном рефлекторном пути. Частичная утрата двигательных функций (ограничение силы, объема, амплитуды движений) называется парезом. При спастической форме повреждается центральный двигательный нейрон и развивается центральный паралич или парез.

Спастическая форма характеризуется двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, причем ноги поражены сильнее, чем руки. Степень поражения рук может быть различной - от выраженных ограничений в объеме и силе движений и до легкой моторной неловкости, которая проявляется лишь при выполнении тонких дифференцированных движений (письмо, составление мозаики, трудовые операции и т.д.).

Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича.

При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается, но незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя.

При средней степени часто определяется нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика, имеется стробизм, слюнотечение, и др.симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, можно добиться значительного улучшения. Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают. Однако при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным, что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Часто нарушения моторики рук столь незначительны, что спастическая форма определяется как "спастический паралич конечностей, чаще нижних, реже верхних и нижних", т.е. при легких нарушениях функций рук на первое место выходит диплегия нижних конечностей.

Поражение двух парных конечностей, либо верхних, или нижних, называется "диплегией" (или параплегией). Однако в некоторых литературных источниках спастическая диплегия характеризуется как тетраплегия (или тетрапарез), т.е. как общее поражение четырех конечностей. Действительно, при спастической диплегии имеет место нарушение двигательных функций всех конечностей: поражаются преимущественно ноги, а верхние конечности поражаются в меньшей степени. Однако неодинаковая степень тяжести двигательных нарушений в руках и ногах указывает на поражение конечностей по принципу диплегии. В связи с этим оба термина взаимодополняют друг друга.

При спастической диплегии основным признаком является повышение мышечного тонуса (спастичность) в нижних конечностях с ограничением объема и силы движений.

Понятие о ДЦП (детский церебральный паралич). История изучения

Детский церебральный паралич тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при ведущем двигательном дефекте.

Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц.

При ДЦП имеет место раннее, обычно внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Причины этих нарушений могут быть разными:

- различные хронические заболевания будущей матери;
- перенесенные матерью инфекционные, особенно вирусные заболевания, интоксикации;
- несовместимость матери и плода по резусфактору или групповой принадлежности;
- ушиба во время беременности и др.

Предрасполагающими факторами могут быть – недоношенность или переношенность плода.

В отдельных случаях причиной ДЦП могут быть:

- акушерский травматизм;
- затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток головного мозга ребенка в связи с недостатком кислорода;
- иногда ДЦП возникает после рождения в возрасте до одного года в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспалением мозгового вещества), после тяжелых ушибов головы. ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.

Термин ДЦП существует уже более столетия, сама болезнь вероятно существовала и без названия не протяжении всей истории человечества. Однако, несмотря на свою долгую историю, до настоящего времени нет единства во взглядах на эту проблему.

Наряду с обобщенным термином ДЦП в клинической практике иногда используется термин болезнь Литтля. Такое название было предложено в честь британского хирурга- ортопеда Уильяма Джона Литтля (Wіllіam John Lіttle), который в середине ХІХ столетия первым установил причинную связь между осложнениями во время родов и нарушениями умственного и физического развития детей после рождения. Его взгляды были подытожены в статье «О влиянии патологических и трудных родов, недоношенности и асфиксии новорожденных на умственное и физическое состояние детей, в особенности относительно деформаций". Эта статья, адресованная акушерскому обществу Великобритании, наиболее часто цитируется в книгах и статьях о церебральных параличах.

Уильям Джон Литтль (William John Little, 1810-1894), британский ортопед, впервые установивший причинную связь между осложнениями при родах и нарушениями умственного и физического развития ребенка. Работы Литтля привлекли внимание его современников. Отвечая своим оппонентам, Литтль не утверждал своего первенства в описании неврологических последствий патологических родов. Не найдя информации по этому поводу в английской медицинской литературе, он цитировал Уильяма Шекспира. По мнению Литтля, в описании Ричарда ІІІ явно угадываются деформации, возникшие вследствие недоношенности и возможно, осложнений во время родов. Шекспир вкладывает в уста трагической личности английского короля такие слова:

«Я, у кого ни роста, ни осанки, Кому взамен мошенница природаВсучила хромоту и кривобокость;Я, сделанный небрежно, кое-какИ в мир живых отправленный до срокаТаким уродливым, таким увечным, Что лают псы, когда я прохожу …»

Подобные двигетальные нарушения назывались болезнью Литтля до тех тор, пока канадский врач Уильям Ослер в 1889 году не предложил использовать термин церебральные параличи. В обширной монографии «Церебральные параличи у детей» он также отметил связь между трудными родами и поражениями нервной системы у детей

Уильям Ослер (William Osler) (1849-1919), знаменитый канадский ортопед. Работая в университете им. Джона Хопкинса, написал книгу „Церебральные параличи у детей” Детский церебральный паралич как отдельную нозологическую форму, объединяющую разнообразные моторные нарушения церебрального происхождения‚ первым выделил известный венский невропатолог, а впоследствии – выдающийся психиатр и психолог Зигмунд Фрейд.

Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud‚ 1856 -1939) полное имя Сигизмунд Шломо Фрейд, австрийский врач, основоположник психоанализа

Во всех предыдущих публикациях XIX века, посвященных моторным нарушениям у детей‚ термин ”церебральный паралич” если и использовался, то лишь в комбинации с другими терминами (например, ”церебральный родовой паралич”). Тем не менее, ежедневная клиническая практика второй половины XIX столетия нуждалась в конкретизации терминологии. В своей монографии Фрейд пишет, что термин ”детские церебральные параличи” объединяет «те патологические состояния, которые уже давно известны, и в которых над параличом преобладает мышечная ригидность или спонтанные мышечные подергивания». Фрейдовская классификация и трактовка детского церебрального паралича была более широкой, чем последующие формулировки других авторов. Он предлагал применять этот термин даже в случаях полного отсутствия паралича, например при эпилепсии или задержке умственного развития. Эта трактовка ДЦП намного ближе к концепции раннего «повреждения мозга», сформулированного значительно позднее. Возможно‚ Фрейд предложил объединить разные моторные нарушения у детей в одну нозологическую группу потому, что он не смог найти другого пути упорядочить эту область детской неврологии. Вначале он изучал церебральные гемиплегии. Затем все другие моторные поражения объединил в одну группу, которую назвал церебральными диплегиями, понимая под этим термином поражение обеих половин тела. В этой группе были выделены четыре разновидности: 1) общая церебральная ригидность; 2) параплегическая ригидность; 3) билатеральная гемиплегия и 4) общая хорея и билатеральный атетоз. Позднее все эти разные моторные нарушения Фрейд объединил в одну нозологическую единицу – детский церебральный паралич. В ХХ столетии отсутствие консенсуса в определении нозологии усложняло проведение научных исследований. Все более очевидной для специалистов становилась необходимость формирования общего взгляда на ДЦП. Одни исследователи трактовали ДЦП как единую клиническую нозологию, другие – как перечисление похожих синдромов.

Одной из инициатив, направленных на обобщение и дальнейшее развитие современных взглядов на церебральные параличи, было создание по инициативе Рональда МакКейса (Ronald MacKeith) и Пола Полани (Paul Polani) в 1957 году Клуба Литтля. Через два года своей работы они опубликовали Меморандум по терминологии и классификации церебральных параличей. Согласно определению Клуба Литтля‚ церебральный паралич – это непрогрессирующее поражение мозга которое появляется в ранние годы жизни нарушениями движений и положения тела. Эти нарушения, возникающие в результате нарушения развития мозга‚ являются непрогрессирующими, но изменяемыми.

В дальнейшем учеными разных стран мира предлагались различные трактовки этого понятия. Ведущий советский специалист по проблеме церебральных параличей, руководитель крупнейшего центра лечения больных ДЦП в Москве, проф К.А. Семенова предлагает такое определение. ДЦП объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Созвучным было определение ДЦП, предложенное академиком Левоном Бадаляном. По его мнению, термин «церебральные параличи объединяет группу синдромов, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в пренатальный, интранатальный и ранний постнатальный период. Поражение мозга проявляется нарушением мышечного тонуса и координации движений, неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные нарушения часто сочетаются с чувствительными расстройствами, задержкой речевого и психического развития, судорогами.

Важной вехой в становлении взглядов на детский церебральный паралич было проведение в июле 2004 года в Мериленде (США) Международного семинара по определению и классификации церебральных параличей. Участники семинара подтвердили важность этой нозологической формы и подчеркнули, что ДЦП является не этиологическим диагнозом, а клиническим описательным термином. Результаты работы семинара были опубликованы в статье «Предложение по определению и классификации церебрального паралича». Авторы предложили следующее определение: «Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, вызывающих ограничения активности, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются дефектами чувствительности, когнитивных и коммуникативных функций, перцепции и/или поведенческими и/или судорожными нарушениями».