Что значит эндогенное заболевание. Причины, симптомы, лечение эндогенных и экзогенных психозов у детей и взрослых. Психогенные психические расстройства

(Информация для пациентов и членов их семей)

ВВЕДЕНИЕ

Большинство людей не только слышало, но и нередко использовало в повседневной речи понятие «шизофрения», однако, далеко не всем известно, что за болезнь скрывается за данным медицинским термином. Завеса тайны, сопровождающей это заболевание в течение сотен лет, до сих пор не развеяна. Часть человеческой культуры непосредственно соприкасается с феноменом шизофрении, а в широком медицинском толковании – эндогенных заболеваний шизофренического спектра. Не секрет, что среди попадающих под диагностические критерии этой группы заболеваний достаточно высок процент талантливых, незаурядных людей, иногда достигающих серьезных успехов в различных творческих областях, искусстве или науке (В. Ван Гог, Ф.Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Хармс, А. Арто и т.д.).

Несмотря на то, что более или менее стройное понятие эндогенных заболеваний шизофренического спектра было сформулировано еще на рубеже XIX и XX веков, до сих пор в картине этих болезней остается немало неясных вопросов, требующих тщательного дальнейшего изучения.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день представляют собой одну из главных проблем в психиатрии, что обусловлено как их высокой распространенностью среди населения, так и значительным экономическим ущербом, связанным с социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией части этих больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

По данным международной ассоциации психиатров, около 500 миллионов людей во всем мире поражены . Из них не менее 60 миллионов страдают эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Их распространенность в различных странах и регионах всегда примерно одинакова и достигает 1% с определенными колебаниями в ту или иную сторону. Это означает, что из каждых ста человек один либо уже болен, либо заболеет в будущем.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра начинаются, как правило, в молодом возрасте, но могут иногда развиться в детстве. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст (период от 15 до 25 лет). Мужчины и женщины поражаются в одинаковой степени, хотя у мужчин признаки болезни, как правило, развиваются на несколько лет раньше. У женщин течение болезни обычно более мягкое, с доминированием расстройств настроения, болезнь в меньшей степени отражается на их семейной жизни и профессиональной деятельности. У мужчин чаще наблюдаются развернутые и стойкие бредовые расстройства, нередки случаи сочетания эндогенного заболевания с алкоголизмом, политоксикоманиями, асоциальным поведением.

ОТКРЫТИЕ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Наверное, не будет большим преувеличением сказать, что большинство населения считает болезни шизофренического круга не менее опасными заболеваниями, чем рак или СПИД. В действительности же картина выглядит иначе: жизнь сталкивает нас с весьма широким диапазоном клинических вариантов этих многоликих заболеваний, начиная от наиболее редких тяжелых форм, когда болезнь течет бурно и за несколько лет приводит к инвалидности, до преобладающих в популяции относительно благоприятных, приступообразных вариантов болезни и легких, амбулаторных случаев, когда непрофессионал даже не заподозрит болезни.

Клиническая картина этой «новой» болезни была впервые описана немецким психиатром Эмилем Крепелином в 1889 г. и названа им «раннее слабоумие». Автор наблюдал случаи заболевания только в психиатрическом стационаре и потому имел дело в первую очередь с самыми тяжелыми больными, что и выразилось в описанной им картине болезни. Позднее, в 1911 г. швейцарский исследователь Эуген Блейлер, работавший много лет в амбулатории, доказал, что следует говорить о «группе шизофренных психозов», так как здесь чаще имеют место более легкие, благоприятные формы течения заболевания, не приводящие к слабоумию. Отказавшись от названия болезни, первоначально предложенного Э.Крепелиным, он ввел свой собственный термин – шизофрения. Исследования Э. Блейлера были столь всеобъемлющими и революционными, что до сих пор в международной классификации болезней (МКБ-10) сохраняются выделенные им 4 подгруппы шизофрении (параноидная, гебефренная, кататоническая и простая), а само заболевание в течение длительного времени носило второе название – «болезнь Блейлера».

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА?

В настоящее время под эндогенными заболеваниями шизофренического спектра понимают психические болезни, характеризующиеся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, движения), длительным непрерывным или приступообразным течением и наличием в клинической картине так называемых продуктивных симптомов разной степени выраженности (бред, галлюцинации, расстройства настроения, кататония и т.д.), а также так называемых негативных симптомов – изменения личности в виде аутизма (утраты контакта с окружающей действительностью), снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения, нарастания пассивности, появления несвойственных ранее черт (раздражительности, грубости, неуживчивости и т.д.).

Название болезни происходит от греческих слов «schizo» - расщепляю, раскалываю и «phren» - душа, разум. При этом заболевании психические функции как бы расщепляются - память и приобретенные ранее знания сохраняются, а иная психическая деятельность нарушается. Под расщеплением подразумевается не раздвоение личности, как часто не совсем верно это понимают, а дезорганизация психических функций, отсутствие их гармоничности, что часто проявляется в нелогичности поступков больных с точки зрения окружающих людей. Именно расщепление психических функций и обусловливает как своеобразие клинической картины заболевания, так и особенности нарушения поведения больных, которые нередко парадоксальным образом сочетаются с сохранностью интеллекта. Сам термин «эндогенные заболевания шизофренического спектра» в широком его понимании обозначает и потерю связи больного с окружающей действительностью, и несоответствие между сохранившимися возможностями личности и их реализацией, и способность к нормальным поведенческим реакциям наряду с патологическими.

Сложность и многогранность проявлений заболеваний шизофренического спектра явились причиной того, что у психиатров разных стран до сих пор нет единой позиции в отношении диагностики данных расстройств. В некоторых странах к собственно шизофрении относят только самые неблагоприятные формы болезни, в других – все расстройства «шизофренического спектра», в третьих – вообще отрицают эти состояния как болезнь. В России в последние годы ситуация изменилась в сторону более строгого отношения к диагностике этих заболеваний, что во многом связано с внедрением Международной классификации болезней (МКБ-10), которая используется в нашей стране с 1998 г. С точки зрения отечественных психиатров расстройства шизофренического спектра вполне обоснованно считаются болезнью, но только с клинической, врачебной точки зрения. В то же время в социальном смысле человека, страдающего подобными расстройствами, называть больным, то есть неполноценным, было бы некорректно. Несмотря на то, что проявления болезни могут иметь и хронический характер, формы ее течения крайне многообразны: от одноприступной, когда больной переносит всего один приступ в жизни, до непрерывнотекущей. Нередко человек, находящийся в данный момент в ремиссии, то есть вне приступа (психоза), может являться вполне дееспособным и даже более продуктивным в профессиональном плане, чем окружающие его лица, здоровые в общепринятом понимании этого слова.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

(позитивные и негативные расстройства)

Эндогенные заболевания шизофренического спектра имеют различные варианты течения и, соответственно, отличаются многообразием клинических форм. Основным проявлением болезни в большинстве случаев является психотическое состояние (психоз). Под психозами понимают самые яркие и тяжелые проявления болезни, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности. При этом отражение реального мира в сознании пациента резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, способности правильно воспринимать реальность и давать верное объяснение происходящему. Основными проявлениями психозов вообще и при заболеваниях шизофренического спектра в частности являются: галлюцинации, бредовые идеи, расстройства мышления и настроения, двигательные (в том числе так называемые кататонические) нарушения.

Галлюцинации (обманы восприятия) являются одним из самых частых симптомов психоза при заболеваниях шизофренического спектра и представляют собой нарушения в чувственном восприятии окружающего – ощущение существует без реального стимула, вызывающего его. В зависимости от задействованных органов чувств галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми и осязательными. Кроме того, они бывают простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, различные сцены). Самые распространенные галлюцинации - слуховые. Люди, страдающие данным расстройством, могут временами или постоянно слышать так называемые "голоса" внутри головы, собственного тела или раздающиеся извне. В большинстве случаев "голоса" воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Ряд больных полностью убежден, что эти "голоса" передаются ему тем или иным способом: с помощью вживленного в мозг датчика, микрочипа, гипноза, телепатии и т.д. Некоторым больным "голоса" причиняют тяжелейшие страдания, они могут командовать пациентом, комментировать каждое его действие, бранить, издеваться. Императивные (приказывающие) "голоса" по праву считаются самыми неблагоприятными, поскольку больные, подчиняясь их указаниям, могут совершать поступки, опасные для себя и окружающих. Иногда больные механически подчиняются "голосам", порой отвечают им или спорят с ними, изредка молча застывают, как бы прислушиваясь. В ряде случаев содержание "голосов" (так называемый "внутренний мир болезни") становится для больного гораздо важнее мира внешнего, реального, что приводит к отрешенности и равнодушию к последнему.

Признаки появления слуховых и зрительных галлюцинаций:

• Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы.
• Внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо.
• Неожиданный беспричинный смех.
• Встревоженный, озабоченный вид.
• Невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
• Впечатление, что ваш родственник слышит или видит то, что вы не воспринимаете.

Как реагировать на поведение человека, страдающего галлюцинациями:

• Деликатно поинтересоваться, слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно.
• Обсудить, как ему помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает.
• Помочь почувствовать себя более защищенным.
• Осторожно высказать мнение, что воспринимаемое, возможно, является всего лишь симптомом болезни, кажущимся явлением и поэтому стоит обратиться за помощью к врачу.

Вы не должны:

• Насмехаться над больным или высмеивать его ощущения.
• Пугаться его переживаний.
• Убеждать больного в нереальности или незначительности того, что он воспринимает.
• Вступать в подробное обсуждение галлюцинаций.

Бредовые идеи – это стойкие убеждения или умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, воздействию разумных доводов или доказательств и не являющиеся внушенным мнением, которое может быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Бредовая идея возникает вследствие порожденного болезнью неправильного истолкования окружающей реальности и, как правило, никакого отношения к действительности не имеет. Поэтому попытки переубеждения больного кончаются тем, что он еще больше укрепляется в своей болезненной концепции. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего наблюдается бред преследования и воздействия (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры, на них осуществляется воздействие со стороны экстрасенсов, инопланетян, потусторонних сил или спецслужб с помощью рентгеновских и лазерных лучей, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи и т.д.). Во всех своих проблемах такие больные усматривают чьи-то происки, чаще всего близких людей, соседей, а каждое внешнее событие они воспринимают как относящееся лично к ним. Нередко пациенты утверждают, что их мысли или чувства возникают под воздействием каких-либо сверхъестественных сил, управляются извне, воруются или транслируются во всеуслышание. Больной может жаловаться в различные инстанции на злоумышленников, обращаться в милицию, безрезультатно переезжать с квартиры на квартиру, из города в город, но и на новом месте «преследование» вскоре возобновляется. Весьма распространенным является также бред изобретательства, величия, реформаторства, особого отношения (больному кажется, что все окружающие насмехаются над ним или осуждают его). Довольно часто возникает ипохондрический бред, при котором пациент убежден, что страдает какой-то страшной и неизлечимой болезнью, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства. Для лиц преклонного возраста особенно характерен бред ущерба (человек постоянно живет с мыслью, что соседи в его отсутствии портят принадлежащие ему вещи, подсыпают в пищу яд, обворовывают, хотят выжить из квартиры).

Бредовые идеи легко распознаются даже несведущими людьми, если носят фантастический или явно нелепый характер. Например, больной заявляет, что недавно вернулся из межгалактического путешествия, с экспериментальной целью был внедрен в тело землянина, продолжает поддерживать контакт с родной планетой и вскоре должен ехать на Амазонку, где приземлится прилетевший за ним звездолет. Резко меняется и поведение такого больного: он держится с близкими как с чужими людьми, общается с ними только на Вы, находясь в стационаре, отказывается принимать от них помощь, становится высокомерным со всеми окружающими.

Гораздо труднее распознать бредовую фабулу, если она весьма правдоподобна (например, пациент утверждает, что с ним хотят свести счеты бывшие партнеры по бизнесу, для чего установили в квартире прослушивающие устройства, следят за ним, фотографируют и т.д. или пациентом высказывается настойчивая убежденность в супружеской неверности, о чем свидетельствуют многочисленные бытовые «доказательства»). В подобных случаях окружающие в течение длительного времени могут даже не подозревать о наличии у этих людей психического расстройства. Особенно опасны бредовые идеи самообвинения и греховности, возникающие при депрессивно-бредовых приступах шизофрении. Именно в таком состоянии зачастую совершаются расширенные суициды, когда больной сначала (из благих побуждений, «чтобы не мучались») убивает всю свою семью, включая малолетних детей, а потом совершает самоубийство.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

• Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, проявление необоснованной враждебности или скрытности.
• Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей вине.)
• Высказывания опасений за свою жизнь и благополучие, а также жизнь и здоровье близких без явных на то оснований.
• Явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей.
• Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам.
• Отказ от еды или тщательная проверка пищи.
• Лишенные реального повода активные действия сутяжнического характера (например, заявления в милицию, жалобы в различные инстанции на соседей и т.д.).

Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом

• Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.
• Не спорьте с больным, не пытайтесь доказывать, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.
• Если больной относительно спокоен и настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и попытайтесь убедить обратиться к врачу.
• Если бред сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), попытайтесь успокоить больного и как можно скорее свяжитесь с квалифицированным врачом.

Расстройства настроения (1) (аффективные нарушения) при эндогенных заболеваниях шизофренического спектра проявляются депрессивными и маниакальными состояниями.

Депрессия (лат. depressio – угнетение, подавление) – психическое расстройство, характеризующееся, в первую очередь патологически сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением интересов, желаний, влечений и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями малоценности, самообвинения, мыслями о самоубийстве. Практически всегда депрессию сопровождают соматические расстройства: потливость, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, веса тела, бессонница с трудностями засыпания или мучительными ранними пробуждениями, прекращение месячных (у женщин). В результате депрессивных расстройств резко снижается трудоспособность, ухудшается память, сообразительность, обедняется круг представлений, пропадает уверенность в себе, способность принимать решения. Как правило, с утра больные чувствуют себя особенно плохо, во второй половине дня симптомы могут ослабевать, чтобы вернуться следующим утром с новой силой. Степень тяжести депрессии может варьировать от психологически понятной грусти до беспредельного отчаяния, от легкого снижения активности до появления ступора (крайней степени заторможенности, вплоть до неподвижности).

Мания (греч. mania – страсть, безумие, влечение), напротив, представляет собой сочетание необоснованно повышенного настроения, ускорения темпа мышления и двигательной активности. Интенсивность вышеперечисленных симптомов колеблется в широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. В восприятии многих окружающих лица, страдающие гипоманией, это очень деятельные, веселые, предприимчивые, хотя и несколько развязные, необязательные и хвастливые люди. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или при углублении симптомов мании. При отчетливом маниакальном состоянии чрезмерно повышенное настроение сочетается с переоценкой возможностей собственной личности, построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности в сне, расторможенностью влечений, что проявляется в злоупотреблении алкоголем, в приеме наркотиков, в беспорядочных половых связях. Как правило, при развитии мании очень быстро утрачивается понимание болезненности своего состояния, больные совершают необдуманные, нелепые поступки, бросают работу, надолго исчезают из дома, транжирят деньги, раздаривают вещи и т.д.

Следует отметить, что депрессии и мании бывают простыми и сложными. Последние включают в себя ряд дополнительных симптомов. Для болезней шизофренического спектра чаще всего характерны именно сложные аффективные симптомокомплексы, включающие в себя, помимо подавленного настроения, галлюцинаторные переживания, бредовые идеи, разнообразные расстройства мышления, а при тяжелых формах – и кататонические симптомы.

В данном случае речь идет только о болезненных изменениях настроения, здесь не рассматриваются психологически понятные реакции горя, подавленности, например, после утраты близкого человека, банкротства, вследствие «несчастной любви», и т.д. или, напротив, приподнятое, эйфоричное настроение после удачно сданной сессии, женитьбы, других радостных событий. Двигательные расстройства (или, как их еще называют, «кататонические») представляют собой симптомокомплекс психических нарушений, проявляющихся либо в виде ступора (обездвиженности), либо в виде возбуждения. При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождающийся способностью больного длительно сохранять приданное его членам вынужденное положение («восковая гибкость»). При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, подолгу смотрит в одном направлении, отказывается от еды. Кроме того, часто наблюдается пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменению положения его конечностей и позы. В ряде случаев может наблюдаться и противоположное расстройство – негативизм , который проявляется немотивированным, бессмысленным противодействием пациента словам и особенно действиям человека, вступающего с ним в общение. В широком понимании негативизм – это отрицательное отношение к воздействиям внешней среды, отгораживание от внешних впечатлений и противодействие идущим извне стимулам. Речевой негативизм проявляется мутизмом (от латинского «mutus» – немой), под которым понимают нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии у больного ответной и произвольной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

Кататоническое возбуждение, наоборот, характеризуется тем, что больные постоянно находятся в движении, говорят без умолку, гримасничают, передразнивают собеседника, отличаются дурашливостью, агрессивностью и импульсивностью. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны; в них много однообразия, повторения жестов, движений и поз окружающих. Речь пациентов обычно бессвязна, содержит символические высказывания, рифмование, рефрены одних и тех же фраз или высказываний. Непрерывный речевой напор может сменяться полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными эмоциональными реакциями – патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Хотя во время кататонического возбуждения какое либо словесное общение практически невозможно, а двигательная активность пациента может быть уменьшена лишь с помощью медикаментов, тем не менее больного нельзя оставлять в изоляции, т.к. у него нарушены элементарные навыки самообслуживания (пользование туалетом, посудой, прием пищи, и т.д.) и возможны неожиданные опасные для жизни больного и окружающих поступки. Естественно, в данном случае речь идет о необходимости экстренной медицинской помощи и скорее всего – госпитализации.

Трудности ухода за пациентом, находящемся в состоянии возбуждения, в значительной мере обусловлены тем, что обострение болезни зачастую начинается неожиданно, обычно ночью и нередко достигает наивысшего развития в течение нескольких часов. В связи с этим родственники пациентов должны действовать так, чтобы в этих «неприспособленных условиях» исключить возможность опасных действий пациентов. Родные больного, его друзья или соседи не всегда правильно оценивают возможные последствия возникшего состояния возбуждения. От пациента (хорошо знакомого им человека со сложившимися отношениями) обычно не ждут серьезной опасности. Иногда же, наоборот, остро возникшее заболевшие вызывает неоправданный страх и панику среди окружающих.

Действия родственников в случае развития у больного психомоторного возбуждения:

• Оцените степень опасности больного для себя или окружающих и срочно вызовите врача-психиатра для решения вопроса о госпитализации (телефон дежурного психиатра в Москве – 925-3101).
• Создайте условия для оказания помощи, ликвидируйте, по возможности, обстановку растерянности и паники.
• Если Вы видите, что Вам угрожает непосредственная опасность, попытайтесь изолировать больного в помещении без окон и вызовите милицию.
• Уберите колюще-режущие и иные предметы, которые больной может использовать в качестве орудия нападения или самоубийства.
• Говорите с больным спокойно, не повышая голоса, избегайте резких движений, соблюдайте максимально возможную физическую дистанцию.
• Удалите из помещения, где находится пациент, всех посторонних, оставив только тех, кто может оказаться полезным.
• Постарайтесь успокоить больного, задавая отвлеченные вопросы, ни в коем случае не спорьте с ним и не вступайте в пререкания.
• Если Вы уже были в подобной ситуации, вспомните рекомендации лечащего врача по использованию препаратов, способных уменьшить или снять возбуждение.

Расстройства мышления (когнитивные нарушения), характерные для болезней шизофренического спектра, связаны с утратой целенаправленности, последовательности, логичности мыслительной деятельности. Подобные нарушения мышления называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями, кроме того, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются обрывы мыслей, общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. На поздних этапах болезни связь между мыслями утрачивается даже в пределах одной фразы. Это проявляется в разорванности речи, которая превращается в сумбурный набор обрывков фраз, абсолютно не связанных между собой.

В более легких случаях наблюдается лишенный логики переход от одной мысли к другой («соскальзывание») , чего сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются также в появлении новых вычурных слов, понятных только самому больному («неологизмы»), в бесплодных рассуждениях на отвлеченные темы, в мудрствовании («резонерстве») и в расстройстве процесса обобщения, который основывается на несущественных признаках. Кроме того, встречаются такие нарушения, как неуправляемый поток или два параллельно текущих потока мыслей.

Следует подчеркнуть, что формально уровень интеллекта (IQ) у лиц, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, лишь незначительно отличается от уровня IQ здоровых, т.е. интеллектуальное функционирование при данной болезни остается длительное время достаточно сохранным, в противоположность специфическим повреждениям когнитивных функций, таких как внимание, способность планировать свои действия и т.д. Реже у больных страдает возможность решения задач и проблем, требующих привлечения новых знаний. Больные подбирают слова по их формальным признакам, не заботясь при этом о смысле фразы, пропускают один вопрос, но отвечают на другой. Некоторые расстройства мышления появляются только в период обострения (психоза) и исчезают при стабилизации состояния. Другие же, более стойкие, сохраняются и в ремиссии, создавая т.н. когнитивный дефицит.

Таким образом, диапазон расстройств шизофренического спектра достаточно широк. В зависимости от тяжести болезни они могут быть выражены по-разному: от тонких, доступных только глазу опытного специалиста особенностей, до резко очерченных расстройств, свидетельствующих о тяжелой патологии психической деятельности.

За исключением расстройств мышления (1), все перечисленные выше проявления заболеваний шизофренического спектра относятся к кругу позитивных расстройств (от лат. positivus - положительный). Их название означает, что приобретенные в процессе болезни патологические признаки или симптомы как бы прибавляются к состоянию психики пациента, которое было до болезни.

Расстройства мышления могут относиться как к позитивным симптомам (если наблюдаются на высоте психоза), так и к негативным, если проявляются во время ремиссии

Негативные расстройства (от лат. negativus - отрицательный), называющиеся так потому, что у больных вследствие ослабления интегративной деятельности центральной нервной системы может происходить обусловленное болезненным процессом «выпадение» мощных пластов психики, выражающееся в изменении характера и личностных свойств. Пациенты при этом становятся вялыми, малоинициативными, пассивными («снижение энергетического тонуса»), у них исчезают желания, побуждения, стремления, нарастает эмоциональный дефицит, появляется отгороженность от окружающих, избегание каких бы то ни было социальных контактов. Отзывчивость, душевность, деликатность заменяются в этих случаях раздражительностью, грубостью, неуживчивостью, агрессивностью. Кроме того, в более тяжелых случаях у больных появляются упомянутые выше расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, бессодержательным. Пациенты могут настолько терять прежние трудовые навыки, что им приходится оформлять группу инвалидности.

Одним из важнейших элементов психопатологии заболеваний шизофренического спектра является прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций , а также их неадекватность и парадоксальность. При этом уже в начале заболевания могут изменяться высшие эмоции - эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм. По мере эмоционального снижения больные все меньше интересуются событиями в семье, на работе, у них рвутся старые дружеские связи, утрачиваются прежние чувства к близким. У некоторых больных наблюдается сосуществование двух противоположных эмоций (например, любви и ненависти, интереса и отвращения), а также двойственность стремлений, действий, тенденций. Значительно реже прогрессирующее эмоциональное опустошение может привести к состоянию эмоциональной тупости, апатии.

Наряду с эмоциональным снижением у больных могут наблюдаться и нарушения волевой деятельности, чаще проявляющиеся лишь в тяжелых случаях течения болезни. Речь может идти об абулии – частичном или полном отсутствии побуждений к деятельности, утрате желаний, полной безучастности и бездеятельности, прекращении общения с окружающими. Больные целыми днями, молча и безучастно, лежат в постели или сидят в одной позе, не моются, перестают обслуживать себя. В особо тяжелых случаях абулия может сочетаться с апатией и обездвиженностью.

Еще одним волевым нарушением, который может развиваться при болезнях шизофренического спектра, является аутизм (расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в его психической деятельности). На ранних этапах болезни аутистичным может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но не допускающий никого в свой внутренний мир, включая самых близких ему людей. В дальнейшем происходит замыкание больного в себе, в личных переживаниях. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся крайне субъективными. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает у них характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование.

Характерной особенностью шизофрении является также снижение психической активности . Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует от них все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает снижение трудоспособности, а иногда и полную профессиональную несостоятельность при формально сохраненных функциях интеллекта.

Таким образом, к негативным расстройствам относятся нарушения эмоциональной и волевой сферы, расстройства психической активности, мышления и поведенческих реакций.

Позитивные расстройства, в силу своей необычности, заметны даже неспециалистам, поэтому выявляются относительно легко, в то время как негативные расстройства могут довольно долго существовать, не обращая на себя особого внимания. Такие симптомы, как равнодушие, апатия, неспособность к проявлению чувств, отсутствие интереса к жизни, потеря инициативы и веры в себя, обеднение словарного запаса и некоторые другие, могут восприниматься окружающими как черты характера или как побочные эффекты антипсихотической терапии, а не результат болезненного состояния. Кроме того, позитивная симптоматика может маскировать собой негативные расстройства. Но, несмотря на это, именно негативная симптоматика в наибольшей степени влияет на будущее больного, на его способность существовать в обществе. Негативные расстройства также значительно более устойчивы к лекарственной терапии, чем позитивные. Лишь с появлением в конце ХХ века новых психотропных лекарств – атипичных нейролептиков (рисполепта, зипрексы, сероквеля, зелдокса, абилифая, сердолекта) у врачей появилась возможность влиять на негативные расстройства.

В течение многих лет, изучая эндогенные заболевания шизофренического спектра, психиатры концентрировали свое внимание в основном на позитивной симптоматике и поисках способов ее купирования. Только в последние годы появилось понимание, что принципиальное значение в проявлениях болезней шизофренического спектра и их прогнозе имеют специфические изменения когнитивных (умственных) функций. Под ними подразумевается способность к умственной концентрации, к восприятию информации, к планированию собственной деятельности и прогнозированию ее результатов. В дополнение к этому негативная симптоматика может проявляться также в нарушении адекватной самооценки – критики. Это заключается, в частности, в невозможности некоторых больных понять, что они страдают психической болезнью и по этой причине нуждаются в лечении. Критичность к болезненным расстройствам крайне необходима для сотрудничества врача с больным. Ее нарушение приводит иногда к таким вынужденным мерам как недобровольная госпитализация и лечение.

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Несмотря на то, что природа большинства психических болезней до сих пор остается в значительной мере неясной, болезни шизофренического спектра традиционно относят к так называемым эндогенным психическим заболеваниям («эндо» в переводе с греческого – внутренний). В отличие от группы экзогенных психических заболеваний («экзо» – внешний, наружный), которые вызваны внешними отрицательными воздействиями (например, черепно-мозговой травмой, инфекционными заболеваниями, различными интоксикациями), болезни шизофренического спектра не имеют подобных отчетливых внешних причин.

Согласно современным научных воззрениям, шизофрения связана с нарушениями процессов передачи нервных импульсов в центральной нервной системе (нейромедиаторных механизмов) и особым характером повреждения некоторых структур головного мозга. Хотя наследственный фактор, несомненно, играет определенную роль в развитии болезней шизофренического спектра, он, однако, не является решающим. Многие исследователи полагают, что от родителей, как и в случае сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета и других хронических болезней, можно унаследовать лишь повышенную предрасположенность к заболеваниям шизофренического спектра, которые могут быть реализованы только при определенных обстоятельствах. Приступы болезни провоцируются какой-либо психической травмой (в таких случаях в народе говорят, что человек «сошел с ума от горя»), но это тот случай, когда «после не значит вследствие». В клинической картине заболеваний шизофренического круга, как правило, не прослеживается четкой связи между психотравмирующей ситуацией и психическими расстройствами. Обычно психическая травма лишь провоцирует скрытый шизофренический процесс, который рано или поздно проявился бы и безо всякого внешнего воздействия. Психотравма, стресс, инфекции, интоксикации лишь ускоряют возникновение болезни, но не являются ее причиной.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Болезни шизофренического спектра не являются в целом фатальными прогрессирующими психическими заболеваниями, чаще протекают относительно благоприятно и поддаются воздействию психотропных препаратов. Прогноз шизофрении более благоприятен при развитии болезни в относительно зрелом возрасте и вследствие каких-либо травмирующих жизненных событий. Это же относится к людям, которые успешны в учебе, работе, имеют высокий уровень образования, общественную активность, легкость приспособления к изменению жизненных ситуаций. Высокие профессиональные возможности и жизненные достижения, предшествующие началу заболевания, позволяют прогнозировать более успешную реабилитацию.

Острое, сопровождающееся психомоторным возбуждением драматическое развитие болезни, производит тяжелое впечатление на окружающих, но именно данный вариант развития психоза может означать минимальный ущерб для больного и возможность его возврата к прежнему качеству жизни. И наоборот, постепенное, медленное развитие первых симптомов болезни и запоздалое начало лечения отягощают течение заболевания и ухудшают его прогноз. Последний может также определяться и симптомами болезни: в случаях, когда болезнь шизофренического спектра проявляется преимущественно позитивными расстройствами (бредовые идеи, галлюцинации), можно прогнозировать более благоприятный исход, чем в случаях, когда на первом месте оказывается негативная симптоматика (апатия, замкнутость, отсутствие желаний и побуждений, бедность эмоций).

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз заболевания, является своевременность начала активной терапии и ее интенсивность в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Клиническая картина заболеваний шизофренического спектра отличается крайним разнообразием как по сочетанию симптомов, так и по типу их течения. Отечественные психиатры в настоящее время выделяют три основные формы течения шизофрении: приступообразную (в том числе реккурентную), приступообразно-прогредиентную и непрерывнотекущую. Под свойственной данной болезни прогредиентностью понимают неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной: от вялотекущего процесса до неблагоприятных форм.

К непрерывнотекущим формам заболеваний шизофренического спектра относят случаи с постепенным поступательным развитием болезненного процесса, с различной выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. При непрерывном течении болезни ее симптомы отмечаются на всем протяжении жизни с момента заболевания. Причем основные проявления психоза базируются на двух основных составляющих: бредовых идеях и галлюцинациях.

Эти формы эндогенного заболевания сопровождаются изменениями личности. Человек становится странным, замкнутым, совершает нелепые, нелогичные с точки зрения окружающих поступки. Изменяется круг его интересов, появляются новые, несвойственные ранее увлечения. Иногда это философские или религиозные учения сомнительного толка, или фанатическое следование канонам традиционных религий. У больных снижается работоспособность, социальная адаптация. В тяжелых случаях не исключено и возникновение безразличия и пассивности, полной потери интересов.

Для приступообразного течения (рекуррентная или периодическая форма болезни) характерно возникновение отчетливых приступов, сочетающихся с расстройством настроения, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае приступообразного течения заболевания проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов, между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации), которые, будучи достаточно длительными, могут сопровождаться полным восстановлением трудоспособности (ремиссии).

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи приступообразно-прогредиентной (шубообразной) формы заболевания , когда при наличии непрерывного течения болезни отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении.

Формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра различаются по преобладанию основных симптомов: бреда, галлюцинаций или изменений личности. При доминировании бреда идет речь о параноидной шизофрении . При сочетании бреда и галлюцинаций говорят о галлюцинаторно-параноидном ее варианте . Если на первый план выступают изменения личности, то такую форму болезни называют простой .

Особой разновидностью шизофрении является ее малопрогредиентная (вялотекущая) форма – вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, с постепенным и неглубоким развитием изменений личности, на фоне которых не наблюдается отчетливых психотических состояний, а доминируют расстройства, исчерпывающиеся неврозоподобной (навязчивости, фобии, ритуалы), психопатоподобной (тяжелые истерические реакции, лживость, взрывчатость, бродяжничество), аффективной и, реже, стертой бредовой симптоматикой. Современными европейскими и американскими психиатрами эта форма выведена из рубрики «шизофрении» в отдельное так называемое шизотипическое расстройство. Для того, чтобы поставить диагноз вялотекущей шизофрении, врач обращает внимание на нарушения личности больных, придающие их облику черты странности, чудаковатости, эксцентричности, манерности, а также на напыщенность и многозначительность речи при бедности и неадекватности интонаций.

Диагностика данной группы состояний достаточно сложна и требует высокой квалификации врача, так как, не обратив внимания на описанные выше особенности, неопытный врач может ошибочно поставить диагноз психопатия, «невроз», аффективное расстройство, что приводит к применению неадекватной врачебной тактики и, как следствие, к несвоевременности терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эндогенные заболевания шизофренического спектра чаще всего развиваются в течение нескольких лет, а иногда и длятся на протяжении всей жизни. Однако у многих больных бурное развитие симптомов может происходить лишь в первые пять лет от начала заболевания, по прошествии которых наступает относительное смягчение клинической картины, сопровождающееся социально-трудовой реадаптацией.

Специалисты разделяют процесс болезни на несколько стадий.

В предболезненный период у большинства больных нет признаков, связанных с проявлениями расстройств шизофренического спектра. В детские, подростковые и юношеские годы человек, у которого в дальнейшем может развиться данная патология, немногим отличается от большинства людей. Обращает на себя внимание лишь некоторая замкнутость, небольшие странности в поведении и реже – трудности, связанные с обучением. Из этого, однако, не следует делать вывод, что каждый замкнутый ребенок, также как и все испытывающие трудности в обучении, обязательно перенесут заболевание шизофренического спектра. На сегодняшний день, к сожалению, невозможно предсказать, разовьется ли у подобного ребенка данная болезнь или нет.

В продромальном (инкубационном) периоде уже появляются первые признаки заболевания, но пока нечетко выраженные. Наиболее частые проявления болезни на данном уровне следующие:

• сверхценные увлечения (подросток или юноша много времени начинает посвящать мистическим размышлениям и различным философским учениям, иногда вступает в какую либо секту или фанатически «уходит» в религию);
• эпизодические изменения в восприятии (элементарные иллюзии, галлюцинации);
• снижение способности к какой-либо деятельности (к учебе, работе, творчеству);
• изменение черт личности (например, вместо старательности и пунктуальности появляются небрежность и рассеянность);
• ослабление энергии, инициативы, потребности к общению, тяга к одиночеству;
• странности в поведении.

Продромальный период болезни может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет (в среднем, два-три года). Проявления болезни могут нарастать постепенно, в результате чего близкие не всегда обращают внимание на изменения в состоянии больного.

Если принять во внимание, что многие подростки и юноши проходят через выраженный возрастной кризис («переходный возраст», «пубертатный криз»), характеризующийся резкими переменами в настроении и «странным» поведением, стремлением к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отвержением прежних авторитетов и негативным отношением к лицам из ближайшего окружения, становится понятным, почему так затруднена диагностика эндогенных заболеваний шизофренического спектра на данном этапе.

В период ранних проявлений болезни нужно как можно быстрее обратиться за консультацией к специалисту-психиатру. Зачастую адекватное начинается с большим опозданием из-за того, что люди ищут помощи у неспециалистов или обращаются к так называемым «народным целителям», которые не могут вовремя распознать болезнь и начать необходимое лечение.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ)

Острый период болезни наступает, как правило, вслед за описанным выше состоянием, но может оказаться и первым внезапным проявлением заболевания. Иногда ему предшествуют тяжелые стрессовые факторы. На этом этапе появляются острые психотические симптомы: слуховые и прочие галлюцинации, бессвязная и бессмысленная речь, высказывания неадекватного ситуации содержания, странности в поведении, психомоторное возбуждение с импульсивными поступками и даже агрессией, застывание в одной позе, снижение возможности воспринимать внешний мир таким, каким он существует в реальности. Когда болезнь так ярко выражена, перемены в поведении больного заметны даже непрофессионалу. Поэтому именно на данном этапе заболевания сами больные, но чаще их родные, обращаются в первый раз к врачу. Иногда это острое состояние представляет опасность для жизни больного или окружающих, что приводит к его госпитализации, но в ряде случаев больные начинают лечиться амбулаторно, на дому.

Могут получать специализированную помощь в психоневрологическом диспансере (ПНД) по месту жительства, в научно-исследовательских учреждениях психиатрического профиля, в кабинетах психиатрической и психотерапевтической помощи при поликлиниках общего профиля, в психиатрических кабинетах ведомственных поликлиник.

В функции ПНД входят:

• Амбулаторный прием граждан, направленных врачами общих поликлиник или обратившихся самостоятельно (диагностика, лечение, решение социальных вопросов, экспертиза);
• Консультативное и диспансерное наблюдение пациентов;
• Неотложная помощь на дому;
• Направление в психиатрический стационар.

Госпитализация больного . Поскольку люди, страдающие эндогенным заболеванием шизофренического спектра, часто не осознают, что они больны, их трудно или даже невозможно убедить в необходимости лечения. Если состояние больного ухудшается, а Вы не можете ни убедить, ни заставить его лечиться, то, возможно, придется прибегнуть к госпитализации в психиатрическую больницу без его согласия. Главной целью как недобровольной госпитализации, так и законов, регулирующих ее, является обеспечение безопасности самого больного, находящегося в острой стадии, и окружающих его людей. Кроме того, в задачи госпитализации входит также обеспечение своевременного лечения больного, пусть даже помимо его желания. После осмотра больного участковый психиатр принимает решение, в каких условиях проводить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в психиатрическую больницу либо можно ограничиться амбулаторным лечением.

Статья 29 Закона РФ (1992 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

ПЕРИОД РЕМИССИИ (поддерживающая терапия)

В течении болезни, как правило, наблюдается несколько обострений (приступов). Между этими состояниями отмечается отсутствие активных признаков заболевания – период ремиссии . В эти периоды иногда исчезают или минимально представлены признаки болезни. В то же время каждая новая «волна» позитивных расстройств делает все более трудным возвращение больного к обычной жизни, т.е. ухудшает качество ремиссии. Во время ремиссий у части больных более заметной становится негативная симптоматика, в частности, снижение инициативы и желаний, замкнутость, затруднения при формулировании мысли. При отсутствии помощи близких, поддерживающей и профилактической фармакотерапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности.

Научные исследования, проводившиеся в течение ряда лет, показали, что после первых приступов заболеваний шизофренического спектра примерно 25% всех больных полностью выздоравливают, 50% восстанавливаются частично и продолжают нуждаться в профилактической помощи и лишь 25% больных нуждаются в постоянном лечении и врачебном наблюдении, иногда даже в условиях лечебного стационара.

Поддерживающая терапия: течение некоторых форм заболеваний шизофренического спектра отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому во всех отечественных и зарубежных психиатрических рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза, в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до трех-семи лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время. Вот почему среди практических психиатров обоснованно бытует мнение, что для лечения впервые заболевших следует предпринимать максимальные усилия, проводя как можно более длительный и полноценный курс лечения и социальной реабилитации. Все это окупится сторицей, если удастся уберечь больного от повторных обострений и госпитализаций, ведь после каждого психоза нарастают негативные расстройства, особенно трудно поддающиеся лечению.

Психиатры часто сталкиваются с проблемой отказа пациентов от дальнейшего приема лекарств. Иногда это объясняется отсутствием у некоторых больных критики (они просто не понимают, что больны), иногда пациент заявляет, что уже вылечился, чувствует себя хорошо и никакие медикаменты ему уже не нужны. На данном этапе лечения необходимо убедить пациента принимать поддерживающую терапию в течение необходимого срока. Психиатр настаивает на продолжении лечения вовсе не из перестраховки. Практика доказывает, что прием лекарств может существенно снизить риск обострения болезни. Основными препаратами, служащими для профилактики рецидивов шизофрении служат антипсихотики (см. раздел «принципы лечения»), но в ряде случаев могут применяться дополнительные средства. Например, соли лития, вальпроевой кислоты, карбамазепин, а также новые препараты (ламиктал, топамакс), назначают больным с преобладающими в картине приступа болезни расстройствами настроения не только затем, чтобы купировать данное конкретное состояние, но и чтобы свести к минимуму риск повторного возникновения приступов в будущем. Даже при непрерывном течении заболеваний шизофренического спектра прием психотропных препаратов помогает добиться устойчивой ремиссии.

)
Самый простой и быстрый путь к психической болезни (Дмитрий Семеник )
Печаль светлая и черная или Грешно ли грустить? (Священник Андрей Лоргус )
Депрессия. Что делать с духом уныния? (Борис Херсонский, психолог )
Шизофрения - путь к высшей степени нестяжания (Брат )
Депрессия и телевизор (Дмитрий Семеник )
Любой диагноз в психиатрии – миф (Психиатр Александр Данилин )

• Аффективные заболевания:

— аффективные психозы (в т. ч. маниакально-депрессивный психоз)

— циклотимия

— дистимия

• Шизоаффективные психозы
• Функциональные психозы позднего возраста (в т. ч. инволюционная депрессия (Е. Крепелин, 1908)).

Это заболевания, имеющие внутреннюю причину.

Основные признаки эндогенных заболеваний

1. Спонтанный характер возникновения болезни . Когда мы пытаемся у родственников выяснить, с чего началось заболевание, выявить причину нам не удается. В этом и заключается мистика эндогенных психозов. Вдруг ни с того, ни с сего в мае у женщины развивается депрессия (ничего не произошло!) Или у мужчины осенью развивается .

1. Аутохтонное течение заболевания . Не зависит от изменений внешних факторов. Никакие влияния внешней среды не могут повлиять на течение заболевания. Депрессивная больная – какое бы радостное событие ни произошло, она из депрессии не выйдет.

1. Хроническое течение заболевания (экзогенные заболевания – чаще всего носят острый характер), проявляющиеся обострениями в виде фаз (МДП) или приступов (шизофрении).

А экзогенные заболевания чаще всего – острые состояния, которые развиваются быстро, текут недолго и после лечения заканчиваются.

Шизофрения

Шизофрения – психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, моторики, эмоций), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала и эмоционального обеднения (Тиганов А. С., 1999)

Дисгармония и утрата единства – это и есть схизис (расщепление) – основанная характеристика шизофрении.

Dementia praecox ( раннее слабоумие )

Е . Крепелин, 1896 – 1899

Разделил все психические заболевания по принципу течения и прогноза.

В выделенную нозологическую единицу Е. Крепелин объединил наблюдавшиеся до него:

1) «раннее слабоумие» (М. Морель, 1852)

2) гебефрения (Э. Геккер, 1871)

3) катотония (К. Кальбаум, 1874)

4) хронические бредовые психозы (В. Маньян, 1891)

Критерии диагностики: деменция прехос – это заболевание, начинающееся в раннем возрасте, характеризующееся непрерывным течением и заканчивающееся неблагоприятным исходом в слабоумие.

Потом начались споры, происходит ли слабоумие. При шизофрении интеллект не страдает, страдают эмоции и воля. Сформировалось понятие дефекта личности.

Первичные признаки шизофрении (4 «А) по Э. Блейлеру (1911)

Термин «шизофрения» принадлежит Блейеру. Этот термин происходит от слова «схизис». Долгое время звучало не «шизофрения», «схизофрения». Расщепление психики.

Ко вторичным он отнес: бред, галлюцинации, сенестопатии и др.

Первичные признаки (4 «А»)

1. Аутизм – утрата больным социальных контактов
2. Нарушение Ассоциаций (или патология мышления) – резонерство, разорванность, соскальзывание, паралогия, символизм
3. Обеднение Аффектов – обеднение эмоциональности вплоть до апатии.
4. Амбивалентность – схизис – диссоциация, расщепление между различными психическими проявлениями.

Итак, основой шизофрении являются негативные расстройства. Эти расстройства могут встречаться только у больных шизофренией. Если появились негативные расстройства, можем говорить, что у больного шизофрения.

Симптомы первого ранга по К. Шнайдеру

Если Крепелин исходил из течения психического процесса, Блейер рассматривал негативные расстройства, то Шнайдер – позитивные.

Открытость мыслей	Ощущение того, что мысли слышны на расстоянии
Чувство отчуждения	Ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному
Чувство воздействия	Ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться
Бредовое воздействие	Организация восприятий в особую систему, часто приводящую к ложным представлениям и конфликту с действительностью
Слуховые псевдогаллюцинации	Ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и др.

Похоже на синдром Кандинского-Клерамбо (воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы).

То, о чем писал Крепелин, будет характерно только для одной небольшой формы шизофрении. Это история. Четыре «А» по Блейеру – основы диагностики, негативные расстройства.

Наиболее часто встречающиеся симптомы острой шизофрении

(по М. Гельдер с соавт., 1999)

Основные клинические проявления шизофрении

1. Аутизм – отрыв личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности больного.

Увлечения больных становятся не только очень субъективными, но и непонятными для окружающих. Расстройство «метафизическая интоксикация» (15-16 лет) или «философическая интоксикация». Подросток занимается философией, религией, психиатрией, психологией. Характерна непродуктивность: какие философские течения ты знаешь? А он этого сказать не может, хотя изучает литературу.

Разрушатся межличностные отношения, дружеские, любовные, семейные связи. Больному с аутизмом лучше в одиночестве. В то же время отрыв от окружающего мира не говорит о том, что внутренний мир у него пустой. У Э. Кречмера есть сравнение больного аутизмом с древними римскими виллами, закрытыми ставнями от окружающих, а внутри идут балы и пиры. Больные аутизмом не пускают в свой мир. Он фантазирует, у него свои мысли и идеи.

1. Эмоциональные изменения :

От эмоционального уплощения до полной аффективной тупости («аффективное слабоумие» — Е. Крепелин);

Крайнее выражение эмоционального снижения – апатия.

Исчезновение чувства стыдливости («обнаженность»).

Здесь диапазон очень большой. От эмоционального похолодания до аффективной тупости. Есть своеобразный симптом: негативизм к самым близким людям. Часто к мамам. Мамы приходят и говорят: ко всем ребенок относится по-прежнему, а ко мне – хуже всего. На отца, бабушку, дедушку нет такой реакции.

Исчезновение чувства стыдливости: раз эмоционально выхолащивается больной, утрачивается и стыдливость. Например, выявляется часто на клинических разборах. Больной в присутствие большого количества людей начинает рассказывать о своих сексуальных предпочтениях, спокойно, с амимичным лицом.

Когда речь идет об апатии, надо помнить, что не у всех больных развивается апатия, абулия. Не у всех – апатико-абулический синдром, у очень небольшого количество.

Сравнение: с якобы потухшим вулканом (так говорят о больных шизофренией). Но под спудом у него лежат огромные силы. И во многих случаях хорошо проведенное лечение (игланил — нейролептик со стимулирующим действием) – и больные с апато-абулическим синдромом начинали подниматься.

Во время 2-й мировой войны, когда эвакуировали психиатрические больницы, больные шизофренией совершали вдруг героические поступки, спасали медсестер, например.

1. Расстройства мышления при шизофрении

1. Закупорка мышления , часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями (шперрунг)
2. Неологизмы – новый, собственный язык
3. Размытость мышления – отсутствие четких понятийных границ
4. Резонерство – цепь рассуждений ускользает от больного
5. Соскальзывание – внезапная смена больным темы беседы
6. Вербигерации – механическое повторение слов и фраз (особенно часто встречается при хронических формах)
7. Собственная логика
8. Трудности в обобщении и понимании сходства и различия
9. Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного
10. Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам

Бывает: клинический метод (психиатра) не выявляет расстройств, он просит психолога: посмотри прицельно, есть ли расстройства мышления. Психолог начинает раскладывать карточки и выделят расстройства мышления. Психологи, которые будут работать в клинической психологии, оказывают большую помощь психиатрам в ранней диагностике психических расстройств.

1. Снижение психической активности («редукция энергетического потенциала» по К. Конраду (или «синдром поломанного крыла»))

Утрачиваются «сталь» и «резина» в личности. Появляются проблемы с обучением, с работой, сложно становится читать книги, смотреть телевизор, усваивать новые знания. Улучшается состояние после физической работы. Он ее делает с удовольствием и не устает. «Сталь» — это целеустремленность, стремление к достижениям. «Резина» — это гибкость, возможность приспособления к окружающей ситуации (Ганнушкин).

П. Жане – психическая сила – определяет способность индивида к осуществлению любых психических функций; психическое напряжение – способность индивидуума использовать свою психическую силу.

Необходимо равновесие между психической силой и психическим напряжением.

Крайнее выражение снижения психической активности – абулия.

Апато-абулический синдром.

Часто бывает: есть психическая сила, но нет напряжения. В обыденной жизни мы называем это ленью. Есть возможности, но ты не хочешь их использовать. Больной шизофренией не может использовать свою психическую силу. «Синдром поломанного крыла» — надо заставить, дать команду. Иначе ничего делать не будет, нужен толчок извне.

1. Дисгармония психического склада личности – схизис – расщепление

Нарушается согласованность между основными психическими процессами: восприятиями, чувствами, мыслями и действиями (утрачивается единство личности).

1. 1 .Схизис в мышлении:

— разноплановость мышления (одновременно используются и существенные, и несущественные признами. Честность – это категория разумных отношений, находящих свое отражение в математике, физике и психиатрии – определение больного)

— разорванность мышления (больной говорит психиатру, что у него соматическое заболевание, а почему лечится у психиатра? Потому, что к терапевту была очередь…)

— шизофазия

Как отличить схизис от синдрома Кандинского-Клерамбо? Схизис мы понимаем как негативное расстройство. Некоторые психиатры считают Кандинского-Клерамбо проявлением схизиса. Но это – продуктивное расстройство.

1. 2. Схизис в эмоциональной сфере:

Психэстетическая пропорция по Э. Кречмеру – «дерево и стекло» (эмоциональная тупость + хрупкость, чувствительность душевной организации). Не плачет на похоронах близкого человека, но при виде брошенного котенка начинает над ним рыдать.

— амбивалентность

— парамимии (что вас беспокоит? – тоска (а при этом у него на лице улыбка)

— паратимии (похороны близкого человека, все рыдают, а он радуется)

1. 3. Волевая расщепленность

— амбитендентность (двойственность желаний, иллюстрация – буриданов осел, который умер от голода между двумя стогами сена)

— концепция негативизма (Э. Блейер) – всем идеям, эмоциям, тенденциям больного шизофренией всегда соответствуют и уживаются в них их противоположности.

1. 4. Психомоторное расщепление

— катотонические стигмы: больной стереотипно морщит лоб, совершает движения руками

— манерность и вычурность: движения больных становятся своеобразными и непонятными для окружающих

Е. Крепелин «оркестр без дирижера» : диссоциация, несогласованность психической деятельности больного напоминает оркестр, который пытается играть без дирижера. Каждый инструмент правильно играет свою партию, но общего звучания не получается. Какофония. «Книга с перепутанными листами»

1. Внешний облик и манера поведения

Они начинают по-другому одеваться, выглядеть (пример: Ж. Агузарова, превратившаяся в «космическую девицу»). Иногда на дикторов обращаешь внимание: говорит о печальных событиях, а у него маска на лице. Говорит монотонно, амимично, «деревянным голосом». Походка становится угловатая, «подпрыгивающая птица», теряется плавность, естественность.

1. Явления «дрейфа»

В силу изменений психических процессов, больные сами себя сравнивают с лодкой или льдиной, которую несет в неизвестном направлении. Такой же становится жизнь больных. Среди бомжей – около 50% психических больных. Они теряют квартиры, начинают алкоголизироваться… Человек начал по жизни дрейфовать, от него ничего не зависит…

Позитивные и негативные расстройства при шизофрении

1. шизофрении

Распространенность шизофрении в мире – 0,8 – 1,1%.

Соотношение мужчин и женщин – 1: 1

Средний возраст начала заболевания: мужчины – 18-25 лет, женщины – 25 – 30 лет.

75% больных шизофренией нуждаются в стационарном лечении.

Они занимают 1/2 всех психиатрических коек.

Шизофрения – самое дорогое из всех психических заболеваний (в России – 2% от ВВП или 5 млрд. рублей, в Германии – в десятки раз больше)

1. Этиология шизофрении

1. 1. Генетическая концепция.

Наследственное происхождение.

Общая популяция – 1%.

Племянники, племянницы – 4%.

Сводные братья, сестры – 6%.

Братья, сестры – 9%.

Один из родителей – 14%. Выявлено: если больна мать, то вероятность заболеть шизофренией в 5 раз выше, нежели если болен отец.

Дети с двумя больными родителями – 46%. Если ребенок родителя, больного шизофренией, усыновляется, он все равно заболевает (может заболеть).

Дизиготные близнецы – 17%.

Монозиготные близнецы – 48%.

Наследственный фактор при эндогенных заболеваниях очень важен.

1. 2. Нейрохимическая (нейротрансмиттерная) концепция.

Появились после того, как в практику психиатров были введены психотропные препараты.

1. 2. 1. Гипотеза гиперактивности допаминовых систем. Допаминовые рецепторы (Д2) в мезолимбической системе мозга. Амфетамин, кокаин, мескалин – они усиливают допаниновую передачу, проявления сходные с шизофренией. У больных допаминовых рецепторов больше в 6 раз, чем у здоровых людей.

1. 2. 2. Серотониновая гипотеза

Серотониновые 5-НТ2А – рецепторы. ЛСД, псилоцибин.

1. 2. 3. Норадренолиновая гипотеза.

Блокаторы этих нейротрансмиттеров приводят к устранению шизофренической симптоматики. Вещества, ускоряющие действие этих нейротрансмиттеров, приводят к психозам.

Но эти концепции объясняют возникновение продуктивной симптоматики. Но основой шизофрении является негативная симптоматика. Сущность негативных расстройств они объяснить не могут. Не объясняют, почему в ГМ больных шизофренией в 6 раз больше рецепторов к этим нейротрансмиттеров.

И есть случаи шизофрении, резистентной к нейролептикам. Эта концепция не все объясняет.

1. 3. Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая)

— пренатальный период (до рождения)

— перинатальный период (после рождения)

Большую роль играют вредности, которые ребенок получает через организм матери (алкоголь, лекарственные вещества, недоношенные дети, родовые травмы – все это приводит к дизонтогенезу). Нарушается синаптическая передача (нейротрансмиттеры). Может быть, как объяснение того, почему превалируют допаминовые рецепторы, связано с пренатальным и перинатальным периодом в жизни ребенка.

1. 4. Теория нейроморфологических изменений

— затронуты лимбические отделы мозга

— у 5-50% больных на КТ выявляется расширение боковых и третьего желудочков (коррелирует с выраженностью негативной симптоматики)

— у 10-35% больных на КТ признаки атрофии коры ГМ

1. 5. Психодинамические / психосоциальные концепции

1. 5. 1. Коммуникативные девиации («СД»). В семье отсутствуют четкие критерии, позволяющие ребенку ориентироваться в ситуации и правильно прогнозировать последствия своего поведения (непредсказуемая смена поощрений и порицаний, эмоциональной близости и дистанцирование ребенка)

1. 5. 2. «Псевдозависимость».

«Резиновый забор» — стремление семьи демонстрировать окружающим семейную гармонию при полном отсутствии последней. А чтобы окружающие не знали об этом, они отодвигают ребенка от социального окружения. И ребенок отодвигается от межличностного общения.

1. 5. 3. «Расщепленный брак» — открытый конфликт между родителями, борьба за власть над ребенком, попытки вовлечь его в эту борьбу на свою сторону. Двое взрослых что-то не поделили, и вовлекают в конфликт ребенка, начинают тащить его в разные стороны. У ребенка закладывается предрасположенность…

1. 5. 4. Негативный аффективный стиль («АS»). Эмоциональный климат в семье носит по отношению к больному критичный характер, индукцию чувства вины, настойчивость в отношении пациента (гиперопека).

Характеристика негативного аффективного стиля: если в беседе с ребенком в течение 10 минут: 6 замечаний (критикует его, критика с вызыванием чувства вины).

В последние годы появляется гипотеза:

1. 6. Уязвимость-диатез-стрессовые теории

Для возникновения шизофрении необходимо наличие:

1)специфической уязвимости (диатеза) пациента (наследственная отягощенность, соматическая конституция (морфофенотип — шизоиды Э. Кречмера, МРТ-признаки (нейробиология), дофаминэргические дисфункции и т. д.,

2)действие стрессора окружающей среды (алкоголизм, травмы, социальный стресс, психосоциальные и психодинамические факторы,

3)личностные защитные факторы, (копинг (совладание с ситуацией), психологические защиты),

4)средовые защитные факторы (решение семейных проблем, поддерживающее психосоциальное вмешательство).

Этиология шизофрении до настоящего времени неизвестна. Ни одна из теорий не объясняет все 100% заболеваемости шизофренией.

1. Клинические формы шизофрении

МКБ-10 (F20 – 29) «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»,

F 20 – шизофрения

F 21 – шизотипическое расстройство (в РФ – вялотекущая неврозоподобная шизофрения), это уже не шизофрения!

F 22 – хронические бредовые расстройства

F 23 – острые и транзиторные бредовые расстройства

F 24 – индуцированное бредовое расстройство

F 25 – шизоаффективное расстройство (в РФ – рекуррентная шизофрения)

F 28 – другие неорганические психотические расстройства

F 29 – неуточненный бредовый психоз

Динамика шизофренического процесса

1. Продромальный период (5-10-15 лет) . При скорпулезном анализе жизни пациентов обнаружено, что за 5-10-15 лет развития острого приступа шизофрении у 21% больных выделялись «первые зарницы» (К. Конрад (1958)). Это депрессивные эпизоды, длящиеся недели, эпизоды деперсонализации, состояния со зрительными галлюцинациями, ребенок боялся и не спал – состояние длилось 10-14 дней. Но никто не диагностировал это не только ни как шизофрению, но и как психотические расстройства.

1. Период манифестации (острая фаза 4-8 недель). Это сама острая фаза шизофрении. После того, как она прошла, шизофрения приобретает характер:

1. Периодические обострения, разделяемые ремиссиями.

1. Постпсихотическая депрессия (у каждого 4-го больного)

1. Дефектное состояние (5-7 лет течения болезни, тут все зависит от злокачественности течения процесса. У каждого 4-го сейчас развивается такое состояние. В начале века – у 80% больных. Помогли нейролептики.

Классификация шизофрении (МКБ-10 F -20)

F 20.0 параноидный тип

F 20.1 гебефренный тип

F 20.2 кататонический тип

F 20.3 недифференцированная шизофрения

F 20.4 постшизофреническая депрессия

F 20.5 резидуальная шизофрения

F 20.6 простая форма шизофрении

F 20.8 другие формы шизофрении

F 20.9 шизофрения неуточненная

1. 1. Параноидная форма шизофрении ( F 20.0)

«Хронические бредовые психозы» В. Маньян (1891)

Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении (около 30-40 %)

Благоприятный прогноз (в плане формирования дефекта)

Возраст начала заболевания – 25 – 30 лет

Синдромотаксис параноидной шизофрении: неврозоподобный синдром – паранойяльный синдром – параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром – парафренный синдром – дефект личности (апато-абулический синдром).

1. 2. Гебефреническая форма шизофрении ( F 20.1)

«Гебефрения» (Е. Геккер, 1871).

DSM-IV – дезорганизованная форма.

Наиболее злокачественная форма шизофрении. Возраст начала заболевания – 13-15 лет. Безремиссионное течение (2-4 года – дефект).

Пфропфшизофрения – начало шизофрении в раннем детском возрасте приводит к дефекту интеллекта, сходного с проявлениями олигофрении. Нужно отдиференцировать.

Гебефрения – сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью, лабильным аффектом, негативизмом, регрессом поведения. На этом фоне катастрофически нарастают изменения личности.

1. 3. Кататоническая форма шизофрении ( F 20.2)

«Кататония» по К. Кальбауму, 1874

В настоящее время диагностируется редко (4-8% всей Sch)

Клиническая картина: двигательные расстройства: кататонический ступор-кататоническое возбуждение.

Кататония + гебефрения

Кататония + онейроид (наиболее благоприятная форма)

Люцидная кататония (наиболее злокачественная). На фоне ясного сознания.

Зачастую специально обостряем состояние больного, чтобы легче было лечить. Хроническое, затяжное, с малыми проявлениями лечится хуже.

1. 4. Недифференцированная шизофрения ( F 20.3)

Когда сложно выделить определенное расстройство.

1. 5. Простая форма шизофрении ( F 20.6)

Нет продуктивных расстройств, или их очень немного.

Начало в подростковом или юношеском возрасте (13-17 лет). Непрерывное, безремиссионное течение. Клинические проявления – негативная симптоматика.

«Симплекс-синдром» (аутизация, эмоциональное обеднение, РЭП, схизис, «метафизическая интоксикация», негативизм по отношению к родным (матери). Причем, когда он в гостях, говорит о матери хорошо. С ней общается плохо.

Полиморфная, рудиментарная продуктивная симптоматика. Голоса, дерелизация, деперсонализация. Сенестопатии, ипохондрические расстройства. Но они смазанные и неяркие.

Юношеская злокачественная шизофрения

Dementia praecox (Е. Крепелин, 1896), «внезапное сковывание всех способностей». Все, что описал Крепелин (кроме слабоумия (его нет при шизофрении).

— простая форма

— гебефреническая форма

-«люцидная» кататония

Составляет 5-6% всей шизофрении.

Юноши заболевают в 5 раз чаще, чем девушки.

Подростковый и юношеский возраст.

Непрерывное и выраженное дефектное течение.

Быстрое формирование (2-4 года) дефектного состояния.

Резистентность к терапии (так как преобладают негативные расстройства).

Вялотекущая неврозоподобная шизофрения («шизотипическое расстройство» по МКБ-10)

«Латентная шизофрения» (Э. Блейер, 1911), «мягкая шизофрения» (А. Кронфельд, 1928); «предшизофрения» (Н. Эй, 1957)

Распространенность – от 20 до 35% всех больных Sch

Клиническая картина: продуктивные расстройства – сенестопато-ипохондрический, обсессивно-фобический, истерический, деперсонализационно-дерелизационный синдромы + негативные расстройства («фершробен»).

1. Типы течения шизофрении

• Непрерывный
• Эпизодический с нарастанием дефекта
• Эпизодический со стабильным дефектом
• Эпизодический ремитирующий:

— неполная ремиссия

— полная ремиссия

— другой

— период наблюдения менее года

В отечественной психиатрии:

1. Непрерывнотекущая
2. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)
3. Рекуррентная (периодическая)

Треть больных шизофренией переносят всего один приступ. А далее – длительная ремиссия, но в ней нарастает негативная симптоматика.

У 70% больных – до 3-х приступов. Риск рецидива у женщин в два раза выше, чем у мужчин. У 50% больных отмечается эпизодическое (шубообразное) течение. У 50% больных – непрерывный тип течения.

1. 1. Непрерывный тип течения . Отсутствуют ремиссии. Прогредиентность: от злокачественной юношеской шизофрении к вялотекущей неврозоподобной шизофрении. Промежуточное положение занимает параноидная шизофрния. Быстро формируется дефектное состояние.

1. 2. Эпизодический с нарастанием дефекта (приступообразно-прогредиентный тип течения) . Характерны ремиссии различного качества. Острый приступ (шуб): галлюцинаторно-параноидная, аффективно-бредовая, онейроидно-кататоническая симптоматика. В межприступный период происходит ступенчатое нарастание дефекта личности. Заключительный этап течения болезни – непрерывное течение.

1. 3. Рекуррентный (периодический) тип течения (МКБ-10 Ф 25 – шизоаффективный психоз). Ремиссии достаточно высокого качества (вплоть до интермиссии).

Характерны наиболее острые психопатологические синдромы: онейроидно-кататонические и аффективные. Дефект личности выражен слабо.

Примеры диагнозов:

— шизофрения вялотекущая неврозоподобная; непрерывный тип течения; сенестепато-ипохондрический синдром;

— шизофрения; гебефреническая форма; непрерывный тип течения; дефектное состояние;

— шизофрения; параноидная форма; эпизодический тип течения; галлюцинаторно-параноидный синдром.

Прогноз при шизофрении

Плохой прогноз	Хороший прогноз
Начало заболевания в 20 лет	Позднее начало заболевания
Случаи шизофрении в семье	Отсутствие наследственной отягощенности или отягощенность аффективными психозами
Дисгармоничное развитие в детстве, парциальная задержка психического развития, выраженная замкнутость, аутистичность	Гармоничное развитие в детском возрасте, общительность, наличие друзей
Астенический или диспластический тип телосложения	Пикническое и нормостеническое телосложение
Медленное постепенное начало	Острое начало заболевания
Преобладание негативной симптоматики, оскудение эмоций	Преобладание продуктивной симптоматики, яркие, обостренные эмоции (мания, депрессия, тревога, злоба и агрессия)
Спонтанное беспричинное начало	Возникновение психоза после действия экзогенных факторов или психологического стресса
Ясное сознание	Спутанное сознание
Отсутствие ремиссий в течение 2 лет	Продолжительные ремиссии в анамнезе
Отсутствие семьи и профессии	Больной состоит в браке и имеет хорошую квалификацию
Отказ больного от поддерживающей терапии нейролептиками	Активное сотрудничество с врачом, самостоятельный прием поддерживающих лекарственных средств

Королева без свиты.

Среди психических заболеваний, относимых к большой психиатрии, наибольшее внимание привлекает к себе шизофрения - особая душевная болезнь, проявления которой самые разнообразные: тут могут быть и бред, и отсутствие тяги к общению, и катастрофическое снижение волевой активности (вплоть до абулии и апатии, т. е. до полного исчезновения желаний и способности к волевому усилию и невозможности целенаправленно и продуктивно пользоваться имеющимися зияниями, нередко очень большими). Как только ни называли шизофрению, какие только метафоры ни использовали. В частности, мышление больного шизофренией сравнивали с оркестром без дирижера, книгой с перепутанными страницами, машиной без бензина...

Отчего же так велик интерес психиатров к шизофрении? Ведь в социальном отношении эта болезнь не такая уж и важная: встречается очень редко, лишь немногие больные шизофренией социально полностью дезадаптированы...

Интерес к этой болезни вызван многими причинами. Во-первых, ее происхождение неизвестно, а то, что не изучено, всегда привлекает к себе особое внимание. Но и это не главное, ведь неизученных болезней в современной психиатрии очень много. Во-вторых, шизофрения - это идеальная модель (если вообще может быть идеальная модель человеческой болезни) для изучения общих закономерностей клиники и лечения всех других душевных расстройств. В-третьих, шизофрения с годами меняется: тех больных, которых описывали Крепелин или создатель термина "шизофрения", выдающийся швейцарский психиатр Эуген Блелеер (1857-1939) - он предложил это слово, означающее расщепление психики, в 1911 году - сейчас либо вообще нет или они встречаются значительно реже, чем 50-60 лет назад. Шизофрения, как многоликий Янус, как хитрый хамелеон, принимает каждый раз новое обличье; сохраняет свои самые главные свойства, но меняет одеяния.

Шизофрения имеет множество клинических вариантов. Выраженность психопатологических расстройств бывает при этом различной и зависит от возраста, темпа развертывания заболевания, личностных особенностей заболевшего шизофренией человека и других разнообразных причин, большую часть из которых не всегда удается вычленить из комплекса неподдающихся учету патогенных факторов.

Причины этой болезни пока неизвестны, но наиболее распространено предположение, что шизофрения вызывается какими-то биологическими факторами, например вирусами, продуктами измененного обмена веществ и т. д. Однако по сей день никто еще не открыл подобного фактора. Поскольку существует большое число форм этой болезни, то не исключено, что каждая из них имеет свою причину, поражающую, однако, некоторые общие звенья психических процессов. Поэтому, несмотря на то, что больные шизофренией резко отличаются друг от друга, у всех у них имеются те симптомы, которые в общих чертах были перечислены выше.

Как и все существующие на земле болезни, шизофрения может протекать непрерывно (тут темп нарастания болезненных проявлений может быть самым разнообразным: от катастрофически быстрого до малозаметного даже за десятилетия болезни), приступообразно (это чаще всего и бывает в жизни: болезненный приступ кончился, состояние больного выправилось, хотя какие-то последствия перенесенного приступа сохраняются) и в виде очерченных болезненных периодов, после окончания каждого из которых человек, казалось бы, полностью выздоравливает. Две последние формы шизофрении наиболее прогностически благоприятны. Между возобновлениями болезни формируется более или менее стойкая ремиссия (т. е. период ослабления болезни или полного выздоровления от нее). Иногда ремиссия продолжается десятилетия, и больной даже не доживает до следующего приступа - умирает по старости или от какой-то иной причины.

Кто рождается от людей, больных шизофренией? Абсолютно точных сведений нет. В основном рождаются совершенно здоровые дети. Но если во время зачатия оба родителя находились в состоянии психотического приступа, то вероятность того, что у ребенка обнаружится нечто подобное, равна примерно 60%. Если же во время зачатия один из родителей ребенка был в таком состоянии, то каждый третий ребенок будет психически болен. Приблизительно к таким выводам в конце 30-х годов пришел видный немецкий генетик Франц Кальман (1897-1965).

Наши наблюдения свидетельствуют, что не менее 50% детей больных родителей совершенно здоровы или обнаруживают некоторые особенности личности, которые хотя и могут обращать на себя внимание, но ни в коей мере не должны рассматриваться в качестве признаков тяжелой болезни. Конечно, такие родители приносят своим детям "генетический вред", но гораздо опаснее вред социальный: в силу плохого воспитания (к детям многие больные шизофренией относятся либо слишком равнодушно, либо слишком ласково, прививают им многие из тех форм поведения, которые нравятся родителям, и т. д.), из-за недостаточного контроля за детьми, а последний может быть связан и с тем, что родители часто госпитализируются и т. д. В каждом конкретном случае врач дает разные советы людям, страдающим душевным заболеванием, в отношении того, что ожидает их будущего ребенка и как ему своевременно и правильно оказывать необходимую помощь, если она потребуется.

Из-за того что шизофрения многолика и носители этой болезни не похожи друг на друга, многие психиатры стремятся более жестко определить ее границы, выделчя ядерные (истинные) формы этой болезни и отличая их от других форм, весьма условно относимых к шизофрении. Другие психиатры, напротив, расширяют границы этой болезни, относя к шизофрении все случаи нервно-психической патологии, при которых имеются симптомы, хотя бы внешне похожие на шизофрению. Сужение или расширение границ этой болезни связано, конечно, не со злым или добрым умыслом конкретных психиатров, а с тем, что проблема эта очень сложная, малоизученная и противоречивая, как и все проблемы, находящиеся на стыке биологического и социального в человеке.

Несмотря на то что в индустриально развитых странах тратится очень много средств на изучение причин шизофрении, динамики ее клинических форм и создание новых методов лечения, результаты пока что не соответствуют затраченным средствам, и к настоящему времени исследователи почти так же далеки от окончательного решения этой проблемы, как и в начале XX века, когда были заложены основы учения о шизофрении.

Большой вклад в раскрытие природы шизофрении внесли и советские психиатры (Н. М. Жариков, М. С. Вроно и другие), особенно те, которые занимаются биохимией психозов, изучением их биологического субстрата (М. Е. Вартанян, С.Ф. Семенов, И. А. Полищук, В.Ф.Матвеев и многие другие).

Большинство форм шизофрении не вызывается ни психическими потрясениями, ни травмами головы, ни алкоголизмом, ни какими-либо иными внешними воздействиями. Однако эти воздействия могут спровоцировать эту болезнь и усилить ее проявления. Поэтому вообще исключение бытового пьянства, снижение конфликтов, производственного травматизма, следование людей психогигиеническим принципам играет большую роль в профилактике этого заболевания.

Шизофрения шизофрении рознь, клинических форм этой болезни так много, а социальная адаптация нарушается при этих формах настолько по-разному, что психиатры очень часто оказываются в очень сложном положении, когда приходится решать экспертные и другие конкретно-социальные вопросы. Путеводной звездой в решении таких объективно сложных проблем является не только клиническое мастерство того или иного специалиста, но и его моральные принципы, понимание им особой ответственности, которая возлагается на него, стремление совместить интересы общества и интересы больного.

Раннее слабоумие - считали раньше. Раннее ли и обязательно ли слабоумие? - сомневаются сейчас. Мы специально вынесли эти слова в заголовок, чтобы читателю было ясно: взгляды ученых прошлого на шизофрению претерпели очень большие изменения. Крепелин был убежден, что шизофрения (он называл ее иным термином - "раннее слабоумие") обязательно начинается в детском и подростковом возрасте и почти неминуемо привок распаду психики. Исследования последующих эпох показали, что оснований для подобного пессимизма нет никаких. Конечно, некоторые формы этой болезни протекают неблагоприятно, но большинство видов шизофрении ни к какому слабоумию не приводят. Единственно, в чем Крепелин был прав, так это в том, что шизофрения действительно почти всегда начинается в детском и подростковом возрасте. Такие дети обращают на себя внимание нелепым поведением, бесчисленными странностями, непонятными, вычурными интересами, парадоксальностью реакций на жизненные явления, нарушением контакта с окружающими. Подавляющее большинство из них немедленно госпитализируются в психиатрические лечебницы, а многие находятся в больницах весьма длительное время. Если ребенка своевременно и правильно лечат, то симптоматика постепенно стихает, больной поправляется, хотя некоторые странности (порой в очень смягченной форме) могут еще сохраняться. Вся беда заключается не столько в наличии шизофрении, сколько в том, что, пока ребенок болен, его мозг функционирует вполсилы, ребенок не усваивает необходимую информацию, он мало умеет, хотя временами знает много. Потом болезнь проходит, а признаки отставания в интеллектуальном развитии уже выходят на первый план. Поэтому некоторые из таких пациентов кажутся не больными, перенесшими, приступ шизофрении, а умственно отсталыми, т. е. олигофренами. Это явление выдающийся советский детский психиатр Татьяна Павловна Симеон (1892-1960) назвала "олигофреническим плюсом".

От искусства врача зависит, насколько верно он оценит соотношение признаков разрушения психики из-за шизофрении и отставания психического развития, из-за длительно текущего душевного заболевания. В некоторых, случаях дети, страдающие шизофренией, вообще не учатся, другие занимаются по программе вспомогательной школы, третьи - их подавляющее большинство - посещают массовую школу. В тех случаях, когда признаки дезорганизации психической деятельности весьма заметны и мешают ребенку хорошо адаптироваться в школе, его переводят на индивидуальное обучение, т. е. он в школу не ходит, а к нему домой приходят педагоги. От одноклассников и учителей зависит, как больной будет заниматься в школе: если он будет в центре нездорового внимания, если школьники будут подсмеиваться над его чудачествами или - еще хуже - издеваться, то ребенок, перенесший шизофрению, вряд ли сможет посещать школу. Он в еще большей степени будет замыкаться в себе, конфликтовать с детьми, а это, как правило, усиливает имеющуюся у него симптоматику. Бережное, доброжелательное отношение к такому школьнику, разумное чередование похвал и требований, стремление опираться на здоровые компоненты его психики - все это существенно помогает подобным пациентам, в результате чего они постепенно втягиваются в нормальный учебный процесс и со временем не уступают в учебе здоровым сверстникам.

Шизофрения

Шизофрения – психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническому течению. Основными проявлениями заболевания являются: потеря больными социальных контактов, замкнутость, эмоциональное обеднение, падение интереса к окружающему, утрата побуждений к деятельности. Характерны для этой болезни отсутствие единства психических процессов, дисгармоничность мышления, эмоций. Память, интеллект и знания, приобретенные до начала заболевания, остаются без существенных изменений.

Распространенность шизофрении среди населения не менее 1 – 2%, в 3 раза чаще она наблюдается у мужчин и у лиц 15 – 25 лет. В судебно-психиатрической практике более половины подэкспертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией.

Наиболее типичными при шизофрении являются интеллектуальные и эмоциональные расстройства. Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные легко сбиваются, теряют нить рассуждений, жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность, появляется склонность к бесплодным рассуждениям.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Первым признаком эмоциональных нарушений может быть возникновение замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении, которые ранее не были свойственны. Эмоциональные реакции приобретают парадоксальность, когда больные смеются в неподобающих ситуациях, спокойно констатируют грустные для них и окружающих события, в то же время бурно реагируют на незначительные факты.

Изменению подвергается и внешний облик больных, их мимика, жесты, манера поведения. Мимика становится неадекватной и не находится в связи с определенной ситуацией, внутренними переживаниями. В выраженных стадиях болезни отмечаются неестественность и вычурность походки и жестикуляции. Поведение часто характеризуется негативизмом, который проявляется в активном сопротивлении попыткам вступить с ними в контакт.

У больных шизофренией часто наблюдаются и расстройства восприятия преимущественно в виде слуховых галлюцинаций, реже обонятельных и осязательных.

Различают следующие клинические формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефреническая, гебоидная и простая. Деление на перечисленные формы носит несколько условный характер, хотя каждая из них имеет свои особенности.

Параноидная шизофрения

Параноидная шизофрения встречается довольно часто. Отличительной ее особенностью является преобладание среди психических нарушений бредовых идей, сопровождающихся нередко галлюцинациями.

При этой форме шизофрении могут наблюдаться все виды бреда, но чаще всего бред преследования, отношения, воздействия, ревности, величия, реформаторства и изобретательства. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями средства массовой информации и правительственные учреждения. В других случаях возможно развитие поведения, целиком определяемого бредом преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, правоохранительные органы. Больные при этом, «спасаясь от преследования», меняют работу, место жительства, маршруты поездок в общественном транспорте. Они подозрительны, насторожены, о своих подозрениях говорят намеками. Окружающие считают их неуживчивыми, повышенно обидчивыми. Постепенно болезненные идеи принимают форму бреда преследования определенного содержания: преследуют конкретные люди (соседи, сослуживцы), с конкретной целью (занять его квартиру, должность).

Иногда больные длительное время скрывают бред, и окружающие впервые приходят к выводу о наличии у них психической болезни по неправильному поведению с общественно опасными действиями.

Гебефреническая шизофрения

Эта форма шизофрении обычно наступает в юношеском возрасте и называется также юношеской, развивается постепенно и имеет неблагоприятное течение. В клинической картине преобладают эмоциональные нарушения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Внешне заболевание проявляется в двигательном беспокойстве: больной совершает безмотивные и нелепые выходки, настроение беззаботное, благодушное, ведет себя как капризный, не в меру подвижный ребенок. Поведение сопровождается хихиканьем, самодовольством, величественными жестами, гримасами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана.

Эта форма шизофрении имеет плохой прогноз из-за быстрого появления негативных симптомов. Влечения и инициативность снижаются, поведение больного становится бессмысленным.

Кататоническая шизофрения

Кататоническая форма шизофрении, как правило, возникает внезапно с сильным двигательным возбуждением, спутанностью сознания и последующим переходом в кататонический ступор. Ступор проявляется в неподвижности, застывании на длительное время в однообразной позе, состоянии оцепенения, маскообразном выражении лица, отказе от речевого контакта (мутизм) и от приема пищи. В таком негативизме больные становятся нечистоплотными, неряшливыми.

Нередко заболевание начинается кататоническим ступором без возбуждения. Больные все время лежат в постели, прижав конечности к животу, укрывшись одеялом с головой, или стоят, либо сидят молча в одной и той же позе. Выход из такого состояния может произойти внезапно и быстро.

Течение кататонической формы шизофрении большей частью хроническое, с периодами относительного благополучия в состоянии психического здоровья, прогноз относительно благоприятный.

Простая шизофрения

Этот вид шизофрении развивается постепенно и медленно, течет вяло и характеризуется прогрессирующей утратой интересов и привязанностей, нарастанием аутизма, пассивности, психической опустошенности и равнодушия, нередко переходящих в дальнейшем в глубокое слабоумие с эмоциональной тупостью, постепенным снижением работоспособности. Прогноз неблагоприятный.

Судебно-психиатрическая оценка шизофрении вообще сводится к тому, что эта болезнь в большинстве своем исключает применение наказания. Однако часть больных с легко протекающей шизофренией, со стойкой и длительной ремиссией может быть признана вменяемыми. При экспертизе наблюдаются значительные трудности диагностического характера, что обусловлено разнообразием клинической картины заболевания.

В тех случаях, когда больные шизофренией направляются на экспертизу в качестве истцов или ответчиков, вопросы об их способности понимать значение своих действий или руководить ими решаются, исходя из глубины психических расстройств.

Заключение о наличии шизофрении необходимо давать только после всестороннего обследования, тщательного наблюдения и обстоятельного анализа клинической картины заболевания испытуемого, что возможно лишь в условиях стационара.

Таким образом, шизофрения представляет одну из самых трудных проблем современной психиатрии. Анализ показывает, что в двух третях случаев именно больные шизофренией признаются невменяемыми за совершенные опасные деяния. Поэтому изучение данной проблемы важно не только для психиатров, но и для юристов.

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – психическое заболевание, проявляющееся приступообразными выраженными эмоциональными расстройствами, по миновании которых у больных, как правило, восстанавливается его прежнее психическое состояние, свойственное ему до болезни. МДП относительно редко (0,07%) встречается среди населения. В типичных случаях это заболевание выражается в чередовании маниакальных и депрессивных состояний, протекающих в виде болезненных фаз с периодами нормальной психической деятельности между ними. Заболевают чаще женщины в возрасте 35 – 55 лет.

Маниакальная фаза психоза характеризуется основными признаками: повышенным настроением, ускоренным течением психических процессов и психомоторным возбуждением. У больных возникает радостное настроение, появляющееся без видимой причины, стремление к деятельности. Они ощущают необычную бодрость, веселость, прилив сил и неутомляемость, берутся за многие дела, не доводя их до конца, делают ненужные покупки, беспорядочно тратят деньги, на работе и в быту вмешиваются во все дела. У них ускоренный темп мышления, повышенная отвлекаемость, поэтому в беседе они легко переключаются с одной темы на другую, отчего речь становится бессвязной и малопонятной. Больным свойственна переоценка собственной личности, они сравнивают себя с великими людьми (писателями, артистами, художниками) или даже выдают себя за таковых. В ряде случаев наблюдается нетерпимость и раздражительность. В это время усиливаются сексуальные влечения, что приводит к изнасилованиям, развратным действиям. В маниакальных состояниях больные могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и даже убийства. В этот период они спят мало и беспокойно, наблюдается падение веса тела. При меньшей выраженности маниакальной симптоматики больные совершают траты, необдуманные сделки купли-продажи, поэтому они являются объектами судебно-психиатрической экспертизы как в уголовном, так и в гражданском процессе.

Депрессивная фаза психоза по клиническим признакам и поведению противоположна маниакальной.

Для этой фазы характерны подавленное настроение, замедленность мышления, двигательная заторможенность. Начальные признаки депрессии нередко расценивают не как душевную болезнь, а как соматическое заболевание, поскольку на фоне сниженного настроения появляются неприятные ощущения в сердце и других органах, в связи с чем больные обращаются к врачам различных специальностей. Больные в предрассветное и утреннее время отмечают вялость, разбитость, неопределенные опасения, неуверенность, тягостные предчувствия, невозможность сосредоточиться. Появляются рассеянность и забывчивость, работоспособность снижается, они жалуются на плохое настроение, тоску, тревогу, общую слабость, головные боли, повышенную утомляемость, плохой аппетит.

Депрессивные расстройства могут сопровождаться бредовыми идеями греховности, самообвинения и самоуничижения. Больным кажется, что с ними и с их семьями должно произойти какое-то несчастье, причиной которому они, «грешники». Считая себя виноватыми перед семьей и обществом, больные отказываются от еды, наносят себе повреждения, покушаются на самоубийство, а иногда убивают близких людей с целью избавить их от якобы грозящих мучений. Это так называемое расширенное самоубийство.

Течение психических процессов у таких лиц заторможено, мышление и речь замедленны, говорят они тихим голосом, выражение лица скорбное, осанка сгорбленная, движения сведены к минимуму. Состояние заторможенности может привести их к полной неподвижности, когда больные лежат в позе «эмбриона».

Длительность маниакальных и депрессивных фаз различна. Обычно каждый приступ длится несколько месяцев и больше. Светлые промежутки бывают более длительные, чем болезненные фазы. Чередование болезненных фаз и светлых промежутков не у всех совпадает одинаково. У одних преобладают только маниакальные фазы, у других, наоборот, депрессивные. Частота возникновения приступов также не у всех одинакова.

Течение маниакально-депрессивного психоза благоприятное. Болезненная фаза рано или поздно заканчивается. Очень важно, что к заметному снижению интеллекта приступы болезни не ведут. Как и до заболевания у больных сохраняется критическое отношение к своему состоянию и окружающей действительности.

Юристы должны знать, что разновидностью МДП является циклотимия, при которой симптомы маниакальной и депрессивной фазы выражены неглубоко. Циклотимия довольно распространена среди населения. Больные обычно сохраняют трудоспособность и критическое отношение к своему состоянию. Лица, совершившие опасные деяния в состоянии той или иной фазы циклотимии, обычно признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка

Испытуемые, совершившие противоправные деяния в период маниакальной или депрессивной фазы МДП, считаются невменяемыми, так как глубина и выраженность нарушений достигает степени тяжелых психических расстройств. Противоправные действия, совершенные в межприступном периоде, не исключают возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Всякого рода сделки и договоры, браки, акты дарения, подписанные в период приступа МДП, не могут считаться действительными, а больные дееспособными.

Таким образом, изложена психопатологическая симптоматика маниакально-депрессивного психоза и дана судебно-психиатрическая оценка этому хроническому заболеванию.

Эпилепсия. Психические расстройства при травмах головного мозга

Эпилепсия (падучая болезнь, «священная» болезнь) – хроническое заболевание, возникающее в детском и юношеском возрасте, проявляющееся разнообразными судорожными и бессудорожными припадками, психозами, специфическими изменениями личности с развитием слабоумия в тяжелых случаях.

Распространенность эпилепсии среди населения составляет 0,5%. Заболевание с неясной этиологией и разнообразными клиническими проявлениями, которые можно разделить на три группы состояний: кратковременные судорожные и бессудорожные припадки; острые и затяжные психозы; изменения личности и слабоумие.

Большой судорожный припадок наиболее типичен и важен для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней ему могут предшествовать неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушение сна). Сам припадок часто возникает без каких-либо внешних причин и независимо от того, где находится больной. Припадок обычно начинается с крика и падения больного. Сознание теряется, тело вытягивается, все мышцы напрягаются, наступает так называемая фаза тонических судорог. Спустя 20–30 секунд они сменяются клоническими судорогами, которые представлены чередующимися ритмичными сгибаниями и разгибаниями отдельных конечностей и сокращениями тех или иных мышц всего туловища.

Во время припадка сокращаются мышцы тазовых органов, что приводит к непроизвольному выделению мочи и кала. В связи с сокращением жевательных мышц и судорожным сжатием челюстей язык прикусывается до крови, дыхание становится затрудненным, изо рта выделяется кровавая пена. Веки бывают закрытыми, зрачки резко расширены и не реагируют на свет. Больной в контакт не вступает, сознание выключено.

Длится припадок обычно три – пять минут. Затем судороги затихают и прекращаются, больной приходит в сознание и сразу же засыпает глубоким и длительным сном. Воспоминаний о припадке не остается. Частота припадков различна. У некоторых лиц в течение жизни наблюдается только единственный эпизод, а у иных и по несколько припадков за сутки.

Эпилептические припадки не всегда протекают столь типично. Возможно проявление болезни в форме малого припадка. Малый припадок возникает так же неожиданно, как и большой, но продолжается 1–2 минуты. Больной не успевает упасть, сознание помрачено, речь прерывается, отмечаются судорожные подергивания отдельных мышц без прикусывания языка, лицо бледнеет, взгляд устремлен в одну точку или блуждающий. Через короткое время больной возвращается к прерванной беседе или занятиям.

Эпилепсия отличается полиморфизмом клинической картины. Вместо судорожных припадков могут возникать самостоятельные психические расстройства (психические эквиваленты). Они бывают вместо припадка, или предшествуют ему, либо развиваются после него. Эквиваленты нередко длятся больше времени, чем припадок, и сопровождаются сложными действиями и необычным поведением больного.

К психическим эквивалентам припадков относятся дисфория, сумеречное расстройство сознания (в т.ч. лунатизм). Дисфория – внезапное изменение настроения в сторону гневливо-злобного или тоскливо-злобного, нередко с агрессией и яростью в отношении окружающих.

Сумеречное расстройство сознания характеризуется дезориентировкой в месте, времени и собственной личности, неправильным поведением. Оно может сопровождаться бредом, галлюцинациями.

Эпилепсии свойственны также острые, затяжные и хронические психозы. Протекают они с галлюцинаторно-бредовыми симптомо-комплексами, чаще религиозного содержания.

Эпилепсия приводит к изменению личности больного, особенно нарушается аффективная сфера. Возникающий аффект долго преобладает, в связи с чем новые впечатления не могу его вытеснить – так называемая вязкость аффекта. Это касается не только отрицательно окрашенных аффектов, например раздражения, но и аффектов противоположных – чувств симпатии, радости. Мыслительным процессам свойственна медлительность и тугоподвижность. Речь больных обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Больные эпилепсией – большие педанты, особенно в повседневных мелочах, «сторонники правды и справедливости». Они склонны к банальным назидательным поучениям, любят опекать, чем очень тяготятся родные и близкие. У одних больных эти изменения сочетаются с повышенной раздражительностью, склонностью к ссорам и вспышкой злобы, у других, наоборот, преобладают робость, утрированная любезность и подобострастие.

Судебно-психиатрическая оценка

Эпилепсия – хроническое заболевание, однако тяжесть и глубина его психопатологических нарушений могут быть разными. Поэтому наличие эпилепсии у правонарушителей не обязательно влечет за собой невменяемость. Лица, страдающие эпилепсией, но без глубоких изменений личности, совершившие деяние в обычном состоянии, а не в период болезненного приступа, как правило, признаются вменяемыми.

Общественно опасные деяния, совершенные в период приступа, не считаются преступлением и поэтому не могут быть вменены в вину больным. Отличаются эти деяния особой жестокостью и сопровождаются нанесением множества ран жертве или большими разрушительными действиями вокруг. Нередко эпилептики даже не пытаются скрыться и часто тут же засыпают, а потом, проснувшись, не помнят о происшедшем.

Диагностика и экспертная оценка особенно трудна при начальных формах эпилепсии, когда не наступили заметные изменения личности.

Психические расстройства при травмах головного мозга

Травматические поражения головного мозга являются самым распространенным видом патологии среди населения. Травмы головного мозга наблюдаются в быту и спорте, на транспорте и производстве, во время катастроф и вооруженных конфликтов. Выделяют четыре периода развития психических расстройств после черепно-мозговой травмы: начальный, острый, подострый и отдаленных последствий.

Начальный период. Непосредственно после травмы наступает шок с глубокими расстройствами мозгового кровообращения, дыхания и потерей сознания.

Острый период. Этот период характеризуется восстановлением сознания. Типичным синдромом острого периода является астения. Больные раздражительны, обидчивы, слабодушны. Часто наблюдается расстройство памяти (ретроградная амнезия), двигательные нарушения в виде параличей, изменения чувствительности. Длительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от суток до двух месяцев и более.

В подостром периоде травматической болезни общемозговые расстройства полностью подвергаются обратному развитию. И наступает выздоровление или происходит частичное улучшение. В последнем случае болезнь переходит в стадию отдаленных последствий, которые по патологическим симптомам принято делить на следующие виды: травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, травматическая эпилепсия и травматическое слабоумие.

Травматическая церебрастения проявляется в основном в невротических симптомах, жалобах на головные боли, повышенной утомляемости.

Травматическая энцефалопатия характеризуется стойкими изменениями в неврологической, психической и соматической сферах в виде подергиваний, дрожания головы и конечностей, нарушения речи (заикание). Такие больные жалуются на частые головокружения и головные боли, повышенную утомляемость, расстройство сна, потливость, невыносливость к яркому свету, к холоду и особенно к жаре, вспыльчивость, раздражительность, плохое настроение.

Травматическая эпилепсия возникает в связи с наступившими после травмы черепа грубыми изменениями в головном мозгу, в котором могут оказаться инородные тела (осколки снаряда, отломки костей и др.), последствия воспалительного процесса мозга и его оболочек, рубцы на месте повреждения мозга. В одних случаях возникающие при этом припадки могут быть полностью сходны с симптомами обычной эпилепсии, в других они носят атипичный характер.

Травматическое слабоумие наблюдается не у всех перенесших черепно-мозговую травму, а только у тех, у которых она была тяжелой. У таких лиц после травмы психическое состояние ухудшается постепенно: ослабевает память, снижается интеллект, мышление становится замедленным, появляется психическая истощаемость, утрачивается запас знаний и жизненный опыт, инициатива, круг их интересов сужается. В то же время такие больные бывают злобными, гневными, вспыльчивыми, повышенно внушаемыми.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений болезни. Острый и подострый периоды травматической болезни являются предметом экспертизы очень редко из-за тяжести состояния пострадавшего. Чаще всего на судебно-психиатрическую экспертизу направляются лица, у которых болезненные проявления и опасное деяние относятся к периоду отдаленных последствий после травмы мозга.

Подавляющее большинство лиц, у которых обнаружены последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что и является определяющим в решении вопроса об их вменяемости.

Невменяемыми могут быть признаны только те лица, у которых в результате травмы диагностированы явления глубокого слабоумия, либо при совершении общественно опасного деяния имело место сумеречное помрачение сознания, или совершившие правонарушение находились в периоде глубокого расстройства настроения (дисфории).

Таким образом, самая большая группа пострадавших с травматическим поражением головного мозга вступает в конфликт с законом именно в отдаленном периоде болезни вследствие развившейся патологии.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия «шизофрения», формы и типы течения болезни.

2. Основные симптомы шизофрении. Определение понятия «шизофренический дефект личности».

3. Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией.

4. Определение понятия «маниакально-депрессивный психоз».

5. Основные клинические проявления маниакальной и депрессивной фазы.

6. Определение понятия «циклотимия».

7. Судебно-психиатрическая оценка больных маниакально-депрессивным психозом и циклотимией

8. Определение понятия «эпилепсия».

9. Основные клинические проявления эпилепсии. Определение понятия «психический эквивалент».

10. Судебно-психиатрическая оценка больных эпилепсией.

11. Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших черепно-мозговую травму.

2. Эндогенные психические заболевания.

К эндогенным психическим заболеваниям относят шизофрению, маниакально-депрессивные состояния, генуинную эпилепсию и др.

Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, характеризующееся утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности и разнообразными психопатологическими расстройствами. Заболевание чаще всего связано с наследственным предрасположением и приходится в основном на подростковый и юношеский возраст. К изменениям личности при данном заболевании относят снижение энергетического потенциала (амотивационность), выраженную интровертированность (уход в себя, отчуждение от окружающих), эмоциональное оскудение, расстройства мышления и др. Выраженность психопатологических изменений может колебаться от легких изменений личности до грубой и стойкой дезорганизации психики.

Маниакально-депрессивный психоз - эндогенное заболевание, протекающее приступами. Состояние веселости, возбужденности, активности (маниакальная фаза) сменяется заторможенностью, подавленностью (депрессивная фаза). Нередко болезнь характеризуется сменой маниакальных или депрессивных фаз. При выходе из болезненного состояния наступает практическое выздоровление. Заболевание может начаться в любом возрасте, но преимущественно в 12-16 лет. В большей степени этому заболеванию подвержены девочки на этапе препубертатного и пубертатного периодов. При данном заболевании стойких психических нарушений и значительных изменений склада личности и признаков дефекта не наблюдается.

Эпилепсия - заболевание головного мозга, характеризующееся разнообразными расстройствами в виде малых и больших судорожных эпилептических припадков. Чаще всего признаки заболевания эпилепсией возникают в возрасте до 15 лет. Классический исход генуинной эпилепсии - нарушения интеллектуальной способности вплоть до выраженного слабоумия деформации личности. В личностной сфере у страдающего эпилепсией наблюдается замедленность всех психических процессов, склонность заострять внимание на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного и др. По мере развития эндогенных заболеваний увеличивается риск к формированию дефектов личности, что может вызвать затруднения в психокоррекционной работе.

3. Реактивные состояния, конфликтные переживания, астении во многом обусловлены условиями обучения и воспитания детей. У одних детей в результате социальной дезадаптации, неуспеваемости в школе наблюдаются неврозы, у других - астении, у третьих - психопатические реакции. Названные состояния развиваются вследствие умственных и физических перегрузок, нарушений микросоциальных контактов в кругу сверстников, в семье и др. Перечисленные отклонения характеризуют так называемые пограничные состояния, переход от нормы к патологии. Их относят к группе болезненных состояний, в основе которых лежат психогенные невротические, астенические состояния, конфликтные переживания. Для невротических состояний у детей более всего характерны страхи (фобии), соматовегетативные (энурез, привычная рвота) и двигательные расстройства (логоневроз, тики, истерический паралич). С возрастом эти расстройства могут принимать более затяжной характер. Названные нарушения накладывают отпечаток на динамику нервно-психического состояния ребенка или подростка в виде дисгармонии в развитии личности, изменений в познавательной и потребностно - мотивационной сферах личности.

4. Аномалии личности при задержке психического развития (ЗПР).

Причиной аномалий личности могут быть задержки психического развития или психический инфантилизм различной этиологии.

Инфантилизм - это сохранение в психике и поведении подростка, юноши, взрослого свойств и особенностей, присущих детскому возрасту.

Выделяют (К.С. Лебединская) следующие основные типы ЗПР детей:

1) Конституционального происхождения или гармоничный инфантилизм. У детей этого типа эмоционально-волевая сфера находится на более ранней ступени развития, напоминая нормальную структуру детей более младшего возраста.

2) Соматического происхождения. Основные причины задержек психического развития данного типа - хронические инфекции, врожденные и приобретенные пороки, в первую очередь порок сердца, снижающие не только общий, но и психический тонус и вызывающие стойкую астению. Нередко наблюдается задержка эмоционального развития - соматогенный инфантилизм. Для него характерны боязливость, неуверенность, проявление переживаний, связанных с ощущением своей неполноценности и др.

3) Психогенного происхождения. Задержки данного типа порождены неблагоприятными условиями, препятствующими нормальному формированию личности ребенка. Психотравмирующие факты приводят, как правило, к стойким нарушениям сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь, эмоционального развития. ЗПР психогенного происхождения наблюдается, прежде всего, при аномальном развитии личности по типу психической неустойчивости (Г.Е. Сухарева).

Гармоничный инфантилизм - это необычный, но нормальный характер. Данный тип инфантилизма обычно обнаруживается с 7-8 летнего возраста: ребенок ведет себя несоответственно своему возрасту. В его поведении преобладают капризность, жажда удовольствия, игровые интересы. Такие дети отличаются неусидчивостью, неспособностью сделать вывод из ошибок и из опыта других людей. Их постоянно что-то отвлекает. Они легко смеются, а также легко обижаются и плачут. К 10-12 годам у большинства подобных детей черты психологического инфантилизма уменьшаются. К 20-25 годам - проходят, человек как бы дозревает и сравнивается со сверстниками. Одной из причин появления незрелости является изнеживающее воспитание, когда ребенка искусственно ограждают от сложностей жизни и выполняют все его капризы.

Дисгармоничный инфантилизм. Индивиды, относящиеся к данному виду незрелости, чаще всего попадают в поле зрения медицины. У дисгармоничных инфантилов встречаются те же свойства, что и у гармоничных, но какая - то одна или несколько черт характера резко выделяются: у одних может преобладать возбудимость, у других - слабоволие, у третьих - склонность ко лжи и т. д. Выделяют три варианта дисгармоничного инфантилизма:

1. Возбудимый вариант. У таких детей на первый план выступает горячность, легкая взрывчатость, они очень часто во всем видят несправедливость, часто скандалят, дерутся, но потом приходят быстро в себя, раскаиваются и тут, же забывают о своих обещаниях.

2. Неустойчивый вариант. Основными признаками являются болезненное слабоволие, несамостоятельность, неумение и неспособность довести до конца любое дело. Как правило, из неустойчивых инфантилов формируются пьяницы, тунеядцы, с которыми очень трудно сладить.

3. Истерический вариант. Встречается несколько реже, чем предыдущие, и свойственен только девочкам. Естественно, степень психической незрелости бывает различной. Успешность ее коррекции зависит от названного фактора и тех мер, которые принимаются по отношению к таким детям с целью коррекции их развития.

И помощь должны быть направлены на то, чтобы окружающий мир стал понятен для детей с ограниченными возможностями здоровья. Глава 2. Изучение практической деятельности содействия семье воспитывающей ребенка с ограниченными возможностями здоровья, в организации социальной реабилитации (на примере, специализированного отделения социально – медицинского обслуживания семей, имеющих детей с...

Тем, что мать занята проблемами ребенка. И, как следствие всего, большинство семей с детьми-инвалидами являются малообеспеченными. Поэтому среди особенностей социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья, воспитывающихся в семье, можно выделить следующие: - необходимость оказания адресной социальной помощи (как денежной, так и натуральной); - необходимость оказания...

И реабилитации, с целью обеспечения культурного, социального и материального уровня жизни. В – четвертых, изучение нормативно – правовой базы организации социальной работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья показало ее несовершенство, неполноту, в особенности на региональном и местном уровнях, дублирование региональными нормативными документами аналогичных федеральных законов, ...

Гражданам. Следовательно, интеграция детей с ограниченными возможностями здоровья становится в нашей стране ведущим направлением в развитии специального образования на рубеже ХХI века. Интеграция детей с ограниченными возможностями здоровья в среду здоровых сверстников Теперь, когда мы научились летать по воздуху, как птицы, плавать под водой, как рыбы, нам не хватает только одного: ...