Понятие острый живот неотложная помощь. «Нехирургические» причины абдоминальной боли. Методы пальпации в диагностике острого живота

Рассматриваемое явление является признаком катастрофического состояния брюшной полости, которое требует немедленного вмешательства хирурга. Существует три главных симптома, по которым можно распознать острый живот: боль в животе, нарушения перистальтики, напряжение мышц передней стенки брюшины.

Наиболее оптимальное время оказания первой помощи, при котором риск развития обострений минимальный – не более 6 часов после появления первого симптома.

Причины острого живота – при каких заболеваниях возникает синдром острого живота?

Острая боль в животе может быть спровоцирована массой разнообразных заболеваний:

• Воспалением аппендикса . Болевые ощущения изначально возникают в районе желудка, постепенно распространяясь на живот. Больной не может определить точку локализации боли либо указывает на околопупочный участок. Пальпация провоцирует приступ боли в правом боку, спазм мышц. Стихание боли – неблагоприятный симптом, который свидетельствует о развитии гангренозных процессов.
• Острой кишечной непроходимостью . Подобное состояние может развиться на фоне механических и динамических (спайки, спазмы, парезы) факторов. Боль носит внезапный, схваткообразный характер. Болевые ощущения могут различаться в зависимости от указанных факторов.
• Ущемленной грыжей . В том случае, если указанная патология – последствие хирургического вмешательства, боль будет сосредотачиваться в районе послеоперационного рубца. Болевой синдром при остальных видах грыж может быть различным: он способен распространяться на околопупочную зону, низ живота, и даже бедра.
• Прободной язвой . Боль при рассматриваемом недуге настолько нестерпимая, что человеку сложно дышать, — это вынуждает его пребывать в одном положении длительное время. Болевые ощущения могут присутствовать в зоне позвоночника, лопатки, ключицы, в правом плече.
• Острым гастритом . Может быть спровоцирован неадекватным рационом питания, либо стрессовой ситуацией. Боли по своей природе – тупые, периодические, сосредоточены в районе солнечного сплетения.
• Обострением язвенной болезни . Болевой синдром может распространяться на поясницу, грудную клетку, низ живота. Зачастую же болит над пупком, либо в правом боку.
• Хроническим энтеритом в период обострения . Причиной указанной патологии могут послужить инфицирование кишечника либо лямблиоз. Боль в надпупочной области может давать о себе знать сразу после приема пищи, либо не зависимо от данного процесса.
• Острым колитом . Пальпация живота в зоне толстого кишечника болезненная. Боли не сильные, периодические, и распространяются на весь живот.
• Печеночной коликой . Подобное состояние возникает вследствие перекрытия камнем желчных протоков либо шейки желчного пузыря. Боль носит нарастающий характер и с правого бока распространяется на правую верхнюю половину тела: подреберье, ключицу, лопатку, шею, плечо, поясницу. Указанное негативное явление может продолжаться несколько суток.
• В этой ситуации страдает левый бок живота, поясница. Боль имеет нарастающую, сверлящую природу.
• Острым дивертикулитом . Являет собой патологию тонкого кишечника, в ходе которой больного беспокоит нестерпимая боль в области живота, справа от пупка.
• Почечной коликой, наличием камней в мочеточниках. Человеку проблематично определить точное место локализации боли: она присутствует в пояснице, внизу живота, отдает в промежность и бедра.
• Инфарктом миокарда . В некоторых случаях могут иметь место болезненные ощущение в зоне солнечного сплетения.
• Правосторонней пневмонией . На фоне раздражения брюшной полости имеются жалобы на боли в правой части живота, выше пупка.
• Воспалительными явлениями в плевре . Кашель, чихание, глубокие вдохи сопровождаются болями в надпупочной зоне.
• Кишечными инфекциями: острой дизентерией, сальмонеллезом . Боли при подобных заболеваниях острые, приступообразные, зачастую распространяются по всему животу.
• Болезнями женских репродуктивных органов: воспалениями внутренних половых органов, разрывами яичников, внематочной беременностью . Боль интенсивная, регулярная, локализируется в нижней части живота. Может охватывать поясницу, бедра, отдавать в промежность.
• Воспалениями простаты . Боль сосредотачивается в области паха, и распространяется на поясницу, бедра, прямую кишку. При наличии проблем со стулом боль сильная, пульсирующая, резкая.

Многие из описанных выше заболеваний не связаны с патологией брюшины, и являются симуляторами клиники острого живота.

Симптомы и признаки острого живота – дифференциальная диагностика острого живота и ложного острого живота

Неотъемлемыми признаками рассматриваемого патологического состояния являются боли в животе, нарушения перистальтики кишечника, а также напряжение мышц передней стенки брюшины.

При тех или иных недугах указанная клиническая картина может дополняться другими проявлениями.

У маленьких и пожилых пациентов болевые ощущения не столь ярко выражены, что связанно с интоксикацией организма.

Более детально характер болевых ощущений при конкретном заболевании был описан в предыдущем разделе.

Видео: Симптомы острого живота

Для постановки предварительного диагноза необходимо видеть общую картину: острые боли в животе могут быть спровоцированы состояниями, которые не связаны с патологией брюшины. В этом случае, говорят о ложном остром животе.

1. Симптоматика острого живота

1)При :

• Учащение сердцебиение.
• Повышение температуры тела: не выше 38 С.
• Сухость во рту, образование «густого» налета на языке.
• Тошнота, а в редких случаях также рвота.

Основополагающим признаком острой кишечной непроходимости является болевой синдром. Если причиной данного недуга служит новообразование, гельминты, боль не постоянная и неинтенсивная. При перекручивании кишечника, сдавливании его спайками больной постоянно стонет от сильной боли.

Кроме того, общую картину дополняют следующие симптомы:

• Потеря аппетита, тошнота.
• Проблемы, связанные с отхождением газов и стула.
• Налет на языке.

Симптоматика при ущемленной грыже и остром дивертикулите практически идентична симптоматике, что при острой кишечной непроходимости. Но в первом случае клиническая картина дополняется тахикардией. А во втором случае в фекалиях больного присутствует кровь.

2)При прободной язве:

• Затвердение мышц живота. В силу втянутости брюшины ее невозможно прощупать.
• Рвота через пару часов практически после каждого приема пищи. После еды больной жалуется на чувство тяжести в животе, которое исчезает после рвоты.
• Изжога и отрыжка.
• Запоры и метеоризм.

При обострении язвенной болезни больного беспокоят регулярная изжога и рвота. Состояние заметно ухудшается при физической активности.

3)При обострении хронического энтерита:

• Метеоризм.
• Отсутствие аппетита.
• Усиленная ломкость ногтей.
• Пересыхание кожи.
• Кровоточивость десен.

4)При остром колите:

• Зуд в анальном отверстии.
• Чувство тяжести в животе.
• Метеоризм.

5)При печеночной колике:

• Регулярная тошнота.
• Рвота с содержанием желчи.
• Пожелтение кожных покровов, глазных яблок.
• Повышение температуры тела.

6)При остром панкреатите:

• Метеоризм.
• Обильная рвота, которую проблемно остановить.
• Жидкий стул.

7)При воспалении простаты:

• Частые позывы к мочеиспусканию, которые сопровождаются режущей болью.
• Упадок сил.
• Боли при дефекации.
• Повышение температуры тела.

8)При женских заболеваниях:

• Нетипичные влагалищные выделения. При воспалительных процессах в матке, яичниках они имеют светло-коричневый окрас и резкий, неприятный запах. Внутрибрюшные кровотечения сопровождаются кровянистыми выделениями.
• Тошнота и рвота.
• Головокружение.
• Повышение температуры тела.
• Утрата аппетита.
• Потеря сознания (при внематочной беременности).

2. Симптоматика ложного острого живота

1)При инфаркте миокарда:

• Резкие сбои сердечного ритма и артериального давления.
• Тошнота/рвота.

2)При правосторонней пневмонии:

• Повышение температуры тела выше отметки 38С.
• Слабая дыхательная активность в пораженном участке легкого при прослушивании.
• Одышка.

3)При кишечных инфекциях:

• Нарушения стула, частые позывы к опорожнению.
• Наличие слизи, кровяных прожилок, гноя в стуле. При сальмонеллезе фекалии имеют зеленый окрас.
• Рвота.

4)При мононуклеозе:

• Ангина, образование налета на гландах.
• Повышение температуры тела.
• Ломота в мышцах.
• Увеличение лимфоузлов.
• Изменение окраса мочи.

5)При почечной колике и камнях в мочеточнике:

• Постоянная тошнота, которая иногда сопровождается рвотой.
• Метеоризм.
• Частые позывы к опорожнению, мочеиспусканию.
• Ухудшение состояния при физической активности.
• Невозможность находиться длительное время в одном положении.
• Повышение температуры тела.
• Чувство тревоги, страха и т.п.

У ребенка болит живот — Школа доктора Комаровского

Первая доврачебная помощь при подозрении на острый живот у взрослого или ребенка

Существует несколько несложных правил, которые нужно выполнять до приезда скорой помощи при возникновении рассматриваемого патологического состояния:

1. Позвонить в 03 и максимально точно описать клиническую картину.
2. Обеспечить больному покой. Для этого ему следует принять горизонтальное положение.
3. На живот приложить холод. Это может быть пакетик со льдом, грелка с холодной водой и т.д. Через каждые 15 минут нужно делать 5-минутные перерывы и обновлять холод.
4. Принять спазмолитики, если болевые ощущения нестерпимые. Если больной способен справиться с болью, с указанной группой медикаментов лучше обождать: прием любых лекарственных средств может смазать симптоматику.
5. Уложить человека на живот, повернув его голову набок при потере сознания.
6. Непрямой массаж сердца+исскусственное дыхание в случае остановки сердца.

• Кушать и пить.
• Принимать какие-либо медицинские препараты, кроме тех, что были указаны выше.
• Прогревать болезненный участок.
• Ставить клизму либо принимать слабительные средства.

Видео: Правильные действия при острых болях в животе

Скорая и неотложная медицинская помощь при подозрении на острый живот – обследование и лечение

Обследование пациента включает несколько мероприятий.

1. Опрос больного — либо его родственников

• Характер болевых ощущений: острая либо нарастающая боль; место локализации; наличие/отсутствие связи с приемом пищи.
• Периодичность и характер стула. Важным моментом является окрас каловых масс.

2. Пальпация и выслушивание живота

3. Измерение пульса и артериального давления

4. Ректальное исследования

Маленьким пациентам лучше предварительно дать успокоительные средства с целью исключения напряжения мышц передней стенки живота.

5. Рентгенография органов брюшной полости

При пребывании пациента в тяжелом состоянии подобную процедуру осуществляют в горизонтальном положении.

При необходимости доктор назначает специализированые рентгенологические обследования.

6. УЗИ брюшины

Актуально при подозрении на острую урологическую либо гинекологическую патологию.

При экстра-ситуациях в срочном порядке производят диагностическую лапароскопию.

• При диагностировании острого живота пациента оформляют в хирургическое отделение.
• При ложном остром животе больного переводят в терапевтическое либо гастроэнтерологическое отделение.

Дальнейшие действия специалистов будут определяться состоянием больного:

1. Противошоковые мероприятия в течение 2-3 часов в качестве предоперационной подготовки, — при тяжелом состоянии. Пациента помещают в отдел интенсивной терапии. При установке точного диагноза с целью купирования боли разрешается принимать спазмолитики.
(Пока оценок нет)

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать. Причины острого живота следующие: 1. Повреждения органов брюшной полости. 2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит. 3. Перфорация полого органа. 4. Механическая кишечная непроходимость. 5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью. 6. Внутренние кровоточения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины. 7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Основные клинические признаки острого живота: 1. боль в животе, анемия, шок. Висцеросоматическая боль при воспалении органа. Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните. Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки). Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость. В методы первичного исследования больного входит следующее. Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота. Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь). Температура: подкрыльцовая и ректальная. Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок). Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории заболевания (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения. В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследования по системам. При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно ориентироваться на шоковый индекс. частота пульса Шоковый индекс = _______________. систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм. рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм. рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При исследовании через влагалище можно выявить болезненность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Лабораторные анализы: гемограмма, энзимы печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгенография живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой и в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгенконтрастное исследование с дачей в рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов. Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеальный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно- кишечного содержимого - о перфорации полого органа. Дифференциальный диагноз. Должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна - Геноха, кишечные инфекции. Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечения - восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации полого органа, кишечной непроходимости. Лечение. Лечение острого живота сводится к хирургическому лечение повреждений и заболеваний органов брюшной полости. Подробнее остановимся на лечение перитонита. Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны. У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию - доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости. В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально источник инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более, если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно- инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, фурацилином. Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного дренажа с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращению пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости. При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6-8 микроирригаторов для региональной антибиотикотерапии. Для предотвращение нагноения послеоперационной раны в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков. Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентеральное применение антибиотиков. Борьбу с паралитической непроходимостью кишечника начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки). После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторики кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и инфузионной терапией. Важной задачей остается коррекция кислотно-щелочного состояния, водоэлектролитного баланса, восполнение кровопотери.

Синдром «острый живот» - собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полос­ти: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкре­атит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосу­дов, внематочную беременность, острый аднексит.

Ведущие симптомы:

Боли в животе (локальные, постоянные или схват­кообразные, «кинжальные»);

Тошнота, рвота;

Этиология. Этиология заключается в причинах всех пе­речисленных заболеваний.

Клиническая картина. Кроме ведущих симптомов, в за­висимости от интенсивности боли, возможно развитие шока (прободная язва желудка), неукротимой рвоты, не прино­сящей облегчения (острый панкреатит), вздутия живота и отсутствия стула, отхождения газов (непроходимость ки­шечника), желтухи (печеночная колика), дизурических рас­стройств (почечная колика).

Симптомы характерны для каждого из названных за­болеваний.

дми. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (билирубин, моче­вина, холестерин), ЭКГ, УЗИ живота, придатков (яични­ков), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости).

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать заболевания с отраженными болями в животе: острый инфаркт миокарда (ЭКГ), плеврит, нижнедолевая пневмония (данные пальпации - голосовое дрожание, перкуссии, аускультации), перикардит.

Дифференцировать заболевания «острого живота» меж­ду собою помогает знание их характерных симптомов и тщательно собранный анамнез.

Неотложная помощь

При нестерпимых болях и полной уверенности в диаг­нозе (печеночная или почечная колика) - выполнить спаз­молитическую терапию: 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно (при низком АД не вводить).

Примечание. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очиститель­ных клизм!

При шоке (прободная язва желудка) - 2 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1% раствора мезатона внутри­мышечно.

ВНИМАНИЕ! Грелку (тепло) не применять!

Тактика фельдшера

Все пациенты с синдромом «острый живот» госпита­лизируются в хирургический стационар.

Болезни синдрома «Острый живот»

1. Острый аппендицит - острое воспаление червеоб­разного отростка слепой кишки.

Различают неосложненные формы (катаральный, флег­монозный, гангренозный аппендицит) и осложненные (пер­форативный с перитонитом, аппендикулярный инфильт­рат).

Ведущие симптомы:

Боль в правой подвздошной области;

Субфебрильная температура тела;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в пра­вой подвздошной области.

Клиническая картина. Характерно начало заболевания - возникновение умеренной по интенсивности боли в эпига­стральной области, спускающейся через 3-4 часа в пра­вую подвздошную область, где она становится постоянной. Боли могут начинаться и по всему животу, локализуясь в правой подвздошной области (см. табл 61).

Таблица 61

Симптомы, острого аппендицита Анамнез Возможно, аналогичный приступ был в прошлом Боль Вначале - разлитая. Позже - в правой подвздошной области. Тупая, при прободении - резкая. Иррадиация при атипичном расположении аппендикса - в правое подреберье, поясничную область, промежность, бедро Рвота Одно- или двукратная, не приносящая облегчения. По­стоянная тошнота Стул Чаще задержан Общее состояние Удовлетворительное. При позднем обращении - тя­желое. Субфебрильная температура тела, тахикардия Язык Влажный, при развитии перитонита - сухой Живот Участвует в дыхании. Напряжение мышц и боль при пальпации в правой подвздошной области. Положитель­ные симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина - Блюмберга

При пальпации живота выявляются положительные симптомы:

Ситковского (усиление" боли при повороте на левый бок);

Щеткина-Блюмберга (боль при быстром выведении руки после введения ее в брюшную полость в пра­вой подвздошной области);

Ровзинга - боль в правой подвздошной области при легком поколачивании брюшной стенки в левой под­вздошной области;

Воскресенского - симптом «рубашки»;

Образцова - боль при пальпации в правой подвздош­ной области и поднятии правой выпрямленной ноги.

ДМИ. ОАК - лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево. Субфебрильная температура тела.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого гастрита, гаст­роэнтерита, прободной язвы желудка, острого холецисти­та, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Дифдиагноз также должен проводиться с гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, апоплексия яичников, острый аднексит), а также с почечной коликой, паранефритом, брюшным тифом, нижнедолевой плев­ропневмонией, плевритом, инфарктом миокарда.

Неотложная помощь

Не оказывается.

ВНИМАНИЕ! Запрещается проведение обезболи­вания.

Тактика фельдшера

Госпитализация в хирургическое отделение стационара.

2. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

Прободение может быть типичным - в свободную брюш­ную полость и атипичным. - прикрытым - в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Ведущие симптомы:

«кинжальная» боль в эпигастральной области;

Синдром шока;

Напряжение мышц живота;

Исчезновение печеночной тупости.

Клиническая картина. Первая стадия - стадия шока

(первые 6 часов):

Внезапная резкая боль в эпигастрии;

Возможна рвота;

Бледность кожи с цианозом губ;

Холодный пот;

Дыхание поверхностное;

АД снижено, брадикардия;

Живот в дыхании не участвует;

Пальпаторно-«доскообразный» живот;

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен;

Перкуторно над областью печени - тимпанит.

Стадия мнимого благополучия (после 6 часов):

Уменьшение боли в животе;

Появление симптомов перитонита;

Тахикардия;

Повышение температуры тела;

Сухость языка;

Нарастание метеоризма;

Задержка стула и газов;

Перистальтика вялая;

Жидкость в отлогих местах живота.

Стадия перитонита (через 10-12 часов от момента прободения):

Усиление болей в животе;

Метеоризм, неотхождение газов;

Перистальтические шумы ослаблены (исчезают);

Нарастание тахикардии;

Температура тела повышается;

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Прикрытая перфорация начинается также с «кинжаль­ной» боли, шока, напряжения мышц передней стенки жи­вота. Через какое-то-время (по мере прикрытия отвер­стия) эти симптомы исчезают. Появляются симптомы вяло текущего перитонита. При прободении в сальник шока мо­жет не быть. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При прободении в забрюшинное пространство в первые часы возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

дми. ОАК, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенологи­ческое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Обследование пациента и тактика фельдшера при пеп­тической язве неуточненной локализации.

Сбор анамнеза и жалоб.

Аускультация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву надо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, колики при отравлении свинцом, нижнедолевой пневмонии и плеврита, от инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

Уложить пациента на щит и носилки с поднятым го­ловным концом и согнутыми ногами в коленных и тазо­бедренных суставах.

Положить холод на живот.

Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон внутримышечно).

Тактика фельдшера

3. Острая кишечная непроходимость.

Различают непроходимость кишечника по течению - острую и хроническую; по форме - механическую и ди­намическую. Каждая из них может быть полной или час­тичной.

Ведущие симптомы:

Вздутие и асимметрия живота;

Отсутствие отхождения газов;

Напряжение мышц передней брюшной стенки жи­вота;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причина механической непроходимости: опу­холи кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.

Динамическая непроходимость вызывается спазмом ки­шечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).

Клиническая картина

Первая фаза:

Схваткообразные боли в животе;

Задержка газов и стула;

Вздутие живота с напряжением во время «схваток»;

Видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;

Тахикардия.

Вторая фаза:

Стихание болей;

Нарастание интоксикации, тахикардии;

Бледность или «мраморность» кожи;

Асимметрия живота;

Прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;

Симптом - «шум плеска».

Третья фаза:

Развитие перитонита (см. выше);

Рвота «калового» характера;

Резко выраженная тахикардия;

Заостренные черты лица;

Положительные симптомы раздражения брюшины;

Зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.

При динамической непроходимости - боли коликооб­разного характера по всему животу. Живот вздут незна­чительно. Задержки газов и стула нет. Симптомы раздра­жения брюшины отрицательные.

дми. ОАК, БАК (амилаза, билирубин, щелочная фос­фатаза). УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) ки­шечника и брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, спаечной болезни брюшной полости.

Неотложная помощь

Ввести спазмолитические средства (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).

Примечание. Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка на носилках в горизонтальном поло­жении с валиком под коленями.

4. Ущемление грыжи

Ущемление грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Чаще всего встречают­ся паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные грыжи. Бывают первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления - эластические, каловые, ретро­градные, пристеночные, интерстициальные.

Ведущие симптомы ущемления:

Нарастающая боль в месте существующей грыжи;

Увеличение грыжевого выпячивания;

Отсутствие ощущения кашлевого толчка на грыже­вое выпячивание;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причины ущемления пациент, как правило,

связывает с большой физической нагрузкой, подъемом тяже­стей, с длительным напряжением (рвота, кашель и другое).

Клиническая картина. Ущемление начинается с вне­запного появления острой боли в области грыжевого вы­пячивания. Боль сопровождается икотой, тошнотой, рво­той (в поздние сроки - с каловым запахом). К ведущим симптомам присоединяются общие признаки эндогенной интоксикации: нарастает тахикардия, становится сухим язык. Появляется задержка газов и стула. Симптомы раздраже­ния брюшины положительные.

Грыжевое содержимое не вправляется. Над грыжевым выпячиванием - тимпанический перкуторный звук (ущемле­ны петли кишечника) или притупление (ущемлен сальник). Выпячивание напряжено. Позже развивается перитонит.

Осложнения: острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, перитонит.

Дифференциальный диагноз

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, перекрута яичка и семенного ка­натика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу - от лимфаденита, ос­трого тромбофлебита варикозного узла вены, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, от анев­ризмы бедренной артерии.

ВНИМАНИЕ! Помощь не проводится. Не обезболи­вать! Не вправлять грыжу! (вправляет врач) Не при­менять тепло!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка на носилках.

5. Острый холецистит

Это острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы:

Боль в области правого подреберья;

Иррадиация боли в правую лопатку и правую над­ключичную область;

Тошнота, рвота;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Положительный симптом ГЦеткина-Блюмберга.

Этиология. Причинами острого холецистита является

хроническая инфекция, а также желчно-каменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастрит, энтерит, панкреатит. "

Клиническая картина. Из анамнеза выясняются боли в правом подреберье в прошлом, желтуха, горечь во рту, тошнота, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Боль в правом подреберье возникает остро, связана с приемом жирной, острой пищи, нарастает по интенсивно­сти, иррадиирует в правое надплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку. Возможна ирра­диация в область сердца (рефлекторная стенокардия).

Рвота многократная, не приносящая облегчения.

Стул - задержка.

Живот вздут, болезнен при пальпации в области пра­вого подреберья.

Положительные симптомы:

Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавли­вании между ножками грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы справа;

Ортнера - боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

Мерфи - боль при пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе;

Кера - боль при втягивании живота.

Определяются пальпаторно болезненные точки: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и ре­берной дуги справа, на уровне X-XI грудных позвонков по паравертебральной линии справа.

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние:

Повышение температуры тела;

Желтуха;

Тахикардия;

Явления печеночно-почечной недостаточности (вы­яснить водный баланс).

Осложнения острого холецистита: околопузырный ин­фильтрат, абсцесс желчного пузыря, перитонит.

дми ОАК - гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дифференциальный диагноз

Обследование и тактика фельдшера.

Сбор анамнеза и жалоб.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Положить пузырь со льдом на область желчного пузыря. Применить: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 2­3 мл 2% раствора но-шпы, кеторолак 30 мг.

ВНИМАНИЕ! Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

6. Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый вос­палительный процесс в поджелудочной железе фермента­тивной природы с развитием некроза ткани поджелудоч­ной, железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Ведущие симптомы:

Постоянная боль в эпигастрии (иногда опоясывающего характера);

Рвота повторная, не приносящая облегчения;

Метеоризм;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Этиология. Желчнокаменная болезнь, употребление ал­коголя, травма, сосудистые нарушения, аллергия. Спо­собствующие факторы: ожирение, хронические заболева­ния желудка, тонкого кишечника.

Клиническая картина. Начало острое, внезапное - рез­кая интенсивная боль в эпигастральной области с ирради­ацией в поясничную область. Иногда боль имеет опоясыва­ющий характер. Иррадиация боли может быть в левое плечо, лопатку, в сердце. Связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи.

Рвота повторная, неукротимая, не приносящая облег­чения.

Стул - задержка стула, газов.

Язык - сухой, густо обложен желтым или бурым на­летом.

Живот - вздут, болезнен в эпигастральной области, отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскре­сенского), болезненность в реберно-позвоночном углу. Сла­бая перистальтика кишечника. Напряжение мышц в эпи­гастральной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда в области проекции поджелудочной железы пальпируется инфильтрат, который может рас­пространяться и на другие области брюшной полости.

Общее состояние. Ранняя интоксикация организма: вы­раженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, блед­ность (мраморность) кожи, цианоз лица, губ, липкий пот, эйфория. Возможен интоксикационный психоз. Общее со­стояние тяжелое. Беспокойство пациента, стонущее ды­хание, крик. Иктеричность склер. Возможен шок.

ДМО. ОАК, БАК (амилаза), УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от прободной язвы желуд­ка, острого холецистита, кишечной непроходимости, тром­боза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Обследование, тактика и лекарственные средства при остром панкреатите.

Сбор анамнеза и жалоб.

Термометрия общая.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью ана­лизатора.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.

Внутримышечное введение декрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка, пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Назначить голод.

Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.

Ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках.

7. Печеночная колика

Печеночная (желчная) колика - болевая приступооб­разная клиническая форма желчнокаменной болезни.

Ведущие симптомы:

Интенсивная боль раздирающего характера в правом подреберье или в области эпигастрия;

Тошнота, рвота;

Сухость и горечь во рту;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в об­ласти правого" подреберья.

Этиология. Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факто­ры: нарушение режима питания, физическое напряжение.

Клиническая картина. Боль приступообразная, интен­сивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, разди­рающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря или в эпигастрии. Иррадиирует - в правую под­лопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца.

Рвота с горьким содержимым, тошнота.

Стул - неустойчивый, при осложнении подпеченоч­ной желтухой - обесцвечен.

Язык - сухой, обложенный.

Живот - вздут, болезненность при пальпации в пра­вом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. Положи­тельные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.

Общее состояние. Во время приступа пациенты мечут­ся, стонут, кричат. При длительном приступе (более 6 часов) выявляются признаки сердечно-сосудистой недо­статочности: цианоз, одышка, «мраморность» кожи, та­хикардия, артериальная гипертензия. Возможна икретичность склер.

ДМИ. ОАК, БАК (билирубин, креатинин, мочевина, холестерин), УЗИ желчевыводящих путей й печени.

После приступа - холецистография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать надо печеночную колику от пробод­ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, вирусного гепатита, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Ввести 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата под­кожно (метацин), 2 мл 2% папаверина гидрохлорида внут­римышечно.

При неэффективности М-холинолитиков ввести 3 мл 0,075 мг раствора диклофенака внутримышечно или внутривенно.

При некупирующихся болях - наркотические аналь­гетики - 2% раствор промедола 1 мл в/в.

Примечание. Раствор морфина гидрохлорид не приме­няется, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Обез­боливание проводится при полной уверенности в диагнозе и при длительной транспортировке.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар - при некупирующемся приступе боли.

8. Почечная колика

Почечная колика - синдром острой боли в поясничной области, обусловленный образованием камней в почках.

Ведущие симптомы:

Приступообразная боль в поясничной области;

Дизурия, гематурия;

Отхождение конкрементов.

Этиология. Нарушение обмена веществ, застой мочи, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, высокая жесткость питьевой воды, характер питания, медикаменты (глюкокортикоиды, нитрофураны, вит. Д, С), подагра, воспалительные процессы в почках. По составу камни бывают: ураты (соли мочевой кислоты), оксалаты (соли щавелевой кислоты), фосфаты (соли фосфор­ной кислоты).

Клиническая картина приступа. Приступ боли начина­ется внезапно, часто после физического напряжения, бега, быстрой ходьбы, тряской езды. Иногда - ночью, в покое.

Боль носит нестерпимый характер, локализуется в по­ясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, внутреннюю поверхность бедер, в половые органы. Продолжается боль от нескольких минут до суток и более.

Тошнота и рвота.

Стул - обычный, иногда - задержка.

Дизурические расстройства - частые болезненные мо­чеиспускания, никтурия, рефлекторная задержка моче­испускания при приступе.

Отхождения камней - патогномоничный признак нефроуролитиаза. Макрогематурия.

Объективно. Асимметрия поясничной области. Болезненна пальпация почки и живота по ходу мочеточников. Иногда пальпируется почка на стороне поражения. Положителен симптом Пастернацкого.

Пациенты в момент приступа беспрерывно меняют по­ложение тела, мечутся в постели и кричав от боли. Воз­можна рефлекторная стенокардия. При присоединении ин­фекции повышается температура тела, появляется озноб.

ДМИ. OAK, ОАМ (протеинурия, микрогематурия, соли), БАК (гиперурикемия, гиперфосфатемия и т. д.). Рентге­нологические методы исследования после приступа. УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от печеночной колики, тром­боза мезентериальных сосудов, заболеваний почек.

Неотложная помощь

Купирование болевого приступа.

Примечание. Проводится только при уверенности в диагнозе.

Тепло на поясничную область (грелка, ванна).

Ввести спазмолитики: атропина сульфат 0,1% 1 мл подкожно (внутримышечно), но-шпа 2% раствор 2 мл внут­римышечно, платифгиьлина.гидротартрат 0,2% 2 мл подкожно.

Если боль не купируется, ввести ненаркотические анальгетики: 0,075 мг 3 мл раствора диклофенака внутри­мышечно, 5 мл баралгина с 10 мл физиологического ра­створа внутривенно.

При неэффективности средств - ввести наркотические анальгетики: промедол 1-2% раствор 1 мл или 2% омнопон - 1 мл с 10 мл физиологическим раствором в/в.

Примечание. Наркотические анальгетики применяются, если исключена острая патология брюшной полости.

Тактика фельдшера

После купирования приступа пациента оставляют дома с рекомендацией обратиться в поликлинику к урологу.

Если приступ не купируется, пациент госпитализиру­ется в урологическое или хирургическое отделение ста­ционара.

9. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - проявле­ние синдрома «острый живот», характеризующегося на­рушением кровообращения в брыжеечных сосудах, при­водящим к гангрене кишечника и перитониту.

Ведущие симптомы:

Внезапная, очень интенсивная постоянная боль в эпигастральной и околопупочной области;

Учащенный стул со слизью и кровью;

Тошнота, повторная рвота;

Напряжение мышц живота (в поздние сроки);

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен (в позд­ние сроки).

Этиология. Наиболее частой причиной является ате­росклероз мезентериальных сосудов (у пожилых), ревмоваскулит, митральный стеноз.

Клиническая картина. Боль появляется внезапно, очень интенсивная, разлитая или блуждающая (в области пупка) с распространением по всему животу.

Рвота и тошнота чаще появляются в поздний срок от начала болевого синдрома. В рвотном содержимом может быть кровь. Стул учащен, жидкий, с примесью слизи и крови (вначале). Возможна задержка стула и газов.

Язык влажный, затем сухой.

Живот умеренно вздут (с нарастанием метиоризма). Об­ращает на себя внимание несоответствие между очень интенсивными болями и слабо выраженной симптомати­кой со сто-роны живота (участие его в дыхании, отсут­ствие напряжения мышц, умеренная болезненность при пальпации). В поздний срок появляется напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.

Общее состояние тяжелое: беспокойство, бледность, акроцианоз, тахикардия. Позднее развивается гангрена ки­шечника; ухудшается общее состояние, повышается тем­пература тела, появляются признаки перитонита. Можно обнаружить выпот в нижне-боковых отделах брюшной по­лости. Кишечные шумы ослабевают.

ДМИ. ОАК (изменения появляются с развитием гангрены кишечника), БАК (холестерин), УЗИ, анализ кала.

По показаниям: реовазография, осциллография, анги­ография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого панкреатита, энтероколита, гельминтозов, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Тактика фельдшера

Госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

10. Внематочная беременность

Это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне по­лости матки (в маточной трубе, реже - в яичнике, в брюшной полости).

Ведущие симптомы:

Острая внезапная боль внизу живота;

Бледность кожных покровов;

Скудные кровянистые выделения из влагалища;

Тошнота, рвота;

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Воспалительный процесс в женских поло­вых органах, искусственные аборты в анамнезе, опера­тивные вмешательства в органах малого таза, опухоли матки, эндометриоз.

Клиническая картина. Из анамнеза выявляются нару­шения менструального цикла, преждевременные кровя­нистые выделения из влагалища. Определяются признаки беременности: уплотнение и болезненность молочных же­лез, выделение молозива из сосков.

Боль: острая, внезапная, резкая, локализуется внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, лопатку. Распро­страняется в правом подреберье.

Рвота и тошнота не обязательны.

Стул - не изменен.

Язык - не обложен, влажный.

Живот - несколько вздут или не изменен. Мягкий, участвует в дыхании. Болезнен при пальпации в нижних отделах. Притупление в отлогих областях живота. Часто положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Общее состояние средней тяжести или тяжелое.

Бледность кожных покровов, тахикардия, АД снижено, пульс слабого наполнения и напряжения. Температура тела нормальная.

ДМИ. ОАК (возможна анемия), УЗИ брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить все заболевания, относящиеся к синдрому «острый живот».

Обследование и тактика при трубной беременности про­грессирующей.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Внутримышечное введение лекрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 63

Лекарственные препараты

Обследование и тактика при прервавшейся трубной бе­ременности.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Ингаляторное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 64

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

При низком АД, слабом пульсе (шок) ввести 2 мл кор­диамина внутримышечно и 30-60 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора внутривенно.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в гинекологическое (при на­личии операционной) или хирургическое отделение ста­ционара.

11. Острый аднексит

Это острое воспаление придатков матки (яичников).

Ведущие симптомы:

Острая боль внизу живота;

Повышение температуры тела;

Умеренное напряжение мышц внизу живота;

Положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Предшествующие воспалительные заболе­вания придатков, гнойные бели, переохлаждения, беспо­рядочные половые связи.

Клиническая картина. Острая боль внизу живота с ир­радиацией в паховую область, внутреннюю сторону бед­ра, поясницу, задний проход.

Рвота возникает в позднем периоде.

Стул не изменен. Может быть болезненность при де­фекации.

Общее состояние. Удовлетворительное, тахикардия. По­степенное повышение температуры тела.

Язык влажный, обложен, сухой - при развитии пери­тонита.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Этим термином обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости. Лечение острого живота часто требует срочной хирургической или другого вида помощи.

Симптомы развития острого живота

Термином «острый живот» обозначается синдром, обусловленный острым заболеванием или травмой органов брюшной полости. Он представляет непосредственную угрозу для жизни больного и в большинстве случаев требуюет экстренной операции. Поэтому очень важно понимать, как выглядят болевые симптомы, чтобы правильно оценивать клиническую картину недуга.

Основные клинические признаки болезни:

боли в животе,

кровотечение,

резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания.

Среди характерных симптомов болезни на передний план выступает прежде всего боль, появляющаяся обычно внезапно, иногда среди кажущегося полного здоровья, и нередко становящаяся основной, а в некоторых случаях единственной жалобой больных. Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается у маленьких детей, дряхлых стариков, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота, которая носит рефлекторный характер и всегда появляется на фоне болей в животе. Упорные указания больных на связь рвоты с характером принятой пищи являются источниками тяжелых и, к сожалению, нередких диагностических ошибок, когда вместо острого живота диагностируют пищевое отравление и предпринимают бесполезные, а иногда вредные попытки очищения желудка и кишечника (клизмы, слабительные, промывания желудка).

Важным признаком, на который обращают внимание сами больные или который выясняется в процессе их расспроса, служит задержка нормального отхождения кишечных газов и кала. Признак этот не является абсолютным. В редких случаях острой боли в животе (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул, что часто приводит к неправильной диагностике.

Диагностика острого живота

Диагноз в хирургии является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. Естественно, к этому следует стремиться. Однако в практике оказания догоспитальной медицинской помощи при острой боли в животе это далеко не всегда осуществимо. Основное значение здесь имеют диагностика и быстрейшая госпитализация больного. Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро диагностирован у больного острый живот первым медицинским работником, посетившим больного, и сколь незамедлительно он госпитализирован в хирургическое отделение. Несмотря на тяжесть состояния больных, их беспокойное поведение и необходимость принятия возможно более быстрого решения, нельзя отступать от классической схемы исследования больного – тщательного сбора анамнеза и последующего объективного обследования.

В анамнезе больного могут быть сведения о:

подобных же заболеваниях в прошлом,

наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,

имевших место приступах почечных или печеночных колик, развившейся после колики желтухе,

перенесенных операциях,

нарушениях стула или мочеиспускания.

Особое внимание следует уделить так называемым гинекологическим симптомам острого живота у женщин (характер менструального цикла и дата последних менструаций, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний). Сбор анамнеза требует известного времени, а также терпения и настойчивости, но является одним из основных условий правильного и своевременного распознавания столь опасного для жизни состояния, каким является так называемая острая боль в животе.

Методы диагностики острой боли в животе

В первичное обследование больного в хирургии входят следующие методы выявления симптомов острого живота. Исследование производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­мую кишку и влагалище.

Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления острого живота в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Лабораторные исследования при остром животе должны включать:

определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов,

лейкоцитарную форму­лу,

группу крови и резус-принадлежность,

энзимы печени, поджелу­дочной железы,

общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени. Первое свойственно механической кишечной непроходимости. Второй симптом наблюдается при паралитическом илеусе (далеко зашедший острый панкреатит, почечная колика с рефлекторным вздутием живота и прекращением кишечной перистальтики).

Обследование больного с острой болью в животе должно завершаться обязательным ректальным, а у женщин и вагинальным исследованием. Оно позволяет обнаружить болезненные процессы в малом тазу, дающие клинику острого живота и совершенно недоступные исследованию через брюшную стенку (опухоли матки, кисты яичника, опухоли прямой кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов и их так называемая тестоватая консистенция – о скоплении в малом тазе воспалительного, иногда гнойного экссудата или крови при внутрибрюшных кровоизлияниях. Пренебрежение этими исследованиями чревато тяжелыми диагностическими ошибками. Вводить палец в прямую кишку надо медленно и очень осторожно. Перчатка должна быть обильно смазана жиром или вазелином для того, чтобы максимально уменьшить боль при растяжении анального кольца.

Таким образом, опорными диагностическими симптомами болезни являются внезапное появление интенсивной, постоянной или схваткообразной боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула, прекращение отхождения газов, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Осмотр в диагностике острого живота

Объективное обследование больного обязательно должно включать общий осмотр, осмотр живота, его пальпацию, перкуссию и аускультацию, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Осматривая больного, следует уделить внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек. Широко известно симптом страдальческого выражения лица больного с далеко зашедшим перитонитом. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность бросается в глаза при обследовании больных с внутрибрюшными кровотечениями, самой частой причиной которых является нарушенная внематочная беременность. При остром холецистите и панкреатите можно отметить рано наступающее желтушное окрашивание склер. Однако лицо больного может остаться даже розовым с блестящими глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.

Важнейшее значение имеет исследование живота. При осмотре необходимо позаботиться о достаточном освещении и хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и опустив белье до середины бедер. Несоблюдение этих простых правил может привести к просмотру ущемленных паховых или бедренных грыж и т. д. Осматривая кожу передней брюшной стенки, необходимо обратить внимание на симптомы в виде рубцов от операций или ранений, так как перенесенные в прошлом операции на органах живота могут повлечь за собой развитие спаечной (самой частой) кишечной непроходимости.

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока - 1 , 0 , показатель шока - 1 , 5 .

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ровочно уменьшен на 30%; при индексе до 1 , 5 потеря достигает 50%, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости уменьшается на 70%.

При осмотре живота можно отметить чрезвычайно часто наблюдаемое при острых заболеваниях органов брюшной полости уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов. Далее отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия. Пристальное наблюдение за брюшной стенкой позволяет уловить периодически появляющиеся раздутые петли кишок, приподнимающие ее в виде валов. Эта видимая на глаз перистальтика чрезвычайно характерна для кишечной непроходимости.

Методы пальпации в диагностике острого живота

Пальпация живота должна проводиться деликатно, без излишней активности, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек отвечает сокращением всей брюшной стенки, что легко может ввести в заблуждение. Пальпировать живот необходимо рукой, наложенной плашмя, начиная пальпацию с малоболезненных или безболезненных участков живота, постепенно приучая больного к исследованию и затем переходя к наиболее болезненным участкам. Ни в коем случае не следует пальпировать руками, расположенными под прямым углом к поверхности брюшной стенки, а также холодными руками. Пальпация позволяет обнаружить два основных признака острой боли в животе – болевую чувствительность и мышечное напряжение. В ранние стадии заболеваний путем ощупывания брюшной полости сравнительно редко удается обнаружить опухоли или кишечные инвагинаты, чаще можно пальпировать воспалительные инфильтраты в поздние (1-2 нед от начала) сроки заболевания, в частности аппендикулярный инфильтрат.

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Однако в ряде случаев напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Его не удается выявить при внутрибрюшных кровоизлияниях, перекрутах кист яичника и в начальных стадиях кишечной непроходимости до развития перитонита. Степень напряжения брюшных мышц при острой боли в животе часто находится в прямой зависимости от их развития. Нередко оно слабо выражено при перитонитах у стариков и особенно женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после недавно перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях далеко зашедшего перитонита. Заканчивая пальпацию живота, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (паховые и пупочные кольца, послеоперационные рубцы), чтобы исключить возможность просмотра ущемленных грыж.

Внезапное отнятие руки, пальпирующей брюшную стенку, при острой боли в животе часто вызывает резкую боль (так называемый симптом Щеткина – Блюмберга). Это характерный и грозный симптом болезни в случае вовлечения брюшинного покрова в воспалительный процесс. Об этом же свидетельствует и резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного экссудата в брюшной полости.

С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума (скопления воздуха в брюшной полости), обусловленный поступлением воздуха из полых органов живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием (хотя бы незначительным), может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Инструментальные методы диагностики острой боли в животе

При поступлении производят рентгено­скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях острого живота (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

Дифференциальные признаки острого живота

Вышеперечисленные типичные симптомы не являются исключительными признаками острых хирургических заболеваний брюшной полости. В редких случаях они могут наблюдаться и при других заболеваниях не только брюшной полости, но и внебрюшинных органов. Однако при последних часто может быть выявлено несоответствие между напряжением брюшной стенки и болезненностью при пальпации. При резком напряжении болезненность носит поверхностный характер и часто даже несколько уменьшается при глубокой пальпации. Несмотря на сильные боли, больные сохраняют подвижность, что является дифференциально-диагностическим отличием внебрюшинных заболеваний с абдоминальной симптоматикой от острого живота.

Необходимо помнить, что симулирующие случаи встречаются гораздо реже острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Их распознавание нередко становится возможным только в стационарных условиях после специальных исследований. Подобные случаи только подчеркивают необходимость внимательного полного и всестороннего обследования каждого больного с диагнозом острого живота.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание болезни и необходимо­сти срочного лечения. Прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Особенности лечения острого живота

Основные принципы лечебной тактики:

При первых симптомах боли пациент должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение; не следует тратить время на попытку установления более точного диагноза на догоспитальном этапе.

При остром животе нельзя применять ненаркотические и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе (до осмотра хирургом), поскольку купирование болевого синдрома «смазывает» клинику заболевания, затрудняет его своевременную диагностику, соответственно отодвигает сроки необходимой операции и ухудшает прогноз. Наркотические анальгетики, кроме того, вызывают спазм сфинктера Одди, что может утяжелять течение некоторых хирургических заболеваний. Помимо анальгетиков, клиническая картина может измениться после применения психотропных, слабительных средств, антибиотиков, а также после очистительных клизм, поэтому все перечисленные мероприятия также противопоказаны при подозрении на острый живот.

При наличии сомнений в «хирургическом» происхождении острой боли в животе, подозрении на печеночную или почечную колику возможно использование спазмолитиков внутривенно или внутримышечно – 1 мл 0,1% раствора Атропина или 2 мл 2% раствора Но-шпы.

Подготовка к операции при остром животе

В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­товка варьируется по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­женные метаболические нарушения:

обезвоживание,

снижение ОЦК,

нару­шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса,

дисфункция жизненно важных органов,

синдром системного ответа на вос­паление.

Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений.

Больной с симптомами острого живота может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических симптомов в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ного венозного давления. Инфузионную терапию при лечении острого живота проводят с учетом имею­щихся нарушений.

Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ным лабораторным контролем.

Медикаментозная терапия при остром животе в хирургии

Введение антибиотиков для больных с симптомами перфорации органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30-40 мин до начала оператив­ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками при лечении острого живота будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции на острый живот в хирургии и восполнение крови производят одновременно при оператив­ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

Причины острой боли в животе

К симптомам болезни могут привести:

острые воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит),

перфорации полых органов (желудок, кишка) или их разрывы,

разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, матка и ее придатки), сопровождающиеся кровотечениями в брюшную полость,

различные формы острой кишечной непроходимости.

В редких случаях наблюдаются при за­болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Классификация острого живота

Причины острого живота можно классифицировать следующим образом

Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неотложной операции в хиругии:

• аппендицит и его осложнения;
• механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;
• острый деструктивный холецистит;
• перфорация язвы, дивертикула тол­стой кишки и других полых органов;
• острый геморрагический панкреатит;
• эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов;
• перитонит и абсцессы брюшной по­лости (абсцедирующий сальпингит).

Острые желудочно-кишечные кровотечения

• кровоточащая язва желудка или две­надцатиперстной кишки
• варикозное расширение вен пище­вода и кардии;
• синдром Мэллори-Вейса;
• геморрагический гастрит;
• злокачественные и доброкачествен­ные опухоли желудка, тонкой и толстой кишки;
• аноректальные кровотечения.

Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезен­ки, печени, поджелудочной железы, ки­шечника.

Заболевания органов брюшной по­лости, не требующие неотложной опера­ции:

• желудочно-кишечные (гастроэнте­рит, пенетрирующая язва, острый холеци­стит и печеночная колика, гепатит, острая печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);
• гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се­редине менструального цикла);
• почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф­рит, острый гидронефроз).

Внебрюшинные патологии как причина острого живота

• сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная жаба);
• плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);
• урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);
• неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);
• поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие­лит, травма), истерия;
• повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков, ребер);
• прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейкемические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха, болезнь Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом, мышьяком, коллагенозы и др.).

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.

Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Пальпаторное исследование живота

Специфический симптом	Техника выполнения	Заболевание
Щёткина- Блюмберга	Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается	Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит
Воскресенского («рубашки»)	Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы
Ситковского	В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Бартомье- Михельсона	В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области	Острый аппендицит
Образцова	Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит
Ортнера	Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге	Острый холецистит
Георгиевского- Мюсси (френикус)	Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы	Острый холецистит
Мерфи	При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность	Острый холецистит
Де Кервина	В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука	Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум
Валя	При осмотре определяется ассиметрия живота	ОКН
Обуховской больницы	Осмотр заднего прохода («зияющий анус»)	ОКН

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :

ü давать еду и питье;

ü промывать желудок;

ü ставить клизмы;

ü применять грелки;

ü давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носил­ках.

Лечение «острого живота» - только хирургическое!

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)

Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.

Перитонит различают:

ü по этиологии - асептический и инфекционный;

ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;

ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;

ü по площади – местный и разлитой.

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.

По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

Стадии развития перитонита

Симптомы	1 стадия	2 стадия	3 стадия
Время с момента заболевания	1-2-е сутки или 12 ч при перфорации	2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации	10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации
Состояние больного	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжёлое
Боль в животе	Локальная и умеренная	Разлитая и сильная	Разлитая и резкая
Температура тела	38-38,5º С	38-38,5º С	38-38,5º С
Пульс	Тахикардия, соответствует t тела	Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела	Около 140 уд/мин.
Положение больного	Вынужденное (согнувшись)	Вынужденное (согнувшись)	Вынужденное (согнувшись)
Сознание	Ясное	Ясное	Спутанное
Выражение лица	Страдальческое из-за боли	Беспокойство и страх	Маска Гиппократа
Язык	Влажный, с коричневым налётом	Сухой, коричневатый	Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям
Икота	Появляется к концу стадии	Упорная	Упорная
Рвота	Отсутствует	Однократная или повторная	Частая, с резким запахом
Симптомы ОКН	Стула и газов нет	Стула и газов нет	Стула и газов нет
Передняя брюшная стенка при пальпации	Напряжена	Напряжена	Напряжена
Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга	Положительные	Положительные	Положительные
Живот при осмотре	Умеренно вздут		Умеренно вздут, не участвует в дыхании
АД	Нормальное	Нормальное	Пониженное
Анализ крови	С воспалительной реакцией	С воспалительной реакцией	С воспалительной реакцией
Анализ мочи	Нормальный	Может быть белок	Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии

Исход заболевания зависит.