Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений ожоговой болезни является сепсис, угрожающий пострадавшим с глубокими поражениями более 20% поверхности тела. Одним из механизмов развития ожогового сепсиса служит угнетение иммунитета пациентов с ожоговой болезнью.
При площади поражения более 15-20% поверхности тела у многих пострадавших развивается специфическое осложнение ожоговой болезни — ожоговое истощение. Развитие этого осложнения связано с самой ожоговой раной, способствующей продолжительной интоксикации организма, рассасыванию продуктов тканевого распада, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Также имеет значение дефицит белка, нарушения функций органов пищеварения, в том числе печени.
Симптомы ожогового истощения регистрируются с начала периода септикопиемии, в последующем наблюдается плавное прогрессирование признаков ожогового истощения:
- нарастает слабость;
- отмечаются нарушение сна;
- раздражительность;
- выраженная заторможенность и астенизация.
Несмотря на соответствующую терапию и достаточное питание, отмечается снижение веса больного, достигающее в отдельных случаях 30% массы тела. В целом симптоматика ожогового истощения характеризуется процессом общей атрофии.
Температура тела часто остается нормальной или повышается незначительно даже при присоединении инфекционных осложнений, характерны:
- прогрессирующая адинамия;
- тахикардия;
- тенденция к гипотонии;
- пролежни;
- мышечная атрофия;
- невриты;
- отеки;
- анемия.
В различные сроки ожоговой болезни, как правило в периоды токсемии и (или) септикотоксемии, может развиться пневмония. В первые после ожога дни пневмония обычно обусловлена поражением органов дыхания продуктами горения. Для своевременной диагностики пневмонии первостепенное значение имеет рентгенологическое обследование, т. к. при ожоге в области грудной клетки услышать хрипы с помощью фонендоскопа сложно.
Возможны многообразные осложнения со стороны системы пищеварения. У обожженных нередко развиваются острые язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться кровотечением или перфорацией.
Реже выявляется холецистит. Также возможно развитие тромбоза сосудов брюшной полости, острого панкреатита, острого аппендицита. Необходимо отметить, что при ожоговой болезни диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости объективно затруднена.
При выраженной ожоговой интоксикации возможно развитие токсического гепатита, печеночной недостаточности. В поздние после ожогов сроки могут поражаться почки с развитием пиелита, пиелонефрита. При ожоговом истощении могут образовываться мочевые камни, развиваться полиневриты.
К местным осложнениям термических поражений относятся:
- фурункулез;
- флегмоны;
- гнойные артриты;
- а также гангрена конечностей при циркулярных ожогах.
Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений — ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.
При глубоких ожогах, сопровождающихся омертвением кожи во всю толщу, после отторжения некротических тканей возникают дефекты, для закрытия которых часто приходится прибегать к различным способам кожной пластики. Пересадка кожи при ожогах ускоряет процесс заживления раны и обеспечивает получение лучших функциональных и косметических результатов. При обширных глубоких ожогах кожная пластика является важнейшим элементом комплексной терапии пострадавших. Она улучшает течение ожоговой болезни и нередко (в сочетании с другими мероприятиями) спасает обожженным жизнь.
В последние годы многие хирурги сразу после того, как отчетливо выявятся границы некроза, иссекают под наркозом омертвевшие ткани и тотчас же закрывают рану кожными трансплантатами. При незначительных по площади, но глубоких ожогах (например, от капель расплавленного чугуна у литейщиков) нередко удается иссечь весь обожженный участок кожи в пределах здоровых тканей и закрыть операционную рану узловыми швами. При более обширных ожогов зашивание дефекта после иссечения мертвых тканей, даже с добавлением послабляющих разрезов, возможно лишь изредка. Иссечение некротических тканей -- некрэктомия -- может быть произведено вскоре после нанесения ожога или в более поздние сроки, при начавшейся уже секвестрации.
Ранняя некрэктомия, предпринимаемая обычно спустя 5--7 дней после ожога, имеет существенные преимущества. Она может рассматриваться как абортивный метод лечения. При этом способе удается избежать нагноения раны, добиться сравнительно быстрого выздоровления пострадавшего и получить наилучшие функциональные результаты. Однако полное одномоментное иссечение некротических тканей при обширных ожогах является весьма травматичным вмешательством, и поэтому его следует применять преимущественно у неослабленных больных, у которых омертвевшие, подлежащие удалению участки не превышают 10--15% поверхности тела (Арц и Рейсе, А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер и М.И. Долгина). Некоторые хирурги решаются производить ранние некрэктомии и при более обширных поражениях (Т. Я. Арьев, Н. Е. Повстяной и др.).
При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать кожную пластику до того, как рана очистится от некротических тканей и появится грануляционный покров. В этих случаях во время очередных перевязок производят безболезненные этапные некрэктомии, ускоряющие процесс секвестрации. С этой же целью делают попытки применять местно протеолитические ферменты (трипсин и др.), но эффективность последнего способа еще недостаточно проверена в клинике.
Во время перевязок обожженную поверхность целесообразно подвергать ультрафиолетовому облучению. При начинающемся отторжении некротических тканей применяют облучение в малой дозе и постепенно ее увеличивают. Для улучшения роста и санирования больных грануляций применяют большие дозы облучения (3--5 биодоз). Ультрафиолетовое облучение противопоказано при наличии выраженных явлений интоксикации.
После очищения гранулирующей поверхности кожные аутотрансплантаты пересаживают непосредственно на грануляции или последние предварительно удаляют. Если грануляции имеют здоровый вид. то их лучше не трогать, особенно при обширных ожогах, т. к. это сопряжено со значительной травмой. Установлено, что при иссечении 100 си 2 грануляционного покрова больной теряет 64 мл крови, при иссечении 100 см 2 некротического струпа теряется 76 мл крови, а при взятии 100 см 2 кожи для пересадки -- 40 мл крови (Б.С. Вихрев, М.Я. Матусевич, Ф.И. Филатов). Характер микрофлоры ожоговой раны не оказывает существенного влияния на исход кожной пластики (Б.А. Петров, Г.Д. Вилявин, М.И. Долгина и др.).
Для успеха кожной аутопластики исключительно важное значение имеет хорошая общая подготовка больного и, в первую очередь, борьба с анемией, гипопротеинемией и гиповитаминозом С. Считают, что при содержании гемоглобина в крови ниже 50% аутопластика кожи обречена на неудачу (Б. Н. Постников). Очень важно также хорошо подготовить рану к пересадке, т. е. добиться не только полного се освобождения от некротических тканей, но и хорошего состояния грануляций.
Иссечение кожного лоскута для пересадки производят с помощью дерматомов различных конструкций. Применяют ручные дерматомы (завода «Красногвардеец», М.В. Колокольцева и др.), электро- и пневмодерматомы. Пользуясь дерматомами, можно взять равномерной толщины (0,3--0,7 мм) большие кожные лоскуты. Обширные донорские участки при этом способе полностью эпителизируются под повязками в течение 10--12 дней и в случае необходимости могут быть повторно использованы для взятия кожи. Для закрытия ограниченных участков аутотрансплантатами некоторые хирурги еще пользуются старыми методами кожной пластики.
Кожными аутотрансплантатами нередко удается в один прием полностью закрыть весь дефект кожи. При очень больших дефектах иногда приходится закрывать их в несколько приемов (этапная пластика). Некоторые хирурги при ограниченных ресурсах кожи, пригодной для аутопластики, у тяжелобольных в целях экономии разрезают иссеченный кожный аутотрансплантат на кусочки размером с обычную почтовую марку (приблизительно 4 см 2) и пересаживают эти кусочки на некотором отдалении друг от друга [так называемый марочный метод пластики]; трансплантаты, разрастаясь, образуют в дальнейшем сплошной кожный покров. При марочном методе пластики небольших размеров трансплантаты хорошо прилегают к грануляциям, и в этом случае нет необходимости в их дополнительной фиксации швами. Трансплантаты больших размеров приходится пришивать к краям кожи, а иногда и сшивать друг другом. После операции накладывают черепицеобразную повязку, которую можно легко снять без повреждения трансплантатов, а на конечности -- легкий гипсовый лонгет. При неосложненном послеоперационном течении первую перевязку производят на 10--12-й день после пересадки, когда лоскуты обычно уже приживают.
При обширных ожогах наряду с аутопластикой применяют и гомопластическую пересадку кожи. Пересаживают кожу от трупов людей, погибших от случайных причин, или взятую у живых доноров, в т. ч. и «утильную» кожу, добытую во время хирургических операций. При пересадке кожи, полученной от другого человека, необходимо, как при взятии крови для переливания, располагать достоверными данными о том, что донор не страдал инфекционными заболеваниями (сифилис, туберкулез, малярия и пр.), а также злокачественными опухолями. В частности, во всех случаях обязательна постановка реакции Вассермана. При использовании трупной кожи необходимо учитывать данные секции.
Кожные гомотрансплантаты вследствие иммунологической несовместимости приживают лишь временно (в т. ч. и трансплантаты, взятые у ближайших родственников пострадавшего). Они обычно отторгаются или рассасываются в ближайшие дни или недели после пересадки. Однако временное приживление трансплантатов позволяет нередко выиграть время для ликвидации опасной гипопротеинемии и лучшей подготовки больного к последующей аутопластике.
Кожные гомотрансплантаты можно заготовлять впрок, с этой целью их консервируют в различных жидких средах или методом лиофилизации. В последнем случае кусочки кожи подвергают (в специальных аппаратах) замораживанию до --70° и одновременному высушиванию в вакууме. Обработанные таким способом трансплантаты хранят затем в специальных ампулах в условиях вакуума неограниченное время. Перед употреблением их погружают на 2 часа для размачивания в?% раствор новокаина.
В ряде случаев больным с обширной ожоговой поверхностью с успехом применяют комбинированную ауто- и гомопластику. При этом способе небольшие по размерам ауто- и гомотрансплантаты размещают на поверхности грануляций в шахматном порядке. При комбинированной пластике гомотрансплантаты способствуют оживлению репарационных процессов и, в частности, более быстрому приживлению и разрастанию аутотрансплантатов. Последние, разрастаясь, могут незаметно заместить гомотрансплантаты до их отторжения. Гомопластику, комбинированную пластику, равно как и марочный метод аутопластики, применяют преимущественно при ожогах туловища и крупных сегментов конечностей (кроме области суставов).
Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактуры суставов наряду с применением кожной пластики большое значение, особенно в фазе реконвалесценции, приобретают различные методы физио- и бальнеотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, грязевые, сероводородные и др. ванны, гальванизация, ионтофорез, массаж, механотерапия и др.) и лечебной гимнастики.
Осложнения
Осложнения. При обширных термических ожогах нередко наблюдаются различные осложнения. Сама ожоговая болезнь является наиболее часто встречающимся осложнением обширных поражений. Кроме того, встречаются осложнения со стороны внутренних органов и местные осложнения. Изменения внутренних органов, наступающие в течение первых двух недель после ожога, очень часто являются обратимыми (И.А. Криворотое, А.Е. Степанов).
Изменения со стороны почек при ожоге выражаются в первые часы и дни после получения травмы в олигурии, а иногда и анурии. Нередко возникает преходящая ложная альбуминурия. В последующие периоды могут наблюдаться пиелиты, нефриты и кефрозонефриты.
Бронхиты, пневмонии, отек легких нередко встречаются при обширных ожогах. Если ожог сопровождался вдыханием раскаленных паров и дымов, то у пострадавших наблюдаются гиперемия и отек легких, мелкие инфаркты и ателектазы, а также эмфизема отдельных сегментов. У тяжелобольных, особенно при ожогах груди, пневмонии часто не распознаются из-за невозможности применить физикальные методы исследования. Отек легких угрожает преимущественно в периоде шока и токсемии. Бронхиты и пневмонии могут возникнуть на протяжении всего периода ожоговой болезни. Осложнения со стороны органов пищеварения нередко сопутствуют ожоговой болезни. Особенно часто наблюдаются преходящие нарушения секреторной и моторной функций желудка и кишечника. Иногда возникают острые язвы желудка двенадцатиперстной кишки, являющиеся источником гастродуоденальных кровотечений или вызывающие перфорацию стеики (А.Д. Федоров). Изредка возникают острые панкреатиты. Часто нарушаются функции печени (Н.С. Молчанов, В.И. Семенова и др.), при обширных ожогах возможны некрозы печеночной ткани. Наблюдаются также осложнения со стороны сердечно-сосудистой (токсические миокардиты, сердечно-сосудистая недостаточность) и нервной системы. Иногда наблюдается тромбоэмболия (А.В. Зубарев), обусловленная изменениями дисперсности белков крови и их состава, химизма крови, изменением сосудистой стенки, наличием инфекции и пр. Нарушается- функция эндокринных желез.
К числу местных осложнений относятся разнообразные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, развивающиеся обычно в окружности ожога (пиодермия, фурункулез, флегмоны). Последствия глубоких ожогах -- обезображивающие рубцы и контрактуры, длительно не заживающие язвы -- нередко заставляют прибегать к сложным методам восстановительной хирургии.
Летальность при ожогах колеблется в значительных пределах. Она зависит от глубины и площади поражения, от возраста пострадавших, от быстроты их доставки в лечебное учреждение и от примененного лечения. Одна из довольно благоприятных крупных статистик летальности при ожогах представлена институтом скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе. В этом учреждении за 5 лет (1946--1950) на 2088 обожженных общая летальность составила 3,2% (Б. Н. Постников). Основной причиной смерти явилась острая токсемия (70,3%), второе место по частоте занимает ожоговый шок (20,2%).
В связи с введением в практику таких средств лечения, как переливание крови, антибиотики и др., пришлось пересмотреть вопрос о зависимости летальности от площади ожога. Если в прошлом ожоги свыше 30% кожи расценивался как безусловно смертельный, то при использовании современных терапевтических средств он оказывается несовместимым с жизнью лишь в случае большой глубины поражения (третья и четвертая степень), больных же с преобладанием поверхностных ожогах удается спасать и при большей площади поражения. Осложнения со стороны легких как причина смерти имеют сравнительно небольшой удельный вес (5,8%), а сепсис занимает предпоследнее место (2,4%). По сводной статистике Р.В. Богославского, И.Э. Белика и 3.И. Стукало, на 10 772 обожженных летальность составила 4,7% (27 Всесоюзный съезд хирургов, 1960 г.).
Изучению проблемы лечения обожженных в известной мере препятствует рассеивание сравнительно небольшого числа пострадавших от ожогов в мирное время по многочисленным хирургическим и травматологическим отделениям больниц. Поэтому во многих странах начали организовываться в больницах и клиниках специализированные отделения для обожженных, так наз. ожоговые центры. Специализированные отделения для обожженных имеют своей основной целью изучение патогенеза ожогов, разработку наиболее рациональных методов лечения обожженных, а также педагогическую деятельность
Глубокие термические повреждения покровов продолжают оставаться одной из актуальных проблем неотложной и восстановительной хирургии. Не случайно эта тематика постоянно включается в программу всех съездов хирургов Украины. Несмотря на достижения комбустиологии, летальность среди обожженных за последние годы продолжает расти. Основной причиной летальных исходов остаются осложнения ожоговых ран и ожоговой болезни. Тем не менее, этот вопрос считается недостаточно изученным, а имеющиеся классификации осложнений ожогов условными.
Сообщение основано на анализе результатов наблюдения и обследования 3746 обожженных, находившихся на лечении в Донецком ожоговом центре за последние 7 лет. У 1863 из них (47%) были глубокие дермальные и субфасциальные ожоги ___-_V степени, у 1983 пострадавших- поверхностные дермальные и эпидермальные ожоговые раны _-__ степени (согласно по классификации глубины ожоговых ран, разработанной в клинике и утвержденной ХХ съездом хирургов Украины (Тернополь, 2000). Ожоговая болезнь развилась у 1015 пациентов (32,2% от всех госпитализированных).
Изучение этиологических особенностей субфасциальных повреждений (ожогов электрическим током, контактных термических и пламенем) у 326 больных позволили впервые уточнить их патогенез и определить осложнения, которые могут возникнуть лишь при ожогах IV степени. Для ранней диагностики осложнений ожогов и уточнения их характера больным проводились специальные обследования: ультразвуковая допплерография, флебография, селективная ангиография, электронейромиография, компьютерная томография. Изучали свертывающую и антисвертывающую системы крови; проводили гистологическое, кристаллографическое исследование биоптатов различных тканей в зоне повреждения и паранекроза и бактериологическое исследование отделяемого ран.
У 1486 больных (39,7%) выявлены различные осложнения ожоговых ран, которые систематизированы и предложены нами в виде классификационной таблицы (табл. 1).
Осложнения ожоговых ран разделяем на первичные, которые наступают непосредственно во время травмы, вторичные, связанные с развитием инфекции в ранах и распространением еe в различных тканях и органах, и поздние осложнения, возникающие после заживления или оперативного закрытия ожоговых ран.
Осложнения ожоговых ран
Первичные термические осложнения, по нашим наблюдениям развиваются только при субфасциальных ожогах (IV степени) и проявляются у 13,5% таких пострадавших обугливанием, мумификацией мягких тканей и костей, коагуляцией с последующим тромбозом магистральных артерий и вен. В некоторых случаях эти поражения сочетаются с механическим повреждением разрывом мягких тканей, отрывом сегментов конечностей, образованием гематом, переломами и вывихами костей (рис.1). Причинами механических повреждений в месте ожоговой раны являются: баротравма (при взрывах в закрытом помещении), падение с высоты при утрате сознания, механическое воздействие электрического тока (судорожное сокращение мышц) и др. Следует также отметить, что механические повреждения, сочетающиеся с ожогами III и IV степени, могут возникать и во внутренних органах (внутричерепные гематомы, пневмоторакс, разрыв лeгкого, барабанной перепонки и др.)
Первичное развитие тромбоза магистральных сосудов при высоковольтных электрических ожогах наблюдали у 19 из 326 пострадавших от ожогов IV степени (5,7%) (рис.2).
Наиболее частый вид осложнений ожоговых ран связан с развитием и распространением инфекции. Это вторичные осложнения, которые возникли у 37% больных, имеющих различные осложнения ожогов.
Инфекционные осложнения мы разделили по анатомическому признаку в зависимости от тканей и органов, в которых развивается и распространяется инфекция (нагноение).
При глубоких ожогах у 4,4% больных развивается сетчатый лимфангоит, который может возникнуть уже на 3−5 сутки после травмы даже при поверхностном ожоге, особенно если неквалифицировано оказана первая помощь. Возбудителем инфекции в таких случаях, чаще всего является стафилококк, вегетирующий в виде сапрофитной флоры на неповрежденной коже.
Стволовой лимфангоит и лимфаденит относительно редкое осложнение глубоких ожогов, частота которого составляет около 1% всех осложнений. Рожа возникает чаще всего при ожогах кожи, скомпрометированной нарушением трофики, например в результате хронического посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и др. Профилактика и лечение ожогового лимфангоита и лимфаденита заключается в тщательном туалете ран, своевременном вскрытии напряженных пузырей, гигиенических ваннах, УФО, озонотерапии ран, назначении противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Наиболее эффективными местными средствами лечения инфекций ожоговой раны и инфекционных осложнений ожоговой болезни являются 1% растворы йодопирона или йодовидона, препараты сульфадиазина серебра, церия нитрата, левомицитина, диоксидиновая мазь, банеоцин.
Целлюлит у обожженных развивается при углублении поверхностных дермальных ожогов за счет вторичного некроза в ранах, при длительном консервативном лечении глубоких ожогов или после тангенциальной некрэктомии у тучных пациентов (рис.3). Во всех случаях гнойный целлюлит отличается упорным течением, а при обширной площади его (10−15% поверхности тела) появляется угроза для жизни больных. Профилактика гнойного целлюлита связана с ранним и радикальным хирургическим лечением глубоких ожогов. У тучных пациентов операцией выбора при глубоких дермальных ожогах III степени является фасциальная некрэктомия. Лечение гнойного целлюлита у обожженных комплексное: оно направлено на коррекцию гомеостаза, иммунитета, высушивание ран с последующей радикальной некрэктомией и аутодермопластикой. Орошение раневой поверхности озоном значительно быстрее оказывает положительный результат при лечении целлюлита, что, на наш взгляд, связано не только с местным, но и общим иммуномодулирующим воздействием озона.
Абсцессы в подкожно-жировой клетчатке возникали в основном у тяжелообожженных при анергии, или как проявление сепсиса (метастатические). Отсюда исходит их профилактика и лечение.
С повреждением и некрозом мышц и фасций при ожогах IV степени связан целый ряд гнойных осложнений. Инфицирование некротизированной мышечной ткани обычно наступает рано, на 4−5 сутки после субфасциального ожога, сопровождаясь ихорозным запахом из ран и интоксикацией. В таких случаях можно говорить о гнилостном рас плавлении мышц в ранах, обычно вызванном граммотрицательной флорой.
Гнойные затeки и флегмоны развивались у больных в результате расплавления погибших мышц, распространения гноя вдоль сухожильных влагагищ и сосудисто-нервных пучков. Своевременное распознавание таких осложнений затруднительно тем, что гнойные затеки располагаются под плотным сухим некротическим струпом, и клинически не проявляются гиперемией, отеком или флюктуацией. Адекватно и своевременно выполненная некротомия и фасциотомия является надeжной профилактикой данных осложнений (рис.4).
Гангрена конечностей у обожeнных развивается или вследствие первичного тотального поражения тканей, что наблюдается редко (в 1% случаев), или, чаще всего, в результате тромбоза магистральных сосудов. В первом случае это связано с длительной экспозицией повреждающего агента при ожогах пламенем, во втором с высоковольтными электропоражениями. Гангрену нижних конечностей у 13 больных наблюдали при ожогах пламенем. Острое развитие тромбоза плечевой артерии, обусловленного первичной коагуляцией электрическим током, привело к развитию гангрены 18 конечностей у 16 пострадавших. Следует отметить, что острое развитие ишемии проксимальных отделов конечностей с гибелью большого массива мышц (предплечье, плечо, голень, бедро) очень быстро приводит к выраженной интоксикации и почечной недостаточности. Выздоровление пострадавших в таких случаях возможно только при выполнении ранней или даже первичной ампутации конечности (1−2 сутки после травмы). Проведение некрофасциотомии может предупредить лишь вторичные изменения в тканях и уменьшить интоксикацию.
В механизме восходящего тромбоза артерий конечностей, который развивается обычно через 1,5−2 недели после ожога IV степени, без сомнения, имеет значение инфекционный фактор (7 наблюдений). То же самое, но в большей степени относится к восходящим флеботромбозам. Во всех случаях развитие флеботромбозов глубоких вен конечностей было связано с инфекцией. У 30 из 37 больных, у которых поражался илеофеморальный сегмент, осложнение совпадало с катетеризацией большой подкожной вены. Профилактика и лечение таких осложнений антикоагулянты, антибиотики, спазмолитики, возвышенное положение и эластическое бинтование конечности.
Аррозивные кровотечения из ран возникают у 5% пострадавших от ожогов IV степени (16 больных) при отторжении некротического струпа. Некротические ткани, как известно, самостоятельно отторгаются только путем нагноения. Поэтому основная профилактика аррозивных кровотечений ранняя некрэктомия и пластическое закрытие ран, что не всегда удается при обширных термических и особенно электроожогах. В связи с этим показана превентивная перевязка артерий на протяжении. Тем более, что в некоторых случаях аррозивные кровотечения возникают уже на 3 4 сутки после травмы (3 наблюдения).
Повреждение нервных стволов конечностей при ожогах IV степени обычно сочетались с поражением сосудов, сухожилий и мышц, а клинические проявления их выражались в выпадении двигательной и чувствительной функции в соответствующих зонах.
Клинические проявления гнойной инфекции при остеонекрозах возникали через несколько недель или месяцев после ожога (наблюдали у 20 больных 6,1 % с ожогами IV степени). Часть больных (8) были уже госпитализированы с признаками остеомиелита, у остальных(12),он развился в процессе хирургического лечения. Гнойный артрит различных суставов отмечен у 25 больных (7,7%). Остеомиелиты и артриты у всех пострадавших развились и локализовались в проекции ожоговых ран, метастатических артритов и остеомиелитов у наших больных не наблюдали. Профилактика таких осложнений своевременное хирургическое лечение резекция костей, суставов, реваскуляризация остеонекрозов.
Известно, что хрящевая ткань суставных поверхностей при их обнажении особенно подвержена инфицированию в связи с плохой кровоснабжаемостью. Наиболее упорным и длительным течением отличаются хондриты и перехондриты ребер и ушных раковин (наблюдали у 54 больных 2,8%) при ожогах III и IV степеней. Распространение инфекции на хрящ, по нашим данным, происходит по продолжению. В результате нагноения ран наступает отек окружающих хрящ тканей, сдавление тончайших сосудов надхрящницы ишемия, некроз хряща и гнойный хондроперихондрит. Профилактика часто возникающих хондроперихондритов ушной раковины ранее дренирование и катетеризация ран микроирригаторами.
Инфекционные осложнения ожоговых ран во внутренних органах в редких случаях могут развиваться при их непосредственном повреждении термическим агентом (наблюдали у 4 больных при поражении плевры и тканей головного мозга). В подавляющем большинстве случаев инфекция во внутренние органы из ран попадает лимфогенным путем. По частоте таких осложнений, влияющих на исход травмы, одно из первых мест занимает пневмония, которая диагностирована у 416 наших больных (12%). При глубоких ожогах пневмония развивается почти в 2 раза чаще у 22,7% пострадавших (рис.5). У каждого восьмого из них наблюдали абсцедирование легочной ткани. Профилактикой пневмонии является, прежде всего, адекватная противошоковая, антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика. Эндолимфальный путь введения антибиотиков, по нашим данным, наиболее эффективен в лечении пневмонии, в том числе абсцедирующей.
За 7 лет в клинике наблюдали 216 больных с ожоговым сепсисом, что составляет 5,8% от всех пролеченных обожженных. Однако при глубоких ожогах сепсис развивается значительно чаще в 12,1% случаев. При этом путь распространения инфекции различный или, лучше сказать, многообразный у обожженных. Один из вероятных и частых путей распространения инфекции лимфогенный. При тяжелой ожоговой болезни не вызывает сомнений перемещение жизнеспособных бактерий из просвета кишечника в кровеносное русло, мезентериальные лимфатические узлы. Характерной особенностью септического очага является также развитие перифокального тромбофлебита. Вследствие бактериальных тромбоэмболий из этого источника могут возникнуть другие очаги нагноения, поддерживающие септическое состояние. Не следует также забывать о вероятности развития и ятрогенного катетерного сепсиса.
Дискутабельной, на наш взгляд, относительно ожоговой болезни представляется классификация сепсиса, принятой на Чикагской согласительной конференции. Нам предоставляется целесообразным включить в эту классификацию ранний ожоговый сепсис, рецидивирующий сепсис у обожженных, а также определить тяжесть ожогового сепсиса в зависимости от степени полиорганной недостаточности.
Эррозивно-язвенные гастриты, гастродуодениты и колиты наблюдаются, по нашим данным, у большинства пострадавших при тяжелом течении ожоговой болезни и практически у всех умерших от нее. Причиной поражения слизистой оболочки ЖКТ являются нарушения микроциркуляции в органах и тканях, развивающиеся как основной признак ожогового шока, а пусковым моментом их возникновения служат стрессовые (гормональные) изменения при ожоговой болезни. В результате может наступить перфорация острой язвы Курлинга (наблюдали у трех пациентов-0,2%). Значительно чаще при ожоговой болезни развиваются кровотечения из острых язв ЖКТ. У 86 наших пациентов течение ожоговой болезни осложнялось желудочно-кишечным кровотечением, что составляет 8,1% больных, перенесших ожоговую болезнь.
Анемия носит у обожженных полиэтиологический характер (гемолитический, токсический, постгеморрагический, инфекционный) и манифестирует на протяжении всех периодов тяжелой ожоговой болезни.
Ожоговое (раневое) истощение осложнение, характерное для периода септикотоксемии, в современных условиях развивается у крайне тяжелых больных или у пострадавших в результате ожоговой болезни средней или тяжелой степени тяжести, у которых проводилось неадекватное и несвоевременное лечение шока, токсемии и септикотоксемии.
Третьим видом осложнений ожоговых ран являются поздние осложнения, развивающиеся в процессе или после заживления ожогов, в периоде реконвалесценции (рис.6). Практически у всех пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, развивается хронический пиелонефрит, гепатит и зачастую дистрофия миокарда. У 60,3% реконвалесцентов после глубоких ожогов выявлены признаки инвалидизации, проявляющиеся нарушением функции суставов, конечностей в результате рубцовых деформаций, контрактур и трофических нарушений. У всех этих пациентов имели место ожоговые дерматиты, экзема, значительно реже (1,9%) ПТФС, и очень редко (0,2% случаев) рак кожи на рубцах. Профилактикой поздних осложнений ожоговых ран, бесспорно является раннее выполнение превентивных операций у обожженных (рис.7). Лечение этих осложнений заключается в ранней реабилитации реконвалесцентов, санаторном их лечении и адекватной реконструктивно- восстановительной хирургической тактике.
Таким образом, систематизация осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни создаeт предпосылки для профилактики и ранней диагностики осложнений что позволяет улучшить результаты лечения обожженных.
Общие соображения
Имеет смысл свести воедино все важные осложнения ожогов и ожоговой терапии невзирая даже на то, что многие из них уже были упомянуты в других главах, описывающих специфические аспекты ожогов. Только собрав все в одной главе, этот материал можно систематизировать для профилактики осложнений.
Определение
Осложнения ожогов можно определить исходя из описания идеального течения большого ожога в случае проведения адекватного лечения, соответствующего современным стандартам. Любое отклонение от идеального клинического течения будет по определению представлять собой осложнение. Например, в XIX веке, когда представления о жидкостном восстановлении и контроле над сепсисом еще не существовали, естественным течением большого термического ожога была быстро наступающая смерть, вызванная гиповолемией и шоком или мощным сепсисом, развивавшемся в том случае, если пациент оставался живым на протяжении нескольких дней. Таким было естественное течение ожоговой болезни в те дни, так что гиповолемия, шок и сепсис были не осложнениями, а ожидаемыми ее проявлениями. Сегодня, когда имеются на вооружении такие эффективные средства, как ожоговое восстановление и инфекционный контроль, возникновение этих состояний, уже не являющихся ожидаемыми.
Способы классификации
Единого мнения по поводу того, как лучше всего классифицировать осложнения ожогов, не существует. Пруитт, основываясь на времени появления осложнений, подразделял их на ранние и поздние. Мейер и Транки основывали свою классификацию на факторах лечения. Они предложили выделить 4 группы осложнений:
- вызванные самим повреждением,
- вызванные неадекватным лечением,
- вызванные непонятными факторами, обычно сепсисом,
- связанные с правильным лечением.
Многие авторы, включая перечисленных выше, в основном используют классификацию систем организма , поскольку это хорошо укладывается в наше дидактическое понимание функционирования организма и тактики по проблемам ухода. Для простоты понимания классификация ожоговых осложнений будет основана на системах организма.
Существует несколько факторов , определяющих время, тяжесть различных осложнений, которые возникают в ходе ожоговой болезни. В эти факторы входит:
Наличие заболевания до ожога : больные с сердечными заболеваниями скорее всего не смогут переносить сдвиги жидкости и будут страдать от отека легкого и возможно от инфаркта миокарда на фоне гиповолемии и шока. Подобно этому больные с диабетом клинически будут реагировать на сдвиг в сыворотке глюкозы.
Возраст. Маленькие пациенты более всех подвержены риску осложнений в ходе течения ожоговой болезни. Так например у детей более старшего возраста сердечно-легочный резерв снижен, в то время как у новорожденных из-за недоразвитости функции почек этот механизм работает не так хорошо.
Этиология ожогов. Знание точного механизма появления ожога помогает предсказать осложнения: глубокие ожоги конечностей до обугливания скорее всего приведут в результате к сдавлению сосудов, а серьезные электротравмы высвободят гемохромагены.
Сопутствующие повреждения. Как и заболевания до ожога, сопутствующие болезни увеличивают риск появления осложнений во время ожоговой болезни. Травма ЦНС приведет к сопутствующим судорогам и парезу. Внутри-абдоминальные и интра-грудные повреждения несут специфический характер осложнений сами по себе.
Эффективное лечение. Четкое, эффективное, общеподдерживающее лечение уменьшит шансы данных осложнений и соответственно, если не проводится поддерживающее лечение, можно ожидать возникновения осложнений. Примерами общей поддерживающей терапии, которая сократит появление осложнений, является: адекватная оксигенация, удерживание внутрисосудистого объема и тщательный контроль за сывороткой электролитов и кислотного баланса.
Эффективное хирургическое лечение. В то время как общие меры, принимаемые с целью сокращения осложнений важны, их нужно вовремя совмещать с эффективными хирургическими вмешательствами. Особенно важно раннее хирургическое иссечение и покрытие ожоговых ран, которое в конечном итоге сокращает инфицирование раны.
Для максимального сокращения осложнений нужно иметь в виду несколько ключевых моментов. Эти общие принципы будут рассмотрены в главе, посвященной особым осложнениям со стороны органов.
Предотвращение. Ключом к профилактике осложнений является четкое понимание ожоговых повреждений и изменившаяся физиология, наступившая в результате ожога. Эти знания помогают предупреждать и избегать возможные проблемы и осложнения. Как и в любой области медицины, лучше предупредить болезнь, чем ее лечить.
Постоянный мониторинг. Бдительность и постоянный мониторинг за состоянием больного является основным в поддержании хорошей оксигенации и перфузии, таким образом сокращая шанс появления осложнений. Без частых проверок за состоянием больного осложнения могут наступить до того, как их можно предупредить соответствующим образом. Регулярная и частая система слежения за больным со стороны хирурга и медсестры устранит возможные осложнения у ожоговых больных.
Общий поддерживающий уход. Как было сказано выше, меры, направленные на общий уход за поддержанием нормального состояния больного принесут много пользы в избежании ненужных осложнений.
Лечение сопутствующих заболеваний. Энергичное лечение сопутствующих заболеваний или травмы необходимо как средство уменьшения осложнений.
Решительные терапевтические вмешательства. Как только появляется конкретное осложнение, должны быть четко сформулированы и приняты терапевтические, оперативные и неоперативные меры. Только таким образом ожоговые осложнения можно устранить эффективно, поскольку типично ожоговые осложнения появляются внезапно и протекают быстро.
Всякое лечение имеет потенциальные осложнения. В конечном итоге, при лечении ожогов и их осложнений, нужно всегда помнить, что все терапевтические вмешательства протекают с осложнениями, которые в дальнейшем могут ухудшить состояние больного.
- Жидкости, электролиты и кислотное основание
- Сердечно-сосудистая система
- Органы дыхания
- Гематология
- Желудочно-кишечный тракт
- Почки
- Гормональная система
Гиповолемия. Неизбежными последствиями нелеченных детей с ожогом являются: уменьшенный сосудистый объем, гипоперфузия и шок, потому что ожоговое повреждение приводит к обязательному повреждению внутристициального и внутрисосудистого пространства и капилляров. Этот феномен осложняется тем, что жидкость также вытекает из-за циркулирующих медиаторов. Нарушенная физиология потери жидкости детально обсуждатся в главе. Гиповолемию при ожогах нужно предотвращать полностью используя ту или иную надежную формулу инфузионной терапии. Однако, если вы имеете дело с гиповолемией у больного, перед тем как начать лечение нужно оценить его жидкостной статус. Учет объема и состава жидкостей должен начинаться с момента получения ожога. Клинический осмотр тургора ткани, чувствительности, упругости и т.д. важен, но еще более важны: жизненно важные показатели, объем мочи, (в таком случае важен катетер), ЦВД, гематокрит, сыворотка натрия, ионы натрия и калия и в экстремальных случаях, катетер Сван Ганца. Имея такую информацию можно назначать инфузионную терапию, которая будет противостоять гиповолемии. За состоянием больного требуется постоянный и продолжительный мониторинг до тех пор, пока его состояние не стабилизируется.
Гиперволемия. Она также опасна, как и гиповолемия, но в противоположном смысле и наступает из-за чрезмерного введения жидкостей. Рассчет по некоторым формулам приводит к перегрузке жидкостями, например формула Паркланда. Поэтому были разработаны формулы гипертонической реанимации. Больные с заболеваниями сердца и младенцы очень подвержены гиперволемии, которая проявляется легочным отеком в случае избыточного введения жидкостей. Во многих случаях гиперволемию можно избежать если аккуратно подсчитать процент и глубину ожога, а также общее состояние больного. Таким образом, можно выбрать подходящий режим инфузионной терапии. Выбранный режим лечения должен аккуратно проводиться с постоянным мониторингом и должен меняться при необходимости. Если введение жидкости было избыточным, появились признаки и симптомы легочного отека, то введение традиционной дозы лазикса, например, а также других диуретиков и применение положительного давления вентилятора исправит ситуацию. Надо помнить, что поврежденные ожогом капилляры продолжают протекать и это еще один дополнительный канал потери жидкости из организма.
Метаболический ацидоз. Он является самым распространенным кислотным нарушением у обожженного больного и наступает по двум причинам. Либо это ишемия из-за плохой оксигенации или плохой перфузии и гиповолемия приводит к накоплению в организме молочной кислоты, которая при несрабатывании защитной системы сбросит значение pH сыворотки до хорошо известных неблагоприятных эффектов. Этого можно избежать добившись хорошей оксигенации и перфузии. Для исправления требуется внутривенное введение бикарбоната натрия (50 мл 7.5 % раствора), одновременный мониторинг pH сыворотки и оптимального объема и перфузии. Вторая причина - это использование мафенида ацетата (сульфамилона) как антимикробного агента на рану. Первый метаболит мафенида - это ингибитор угольной ангидразы, что заставляет дистальные канальцы удерживать ионы водорода, в то же время выводя калий. Организм ищет компенсацию в перевентилировании, что приводит к компенсаторному дыхательному алкалозу. Больной с ожогом в таком состоянии подвергается риску, потому что дыхательный резерв использован и даже легочное воспаление в малой степени может стать смертельным для него. Здесь важен контроль и предотвращение. Когда применяется мафенид, нужно измерять кислотное основание у больного и легочный статус. Нужно определить выделение калия с мочой с последующим возмещением. В таком случае имеет смысл прервать применение мафенида и сбалансировать кислотное нарушение в организме, одновременно не усугубляя сепсис в ране.
Кроме метаболического ацидоза существует еще ряд отклонений в концентрации сыворотки отдельных электролитов, которые клинически важны для обожженного ребенка.
Натрий - гипернатремия происходит при неадекватном возмещении жидкостей во время острой фазы лечения и может привести к повреждению ЦНС. Гипернатремию можно исправить солевым ограничением и осторожным жидкостным пополнением с применением гипотонического раствора. Гипонатремия может наступить из-за чрезмерного введения жидкостей содержащих низкий натрий, что может привести клинически к "водной интоксикации" или Синдрому Неподходящего Выделения Антидиуретического Гормона, при котором судороги являются самым распространенным проявлением. Гипонатремию нужно осторожно исправить введением рассчитанного объема гипертонического раствора.
Калий - гиперкалемия может быть из-за чрезмерного клеточного повреждения (глубокого обуглившегося ожога, электрического ожога, ишемического синдрома), почечной недостаточности и иногда введения аминогликозидов больным с неустойчивой почечной функцией. Клинически гиперкалемия проявляется в сердечной аритмии, которая ведет к смерти. Состояние можно исправить следующими способами:
- введением кальция 10-20 мл 10 % раствора типа хлорида или глюконата,
- введением раствора глюконата и инсулина, который перемещает калий обратно в клетки - начиная с 500 мл 10 % глюкозы плюс 10-20 единиц обычного инсулина,
- применение катионнообменной смолы (например, каексалата) либо энтерально или в виде клизмы,
- диализ - либо перитонеальный или гемодиализ.
Гипокалемия наступает если потребность в замещении калия не была проведена, а низкое содержение сыворотки калия приводит к сердечным аритмиям. Больной с низким содержением сыворотки калия становится очень чувствительным к эффектам дигиталиса, что может привести к блокаде сердца. Такое состояние исправляется осторожным введением калий содержащих растворов.
Кальций - гипокальцемия не часто встречается у критических больных, но может возникнуть при длительном курсе лечения. Нужно знчть, что физиологически активная форма кальция - это ионизированная форма, которая составляет 50 % от обще циркулирующего кальция. Гипокальцемия проявляет себя клинически в виде тетании, аритмий и судорог. Состояние исправляется введением хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно.
Магний - гипомагнемия, появляется при продолжительном лечении, также как и состояние с низким кальцием. Из-за постоянных потерь и без потребления пищи, появляются клинические симптомы, такие как общая слабость, сердечная аритмия. Гипермагнеземия исправляется энтеральным или парентеральным введением жидкостей, содержащих магний.
Фосфаты - гипофосфатемия - это редкое осложнение у ожоговых больных, но может стать разрушающим, если это связано с почечной недостаточностью. Клинически у больных это проявляется общей слабостью, гемолизом, уменьшенной способностью проводить кислород, судорогами и комой. Это состояние нужно срочно коррегировать парентеральным введением фосфата 2.5 мг/кг на несложные острые изменения и 5.0 мг/кг на симптоматических больных.
Миокардиальный депрессант фактор по сути дела не является осложнением, а скорее всего ожидаемым изменением у тяжелых ожоговых больных, который ведет к настоящему осложнению, если не принимаются меры для его профилактики.
Эффект этого фактора появляется как 50% уменьшение сердечного выброса во время первого дня после ожога несмотря на хорошую инфузионную терапию и нормальное желудочковое наполняющее давление. Скорее всего токсический гликопротеин получился в результате обожженной кожи или изменений в протеинах крови.
Лечение требует хорошей циркуляторной поддержки путем достижения адекватного внутрисосудистого объема, хорошей оксигенации и использования малой дозы прессора (желательно допамина) по необходимости.
Инфаркт миокарда редко встречается у обожженных детей, но может наступить из-за длительных периодов уменьшенной перфузии, ишемии и ацидоза. Такие состояния обычно можно избежать подходящей сердечно-сосудистой поддержкой. Лечение состоит в восстановлении сердечно-сосудистой стабильности и применении традиционных мер лечения инфаркта миокарда, например, кислород, уменьшение нагрузки на сердце, ослабление боли и контроль за гипертензией.
Застойная сердечная недостаточность у обожженного ребенка бывает довольно часто и наступает из-за чрезмерного введения жидкостей. Лечение направлено на устранение главной причины: сокращение жидкостей, введение диуретиков в первом случае и лечение сепсиса в последующем.
Аритмиям более всего подвержены маленькие дети и новорожденные. Отсюда следует, что нужно постоянно контролировать электракардиограмму и параметры сердца. Происхождение может быть следующим: нарушение содержения электролитов, миокардиальная ишемия, инфаркт миокарда, эндокардит или имевшиеся до заболевания проблемы с сердцем. Лечение зависит от причины и характера аритмий, но электролиты нужно всегда поддерживать на нормальном уровне.
Острая гипертензия - это синдром, происходящий приблизительно в 10 % у детей с большими ожогами. Наиболее вероятно что это из-за увеличенного выделения ренина из юкстагломерулярного аппарата, который производит избыточный ангиотензин. Состояние будет ухудшаться из-за увеличения уровня катехоламинов и хронической симпатической нервной стимуляции. К осложнениям из-за гипертензии относятся судороги и энцефалопатия. Лечение зависит от быстрого распознавания причины и применять следует антигипертензивные препараты (например, гидрализин 1.5 микрограм/кг 2 мин внутривенно и поддерживать его при 0.75-7 мг/кг/день за 4 приема каждые 6 часов).
Миокардиты и эндокардиты являются следствием инфекции, которая может осложнить течение острой фазы ожогового повреждения и возникают на удивление рано. Лечение требует ранней идентификации состояния и последующей особо направленной внутривенной антибиотико терапией.
Повреждение дыхательных путей. Верхние дыхательные пути повреждаются в результате воздействия тепла и приводят к отеку, опуханию и быстрому развитию обструкции. Лечение - ранняя интубация.
Нижние дыхательные пути повреждаются не теплом, а токсическим эффектом дыма и продуктами горения вместе с выделяющейся кислотой и другими токсическими компонентами. Эффекты таких токсических компонентов ведут к эксудативной пневмонии или РДС у взрослых.
Аталектаз и пневмония могут наступить у больных с ожогом грудной клетки и с уменьшенными признаками движения и плохим кашлевым рефлексом. Эти эффекты осложняются недостаточностью обеспечения ухода и отсасывания из дыхательных путей. Пневмония может наступить в результате недостаточного ухода со стороны медицинского персонала, но ее можно предотвратить. У больного, получающего стероиды, пневмония может привести к летальному исходу.
РДС - это осложнение чаще является фатальным осложнением у детей с большими ожогами, особенно если это сам по себе инфицированный ожог. Общие последствия РДС:
- образование гиалиновой мембраны в альвеоле,
- постепенная облитерация и скопление, создающее картину "печеночного легкого",
- фиброз и окончательная потеря ткани,
- если больной выживает, серьезные легочные нарушения.
Пневмоторакс может быть результатом неправильной установки дыхательного аппарата, повреждения легкого во время постановки подключичного катетера или рефлюкс крови из септического легкого. Наличие пневмоторакса требует срочного лечения путем постановки плеврального дренажа желательно не через обожженную поверхность.
Гидроторакс происходит у обожженного ребенка обычно в результате избыточной жидкости во время реанимации. Также это может быть следствием переливания жидкости в неправильно поставленный подключичный катетер. Происходит гемоторакс с кровотечением из пунктируемой подключичной вены. Лечение в обоих случаях - своевременно исправить причину и аспирировать жидкость из плевральной полости желательно через здоровую ткань.
Дефицит кислорода в крови - это возможное летальное осложнение при ожоге, две самые распространенные причины либо отравление угарным газом или нераспознанная врожденная гемоглобинопатия (например, недостаток).
Осложнения при респираторных вмешательствах.
Из-за неправильной установки респиратора может наступить дыхательный дисбаланс. Кроме того, плохо выполняемая механическая вентиляция может создать баротравму легким с разрушением его архитектоники, уменьшением газообмена и пневмотораксом.
Интубация может привести к обструкции дыхательных путей из-за плохой трубки или баллона или проведения трубки слишком далеко с интубацией главного ствола бронха с последующей обструкцией левого легкого. Следует избегать трахеального или ларингального стеноза из-за травмы трубкой и для этого нужно использовать нужный размер ее и низкое давление в баллоне.
Если это вообще возможно, лучше избегать трахеостомию после продолжительной интубации. Осложнения трахеостомии включают: тяжелый трахеальный стеноз, инфекцию тканей на шее, травматическую трахео-эзофагиальную фистулу и массивное кровотечение из-за эрозии крупных сосудов.
Анемия возникает у больных с ожогами вследствие гемолиза, невозмещения кровопотери после операции, потери крови из самой раны, инфекции или депрессии костного мозга (особенно у больных с длительным курсом лечения).
Лейкопения - это возможное осложнение в первые 24-72 после ожога. Временное и клинически не важное уменьшение общих лейкоцитов обычно связано с местным применением сульфадиазина серебра. Лейкопения обычно появляется позже и может быть предвестником инвазивного сепсиса, обычно из-за грам-отрицательных организмов.
Тромбоцитопения также происходит в ранней стадии заболевания. Также это наблюдалось у больных с иссечннными ранами, но не компенсированными в кровопотери после операции. На поздней стадии болезни появление тромбоцитопении может сигнализировать об инвазивном сепсисе.
Могут произойти коагулопатии различного рода из-за потребления коагуляционного фактора, невозмещения кровопотери или наличия инвазивного сепсиса. Рассеянная внутрисосудистая коагулопатия является разрушительной особенно когда она возникает на фоне обширного ожога или сепсиса.
Из-за не совмещения групп крови, вирусного или бактериального заражения, других реакций, могут возникнуть проблемы при переливании как и у любого больного, получающего препараты крови.
Язвообразование. Самым распространенным желудочно-кишечным осложнением у обожженных детей являются язвы Курлинга. При таких стрессовых язвах кровотечения варьируют от небольших выделений до сильных, но перфорация в таких случаях наименее типична. Боль от этих стрессовых язв также редко наблюдается у детей.
Образование стрессовых язв может быть либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке и часто они являются множественными. Обычно они появляются в первую неделю или две после ожога, хотя они могут появиться и на второй день после ожога.
Происхождение этих язв неизвестно, но есть несколько фактров, которые можно ассоциировать со стрессом: повышенная желудочная кислотность, гипотензия, местная вазоконстрикция или высокий уровень циркуляции катехоламинов. У больных с 50 % ожога и более, стрессовые язвы зависят от тяжести ожога; у больных с ожогом менее 50 % язвы чаще всего ассоциируются с инвазивным сепсисом.
Эффективная профилактика против стрессовых язв включает в себя постановку назогастральной трубки и поддержание ph 4.0 или выше применяя дозы антацида, например, аллюминия и гидрохлорида магния (Маалокс). Хорошим профилактическим средством также является кормление через зонд или через рот в соответствующиз дозировках. Если профилактика против язвообразования начинается сразу после поступления, это сокращает риск их появления у детей на 1%.
Лечение кровотечения непонятного происхождения у обожженного ребенка должно быть более консервативным. Обычно бывает достаточно ваготомии и антректомии. Можно сделать предварительную гастродуоденоскопию. Операция по поводу перфорированной язвы требуется редко и проводится в срочном порядке.
Непроходимость кишечника возникает в первые дни у детей с процентом ожоговой поверхности от 25-30 и более и может стать потенциально опасным. Пока не будет движения в кишечнике, нужно поставить назогастральный зонд и таким образом предотвратить срыгивание желудочного содержимого и аспирацию в трахеальное дерево.
В то время как вы продолжаете лечить непроходимость, нужно поддерживать баланс электролитов и кислотного состояния, возмещая потери по назначению. Больные с длительной желудочной аспирацией страдают гипокалемическим метаболическим ацидозом.
Время от времени динамическая непроходимость имитирует механическую кишечную обструкцию. Поскольку непроходимость у обожженных детей встречается чаще, чем механическая обструкция, нужно предпринять любую попытку для постановки точного диагноза перед тем, как начать лечение.
Гепатические изменения также встречаются у обожженных детей. Во время острой фазы ожоговой болезни происходят гепатические изменения из-за гемодинамических проявлений, гипоксии и гипоперфузии, ассоциирующейся с низким сердечным выбросом. Эти изменения отражаются на высоком уровне трансаминазы, фосфата алкалина и билирубина, низком уровне альбумина и длительном времени протромбина. Как только улучшается клиническое состояние, эта форма гепатических изменений улучшается тоже. При инвазивном сепсисе, однако, гепатические изменения ухудшаются и могут значительно ухудшить клиническое состояние ребенка с септическим ожогом.
Второй формой гепатического изменения является переусердствование в гипералиментации. Гепатомегалия наступает из-за липогенеза и происходит в таких случаях регулярно, сопровождаемая патологической картиной холестаза и отложение жира в клетках печени. Повышение фракции сыворотки билирубина является характерным для такого состояния. Определения трансаминазы сыворотки, фосфата алкалина и общий билирубин не обязательны. Дети старшего возраста лучше переносят гепатические изменения, ассоциируемые с гипералиментационным питанием, чем маленькие дети и новорожденные, у которых они могут прогрессировать до фатального исхода.
Третьей формой гепатических изменений, которое может возникнуть - это вирусный гепатит, обычно гепатит Б, наступивший в результате переливания зараженной крови и продуктов крови. Гепатит С также передается через кровь. Симптомы обеих форм гепатита Б и С могут возникнуть спустя 4 недели после переливания и уровень сыворотки трансаминазы резко поднимется.
Возникают и другие менее распространенные желудочно-кишечные осложнения.
Синдром верхней мезентерической артерии (СВМА) редко встречается в виде кишечной обструкции. При потере веса и плохом питании, исчезает мезентерический и ретроперитонеальный жир, верхняя мезентерическая артерия сдавливается и обструктирует третий отдел двенадцатиперстной кишки по отношению к аорте. СВМА синдром проявляется в виде обильной желчной рвоты, особенно если ребенок вынужден лежать долгое время на спине. В этом случае рекомендуется изменить положение, чтобы облегчить эффект СВМА, назогастральное отсасывание и реалиментация. Подобное лечение в течение одной или двух недель должно устранить эти симптомы. Потребность в операции крайне редка, но если она нужна, тогда выбор падает на процедуру дуоденоеюностомии.
Другим редким осложнением является алкалозный холецистит. Гипотензия и ишемия способствует отстаиванию желчи в желчном пузыре, также как и длительное гипералиментационное питание. Непосредственное раздражение из-за оседания солей желчи или вторичной инфекции приведет к острому воспалению желчного пузыря, которое потребует хирургического вмешательства.
К другим желудочно-кишечным осложнениям относится: панкреатит , обычно с симптомами, с такими же физическими и химическими отклонениями, как и не у обожженных больных; язвы пищевода , либо связанные со стрессовыми язвами или при длительной назогастральной интубации; и кишечные язвы либо в толстой или тонкой кишке, что также наблюдается у больных, находящихся на длительном лечении антибиотиками или из-за инфекции клостридия диффициле.
Основные почечные осложнения были описаны в главе "Почечная реакция и уход". Далее будет приведен список этих осложнений еще раз.
Олигурия чаще всего встречается при неадекватной инфузионной терапии. Также это может быть признаком ранней почечной недостаточности.
Потеря электролитов и кислотный дисбаланс возникает из-за повреждения почек по разным причинам: гипоксии и гипоперфузии; нефротических лекарств, например, аминогликозидов; ингибитора угольной ангидразы ацетата мафенида (сульфамилона). Различные типы таких нарушений ранее уже обсуждались.
Миоглобинурия - самая типичная болезнь у детей с обширными термическими ожогами, но она доброкачественная и самоограничивающаяся, если инфузионная терапия проводится осторожно. Массивная миоглобинурия по причине глубокого электрического повреждения и при острой почечной недостаточности всегда является угрозой. Лечение такого осложнения обсуждается в главе "Электрические повреждения".
Лекарственная нефротоксичность возникает из-за применения аминогликозидов или амфотерицина Б.
Камни в почках не типичное осложнение для ожоговых больных, обычно они появляются позже после выздоровления. Почечные конкременты также редкое проявление при постоянно повышенном давлении у обожженных больных.
Надпочечная недостаточность. У всех обожженных больных существует быстрая гормональная реакция, которая затрагивает гипоталамно-гипофизную надпочечную ось. Об этой реакции было немного написано в главе "Метаболические и Гормональные Изменения". Поскольку для реагирования на стресс организму требуется нормальное функционирование всех гормонов и трофических гормонов гипоталамно-гипофизарной надпочечной системы, включая тяжелые ожоги, любой гормональный дефицит в этой системе ухудшит оптимальную реакцию и уменьшит вероятность выживания. У больных с обширным термическим ожогом обычно происходит "надпочечное истощение" с уменьшенным или отсутствием выделений надпочечных кортикальных гормонов, но теоретически это плохо доказано. В то время как надпочечниковая недостаточность обычно происходит у некоторых больных с обширными ожогами. Роль, которую она играет, не совсем ясна. Экзогенное введение стероидов в этих случаях не всегда бывало эффективным.
Нормальное выделение гормонов из коры надпочечников включает в себя: кортизол (гидрокортизон), кортикостерон и альдостерон. Первые два являются глюкокортикоидами, которые имеют важное воздействие на метаболизм глюкозы и протеинов. Третий - важный адренокортикальный минералокортикоид с эффектом на перераспределение и выделение натрия и калия.
При тяжелых ожогах, кортизол быстро повышается во время первой фазы после ожога и остается повышенным несколько недель до полного заживления. Кроме того, нормальные ежедневные колебания кортизола исчезают у детей с ожогами. Кортикостерон также повышается в первые несколько недель после ожога. Кроме того, было доказано, что восстановление соединительной ткани происходит нормально, когда уровень кортикостерона низкий, но процесс нарушается при его высоком уровне. Альдостерон действует по такому же принципу: быстро и значительно повышается и исчезает до суточных колебаний в пределах нормы.
Исследования, направленные на изучение определения выделений 17-гидроксикортикостероидов с мочой (продукта распада кортизола), показывает его увеличение у больных с ожогами, особенно у септических больных. Эти результаты проводят параллель с определением уровня плазмы различных адренокортикоидных гормонов у ожоговых больных. Только у небольшого числа больных было замечено падение уровня 17-гидроксикортикостероидов, означающее состояние относительной адренокортикоидной недостаточности.
Для определения наличия максимальной стимуляции адренального кортекса используется тест адринокортикотропного гормона (25 мг АКТГ в 11.5 декстрозы и воды, вводимый за 8 часов). Повышение выделения 17-гидроксикортикостероида с мочой означает положительную реакцию на АКТГ тест. Некоторые исследования показывают, что АКТГ тест положителен у больных со средним процентом ожога, которые выживают, но не у больных с обширной площадью ожога, которые умирают. Последний случай (1) показывает, что в группе не реагирующих, 1/3 умерли, 1/3 улучшились после введения экзогенного кортикостероида и 1/3 улучшилась без введения последнего.
Надпочечниковая недостаточность не происходит в виде осложнения у тяжелых ожогов, но возникает обычно у больных с большими ожогами, ухудшая их клиническое состояние. Некоторым больным может помочь экзогенное введение, но как определить каким больным и в какое время это лучше сделать, это остается неопределенным.
Синдром неподходящего выделения антидиуретического гормона (СНВАГ). У обожженных больных уровни АДГ повышаются в первые несколько дней после ожога и затем возвращаются к норме, повышаясь только после обширных операций или при сепсисе. Действие АДГ направлено в основном на увеличение реабсорбции воды в дистальных почечных канальцах. При нормальной реакции на гипонатремию и увеличенный сосудистый объем, выделение АДГ подавлено, приводя к устранению избытка воды и исправлению дисбаланса натрия и воды. Время от времени у обожженных детей, как впрочем и при других заболеваниях, (типа опухолей поджелудочной железы и легких, повреждения ЦНС и определенные хронические инфекции) система не функционирует должным образом и развивается СНВАГ.
СНВАГ характеризуется гипонатремией, гипо-осмолярностью и увеличенным сосудистым объемом. Диагностика основывается на факте концентрации мочи в соотношении с осмолярностью сыворотки. Исследования крови покажут низкий уровень сыворотки натрия (чаще 120 ммоль/л), низкую осмолярность сыворотки (менее 270 мосм/кг) и осмолярность мочи менее чем максимально разбавленная концентрацией натия мочи и больше, чем 20 мЭкв/л.
Основное лечение СНВАГа - это ограничение в жидкости до того, как натрий и осмолярность исправят свои значения и механизм концентрации мочи вернется к норме. Также можно использовать диуретики типа фуросемид.
Гипергликемический синдром. Во время ожоговой болезни может настать состояние, которое характеризуется высоким уровнем сыворотки глюкозы. Такие синдромы могут возникать из-за нескольких факторов, включая полученный ранее сахарный диабет, ненормальную реакцию сахара крови на травму, так называемый "стероидный диабет", ассоциируемый с высоким уровнем глюкокортикоидов, панкреатитом и пожделудочной недостаточностью.
Особо разрушающий гипергликемический синдром был замечен у нескольких детей с ожогами и характеризовался: гликозурией, тяжелой гипергликемией без кетоцидов (уровни от 1500 мг/дл или выше), дегидрацией и комой. Считалось, что кома наступила в результате гипертоничности сыворотки, а гипергликемия - из-за инсулиногенного резерва поджелудочной железы. Лечением в таком случае является сокращение введений глюкозы вместе с инсулином и наполнение калием. В качестве профилактики может служить исключение из диеты на длительное время карбогидратов.
- Б.Д. Кохен и другие. Относительный аддисонизм у тяжело обожженных больных. Представлено на ежегодной встрече Северного Общества пластических хирургов. Октябрь 1992.
Повреждения, связанные с воздействием на организм высоких и низких температур
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, проникающей радиации или электрического тока. Различают ожоги термические, химические, лучевые, электрические ожоги.
Классификация и клиническая картина ожогов
В зависимости от глубины повреждения выделяют ожоги четырех степеней.
1степень – выраженная гиперемия и отек кожи, боль.
2 степень – образование пузырей заполненных серозной жидкостью.
3 А степень - некроз эпидермиса до сосочкового слоя кожи.
3 Б степень – полный некроз кожи во всю толщу.
4степень – некроз кожи и подлежащих тканей.
Патогенез ожогов. При ожогах поток нервно-болевых импульсов приводит к нарушению функции ЦНС с расстройством деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. В результате падает тонус сосудов, нарушается проницаемость капилляров с потерей плазмы, сгущением крови, гипопротеинемией, гипохлоремией. Обратное всасывание в кровь продуктов распада приводит к интоксикации организма. В дальнейшем присоединяется гнойная инфекция.
У больных с тяжелыми ожогами нарушены все виды обмена, в результате развивается гипопротеинемия, азотемия, нарушение КЩС, гиперкалиемия, выраженные изменения костной ткани
Общие проявления зависят от обширности повреждения.
Ожоги до 10% поверхности кожи, вызывают только местные проявления с кратковременной реакцией организма: боль в месте повреждения, повышение температуры тела, головная боль, недомогание, в крови лейкоцитоз.
При поражении ожогом до 30% площади тела возникают тяжелые и длительные общие проявления ожоговой болезни.
Местные изменения при ожогах.
При ожоге 1 степени : покраснение и припухлость.
При ожоге 2 степени - припухлость покраснение, гиперемия, образование пузырей с желеобразной консистенцией. Содержимое пузыря может постепенно рассосаться или истечь, если лопнет пузырь.
При ожогах 3 и 4 степени кожа имеет белесоватый или темный цвет, может быть обуглена, плотная, безболезненна. Поверхность сухая или влажная с участками отслоенного эпидермиса. Вокруг струпа гиперемия и отек. Демаркационная линия, ограничивающая омертвевшие ткани от здоровых, появляется на 7-9-й день.
Не всегда удается определить степень ожога в первые часы травмы, только при тщательном наблюдении.
Ожоги разделяются на поверхностные 1-2 степени и глубокие 3Б-4 степени. Ожоги 3 А степени занимают промежуточное место, так как восстановление эпителия возможно за счет остатков росткового слоя эпидермиса между сосочками дермы.
Определение площади ожога . Применяют правило «ладони» и «девяток»
Ладонь составляет 1% площади тела. Измерение правилом «девяток» все тело человека поделено в соотношениях. Процентное соотношение от всей площади поверхности тела. Расчет следующий: голова и шея 9%, верхняя конечность 9%, нижняя конечность 18%, передняя поверхность туловища 18%, задняя поверхность туловища 18%, промежность 1%.
Другие методы используемые для определения площади ожога - это таблицы Постникова. К ожоговой поверхности прикладывают стерильную прозрачную пленку, на которой обводят контуры пораженной ткани. Затем пленку снимают и накладывают на миллиметровую бумагу и высчитывают площадь в квадратных сантиметрах.
При характеристике ожога указывают площадь и степень поражения в виде дроби: в числителе записывают процент пораженной площади, в знаменателе – степень ожога. Дополнительно указывают область поражения (лицо, туловище, кисть)
Осложнение ожогов: ожоговая болезнь.
1.Период ожогового шока: Наблюдаются две фазы эректильная и торпидная. В первой фазе возбуждения происходит раздражение ЦНС. Отмечается тахикардия АД в пределах нормы, или повышено В торпидной фазе пострадавший заторможен, не реагирует на окружающую обстановку, апатичен. Кожные покровы бледные, черты лица заостренные, слизистые оболочки цианотичны, тахикардия, пульс нитевидный не поддается счету, АД снижено.
2.Период острой токсемии . Начинается через несколько часов или дней после ожога. Явления интоксикации, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено, заторможенность, вялость, коматозное состояние, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, сгущение крови.
3.Период септикотоксемии . Выражены все явления сепсиса: резкое повышение температуры, истощение, нарастающая анемия, отсутствие эпителизации поверхности, пролежни, пневмония.
4.Период реконвалисценции (выздоровления). При благоприятном течении отмечается активная эпителизация и образование грануляционной ткани после отторжения омертвевших участков. После обширных ожогов могут остаться язвы, контрактуры суставов, рубцы.
Первая помощь
Пострадавшего выносят из зоны огня , удаляют тлеющую одежду. Одежду, белье разрезают . Пострадавшую конечность заворачивают в стерильное полотенце, простыню или повязку, накладывают иммобилизацию (шинами, косынкой). Нельзя смазывать обожонную поверхность мазями, маслом, жиром, вазелином. Проводят обезболивание, транспортировка на носилках в ожоговое отделение.
При ожогах фосфором глубина, площадь ожога обширная, интоксикация и поражение печени. Для тушения используют струю холодной воды из под крана, или 1-2% раствор медного купороса. В военное время используют специальные нейтрализаторы в виде противофосфорных пакетов.
Кусочки фосфора удаляют из раны пинцетом, накладывают повязку обильно смоченную 2% раствором медного купороса 3- 5% раствором бикарбоната натрия или 3-5% раствором перманганата калия. Дальнейшее лечение проводят, как и при термических ожогах. Мазевые повязки противопоказаны. Они способствуют всасыванию фосфора в организм
Лечение ожогов
1. При небольших ожогах лечение проводят в амбулатории или поликлинике.
2. Больных с тяжелыми ожогами следует госпитализировать в специализированные ожоговые отделения, имеющие подготовленный персонал, помещения и оборудование для оказания помощи. Больные находятся в противошоковой палате до нормализации показателей гемодинамики, с температурой воздуха 24 С. Обработку производят в операционной, чистой перевязочной. Персонал одевается, так же как и на операцию.
3. При ожогах более 20% поверхности тела проводится аутодермопластика. Позволяет спасти больных с площадью ожога до 50%. Сроки лечения после пересадки кожи сокращается в 3-4 раза.
5. Для усиления регенерации тканей после пересадки кожи применяют УФО раны, мазевые повязки с рыбьим жиром.
6. Важное значение, имеет уход за кожей, ногтями,
7. Провести обезболивание , при наличие скорой помощи, вводят 1% морфин 1мл, 2 мл 1% пантопона, фентанил с дроперидолом, в тяжелых случаях начинают лечебный наркоз закисью азота. Проводят блокады 0,25% раствором новокаина: циркулярные (80 мл), при поражениях конечностей, паранефральные (по 80 мл с каждой стороны) при ожогах тела вагосимпатические (по 20 мл с каждой стороны) при ожогах поясничной области.
8. До и во время транспортировки, при наличие условий начинают инфузионную терапию.
Вводят 125 мг гидрокартизона, анальгин, димедрол, пипольфен. Сердечные средства. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку, если она не была введена при первой помощи. Для борьбы с шоком переливают кровезаменители гемодинамического действия, альбумин, плазмин, глюкозу, физиологический раствор. Интенсивная терапия проводится в течение 72 часов. За сутки вводят от 3 до 10 литров жидкости.
9. При определении количества жидкости ориентируются по показателям центрального венозного давления, гематокрита, гемоглобина, частотой пульса, уровнем артериального давления. На 2 е сутки объем вводимой жидкости уменьшают вдвое. При отсутствии рвоты больному дают больному дают необходимое количество жидкости через рот: горячий чай, солянощелочную смесь (на 1 литр воды 1 чайная ложка поваренной соли, пол ложки питьевой соды). Эффект проводимой терапии определяют по диурезу.
10. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер, и каждый час измеряют количество выделенной мочи.
11. В период токсемии лечебные, раневой инфекцией, анемией, гипопротеинемией. Проводят переливание свежей консервированной крови, крови реконвалисцентов (лиц перенесших ожоги ), вводят белковые препараты (плазму, альбумин, протеин) растворы глюкозы, солевые растворы, лактосоль, дисоль.
Для нормализации микроциркуляции вводят реополиглюкин .
12. Переливание проводят через подключичную и бедренную вену.
13. С целью профилактики раневой инфекции назначают антибиотики, подобранные с учетом чувствительности флоры.
Уход за пострадавшим
1. Смена повязок ежедневная. Обработка ожоговой раны после введения противошоковых обезболивающий веществ. Проводят под общим или местным обезболиванием циркулярная блоказа новокаином. Кожу здоровую вокруг ожоговой раны обрабатывают спиртом. Обожонную поверхность обрабатывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, 0,5 % раствором хлоргексидина биглюканата.. Удаляют остатки эпидермиса, обрывки пузырей. Большие пузыри разрезают у основания, маленькие не трогают. Поверхность ожога орошают теплым изотоническим раствором натрия хлорида с пенициллином, осушают стерильными салфетками накладывают стерильные салфетки.
2. Больного кормят тяжелых парентерально. Те кто сам принимает пищу через каждые 3 часа, в первые дни жидкой пищей, высоколарийной, 4000 калорий не менее 250 г белка, 200 мл/сут витамина С.
3. Больного помещают в специально оборудованную кровать клинетрон, в которых подсушивается ожоговая поверхность – это приводит к быстрой регенерации тканей. Клинетрон облоадает бактерицидным действием, противопролежневым.
Отморожения
Отморожением называют реактивное воспаление тканей, вызванное действием низких температур. Отморожения наблюдаются даже при + температуре +3 С.
Причины: Ограничении движений, нарушении кровообращения, при температуре среды 0,+3,+8 С. Отморожение легко возникает при опьянении, нарушении кровотока, тесной обуви, мокрой одежде, длительной неподвижности.
Предрасполагающие факторы: истощение, утомление, авитаминоз, инфекционные заболевания.
В период действия низкой температуры меняется только цвет кожных покровов, снижается чувствительность. Этот этап называют скрытым.
Степень отморожения определяется только на 2-7 сутки.
По глубине повреждения отморожения делятся на степени:
1 степень – скрытый период короткий нарушение кровообращения носит обратимый характер. Боль, зуд, жжение отмороженного участка, потеря чувствительности. Затем отмечается синюшность, иногда мраморная или пестрая окраска. Через несколько дней кожа приобретает обычный вид. Этот участок становиться более чувствителен к воздействию холода.
2 степень – Скрытый период большой. Омертвление рогового или поверхностного сосочкового слоя дермы. Возникают пузыри. Кожа вокруг пузырей имеет синюшную окраску, нарушена чувствительность. Изменения носят обратимый характер, ростковый слой кожи не повреждается, поэтому восстанавливается нормальное строение кожи. При инфицировании участка затягивается процесс регенерации.
3 степень – Омертвление захватывает глубокие слои кожи. Скрытый период продолжается долго. Образуются пузыри. Через 5-7 дней наблюдается отторжение омертвевших тканей (при явлениях нагноения или под струпом). Заживление проходит через стадию грануляции. Эпителизация происходит постепенно после отторжения всех омертвевших тканей и заканчиваются образованием рубца. Ногти не отрастают. Длительность выздоровления до 2 месяцев.
4 степень – Скрытый период длительный. Некроз всех слоев тканей, мышц, кости. Кожа холодная, бледная, цианоз тканей, пузыри. На 10 день вторичные пузыри, наполненные геморрагическим содержимым Демаркационная линия на 2 день после отморожения.
Может развиться сухая или влажная гангрена.
Отморожение первых трех степеней протекает легко, так как повреждение ограничено только кожей. При отморожении 4 степени наблюдается общая реакция организма.
Общее воздействие холода. Ознобление. Возникает при пониженной устойчивости к холодовому фактору или при повторных легких отморожениях, действии умеренно низких температурах. Локализация чаще лицо, уши, руки, пальцы, ноги. Возникает у молодых лиц.
Признаки «гусиная кожа, жжение, зуд, припухлость, болезненность, кожа багрового оттенка с красно-синими пятнами. Чаще возникает при длительном пребывании на холодном воздухе.
Лечение отморожений.
Первая помощь. Занести пострадавшего в теплое помещение, согреть конечности восстановить кровообращение. Согревание начинают в общей и местной ванне, температура воды за 20 минут с 22 до 40 С. Одновременно массаж конечностей от периферии к центру. Массаж продолжают до потепления участка и порозовения кожи. Пораженные участки обтереть спиртом и закрывают сухой асептической повязкой, обернутой слоем ваты. Конечности придают возвышенное положение. Производят циркулярную новокаиновую блокаду по Вишневскому, вводят противостолбнячную сыворотку. В первые дни провести антикоагуляционную терапию гепарином (внутривенно, внутримышечно) Для улучшения микроциркуляции переливают реополиглюкин, внутриартериально новокаин с антибиотиками.
При отморожениях 1 степени : УВЧ, УФО.
2 степени – обработка кожи спиртом, пузыри на кистях не вскрывают т.к. пузыри прочные покрыты эпидермисом и не вскрываются и можно обходиться без повязки. В остальных случаях накладывают повязки на 7 дней.
3 степень - пузыри удаляют, накладывают асептические повязки. Если развился нагноительный процесс накладывают повязки с гипертоническим раствором. После появаления грануляции повязки с мазью Вишневского, антибиотиками, сульфаниламидами. Струп не удаляют,он отторгается самостоятельно
При 4 степени – некротомия, рассечение омертвевших участков, что позволяет ограничить процесс развития сухой и влажной гангрены. Окончательной операцией является ампутация конечности в пределах здоровых тканей. Лечение операционной раны ведут открытым методом или под мазевыми повязками.
Ожоги
Ожогом называют повреждение тканей, вызванное местным действием высокой температуры, химических веществ или лучевой энергии.
Тяжесть состояния больных зависит от площади ожога и от его глубины. При обширных ожогах (более 10% тела) нередко развиваются выраженные общие явления в организме. Эти общие расстройства в организме, вызванные ожогом, получили название ожоговой болезни .
Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, однако температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45-50*С). Нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели.
Глубина и распространенность ожоговой раны зависят:
1) от уровня температуры и вида термического агента;
2) продолжительности экспозиции;
3) состояния чувствительной иннервации участка тела.
В условиях мирного времени выделяют ожоги производственные и бытовые , в военных условиях - боевые.
Ожоги кипятком обычно поверхностны, ожоги паром неглубокие, но, как правило, обширные. Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах. Чаще при этом страдают лицо, руки. Ожоги расплавленным металлом ограниченные и глубокие.
Различают 4 степени ожога:
1 степень - гиперемия кожи (эритема),
2 степень - образование пузырей,
3 (а) степень - омертвение поверхностных слоев кожи,
3 (б) степень - омертвение всех слоев кожи,
4 степень - омертвение тканей, расположенных под кожей, обугливание.
При о ж о г а х I с т е п е н и развивается асептический воспалительный процесс. Приводит к расширению кожных капилляров, гиперемии и умеренному отеку обожженной области, возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Все эти явления исчезают в течение 3-6 дней. В области ожога слу-щивается эпидермис, а иногда остается пигментация кожи. Эти ожоги проявляются резко выраженной краснотой и сопровождаются сильной, жгучей болью.
Для ожогов II сте пе н и характерно более глубокое поражение кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Значительное расширение капилляров в сочетании с повышением проницаемости их стенок приводит к обильному выпотеванию плазмы. При ожогах II степени эпидермис отслаивается, образуются пузыри. Часть пузырей появляется вскоре после ожога, другие-спустя несколько часов и даже через сутки. Содержимое пузыря вначале прозрачное, затем из-за выпадения фибрина мутнеет. При вторичном инфицировании жидкость становится гнойной.
При неосложненном течении ожога II степени эпидермис в течение 7-14 дней регенерирует без явлений рубцевания.
При ожогах III и IV степени на первый план выступают явления тканевого некроза, возникающие вследствие коагулирующего действия высокой температуры на белок клеток и тканей.
При ожоге 3 (а) степени некроз захватывает частично сосочковый слой кожи. При этом на фоне гиперемированной кожи, пузырей имеются участки поверхностного омертвения. Поскольку ростковый слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без образования рубцов.
Для ожога 3 (б) характерно омертвение всех слоев кожи. Белки клеток тканей свертываются и образуется плотный струп. В связи с гибелью росткового слоя кожи заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения образуется грануляционная ткань, которая замещается соединительной с образованием рубца.
О ж о г 4 с т е п е н и возникает при длительном действии на ткани, как правило, пламени. Это самая тяжелая форма ожога - обугливание, при которой погибает подкожная жировая клетчатка, часто повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. В этих случаях пораженные участки плотны на ощупь (струп), приобретают темную или мраморную окраску, теряют тактильную и болевую чувствительность (больной не реагирует на уколы). При глубоких ожогах нередко развивается нагноительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением некроза и заканчивающийся образованием грубых рубцов, склонных к изъязвлению.
Имеет значение локализация ожоговых ран, так как толщина кожного покрова на разных участках различна, имеются различия в иннервации и кровоснабжении. Так, ожоги лица сопровождаются резким отёком. Однако при поверхностных ожогах отек лица к 3-4-му дню исчезает, а при глубоких ожогах он может распространяться на шею, грудь и держится длительно. При глубоких ожогах лица развиваются гранулирующие раны, после заживления которых остаются стягивающие рубцы, деформирующие рот, веки, крылья носа.
При обширных ожогах конечностей, особенно глубоких, вследствие обездвиживания быстро нарастает мышечная атрофия, развиваются контрактуры суставов, которые возникают за счет стягивающих рубцов, т. е. истинные контрактуры, но могут быть следствием боязни движений конечностью, т. е. рефлекторные.
Тяжесть состояния больных зависит больше от глубины, чем от площади ожога. Так, например, поверхностные ожоги, площадь которых равна 80%, как правило, не являются причиной смерти, в то время как глубокий ожог 20% -площади тела может привести к летальному исходу.
Определение площади ожогов. В связи с очевидным значением для прогноза и рационального лечения величины площади ожоговых ран, как и степени их распространения в глубину, возникла необходимость в объективной оценке площади и глубины поражения.
Предложена схема Б. Н. Постникова (1957). Средняя величина общей поверхности тела принята в его табли-це за 16000 см 2 . В таблице имеются графы, по которым можно быстро определить процент отношения площади ожога к общей поверхности тела и площади каждой области тела к общей поверхности тела.
Если ожоги не занимают полностью какой-либо части тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами.
Целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах, находят процент отношения ожога к общей поверхности тела по таблице Постникова.
Существуют также относительно точные способы.
1. Можно измерить площадь ожога ладонью, ее площадь составляет около 1-1,5 % от общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно при необширных ожогах или при субтотальных поражениях, в последнем случае определяют площадь непораженных участков кожи.
2. Измерение площади ожога по правилу «девяток» основано на делении всей площади кожи на части, кратные девяти. Согласно этому правилу, поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности тела; поверхность верхних конечностей - по 9%; передняя и задняя поверхность туловища (грудь, живот) - по 18%; поверхность нижних конечностей - по 18%; промежности и наружных половых органов - 1 % .
Ожог I степени распознать нетрудно, а разграничить ожог 2 и 3 степени не всегда легко. В этих случаях для определений глубины ожога помогает «спиртовая проба». Удаляют пузырь и спиртовым шариком прикасаются к тканям. Если больной испытывает резкую боль, то ожог поверхностный, а если чувствительность отсутствует, значит, некроз относительно глубокий, однако определить его глубину трудно
При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможна только на 7 - 14-й день после травмы.
Клиническая картина ожоговой болезни. Как уже известно, тяжесть состояния пораженного зависит от глубины и площади поражения.
В связи с этим возникает деление ожогов на
обширные необширные.
Необширные ожоги вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию - повышение температуры тела, головную боль, лейкоцитоз и пр., поэтому рассматриваются преимущественно как местное страдание.
При обширных поражениях закономерно наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма - ожоговая болезнь, в течении которой различают периоды
Ожогового шока,
Ожоговой токсемии,
Септикотоксемии,
Реконвалесценции.
О ж о г о в ы й ш о к является разновидностью травматического шока. Он развивается в ответ на сверхсильный болевой раздражитель.
В течении ожогового шока различают фазы:
кратковременную эректильную длительную торпидную
В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричны. Сознание ясное. Больного знобит, иногда выражена мышечная дрожь. Длится эректильная фаза 1 - 1,5 ч, т. е. длительнее, чем при механических травмах.
В торпидной фазе шока на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое» поверхностное. А. давление снижено. Может быть рвота.
Возникновение шока и его тяжесть зависят не только от тяжести поражения (площадь глубоких ожогов), но и от индивидуальных особенностей организма, его реактивности.
Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 сут, а затем незаметно переходит в период токсемии. Однако в некоторых случаях период шока у пострадавших отчетливо не выражен и ожоговая болезнь начинается прямо с явлений токсемии.
Ожоговая токсемия определяет после выхода из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов.
Период токсемии протекает на фоне высокой температуры тела. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяжелых случаях бывает бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула.
Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10-15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию.
Лихорадка (ожоговая инфекция) у тяжелобольных может продолжаться до 2 мес.
Третий период ожоговой болезни- истощение . Характерными признаками III периода являются незаживающие ожоговые раны, прогрессирующая кахексия, пролежни, адинамия, апатия. Пролежни отличаются наиболее тяжелым течением на 4-6-м месяце болезни. Обычная их локализация - крестец, пяточные бугры, однако они могут быть над остями подвздошных костей, на лопатках.
Рациональная консервативная терапия и своевременная операция позволяют избежать развития истощения, поэтому III период правильнее считать осложнением ожоговой болезни.
В периодреконвалесценци и полностью отторгаются некротические ткани. Раневые дефекты гранулируют, грануляции здоровые, розовые. Отчетливо выявляются процессы эпителизации и рубцевания. Прекращается нагноительный процесс. Температура тела нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.
Необходимо помнить, что при глубоких ожогах не-
редко наблюдаются психозы, чаще на 4-6-й день пос-
ле травмы. Уход за больными в состоянии острого
психического возбуждения затруднен. Они могут пы-
таться встать с постели, бежать, срывать повязки, все
это требует не только медикаментозной терапии, но
и внимательного наблюдения. Следует помнить об
осложнениях со стороны внутренних органов и мест-
ных осложнениях.
Изменения внутренних органов развиваются уже в течение первых двух недель после ожога. Нередки осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Страдает моторная и секреторная функции желудка и кишечника. Иногда появляются острые гастродуоденальные язвы, которые могут сопровождаться кровотечением.
Часто наблюдаются нарушения функции токсические нефриты, голомерулонефриты, особенно в I периоде ожоговой болезни, что характеризуется развитием олигурии. Поэтому тщательное наблюдение за выделением мочи у больных с ожоговой болезнью является важным.
Иногда при обширных ожогах могут развиваться различные нарушения со стороны легких: бронхиты, пневмония, отек легких. Особенно часто отмечаются такие осложнения у пострадавших, причиной ожога у которых явилось вдыхание раскаленных паров и дыма. В более поздние периоды ожоговой болезни осложнения со стороны органов дыхания возникают вследствие общей интоксикации. Могут развиваться осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (токсические миокардиты, сердечно-сосудистая недостаточность).
К числу местных осложнений относятся различные гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки в окружности ожоговых ран (пиодермия, фурункулы, абсцессы, флегмоны и др.)
Первая помощь должна быть направлена на вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение одежды. Ожоговую поверхность закрывают асептической повязкой. Одежду с пострадавших участков нужно разрезать, а не снимать. Не следует удалять приставшие к коже остатки одежды. Первичная повязка должна защищать от дополнительных повреждений и микробов. Повязка не должна содержать масел, красителей (бриллиантовый зеленый, перманганат калия), так как это в последующем затрудняет диагноз глубины поражения.
При оказании первой помощи медицинские работники вводят пострадавшим 1 мл 1% раствора морфина, омнопона и других средств и эвакуируют больных в стационар.
Лечение ожогов. Необходимо лечить не только ожоговые раны, но и ожоговую болезнь. Рациональное лечение обожженных во все периоды ожоговой болезни должно быть щадящим, т. е. наименее травматичным, так как пораженный тяжело переносит дополнительную травму. Больной должен быть помещен в палату с температурой воздуха 22-24° С. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. Проводят противошоковые медоприятия. Осуществляют двустороннюю новокаиновую поясничную паранефральную блокаду, при ожогах конечности - новокаиновую циркулярную блокаду (футлярную), груди - вагосимпатическую блокаду.
Новокаиновые блокады действуют благоприятно на рефлекторно-трофическую функцию нервной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков. Это позволяет сократить количество вводимых жидкостей до 3-4 л в сутки. Осуществляют переливание цельной крови, полиглюкина плазмы, 0,25% раствора новокаина, назначают внутривенно болеутоляющие средства, организуют вдыхание кислорода.
С первых дней начинают профилактику инфекции. Антибиотики применяют местно и вводят внутрь или внутримышечно. В последующие дни проводят борьбу с интоксикацией, анемией. Переливают одногруппную кровь, плазму, протеин, альбумин, 5% раствор глюкозы. Применяют димедрол и другие антигистаминные препараты. Полезно обильное питье, однако при постоянном контроле за диурезом. Назначают сердечные средства, витамины.
Диета должна быть богата витаминами, фруктами, соками, белками. Важны занятия дыхательной гимнастикой. Следует регулярно очищать кишечник.
Местное лечение . Ожоговые раны являются входными воротами инфекции. Поэтому понятно стремление хирургов уменьшить опасность первичного инфицирования и по возможности избежать вторичного инфицирования ожоговых ран.
Первичная обработка ожога заключается в протирании окружности ожога 0,5% раствором нашатырного спирта, антисептическими растворами. Затем на ожоговую поверхность накладывают на 5-10 мин повязку с 0,25-0,5% раствором новокаина для снятия болей. После этого удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис и затем орошают всю ожоговую поверхность антисептическими растворами. Следует помнить, что при обработке ожоговой поверхности очень важно соблюдать асептику.
При глубоких ожогах механическая очистка ран не предотвращает распространение инфекции. В этих случаях играет роль только раннее иссечение некротизированных тканей.
Возможен и такой способ обработки ожоговых ран: обожженного после снятия верхних слоев повязки помещают в ванну с теплым слабым раствором перманганата калия. В ванне легко снимаются бинты. При небольших ожогах проводят местную ванну. После этого кожу вокруг ожога протирают 0,5% нашатырным спиртом, а затем этиловым спиртом. Срезают обрывки эпидермиса. Крупные пузыри подсекают, а мелкие и средние не трогают. Затем поверхность орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25-0,5% раствором новокаина (при болях) и осторожно высушивают марлевыми салфетками.
Последующее лечение проводят открытым или за крытым методом, т. е. под повязками. Наиболее распространены повязки с линиментом бальзамическим по А. В. Вишневскому (мазь Вишневского), синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, левомиколем, 5% диоксидиновой мазью, парафиновые повязки. Иногда обожженные поверхности покрывают фибриновыми пленками.
При ожоге II степени первая повязка нередко является последней, т. е. снимается на 8-12-й день, когда уже произошла эпителизация ожоговой поверхности. При тяжелых ожогах перевязки делают под наркозом.
При глубоких ожогах после отторжения некроза возникают дефекты, для закрытия которых приходится прибегать к кожной пластике. Пластика ускоряет заживление раны, лучше бывает косметический и функциональный результат. Важна ранняя некрэктомия, спустя 5-7 дней после ожога, когда выявляются границы некроза. При небольших по площади, но глубоких ожогах нередко удается сразу иссечь весь участок в пределах здоровых тканей и наложить швы. При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать пластику до того, как рана очистится от некроза и появятся грануляции. В таких случаях во время перевязок делают этапные некрэктомии.
Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур имеют значение, особенно в стадии реконвалесценции, различные методы физиотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, ионофорез, массаж) и лечебная гимнастика.
Химические ожоги возникают от действия на ткани крепких кислот, едких щелочей, растворимых солей, некоторых тяжелых металлов. В отличие от термических химические ожоги нередко возникают на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и т. д.
Особенностью химических ожогов является то, что они образуются при длительной экспозиции повреждающего агента, что допускает успешное применение нейтрализующих веществ, способных предотвратить или уменьшить его поражающее действие.
Химические ожоги классифицируются по степени, как и термические ожоги. Однако определение глубины поражения затруднено и требует иногда многих дней для точной диагностики, так как клинические проявления ожога скудные, характерно медленное развитие процесса очищения тканей и регенерации. Шок, токсемия почти не встречаются при химических ожогах. При заживлении ожогов формируются грубые рубцы.
Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности водой. После этого производят нейтрализацию остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а щелочи 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. Дальнейшее лечение химических ожогов кожи такое же, как и при термических ожогах. При химических ожогах внутренних органов важна их степень локализации и т. д. Особенно часто поражаются при этом пищевод и желудок, нередко при этом требуется оперативное лечение.Термические поражения.
I. Термические ожоги. Это поражение тканей в результате действия высокой температуры.
Термические ожоги возникают при различных чрезвычайных ситуациях, пожарах, взрывах Ожоги сопровождаются сильнейшими болями, больные стонут, мечутся, просят о помощи. Ожоги кожных покровов нередко сопровождаются ожогами дыхательных путей, отравлением угарным газом и другими продуктами горения.
В зависимости от глубины поражения различают 4 степени ожогов:
I степень – происходит поражение верхних слоев эпидермиса. Определяется гиперемия, отек, болезненность кожи.
II степень – более глубокое поражение эпидермиса. Образуются пузыри с серозным содержимым.
III А степень – происходит омертвение верхних слоев дермы с сохранением росткового слоя и частично желез кожи. Клинически проявляется тем, что имеется поверхность кожи без эпителия или пузыри с геморрагическим содержимым.
III Б степень – происходит тотальный некроз кожи до подкожной клетчатки. Клинически определяется толстый черно-бурый некротический струп.
IV степень – происходит гибель кожи и глублежащих тканей: мышц, сухожилий, костей. Происходит обугливание тканей.
Ожоги I, II, III А степени относятся к поверхностным ожогам, поскольку сохраняется ростковый слой кожи и возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности. Ожоги III Б, IV степени относятся к глубоким ожогам, так как происходит гибель росткового слоя кожи, восстановление целостности кожных покровов возможно только оперативным путем, за счет аутодермопластики (пересадка кожи).
При термических ожогах важное значение имеет определение площади поражения. Площадь поражения определяется по правилам «девяток» и «ладони». Поверхность тела человека берется за 100%, голова и шея составляют 9%, каждая верхняя конечность – 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, каждая нижняя конечность по 18% (бедро – 9%, голень и стопа – 9%), промежность – 1%.
При определении площади ожога по правилу «ладони», ладонь человека берется за 1% поверхности тела человека.
При глубоких ожогах 9-10%, или поверхностных ожогах 15-20% поверхности тела человека развивается ожоговый шок.
При ожогах значительной поверхности тела человека развивается ожоговая болезнь.
Ожоговая болезнь.
В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода:
Первый период – ожоговый шок. Он является результатом общей реакции организма на сверхсильный болевой раздражитель, массивную плазмопотерю и сгущение крови. Ожоговый шок может продолжаться до 2-х суток и более и четко определяется эриктильная и торпидная фазы шока. Для ожогового шока характерны следующие признаки:
В эриктильную фазу шока больных беспокоят сильные боли, они возбуждены, мечутся, стонут, жалуются на жажду, озноб, возникает рвота. В торпидную фазу больные заторможены, впадают в дремотное состояние.
Кожные покровы вне очага поражения бледные, с мраморным оттенком, холодные на ощупь, температура тела снижена, акроцианоз.
Характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка.
Моча становится насыщенной, темной, бурой окраски, иногда имеет запах гари.
Наиболее достоверным критерием при оценке тяжести ожогового шока служит величина почасового диуреза. Уровень артериального давления и частота пульса при ожоговом шоке мало информативны и могут привести неправильной оценке тяжести состояния больного. При проведении инфузионной терапии также учитывается почасовой диурез. Об адекватности инфузионной терапии говорит, если почасовой диурез будет в объеме 30 – 50 мл.
Для ранней диагностики ожогового шока необходимо определить площадь и глубину поражения. На возникновение шока влияют множество факторов, в частности, ожог дыхательных путей. При сочетании ожога кожи и дыхательных путей ожоговый шок может развиться при площади поражения вдвое меньше, чем без ожога дыхательных путей. При ожогах дыхательных путей у пострадавшего имеется гиперемия языка, ротовой полости, опаление волос в носу, осиплость голоса, одышка, цианоз, боль за грудиной при дыхании, затрудненное дыхание. Возможно также отравление угарным газом и другими продуктами горения, тогда развивается смешанный шок. Выделяют 3 степени тяжести ожогового шока: I, II, III степени. Для определения тяжести шока вычисляют индекс Франка. Каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице Франка, глубокого ожога – 3 единицам Франка. Ожоги дыхательных путей эквивалентны 10% глубоких ожогов.
I степень (легкая) – индекс Франка 30-70 единиц.
II степень (тяжелая) – индекс Франка 71-130 единиц.
III степень (крайне тяжелая) – индекс Франка более 130 единиц.
Второй период – острая ожоговая токсемия. В этом периоде преобладает плазмопотеря и отравление организма продуктами распада тканей. Начинается с момента повышения температуры тела. Может продолжаться до 4-12 дней. Имеются все признаки интоксикации: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головные боли, ознобы.
Третий период – ожоговая септикотоксемия. Развивается в связи с нагноением обожженных тканей, нарушением естественного иммунитета. Этому периоду характерны все признаки свойственные сепсису: высокая температура тела гектического типа, ознобы. В крови – анемия, гипопротеинемия, высокое СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Наблюдается ожоговое истощение, поражение внутренних органов. Могут возникать различные осложнения: воспаление легких, гепатит, изъязвления слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, может развиться сепсис. Септикотоксемия – когда имеются в крови токсины микроорганизмов, но сами микроорганизмы из крови не высеваются, при сепсисе имеется бактериемия, то есть из крови высеваются микроорганизмы.
Четвертый период – выздоровление. Характеризуется постепенным исчезновением симптомов интоксикации, нормализацией температуры тела, улучшением общего состояния. Нормализуются показатели крови, ускоряется заживление ожоговых поверхностей.
У людей перенесших ожоги в крови вырабатываются специфические антитела.
Неотложная помощь при ожогах:
1. Потушить горящую одежду: можно водой, сорвать горящую одежду с пострадавшего, накинуть на него плотную накидку и прижимать руками горящие места, пострадавшему нельзя бежать, нужно лечь на землю и прижимать горящие места к земле. Нельзя тушить огнетушителем, так как в огнетушителе имеется кислота, возникают дополнительно ожоги кислотой.
2. Полезно кратковременное охлаждение ожоговой поверхности, в течение 10-15 минут. При неглубоких ожогах можно охлаждать под струей холодной воды. При глубоких ожогах после наложения стерильной повязки можно охлаждать пузырями со льдом, снегом, помещенным в полиэтиленовые мешочки, или грелкой наполненной холодной водой. Охлаждение предупреждает углубление некроза и оказывает обезболивающее действие.
3. В теплое время года на обожженную поверхность нужно накладывать повязки с антисептиками, новокаином, в холодное время года – сухую стерильную повязку. При наличии, накладываются повязки с противоожоговыми салфетками. На догоспитальном этапе не рекомендуются мазевые повязки, нельзя вскрывать ожоговые пузыри. При ожогах больших поверхностей тела пострадавших укутать в чистые простыни.
4. Противошоковая терапия должна начинаться на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки в стационар. Для уменьшения болей вводятся обезболивающие препараты: анальгин 50% раствор 2-4 мл, промедол 1% раствор 1 мл, омнопон 1-2% раствор 1 мл в/венно. Вводятся антигистаминные препараты 1% раствор димедрола 1-2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1-2 мл в/венно, в/мышечно. При обширных ожогах необходимо немедленно начать инфузионную терапию: вводятся полиглюкин, 5% раствор глюкозы 400-800 мл с добавлением 1мл 0,06% раствора коргликона, гидрокортизона 50-125 мг, или преднизолона 30-90 мг, вводится гирокарбонат натрия 4% раствор 200 мл, назначаются осмотические диуретики – 200-400 мл 15% раствора маннита для профилактики острой почечной недостаточности.
5. При ожогах дыхательных путей и при угрозе развития отека легких назначаются эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в/венно, фурасемид 40-60 мг, сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), хлористый кальций и т. д.
6. При ожогах конечностей накладывается транспортная иммобилизация.
7. Если нет обильной рвоты, назначается питье: теплый чай, соле-щелочной раствор (на 1 литр воды 1 чайная ложка соли и 1 чайная ложка соды).
Отморожения.
Отморожение – это повреждение тканей вследствие длительного воздействия низкой температуры.
Отморожению способствуют низкая температура воздуха, сырая одежда, ветер, тесная и мокрая обувь, переутомление, анемия, шок, болезни сосудов, алкогольное опьянение.
В большинстве случаях отморожению подвергаются периферические части тела человека: уши, нос, стопы кисти и т. д.
В клинике отморожений различают 2 периода: дореактивный и реактивный.
Дореактивный период – с момента получения холодовой травмы до начала согревания. Для него характерны онемение, зуд, чувство покалывания, жжения, одеревенения конечности, больные не чувствуют почву, иногда возникают сильные ломящие боли в икроножных мышцах, стопах, при отморожении нижних конечностей. Кожа мраморная, цианотично-серая. Тактильная чувствительность снижена или отсутствует.
Реактивный период – развивается после согревания. Пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, чувство отека, парестезии. Объективные изменения зависят от глубины поражения. В зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожений:
I степень – в дореактивном периоде отмечается бледность кожи отсутствие чувствительности. При согревании (реактивный период) появляется жжение, боль, парестезии, кожа становится цианотично-красной, отечной, болезненной.
II степень – при согревании на отечной бледно-цианотичной коже появляются пузыри с прозрачным содержимым, возникают интенсивные боли. Пузыри обычно появляются в течение первых 2-х дней, иногда могут появиться в более поздние сроки. Заживление происходит без образования рубцовой ткани.
III степень – развивается некроз кожи и подкожной клетчатки. Чувствительность утрачена, ткани багрово-синюшного цвета, появляются пузыри с темным геморрагическим содержимым. Развитие патологического процесса проходит 3 стадии: стадию омертвения и пузырей, стадию отторжения некротических тканей, стадию эпителизации и рубцевания.
IV степень – происходит тотальное омертвение всех слоев мягких тканей и костей. При согревании появляются пузыри с геморрагическим содержимым на бледно-цианотичной коже. Если пузыри вскрываются, содержимое пузырей имеет неприятный запах. Глубину поражения можно определить только после появления демаркационной линии (темная полоса на границе живых и мертвых тканей), которая появляется на второй неделе после отморожения (в среднем 12 день).
Неотложная помощь при отморожениях:
1. Пострадавшего завести в теплое помещение, раздеть.
2. Если к телу примерзли одежда и обувь, то нужно их снимать очень осторожно, чтобы не вызвать механическое повреждение отмороженных участков тела.
3. Если предполагается неглубокая степень отморожения можно сначала провести легкий массаж, растирание, затем обработать 70 0 спиртом.
4. При более глубоких поражениях отмороженные участки тела обработать спиртом, или другим антисептиком, вытереть осторожно насухо и наложить теплоизолирующую повязку: слой марли, затем толстый слой ваты или укутать в одеяло или одежду.
5. В условиях стационара можно провести нефорсированное согревание в слабом растворе марганца, начиная с температуры 18 0 , довести до 35 0 за 20-30 минут. Если при согревании появляется боль, а затем боль быстро исчезает – это хороший прогностический признак, глубина отморожения I-II степень. Если при согревании боль возникает и не исчезает, пораженная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на то, что имеется отморожение III-IV степени. После отогревания в условиях стационара накладываются повязки с мазью Вишневского или вазелина.
6. При оказании неотложной помощи нужно дать больному горячее питье, алкоголь – 40% спирт 50-100 мл, ввести обезболивающие средства – анальгин 50% р-р 2-4 мл, промедол 1% р-р 1 мл, омнопон 1-2% р-р 1 мл, баралгин 5 мл в/м и т. д. В/венно вводится 40% р-р глюкозы 20-40 мл в подогретом до 37 0 виде, вводятся также 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл, 1% р-р никотиновой кислоты 1 мл. Можно ввести в/м 2% р-р папаверина 2 мл или но-шпу 2 мл, эуфиллин 2,4% р-р 10-20 мл в/в, дроперидол 0,5% р-р 2 мл в/в, 1% р-р димедрола 1-2 мл, 2,5% р-р пипольфена 1-2 мл, новокаин 0,25% раствор в/в 10 мл.
7. На госпитальном этапе проводится комплекс консервативных и оперативных способов лечения: применяются антикоагулянты, дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие вещества, иммуномодуляторы, трансфузионная терапия, антибиотики, физиолечение. С целью снятия спазма сосудов и улучшения микроциркуляции в дореактивном периоде рекомендуется введение смеси, состоящей из 10 мл 0,25% р-ра новокаина, 2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 1% р-ра никотиновой кислоты, 10000 ЕД гепарина на 0,5% растворе глюкозы в/в капельно. Оперативное лечение заключается в удалении омертвевших тканей.
8. Амбулаторно лечится только I степень отморожений, более глубокие поражения лечатся в стационаре.
Похожая информация.