Физиологические (нормальные) роды. Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов во всех периодах. Причины наступления родовой деятельности

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные: категорический отказ женщины от спинальной анестезии; нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов; проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином); акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок; сепсис; воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции; органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление); аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие); уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока); рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах); неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.

К относительным относятся: деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника; ожирение (трудности при пункции); сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга; некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз); отсутствие сознания у роженицы; предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением здорового ребенка. Наступление и свершение родов по периодам регулируется сложной нейрогумо-ральной системой.

Компоненты родового акта. Объект родов - плод. Родовые силы - схватки и потуги, под влиянием которых из полости матки через родовые пути изгоняется плод и послед.

Плод (как объект родов) рассматривается в основном с учетом размеров головки. Это связано с тем, что головка как самая объемная и плотная часть испытывает и наибольшие трудности при продвижении по родовым путям; от степени подвижности и плотности костей головки во многом зависит исход родов для матери и плода; по головке, идущей впереди по родовым путям, осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000-3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями; двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagittalis), отделяющий друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; ламбдовидный {s.Iambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный (s.temporalis) - височные кости от теменных.

Большой родничок (fonticulus magnus) имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).

Малый родничок (if.parvus) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки ламбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой {diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipito-bregmatica) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой {d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный {d.tracheo-bregmatica) - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный {d.biparietaHs) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporaiis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, поперечник плечевого пояса {diameter biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц - 9,0-9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедреных костей - 27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенки матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, это первая позиция, к правой - вторая позиция.

Вид (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.

Предлежание плода (praeseniatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении. В свою очередь, при предлежании головки различают лобное, лицевое и переднетеменное.

Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с груд- кой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, имеет место разгибательный тип вставления.

Вставление головки (inclinalio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т.е. к мысу и симфизу.

Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями, которые включают в себя нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и костные образования таза.

В тазе располагаются внутренние женские половые органы, прямая кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клетчатка). Различают большой и малый таз, разделяющиеся безымянной, пограничной линией.

Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохождении через него плода, доступен для измерения, что имеет большое значение при оценке размеров и емкости малого. Большой таз ограничен с боков подвздошными костями, сзади - поясничным отделом позвоночника и спереди - брюшной стенкой.

Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве важно знать плоскости, условные отделы и размеры костного таза. Различают плоскости входа в малый таз, выхода из него, широкую и узкую части.

Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки.матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у ее дна, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавливания предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.

Течение родов. Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных постепенно усиливающихся схваток с интервалами в 10-15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период).

Период раскрытия - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женшин 10-12 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.

Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3-4 см и в конце первого периода родов до 10-12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в период изгнания (запоздалое) - варианты патологии.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3-4 см и составляет 6-8 ч у первородящих и 4-6 ч у повторнородящих. Активная фаза - соответственно от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается 4-5 ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3-0,4 см/ч и в активную - 1,5-2,5 см/ч.

Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8-9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.

Период изгнания - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными. К ним присоединяются потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна). Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног для усиления потуг.

Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). Во время потуг женщина задерживает дыхание, а в промежутках между ними отдыхает и «собирается с силами для новой потуги».

Продвигаясь по родовому каналу, головка показывается из половой щели во время потуг - врезывание головки, а затем она выходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и небольшого количества крови из небольших повреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).

Последовый период - это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100-200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.

В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).

Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа - родильницей.

Биомеханизм родов . Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы его головка проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма сопровождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды совершаются при вставлении головки в переднем виде затылочного предлежания (в I и II позиции).

В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит се сдавливание. Параллельно со сдавливанием отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа - конфигурация.

При затылочных преддежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности. При этом головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетсменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация- головка вытянута в сторону теменных костей.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы - кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области теменных или затылочной костей черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома не распространяется за пределы швов и родничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 сут., а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение 1 и более недель после родов.

Ведение родов. В современных условиях роды проводятся в стационаре. Родовспомогательная помощь в нашей стране централизована начиная с акушерских отделений центральных районных больниц, где принимаются роды у женщин с нормальным течением беременности. Все патологические роды ведутся в условиях областных и клинических специализированных родовспомогательных учреждений. В основе деятельности родовспомогательной службы лежит принцип безопасного материнства - создание условий для рождения здорового ребенка и сохранения здоровья матери. Технология родовспоможения постоянно совершенствуется.

Ведение родов в I периоде. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности. При оформлении истории р о д о в все данные обследования записываются, ставится диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые исследования. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, сбривании волос и обработке дезинфицирующим раствором наружных половых органов, смене нательного белья и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. В приемном покое должно находиться все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.

Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. Производится определение массы плода. Оценивается состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже чем через каждые 2 ч. При этом в динамике определяется характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, коптракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 нед. беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, оценивается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвижения по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мыши тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оценивается плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняется характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена и соблюдены правила асептики и антисептики.

Оценка состояния плода проводится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), на основании данных амниоскопии, специальных методов исследования (показатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности перинатальная технология предусматривает мониторинговое наблюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех показателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).

В любых условиях всегда доступно прослушивание сердцебиения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяется частота (в норме 120-160 ударов в 1 мин), ритм (ритмичное), ясность тонов (в норме ясные) сердца.

При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание обращается на функцию органов выделения: мочеиспускание и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным родам. Контроль за характером родовой деятельности осуществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гис-терографии, внутренней токографии, ведения картограммы.

Нормальными считаются спонтанно начавшиеся роды в сроки 38-42 нед. беременности с низкими факторами риска (или без них) во время беременности и в течении родов, которые заканчиваются рождением здорового ребенка при хорошем состоянии матери.

Ведение родов во II периоде осуществляется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спину на специальную родильную кровать, застеленную стерильным бельем. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания. Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Обрабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бедер, наружные половые органы, промежность, анальную и седалищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при непереносимости йода - 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.

Важным во втором периоде родов является пособие по защите промежности роженицы и предупреждению травматизма плода. При этом необходимо помнить, что головка должна проходить по родовым путям малым косым размером, начиная с момента врезывания, медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза к промежности.

Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов:

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки, препятствуя ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Это достигается с помощью пальцев правой руки акушерки, которой в начале прорезывания задерживается быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя никакого ее сгибания, а затем, при сильной потуге и схватке, производится ее сгибание в сторону промежности,

2. Выведение головки из половой щели вне потуг, когда пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу, С началом очередной потуги снова повторяет первый момент и так происходит неоднократно до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ) с помощью левой руки акушерки.

4. Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения головки теменными буграми через вульварное кольцо, В это время особенно велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. В этот момент путем регуляции дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления потуги) и перемещения рук женщины с упора на грудь снижается интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить поту жну ю деятельность. После выведения теменных бугров и затылка происходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боковых краев Бульварного кольца и над промежностью показываются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также выведением головки. В процессе его возможно чрезмерное напряжение промежности, что потребует выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи плода, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины между зажимами для создания условий рождения туловища.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, во время чего головка поворачивается личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении: плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги - заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико. Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно повредить рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Период изгнания у первородящих женщин продолжается 30-60 мин, у повторнородящих - 20- 30 мин.

Ведение родов в III периоде. В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери: физиологическая (до 250 мл), допустимая, или пограничная (до 0,5% от массы женщины - 400-500 мл), патологическая (свыше 400-500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологической.

К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода, При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев - 5-15 мин). После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т.е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях, при подтверждении с помощью вышеизложенных признаков факта отделения плаценты, применяются методы, способствующие рождению последа.

Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме рождается отделившаяся плацента.

Способ Креде-Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.

При приеме Геншера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.

При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) проводится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.

За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2-3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ее переводят в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.

Оценка новорожденного и его первый туалет. После рождения производится оценка состояния новорожденного ребенка по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. За основу взяты симптомы, которые в интегрированном варианте отражают состояние функции всех органов и систем организма (табл. 3.1).

Принято считать, что 10-8 баллов по шкале Апгар соответствуют хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному между нормой и патологией, 6 - легкой степени асфиксии, 5-4 - средней, ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных, а при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти.

Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин после рождения. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие 4 мин - как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов.

Обработка и перевязка пуповины производится в два этапа. На первом этапе обработки пуповину пережимают двумя зажимами на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рассекают. Втор ой этап обработки пуповины осуществляется уже на пеленальном столике (в отдельной комнате, можно и в родзале), куда ребенок переносится от родильной кровати, где находится мать. Акушерка повторно обрабатывает руки. Остаток пуповины у пупочного кольца протирает стерильной марлевой салфеткой и отжимает пальцами, затем на расстоянии 0,5- 0,7 см от него клеммирует специальной скобкой (или перевязывает шелковой лигатурой) и над ней на расстоянии 0,3-0,5 см отсекает. Поверхность среза пуповины обрабатывает также 5% раствором йода. В дальнейшем возможно открытое ведение пуповинного остатка.

Первичный туалет новорожденного кроме обработки пуповины включает и другие моменты. Профилактика бленнореи производится всем новорожденным в связи с возможным инфицированием. В настоящее время для этой цели используется 30% раствор альбуцида(сульфацил -натрия). Обработка кожных покровов новорожденного заключается в удалении сыровидной смазки, слизи, остатков крови и околоплодной жидкости марлевыми шариками, смоченными стерильным вазелином; при необходимости (риск инфицирования) обработка производится 2% раствором йода. Ребенок взвешивается, у него измеряются размеры головки, плечиков, общая длина тела. На ручки надеваются браслеты, на шею медальончик из клеенки с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, длины, даты и времени рождения.

Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов всегда была предметом пристального внимания акушеров-гинекологов всего мира.

Возникновение родовой боли следует рассматривать с двух позиций: наличия неизбежных факторов раздражения нервных окончаний (раскрытие шейки матки, ишемия тканей матки во время схваток и потуг, сдавливание мягких тканей головкой плода) и регулируемого психогенного компонента их восприятия (снятие чувства страха, создание условий для повышения порога восприятия нервных раздражений и снижения болевых ощущений).

К настоящему времени сформировались два направления: оптимизация воздействий на психологический компонент (психопрофилактическая подготовка женщины к родам) и уменьшение восприятия нервных раздражений в родах (медикаментозное обезболивание родов). Актуальность проблемы обезболивания родов обусловлена необходимостью как устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями, так и ликвидации тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей.

В случаях подготовки к семейным родам включается и обучение доверенного лица (родственник, муж, друзья) основам физиологического течения беременности и родов и его действиям по оказанию доврачебной помощи в родах (участие в приемах самообезболивания, доверительные, оптимистической направленности разговоры и т.д.).

Система психопрофилактической подготовки к родам не заканчивается в женской консультации, на ФАПе. Она также проводится в отделениях патологии беременных, в предродовых палатах и в родильном зале.

Обезболивание родов достигается также другими немедикаментозными методами: абдоминальной декомпрессией гидротерапией, массажем, рефлексотерапией (электро-, лазеро-, иглотерапией), чрескожной электростимуляцией, электроанальгезией, гипнозом, музыкой, аудиоанальгезией и др.

Медикаментозные методы обезболивания родов применяются в случае неэффективности физиопсихопрофилактической подготовки. Обезболивание родов достигается с помощью неингаляционных (промедол) и ингаляционных анальгетиков, региональной анестезии.

Нормальный послеродовый период . Послеродовый, или пуэрперальный, период - заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Он длится в среднем 6-8 нед., начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом. В этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).

Ведение послеродового периода. Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (крио-профилактика). Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа (см. Детские болезни). Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами и выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших родильниц производится на 3-4-е сут., перворожавших - на 5-6-е, после операции кесарева сечения - на 8-10-е. Перед выпиской родильнице дают подробные указания об уходе за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 мес после родов, ежедневный гигиенический душ и смена постельного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает в женскую консультацию или ФАП (не позднее 2 нед. после выписки из роддома). В детскую поликлинику и (или) ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости передается патронаж женщины в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.

Физиологические (нормальные) роды Обезболивание родов

Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
(НОРМАЛЬНЫЕ) РОДЫ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Лауреат Государственной премии Украины, профессор
Жарких Анатолий Васильевич

Родовой акт – это сложный многозвеньевой
физиологический процесс, который возникает и
завершается в результате взаимодействия многих
систем организма (Чернуха Е.А., 1991 г.)

европе

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
1. Где рожать?
-акушерский стационар
-родильный центр (специализированный стационар)
-роды на дому
2. Санитарная обработка рожениц
3. Медикализация родов (родовозбуждение,
обезболивание родов)
4. Мониторинг плода и сократительной активности
матки (кардиотокография)
5. Положение женщины в родах

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
6. Рассечение промежности?
7. Проблема оперативного родоразрешения
(акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево
сечение)
8. Ранний контакт между родителем и
новорожденным
9. Грудное вскармливание

Нормальные роды – это одноплодные роды со
спонтанным началом и прогрессированием родовой
деятельности в сроке беременности 37 – 42 недели в
затылочном предлежании плода, течение которых
было неосложненным на протяжении всего периода
родов при удовлетворительном состоянии матери и
новорожденного после родов.
(приказ МЗ Украины №624 от 2008г.)

Причины наступления родовой деятельности

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Роль центральной нервной системы.
Психологическая готовность женщины к родам –
измененные состояния сознания, связанные с
физиологическими родами.
Роль калликреин-кининовой системы.
Значение катехоломинов.
Роль гормонов коры надпочечников плода.
Роль эндокринных факторов.
Роль окситоцина.
Значение простагландинов.
Роль витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

На
современном
этапе
организации
акушерской помощи в Украине оптимальным
является проведение нормальных родов в
условиях
акушерского
стационара
с
обеспечением права роженицы привлечения
близких к поддержке ее в родах.
Основная цель оказания помощи
женщине в родах является обеспечение
безопасности женщине и ребенку при
минимальном
вмешательстве
в
физиологический процесс.

Принципы ведения нормальных родов

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХ
РОДОВ
-составление плана ведения родов и обязательное его согласование с
женщиной/семьей
- поощрение эмоциональной поддержки роженицы во время родов
(организация партнерских родов);
- мониторинг состояния плода, матери и развития родов;
- использование партограммы для принятия решения по течению родов, а
также необходимость и объем вмешательств;
- широкое использование немедикаментозных методов обезболивания
родов;
- привлечение женщины к свободному передвижению во время родов и
обеспечение свободного выбора положения для рождения ребенка;
- оценка состояния ребенка при рождении, обеспечение контакта «шкiра до
шкiри» между матерью и новорожденным, прикладывание к груди до
появления поискового и сосательного рефлекса;
- профилактика послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки
путем использования методики активного ведения третьего периода родов.

Диагностика и подтверждение родов

ДИАГНОСТИКА И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РОДОВ
- у беременной после 37 недель появляются
схваткообразные боли внизу живота и пояснице с
наличием слизисто-кровянистых или водянистых
(околоплодные воды) выделений из влагалища;
- наличие одной схватки в течение 10 минут
продолжительностью 15-20 сек;
- изменение формы и расположения шейки матки –
прогрессивное ее укорочение и сглаживание, раскрытие
шейки матки;
- увеличение диаметра просвета шейки матки (в см.)
- поступательное опускание головки плода в малый таз
относительно плоскости входа в малый таз (по данным
наружного акушерского исследования) или относительно
lin.interspinalis (при внутреннем исследовании)

ПЕРИОДЫ родов

ПЕРИОДЫ РОДОВ
I.
Период раскрытия – с начала первых регулярных
схваток до полного раскрытия шейки матки (10 - 11см)
и вставления головки во вход в малый таз.
II. Период изгнания –от полного раскрытия шейки
матки до изгнания плода из матки.
III. Последовый период – отделение плаценты и
выделение последа.

Длительность периодов родов

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ РОДОВ
Первородящие
Повторнородящие
I.
II.
III.
10-11 часов
6-7 часов
До 2 часов
До 1 часа
до 30 мин
до 30 мин
Общая
продолжительность
10 – 16 часов
8 – 12 часов

Диагностика периодов и фаз родов:

ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОВ И ФАЗ РОДОВ:
Симптомы и признаки
Шейка не раскрытая
Период
Фаза
Ложные роды
/отсутствие
родовой
деятельности/
Шейка раскрыта меньше, чем на 3 см
Первый
Шейка раскрыта на 3-9 см.
Скорость раскрытия шейки матки не менее
(или более) - 1 см/час
Начало опускания головки плода
Первый
Полное раскрытие шейки матки (10 см).
Головка плода в полости таза.
Нет позывов к потугам
Второй
Ранняя
Полное раскрытие шейки (10 см).
Передлежащая часть плода достигает дна таза.
Родильница начинает тужиться
Второй
Поздняя
(потужная)
Третий период родов начинается с момента
рождения ребенка и заканчивается изгнанием
последа
Третий
Латентная
Активная

НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Во время госпитализации роженицы в акушерский
стационар дежурный врач в приемно-смотровом
отделении:
-внимательно знакомится с обменной картой
женщины. Изучает данные общего, инфекционного и
акушерско-гинекологического анамнеза, клиниколабораторного обследования, течения
беременности.
- характер жалоб;
- обследование: общий осмотр, температура тела,
пульс, АД, ЧДД, состояние внутренних органов;

Последовательность действий в случае нормального течения родов

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
- измерение ВДМ, окружности живота, размеров таза,
определение срока беременности и предполагаемой
массы плода;
-оценка движений плода самой роженицей и
аускультация сердцебиения плода;
- наружное и внутреннее акушерское исследование:
положение, вид и позиция плода, характер родовой
деятельности, раскрытие шейки матки и период родов,
нахождение головки плода относительно плоскостей
малого таза;
-установление акушерского диагноза, определение плана
ведения родов и согласование его с роженицей.

Последовательность действий в случае нормального течения родов

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Не
рекомендуется
рутинное
назначение
очистительной клизмы и бритье лобка роженицы
Младшая медсестра:
- предлагает женщине принять душ, одеть чистую
домашнюю одежду; партнеру также необходима
смена одежды на чистую домашнюю;
- роженицу и ее партнера сопровождают в
индивидуальный родильный зал.

первом периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка общего состояния матери
- Температура тела каждые 4 часа
- Пульс каждые 2 часа
- АД каждые 2 часа
- Количество мочи каждые 4 часа
Аускультация сердечных тонов плода (на
протяжении 1 минуты)
Проводится каждые 30 минут в латентной фазе
родов и каждые 15 минут в активной фазе I-го
периода родов (норма 110-170 уд/мин)

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка прогрессирования родов
1.
Скорость раскрытия шейки матки (оценивается путем
внутреннего акушерского исследования каждые 4 часа).
2.
Частота и длительность схваток регистрируется в латентной
фазе каждый час, в активной фазе – каждые 30 минут.
Адекватная родовая деятельность в латентной фазе – 2
схватки за 10 минут, в активной фазе – 3-5 схваток за 10 минут
по 40 секунд и более
3.
Продвижение головки плода определяют по данным
наружного и внутреннего акушерского исследования.
Продвижение головки может не наблюдаться до раскрытия
шейки матки на 7-8 см

Наблюдение и помощь роженице в первом периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Результаты наблюдения за развитием родов,
состоянием матери и плода заносятся врачем в
партограмму.
Партограмма - графическое отображение результатов
динамического наблюдения во время родов за
процессом раскрытия шейки матки и продвижением
головки плода, родовой деятельностью, состоянием
матери и плода.
Правильное
заполнение
и
интерпретация
партограммы способствует раннему выявлению
отклонений в течении родов, состоянии матери и плода
и помогает своевременно принять обоснованное
решение, касающееся дальнейшей тактики ведения
родов и определить объем необходимых вмешательств.

Правила использования партограммы

ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПАРТОГРАММЫ
Партограма используется во время первого
периода родов.
Партограмма заполняется во время родов, а не
после их окончания.
При возникновении осложнений ведение
партограммы прекращается.

Составные части партограммы

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ПАРТОГРАММЫ
Состояние плода – частота сердечных
сокращений (110-170 в минуту), состояние
плодного пузыря и околоплодных вод,
конфигурация головки.
Течение родов – темп раскрытия шейки матки,
опускание головки плода, сокращения матки.
Состояние женщины: пульс, АД, температура,
диурез (объем, белок, ацетон), режим введения
окситоцина и лекарств, какие вводятся во время
родов.

I
II
III

Оценка состояния плода в родах осуществляется путем:
- периодической аускультации с помощью акушерского
стетоскопа;
- ручной допплеровский анализатор;
- по показаниям - с помощью электронного фетального
мониторинга (кардиотокография).
Для определения физиологичности течения родов, динамики
раскрытия шейки матки следует выделять фазы первого
периода родов по Фридману (1992): латентная, активная и фаза
замедления.
Латентная фаза
- не должна превышать 8 часов,
- темп раскрытия шейки матки 0,3 см/час
- за это время происходит сглаживание ш/матки и ее раскрытие
на 3-4 см.

Активная фаза
- длительность не зависит от темпа раскрытия ш/матки;
-темп раскрытия не менее 1 см/час;
Фаза замедления
-характеризуется ослаблением родовой деятельности в течение 1
– 1,5 часа перед началом потуг.
Длительность родов в среднем не превышает:
- повторные роды - 12 часов
- первые роды
- 16 часов

Наблюдение и помощь роженице во II периоде родов

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ ВО II
ПЕРИОДЕ РОДОВ
Предупреждение бактериальных и вирусных
инфекций (включая ВИЧ) – обработка рук,
стерильные перчатки, одноразовые халаты и маски.
Оценка состояния плода: аускультация каждые 5
минут в раннюю фазу II периода и после каждой
потуги в активной фазе.
Оценка общего состояния роженицы
(АД, пульс
– каждые 15 минут).
Оценка прогрессирования родов – оценивают
продвижение головки по родовому каналу и
родовую деятельность (частота и продолжительность
схваток)

Положение женщины при рождении ребенка

ПОЛОЖЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ РОЖДЕНИИ
РЕБЕНКА
Оно должно быть удобным для нее. Рутинное
положение на спине («литотомическая» позиция)
сопровождается увеличением частоты случаев
нарушения состояния плода и связанных с ними
оперативных вмешательств в сравнении с
вертикальными положениями (стоя, сидя), а также на
боку.
Эпизиотомия проводится по показаниям
(тазовые
предлежания,
дистоция
плечиков,
акушерские щипцы, вакуумэкстракция
плода,
дистресс плода, рубцовые изменения промежности)
и под обезболиванием.
Рутинная катетеризация мочевого пузыря не
рекомендуется.

Ведение III периода родов

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Существует две тактики ведения III периода родов – активная и
выжидательная.
Активная тактика
(позволяет снизить частоту послеродовых кровотечений на 60%)
Женщина должна быть проинформирована и дать согласие на активное
ведение III периода родов.
Этапы ведения:
Введение утеротоников (окcитоцин 10 ЕД в/м, эргометрин 0,2 мг в/м).
Рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину с
одновременной контртракцией на матку.
Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения
последа.
Отсутствие одного из компонентов исключает активное ведение III
периода родов
Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не
применяется.

Ведение III периода родов

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Выжидательное ведение III периода родов (см.
учебники акушерства)
Осмотр родовых путей после родов проводится с
помощью тампонов.
Вагинальные зеркала применяются по показаниям
(кровотечение, оперативное вагинальное
родоразрешение, стремительные, а также
внебольничные роды).

Оценка состояния новорожденного и наблюдение за здоровым новорожденным

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО И
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
1. При условии удовлетворительного состояния плода при
рождении ребенок выкладывается на живот матери,
обсушивание сухой пеленкой, клеммирование пуповины
через 1 минуту после рождения и пересечение пуповины.
2. При необходимости – удаление слизи из ротовой
полости.
3. Одеваются шапочка, носочки. Ребенок укладывается на
груди матери, накрывается вместе с матерью одеялом
для обеспечения условий «тепловой цепочки».
4. При появлении поискового и сосательного рефлексов
акушерка помогает осуществить первое раннее
прикладывание ребенка к груди.
5. Термометрия через 30 минут после рождения.

6. После проведения контакта матери и ребенка «глаза в
глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка)
акушерка проводит профилактику офтальмии 0,5%
эритромициновой или 1% тетрациклиновой мазью.
7. Контакт «шкiра до шкiри» проводится не менее двух
часов в родзале в условиях удовлетворительного
состояния матери и ребенка.
8. После завершения контакта на теплом пеленальном
столе обработка и клеммирование пуповины, измерение
роста, окружности головки и грудной клетки,
взвешивание.
9. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и
5 минуте.

ШКАЛА АПГАР

Оценка в баллах
Параметр
0
1
2
Частота сердцебиений,
уд/мин
Отсутствует
Менее 100
Более 100
Дыхание
Отсутствует
Брадипноэ, нерегулярное
Нормальное,
громкий крик
Окраска кожи
Генерализованная
бледность или
генерализованный
цианоз
Розовая окраска и
синюшная окраска
конечностей
(акроцианоз)
Розовая
Мышечный тонус
Отсутствует
Легкая степень
сгибания конечностей
Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на
отсасывание слизи из
ВДП, раздражение
подошв)
Отсутствует
Гримаса
Кашель

10. Ранний послеродовый период предусматривает
наблюдение за состоянием родильницы,
сокращением матки, характером выделений из
половых путей на протяжении 2-х часов в родзале
и 2-х часов в послеродовой палате.

Тепловая цепочка

ТЕПЛОВАЯ ЦЕПОЧКА

Послеродовой период

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
-начинается сразу после окончания родов и
продолжается 8 недель
-ранний – 2 часа
-поздний – 8 недель

Обезболивание родов

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ В РОДАХ
1) Раскрытие шейки матки.
2) Сокращение матки, натяжение маточных связок и
париетальной брюшины.
3) Растяжение нижнего маточного сегмента.
4) Растяжение крестцово-маточных связок.
5) Сокращение и расслабление во время сокращения матки
кровеносных сосудов.
6) Изменение химизма тканей и накопление кислых продуктов
обмена в миометрии.
7) Условно-рефлекторный компонент (страх боли).

В
женской консультации
подготовки семьи к родам
работает
Школа
(приказ МЗ Украины №417 от 2011г.)
Цель – подготовка семейной пары к
ответственному родительству, рождение
здорового ребенка, и сохранение здоровья
матери путем консультативной адаптации до
беременности, подготовка к родам.

Задачи:
1.Психопрофилактическая подготовка беременной к
родам.
2.Адаптация женщины к беременности и родам.
3.Подготовка мужа к участию в родах, осознание своей
роли в процессе беременности и родов.
4. Освоение теоретических и практических навыков
поведения во время беременности, в родах и
послеродовом периоде.
5. Обучение будущих родителей правилам ухода за
новорожденным.

Занятия проводят: акушер-гинеколог и психолог,
квалифицированные акушерки
Во время первого посещения ЖК беременную
информируют о работе «Школы ответственного
родительства», возможность ее посещать вместе с мужем
или партнером (друг, мать, сестра)
ФППП беременных к родам проводится участковым
врачом, специально подготовленной акушеркой.

СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ к родам

СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ
- это комплекс акушерских, педагогических и
организационных мер:
1. Дородовая ФППП беременных в ЖК проводится во
время беременности за 4 недели до родов, в родах и
послеродовом периоде (ЛФК, УФО и специальные
занятия).
2. Подготовка и воспитание персонала лечебного
учреждения, который хорошо ознакомлен с ФППП и
умеет его применить.
3. Правильное, рациональное, внимательное ведение
родов
со своевременным предупреждением
всевозможных осложнений.
4. Лечебно-охранительный режим в родильном доме.

Дородовая ФППП беременных

ДОРОДОВАЯ ФППП БЕРЕМЕННЫХ
Суть ФППП состоит в достижении у беременных и
рожениц положительной психоэмоциональной
установки на роды как на физиологический процесс,
т.е. вырабатывается правильное сознательное
поведение в родах, что повышает резистентность к
болевым ощущениям.
Основная цель метода - создание нормального
взаимодействия между корой и подкорковыми
образованиями путем формирования новых
условных рефлексов (через вторую сигнальную
систему).

При этом достигаются такие результаты:
1.Снижение возбуждения в подкорковых центрах;
2.Уравновешивание
процессов
возбуждения
торможения в коре головного мозга;
и
3.Устранение негативных эмоций, воспитание новых
положительных условно - рефлекторных связей
относительно материнства;
4.Снятие у беременных страха перед родами и родовой
болью;
5.Привлечение рожениц и ее близких к активному
участию в родах.

Обезболивание родов проводится с согласия
женщины
Помощь женщине во время родов является
задачей персонала и присутствующего партнера.
Уменьшение болевых ощущений может быть
достигнуто
применением
простых
немедикаментозных методов обезболивания:

-максимальная
психологическая поддержка;
-смена положения тела;
-локальное надавливание на
область крестца;
-двойное сжатие бедер;
-коленное надавливание;
-гидротерапия (душ или ванна
36 - 37º в активной фазе);
-массаж.

(Основные требования)
1.Полная безопасность для матери и плода;
2.Отсутствие угнетающего влияния на моторную функцию
матки;
3.Укорочение длительности родового акта;
4.Предупреждение и устранение спазма мышц шейки матки
и нижнего маточного сегмента;
5.Достаточный болеутоляющий эффект;
6.Сохранение сознания роженицы, активное участие ее в
процессе родов;
7.0тсутствие вредного влияния на лактацию и течение
послеродового периода;
8.Доступность метода обезболивания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

I. Ингаляционные анестетики
закись азота
трилен
фторотан
II. Неингаляционные анестетики
барбитураты (гексенал,барбамил, тиопентал
натрия)
производные фенотиазина: дипразин, сибазон
(как противосудорожное средство)
дроперидол - нейролептик

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

III. Наркотические аналгетики:
морфин, омнопон
промедол
фентанил
дипидолор
оксибутират натрия, виадрил
IV. Спазмолитики (НО-ШПА, папаверин, апрофен,
атропин, баралгин, бускопан, галидор)
V. Транквилизаторы (диазепам, триоксазин, аминазин,
пропазин, пипольфен)
VI.Нейролептаналгезия (дроперидол +фентанил)

Другие МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
1.Местная регионарная анестезия
(новокаин 0,25 - 0,5 %, тримекаин 0,5 - 1,0 %, лидокаин 0,25 0,5 %).
2.Пудендальная анестезия (новокаин 0,25 -0,5%).
3.Перидуральная анестезия (тримекаин, лидокаин).
4.Акупунктура, электроакупунктура.
5.Абдоминальная декомпрессия.
6.Электроаналгезия.

Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов

Ведение I периода родов

В современных условиях наблюдение и ведение родов и предродового периода осуществляется в стационаре родильного дома. При поступлении производится сбор анамнеза. В этом большое значение уделяется исследованию содержания обменной карты женщины, которая при поступлении вкладывается в заведенную историю родов женщины. После сбора анамнеза проводят наружное и влагалищное обследование. Наружное обследование предполагает пельвиометрию (измерение размеров таза), оценку размеров плода и сроков беременности. Влагалищное исследование позволяет определить готовность родовых путей к родам или наличие течения родового процесса. Перед влагалищным исследованием обязательно производится обработка наружных половых органов женщины дезинфицирующими растворами, исследование производится в стерильных перчатках, после соответствующей обработки рук.

Влагалищное исследование подразумевает, во-первых, оценку состояния влагалища (широкое, узкое, наличие в нем перегородок), шейки матки (сохранена, укорочена, размягчена или сглажена). При определении сглаженной шейки матки необходимо уточнить степень открытия маточного зева, что определяется сантиметрами, выясняют состояние его краев (толстые, тонкие, средней толщины, ригидные или, наоборот, растяжимые). Нужно также оценить целостность плодного пузыря. При целом плодном пузыре необходимо обратить внимание на его форму (куполообразный, плоский). Если имеют место схватки (уже при поступлении в родильный дом), нужно оценить, как наливается плодный пузырь в схватку, остается ли таким же после нее, каково его натяжение. Немаловажным моментом при исследовании является определение предлежащей части плода к входу в малый таз и место ее расположения. Чаще предлежит головка, но иногда встречается ягодичное или ножное предлежание. При головном предлежании определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Для определения характера вставления головки на ней пальпаторно определяются швы и роднички, и их соотносят с костными ориентирами таза, также определяют ведущую точку. Также при влагалищном исследовании определяют наличие или отсутствие выступов и других изменений костного таза (наличие деформаций, экзостозов и т. д.), определяют, достижим или нет мыс. При недостижимости мыса делают вывод о достаточной емкости таза. Если мыс достижим, определяют величину истинной коньюгаты. Исследование заканчивают характеристикой состояния мышц тазового дна, особенно мышцы, поднимающей задний проход.

История родов, помимо собранного анамнеза и результатов наружного и влагалищного осмотров, содержит в себе сформулированный диагноз, в ней подсчитывают окончательную дату родов и массу плода (по формулам).

В дальнейшем, если женщина поступила не в родах, она до родов находится в палате патологии беременных, где проводятся необходимые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а при необходимости проводят лечение и подготовительную терапию к родам. Если же женщина поступает с уже начавшейся родовой деятельностью, после выполнения очистительной клизмы и туалета гениталий ее направляют в родильное отделение.

В течение всего процесса родов и ближайшем послеродовом периоде за женщиной ведется постоянное наблюдение. Врач следит за общим состоянием женщины, определяет частоту пульса и цифры артериального давления (обязательно на обеих руках). Периодически производят влагалищное исследование для оценки характера родовой деятельности. При физиологическом течении родов акушерское исследование производится каждые 2–3 ч, что фиксируется в истории родов.

Также необходимы наблюдение и регистрация сократительной деятельности матки, следят за частотой, силой и продолжительностью схваток. Вначале просят женщину засекать время продолжительности схватки и периодов между ними. В дальнейшем их регистрируют прибором, который позволяет записать сердцебиение плода и сократительную деятельность матки (кардиотокограмма). Важно отмечать динамику раскрытия маточного зева. Степень раскрытия маточного зева в свою очередь можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо во время схватки раскрывается на такое количество поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев над лобковым симфизом (признак Шатца-Утербергера-Занченко). К концу периода раскрытия контракционное кольцо стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см.

По правилам в первом периоде родов при нормальном его течении влагалищное исследование производится дважды – при поступлении в родильную комнату и сразу после излития околоплодных вод. Для остальных исследований необходимы строгие показания (развитие кровотечения, гипоксия плода и т. д.). Если самопроизвольного отхождения вод к концу первого периода родов не происходит, приступают к амниотомии. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего натяжения. Истечение вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки врача.

Как уже отмечалось, обязательным является слежение за состоянием плода, что определяется оценкой его сердцебиения. Выслушивание сердечных тонов (фонендоскопом) производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15–20 мин, а после излития околоплодных вод и чаще. О гипоксии плода будет свидетельствовать стойкое снижение сердцебиений плода до 110 уд/мин и ниже или учащение до 160 уд/мин и выше.

В начале первого периода при неотошедших водах и прижатой головке плода к входу в малый таз можно двигаться, ходить и менять положение в постели. При подвижной головке рекомендуется соблюдать постельный режим. Роженицу просят лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), такое положение способствует вставлению головки. В конце же первого периода родов оптимальным можно назвать положение на спине с приподнятым туловищем, что способствует продвижению плода по родовому каналу.

Важным моментом является опорожнение мочевого пузыря. Это связано с тем, что переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому роженице рекомендуют мочиться каждые 2–3 ч. При отсутствии мочеиспускания в течение 3–4 ч прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Достаточно важным моментом в ведении всего периода родов является профилактика восходящей инфекции, она осуществляется при помощи санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы обрабатывают не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Лекция № 7. Обезболивание родов Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также предотвратить нарушение родовой деятельности и создать комфортные условия для женщины, используют обезболивание при родах.Обезболивание родов – это процесс, который должен быть

Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов

Лекция № 8. Ведение второго периода родов Подготовка к принятию родов начинается с момента врезывания головки плода у первородящих, а у повторнородящих – с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура,

Из книги Грудное вскармливание автора Марта Сирс

Лекция № 9. Ведение третьего периода родов Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20

Из книги Планируем ребенка: все, что необходимо знать молодым родителям автора Нина Башкирова

14. Обезболивание родов Обезболивание родов – это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода.Психопрофилактическая подготовкаОсновная цель психопрофилактической подготовки – научить женщину не бояться родов, слушаться указаний врача

Из книги Мой малыш родится счастливым автора Анастасия Такки

15. Ведение второго периода родов Подготовка к принятию родов начинается с момента врезывания головки плода у первородящих, а у повторнородящих – с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура, инструменты,

Из книги Энциклопедия клинического акушерства автора Марина Геннадиевна Дрангой

16. Ведение третьего периода родов Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5-20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до

Из книги Первые уроки естественного воспитания, или Детство без болезней автора Борис Павлович Никитин

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Я на самом деле невынослива и хотела бы применить обезболивающие средства при приближающихся родах. Однако я очень хочу кормить грудью. Все ли средства, используемые при обезболивании родов, влияют на кормление грудью?Обычно нет. Общеизвестные

Из книги Целебный яблочный уксус автора Николай Илларионович Даников

Три периода родов Первый период родов – это раскрытие шейки матки. Это самый длительный период, который представляет собой схватки, начинающиеся довольно терпимо, а заканчивающиеся очень сильными и частыми мышечными сокращениями матки. Именно они и помогают раскрыться

Из книги автора

Устанавливаем сроки родов Сроки родов у каждой из нас свои. Кто-то рожает через семь месяцев, а кто-то не торопится и после девяти. Как контролировать этот процесс? Все мы знаем, что появление на свет нового Человека происходит в разные сроки. У каждой женщины срок

Из книги автора

Ведение I периода родов В современных условиях наблюдение и ведение родов и предродового периода осуществляется в стационаре родильного дома. При поступлении производится сбор анамнеза. В этом большое значение уделяется исследованию содержания обменной карты женщины,

Из книги автора

Ведение II периода родов Основным действием, происходящим во втором периоде родов, является изгнание плода. Второй период родов начинается с момента полного открытия и заканчивается рождением плода.Для организма женщины этот период самый трудный, так как задействованы

Из книги автора

Ведение III периода родов (последового периода) Начало последового периода можно обозначить рождением плода, а окончание его связано с рождением последа. Данный период родов считается самым коротким, однако он опасен по развитию кровотечения из матки или травмированных

Из книги автора

Необходимое обезболивание родов Несомненно, что боль всегда присутствует при рождении ребенка. В свою очередь болевые ощущения бывают разной интенсивности, к тому же непосредственное восприятие боли у каждой женщины различно. Очень редко встречаются практически

Из книги автора

Осложнения родов и раннего послеродового периода

Из книги автора

Обезболивание родов Местную анестезию делают даже «здоровым роженицам при правильном течении родов»! Женщины, не соглашайтесь на это! Скажите доктору, что, по мнению европейских ученых (последние данные ВОЗ), 990 родов из каждой тысячи могут проходить без лекарств, шприца

Из книги автора

Обезболивание родов - Взять 70 г корней марены красильной и 30 г цветков первоцвета весеннего. 30 г смеси варить 10 мин. в 1 л воды, процедить, добавить 3 ст. ложки яблочного уксуса. Пить по 150 г каждые

– это процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодной жидкостью через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности (после 28 нед беременности).

Признаки начавшихся родов :

появление регулярных сокращений матки: не реже 1-2 схваток за 10 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются; сглаживание и раскрытие шейки матки; образование плодного пузыря; отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

Продолжительност ь нормальных родов — 12-16 ч у первородящих, 6-9 ч у повторнородящих.

Виды патологических родов:

Затяжные – длятся более 18 ч.

Стремительные – менее 4 ч у первородящих, менее 2 ч у повторнородящих.

Быстрые – продолжаются 4-6 ч у первородящих, 4-2 ч у повторнородящих.

I период – раскрытия шейки матки

– начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки (на 11-12 см) и вставлением головки плода в малый таз. В динамике I-го периода родов выделяют 3 фазы:

1 фаза – латентная – от начала родов до сглаживания шейки матки и ее раскрытия на 4 см. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см. Продолжительност ь у первородящих – 5-6 ч, у повторнородящих – 2-4 ч.

2 фаза – активная – открытие шейки матки от 4 до 8 см. Продолжительност ь 3-4 ч у первородящих, 1,5-2 ч – у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см.

3 фаза – замедления – от 8 см до полного раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см. Продолжительност ь у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Виды излития ОПВ:

Своевременное – при полном или почти полном раскрытии шейки матки (конец I-го — начало II-го периода родов).

Раннее – при наличии регулярной родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 7-8 см.

Преждевременное, или дородовое – до начала родов.

Запоздалое – при полном открытии шейки матки и начавшихся потугах (ребенок может родиться «в сорочке» – в неразорвавшихся оболочках с ОПВ).

II период – изгнания

– характеризуется сглаживанием шейки матки и полным открытием маточного зева, изгнанием плода из матки. Продолжительност ь у первородящих до 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Потуги – одновременные ритмичные сокращения матки и мышц передней брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы; управляемый процесс.

Биомеханизм (механизм) родов – это совокупность всех движений (сгибательных, поступательных, вращательных, разгибательных), совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу матери.

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой частей малого таза и плоскости выхода).

Ведущая точка – это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая первой входит в малый таз, проходит по его проводной оси и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации – это точка, которой предлежащая часть упирается в нижний край симфиза или крестцово-копчик овое сочленение, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов – это наиболее выраженное или превалирующее движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Нормальным биомеханизмом родов является сгибательный тип головного предлежания (передний и задний виды затылочного предлежания).

Основные моменты биомеханизмов родов при затылочных предлежаниях

При переднем виде затылочного вставления головки

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди (rotatio capitis interna normalis).

Третий момент — разгибание головки плода (deflexio capitis).

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa).

При переднем виде затылочного предлежания травма промежности наименьшая, т.к. промежность растягивается малым поперечным размером головки (равен 8 см) и головка проходит через вульварное кольцо своим наименьшим размером — малым косым 9,5 см, окружностью — 32 см. Родовая опухоль — в области малого родничка.

При заднем виде затылочного предлежания

Первый момент — умеренное сгибание головки.

Второй момент — внутренний поворот головки плода.

Третий момент — дополнительное сгибание головки.

Четвертый момент — разгибание головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Проводная точка при входе в малый таз — малый родничок, в полости таза — середина расстояния между малым и большим родничками. Через вульварное кольцо головка прорезывается малым косым размером. Травматизация промежности при заднем виде большая , чем при переднем (над промежностью головка проходит своим большим поперечным размером — 9 см, прорезывается через вульварное кольцо чаще средним косым размером — 10 см, окружностью 33 см). Конфигурация головки – долихоцефалическ ая (родовая опухоль в области середины стреловидного шва).

III период – последовый

– характеризуется отделением и выделением плаценты с оболочками. Продолжительност ь не больше 30 мин.

Допустимая (физиологическая) кровопотеря — не более 0,5% от массы тела женщины.

Принципы ведения родов

I период родов — мероприятия направлены на уменьшение родового стресса для матери и плода.

Основные показания к влагалищному исследованию в родах: при поступлении (первичный осмотр); при излитии ОПВ; при возникновении осложнений со стороны матери и плода (изменение характера родовой деятельности, кровотечение из половых путей, ухудшение сердцебиения плода и др.); через 6 часов при неосложненном течении родов.

II период родов — мероприятия направлены на предупреждение родового травматизма у матери и плода.

III период родов – основная задача предупреждение кровотечения.

Виды обезболивания родов

1. Медикаментозные методы.

2. Местная и проводниковая анестезия – прерывается афферентная импульсация (боль) по периферическим нервным образованиям (парацервикальна я, эпидуральная, пудендальная, сакральная анестезия).

3. Ингаляционные методы анестезии.