Ангионевротический наследственный отек. Определение активности ингибитора С1 фактора комплемента (C1INH)

В крови человека содержатся белки, обеспечивающие иммунитет. Группа этих белков называется система комплемента. В их составе имеется ингибитор С1-эстеразы. Он управляет синтезом другого белка – брадикинина, отвечающего за расширение сосудов с целью понижения кровяного давления.

Нарушения работы С1-ингибитора связаны с мутировавшим геном С1NH. Как результат, контроль над выработкой белка-брадикинина утрачивается. Из-за этого у человека может развиться очень редкое заболевание – наследственный ангионевротический отек, сокращенно НАО.

Описание и симптомы заболевания

НАО – повторяющиеся отеки, связанные с работой периферийной сосудистой системы. Бесконтрольно вырабатывающийся брадикинин вызывает расширение сосудов, понижение проницаемости их стенок. Итогом становится накопление жидкости в глубоких слоях кожи или подслизистого слоя.

У 60% пациентов первый приступ болезни фиксируется в детстве или подростковом периоде. У многих первые отеки появляются в зрелом возрасте, у единиц – в пожилом.

Причины, провоцирующие первый ангионевротический отек, следующие.

  1. Гормональный всплеск переходного возраста.
  2. Длительная стрессовая ситуация.
  3. Любая, даже небольшая, травма.
  4. Хирургическое вмешательство.
  5. Стоматологическое лечение.
  6. Хроническая инфекция.
  7. Переохлаждение.
  8. Прием некоторых медикаментов (оральных контрацептивов, ингибиторов АПФ).

Места локализации:

  • при ангионевротическом отеке мягких тканей опухоли появляются на лице, руках, ногах, животе, спине;
  • на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

Симптомы ангионевротического отека:

  1. Различных размеров опухоли на теле, обычно безболезненные, не зудящие, не изменяющие цвет. Ощущаются как распирание, на ощупь достаточно плотные.
  2. Могут значительно увеличиваться размеры губ, ушей, век, пальцев рук.
  3. Иногда перед началом отека появляется сыпь по типу крапивницы.
  4. При отеке верхних дыхательных путей изменяется голос, появляется сухой кашель, хрипы, затрудняется дыхание вплоть до удушья.
  5. Опухоли желудочно-кишечного тракта дают сильные боли, тошноту, рвоту, анорексию, диарею.

Вызывают появление повторяющихся ангионевротических отеков (или отеков Квинке) не только спровоцировавшие наступление болезни факторы. Иногда достаточно небольшого надавливания при стоматологическом или гинекологическом осмотре. Но чаще всего отек развивается спонтанно, противоаллергические препараты при этом неэффективны.

Если у вас, предположительно, совпадают симптомы, изложенные выше, но вы понятия не имеете, что это такое, фото в нашей статье показывает, как он выглядит. И в том случае, если отек на фото схож с вашим отеком, советует обратиться к специалисту.

Определить, что у пациента именно врожденный характер заболевания, часто сложно. Десятки лет подряд врачи могут ставить неверные диагнозы, подозревая аллергический ангионевротический отек, анафилаксию, аппендицит, кишечную непроходимость, болезни печени, почек, гинекологические патологии, даже менингит. Заболевание может протекать без явных и наружных отеков, что еще больше усложняет его диагностику.

Наиболее опасен ангионевротический отек гортани. Он перекрывает доступ воздуха к легким, и человек задыхается. Внезапное возникновение, быстрое развитие такого состояния приводит к смерти в двух случаях из пяти.

Типы врожденного отека Квинке

Заболевание передается по наследству. Если хотя бы один из родителей им страдает, то ребенок с вероятностью 50% также получит мутировавший ген. Но иногда бывает так, что в здоровой семье рождается малыш с НАО. Он становится первым носителем наследственной болезни.

Врачи диагностируют три типа НАО.

  1. Снижение концентрации С1-ингибитора в комплементе – наблюдается у подавляющего большинства пациентов (85%).
  2. Концентрация нормальная или повышенная, но, при этом, функциональность белка минимальная.
  3. Концентрация и функциональность в пределах нормы, но симптомы заболевания присутствуют.

    4. Таких случаев немного, специалисты предполагают наличие пока не изученной мутации.

Для точной диагностики врач выясняет, как давно и как часто появляются отеки, есть ли фактор наследственности. В стадии обострения проводится осмотр. На основе анализа крови из вены выясняется иммунный статус, а конкретно – концентрация и функциональность ингибитора С1. Попутно исключается наличие других похожих заболеваний.

Важно, чтобы ближайшие родственники обязательно прошли обследование. При его отсутствии вероятность наступления критической ситуации возрастает до 35%. То есть каждый третий случай отека может затронуть гортань и стать причиной смертельного исхода.

Лечение наследственных ангионевротических отеков

Медицина не располагает методом исправления мутаций. Но способы компенсировать их влияние, тем самым контролируя заболевание, существуют. Основные способы лечения ангионевротического отека используются в стадии обострения. При этом кортикостероидные препараты, антигистаминные средства неэффективны.
Применяемые методы:

  • профилактическая гормональная терапия – используется при частых отеках, применяется редко из-за побочных эффектов (андрогены – синтетические заменители мужских гормонов);
  • лекарства, снижающие влияние брадикинина (вводятся в виде растворов, отеки исчезают максимум за полтора часа);
  • препараты, замещающие недостающее количество белка: синтетические (растворы для инъекций) и донорские (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота).

Примеры современных препаратов от ангионевротического отека:

Популярное:

Народная медицина не знает средств, способных восстановить нарушения первичной иммунной функции.

В редакцию позвонила читательница из Витебской области Регина Х. с просьбой напечатать информацию для врачей разных специализаций о редком заболевании, которым страдает много лет, - наследственном ангионевротическом отеке.

«Всегда предупреждаю о своем диагнозе стоматолога, оториноларинголога, - пояснила женщина. - Говорю, что манипуляции на мягких тканях могут спровоцировать сильный отек, с которым непросто справиться. Некоторые недоумевают. А кое-кто и вовсе принимает меня за симулянтку или ипохондрика.

Расскажите об особенностях этого недуга, предупреждении проявлений и лечении».

Татьяна Углова, заведующая лабораторией клинических исследований научного отдела РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, кандидат мед. наук, доцент.

Наследственный ангионевротический отек (НАО) - редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью. Диагностика НАО не трудна, но, к сожалению, из-за недостаточной настороженности врачей патология может оставаться нераспознанной на протяжении многих лет. Больные наблюдаются у разных специалистов. Часто ставится диагноз «анафилаксия», «отек Квинке» или «аллергический ангионевротический отек». Однако подходы к лечению в корне отличаются: антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, эпинефрин, успешно применяемые при аллергическом ангионевротическом отеке, неэффективны при НАО.

НАО - это первичный (врожденный) иммунодефицит без инфекционного синдрома. Ключевую роль в патогенезе играет снижение количества и/или активности ингибитора эстеразы компонента комплемента С1 (С1-ингибитора) вследствие дефекта гена SERPING (С1 INH), который картирован на 11-й хромосоме (11q12-q13.1) и кодирует синтез С1-ингибитора. Описано приблизительно 300 мутаций гена у пациентов с НАО, большинство из которых захватывают 8-й экзон.

C1-ингибитор продуцируется в гепатоцитах и моноцитах. Он инактивирует С1-компонент комплемента и классический путь активации комплемента, связываясь с С1r и C1s, предотвращает переход прекалликреина в калликреин, плазминогена в плазмин, активацию XII фактора свертывания. При его недостатке увеличивается содержание брадикинина с последующим усилением проницаемости сосудистой стенки и развитием отека. Гистамин не участвует в развитии отеков при НАО.

У женщин отеки сильнее

Распространенность НАО - от 1: 10 000 до 1: 50 000 населения. Болеют одинаково часто мужчины и женщины, хотя у представительниц прекрасного пола заболевание протекает в более тяжелой форме.

У 40% пациентов первый эпизод НАО отмечается в возрасте до 5 лет, у 75% - до 15 лет. Больные с ранним началом приступов НАО имеют худший прогноз. У 5% взрослых характер заболевания бессимптомный, диагноз им поставили после выявления недуга у их детей.


Как распознать


Доминирующее проявление - отеки. Они бледные, плотные (при надавливании не остается впадины), ограниченные. Провоцируют их возникновение инфекции, травмы, стоматологические вмешательства, сдавление конечностей, физическое напряжение, тонзиллэктомии, эмоциональное возбуждение, стрессовые ситуации, резкий перепад температуры окружающей среды, беременность, менструация, прием некоторых лексредств (ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл и др.; антагонисты рецепторов ангиотензина II - эпросартан, валсартан, телмисартан; препараты, содержащие эстрогенные гормоны). Однако большинство приступов развивается спонтанно.

Приблизительно у 33% пациентов приступы случаются чаще, чем 1 раз в месяц, у 40% - 6–11 раз в год. И только у 22% они бывают время от времени.

Как правило, отеки локализуются на коже лица (губы, веки); часто вовлекаются гениталии. Зуда нет. Пациент ощущает «увеличение» и уплотнение кожи или покалывание в области поражения, в некоторых случаях - боль.

Отек нарастает в течение 12–24 часов и обычно длится 72 часа. У некоторых симптомы сохраняются на протяжении 5 дней, а отеки мигрируют.

70–80% пациентов с НАО жалуются на боль в животе. У четверти она является доминирующей и обусловлена отеком слизистой оболочки любой части ЖКТ. Интенсивность болей - как при «остром животе»; иногда сопутствуют тошнота, рвота, диарея, изредка - запор и кишечная непроходимость.

Отсутствие воспалительных изменений при анализе периферической крови, УЗИ брюшной полости помогают в дифференциальной диагностике.

При поражении мочевыделительной системы отмечаются болевой синдром, задержка мочи или анурия.

В редких случаях при вовлечении менингеальных оболочек фиксируются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота), диплопия, атаксия. При поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Очень редко - эпилептический приступ, синдром Рейно.

Отеки слизистых гортани, носа, языка потенциально опасны для жизни (риск асфиксии). Предвестники - затруднение глотания, осиплость голоса, дисфония, афония, беспокойство, одышка. В данной ситуации показана срочная госпитализация и неотложные медицинские вмешательства, т. к. ургентное состояние развивается, как правило, в течение 8–12 часов, но может и быстрее.

Диагностика НАО

  1. Данные анамнеза: семейные случаи отеков различной локализации; гибели родственников от отека гортани; госпитализации по поводу «острого живота» без установления впоследствии топического диагноза; связь отеков с травмой, эмоциональным напряжением, приемом ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II; наличие в семье больного с НАО.
  2. Результаты физикального обследования: бледный, плотный отек, отсутствие зуда, наличие предвестников, клиническая картина, неэффективность антигистаминных средств и глюкокортикостероидов.
  3. Данные лабораторного обследования:
  • в общем анализе крови возможно повышение гематокрита, отсутствуют эозинофилия и лейкоцитоз;
  • С4-компонент комплемента в сыворотке крови - менее 14 мг/л;
  • С1q - более 77 мг/л;
  • С1-ингибитор антигенный - ниже 199 мг/л;
  • функциональная активность С1-ингибитора - до 72% от референтных значений;
  • СH 50;
  • фрагменты протромбина (F1+2) и D-димеров во время приступа.
Генетическое исследование.

Классификация НАО

I тип - характерно снижение С1-ингибитора в сыворотке крови и С4-компонента комплемента (последний - скрининговый фактор). Уровень С1q нормален. Встречается у 80–85% пациентов. Обусловлен мутацией гена SERPING.

II тип - уменьшена активность С1-ингибитора при нормальной или повышенной его концентрации. Уровень С4-компонента комплемента низкий. Уровень С1q не изменен. Имеет место в 10–15% случаев. Провоцируется точечными мутациями гена SERPING.

III тип - нормальные уровни С1-ингибитора, С4- и С1q-компонентов комплемента. Причина - мутации гена F12, кодирующего XII фактор свертывания (с.1032С->А, с.1032С->G, Thr309 Lys).Болеют женщины. Характерен низкий уровень ангиотензина I.

Дефицит С1-ингибитора может быть приобретенным и отмечается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (тип I), при аутоиммунной, онкологической патологии, болезнях печени (тип II). Признак приобретенных форм (в отличие от НАО) - низкий уровень С1q.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с ангиоотеками, медиатором которых является гистамин.Отеки в этом случае горячие, гиперемированные, зудящие, возникают быстро (от нескольких минут до часа), часто сопровождаются крапивницей. Предвестники не характерны. Уровень С4 в сыворотке крови нормальный.
Эффективны антигистаминные средства.

Терапевтическая тактика. Варианты

Требуется постоянная пожизненная профилактика острых проявлений заболевания. При их возникновении - купирование. На III Международном конгрессе по НАО в Торонто (2010 год) принят международный консенсус по диагностике, лечению и менеджменту НАО: определены показания и принципы лечения острых приступов, краткосрочной и долгосрочной профилактики.

А. Купирование острых приступов
1. Периферические отеки легкой степени не требуют экстренного лечения.
2. При наличии выраженных периферических отеков, вызывающих снижение функциональной активности, -
терапия 1-й линии:

  • внутривенное
терапия 2-й линии:
  • антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа, -аминокапроновая кислота 7–10 г/сут.
3. При наличии абдоминального синдрома:
  • госпитализация;
  • консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии;
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) - до 18 лет противопоказаны;
  • введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
  • нативная или свежезамороженная плазма.
4. Отек в области головы, шеи, языка с медленно нарастающей обструкцией верхних дыхательных путей:
  • госпитализация;
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) - до 18 лет противопоказаны;
  • введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
  • нативная или свежезамороженная плазма;
  • антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа), -аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 часа;
  • ингаляции β-адреномиметиков;
  • при неэффективности - интубация, коникотомия, трахеостомия.
5. Отек в области головы, шеи, языка с быстро нарастающей жизнеугрожающей обструкцией верхних дыхательных путей:
госпитализация в отделение интенсивной терапии;
1-й этап: выбор тактики в зависимости от клинической ситуации - коникотомия, трахеостомия, интубация;
2-й этап:
  • ингибиторы брадикинина (икатибант) - до 18 лет противопоказаны;
  • введение ε-аминокапроновой кислоты согласно инструкции по применению;
  • нативная или свежезамороженная плазма;
  • антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа; -аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 часа;
  • ингаляции β-адреномиметиков.
Б. Краткосрочная профилактика приступов
Показания: стоматологические манипуляции, планируемая операция, инвазивные методы обследования, предстоящее эмоциональное напряжение (похороны, экзамены и т. п.).
Терапия 1-й линии - введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению за 1–1,5 часа.
Терапия 2-й линии - даназол за 3 дня до и 3 дня после; антифибринолитики (-аминокапроновая кислота 16 г/сут в 4 приема - 2 дня до и после, транексамовая кислота 4 г/сут в 4 приема - 2 дня до и после манипуляции).

В. Долгосрочная профилактика приступов
Показания:
  • обострения чаще 1 раза в месяц;
  • если когда-либо возникал отек гортани;
  • если когда-либо требовалась интубация трахеи или госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии);
  • приступы сопровождаются временной нетрудоспособностью или пропуском занятий более 5 дней в месяц;
  • значительное снижение качества жизни;
  • отдаленность места жительства от учреждений здравоохранения;
  • приступы обычно развиваются редко.
Терапия 1-й линии - даназол
(10 мг/кг, но не более 800 мг/сут с постепенным снижением до 2 мг/кг/сут), антифибринолитики.
Терапия 2-й линии - концентрат ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) по требованию.

При подготовке женщин с НАО к беременности и весь период вынашивания можно использовать только концентрат ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный), нативную или свежезамороженную плазму, антифибринолитики (с осторожностью, контроль коагулограммы 1 раз в 2 недели). Показано наблюдение иммунологом весь период беременности с определением алгоритма сопровождения родов.

Людям с НАО целесообразно иметь при себе «паспорт больного НАО» или медицинский браслет, на котором есть информация о заболевании и рекомендации по оказанию неотложной помощи.

Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков (О.) кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного (ЖКТ) и урогенитального трактов . Первые упоминания о подобных отёках были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э.

Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза . Клинические проявления у пациентов характеризуются рецидивирующими О. различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, в том числе гортани, желудочно-кишечного (приступообразные боли в животе) и урогенитального трактов. О. может распространяться на верхние дыхательные пути с вовлечением пищевода, гортани и проявляется дисфагией, дисфонией, симптоматикой обструкции дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии. Смертность при НАО составляет 20-30% . Больным с О. без симптомов крапивницы и кожного зуда следует уделять особое внимание, так как у них может быть АНО с синдромом недостаточности С1inh, носящий наследственный характер.

Интервалы между обострениями у каждого больного индивидуальны: у некоторых больных О. возникают только после значительной травмы, у других обострения проявляются через каждые 9- 14 дней, вне зависимости от внешних воздействий, на протяжении многих лет . Нередко у больных наблюдается аура в виде слабости, разбитости, мраморность кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время О., не сопровождающиеся зудом, жжением и t°. О. может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек.

У более половины больных наблюдаются выраженные А. (вызваны О. различных участков слизистой оболочки ЖКТ). Кожные симптомы, как правило, остаются или усиливаются во время О. или А. Развитию приступов A. при НАО часто предшествуют ощущения спазмов в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Абдоминалгия нередко сопровождается рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Клинически болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна тонкокишечная непроходимость. У ряда пациентов наблюдается первичный генез рецидивирующей тонкокишечной непроходимости как forme fruste (приостановление в развитии или скрытое течение заболевания), и только исследование концентрации С4-фракции комплемента позволяет правильно поставить диагноз . Некоторые пациенты предъявляют жалобы на ощущения «отеков внутренних органов».

Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их иногда называют «брюшная мигрень», а сопровождающие болевой симптом общие явления (тахикардия, колебания АД, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативная буря». Из-за А. больные часто подвергаются лапаротомии; при операции выявляют ограниченный О. кишечника, признаки асептического воспаления.

В более редких случаях при локализации О. на лице могут вовлекаться менингеальные оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности. При атипичном течении О. могут отсутствовать, также возможны изолированные А., характерны полиартралгии, снижение С4-фракции комплемента. В очень редких случаях описаны: эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, феномен Рейно . При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается: С1inh обычно не более 20-30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов — не более 30-40% от нормальных, уровни С1 и С3 в плазме чаще нормальные. В результате нарушения ингибирования активности С1 постоянно происходит активация комплемента.
Дифференциальная диагностика
Для того чтобы идентифицировать НАО, необходимо провести дифференциальную диагностику генетического, отечного и абдоминального синдромов.
Наследственный вибрационный АНО — самостоятельное заболевание.О. Квинке, крапивница любого происхождения. У 49% больных сочетание крапивницы и О. Квинке, у 40% — только крапивница (в том числе семейная наследственная холодовая крапивница), у 11% — изолированный О. Квинке . Высыпания по типу кольцевидной эритемы возможны не только при НАО, но и при аутоиммунной крапивнице.Описаны приобретенные дефициты С1inh. В этом случае речь идет о «псевдонаследственном ангионевротическом отеке» (ПНАО). Необходимо помнить, что заболевание, проявляющееся характерным клиническим синдромом НАО, не всегда носит наследственный характер. Возможен как приобретенный, так и врожденный характер АНО, связанного с дефицитом С1inh, что может являться следствием случайной мутации (табл. 2, 3).В 80-х гг. J. T. Chiu и соавт. описали редкие случаи приобретенной гипокомплементемии и приступов АНО со снижением содержания С1inh в плазме, что наблюдается при активации и потреблении комплемента при инфекционных заболеваниях и обострении болезней, обусловленных циркуляцией «иммунных комплексов» (ЦИК). Известно редкое явление — персистирующий приобретенный дефицит С1inh в сочетании с ↓ содержания С1, С4 и С2 у больных В-клеточными лимфомами .

По сравнению с врожденной формой, приобретенный АНО (ПАНО) с дефицитом С1inh, встречается реже, при этом у других членов семьи больного не обнаруживаются аномалии уровня С1inh. Это комплемент-зависимый ПАНО связан с ускорением метаболизма С1inh в 2-3 раза.
Кроме ↓ уровня С4 и С1inh для больных с приобретенной формой заболевания характерно ↓ С1 и С1q, что помогает проводить дифференциальную диагностику. ПАНО можно отличить от НАО по отсутствию дефектности системы комплемента у здоровых родственников и ↓ содержания С1-компонента, при наследственной форме обычно содержащегося в нормальном количестве (табл. 1).K. E. Binkley и A. Davis в 2000 г. отметили случаи эстроген-зависимой формы НАО, которая наблюдается у женщин. Клинически она не отличается от генетически детерминированного дефицита С1inh (табл. 1). Особенностью этой формы является развитие АНО во время беременности (через 2-3 нед) или через 1-2 нед на фоне приема экзогенных эстрогенов (контрацептивы, гормональная заместительная терапия). Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования заболевания, при этом патогенез изучен пока недостаточно; абсолютного или относительного дефицита С1inh у больных до настоящего времени не выявлено.Больным с О. следует проводить тщательное клиническое обследование, так как отечный синдром встречается не только при НАО, ПАНО, но и вследствие хронических заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов и при других патологиях.Дифференциальный диагноз проводят с редким идиопатическим синдромом Россолимо-Мелькерссона-Розенталя (E. G. Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), характеризующимся следующими признаками: 1) рецидивирующие постоянные параличи или неврит лицевого нерва (VII) (Bell, 1836) с чередованием стороны поражения; 2) рецидивирующий О. лица, особенно в области верхнего века и губ; 3) макроглоссия/макроглоссит, макрохейлия; 4) в 30-60% случаев складчатость поверхности языка (lingua plicata). Большинство авторов считают, что наличие 2 из 4 вышеперечисленных признаков позволяет диагностировать данный синдром, при этом обязательно присутствует О. лица. Чаще сочетаются О. губы и неврит лицевого нерва. Симптоматика возникает внезапно, после нескольких частых рецидивов, как правило, наступает длительная ремиссия. При этом исчерченный язык нередко наблюдается и у практически здоровых лиц. Губа приобретает большие размеры, тестоватую (реже плотно-эластическую) консистенцию, красная кайма как бы вывернута. В результате неврита — парез мимических мышц, асимметрия носогубных складок. В период рецидивов описаны периодическое расстройство глотания («глоточные болевые кризы»), слезотечение, пароксизмальные цефалгии, парестезии пальцев. Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя может сочетаться с ревматической лихорадкой. При биопсии слизистой оболочки щеки у больных обнаруживаются неказеозные гранулемы. Возможны такие сопутствующие проявления, как ретробульбарный неврит, помутнение роговицы, сухой кератоконъюнктивит.Дифференциальный диагноз также проводят с гранулематозным хейлитом Мишера (G. Miescher, 1945), характеризующимся макрохейлией — стойким воспалительным отеком губ (чаще нижней), длящимся месяцы и годы. Существует мнение, что хейлит Мишера одно из проявлений синдрома Мелькерссона-Розенталя. В 1898 г. Мейж описал ограниченный невоспалительного характера лимфостаз на лице, повторно рецидивирующий и имеющий исходом стойкое утолщение тканей. Причиной этого гистологически является значительное увеличение лимфатических щелей и развитие соединительной ткани в области жировой клетчатки лица. В отличие от синдрома Мелькерссона-Розенталя, не обнаруживают одонто-, рино-, фарингогенных и других очагов хронической инфекции, отсутствуют также пиодермические явления и другие инфекционные заболевания. После каждого рецидива развивается плотный О. различных частей лица.Этиопатогенетическая структура отечного синдрома чрезвычайно вариабельна и имеет полиморфный генез: гипоонкотический, мембраногенный, эндокринный, венозный, лимфогенный О., также отмечены медикаментозные и идиопатические О. .

Описанный ниже клинический случай пациентки с направительным диагнозом периодической болезни (ПБ) заставил нас вспомнить об этом заболевании.ПБ, или семейная средиземноморская лихорадка (доброкачественный (семейный) пароксизмальный перитонит, возвратный полисерозит; перемежающаяся шестидневная лихорадка, ложный «острый живот», синдром Джэйнуэя-Мозенталя, болезнь Реймана, синдром Сигала-Коттена-Маму). До недавнего времени ПБ считалась редкой генетически обусловленной патологией с аутосомно-рецессивным (не исключается аутосомно-доминантный) типом наследования и полной пенетрантностью гена .

Болезнь начинается чаще в детстве и встречается у людей из этнических групп Восточного Средиземноморья (дебют первого приступа ПБ, как правило, наблюдают до 30 лет и в 1,5-2 раза чаще у мужчин с астенической конституцией) — армян, евреев (чаще сефардов), арабов, турков, реже у лиц других национальностей. Средний возраст, в котором дебютируют первые признаки болезни, — 9 лет с колебаниями от 2 мес до 60 лет. Средняя продолжительность болезни — 16,8 лет. Ежегодно отмечается тенденция роста заболеваемости и расширение географии распространения ПБ, причем не только у представителей народов средиземноморского бассейна, но и среди коренного населения: у японцев, русских, болгар, итальянцев. Эндемическим районом считается Армения . Частота семейных случаев ПБ резко варьирует от 6,8 до 60%. По данным А. А. Айвазяна (n=1036) , частота семейных форм составляет 27,5%. Вероятность передачи заболевания от матери к дочери — 2,2%, а от отца к сыну — 28%.

Провоцирующими пароксизмы факторами обычно являются: эмоциональная перегрузка, переутомление, охлаждение, интеркуррентные заболевания, различные пищевые продукты, оперативные вмешательства, перемена климата, обострение язвенной болезни и т. д. Для ПБ характерно обострение с началом менструации, ремиссия болезни во время беременности и после назначения больным прогестерона. Продромальными симптомами (81%) при ПБ являются: слабость, недомогание, зевота, чувство внутренней тревоги, снижение аппетита, раздражительность, ломота в теле, бледность кожных покровов или крапивница, акроцианоз, парестезии, ощущение жжения в животе, полидипсия, похолодание конечностей, озноб и повышение температуры тела, которые обычно наблюдаются за 1-2 ч до развития основного синдрома . По основным клиническим проявлениям выделяют: 1) абдоминальную, 2) торакальную, 3) суставную, 4) лихорадочную и 5) смешанную формы ПБ. Характерны стереотипные периодические пароксизмы высокой t до 38-40°С в 100%, А. в 81,7-98% и/или торакалгий (плевриты и перикардиты) в 33-66%, артралгий и/или артритов в 50-77%, рожеподобной сыпи (эритема) в 46%, лимфаденопатии в 1-6% случаев. Патогномоничные симптомы ПБ длятся, как правило, от нескольких часов до 3 сут, проходят самостоятельно. Основу клинической картины асептических перитонитов составляет парез ЖКТ. На высоте приступа интенсивные А. сопровождаются тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой отхождения газов. При объективном исследовании отмечаются: гиперемия лица, тахикардия, вздутие, напряжение, усиление кишечных шумов и болезненность живота, симптомы раздражения брюшины, при этом живот не участвует в акте дыхания. Часто определяется гепатомегалия, реже — спленомегалия.

При лабораторном исследовании в этот период определяются острофазные воспалительные изменения периферической крови. Лапароскопия считается основным диагностическим тестом, особенно для диагностики первого приступа А. при ПБ . Желчный пузырь, как правило, несколько увеличен, застойный и находится в нежных спайках с окружающими тканями или органами, в основном с сальником. В серозной жидкости, взятой из брюшной полости, у всех больных обнаруживаются в различных количествах лейкоциты и лимфоциты. Окончание приступа сопровождается обильным потоотделением на фоне снижения t° тела, началом отхождения газов, уменьшением А. У некоторых больных A. сочетаются с торакалгиями колющего или давящего характера, затрудняющими дыхание, и суставными явлениями. При выраженных А. нередко производятся неоднократные лапоротомии, «ненужные операции» — аппендэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, грыжесечение, нефрэктомии, гистеровариэктомии. У таких пациентов описан феномен «географического живота», характеризующегося наличием многочисленных послеоперационных рубцов .

Указанные симптомы возникают с интервалом несколько недель или месяцев и обычно проявляются в течение 1-3 дней. Пароксизмы рецидивируют с частотой от 1-2 нед до 1 года; могут быть спонтанные ремиссии. Редко наблюдается status periodicus, когда приступы повторяются практически без светлых промежутков; очень редко возможны и абортивные приступы. Имеются наблюдения развития периодической пурпуры, язвенного поражения кожи лица, нейтропении, менингита, психоза, эпилептиформных судорог . Ассоциированный с ПБ; вторичный АА-амилоидоз развивается, по одним данным, в 25%, по другим — в 41,3% случаев, особенно у носителей HLA A28, B5. Поражение почек часто определяет прогноз (причина смерти больных от уремии до 40-летнего возраста) и считается наиболее постоянным и выраженным признаком при ПБ с лихорадкой, абдоминальными и плевральными синдромами. Известны 2 фенотипа ПБ: при первом (чаще) — присоединение амилоидоза происходит при уже имеющейся картине ПБ; при втором (реже) — амилоидоз является первым признаком заболевания. Наряду с этим встречаются случаи ПБ без амилоидоза и случаи, когда амилоидоз служит единственным проявлением заболевания .

Описанный клинический случай представляет интерес для врачей различных специальностей с целью проведения дифференциального диагноза НАО и ПБ.

Впервые приступообразные боли в животе (абдоминалгии) появились в возрасте 7 лет. А. продолжительностью более 12 ч повторялись каждые 7-12 дней, сопровождались рвотой, жидким стулом, при этом не отмечалось связи с конкретными причинными факторами, провоцирующими приступы. Неоднократное обследование у различных специалистов, патологии не было выявлено, еженедельные приступы сохранялись. В 13 лет на фоне очередного приступа абдоминалгии госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на холецистит, при лапаротомии изменений желчного пузыря не выявлено, произведена аппендэктомия. Посев на флору серозной жидкости подтвердил асептическое воспаление. С 15 лет на фоне месячных отмечается появление рецидивирующих спонтанных О. различной локализации кожи и слизистых оболочек, исчезающие самостоятельно через 12-16 ч, возникающие еженедельно. О. на коже и слизистых возникали с той же периодичностью, как и приступы А., иногда провоцировались травмой, психоэмоциональной нагрузкой, стоматологическими манипуляциями (экстракция зуба). В 1974 г. впервые О. гортани с удушьем. Применение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов без положительного эффекта. Со слов пациентки и по данным медицинской документации, лихорадочных реакций, кратковременного повышения температуры тела до, во время и после приступов А. никогда не отмечалось (кроме редких случаев ОРВИ с t до 37,5°С). Больная неоднократно обследовалась у аллерголога, данных, свидетельствующих о наличии аллергопатологии, получено не было, протеинурии не отмечалось. Во время беременности прослеживалась транзиторная протеинурия до 0,03 г/л/сут, умеренное повышение АД до 150 и 90 мм рт. ст., приступы А. продолжались. Роды протекали без развития О. Но после родов О. продолжали возникать через 10-14 дней с той же периодичностью. После родов протеинурия не обнаружена при многократных повторных анализах мочи. После наступления менопаузы абдоминальные боли стали беспокоить реже (1-2 раза в месяц), О. гортани 1-2 раза в год, последний раз в феврале 2001 г.

С марта 2001 г. наблюдалась в Клинике терапии, нефрологии и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова. Проводилисьобщеклиническое обследование, биопсия десны и прямой кишки. Амилоидоз не верифицирован. Методом исключения, учитывая анамнез, национальность, характерные клинические проявления, невыявленную острую хирургическую патологию при повторяющихся пароксизмах А., установлен диагноз: «периодическая болезнь с абдоминалгиями, ангионевротическими отеками». Назначена терапия колхицином по 1,0 мг/сут в течение года, затем в связи с недостаточным эффектом терапии колхицин назначен по 1,5 мг/сут в течение 6 мес, положительного эффекта от терапии не отмечалось, приступы А. и О. продолжались с той же частотой. В октябре 2002 г. пациентка обратилась в Центр медицинской генетики НАН (г. Ереван). Обнаружена мутация М694V в гетерозиготном состоянии (ген MEFV). Диагноз ПБ не подтвержден. Система комплемента специально не исследовалась. По данным медицинской документации Клиники им. Е. М. Тареева, в связи с № АД в 2001 г. рекомендован прием энапа, но, со слов пациентки, препарат она не принимала.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, t — 36,8°C Конституция гиперстеническая (масса тела — 84 кг, рост — 164 см, ИМТ — 31,23). Кожные покровы бледно-розовые, с несколько повышенной сухостью и нормальной эластичностью, зуда и О. нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Движения в суставах сохранены в полном объеме, крепитации, болезненности не отмечается, мышцы и скелет без особенностей. ЧДД 18/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные с ЧСС = 84/мин, ритм правильный; дующий систолический шум на верхушке. АД 145 и 90 мм рт. ст. При осмотре О. слизистой оболочки полости рта нет. Живот увеличен в размерах, симметричный, мягкий, б/б при поверхностной пальпации. При глубокой ориентировочной методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко симптомов раздражения брюшины не выявлено. Слабоположительные симптомы: Ортнера и Георгиевского-Мюсси справа. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные, свободные, безболезненные, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При исследовании поджелудочной железы: дискомфорт при пальпации зоны Шоффара и панкреатической точки Дежардена. Щитовидная железа мягко-эластической консистенции, не увеличена.

При копрологическом обследовании выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы. При биохимическом анализе крови: снижение уровня сывороточного железа до нижней границы нормы при ОЖСС — 46,2, остальные основные показатели в пределах нормы. Во время умеренного приступа абдоминальных болей: АЛТ 18,2 ед/л, АСТ 21,0 ед/л, ЩФ 65 ед/л, a-амилаза 39 ед/л, диастаза мочи 110 ед/л. Выявлено снижение g-глобулинов до 7,0 г/л (в норме 8,3-16,8 г/л). Коагулограмма (вне приступа): признаки гиперкоагуляции. При УЗИ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу липоматоза; в остальном без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 68/мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление АВ-проводимости I степени. Изменения миокарда диффузного характера. В иммунограмме: CD 8+абс. — 386 (нижняя граница нормы), CD4+/CD8+ — 2,52 (N 1,0-2,5), CD 19+ — 3% (N 5-19), CD 19+абс. — 61 (N 100-500), ЦИК (у. е.): ПЭГ 3% — 32 (N 14-35), ПЭГ 4% — 96 (N 50-90), соотношение 3% к 4% — 3,0 (N 2,5-3,5), показатели Ig A, M, G, общего E в норме. Скарификационные кожные аллергопробы: тест-контроль — «-», гистамин — «++». Сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам не выявлено. При исследовании системы комплемента в Институте иммунологии МЗ РФ: С2 — 2 (4-6), С4 — 2 (5-7), СН50 — 3 (4-6), С1inh — 30 ед (в 5 раз ниже минимально нормального значения). Показатели снижены. С2 — 2 (4-7), С4 — 6 (7-10), С5- 5 (5-8), СН50- 5 (4-7). Заключение: С2, С4 — ниже нормы, С5 — нижний предел нормы. Очень низкая активность комплемента. Острофазное состояние. При обследовании также получено сомнительное количество антител к антигенам лямблий. При копроовоцистоскопии (ФЦ Госсанэпиднадзора) — цисты Lamblia intestinalis. В зеве: Str. salivarius — умеренный рост, Candida albicans — обильный рост.

Учитывая данные анамнеза заболевания, характер клинической картины А., появление АНО без крапивницы, течение заболевания с детского возраста, отсутствие протеинурии, лихорадки и амилоидоза, неэффективность антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, отрицательный эффект от терапии колхицином и выраженный положительный эффект при назначении Э-АКК на фоне резкого ѓ фракций комплемента — С4, С2, С1inh поставлен следующий диагноз: наследственный ангионевротический отек с количественным дефицитом С1-ингибитора, пароксизмальные абдоминалгии, стадия медикаментозной ремиссии при выписке. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический холецистит, вне обострения. Дискенезия желчевыводящих путей. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит. Хронический колит. Лямблиоз кишечника. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая венозная недостаточность 0-I ст. Ожирение II степени. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, вне обострения. Вегетативно-сосудистая дистония с явлениями церебральной вазопатии. Ангиодистония сетчатки. Пациентке выдан паспорт, подтверждающий диагноз НАО. Проведена противопротозойная терапия (макмирор, тинидазол), полоскание горла антисептиками, энзимотерапия (мезим-форте), назначена гипотензивная терапия арифоном. За время пребывания в стационаре больная отмечала приступ болей в правом подреберье, чувство дискомфорта в грудной клетке, было проведено обследование, данных, свидетельствующих о наличии острого панкреатита, холецистита на УЗИ, не получено, приступ купирован приемом анальгетиков, в/в введением Э-АКК. Начата базисная терапия дановалом в суточной дозе 600 мг. В дальнейшем состояние больной стабилизировалось, самочувствие улучшилось. О. слизистых и кожи нет. Дыхание и гемодинамика в норме. Рекомендовано продолжить прием дановала 600 мг/сут и завершить коррекцию выявленных нарушений, а также обследование всех родственников. Пациентка более 12 мес находится на терапии дановалом в дозировке сначала 600 мг/сут, далее через 3 мес по 200 мг/сут. О. кожи и слизистых не отмечается. Рекомендации по лечению и ведению пациентов при НАО
Пациенты с НАО требуют не только дифференцированного индивидуального подхода, но и назначения препаратов, учитывая возможный риск, изменение качества жизни. Такие предпосылки обусловлены тем, что дебют заболевания чаще происходит в пубертатный период, когда имеются не только эндокринные, но и психологические проблемы у пациентов с НАО.

В случае дебюта НАО у девочек в пубертатном периоде или женщин во время беременности и лактации рекомендуется начинать лечение с введения нативной плазмы. Обязательный прием даназола (дановала) постоянно, по жизненным показаниям, ежедневно по схеме: 200 мг 3 раза в день (600 мг) в течение 10-14 дней, затем 200 мг в день (по 1 табл. 2 раза в сутки) 1 мес, 100 мг/сут 6 мес, изменение дозы возможно под контролем аллерголога. Или прием метилтестостерона в начальной дозировке 0,01 г (по 0,005 г 2 раза в сутки, сублингвально; максимальная суточная доза составляет не более 0,025 г) ежедневно. Контроль в крови комплемента для коррекции дозы даназола.В период обострения НАО, при отеке жизненно важных органов: свежезамороженная (или свежая) нативная плазма не менее 250-300 мл в/в одномоментно, капельно (хранение плазмы при -30°С возможно не более 2 мес) или 5% р-р Э-АКК по 100-200 мл в/в капельно, затем по 100 мл в/в капельно каждые 4 ч или 4 г Э-АКК внутрь до полного купирования обострения (4-5 раз в день). Для купирования острых О. введение Э-АКК менее эффективно, чем нативной плазмы.Вместо Э-АКК можно использовать транексамовую кислоту 1-1,5 г внутрь 2-3 раза в день.Для лечения острых приступов применяют очищенный концентрат С1inh 3000 — 6000 ЕД 1-2 ампулы. Рекомендуется применять очищенный С1inh не менее 3 раз в год. К сожалению, препарат С1inh дорогостоящий и не зарегистрирован в РФ, поэтому не может рекомендоваться для широкого использования в нашей стране.При О. в области лица и шеи показано в/в капельное введение свежезамороженной нативной плазмы 250-300 мл, Э-АКК 5% 200-300 мл, лазикс 40-80 мг, дексон 8-12 мг в/в.При отеке гортани ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, В-адреностимуляторы, госпитализация в ЛОР-отделение.При развитии абдоминального синдрома — наблюдение хирурга. При выраженных болях, рвоте, поносе необходимо введение анальгетиков и спазмолитиков (баралгин, платифиллин, но-шпа и др.) под постоянным наблюдением хирурга, так как длительно существующий О. стенки кишечника может вызвать некроз и потребовать оперативного лечения.Больным с относительными противопоказаниями к приему даназола и метилтестостерона прием Э-АКК 4-12 г/сут под контролем свертывающей системы крови каждые 10-14 дней.Перед срочным оперативным вмешательством показано в/в капельное введение 250-300 мл свежезамороженной нативной плазмы, 200-300 мл 5% Э-АКК, 8-12 мг дексазона (90-120 мг преднизолона).Перед плановым оперативным вмешательством: Э-АКК по 4 г 4 раза в сутки в течение 2 дней до и 2 дней после операции; при невозможности перорального приема Э-АКК вводить ее в/в в количестве 200,0 мл 5% р-ра перед операцией и 4-5 раз по 100,0 мл в течение первых суток после операции; перед операцией ввести 250-300 мл свежезамороженной нативной плазмы.Следует избегать нахождения и работ в сырых, запыленных помещениях, психоэмоциональных нагрузок. Противопоказаны интенсивная физическая нагрузка, механическое воздействие на кожу и слизистые оболочки. Своевременная санация очагов хронической инфекции. Лечение антибиотиками строго по показаниям и по назначению врача, с определением чувствительности микрофлоры, при необходимости, применение противогрибковых средств.Исключить препараты пенициллинового ряда и их производные, В-блокаторы, фитопрепараты, ингибиторы АПФ.Динамическое наблюдение аллерголога-иммунолога, других специалистов по показаниям.Пациенты с НАО нередко нуждаются в психологической и социальной реабилитации. Для многих пациентов зрелого возраста характерно многолетнее и безуспешное лечение у врачей различных специальностей — терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, хирургов, врачей приемных комиссий военкоматов и др. В связи с этим больным НАО часто ставят неправильный диагноз (О. Квинке, крапивница, аллергия, острый живот, острый аппендицит, острый холецистит, стеноз чревного ствола, ангина, ревматологическое заболевание, кровоизлияние в мозг, мигрень, эпилепсия и др.) и назначают неадекватную для данного заболевания терапию, что становится причиной высокой смертности таких пациентов. Около 25% больных умирают от О. гортани в возрасте до 30 лет. Многим больным неоднократно проводят лапаротомии и трахеотомии из-за некупирующихся О. .

Данный клинический случай ярко демонстрирует сложности дифференциальной диагностики абдоминального синдрома при НАО и ПБ. Это особенно важно для практикующих врачей-хирургов, терапевтов, врачей скорой помощи, оториноларингологов, аллергологов. От клиницистов требуется не только сбор анамнеза заболевания и владение методами объективного исследования, но и знание клинической картины кожно-висцерального синдрома — ПБ и атипичных проявлений НАО, ставших актуальной проблемой современной клинической аллергологии и иммунологии.

Г. Х. Викулов Е. С. Феденко, доктор медицинских наук Т. В. Латышева, доктор медицинских наук, профессор ГНЦ Институт иммунологии МЗ РФ, г. Москва

Примечание. Статья взята с сайта http://www.lvrach.ru. Оригинал статьи доступен по адресу http://www.lvrach.ru/2004/03/4531137/

Болезненные отеки разных частей тела, удушье, слабость и острая боль в животе – эти симптомы вводят в заблуждение врачей и тех людей, у кого они возникают. Многие из пациентов и даже врачей не знают, что это проявления редкого и опасного для жизни генетического заболевания: наследственного ангионевротического отека (НАО). Как следствие – этот диагноз ставится по прошествии многих лет после возникновения первых симптомов, а сами пациенты живут долгие годы, рискуя умереть, например, от отека гортани. Участники прошедшего в Москве 22 – 24 марта 2017 года XIV Международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» обсудили значимость проведения образовательных мероприятий для врачей, а также для пациентов с соответствующими симптомами. Кроме того, на Конгрессе был представлен «паспорт пациента с НАО» — документ, в котором описаны правила оказания первой помощи во время приступа заболевания. Он также подтверждает право пациента на хранение лекарственных средств, которые при необходимости можно будет ввести в случае острого состояния.

Наследственный ангионевротический отек – редкое заболевание, которое встречается у одного на 50 000 – 100 000 человек. Оно вызвано мутацией гена SERPING1, которая приводит к количественному и/или качественному дефициту белка, отвечающего за подавление воспаления и проницаемость стенок кровеносных сосудов (C1-ингибитор). Низкий уровень этого протеина в организме приводит к тому, что капилляры пропускают жидкость в соседние ткани, вызывая отек. Он может появиться в любом месте: обезобразив лицо, вызвав сильные боли в животе, усложнив движение при локализации на нижних конечностях и затруднив дыхание при отеке гортани.

Конрад Борк (Konrad Bork) , профессор клиники кожных болезней при Университете имени Иоганна Гуттенберга в Майнце (Германия), выступление на Конгрессе от 23 марта 2017 г.:

«Пациенты с НАО сталкиваются с множеством ограничений в повседневной жизни: из-за непредсказуемости течения заболевания для них представляют опасность путешествия на большие расстояния, болезненные отеки вызывают трудности в учебе, на работе, в личной жизни. Кроме того, из-за сложностей в постановке диагноза или по причине отсутствия нужного препарата, каждый год приходится фиксировать новые смертельные случаи по причине удушья из-за отека гортани, который нередко возникает у пациентов с НАО. Это тягостно осознавать, ведь существующие методы лечения могут спасти и облегчить жизнь всех пациентов с этой болезнью».

НАО – это единственное заболевание из числа первичных иммунодефицитов, симптомы которого проявляются у детей, а острые приступы возникают в течение первого или второго десятилетия жизни. И если близкий родственник ребенка погиб из-за отека гортани, это – сигнал для врача, что перед ним может быть пациент, страдающий этой болезнью. Наследование заболевания происходит с вероятностью 50%.

Анна Юрьевна Щербина , д.м.н., профессор, заведующая отделением иммунологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д.Рогачева, выступление на Конгрессе от 23 марта 2017 г.:

«Средний возраст первого проявления, или дебюта, наследственного ангиоотека у детей — 10 лет. Причем у маленьких пациентов проблема с диагностикой заболевания гораздо выше, чем у взрослых, т.к. большинство биохимических показателей организма нестабильны. Поэтому наиболее верным решением для выявления НАО является генетическое исследование».

Сложности с диагностикой и задержка в постановке диагноза встречаются достаточно часто. Причиной тому – сходство НАО с другими более распространенными заболеваниями, а также низкая информированность о нем среди медицинских работников. Например, его симптомы могут быть ошибочно приняты ими за аллергические реакции, которые почему-то не отвечают на традиционно назначаемое в таких случаях лечение антигистаминными препаратами, или за расстройство желудочно-кишечного тракта. Как следствие, около 30% пациентов, страдающих от НАО, подвергаются ненужным хирургическим операциям, и попадают на операционный стол с подозрением на аппендицит или синдром острого живота. В Испании средний срок от дебюта заболевания до постановки диагноза занимает 13 лет, в Дании – 16 лет, в России же еще на год больше.

Елена Александровна Латышева , к.м.н., ст. научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых, ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА МЗ РФ, выступление на Конгрессе от 23 марта 2017 г.:

«Очень часто мы говорим пациентам: информируйте врачей в ближайших от вас лечебных учреждениях о том, что такое НАО и какие подходы к его лечению существуют. Сегодня образование медицинских работников, к которым обращается человек с симптомами заболевания: стоматологов, хирургов, гинекологов, отоларингологов, — ложится на плечи тех врачей, которые уже столкнулись с данным заболеванием и могут лечить его, а также и самих пациентов. Но в этом есть и преимущество: во-первых, пациент может выстроить доверительные отношения с лечащим врачом и корректировать терапию, а во-вторых, он учится самостоятельно оказывать себе помощь и преодолевать ограничения. Это важное дополнение к той обучающей активности, которую проводят ведущие медицинские центры и фармацевтический бизнес».

Примерно у половины пациентов с НАО ежемесячно развивается один и более приступов, т.е. появление новых отеков, а в отдельных случаях – один или даже два раза в неделю. Помимо угрозы для жизни, они оказывают негативное влияние на ее качество, приводя к отсутствию на работе, госпитализации, болям, депрессии. Спровоцировать их может достаточно большое число факторов, в том числе колебания уровня гормонов, инфекции, стоматологические процедуры, физические нагрузки или незначительные травмы, стресс или укусы насекомых. Помочь пациентам в профилактике и лечении приступов возможно лишь прибегая к медикаментозному лечению, в частности, применяя заместительную терапию, восполняя в организме недостаток C1-ингибитора. Сегодня в арсенале врачей есть биопрепарат, который пациент может использовать самостоятельно, скорость наступления ответа на который достаточно высока. Он разрешен для применения с 2-х лет и показан как при острых приступах, так и для профилактики.

Ввиду того, что в России история лечения заболевания пока небольшая, врачебное сообщество совместно с благотворительным фондом «Подсолнух» и при поддержке фармацевтических компаний разработало «паспорт пациента с НАО». Этот документ будет содержать в себе информацию о заболевании, о том, как оказать первую помощь в экстренной ситуации, а также подтверждать право пациента на хранение препаратов, которые помогут купировать жизнеугрожающие симптомы, и их самостоятельное применение, в том числе в домашних условиях.

Татьяна Васильевна Латышева , д.м.н., профессор, заведующая отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА МЗ РФ, выступление на Конгрессе от 23 марта 2017 г.:

«Эффективность лечения орфанных заболеваний зависит от профессионализма медицинских работников и наличия регламентирующих документов. К сожалению, в нашей стране пока не приняты медико-экономические стандарты, которые позволили бы нам четко финансировать лечение пациентов с НАО. Но за последние годы мы добились того, чтобы это заболевание было включено в список жизнеугрожающих. Это означает, что сегодня каждый больной должен быть обеспечен препаратами, в первую очередь, для купирования острых атак. Следующий шаг – это разрешение пациентам самостоятельного ввода лекарственных препаратов внутривенно и профилактика возникновения приступов. Я надеюсь, что с введением в оборот «паспорта пациента с НАО» это произойдет гораздо быстрее».

Значительную помощь пациентам в России, от приобретения и доставки препарата в экстренной ситуации, до психологической помощи, оказывает организация «Один на миллион» и благотворительный фонд «Подсолнух» и Международная организация пациентов с первичным иммунодефицитом (IPOPI). Эксперты убеждены, что совместные усилия пациентов, врачебного сообщества и фармацевтического бизнеса, помогут в обозримом будущем исключить смертельные исходы и существенно улучшить качество жизни тех, кто страдает НАО.

Виолетта Кожерева , Член Правления Международной организации пациентов с первичным иммунодефицитом (IPOPI), 23 марта 2017 г.:

«Несмотря на наличие в России современных методов терапии больные НАО, испытывают огромные трудности с лечением и лекарственным обеспечением. НАО — единственный из длинного списка первичных иммунодефицитов постановлением Правительства РФ включен в Перечень редких жизнегурожающих заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности с законодательным обязательством по обеспечению их всеми необходимыми лекарственными средствами. Однако, как сказал классик: «Суровость российских законов смягчается необязательностью их исполнения». И для того чтобы воспользоваться своим правом на жизненно необходимые , больной должен его сначала доказать, нередко в суде. В силу существующего дефицита бюджета в регионах организаторы здравоохранения защищают не права пациента на жизнь и здоровье, а бюджет от него. Вот поэтому, для того, чтобы стала доступна лекарственная поддержка, пациенту в первую очередь необходима информационная и юридическая. Без этого, и с постановкой диагноза в жизни пациента мало что поменяется. В соответствии с мировой статистикой существует высокий риск смерти пациента от удушья при отёке гортани. При наличии уже подтвержденного диагноза больные задыхаются от бездушия чиновников. И помимо юридической им жизненно необходима психологическая поддержка. Все это дает пациентская организация, сообщество пациентов, где каждого «новенького» встретят и проведут по бюрократическому коридору с тем, чтобы каждый пациент получил все необходимое ему рекомендованное специалистом-иммунологом лечение. Большой проблемой для пациентов в регионах остается отсутствие квалифицированных специалистов в регионах и «непризнание» их диагноза. При экстренной госпитализации с острым жизнеугрожающим отеком на пациенте с высокой долей вероятности будут сначала испытывать привычные методы лечения аллергического отека, выписка из федерального лечебного учреждения им «не указ». Паспорт больного НАО, утвержденный Министерством здравоохранения РФ может помочь, если он будет прописан во всех необходимых нормативных документах для оказания скорой медицинской помощи больным с НАО».


С1-ингибитор представляет собой ингибитор, основной функцией которого является ингибирование системы комплемента для предотвращения самопроизвольной активации. Он является острофазовым белком, циркулирующим в крови. Также он ингибирует фибринолитический, кининовый пути и каскад реакций в системе свертывания крови. Повышенная или сниженная активность ингибитора С1 фактора комплемента может указывать на ряд заболеваний иммунной системы.

Синонимы русские

C1-ингибитор, тест C1-INH.

Синонимы английские

C1-inh, C1 esterase inhibitor.

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Единицы измерения

у.е./мл (условных единиц в миллилитре).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Система комплемента является частью врожденной иммунной системы. Она состоит из девяти белков – от C1 до C9. Они помогают организму распознавать инородные клетки, которые могут вызывать заболевание. Некоторые проблемы со здоровьем могут вызывать недостатки в этих белках. Для проверки уровней белка комплемента необходимы анализы крови. Одним из таких тестов является тест на определение активности ингибитора C1INH. Это поможет определить, достаточно ли в организме белка C1-INH.

Наследственный ангиоотек – редкая аутосомно-доминантная болезнь, вызываемая мутациями гена ингибитора C1 (C1INH), приводящими к снижению уровня плазменного С1-ингибитора или нарушению функции белка. Причина заболевания как биохимический дефект – дефицит ингибитора С1-эстеразы. Это сосудистая реакция глубоких слоев кожи и слизистых оболочек, сопровождающаяся местным расширением и повышением проницаемости кровеносных сосудов, в результате чего и возникает отек ткани. Отек является асимметричным, при надавливании на нем не остается следов; исчезает бесследно. Он вызывается временным повышением проницаемости кровеносных сосудов, опосредованным выбросом одного или нескольких медиаторов. C1-ингибитор разрушает связь C1q с C1r2s2, тем самым ограничивая время, в течение которого C1s катализирует активационное расщепление C4 и C2. Кроме того, C1inh ограничивает спонтанную активацию C1 в плазме крови. При генетическом дефекте dinh развивается наследственный ангионевротический отёк. Его патогенез состоит в хронически повышенной спонтанной активации системы комплемента и избыточном накоплении анафилактинов (C3a и С5а), вызывающих отёки.

Тест на определение активности C1INH может использоваться для проверки наследственной ангиодистрофии. Симптомы:

  • опухоль в ногах, на лице, руках, в дыхательных путях и желудочно-кишечной стенке;
  • боль в животе;
  • тошнота и рвота.

С помощью исследования можно узнать, как человек реагирует на лечение аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка (SLE).

Когда назначается исследование?

  • При наличии ангионевротического отека;
  • при подозрении на наличие системного аутоиммунного заболевания, в частности системной красной волчанки (хотя исследование само по себе определение активности ингибитора С1 фактора комплемента не позволяет однозначно верифицировать тот или иной диагноз, требуется дополнительное лабораторное и инструментальное исследование).

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,7 - 1,3 у.е./мл.

Причины повышения активности ингибитора С1 фактора комплемента:

  • инфекционные заболевания.

Причины снижения активности ингибитора С1 фактора комплемента:

  • системная красная волчанка;
  • рецидивирующие бактериальные инфекции;
  • ангионевротический отек;
  • сепсис.


Важные замечания

  • Повышенная активность ингибитора С1 фактора комплемента может наблюдаться при наличии инфекционного заболевания. Однако этот тест для выявления инфекций обычно не проводят.
  • Изменение активности ингибитора С1 фактора комплемента не является диагнозом. Требуется проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований, консультация специалиста.
  • Антинуклеарный фактор на Нер2-клетках
  • Иммунологический тест определения моноспецифических агглютининов при гемолитических анемиях

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, инфекционист, гематолог, ревматолог, иммунолог, аллерголог, невролог, дерматолог.

Литература

  • Davis AE (September 2004). "Biological effects of C1 inhibitor". Drug News Perspect. 17 (7): 439–46.
  • Cicardi M, Zingale L, Zanichelli A, Pappalardo E, Cicardi B (November 2005). "C1 inhibitor: molecular and clinical aspects". Springer Semin. Immunopathol. 27 (3): 286–98.
  • Davis AE (January 2008). "Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review, III: mechanisms of hereditary angioedema". Ann. Allergy Asthma Immunol. 100 (1 Suppl 2): S7–12.
  • Zuraw BL, Christiansen SC. Hereditary angioedema and bradykinin-mediated angioedema. Middleton"s Allergy: Principles and Practice, 37, 588-601.