Акушерские щипцы – один из древнейших инструментов для родовспоможения, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за голову.
Акушерские щипцы были изобретены в Шотландии в конце 16 века, а в России начали применяться, начиная с 1765 года.
Конструкция акушерских щипцов с момента их изобретения не изменилась, они представляют собой две металлические ложкообразные ветви, соединенные в замок особым образом.
Используют щипцы при слабой родовой деятельности, когда роженица не в состоянии вытолкнуть плод самостоятельно, при этом состояние ребенка или матери требует как можно более быстрого завершения . Также с помощью акушерских щипцов акушер может повернуть головой вниз плод, который находится в ягодичном , чтобы облегчить процесс родов.
Польза и опасность щипцов
В свое время этот инструмент помог значительно снизить материнскую и младенческую смертность. Но сегодня отношение к акушерским щипцам часто отрицательное.Для применения щипцов существует ряд показаний, когда плоду или матери угрожает серьезная опасность, поэтому чаще всего наложения щипцов превышает риск возможных осложнений.
Тем не менее, наложение щипцов – , которая может сопровождаться серьезными осложнениями. Для матери они заключаются в повреждениях : разрывах влагалища и промежности. В тяжелых случаях это могут быть разрывы шейки и нижнего сегмента матки, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Также может быть ряд осложнений для плода, в первую очередь это отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез . Наиболее тяжелыми осложнениями являются повреждение костей черепа ребенка.
Применение акушерских щипцов – не единственная возможная причина появления осложнений, но оно значительно увеличивают их риск.
Правильное и своевременное наложение щипцов обычно не приводит к серьезным осложнениям. Их применяют, когда шейка матки полностью
Акушерские щипцы (forceps obstetrician ) предназначены для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.
Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия. Изобретение долго держалось в большом секрете. Спустя 125 лет (1723), щипцы были созданы вторично Пальфином (J. Palfyn, Франция) и немедленно обнародованы Парижской медицинской академией, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин.
В России щипцы впервые применил в Москве И.В. Эразмус в 1765 г. В повседневную практику наложение акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович Максимович-Амбодик.
Русский акушер Н.Н. Феноменов внес принципиальные изменения в английские щипцы Симпсона, благодаря чему их ветви стали более по-движными (щипцы Симпсона-Феноменова). Эти щипцы используются до настоящего времени.
В течение почти двух столетий наложение акушерских щипцов во всех развитых странах мира было широко распространенным.
В России в конце XX века резко снизилась частота наложения акушерских щипцов и в настоящее время она составляет 0,56-0,40%. Эта операция более травматична для плода, чем своевременно проведенное кесарево сечение.
Постоянно снижается частота наложения акушерских щипцов и за рубежом, но там она используется у 2% рожениц. Причиной снижения частоты это операции связаны, прежде всего, с расширением показаний к кесареву сечению. Кроме того, наложение акушерских щипцов может быть весьма травматичным для плода, если головка не спустилась в узкую часть полости малого таза. Но если головка находится в указанной плоскости таза и имеются показания для экстремального родоразрешения, то акушерские щипцы остаются важнейшим инструментом, особенно в руках опытного акушера (рис. 30.12).
Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку. Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.
Ложка представляет собой пластину, имеющую посередине широкий вырез и закругленные ребра. Ложки изогнуты соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие имеющейся кривизны. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равно 8 см, а между верхушками сложенных ложек - 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой, так как соответствует форме крестцовой впадины.
Замок служит для соединения ветвей. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются.
Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.
Рукоятки щипцов прямолинейные, их внутренняя поверхность ровная, плоская, а наружная -
ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при извлечении плода.
Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как левую необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае щипцы нельзя замкнуть. Для определения ложек щипцы располагают на горизонтальной поверхности, при этом тазовая кривизна обращена книзу. Затем ложки размыкают, и левая остается в левой руке.
Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача. Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом . В процессе извлечения трудно избежать некоторого сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.
После расположения ложек щипцов на головке их ветви смыкают и врач с помощью щипцов способствуют извлечению головки. Важно, чтобы щипцы не сжимали головку чрезмерно. С этой целью между ветвями прокладывают пеленку.
В настоящее время рекомендуется накладывать акушерские щипцы только тогда, когда головка большим сегментом находится в узкой части полости малого таза , т.е. стреловидный шов приближается к прямому размеру или находится в прямом размере таза. При более высоко стоящей головке -
в широкой части полости малого таза и выше - предпочтительнее производить кесарево сечение.
В зависимости от высоты стояния головки по отношению к плоскостям таза различают щипцы выходные и полостные.
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели.
Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране их применяют крайне редко: если головка находится на дне таза, и подзатылочная ямка подошла под лоно, то для ее рождения достаточно эпизиотомии.
Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.
Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение.
Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).
Показания со стороны матери:
Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;
Тяжелый гестоз, эклампсия;
Миопия высокой степени;
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Показания со стороны плода:
Острая гипоксия;
Выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;
Преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.
Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.
Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накладывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.
Условия наложения щипцов:
Живой плод;
Полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;
Отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;
Не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);
Головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;
Опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению акушерских щипцов:
Мертвый плод;
Неполное раскрытие маточного зева;
Гидроцефалия, анэнцефалия;
Глубоко недоношенный плод;
Высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);
Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октинисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.
При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.
Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).
Первое правило . Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.
Второе правило . Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально , чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.
Третье правило . Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз -
означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.
Наложение акушерских щипцов слагается из четырех моментов:
Введение и размещение ложек;
Замыкание щипцов и пробная тракция;
Тракции или влечение (извлечение) головки;
Снятие щипцов.
Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки так, чтобы ладонь руки плотно прилегала к головке и отделяла ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища). Врач берет левую ветвь за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводят в сторону и устанавливают почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращают к половым органам роженицы, прижимая ее к ладонным поверхностям пальцев, находящимся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на III палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 30.13).
Рис. 30.13. Введение левой ложки акушерских щипцов
Пока ложка продвигается по родовому каналу, веденной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его повреждения), на боковую стенку влагалища и не захватила края шейки матки.
По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятку щипцов следует приближать к средней линии и спускать ее кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем четырех пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви щипцов.
Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза (рис. 30.14).
Рис
. 30.14.
Введение правой ложки акушерских щипцов
Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки. При правильном расположении головки они легко смыкаются.
Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают, и щипцы легко замыкаются (рис. 30.15)
Рис. 30.15. Замыкание щипцов
Правильно наложенные щипцы находятся в поперечном размере таза, их ветви располагаются на уровне ушек плода (рис. 30.16). Сжимать головку при смыкании ложек не следует, лучше между рукоятками положить сложенную в несколько раз стерильную пеленку.
Рис. 30.16. Правильное наложение шипцов при переднем виде затылочного предлежания
Перед извлечением головки плода производится пробная тракция правой рукой, а указательным пальцем левой руки при этом определяют, движется ли головка со щипцами, или инструмент соскальзывает. При правильно наложенных щипцах головка следует за тракциями, и это ощущает палец левой руки (рис. 30.17).
Рис. 30.17. Пробная тракция (схема)
Третий момент - извлечение головки (тракции). Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к извлечению головки. Для этого II и IV пальцы правой руки располагают на боковых крючках Буша, III находится между расходящимися ветвями щипцов, I и V охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука располагается на правой (рис. 30.18).
Рис. 30.18. Начало тракций
При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (реже - стоит), ступни прижаты к полу, а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.
При извлечении головки с помощью акушерских щипцов следует стараться совмещать влечение с естественными потугами. Если роженица под наркозом и потуги отсутствуют, врачу необходимо мысленно подражать потугам: после влечения в течение 1-2 мин на 1 мин ослабить сжатие инструментом головки с целью восстановления в ней кровотока.
Головку следует извлекать в соответствии с направлением родового канала и ни в коем случае не производить вращательных и качательных движений.
Чтобы уменьшить влекущую силу, акушер может встать сбоку от роженицы и правой рукой осторожно выводить головку так, чтобы она подзатылочной ямкой подошла под лоно, а в это время левой рукой защищать промежность. При угрозе разрыва промежности необходима эпизиотомия.
Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы обычно снимают после прорезывания головки. Сначала раскрывают замок. Далее первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением, второй выводят левую ложку. Затем со стороны промежности, разгибая головку, способствуют ее рождению.
Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.
Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания . Техника введения и размещения ложек на головке (рис. 30.19), расположенной в узкой части полости малого таза в заднем виде, замыкание их и пробная тракция не отличаются от таковых при переднем виде. Направление тракций при извлечении проводится вниз; имеется ввиду (на себя) до размещения области большого родничка под лоном (рис. 30.20). Далее тракции осуществляются кпереди с тем, чтобы способствовать некоторому сгибанию головки и выведению затылка со стороны промежности. Затем согласно механизму родов следует помочь головке разогнуться, что можно сделать после снятия щипцов. Из-под лона рождаются лобик и лицевая часть. Во избежание травмы промежности лучше производить перед началом разгибания эпизиотомию.
Рис. 30.19. Захват головки щипцами при заднем виде затылочного предлежания
Рис. 30.20. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания
Полостные (типичные) щипцы при заднем виде лицевого предлежания . Роды в лицевом предлежании могут происходить только в заднем виде, т.е. подбородок обращен кпереди. Лицевая линия должна быть в прямом размере.
Введение ложек и размещение их на головке не отличается от таковых при затылочном предлежании (рис. 30.21). Тракции проводят вниз до выведения подбородка из-под лона, затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью теменные бугры и затылок.
Рис. 30.21. Захват головки щипцами при заднем виде лицевого предлежания
Наложение щипцов для операции при лицевом предлежании весьма травматичны для плода. Если ожидаются затруднения в течение родового акта (слабость родовых сил, масса плода более 3500 г), лучше своевременно произвести кесарево сечение.
Полостные (атипичные) щипцы на головку, находящуюся в широкой части малого таза, в настоящее время накладывают крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. На головку, находящуюся в широкой части полости малого таза в косом размере, необходимо наложить ложки в бипариетальном размере (через ушки), в противоположном косом размере таза по отношению к стоянию стреловидного шва. Это возможно только тогда, когда при первой позиции - переднем виде - одна из ложек вводится справа и сзади (левая) (рис. 30.22), а вторая (правая) сбоку, но она должна переместиться затем влево и кпереди с помощью руки, введенной во влагалище.
Рис. 30.22. Наложение полостных щипцов при переднем виде затылочного предлежания. А - I позиция; Б - II позиция
При второй позиции затылочного предлежания левая ложка сначала влево, а затем она перемещается в лево-передний отдел таза, правая ложка вводится в право-задний отдел таза. Только при их бипариетальном положении на головке возможно смыкание ветвей. После пробных тракций влечение головки осуществляют по направлению кзади (к крестцу), вниз (к ногам), и после проведения подзатылочной ямки под лоно головка разгибается и рождается. Перед этим лучше щипцы снять после прорезывания головки.
Осложнения при наложении акушерских щипцов. Неудавшаяся попытка наложения щипцов чаще всего наблюдается при головке, находящейся в широкой части полости малого таза (атипичные, или высокие полостные щипцы). В подобной ситуации необходимо произвести кесарево сечение. Если плод погибает, то проводят плодоразрушающую операцию.
Соскальзывание щипцов происходит при неправильном захвате головки (атипичные полостные щипцы), при очень малом или большом размере головки, когда, по существу, наложение щипцов противопоказано. Если при тракциях головка не следует за щипцами, то операцию следует прекратить и перейти либо на кесарево сечение, если головка в широкой части полости малого таза, либо на вакуум-экстракцию. Соскальзывание щипцов может приводить к серьезным травмам головки плода и родовых путей матери.
Травматические повреждения родовых путей матери и головки плода. Даже при правильном наложении щипцов на головку возможны травмы мягких родовых путей матери и кожи головки плода. Травмы тканей матери чаще наблюдаются при узком влагалище (у первородящих) или при его воспалительных изменениях. При нахождении головки в узкой части полости малого таза травма плода невелика, хотя возможны ссадины. При наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, иногда наблюдаются парез лицевого нерва, кефалогематома.
Рождение детей с асфикцией после наложения акушерских щипцов может определяться не операцией, а исходным состоянием плода (гипоксия). Но нередко это обстоятельство является причиной отказа от наложения щипцов.
Что называется операцией «Акушерские щипцы»?
«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.
Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?
Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-
бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).
Каково устройство щипцов?
Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).
Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).
Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-
Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера
ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч-
Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда
шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.
Рис. 23.12. Акушерские щипцы:
а - Лазаревича; б - Симпсона;
в - Негеле; г - Левре;
Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково
их устройство?
В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.
Каковы показания для наложения акушерских щипцов?
Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.
Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.
I. Показания со стороны матери:
1) акушерские показания:
Рис. 23.13. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова
Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;
Упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
Кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
Эндометрит в родах;
2) соматические показания:
Болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
Расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;
Миопия высокой степени;
Острые инфекционные заболевания;
Тяжелые формы нервно-психических расстройств;
Интоксикация или отравление.
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).
II. Показания со стороны плода:
Гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
1) наличие живого плода;
2) полное раскрытие маточного зева;
3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;
4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;
5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);
"Акушерство в вопросах и ответах"
6) соответствие размеров таза матери и головки плода.
Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).
Какие методы обезболивания можно применять?
Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.
Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
В чем заключается подготовка роженицы и акушера
к операции наложения акушерских щипцов?
Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных
и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.
Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?
Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:
Первый момент - введение и размещение ложек;
Второй момент - замыкание щипцов;
Третий момент - пробная тракция;
Четвертый момент - извлечение головки;
Пятый момент - снятие щипцов.
Какое существует правило при введении ложек?
При введении ложек существует первое «тройное» правило:
1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.
Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.
Как вводят ложку?
Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).
Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?
Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Как вводят вторую (правую) ложку?
Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и
первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.
Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки
Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:
1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;
3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании
Как производят замыкание щипцов?
Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).
Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?
Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.
Рис. 23.16. Замыкание щипцов
Как поступить в таких случаях?
В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.
Каков порядок выполнения третьего момента операции?
Третий момент операции - пробная тракция.
Этот необходимый момент позволяет убедиться в правиль-
ном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?
Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.
Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?
После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящи-
мися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.
Какой характер должны иметь тракции?
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;
2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;
3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;
"Акушерство в вопросах и ответах"
4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;
5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.
Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.
В каком направлении следует производить тракции?
Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):
1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;
2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);
3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).
Каков порядок выполнения четвертого момента операции -
снятия щипцов?
Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:
1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;
* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.
Рис. 23.17. Пробная тракция
2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.
Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?
Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:
1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;
2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);
3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;
4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.
Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах
Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и
как их устранить?
При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:
1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.
В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.
Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов
и как их устранить?
При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:
1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;
2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;
3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точ-
но определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?
При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:
1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;
2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;
3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.
Выходные щипцы
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Как располагается головка по данным влагалищного исследования?
Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-
нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).
Как вводят ложки?
Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).
Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?
Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.
В каком направлении производят влечение при переднем виде
затылочного предлежания?
Чтобы представить себе все особенности влечения, надо
Рис. 23.22. Выходные щипцы. Затылочное предлежание, передний вид
вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).
Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.
В каком направлении производят влечение при заднем виде
затылочного предлежания?
Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.
Полостные щипцы
Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные труд-
"Акушерство в вопросах и ответах"
ности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.
Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?
Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).
Как накладывать щипцы?
Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.
Как вводится и размещается первая (левая) ложка?
При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.
Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?
Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую
половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».
Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».
В каком направлении производить тракции?
Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Как располагается головка?
Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпе-
реди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.
Как накладывать щипцы?
Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.
Как вводят и размещают ложки?
Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).
В каком направлении производить влечения?
Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.
Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.
Какие могут быть осложнения и по какой причине?
При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.
Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Вакуум-экстракция плода
Что называется операцией вакуум-экстракции плода?
Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).
Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?
В отличие от операции наложения акушерских щипцов ва-
куум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.
В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».
Показания для вакуум-экстракции плода:
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;
Начавшаяся гипоксия плода.
Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции
плода?
Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:
1) несоответствие между размерами таза и головки плода;
2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);
3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);
4) разгибательные предлежания головки;
5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.
Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?
Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:
1)наличие живого плода;
2) расположение головки в малом тазу;
3) полное раскрытие маточного зева;
4) отсутствие плодного пузыря;
5) соответствие между размерами таза и головки плода;
6) затылочное предлежание плода.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).
Каковы методы обезболивания? ;
При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.
Что нужно сделать непосредственно перед операцией?
Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.
Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?
Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:
"Акушерство в вопросах и ответах"
1) введение чашечки и размещение ее на головке;
2) создание отрицательного давления;
3) влечения плода за головку;
4) снятие чашечки.
Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?
Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:
Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор
1) под контролем руки;
2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).
Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.
Как создать отрицательное давление?
Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.
Как производят тракции?
Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.
Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?
Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.
Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического
Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора
Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором
состояния роженицы, послужившая показанием для операции.
«Акушерские щипцы» - это условное наименование операции извлечения плода при помощи наложения на предлежащую часть специальных щипцов.
В Советском Союзе была наиболее распространена модель щипцов Симпсона - Феноменова (см. ).
Показания. Наложение акушерских щипцов показано, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, чаще их обоих (угрожающая , слабость родовой деятельности в периоде изгнания, выключение потуг при и др. Условия для операции: достаточные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); полное раскрытие маточного зева; неподвижная, стоящая в удобном для наложения акушерских щипцов головка; достаточная величина головки (не должна быть чрезмерно большой или слишком малой); разорванный ; живой (последнее условно).
Подготовка к операции. Акушерские щипцы накладывают в положении женщины на спине на или на рахмановской кровати; ноги должны быть приведены к животу, их удерживает помощник (или они удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь, кишечник (очистительная клизма). Проводят туалет наружных половых органов. Накладывают акушерские щипцы, как правило, под наркозом.
Виды акушерских щипцов. В зависимости от того, в каком месте таза (во входе, полости или выходе) находится головка плода, различают выходные, или типичные, акушерские щипцы [головка, проделав ротацию (внутренний поворот), находится на дне таза, лучше, если у самого его выхода]; полостные, или атипичные (головка в полости таза с незавершенной еще ротацией), и так называемые высокие (верх атипичности) акушерские щипцы (головка с помощью щипцов должна проделать весь механизм родов). Наложение высоких щипцов в обычной акушерской практике не производится.
Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов. Выходные акушерские щипцы накладывает врач-акушер. Перед наложением акушерских щипцов необходимо предварительно произвести тщательное влагалищное исследование роженицы (определить степень открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, положение стреловидного шва и родничков). При недостаточном владении техникой необходимо произвести влагалищное исследование полурукой (большой палец вне половой щели).
Выходные щипцы накладывают на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит под симфизом, стреловидный шов - в прямом размере выхода таза, головка на дне таза, выполняет всю крестцовую впадину. Выходные (типичные) щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.
Введение ложек. Первой вводят всегда левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой (иначе замыкание будет затруднено). Чтобы не ошибиться в выборе ложки, следует перед введением сложить щипцы и, держа за рукоятки обеими руками, поставить их перед собой так, чтобы обе ложки были рядом: левая - слева, правая - справа (рис. 1). Ложку берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок (нельзя захватывать ложку всей кистью, так можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду). Перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей вводят четыре (не два) пальца правой руки (контрольная рука). Пальцы контрольной руки надо ввести так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода.
Рис. 1. Щипцы и сложенном виде.
Захватив левой рукой рукоятку левой ложки, кладут нижнее ребро ее в бороздку между средним и указательным пальцами. Задняя часть нижнего ребра ложки лежит на вытянутом большом пальце. Конец ложки (ее верхушка) должен быть направлен вперед, в сторону матери. Рукоятку ложки надо держать в приподнятом, близком к вертикальному, положении, параллельно правому паховому сгибу роженицы.
Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести; отчасти продвижению можно помочь находящимся снаружи большим пальцем контрольной правой руки (легким подталкиванием на нижнее ребро ложки) и таким же легким и аккуратным подталкиванием рукоятки. Остальными пальцами правой (контрольной) руки, введенными внутрь, направляют ложку щипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша: они должны стоять строго в поперечном размере выхода таза.
Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, то есть за теменной бугор. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, без всякого насилия.
Рукоятку введенной ложки передают помощнику, который должен удержать ее в этом положении. Всякого ной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям.
Правую ложку акушерских щипцов вводят так же, как и левую: правой рукой - в правую сторону, под защитой введенных во пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. Ввести правую ложку труднее, чем левую. Часто это объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности. [Выражения «кпереди», «кзади», «справа», «слева» применяют к вертикальному («стоячему») положению женщины: «кпереди» - к симфизу, «кзади» - к крестцу, «справа», «слева» - к боковой стороне роженицы, независимо от положения врача.]
Замыкание (смыкание) акушерских щипцов. Перед замыканием акушерских щипцов надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки щипцов должны лежать в одной плоскости и параллельно.
Пробная тракция. Чтобы убедиться в правильности наложения тракцию. Для этого левую руку следует положить сверху на правую; вытянутый ее указательный палец должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2). При тракции головка должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки.
Извлечение головки акушерскими щипцами (собственно тракции) производят стоя. Правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, делают энергичное влечение (тракцию). Левая рука при этом должна располагаться сверху, указательным пальцем в имеющейся около замка выемке. При таком положении она оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой должны проделывать движение по проводной линии таза, то есть менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху (по дуге). Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажутся затылок и подзатылочная ямка. Не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8-10 тракции успеха не дают, от дальнейших тракции следует отказаться. При извлечении головки щипцами надо подражать естественным схваткам, чередуя тракции с паузами. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, переходят, уменьшая силу тракции, в паузу. Паузы должны быть достаточно длительными.
Рис. 2. Пробная тракция.
При извлечении головки в щипцах нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений - в каком направлении тракция начата, в том она и должна быть закончена. Чтобы предупредить излишнее, иногда чрезмерное сдавливание головки, рекомендуется закладывать между рукоятками ложек щипцов сложенное в несколько слоев полотенце.
Проведение головки под симфизом и выведение ее. Головку проводят под лонной дугой так, чтобы она подзатылочной ямкой (точка вращения) перекатилась через . При этом головка из согнутого переходит в положение разгибания (рис. 3). Тракции делают в горизонтальном направлении до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края симфиза. В этот момент приступают к выведению головки. Для этого становятся по правую сторону от роженицы, левой рукой захватывают щипцы, правой защищают промежность во время прорезывания головки. Осторожно, медленно, сантиметр за сантиметром, слегка потягивая щипцами головку, поднимают рукоятку щипцов кверху.
Рис. 3. Выведение головки.
Снятие щипцов (размыкание). Щипцы снимают после того, как головка окажется вне половой щели (рождение головки). Их осторожно размыкают, раздвигая обе ложки. Каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому. Ложки должны скользить плавно, без рывков. После извлечения головки туловище плода выводят по общим правилам (см. ).
Полостные щипцы, или атипичные, может накладывать только врач-акушер. В этих случаях щипцы накладывают на головку, которая находится почти на дне таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При стоянии головки в косом размере таза щипцы накладываются только в косом размере. При их наложении применяют те же правила, что и при наложении выходных щипцов, важно только точно определить, в каком из косых размеров таза (правом или левом) находится плод. На головку, стоящую стреловидным швом в одном из косых размеров, щипцы накладывают в противоположном косом размере. Вторая особенность наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, касается техники введения ложек. Одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют - это задняя, или фиксированная, ложка. Другую ложку сначала вводят тоже сзади, а затем проделывают поворот по дуге 90°, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор. Это - так называемая блуждающая ложка. В зависимости от положения стреловидного шва фиксированной (задней) будет то правая, то левая ложка: при первой (левой) позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной будет левая ложка, при второй (правой) позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая. Ложки следует накладывать так, чтобы концы их были непременно обращены в сторону проводной точки (вперед).
Ведение родильницы и новорожденного после наложения щипцов. После наложения акушерских щипцов нередко встречаются повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, промежности и т. д., поэтому после родов необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути. Разрывы должны быть зашиты.
В настоящее время в акушерскую практику введен новый родоразрешающий прибор - вакуум-экстрактор (см. ), более бережный и щадящий, чем акушерские щипцы.
После родов женщина должна соблюдать режим, как после акушерской операции (см. ). Ребенок, направленный в детскую, должен получать такой же уход, какой получают дети, родившиеся после тяжелых родов или операции (см. ).
На протяжении трех последних столетий медицинское и общественное мнения о применении акушерских щипцов были противоположными, однако не столь категоричными, как приведенные точки зрения. Тем не менее если отменить использование акушерских щипцов, то у 5-25% рожениц, которых родоразрешают этим методом, осталось бы два выхода: кесарево сечение или, как до изобретения щипцов, второй период родов в течение долгих часов или даже дней.
В течение трех последних столетий были предложены более 700 их видов, и в настоящее время продолжают изобретать новые. Обычно в клинической практике используют щипцы Симпсона, а также схожие с ними щипцы Невилла-Барнса, Фергюсона, Такера-МакЛейна с ложками в виде пластины. Щипцы состоят из двух ветвей, правой и левой, каждая из которых включает ложку, замок и рукоятку. Головная кривизна ложки, вогнутая изнутри и выпуклая снаружи, соответствует форме головки плода, а тазовая кривизна выражается в изгибе ложек в форме дуги, что соответствует кривизне родового канала матери. Ветви щипцов смыкаются в области замка и рукояток. Щипцы, рассчитанные на ротацию (чаще всего это щипцы Килланда), отличаются выраженной головной кривизной и слабо выраженной тазовой кривизной ложек. Такое устройство позволяет осуществлять ротацию в полости малого таза и снижает риск травматизации тканей матери, т.к. уменьшает дугу ротации вследствие сужения верхушек ложек. При наложении ротационных щипцов нередко сталкиваются с асинклитическим вставлением, поэтому у таких щипцов предусмотрен скользящий замок. Каждый акушер предпочитает свою модель щипцов в зависимости от навыков и осведомленности. В клинической практике акушеру необходимо быть знакомым с двумя их видами - классическими щипцами Симпсона и ротационными щипцами Килланда. Более подробные сведения о строении различных видов щипцов можно найти в литературе, список которой представлен в конце этой главы.
Классические акушерские щипцы
После того как показания к наложению акушерских щипцов определены и выполнена предварительная подготовка, пациентку укладывают в положение литотомии с соответствующим поддерживанием ног. Ложки щипцов устроены таким образом, что при помещении их в полость малого таза в поперечном положении они сохраняют амплитуду безопасного движения 45 в каждую сторону от исходного: границами являются подвздошно-лобковое возвышение и крестцово-подвздошное сочленение. Наложение щипцов следует выполнять следующим образом: ложку щипцов накладывают на головку ребенка в области между глазницами и ушами. Такое расположение ложек является бипариетальным и бималярным, т.е. их накладывают на теменные и скуловые кости, и давление на головку распределяется так, чтобы наиболее уязвимые части черепа его не испытывали. Если наложение ложек щипцов асимметричное, например на область брови и сосцевидного отростка, последующее давление во время тракций также распределяется асимметрично - увеличивается давление на серповидные отростки мозжечка и намет мозжечка, что приводит к повышению риска возникновения внутричерепной гематомы.
Когда вид и позиция головки плода точно установлены, например передний вид затылочного предлежания, первая или вторая позиция, обе ветви щипцов берут в руки и складывают перед промежностью пациентки таким образом, словно накладывая на головку плода. Левую ветвь акушерских щипцов берут левой рукой, вводят с левой стороны и располагают перед левым ухом плода. Во время этого действия пальцы правой руки введены во влагалище, а большой палец левой руки упирается в левую ветвь щипцов. В левой руке держат рукоятку левой ветви щипцов, затем проводят ее дугообразное вращение, пальцами правой руки направляя ложки щипцов в нужное положение. Затем руки меняют и проводят процедуру введения правой ложки. У большинства классических щипцов имеется «английский замок», в котором правая ветвь входит в левую. Таким образом, нет необходимости манипулировать частями щипцов отдельно друг от друга, т.к. они соединены. Для первой или второй позиции при переднем виде затылочного предлежания метод наложения щипцов такой же, но необходимо учитывать расположение головки. Наложение ложек щипцов на головку и замыкание замка следует выполнять без усилий. Если же при введении ложек или при замыкании ветвей щипцов в замок возникают какие-либо затруднения, следует остановиться и перепроверить расположение головки плода.
Если ветви щипцов сомкнулись в замок без затруднений, следует проверить правильность наложения ложек щипцов следующими способами:
- малый родничок должен находиться на середине расстояния между ложками щипцов, линии лямбдовидного шва должны быть равноудалены от ложек щипцов;
- малый родничок должен быть на расстоянии, равном ширине одного пальца, от поверхности щипцов в области замка. Если малый родничок расположен дальше от указанной поверхности, то тракции приведут к разгибанию головки, и она будет проходить через родовые пути своим большим размером;
- стреловидный шов должен находиться перпендикулярно замочной поверхности щипцов на всем своем протяжении. Расположение замочной поверхности щипцов косо по отношению к стреловидному шву означает, что ложки щипцов наложены асимметрично, ближе к областям брови и сосцевидного отростка;
- пальпируемые части отверстий ложек щипцов должны быть равными с обеих сторон. При правильном наложении щипцов отверстия в ложках почти не должны пальпироваться, между ними и головкой не должно проходить больше одного пальца.
Если не все из этих условий соблюдены, следует исправить наложение или выполнить его снова.
Достаточная сила сжатия ложек щипцов по-прежнему является одним из наиболее важных аспектов. При этом требуемой силы сдавления ложек легче достигнуть, разместив пальцы как можно ближе к области замка щипцов, дальше от конца рукояток. Указательный и средний пальцы держат вместе, а другую руку помещают на замок, что помогает при осуществлении тракций вниз (прием Пайо). Необходимо следить, чтобы такие тракции соответствовали проводной оси таза и не оказывали давления на лобковую кость.
Тракции следует проводить во время схватки, сочетая их с потугами, и с их помощью продвигать головку соответственно проводной оси таза - кривизне Каруса. При проведении тракций акушер может стоять или сидеть, его руки должны быть согнуты в локтях. Трудно описать, насколько сильными должны быть тракции, но менее сильная эффективная тракция является лучшей. В недавно проведенном исследовании использовали изометрическое определение силы тракции. Было показано, что молодых акушеров следует обучать тракциям с «идеальной» силой в 14-20 кг. Физически развитые акушеры обоих полов способны прикладывать значительные и не всегда необходимые силы при наложении акушерских щипцов. Основной принцип - тракции должны быть умеренной силы и мягкими, кроме того, необходимо проводить оценку их эффективности. Результатом тракций совместно с потугами является опускание и рождение головки плода. На самом деле уже после первой тракции становится ясно, опускается ли она. В случаях механических препятствий прохождению головки возникает совершенно определенное ощущение при проведении первой тракции, наличие которого означает, что дальнейшие попытки закончить роды с помощью акушерских щипцов следует оставить.
Когда головка опускается к промежности, а затылок проходит под лобковый симфиз, направление тракций следует постепенно менять кпереди и кверху приблизительно под углом 45°. Когда головка плода врезывается, ветви щипцов поднимают под углом 75°, одной рукой начинают удерживать промежность или при необходимости проводят эпизиотомию. Когда головка плода почти родилась, ложки щипцов можно снять, повторяя в обратном порядке действия, выполняемые при их наложении. Обычно первой снимают правую ложку щипцов. Если для снятия ложек необходимо приложить слишком много усилий, можно аккуратно способствовать рождению головки с наложенными на нее щипцами.
Если стреловидный шов находится в правом или в левом косом размере, то после правильного наложения ложек щипцов необходимо постепенно и аккуратно без тракций выполнить поворот головки на 45 по направлению к срединной линии. Это можно сделать, слегка приподняв ручки щипцов и медленно поворачивая их по дуге, давая возможность мягким тканям матери адаптироваться к перемене положения головки плода. После выполнения поворота головки необходимо снова проверить правильность наложения ложек щипцов, т.к. они могли соскользнуть.