Нарушение проходимости дыхательных путей - обтурация - самая частая причина осложнений. Во время наркоза вследствие раздражающего действия наркотических паров иногда увеличивается выделение слизи. Обтурация дыхательных путей возникает в результате аспирации этих выделений при вводном масочном наркозе либо в послеоперационном периоде у больных, наркотизированных эндотрахеальным методом. При аспирации бывает слышен клокочущий шум от механического препятствия току воздуха.
В связи с наркозом у больного возможно возникновение рвоты. Попадание рвотных масс, слизи, слюны, иногда и крови в дыхательные пути может привести к различным острым легочным осложнениям вплоть до асфиксии и моментальной смерти.
Рвота - сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения блуждающего нерва и активного антиперистальтического сокращения мышц желудка и пищевода. Она появляется чаще при эфирном наркозе в период введения в него (конец II стадии) или при пробуждении больного.
Рвота наблюдается самостоятельно и часто может сочетаться с регургитацией, т. е. пассивным попаданием содержимого желудка в полость рта. Обычная рвота хорошо видна, а регургитацию анестезиолог не видит. Когда больной лежит горизонтально или с несколько опущенной головой, содержимое желудка, затекает в рот, а оттуда может попасть в трахею. При управляемом дыхании существует опасность постепенного нагнетания этих выделений глубже в дыхательные пути больного. Поэтому следует непрерывно выслушивать трубку и отсасывать секрет. Даже небольшое количество желудочного содержимого вызывает различные осложнения. Одни из них возникают тотчас на операционном столе. Это ларингоспазм, бронхоспазм, расстройство дыхания и асфиксия. Другие осложнения развиваются в послеоперационном периоде. Это трахеит, бронхит, ателектаз легких и бронхопневмония.
Некоторые меры, предотвращающие рвоту, должны применяться заранее, еще в предоперационном периоде. Больному не разрешается принимать пищу за 8 часов до операции. При операциях на желудке или кишечнике промывание желудка производится обязательно, а в некоторых случаях перед наркозом следует ввести дуоденальный, или желудочный зонд.
Рвота также может наступить в условиях слишком поверхностного наркоза, когда любое раздражение глотки (введение воздуховода, протирание слизи в полости рта и глотки) вызывает рвотный рефлекс, особенно у детей и ослабленных больных.
Лечение последствий рвоты и регургитации при масочном методе сводится к тому, что прежде всего прекращается подача наркоза. Головной конец тела больного должен быть опущен вниз, чтобы создалось удобное положение для оттока рвотных масс, для их отсасывания и вытирания. После окончательного прекращения рвоты быстрое углубление наркоза устраняет рвотный рефлекс.
Мокрота и слизь также одна из причин закупорки дыхательных путей, что часто может вызвать осложнения у больных с гнойными заболеваниями легких. Выявляется это периодическим выслушиванием грудной клетки, дыхательных путей. Появление влажных хрипов указывает на возможность возникновения закупорки дыхательных путей.
Обилие слизи обычно появляется вследствие недостаточной дозы атропина в премедикации или в том случае, если с операцией надолго запоздали и действие атропина кончается. Больным с гнойными заболеваниями нужна специальная подготовка к операции.
При интубационном наркозе слизь отсасывают тонким катетером через трубку. Если в трахее и бронхах накопилось много мокроты, то, как и при рвоте, опускают головной конец стола и надавливают на грудную клетку. Если больной находится в состоянии наркоза, можно провести прямую ларингоскопию, провести через голосовую щель тонкий катетер и отсосать слизь непосредственно из трахеи.
Инородные тела и кровь могут также нарушить свободную проходимость дыхательных путей во время операции, а после нее быть причиной воспаления легких и легочных абсцессов.
Инородными телами могут явиться оторвавшиеся, шатающиеся зубы или отломившиеся от них кусочки. Большую опасность при введении ларингоскопа представляет их попадание в дыхательные пути.
При операциях полости рта и носоглотки в трахею и бронхи может затекать кровь. Последнее возможно при травматичной интубации с повреждением мягких тканей, чаще задней стенки глотки.
Лечение и предупреждение попадания инородных тел и крови заключаются в подготовке полости рта, применении интубационного наркоза при отоларингологических операциях и нетравматичной интубации. Инородные тела удаляются отсасыванием или щипцами через бронхоскоп.
Нарушение проходимости дыхательных путей возможно при закупорке интубационной трубки .
Непроходимость трубки может быть вызвана инородным телом (ватой, обрывком резины), скоплением слизи или крови, а также перегибам, сдавленней мягкой трубки тампоном. Перегибы чаще всего наблюдаются в местах изгиба трубки у корня языка и в области соединения ее с металлическим тубусом. Чем тяжелее тубус и дыхательные шланги, тем более вероятно возникновение перегиба трубки. При лицевых операциях перегиб трубки возможен из-за случайного сдавления ее рукой хирурга.
Перегиб иногда может быть распознан с помощью отсасывающего катетера, который при введении в трахеальную трубку останавливается над местом перегиба.
Расстройство дыхания наблюдается при использовании чрезмерно длинной трубки. Во время интубации трахеи трубка попадает в один из бронхов, чаще в правый, что приводит к выключению из дыхания второго легкого. Оставаясь незамеченной, эта ошибка ведет к ателектазу легкого со всеми вытекающими из этого последствиями. Во избежание подобного осложнения после интубации рекомендуется прослушивать oi 6a легких, чтобы своевременно и быстро выявить подобное нарушение проходимости дыхательных путей и исправить ошибку.
Самым частым осложнением при интубации является травма слизистой оболочки глотки, гортани и трахеи, которая в этих отделах дыхательного тракта очень нежна и может быть повреждена даже тампоном. Наиболее частое травмирование наблюдается после применения ларингоскопа и самой трубкой, особенно если при интубации встречаются технические трудности.
При сильном раздувании мягкой трубки и толстостенной манжетки возникает опасность уменьшения просвета трубки вследствие сдавления трубки манжеткой.
Возможна ошибочная интубация пищевода. При своевременном установлении и реиптубации подобная ошибка может сопровождаться только кратковременной гипоксией. Если же она не распознана своевременно, то может наступить катастрофа.
Западение языка - частое осложнение масочного наркоза. Оно может возникнуть во время самого наркоза и после него, в момент перевозки больного из операционной или в палате. Ослабление тонуса жевательной мускулатуры вызывает опускание нижней челюсти, которая при этом увлекает за собой язык. Корень языка прижимается к задней стенке глотки и закрывает вход в гортань. Это часто случается у полных людей с короткой шеей.
Клиническая картина при небольших западениях языка характеризуется храпящим дыханием, а при полном западении - окончательным прекращением прохождения воздуха. При этом нарастает цианоз.
Устранение этого осложнения достигается отклонением головы назад. Правильным удержанием нижней челюсти восстанавливают проходимость дыхательных путей.
У некоторых больных механическое затруднение дыхания может возникнуть вследствие спазма жевательных мышц и глотки. Больной становится цианотичным. Для открытия рта пользуются в таком случае роторасширителем и вставляют воздуховод. Состояние это проходящее.
Нарушение бронхиальной проходимости комплекс симптомов, характеризующийся затруднением прохождения воздушного потока по дыхательным путям. Это происходит по причине сужения или закупорки мелких бронхов. Такой синдром сопровождает бронхиальную астму, хронический и острый обструктивные бронхиты, ХОБЛ.
Бронхообструктивный синдром (БОС) по характеру происхождения бывает первично-астматическим, инфекционным, аллергическим, обтурационным и гемодинамическим, возникающим при нарушении кровообращения в легких. Отдельно выделяют такие причины БОС:
- Неврогенные - их провоцирует истерический припадок, энцефалит, ЧМП.
- Токсические - передозировка гистамином, ацетилхолином, некоторыми рентгенконтрастными веществами.
В зависимости от длительности клинических симптомов, различают следующие виды БОС:
- Острый (продолжительностью до 10 суток). Чаще всего встречается при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей.
- Затяжной (длительностью более 2 недель). Характеризуется размытостью клинической картины, сопровождает хронические бронхиты, бронлиохиты, астму.
- Рецидивирующий. Симптомы нарушения бронхиальной проводимости возникают и пропадают со временем без каких-либо причин или под влиянием провоцирующих факторов.
- Непрерывно-рецидивирующий. Проявляется волноообразным характером с частыми обострениями.
При выставлении диагноза важно определять степень тяжести БОС. Она зависит от выраженности клинических симптомов, результатов исследования (газовый состав крови, определение функции внешнего дыхания) и бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой.
Основными механизмами, приводящими к возникновению острого БОС, являются:
- Спазм гладкомышечных клеток бронхов (при атопической бронхиальной астме).
- Отек, набухание слизистой оболочки бронхов (при инфекционно-воспалительных процессах).
- Закупорка просвета мелких бронхов густой слизью, нарушение выведения мокроты.
Все данные причины являются обратимыми и проходят по мере излечения от основного заболевания. В отличие от острого, в основе патогенеза хронического БОС лежат необратимые причины - сужение и фиброз мелких бронхов.
Клинические проявления
Бронхообструктивный синдром проявляется рядом характерных признаков, которые могут быть постоянными или временными:
- Экспираторная одышка. Затруднение и увеличение продолжительности выдоха по отношению к вдоху, носящее приступообразный характер и проявляющееся чаще всего по утрам или в вечернее время.
- Свистящее дыхание.
- Рассеянные, выслушиваемые на расстоянии хрипы над легкими.
- Кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты (вязкой слизисто-гнойной, слизистой).
- Бледность, цианоз в области носогубного треугольника.
- В акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура (раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков).
- Вынужденное положение во время приступов удушья (сидя, с упором на руки).
На начальных этапах хронических заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, самочувствие больного длительное время остается хорошим.
Однако по мере прогрессирования патологии состояние больного ухудшается, снижается масса тела, форма грудной клетки меняется на эмфизематозную, а также возникают серьезные осложнения, которые при отсутствии должного лечения приводят к летальному исходу.
Диагностика
Впервые выявленный синдром нарушения бронхиальной проходимости, возникший на фоне ОРВИ и характеризующийся легким течением, не требует специализированной диагностики. В большинстве случаев он самостоятельно проходит по мере выздоровления пациента.
В случае выявления затяжного или рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, необходимо пройти ряд дополнительных исследований. В комплекс необходимых для диагностики методов входят:
По результатам опроса, физикального осмотра и дополнительных исследований, проводится дифференциальная диагностика между пневмонией, бронхитом, астмой, ХОБЛ, туберкулезом и ГЭРБ.
Лечением нарушения бронхиальной проводимости занимается врач, специализирующийся на терапии основного заболевания, чаще всего это терапевты, пульмонологи, отоларингологи и аллергологи.
Лечение
Эффективная терапия бронхообструктивного синдрома невозможна без определения его причины. Для лучшего результата важно как можно раньше установить правильный диагноз и своевременно начать лечение.
Для купирования симптомов нарушения бронхиальной проводимости применяются:
- Бета2-агонисты короткого и пролонгированного действия (Салбутамол, Сальметерол, Формотерол).
- М-холинолитики (Ипратропия бромид).
- Стабилизаторы мембран тучных клеток (Кетотифен, производные кромона) и антилейкотриеновые средства (Монтелукаст).
- Метилксантины (Теофиллин).
- Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (Будесонид, Гидрокортизон, Преднизолон).
- Антибактериальные средства.
В качестве дополнительных мер по улучшению состоянию пациента применяются препараты, стимулирующие отхождение мокроты (муколитики), иммуностимуляторы. В лечении детей возрастом до 1 месяца назначается искусственная вентиляция легких.
С целью ускорения выздоровления, необходимо обеспечить охранительный режим, избегать контактов с возможными аллергенами. Хорошим подспорьем в лечении БОС станет использование увлажнителей воздуха и небулайзеров для ингаляции лекарственных средств, проведение массажа грудной клетки.
обструкция верхних дыхательных путей
Причины:
Язык - наиболее частая причина обструкции дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии.
Травма - нарушение анатомии, кровь, обломки зубов.
Инородное тело - наиболее частая причина обструкции (закупорки) дыхательных путей у детей.
Инфекция – пленки при дифтерии, гнойники.
Инородное тело в верхних дыхательных путях, обычно это, монеты, кусочки пищи, мелкие предметы, зубные протезы и прочие предметы. Предмет, находящийся в полости рта, внезапно увлекается воздушной струей в гортань; обычно это происходит во время глубокого вздоха при испуге, толчке, падении, смехе.
В этих случаях можно заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях:
Больной схватился руками за шею, не может говорить, внезапно посинел или упал.
Подозрение на связь с приемом пищи или жидкости.
Дети нередко вдыхают отдельные части игрушек, кусочки пищи.
Попытка вентиляции легких позволяет выявить наличие инородного тела.
Признаки:
Попадание острого инородного тела в слизистую оболочку гортани вызывает боль. В месте проникновения инородного тела в слизистую оболочку гортани возникает отек, появляется кашель и ощущение удушья.
Проведение обследования полости рта пострадавшего:
Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти).
Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить.
Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей и попытайтесь сделать искусственное дыхание.
Если есть подозрение на травму позвоночника, то при перемещении пострадавшего поддерживайте голову, шею и корпус в одной плоскости.
Выполнение приема Хеймлика у пострадавшего, который еще не потерял сознание, в положении сидя или стоя:
Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками за талию.
Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка.
Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.
Толчки следует выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание и не упадет.
Если пострадавший лежит в бессознательном состоянии, выполните следующий прием.
Уложите пострадавшего на спину.
Сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в пол, и наложите одну руку проксимальной частью ладонной поверхности на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка.
Сверху наложите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, шесть-десять раз.
Номер газеты: март 2007
Причины, вызывающие непроходимость дыхательных путей
Непроходимость дыхательных путей может возникнуть при западении языка и отеке тканей ротовой полости и горла вследствие травмы или тяжелой формы аллергической реакции. У людей в бессознательном состоянии наиболее распространенной причиной непроходимости является язык, который западает глубоко в горло и блокирует доступ воздуха в легкие.
Непроходимость дыхательных путей также быть вызвана попаданием в них инородного тела, например, пищи, небольшой игрушки или жидких субстанций, вроде рвотных масс, слизи, крови или слюны. Это состояние называется удушением. Ин6ородное тело может застрять в любом месте дыхательных путей от горла до легких.
Наиболее распространенными причинами удушения являются:
Попытка проглотить большие куски пищи без тщательного их пережевывания;
Чрезмерное употребление спиртных напитков до или во время принятия пищи. Алкоголь притупляет рвотный рефлекс, что делает риск подавиться при еде более вероятным;
Зубные протезы мешают ощутить, хорошо ли пережевана пища перед глотанием;
Оживленный разговор и смех во время еды или принятие пищи второпях;
Ходьба, игра или бег, когда во рту находится пища или посторонний предмет.
ПРОФИЛАКТИКА УДУШЕНИЯ
Удушение, вызванное западением языка у пострадавшего, находящегося без сознания, может быть предотвращено, если его поместить в восстановительное положение.
Удушение обычно можно предупредить, если соблюдать необходимую осторожность во время принятия пищи. Придерживайтесь следующих рекомендаций:
Тщательно пережевывайте пищу перед тем, как ее проглотить. Ешьте медленно. Принимайте пищу, когда вас ничего не беспокоит. Старайтесь не разговаривать и не смеяться, когда пища у вас во рту;
Не ходите и не занимайтесь другой физической деятельностью с пищей во рту;
Не берите в рот посторонние предметы. Например, не держите во рту колпачок от ручки или гвозди.
Младенцы и дети относятся к группе повышенного риска, поэтому родителям и попечителям необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Кормите детей только тогда, когда они усажены на высокий стул или безопасное сиденье. Не разрешайте маленьким детям ходить с едой в руках или во рту;
Кормите младенцев и детей подходящей едой мягкой консистенции, давая ее небольшими порциями. Постоянно наблюдайте за ребенком, когда он ест;
Проверяйте, чтобы рядом с ребенком не было мелких предметов или игрушек, которые он может положить себе в рот;
Не давайте малышам касаться воздушных шаров, так как если шар лопнет, ребенок может непроизвольно вздохнуть маленькие частички, оставшиеся от шара.
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ УДУШЕНИЯ
Взрослый пострадавший обычно в состоянии жестами показать, что он подавился. Если младенец или ребенок вдруг не может сделать вдох, то вероятнее всего, что он чем-то подавился, в такой ситуации переходите к оказанию помощи.
Если вы обнаружили человека без сознания, дыхание у которого не определяется, вы сначала можете не сообразить, что у него удушение. Но даже не зная этого, вы можете оказать первую помощь. Начальные действия при оказании первой помощи одинаковы для всех пострадавших, которые находятся без сознания и у которых отсутствует дыхание. Вам быстро удастся обнаружить непроходимость дыхательных путей при попытке сделать искусственную вентиляцию легких, так как воздух не будет свободно проходить внутрь и грудная клетка не станет приподниматься.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УДУШЕНИИ
Если у пострадавшего частичная непроходимость дыхательных путей, не мешайте ему откашляться, и тогда посторонний предмет может быть выйдет сам по себе. Человек, который в состоянии кашлять или разговаривать, получает достаточно воздуха для дыхания. Находитесь рядом, попросив пострадавшего хорошо откашляться. Если кашель долго не утихает, вызовите скорую помощь. В случае, если пострадавший еле дышит, его кашель очень слабый или он не в состоянии с полной непроходимостью дыхательных путей.
Проведение толчков в живот у взрослых пострадавших, находящихся в сознании
Когда кто-то подавился в результате попадания инородного тела, ваша задача как можно скорее обеспечить проходимость дыхательных путей. Оказание первой помощи в этом случае основывается на проведении толчков в живот, или так называемого метода Хаймлиха. В результате энергичных толчков инородное тело выталкивается из дыхательных путей подобно пробке из бутылки шампанского.
Используемый вами метод зависит от того, находится ли пострадавший в сознании или без сознания, взрослый он, младенец или ребенок. Для тучных людей и беременных женщин используются другие способы проведения процедуры.
Проведение толчков в грудину у взрослых пострадавших, находящихся в сознании
В некоторых случаях при оказании помощи взрослому при удушении необходимо проведение толчков в грудину, а не живот. Толчки в грудину следует производить, когда вы не в состоянии полностью обхватить пострадавшего если это женщина на поздней стадии беременности.
Для проведения толчков в грудину у взрослого пострадавшего, находящегося в сознании, встаньте сзади него и обхватите грудную клетку, продев руки под мышками пострадавшего. Как и при толчках в живот, сожмите одну руку в кулак и прижмите его со стороны большого пальца к средней части грудины пострадавшего. Убедитесь в том, что ваш кулак расположен по центру грудины, а не на ребрах. Также проверьте, чтобы он не находился на нижней оконечности грудины. Обхватите кулак ладонью другой руки и произведите толчок, направленный внутрь. Повторяйте подобные толчки до тех пор, пока посторонний предмет не будет извлечен, пострадавший не начнет дышать, усиленно кашлять или не потеряет сознание.
Оказание первой помощи самому себе при удушении
Если вы подавились чем-то, а рядом никого нет, вы можете самостоятельно провести толчки себе в живот двумя способами.
1.Сожмите одну руку в кулак, прижав его со стороны большого пальца к средней части живота, несколько выше пупка и значительно ниже оконечности грудины. Обхватите кулак ладонью другой руки и сделайте быстрый толчок вверх. Или вы можете наклониться вперед и упереться (перевесить) животом в какой-либо твердый объект, например, спинку стула, перила или раковину, и вдавить его внутрь. Не опирайтесь на предметы с острыми краями или углами, так как это может привести к травме.
В результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей — гортани, трахеи, бронхов — развивается стено-тическое дыхание, характеризующееся инспираторной одышкой (затруднение вдоха), а при бронхиальной астме отмечается экспираторная одышка (затруднение выдоха). В случаях резкого сужения дыхательных путей возникает слышимое на расстоянии шумное, свистящее стридо-розное дыхание. Степень дыхательных расстройств зависит от калибра пораженных дыхательных путей и от длительности закрытия просвета трахеи, бронхов.
При нарушениях, обусловленных устранимыми факторами (спазм гладкой мускулатуры бронхов, набухлость слизистой оболочки, переполнение просвета бронхов слизью, казеозными или некротическими массами, сгустками крови, скопление жидкости или воздуха в плевральной полости), проходимость дыхательных путей может быть восстановлена после проведения соответствующих лечебных мероприятий.
При стойких нарушениях бронхиальной проходимости (опухолевые и рубцовые процессы в бронхиальной стенке, в окружающей бронх легочной ткани и в средостении, попадание инородных тел в дыхательные пути) возникает нарушение легочной вентиляции в соответствующей зоне легкого с развитием ателектаза.
Шумное дыхание может наблюдаться и при нормальной проходимости дыхательных путей — дыхание Куссмауля. Возникает оно при различных коматозных состояниях.
«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова
Неотложная помощь. В связи с тем что острая дизурия возникает как при поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях соседних органов, меры первой помощи должны быть направлены на уменьшение болезненных явлений. Если причиной дизурии являются острый цистит или простатит, мочекаменная болезнь (это чаще бывает у молодых людей), то при мучительной дизурии можно применить тепло…
Дифференциальный диагноз. У детей раннего возраста нередко принимают за круп приступ бронхиальной астмы, затрудненное дыхание при наличии инородного тела дыхательных путей. Для попадания инородного тела характерно внезапное (особенно днем) развитие удушья с тяжелым припадком кашля среди полного здоровья. Свистящее дыхание с затрудненным выдохом свидетельствует о бронхиальной астме. У детей раннего возраста, страдающих рахитом и спазмофилией,…
Апноэ (остановка дыхания) Является терминальной стадией асфиксии. Острое апноэ развивается вследствие внезапной закупорки дыхательных путей. Анамнестическое установление причины, вызвавшей апноэ, в большинстве случаев бывает затруднено из-за крайней тяжести состояния больного. Симптомы. Апноэ характеризуется быстро нарастающими явлениями удушья с возникновением периодического дыхания и последующим его прекращением. Отмечаются нарастающий цианоз, тахикардия, ослабление тонов сердца, резкое падение артериального…