В патогенезе дифтерии главное значение имеет. Общая характеристика дифтерии. Симптомы и признаки других видов дифтерии

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризуется воздушно-капельным механизмом передачи, с-ми интоксикации и местным фибринозным воспалением.

Эт-я: возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка corinobacterium diphtheriae, род corinobacterium,

форма прямая или изогнутая палочка, нередко с булавоводным вздутием на конце, гр.+. Различают 3-5 типов каринобактерий, -"- gravis, -"- mitis, -"- intermedius

Различают токсигенные и нетоксигенные виды, нетоксигенные не вызывают заболевание. Основные проявления связаны с действие дифтерийного экзотоксина, который способен подавлять синтез клеточного белка. Вирулентность возбудителя определяется способностью к адгезии.

Эпидемиология: источник инфекции: 1) человек – больной манифестной формой болезни; 2) реконвалисцент; 3) бактериовыделитель;

путь передачи: воздушно-капельный; возможно заражение через инфицированные предметы и пищевые продукты.

Патогенез: Входные ворота – слизистые оболочки и повреждённая кожа. Под воздействием экзотоксина происходит некроз слизистой оболочки, а затем изъязвления, при этом кровяностные сосуды расширяются, кровоток замедляется и увеличивается проницаемость стенок сосудов. В результате образуется эксудат, содержащий фибрин, L, макрофаги, эр, образуется плёнка, плотно спаянная с подкожными тканями, в которой размножаются corinobacterium diff., выделяя при этом экзотоксин. Из каждого очага дифтерии токсин по кровеносным и лимфатическим сосудам поступает в различные органы, связываясь при этом со специфическими R-ми (обуславливая характерные проявления болезни). Поражаются: нервная система, cor, почки, надпочечники, печень.

Тяжесть клиники определяется факторами: 1)токсичность возбудителя; 2)вирулентность возбудителя; 3)доза возбудителя; 4)преморбидным состоянием макро-организма; 5) быстротой выработки макро-организмом антитоксинов.

Классификация: 1)дифтерия ротоглотки (чаще всех); 2) - дыхательных путей; 3) - глаза; 4) - кожи; 5) - половых органов.

Дифтерия ротоглотки делится на формы: 1) локализованная (3 клинических варианта); 2) распространённая; 3) токсичная.

I. Локализованная 1)катаральный вариант – налётов в ротоглотке нет, отмечаются только катаральные воспаления, в основном миндалин, DS – устанавливается бактериологически. 2)островчатая форма – налёты на миндалинах в виде островков. 3)плёнчатая – налёты сплошь покрывают миндалины, но не выходят за их пределы.

II. Распространённая форма – характеризуется распространением налётов за пределы миндалин – на язычок, мягкое и твёрдое нёбо, заднюю стенку глотки, отёка слизистой оболочки и ротоглотки нет. Интоксикация умеренная.

III. Токсичная форма.

В зависимости от тяжести течения различают:

1)субтоксичную; 2)токсичную дифтерию ротоглотки I ст.; 3)-"- II ст.; 4)-"- III ст.; 5)гипертоксичную.

При субтоксичной – как при распространённой форме, налёты за пределы миндалины, покрывает язычок, мягкоё нёбо, иногда твёрдое нёбо и заднюю стенку глотки, при этом есть отёк слизистой и отёки ротоглотки, интоксикация ярко выражена.

При токсической дифтерии ротоглотки I ст - + отёк подкожной клетчатки шеи, до половины шеи.

При токсичной дифтерии ротоглотки II ст - + отёк ниже половины шеи, до ключицы.

При токсичной дифтерии ротоглотки III ст - отёк ниже ключицы и даже в средостении.

При всех трёх формах – отёк слизистой ротоглотки и ярко выраженный след интоксикации.

Гипертоксичная форма. – крайняя степень выраженности всех симптомов.

Классификация дифтерии дыхательных путей:

1. круп (дифтерия гортани) локализованный;

2. дифтерия гортани и трахеи – круп распространённый;

3. дифтерия гортани, трахеи, бронхов – нисходящий круп;

4. дифтерия носа.

Отдельная форма бактериовыделительство, нет клиники.

I. Реконвалисцентная форма – возникает после перенесения дифтерии.

II. Здоровая или субклиническое бактериовыделительство. В зависимости от длительности выделяется дифтеритные палочки различные виды ностительства: 1)тронзиторное – 7-15 дн.; 2)средней продолжительности – от 15 до 30 дн.; 3)затяжное – более 1 мес.

Характерные отличия дифтеритной плёнки:

1. д. пл. плотно спаяна с подлежащей тканью;

2. при насильственном отделении д. пл. обнажаются кровоточащие поверхности и плёнка вновь образуется на том же месте;

3. в отличии от гнойного налёта помещённая в воду плёнка не распадается и тонет.

При локализованной дифтерии ротоглотки:

начало: остро, температура быстро растёт до 38 и более, увеличиваются симптомы интоксикации: слабость, разбитость, головная боль, ухудшение аппетита. Характерно: появляются боли в горле, которые быстро усиливаются, миндалины отёчные, гиперемированы, покрываются серо-белым или желтоватым налётом, умеренно увеличиваются и становятся болезненны при пальпации п/чел. л/у. При отсутствии лечения: налёты на миндалинах сохраняются 6-7 дн., а лихорадка не более чем 3 дн.

Токсичные формы: в большинстве случаев у "алкоголиков", что объясняется значительным уменьшением способности к выработке антител в остр. периоде заболевания.

Начало: острое, с озноба, увеличения температуры до 39-40 и выше. Выраженные боли в горле, особенно при глотании, лицо чаще бледное, быстро развивается отёк слизистой оболочки ротоглотки, в тяжёлых случаях отёк миндалин так резко выражен, что миндалины смыкаются друг с другом и с мягким нёбом, отёк язычка способствует его оттеснению в сторону глотки; гиперемия имеет диффузионный характер;

фибр. пл. – белесоватого или грязно-белого цвета, пропитана кровью, покрывает миндалины, нёбные дужки, язычок, иногда и твёрдое нёбо, голос приобретает носовой оттенок. Отёк подкожной клетчатки или миндалин 1 и 2-х сторон. Распространённость отёка шеи положено в основу определения степени тяжести заболевания, так как выраженность отёка тесно коррелирует с выраженностью интоксикации.

Гипертоксическая форма. Характеризуется бурным развитием симптомов интоксикации, увеличение температуры и нарушением гемодинамики, появлением тахи, слабость пульса, снижение АД.

Развивается ДВС синдром, который во многом определяет тяжесть течения заболевания. Кожа бледная, акроциноз. Появляются кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку, кровь течёт из десён, слизистой оболочки полости рта, носа, ЖКТ, матки. Максимальной выраженности симптоматика на 2-3 сутки болезни. После отторжения плёнки остаются ярко гиперимированная, некрозитированная и резко болезненная поверхность. Токсичные формы болезни нередко заканчиваются летально.

Локализованная форма: нейтрофильн сдв. при умеренном увеличении или при нормальном содержании L, небольшом увеличении СОЭ.

Токсическая: цитоз, нейтроф. сдв.- ярко выражены, значительное увеличение СОЭ, тромбоцитопения, уменьшение агрегации тромбоцитов и снижение функциональной активности тромбоцитов, увеличение активности АЛТ, АСТ, ЩФ.

Клиника дифтерии дыхательных путей:

Наиболее частые причины смерти при дифтерии дыхательных путей – асфиксия.

Осложнения – в течении 45 дней после выздоровления (при токсичных формах):

1) миокардит – характеризуется нарушением сократительной способности миокарда, делатация желудочков, отёк миокарда, в крови повышение КФК и АСТ, выявляются изменения на ЭКГ. В тяжелых случаях ухудшается общее состояние больных: появление бледности, адиномии, анорексия, глухость cor тонов, тахи, быстро расширяющаяся граница cor, аритмия.

2) инфекционно-токсический шок/

3) дифтеритная полинейропатия – характеризуется поражением периферической нервной системы, появляются вялые порезы с атрофией мышц ослабление сухожильных рефлексов, уменьшение чувствительности, корешковые боли, нередко порез мягкого нёба, нарушение глотания, поступление пищи в нос.

4) токсический нефроз – появление альбумин-, L-, Эр-, ц- урея. В тяжёлых случаях д. почечная недостаточность.

5) поражение надпочечников – в основе лежит расстройство кровообращения, возникают кровоизлияния и некроз части кл. коры надпочечников.

6) отёк мозга гипоксического характера.

7) осложнения, обусловленные вторичной бактериологической флорой: пневмония, бронхиальная пневмония.

Диагностика дифтерии:

Учитывать клинику;

Данные лабораторных исследований: а.-бактериологическое исследование (материал для исследования – фибринозные налёты и плёнки с очагов поражения, слизь и отделение раны, слизь со слизистых оболочек органов).

Серологические исследования: РНГА, РПГА с дифт. токсином.

Диагностический: нарастание титра РПГА в 2-4 раза, эту реакцию можно ставить начиная с первых дней болезни, а далее через 7-14 дней.

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, в основе которого лежит образование фиброзных пленок и развитие обшей интоксикации.

Причины

Причиной возникновения заболевания являются коринебактерии дифтерии. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Бактерии передаются воздушно-капельным путем.

Источником инфекции являются больной человек и носитель токсигенной коринебактерии дифтерии. Эпидемиологическая опасность одного больного дифтерией в 10 раз выше, чем одного бактерионосителя. Частота носительства токсигенных коринебактерий зависит от эпидемической ситуации, в очагах она может составлять 20—40%. Носители дифтероидов опасности не представляют.

Механизм передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

Сезонность — осенне-зимняя.

Индекс контагиозности — 0,2. Болеют дети всех возрастов, однако наибольшая восприимчивость характерна для возрастной группы от 3 до 7 лет. Вместе с тем во время прошедшей эпидемии (1990—1999 гг.) в г. Ростове-на-Дону среди заболевших преобладали пациенты от 8 до 14 лет (54%). Дети первого года жизни болеют редко, что можно объяснить наличием у них пассивного трансплацентарного иммунитета.

Этиология . Возбудитель заболевания Corynebacterium diphtheriae — грамположительная палочка, отличительной особенностью которой является полиморфизм, проявляющийся в многообразии клеточных форм. Для нее характерно:

— неравномерное окрашивание клеток благодаря наличию на одном или обоих полюсах клетки гранул волютина, которые при окраске по Нейссеру или Лефлеру приобретают темно-синий или черно-синий цвет, резко контрастируя с бледно-синим или светло-коричневым фоном клетки;

— образование различных белков и ферментов — дифтерийного экзотоксина, гидролазы, каталазы, нейраминидазы, гиалуронидазы, гемолизина, некротизирующего фактора;

— значительная устойчивость во внешней среде;

— образование скоплений плотно прилегающих и тесно переплетенных между собой палочек, напоминающих свалявшуюся шерсть или пакет булавок (в окрашенных мазках из густой взвеси микробных клеток);

— попарное расположение палочек под острым или прямым углом в тонких мазках.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам коринебактерии разделяют на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius. В настоящее время наиболее часто патологический процесс обусловлен вариантом gravis и значительно реже — mitis. Внури каждого культурального варианта циркулируют токсигенные и нетоксигенные (дифтероиды) штаммы.

Патогенез. В патогенезе дифтерии выделяют несколько этапов.

1. Внедрение и размножение в месте входных ворот. Входными воротами для С.diphtheriae являются слизистые оболочки ротоглотки, дыхательных путей, глаз, половых органов, кожа. Фиксация возбудителя на эпителиальных клетках сопровождается синтезом протеаз, инактивирующих SIgA, что способствует прорыву первой линии иммунной защиты макроорганизма. Затем происходит колонизация эпителиоцитов и инвазия возбудителя в подлежащие ткани, что сопровождается возникновением воспалительного процесса. В зоне инокуляции C.diphtheriae продуцируют многочисленные факторы поражения, повреждающие клетки и облегчающие распространение бактерий в организме (гиалуранидаза, нейрами-нидаза, лецитиназа, ДНК-аза). Уклонение возбудителя от защитных механизмов обеспечивается антифагоцитарными свойствами C.diphtheriae, способностью образовывать каталазу и СОД, которые препятствуют действию перекисных радикалов фагоцитирующих клеток.

2. Развитие фибринозного воспаления в месте внедрения. Проникнув в слизистую оболочку, представленную многослойным плоским эпителием, дифтерийная палочка продуцирует экзотоксин, который фиксируется на клеточных мембранах и проникает внутрь клетки, после чего реализуется его местное действие на организм. Под воздействием токсина угнетается синтез белка, возникает коагуляционный некроз эпителия слизистой, расширение кровеносных сосудов, увеличение их проницаемости, замедление тока крови. Происходит выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Образуется фибринозная пленка, прочно спаянная с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называется «дифтеритическим». Повышение сосудистой проницаемости лежит в основе развития отека мягких тканей ротоглотки и подкожной клетчатки шеи при токсических формах дифтерии ротоглотки.

При локализации процесса в дыхательных путях, где слизистая оболочка представлена однослойным цилиндрическим эпителием, фибринозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. Такой тип воспаления называют «крупозным».

3. Токсинемия. Поражение ротоглотки в высоко восприимчивом организме сопровождается интенсивной репродукцией коринебактерий. При этом продукты их взаимодействия с эпителиальными, иммунными клетками, образующийся экзотоксин, а также сами разрушающиеся клетки попадают в кровь.

Всосавшийся в кровь токсин взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на мембранах клеток органов-мишеней (миокардиоциты, почечный эпителий, периферические нервы, клетки коркового и мозгового вещества надпочечников). Процесс взаимодействия токсина с рецепторами осуществляется сравнительно медленно и протекает в виде двух стадий. Первая — обратимая стадия, длительностью до 30 минут, заключается в создании непрочной связи яда с рецепторами клетки. При этом клетка полностью сохраняет жизнеспособность, токсин легко нейтрализуется антитоксической сывороткой. Вторая — необратимая стадия завершается в течение 30—60 минут. В этот период структура клетки не претерпевает каких-либо изменений, однако добавление антитоксической сыворотки не предохраняет клетки от последующей гибели. Расстройства метаболизма, нарушение функции жизненно важных органов сопровождаются развитием симптомов интоксикации, сосудистыми расстройствами и лежат в основе формирования специфических осложнений дифтерии — ОГМ II—III степени, ИТШ II—III степени, ДВС-синдрома, миокардита, нефроза, полиневропатии.

Поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов не сопровождается всасыванием экзотоксина в кровь.

4. Развитие иммунного ответа. На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и последующую элиминацию. В первую очередь в иммунную реакцию вовлекаются факторы защиты слизистых оболочек ротоглотки, среди которых важное место занимает SIgA слюны. При несовершенстве местных факторов защиты в макроорганизме развивается специфический иммунный ответ. Ведущая роль в противодифтерийном иммунитете принадлежит антитоксическим антителам. Однако в антителогенезе принимают участие и другие антигены С. diphtheriae, вызывающие антибактериальный иммунный ответ.

5. Исход взаимодействия микроорганизма и макроорганизма при дифтерии может быть разным и зависит от условий инфицирования (преморбидный фон, возраст, состояние привитости, наличие микст-инфекции), биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической реактивности).

Патоморфология . Патогистологические исследования показали, что при смерти больных в ранние сроки болезни (до 3-5 дня) структура миокарда может не изменяться. При этом наиболее вероятными причинами, приводящими к ухудшению сердечной деятельности, являются нарушения деятельности его иннервационного аппарата, гипотензия, неравномерность снабжения субэндокарда, гидроионные нарушения.

В случае смерти больного через 10—12 суток часто обнаруживается альтеративно-паренхиматозный миокардит. Сердце увеличивается в размерах, становится дряблым, наблюдаются дегенеративные изменения мышечных волокон.

Помимо нарушений сократительной деятельности сердца для токсической дифтерии характерны вазодилатация, капиллярный стаз, геморрагии во внутренних органах, особенно в надпочечниках. В последних обнаруживаются грубые структурные повреждения в сочетании с резким обеднением коркового вещества липоидами, кетостероидами, аскорбиновой кислотой. В поврежденных надпочечниках наблюдается практически полное выпадение инкреторной функции.

У людей, погибших от дифтерии, осложненной полиневропатией, как правило, отмечаются местные нарушения структуры нервных стволов, в происхождении которых ведущее значение имеет демиелинизация, связанная с угнетением белкового синтеза в олигодендроцитах. Утрата миелина приводит к заметному снижению скорости проведения нервных импульсов, однако постепенно происходит ремиелинизация, которая хорошо развивается и может быть полной.

Поражение почек наблюдается в остром периоде токсических форм дифтерии ротоглотки. Морфологические изменения зачастую не соответствуют функциональным. Так, у погибших в первые дни болезни патогистологические находки в почках выражены слабее по сравнению с умершими в более поздние сроки. При этом наблюдаются воспалительный отек, лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев.

Классификация

По степени тяжести заболевания дифтерия классифицируется на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По месту расположения воспаления заболевание можно подразделить на дифтерию зева, гортани, носа, кожи, пупка, половых органов, глаз. Возможно развитие комбинированных форм. Наиболее распространенной формой является дифтерия ротоглотки. В зависимости от степени распространенности и тяжести процесса заболевание подразделяется на субтоксическую, токсическую и гипертоксическую форму.

В настоящее время используется рабочая классификация дифтерии, предложенная Н.И. Нисевич и В.Ф. Учайкиным (1990).

Симптомы

Инкубационный период при дифтерии длится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от состояния организма.

Дифтерия начинается с общего недомогания, боли в горле и температуры.

Затем отмечается резкое повышение температуры тела, покраснение небных миндалин и боль в горле.

Отмечается общая интоксикация в виде головной боли, слабости, снижения аппетита и бледности кожи. Спустя некоторое время на миндалинах начинают появляться фибринозные пленки, которые постепенно утолщаются и набухают. Удаляются такие пленки плохо, обнажая кровоточащую слизистую.

Образовавшиеся на миндалинах грязно-белые пятна могут распространиться на все горло. Изредка дифтерия начинается с гортани, в таком случае появляется хрипота и лающий кашель. Дыхание становится тяжелым и затрудненным. Если у ребенка болит горло и поднялась температура или появились другие симптомы, напоминающие круп, нужно немедленно вызвать врача.

Если подозревается дифтерия, лечение заключается в введении сыворотки и использовании других лекарств . Болезнь возникает через неделю после заражения.

В тяжелых случаях большое количество пленок приводит к нарушению дыхания.

Клиника. Островчатая форма чаще встречается у детей, привитых против дифтерии (31,4%) по сравнению с непривитыми (17,2%). Основными клиническими симптомами островчатой дифтерии ротоглотки являются:

— острое начало заболевания;

— кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр;

— незначительные боли в горле при глотании;

— отсутствие реакции со стороны углочелюстных лимфатических узлов;

— наличие на миндалинах островчатых белых налетов беловато-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающимися над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами;

— неярко выраженная гиперемия слизистой оболочки миндалин и их дужек;

— незначительный отек миндалин.

Частота локализованной пленчатой формы дифтерии ротоглотки достигает 62%. Ее основными клиническими симптомами являются:

— острое начало заболевания;

— кратковременное повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39 °С);

— умеренно выраженные симптомы интоксикации;

— наличие на миндалинах пленчатых налетов белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами;

— умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

Распространенная форма дифтерии ротоглотки встречается у 4,8% больных. Опорным клиническим синдромом является наличие в ротоглотке пленчатых налетов, распространяющихся за пределы миндалин, белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами. При этом наблюдаются:

— острое начало заболевания;

— умеренно выраженные симптомы интоксикации;

— умеренные боли в горле при глотании;

— умеренная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов;

— умеренно выраженный отек миндалин.

Частота субтоксической формы дифтерии ротоглотки может достигать 9,8%. Диагностировать ее позволяет наличие у больного следующих симптомов:

— острое, иногда бурное, начало заболевания;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39 °С);

— выраженные симптомы интоксикации;

— значительные боли в горле при глотании;

— выраженная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов (значительное увеличение и болезненность);

— наличие легкой пастозности подкожной клетчатки над увеличенными лимфатическими узлами — выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

— умеренно выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка);

— наличие на миндалинах и за их пределами пленчатых налетов белесоватого, беловато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-

ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами.

Токсические формы дифтерии ротоглотки могут иметь место у 11% больных и являются наиболее «узнаваемыми», поскольку в случае их развития имеют место:

— бурное начало заболевания;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр (39-40 °С);

— ярко выраженные симптомы интоксикации;

— интенсивные боли в горле при глотании (иногда болевой тризм);

— ярко выраженная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов (увеличение до 4—5 см и резкая болезненность);

— наличие безболезненного отека подкожной клетчатки шеи тестообразной консистенции, распространяющегося, в зависимости от клинической формы, до середины шеи, ключицы или на грудную клетку (токсическая дифтерия ротоглотки I, II, III степени);

— выраженная, с цианотичным оттенком, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

— сплошной отек миндалин, мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка), твердого неба;

— наличие на миндалинах и за их пределами пленчатых налетов белесоватого, беловато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами.

Злокачественные формы дифтерии ротоглотки — гипертоксическая, геморрагическая, гангренозная, встречаются редко, но характеризуются крайней тяжестью течения. Так, при гипертоксической форме наблюдается:

— бурное начало заболевания;

— повышение температуры тела до 40 °С;

— выраженные симптомы интоксикации (многократная рвота, бред, нарушение сознания, судороги);

— отек и гиперемия ротоглотки;

— резкое увеличение и плотность лимфатических узлов;

— более медленное формирование фибринозных налетов на миндалинах (появляются к концу вторых суток).

Быстрое прогрессирование отека перитонзиллярных лимфатических узлов может опережать увеличение миндалин. Появление отека подкожной клетчатки и его бурное прогрессирование совпадает с развитием симптомов инфекционно-токсического шока. Летальный исход наступает в первые 2—3 дня болезни.

Геморрагическая форма характеризуется развитием инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома на фоне признаков токсической дифтерии ротоглотки II—III степени. При этом на 4—5-й день болезни возникает пропитывание фибринозных налетов кровью (приобретают черную окраску), появляются рвота «кофейной гущей», повышенная кровоточивость из мест инъекций, профузные кровотечения.

Для гангренозных форм характерен распад налетов с выраженным гнилостным запахом. Обычно этот клинический вариант присоединяется к геморрагической форме.

Характеризуя особенности течения различных клинических форм дифтерии ротоглотки, следует отметить следующее. Среди локализованных форм дифтерии ротоглотки островчатая форма протекает наиболее благоприятно и может завершиться самопроизвольным выздоровлением даже при отсутствии специфической терапии. В то же время при пленчатых формах в случае позднего начала лечения антитоксической сывороткой могут развиться полиневропатия и (или) миокардит.

Поздняя диагностика и отсутствие специфического лечения могут способствовать переходу распространенной формы в субтоксическую или токсическую.

Наиболее серьезным прогноз бывает при развитии токсической дифтерии ротоглотки II—III степени, так как даже в случае своевременной диагностики и адекватной терапии больные не застрахованы не только от развития осложнений, но и от летального исхода.

О комбинированных формах дифтерии говорят в тех случаях, когда фибринозное воспаление развивается в нескольких органах. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки в сочетании с поражением гортани (3,4%) или носа (0,9%).

Дифтерия гортани по частоте регистрации находится на втором месте после дифтерии ротоглотки. При этом следует помнить, что дифтерийный круп редко развивается изолированно. В связи с этим выраженность общеинфекционной симптоматики зависит от того, в комбинации с какой формой дифтерии выступает поражение гортани.

Для дифтерии гортани, прежде всего, характерна цикличность в развитии основных симптомов заболевания. Выделяют катаральную (стадия крупозного кашля), стенотическую, асфиктическую стадии. Продолжительность каждой из них составляет 2—3 дня.

Для катаральной стадии характерно:

— повышение температуры тела;

— сухой кашель, становящийся вскоре «лающим»;

Появление шумного дыхания в покое знаменует начало стенотической стадии, которая сопровождается:

— психомоторным возбуждением ребенка, страхом;

— нарастающей инспираторной одышкой;

— западением податливых мест грудной клетки и грудины (в зависимости от степени стеноза и возраста ребенка);

— афонией;

— выпадением пульсовой волны на вдохе.

Для асфиктической стадии характерно:

— крайне тяжелое общее состояние;

— исчезновение психомоторного возбуждения, возникновение патологического сна;

— бледно-серый цвет кожи, цианоз;

— расширение зрачков;

— отсутствие реакции на инъекции;

— частое поверхностное дыхание;

— выраженная тахикардия, нитевидный пульс, падение АД;

— нарушение сознания, судороги.

Атипичный (распространенный) дифтерийный круп может протекать в двух клинических вариантах — ларинготрахеит (круп 2А) и ларинготра-хеобронхит (круп 2Б). Симптоматика ларинготрахеита не имеет существенных отличий от типичного крупа. Это обстоятельство делает первый особенно опасным, поскольку налет в трахее может внезапно отслоиться и вызвать асфиксию. Дифтерийный ларинготрахеобронхит (2Б) сопровождается признаками не только верхней обструкции, но и выраженным бронхообструктивным синдромом.

Поражение носа, кожи, половых органов, уха, глаз относится к дифтерии редких локализаций. Для дифтерии носа характерно:

— ранний возраст пациентов;

— постепенное начало;

— удовлетворительное общее состояние;

— нормальная или кратковременная субфебрильная температура тела;

— затрудненное носовое дыхание (характерное «сопение»);

— сукровичное отделяемое из одной ноздри;

— изъязвление кожи верхней губы.

По результатам риноскопии выделяют две формы дифтерии носа — катарально-язвенную и пленчатую.

Дифтерия глаз нередко развивается как вторичное заболевание при имеющемся поражении носа или ротоглотки. Различают крупозную и дифтеритическую формы дифтерии глаза. Для крупозной формы характерны:

— гиперемия и отечность конъюнктивы века;

— серовато-желтые, трудно снимающиеся налеты.

При дифтеритической форме наблюдаются:

— резкое опухание и уплотнение век;

— грязно-серые налеты, располагающиеся не только на конъюнктиве, но и на глазном яблоке.

Несмотря на сывороточное лечение, могут наблюдаться язвенный кератит, панофтальмит с полной потерей зрения.

Дифтерия половых органов чаще развивается у девочек. На больших и малых половых губах появляется резко ограниченный, плотно сидящий белый или серый пленчатый налет. Вокруг пленок воспалительная реакция может быть значительно выражена. При отсутствии серотерапии возможно развитие токсической формы.

Дифтерия кожи сопровождается появлением на коже типичных фибринозно-пленчатых образований. Однако встречаются и атипичные формы, протекающие в виде пузырьков, пустул, импетиго.

У новорожденных, родившихся от серонегативных матерей, дифтерия сопровождается поражением пупка. При этом грануляции пупочного кольца покрываются серовато-желтым налетом, в окружности пупка появляются гиперемия, отек. Повышается температура тела, развивается интоксикация. Возможно развитие гангрены, воспаления брюшины, тромбоза вен.

Осложнения

К сожалению, помимо тяжелого течения заболевания дифтерия имеет очень грозные осложнения. К ним можно отнести:

Миокардит— воспаление сердечной мышцы;

Поражение почек;

Инфекционно-токсический шок;

Полирадикулоневрит;

Нарушения дыхания.

Специфическими осложнениями при дифтерии считаются миокардит, токсический нефроз, полиневропатия. Частота их возникновения, характер, тяжесть течения коррелируют с выраженностью местных проявлений, а также со сроками введения противодифтерийной сыворотки. Кроме того, возможно развитие инфекционно-токсического шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточности, пневмонии. По частоте осложнений безусловным лидером являются токсические формы дифтерии ротоглотки.

Частота осложнений при дифтерии у детей в зависимости от клинической формы

Одной из современных особенностей течения дифтерии является возможное развитие микст-инфекции, частота которой достигает 47% от общего числа заболевших. Причем в роли ассоциантов нередко выступают золотистый стафилококк, гемолитический или зеленящий стрептококк (33%), патогенный стрептококк (28%), Candida (10%), инфекция простого герпеса (9,6%).

Наличие микст-инфекции приводит к более тяжелому течению заболевания и может затруднить клиническую диагностику дифтерии. Так, активация кокковой флоры сопровождается изменением цвета налетов (зеленоватый, желтый), способствует более легкому их отделению.

Миокардит — самое частое и грозное осложнение токсической дифтерии. Поражение сердечной мышцы может развиться как в ранние (конец первой недели), так и поздние сроки (3 неделя) заболевания.

Тяжелые миокардиты, как правило, осложняют течение токсической дифтерии ротоглотки II—III степени. При этом чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее он протекает и тем хуже прогноз. Так, для тяжелого миокардита характерны:

— резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх;

— нарастающая бледность кожных покровов;

— цианоз;

— расширение границ сердца;

— глухость сердечных тонов и нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия);

— боли в животе;

— повторная рвота;

— увеличение печени;

— изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов Р и Т, нарушения проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р—Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордантного смещения интервала S—Т, отрицательная направленность зубца Т.

Неблагоприятными прогностическими признаками считаются боли в животе, тошнота, рвота, эмбриокардия, ритм галопа.

Обратное развитие симптомов миокардита начинается через 3—4 недели. Длительность течения тяжелых форм 4—6 месяцев, легких и среднетяжелых — 1—2 месяца. Однако больной может внезапно погибнуть от паралича сердца.

Легкие и среднетяжелые формы миокардита обычно развиваются в конце второй — начале третьей недели болезни.

Токсический нефроз, как правило, развивается у больных токсическими формами дифтерии в первые дни заболевания. Тяжесть поражения почек различна: от небольшой альбуминурии и лейкоцитурии до высокого содержания в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, острой почечной недостаточности, приводящей к повышению в крови мочевины, креатинина. Выздоровление наступает в течение 2—3 недель.

Полиневропатия — типичное осложнение дифтерии. Параличи бывают ранние и поздние. Так, в течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, что сопровождается:

— появлением гнусавой речи;

— истечением жидкой пищи через нос;

— исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба;

— ограничением движений небной занавески во время фонации.

При токсических формах дифтерии в процесс могут вовлекаться 3, 7, 9, 10, 12-я пары черепно-мозговых нервов, вследствие чего последовательно развиваются парез мягкого неба, параличи аккомодации, косоглазие, птоз, поражение мимической мускулатуры. Одновременно могут появляться боли по ходу нервных стволов с последующим присоединением парезов мышц рук, ног, шеи, спины, грудной клетки, гортани, диафрагмы.

На 4—5-й неделе заболевания могут возникнуть поздние вялые параличи. Опасным для жизни является поражение дыхательной мускулатуры, при котором у детей наблюдаются поверхностное дыхание, совершающееся без участия мышц живота, и своеобразный бессильный («старческий») кашель. Если больной своевременно переводится на вспомогательное аппаратное дыхание и не погибает, то выздоровление начинается через 2—3 месяца.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на анализе проявлений и бактериологического исследования (мазок слизи из ротоглотки на коринебактерии).

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae, был выделен в чистом виде Лёффлером в 1884 г. Corynebacterium diphtheriae отличается полиморфизмом. В последние годы отмечают резкий рост заболеваемости дифтерией. Диагностика дифтерии основана на клинических и эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод исследования, направленный на выявление этиологического фактора — палочки Лёффлера. Возбудитель дифтерии можно выделить через 8-12 ч в том случае, если больной не принимал антибактериальных препаратов. Однако следует учитывать, что при лечении антибиотиками (особенно пенициллином или эритромицином) до взятия материала на бактериологическое исследование роста бактерий можно не получить в течение 5 дней (либо роста не бывает совсем). В этих случаях используют серологические методы диагностики.

При диагностике дифтерии следует учитывать эпидемиологические, клинические и параклинические критерии. Среди последних наиболее информативными лабораторными методами, позволяющими расшифровать этиологию заболевания, являются:

— бактериологический (непосредственное выделение возбудителя и определение его токсигенных свойств);

— иммунологические (тестирование бактериальных антигенов);

— серологические (выявление специфических антибактериальных и антитоксических антител).

Бактериологическая диагностика направлена на выделение возбудителя заболевания и идентификацию его патогенных признаков, включая токсигенность. Исследуют пленки с миндалин, гортани, мазки из слизистой ротоглотки, носа. Эффективность бактериологического метода зависит от длительности периода между забором материала и посевом. Положительные результаты высоки при посеве «у постели больного» и маловероятны при посеве через 2—3 часа после забора материала.

Иммунологические методы позволяют тестировать бактериальные антигены (соматические, поверхностные) и токсины в слюне, гомогенатах слизи и пленок, сыворотке крови и другом патологическом отделяемом (РКо-агглютинации, РИФ, РНГА, ИФА и ЦПР). Токсигенность штаммов определяют в реакции преципитации в агаре с лошадиной антисывороткой, методом ИФА, ДНК-гибридизации и биологическими методами.

Специфические антибактериальные и антитоксические антитела определяют методом РА, РНГА, ИФА и др.

Выявление антитоксина в сыворотке крови может свидетельствовать об уровне напряженности поствакцинального гуморального иммунитета или в ряде случаев — о защитной реакции организма на поступление токсина в результате инфицирования токсигенными штаммами.

Для определения напряженности поствакцинального иммунитета применяют биологические методы, основанные на способности токсина вызывать воспалительную некротическую реакцию (Ремера — на модели морской свинки, Иерсена — на кроликах). Биологические пробы применяются крайне редко.

Основополагающим методом определения антитоксина в крови является РНГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами и тест-системы на основе ИФА. Применение ИФА позволяет определять классоспецифический иммунный ответ, что очень важно при:

Контроле за эффективностью плановой вакцинации и ревакцинации;

Отборе лиц для экстренной вакцинации в очагах дифтерии;

Дифференциации у больных дифтерией антитоксического иммунного ответа, поствакцинального, от естественного, вследствие инфекционного процесса.

Большое значение лабораторные методы имеют для диагностики осложнений дифтерии. Так, для ранней диагностики кардита могут быть использованы следующие исследования:

— электрокардиография, фонокардиография, УЗИ сердца;

— исследование активности лактатдегидрогеназы;

— исследование активности креатининфосфокиназы;

— исследование активности аспартатаминотрансферазы;

— исследование ионограммы;

— измерение АД, ЦВД.

Поражение почек при дифтерии может быть документировано при исследовании:

— общего анализа мочи;

— определения содержания мочевины в крови;

— определения уровня креатинина в крови;

— УЗИ почек.

Дифференциальная диагностика. К ведущим клиническим синдромам при дифтерии следует отнести:

— синдром пленчатой ангины;

— отек слизистой ротоглотки;

— отек подкожной клетчатки шеи.

Локализованную пленчатую дифтерию ротоглотки, с учетом синдрома «Пленчатая ангина», следует отличать от инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся тонзиллитом.

При этом стрептококковая ангина отличается от локализованной пленчатой дифтерии ротоглотки наличием следующих симптомов:

— выраженным болевым синдромом;

— значительными симптомами интоксикации;

— диффузной яркой гиперемией всех отделов ротоглотки;

— желтоватым или зеленоватым цветом налетов;

— отсутствием плюс-ткани;

— рыхлой, вязкой консистенцией налетов;

— более значительным увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Для ангины Симановского—Венсана характерно наличие следующих клинических признаков:

— незначительно выраженные симптомы интоксикации;

— нормальная или субфебрильная температура тела;

— незначительные боли при глотании;

— односторонний характер поражения;

— отсутствие плюс-ткани;

— трансформация «налета» в кратерообразное изъязвление;

— слабая реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов.

Кандидоз миндалин характеризуется наличием таких клинических симптомов, как:

— отсутствие симптомов интоксикации;

— отсутствие лихорадки;

— белый цвет налетов и их рыхлая консистенция;

— легкое отделение налетов и отсутствие кровоточивости слизистой после их снятия;

— отсутствие гиперемии ротоглотки и отека миндалин;

— указание в анамнезе на длительную антибактериальную терапию или наличие иммунодефицитного состояния.

Поражение миндалин при вторичном сифилисе отличается от локализованной дифтерии ротоглотки отсутствием интоксикации, лихорадки, длительным течением (неделями), чаще односторонним характером поражения миндалин (реже папулезные сифилиды располагаются на твердом и мягком небе, деснах, языке), увеличением заднешейных лимфатических узлов и отсутствием их болезненности, наличием экзантемы.

Фарингоскопическая картина при инфекционном мононуклеозе нередко напоминает дифтерию ротоглотки. При этом провести дифференциальный диагноз позволяет учет таких признаков, как:

— длительная лихорадка;

— увеличение заднешейных и иных групп лимфатических узлов;

— гепатоспленомегалия;

— «творожистый» характер налетов (легко снимаются, не оставляют кровоточащего дефекта, растираются между предметными стеклами);

— наличие в периферической крови широкоплазменных мононуклеаров;

— обнаружение маркеров ВЭБ-инфекции при проведении ИФА и ПЦР.

Ангинозная форма туляремии отличается от локализованной формы дифтерии ротоглотки:

— внезапным началом;

— выраженными симптомами интоксикации;

— длительной фебрильной лихорадкой;

— наличием гепатоспленомегалии;

— поздним появлением (на 3—5-е сутки) наложений на миндалинах;

— наличием минус-ткани;

— отсутствием отека миндалин;

— формированием шейного бубона.

С учетом синдрома «Отек слизистой оболочки ротоглотки» наиболее часто дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

— паратонзиллярный абсцесс;

— заглоточный абсцесс;

— аллергический отек;

— ожог слизистой оболочки ротоглотки (химический, термический).

Лечение

Лечение дифтерии осуществляется строго в специализированных стационарах. Всем больным вводят противодифтерийную сыворотку. В случаях тяжелой интоксикации проводят инфузионную терапию, направленную на очистку крови от токсинов. В случае большого количества пленок, мешающих дыханию, проводят их оперативное удаление. С целью лечения осложнений назначаются антибиотики, противовоспалительные средства и даже гормоны. В восстановительном периоде показано назначение массажа и лечебной физкультуры.

В остром периоде больные должны соблюдать строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от клинической формы заболевания. Диетотерапия предусматривает химическое и физическое щажение, исключение облигатных аллергенов.

Основополагающим в терапии всех клинических форм дифтерии является нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтерийного токсина путем применения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС).

Проведение специфической терапии путем введения АПДС должно начинаться немедленно, поскольку антитоксин может нейтрализовать только циркулирующий в сыворотке крови дифтерийный токсин. Введение ДПДС в поздние сроки (после 4-го дня) заболевания малоэффективно и существенного влияния на длительность клинической симптоматики локализованной формы дифтерии не оказывает. Не подлежит сомнению положение о необходимости введения АПДС независимо от сроков госпитализации всем больным тяжелыми токсическими формами дифтерии.

Первичная и курсовая дозы АПДС определяются клинической формой дифтерии. Целесообразно проведение специфической сертерапии на принципах минимальной достаточности.

Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии

Примечание: при комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.

При локализованной форме оптимальным является внутримышечное введение сыворотки, а при токсической форме более эффективно внутривенное капельное. Доказана целесообразность включения в базисную терапию больных токсическими формами дифтерии введения АПДС эндолимфатическим путем.

При локализованной форме применяется однократное введение сыворотки. Однако если через 18—24 часа не отмечается положительной динамики или имеет место ухудшение состояния больного и местных воспалительных изменений в ротоглотке, АПДС вводится повторно.

При субтоксической форме показаниями к повторному введению АПДС могут служить следующие признаки: поступление больного после

3-го дня болезни, отсутствие признаков обратного развития налетов (даже в виде их подтаивания и начала отторжения) ко времени повторного введения сыворотки, а также выраженность изменений подкожной шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов.

При токсической дифтерии ротоглотки I—III степеней предпочтительнее использовать двукратное введение АПДС. Показанием для проведения третьего сеанса серотерапии является нарастание налетов в ротоглотке и отека подкожной шейной клетчатки в течение 10—12 часов после второго введения ДПДС.

Одним из эффективных современных методов лечения дифтерии, используемых в комплексе с АПДС, является экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Показанием для ее назначения служит токсическая форма дифтерии I, II, III степени.

Гемосорбция (ГС) проводится в остром периоде заболевания через 2 часа после окончания введения АПДС. Объем перфузии составляет 1,0— 1,5 объема циркулирующей крови (ОЦК). Количество сеансов ГС определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений в ротоглотке. При токсической дифтерии I степени достаточно 2—3 сеансов, при токсической форме II и III степени — 3—5 сеансов. Клинические критерии для окончания курса ГС: стабилизация отека шеи и отечности мягких тканей ротоглотки, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации.

В случаях положительной аллергической реакции на внутри- и подкожное введение гетерогенной АПДС и вынужденного отказа от проведения этиотропной сывороточной терапии методом выбора остается гемосорбция.

Плазмаферез (ПФ), так же как и ГС, используется у больных с токсическими формами дифтерии, хотя и уступает последней. Особая эффективность ПФ отмечена при лечении поздних неврологических осложнений. Его проводят в острой фазе болезни в объеме 1/3 ОЦК дискретным методом кратностью 2-3 сеанса с интервалом 8—12 часов.

В целях более быстрой элиминации возбудителя дифтерии из организма всем детям необходимо назначать антибактериальные препараты. При локализованных формах предпочтение отдается антибиотикам для внутреннего применения из группы макролидов — эритромицину, сумамеду (азитромицину), клациду (кларитромицину), рулиду (рокситромицину), а также защищенным аминопенициллинам (амоксиклав), доксициклину, рифампицину. При токсических формах дифтерии препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и др.), цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, фортум и др.), рифампицин, аминогликозиды (амикацин, нетромицин). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованных формах дифтерии составляет 5-7 дней, при токсических и комбинированных — 10-14 дней и более.

Применение кортикостероидов при тяжелых формах дифтерии является патогенетически обоснованным. Так, при токсической форме I степени преднизолон (или гидрокортизон, или дексазон) назначают в суточной дозе: 5—10 мг/кг (по преднизолону), при токсической форме II и III степеней — 15—20 мг/кг/сут (преимущественно в виде дексазона). После стабилизации отека шеи дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг. Длительность курса зависит от формы тяжести заболевания, наличие осложнений и в среднем составляет 5—7 дней.

В качестве мембранопротективного антиоксиданта, ингибирующего процессы перекисного окисления липидов, используется препарат — эпаден — внутрь: детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом 7 дней.

Дезинтоксикационная терапия при легких формах дифтерии ограничивается оральным введением жидкости. Развитие тяжелых форм требует назначения инфузионной терапии с применением растворов декстранов (реополиглюкина 10 мл/кг) и кристаллоидов (10%-ный раствор глюкозы; 0,9%-ный раствор хлорида натрия). Объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма ребенка с возможно более ранним переводом на энтеральный путь введения. При появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3—1/2 объема физиологической потребности.

Выбор стартового препарата зависит от доминирующего синдрома: при выраженной интоксикации назначаются глюкозо-солевые растворы, при расстройствах микроциркуляции — реополиглюкин, при развитии ИТШ — альбумин, криоплазма.

Терапия инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводится в соответствии с современными подходами интенсивной терапии и реанимации.

При прогрессировании признаков ДВС-синдрома применяют свежезамороженную донорскую плазму, гепарин (под контролем коагулограммы), антиагреганты (курантил, трентал) и ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс).

В острую фазу болезни в целях создания оптимальных условий для работы миокарда применяются калий-инсулиновые смеси, панангин, инотропные препараты быстрого действия (допмин — 2,5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличить дозу до 5 мкг/кг/мин; добутрекс) и препараты, снижающие постнагрузку (каптоприл, ренитек).

При недостаточности кровообращения используется блокатор ангио-тензинпревращающего фермента — эналаприл — 2,5—5,0 мг/сут однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется.

При лечении дифтерийных поражений сердца с первых дней заболевания используется энергосберегающий препарат неотон (фосфокреатин) внутривенно капельно по 1 г/сут в течение 3—5 дней при субтоксической форме и 5—8 дней при токсических формах.

Для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода назначаются цитохромы, кокарбоксилаза, витамины С, группы В, РР, рибоксин, препараты калия.

При лечении детей с комбинированными тяжелыми формами дифтерии ротоглотки, гортани, трахеи и бронхов, помимо введения АПДС, могут быть использованы следующие методы и медикаментозные средства:

— назо- или оротрахеальная интубация с последующей санацией трахеобронхиального дерева (удаление пленок, слизисто-гнойного секрета);

— аэрозольная терапия протеолитическими ферментами;

— бронхоскопия по показаниям;

— антигипоксанты (цитомак, цитохром С);

— эуфиллин;

— кортикостероиды.

Что касается нижней трахеостомы у больных с нисходящим крупом, то наиболее часто показания для ее наложения возникают при позднем поступлении в стационар. Для решения вопроса о выполнении этой манипуляции необходимо постоянное наблюдение оперирующего отоларинголога.

В острый период заболевания дополнительно назначаются препараты а-2-интерферона (виферон, реаферон-ЕС-липинт и др.), его индукторы (циклоферон, неовир и др.), цитокины (лейкинферон и др.), иммуноглобулины (внутривенно капельно, 3—5 инъекций).

Местное лечение заключается в обработке миндалин:

— интергеном (рекомбинантный а-2-интерферон активностью 40 тыс. ME в 1 г мази) — смазывание налетов с помощью ватного тампона 3 раза/сут до исчезновения налетов;

— химотрипсином (развести 1 флакон, содержащий 5 мг кристаллического химотрипсина, в 5 мл кипяченой воды) — орошение миндалин 0,5-1,0 мл раствора 4-5 раз/сут до исчезновения налетов;

— биоантиоксидантным комплексом (БАК) — неовитином — в виде 50%-го глицеринового раствора путем смазывания миндалин 2— 5 раз/сут до исчезновения налетов.

Симптоматическая терапия предусматривает назначение жаропонижающих средств (парацетамол, панадол, нурофен), антигистаминных препаратов, поливитаминов, физиопроцедур (КУФ ротоглотки и носа № 5, УВЧ на область миндалин № 3—5).

Лечение кардита необходимо проводить совместно с кардиологом, под контролем регулярных ЭКГ-исследований, с обязательным учетом сроков заболевания, тяжести поражения сердца и выраженности гемодинамических нарушений. Следует уделять максимальное внимание созданию оптимальных условий для работы сердца и повышению его энергетического обеспечения. Этой цели служат назначения охранительного режима, лечебного питания и медикаментозных средств.

Дети с токсической дифтерией должны соблюдать постельный режим в течение 30 дней, иногда дольше — до 6—8 недель.

Диета должна быть направлена на улучшение трофики миокарда, т. е. содержать полноценный белок (нежирные сорта рыбы и мяса, творог, кефир), ненасыщенные жирные кислоты в составе растительных масел, а также повышенное количество калия за счет фруктов и овощей. Больные должны принимать пищу часто (5—6 раз/сут), с равномерным распределением в течение дня с целью предупреждения механического препятствия для работы сердца.

Целесообразно на ранних сроках заболевания, до появления признаков поражения сердца, назначать неотон (по 1 г в 50,0 мл растворителя внутривенно капельно ежедневно в течение 3—8 дней).

При появлении признаков сердечной недостаточности под кардиомониторным контролем, в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до 3—4 дней) возможно введение дофамина.

При недостаточности кровообращения используется блокатор ангио-тензинпреврашающего фермента — эналаприл — 2,5-5,0 мг/сут однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется.

В период реконвалесценции большое внимание уделяется постепенному расширению двигательного режима, полноценному сбалансированному питанию.

Основные принципы терапии дифтерийных полиневропатий — этапность и непрерывность.

На первом этапе лечение должно быть направлено на предотвращение неврологических осложнений, включая своевременное введение адекватных доз АПДС и проведение гемосорбции.

Вазоактивные нейрометаболиты — трентал, актовегин, инстенон. При преобладании геморрологических расстройств в острый период заболевания предпочтение следует отдавать тренталу, в случая превалирования гипоксических нарушений — актовегину, вегетативных симптомов — инстенону. Путь введения (в/в, в/м, внутрь или путем электрофореза) определяется тяжестью состояния, а длительность — выраженностью неврологической симптоматики, составляя в среднем 3-6 недель. Кроме того, в лечебную схему включаются:

— витамины группы В (В 1 , В 6 , В 12);

— дибазол;

— мембранопротективные антиоксиданты — токоферола ацетат, витамин С, эпаден (внутрь детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом на 6-8 недель);

— дегидратационные средства (фуросемид, диакарб, триампур) на протяжении 3—5 недель.

В тяжелых случаях при быстром нарастании бульбарных расстройств коротким курсом (3—7 дней) назначают глюкокортикоидные гормоны из расчета 1—2 мг/кг/сут.

При развитии поздних полиневропатий целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий метода плазмафереза (от 1 до 4 сеансов) в сроки с 15-го по 22-й день болезни.

Прогноз

Прогноз дифтерии зависит от тяжести течения заболевания, адекватности и сроков начала лечения.

Профилактика

Профилактика дифтерии заключается в плановой иммунизации населения адсорбированным дифтерийным анатоксином.

Неспецифическая профилактика дифтерии предусматривает госпитализацию больных любой формой дифтерии и носителей токсигенной дифтерийной палочки. Носители нетоксигенных дифтерийных микробов изоляции не подлежат. Реконвалесцентов дифтерии перед допуском в коллектив обследуют однократно. В очаге за контактными устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным клиническим осмотром и однократным бактериологическим обследованием всех одномоментно в течение одного дня.

Иммунизация контактных проводится по эпидемическим показаниям с учетом прививочного анамнеза. В детских учреждениях иммунизация контактных лиц с известным прививочным анамнезом производится после исследования напряженности противодифтерийного иммунитета.

Специфическая профилактика предполагает введение вакцин, содержащих дифтерийный анатоксин. Наибольшее распространение получили комплексные вакцины:

— АКДС, состоящая из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов;

— АДС-анатоксин, представляющий собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины;

— АДС-М-анатоксин, отличающийся пониженным содержанием антигенов;

— АД-М-анатоксин, содержащий только дифтерийный антиген.

Кроме перечисленных выше вакцин в России разрешено использовать для профилактики дифтерии ряд зарубежных вакцин: «Тетракок» (Санофи Пастер, Франция), «Бубо-М», «Бубо-Кок» (Россия), «Инфанрикс» (ГлаксоСмитКляйн, Англия), «Д.Т.Вакс» (Санофи Пастер, Франция), «Имовакс ДТ Адюльт» (Санофи Пастер, Франция).

Все вакцины хранят в сухом темном месте при температуре 2-8 °С. Подвергшиеся замораживанию препараты к применению не годны. Срок годности 3 года. Вводятся в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно.

АКДС-вакцина применяется для первичной вакцинации, начиная с 3-месячного возраста троекратно с интервалом 1,5 месяца и первой ревакцинации через 12—18 месяцев после законченной троекратной вакцинации.

АДС-анатоксин применяют:

Детям, имеющим противопоказания к введению АКДС-вакцины;

Детям, переболевшим коклюшем (от 3 месяцев до 6 лет);

Детям в возрасте от 4 до 6 лет, если почему-либо первичная вакцинация приходится на этот возраст.

В последнем случае курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9—12 месяцев после второй прививки.

Если ребенок, перенесший коклюш ранее, получил 3 или 2 прививки АКДС, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС проводят через 12—18 месяцев,

а во втором— через 9—12 месяцев после последнего введения АКДС. Если ребенок получил одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев.

АДС-М применяют:

Для плановых возрастных ревакцинаций детей в 6 лет, подростков 16—17 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет (однократно в дозе 0,5 мл);

Для вакцинации лиц старше 6 лет, ранее не прививавшихся против дифтерии и столбняка, курс состоит из двух прививок с интервалом в 30-45 дней, с первой ревакцинацией через 6-9 месяцев, второй — через 5 лет, далее каждые 10 лет;

В качестве замены АКДС или АДС у детей с сильными температурными реакциями (свыше 40 °С) или осложнениями на эти препараты;

В очаге дифтерии.

АД-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Противопоказания, существующие для вакцинации. Все вакцинальные препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, малореактогенны, поэтому противопоказания к вакцинации против дифтерии практически отсутствуют.

У детей с легкими проявлениями ОРВИ вакцинацию можно начинать сразу после нормализации температуры тела, а при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания — через 2 недели после выздоровления.

Во всех остальных случаях, включая больных хроническими заболеваниями печени, почек, легких и т. д., а также больных гемобластозами, иммунодефицитами и пр., вакцинацию проводят в периоде ремиссии по индивидуальным схемам.

Реакции на введение дифтерийных анатоксинов. Анатоксины являются слабореактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гиперемией и уплотнением кожи у отдельных привитых, возможны кратковременный субфебрилитет и недомогание.

Осложнения на введение дифтерийных анатоксинов. У детей на фоне сильной температурной реакции возможны фебрильные судороги, очень редко описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций, выраженной местной аллергической реакции.

Следует отметить, что отмеченные осложнения в основном связаны с применением АКДС-вакцины, т. е. с ее коклюшным компонентом.

Профилактические (специфические) мероприятия в очаге дифтерии. Дети, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной вакцинации или ревакцинации в зависимости от вакцинального статуса.

Дифтерия – острая инфекционная заболевание с воздушно– капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями, характеризуется крупозным или фибринозным воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции (в зеве, носу, гортани, трахее, реже) в других органах и общей интоксикацией.

род. Corynebacterium

вид. Corynebacterium diphtheriae

Этиология.

Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка, тонкая, слегка искривленная с утолщениями на концах, не образует спор и капсул, грамположительная, устойчивая во внешней среде, хорошо переносит высушивание, чувствительна к действию высокой температуры и дезинфицирующих средств.

Дифтерийный экзотоксин – основной фактор патогенности дифтерийных палочек. Он относится к сильнодействующим бактериальным токсинам, обладает тропностью к тканям нервной и сердечно-сосудистой систем, надпочечников.

Эпидемиология.

Источники инфекции – больной человек или бактерионоситель.

Путь передачи – воздушно-капельный.

Иммунитет после дифтерийной инфекции нестойкий.

Сезонность — осенне-зимняя.

Патогенез.

Входные ворота — носоглотка

Проникнув в организм, возбудитель останавливается в области входных ворот (в глотке, носу, гортани, на слизистых оболочках глаз, половых органов и т. д.).

Инкубационный период — 2-4 дня.

Там он размножается и продуцирует дифтерический токсин и ряд других био.факторов (дерматонефротоксин, гемолизин, гиалуронидаза), под действием которого происходят коагуляционный некроз эпителия на месте адгезии; расширение сосудов и повышение их проницаемости, выпотевание экссудата фибриногеном и развитие фибринозного воспаления. Формируються фиброзные пленки, которые увеличиваются и становятся плотными.

В пленках: фибрин, лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия.

Попытки оторвать плотные пленки сопровождается кровотечением.

Воспаление может быть:

• крупозным (на оболочках покрытые 1 слой цилиндрического эпителия — ДП)
• дифтерическим (на оболочках покрытые многослойным эпителием — ротоглотка. Тут в воспаление участвует не только слизистая, но и подслизистая, что обуславливает очень прочное сращение. Может быть токсическая форма заболевания.)

Классификация.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаз, уха, наружных половых органов, кожи. По распространенности налетов различают локализованную и распространенную формы. По тяжести токсического синдрома – субтоксическую, токсическую, геморрагическую, гипертоксическую формы.

Клиника.

Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный период (от 2 до 10 дней), период разгара, период выздоровления.

При локализованной форме дифтерии

начало болезни острое, повышение температуры тела до 37-38 °С. Общая интоксикация не выражена: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи. Зев умеренно гиперемирован, появляется умеренно или слабовыраженная боль при глотании, отечность миндалин и небных дужек, образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.

Пленчатая форма характеризуется наличием налетов в виде полупрозрачной пленки. Они постепенно пропитываются фибрином и становятся плотными. Сначала пленка снимается легко и без кровоточивости, в дальнейшем сопровождаются кровоточивостью.

Островчатая форма дифтерии характеризуется наличием единичных или множественных налетов неправильных очертаний в виде островков. Размеры от 3 до 4 мм. Процесс чаще бывает двусторонним.

Катаральная форма дифтерии отличается минимальными общими и местными симптомами. Интоксикация не выражена. Субфебрильная температура, появляются неприятные ощущения в горле при глотании. Отмечается гиперемия и отечность миндалин, налеты отсутствуют.

При распространенной форме дифтерии

зева начало острое, интоксикация выражена, температура тела высокая, регионарные лимфатические узлы увеличены. Жалобы на боль в горле, недомогание, снижение аппетита, головную боль, адинамию, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов. При осмотре ротоглотки выявляются гиперемия и отек слизистых небных миндалин, дужек, мягкого неба.

Токсическая дифтерия зева:

начало острое (с повышением температуры до 39-40 °С), выраженная интоксикация. При осмотре ротоглотки отмечают гиперемию и отек слизистых небных миндалин с резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием налетов через 12-15 ч от начала заболевания в виде легко снимающей пленки. На 2-3-и сутки налеты становятся толстыми, грязно-серого цвета (иногда бугристой формы), переходящими с миндалин на мягкое и твердое небо. Дыхание через рот может быть затруднено, голос приобретает черты сдавленности. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, окружающая их подкожная клетчатка отечная.

Важным признаком токсической дифтерии является отек клетчатки на шее.

При токсической дифтерии I степени происходит распространение отека до середины шеи,

при II степени – до ключицы,

при III степени – ниже ключицы.

Общее состояние больного тяжелое, высокая температура (39-40 °С), слабость. Наблюдаются расстройства сердечно-сосудистой системы. Дифтерия гортани (или истинный круп) встречается редко, характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирует. Первая стадия катаральная, ее продолжительность составляет 2-3 дня. В это время повышается температура тела, увеличивается осиплость голоса. Кашель сначала грубый, «лающий», но потом теряет звучность. Следующая стадия – стенотическая. Она сопровождается увеличением стеноза верхних дыхательных путей. Наблюдается шумное дыхание, сопровождающееся усиленной работой вспомогательной дыхательной мускулатуры при вдохе. Во время третьей (асфиктической) стадии наблюдаются выраженные расстройства газообмена (усиленное потоотделение, цианоз носогубного треугольника, выпадение пульса на высоте вдоха), больной испытывает тревогу, беспокойство. Геморрагическая форма характеризуется теми же клиническими симптомами, что и токсическая дифтерия ротоглотки II-III степени, но на 2-3-й день развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Пленчатые налеты пропитываются кровью и становятся черными. Возникают носовые кровотечения, кровавая рвота, кровавый стул. Дифтерия носа, конъюнктивы глаз, наружных половых органов в последнее время почти не встречается. Осложнения, возникающие при токсической дифтерии II и III степени и при поздно начатом лечении: в раннем периоде болезни нарастают симптомы сосудистой и сердечной недостаточности. Выявление миокардита происходит чаще на второй неделе болезни и проявляется нарушением сократительной способности миокарда и проводящей его системы. Обратное развитие миокардита происходит медленно. Моно– и полирадикулоневриты характеризуются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого неба, мышц конечностей, шеи, туловища. Опасное осложнение для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы.

Гипертоксическая форма дифтерии

характеризуется выраженной интоксикацией, температура тела повышается до 40-41 °С, сознание затемнено, может появляться неукротимая рвота. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижено, кожные покровы бледные. Отек слизистой ротоглотки ярко выражен, быстро распространяется с шейной клетчатки ниже ключиц. Общее состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, цианотичные, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление снижается, в первые сутки может наступить смерть.

Дифтерия гортани (дифтерийный истинный круп).

Клинический синдром сопровождается изменением голоса вплоть до афонии, грубым «лающим» кашлем и затрудненным стенотическим дыханием. Заболевание начинается с умеренного повышения температуры, слабо выраженной интоксикации, появления «лающего» кашля и осипшего голоса.

Стеноз I степени: затрудненный вдох, шумное дыхание, осиплость голоса, учащенное дыхание, легкое втяжение податливых мест грудной клетки. Кашель грубый, «лающий».

Стеноз II степени: более выраженное шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, афоничный голос, беззвучный кашель. Приступы стенотичного дыхания учащаются.

Стеноз III степени: постоянное стенотическое дыхание, вдох удлинен, затруднен, дыхание шумное, слышное на расстоянии, афония, беззвучный кашель, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, дыхательная недостаточность. Цианоз носогубного треугольника, холодный липкий пот, частый пульс. Ребенок беспокоен, мечется. Дыхание в легких проводится плохо. Этот период стеноза III степени называют переходным от стадии стеноза в стадию асфиксии.

Стеноз IV степени: ребенок вялый, адинамичный, дыхание частое, поверхностное, общий цианоз. Зрачки расширены. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Сознание затемнено или отсутствует. Дыхательные шумы в легких едва прослушиваются.

Дифтерия носа: воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа. Заболевание начинается постепенно, без нарушения общего состояния. Появляются выделения из носа, которые имеют сначала серозный цвет, затем серозно-гнойный или сукровичный характер. При осмотре полости носа отмечается сужение носовых ходов за счет отечности слизистой оболочки, на носовой оболочке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки, кровянистые выделения. Возникновение отека в области переносицы и придаточных пазух носа свидетельствует о токсической форме дифтерии. Течение заболевания длительное.

Дифтерия глаз подразделяется на крупозную, дифтерийную, катаральную. Крупозная форма начинается остро, температура субфебрильная. Вначале в воспалительный процесс вовлекается один глаз, затем другой. Кожа век отечна, гиперемирована. Роговица не поражается. Фибринозные пленки располагаются на слизистых оболочках, при удалении налета слизистая кровоточит. Дифтерийная форма начинается остро, с фебрильной температуры, интоксикации. Налеты плотные и располагаются не только на слизистой оболочке век, но переходят и на глазное яблоко. Веки сомкнуты, кожа век отечна, цвета спелой сливы. Веки выворачиваются с большим трудом. Наблюдается умеренное серозно-кровянистое отделяемое из глаз. Может поражаться роговица и нарушаться зрение. Катаральная форма дифтерии глаз характеризуется отечностью и гиперемией слизистых оболочек, фибринозных пленок не бывает.

Дифтерия наружных половых органов характеризуется отеком тканей, гиперемией с цианотичным оттенком, появлением фибринозных пленок на больших половых губах или крайней плоти, увеличением паховых лимфатических узлов. Фибринозные налеты плотные обширные и переходят на слизистые оболочки малых половых губ, влагалища, окружающую кожу. Появление отека подкожной клетчатки в паховой области и на бедрах свидетельствует о токсической форме дифтерии. Осложнения: миокардит, нефроз, периферические параличи.

Диагностика.

• мазок из зева
• слизь из носоглотки
• бактериологический
• бактериоскопический
• серология
• проба Шика

На основании клинических и лабораторных данных определяют наличие токсигенных дифтерийных палочек, в периферической крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшение количества тромбоцитов, повышение свертываемости крови и ретракции кровяного сгустка.

Дифференциальный диагноз проводят с ангиной, инфекционным мононуклеозом, ложным крупом, пленчатым аденовирусным конъюнктивитом (при дифтерии глаза).

Лечение.

Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации, им назначают постельный режим, лечение этиотропное, наиболее раннее, в/м введение антитоксической противодифтерийной сыворотки по методу Безредко (дробно)

Проводятся дезинтоксикационная терапия (включая свежезамороженную плазму, реополиглюкин, гемодез), а также неспецифическая патогенетическая терапия, внутривенные капельные вливания белковых препаратов, таких как альбумин, раствор глюкозы.

Вводят преднизолон.

Антибактериальная терапия, кокарбоксилаза, витаминотерапия.

При дифтерийном крупе необходим покой, свежий воздух. Рекомендуются седативные средства. Ослаблению гортанного стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют парокислородные ингаляции в палатках-камерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития пневмонии при крупе, назначают антибактериальную терапию. В случае тяжелого стеноза и при переходе II стадии стеноза в III прибегают к назотрахеальной интубации или нижней трахеостомии.

Профилактика.

Активная иммунизация – это основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) касается всех детей с учетом противопоказаний. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста трехкратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца; ревакцинация – той же дозой вакцины через 1,5-2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка анатоксином АДС-М.

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, при котором поражается нервная и сердечно-сосудистая система, а местный воспалительный процесс характеризуется образованием фибринозного налета ( diphtherion — «пленка», «кожица» в переводе с греческого).

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией и носителей инфекции. Его возбудителем является дифтерийная палочка ( Corynebacterium diphtheriae, палочка Леффлера), вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений.

Дифтерия известна человечеству с древних времен. Возбудитель заболевания впервые был выделен в 1883 году.

Возбудитель дифтерии

Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium. Бактерии этого рода имеют на концах булавовидные утолщения. Окрашиваются по граму в синий цвет (грамоположительные).

Рис. 1. На фото возбудители дифтерии. Бактерии имеют вид небольших слегка изогнутых палочек с булавовидными утолщениями на концах. В области утолщений находятся зерна волютина. Палочки неподвижны. Не образуют капсул и спор. Кроме традиционной формы бактерии могут иметь вид длинных палочек, грушевидных и ветвящихся форм.

Рис. 2. Возбудители дифтерии под микроскопом. Окраска по граму.

Рис. 3. В мазке возбудители дифтерии располагаются под углом друг к другу.

Рис. 4. На фото рост колоний палочки дифтерии на разных средах. При росте бактерий на теллуритовых средах колонии имеют темный цвет.

Биотипы коринебактерий дифтерии

Различают три биотипа коринебактерий дифтерии: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius.

Рис. 5. На фото слева колонии коринебактерий дифтерии гравис (Corynebacterium diphtheriae gravis). Они имеют большой размер, выпуклые по центру, радиально исчерчены, с неровными краями. На фото справа Corynebacterium diphtheriae mittis. Они небольшого размера, темной окраски, гладкие и блестящие, с ровными краями.

Ложнодифтерийные бактерии (дифтероиды)

Некоторые виды микроорганизмов сходны по морфологическим и некоторым биохимическим свойствам с коринебактериями. Это Corynebacterium ulceran, Corynebacterium pseudodiphteriticae (Hofmani) и Corynebacterium xeroxis. Эти микроорганизмы непатогенны для человека. Они колонизируются на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках дыхательных путей и глаз.

Рис. 6. На фото ложнодифтерийные палочки Гоффмана. Они часто обнаруживаются в носоглотке. Толстые, короткие, располагаются в мазках параллельно друг другу.

Токсинообразование

Дифтерию вызывают токсигенные штаммы дифтерийных палочек. Они образуют экзотоксин, избирательно поражающий в организме больного человека сердечную мышцу, периферические нервы и надпочечники.

Дифтерийный токсин — сильно действующий бактериальный яд, уступающий по силе столбнячному и ботулиническому токсинам.

Свойства токсина:

• высокотоксичность,
• иммуногенность (способность вызвать иммунный ответ),
• термолабильность (токсин утрачивает иммуногенные свойства под воздействием высоких температур).

Образуют токсин лизогенные штаммы бактерий дифтерии. При проникновении бактериофагов в клетку, несущих ген, который кодирует структуру токсина (ген fox), бактериальные клетки начинают продуцировать дифтерийный токсин. Максимум выработки токсина происходит в бактериальной популяции на стадии ее отмирания.

Сила токсина определяется на морских свинках. Минимальная смертельная доза токсина (единица его измерения) убивает животное весом 250 гр. в течение 4-х дней.

Токсин дифтерии нарушает синтез белка в миокарде и приводит к повреждению миелиновой оболочки нервных волокон. Функциональные нарушения работы сердца, параличи и парезы нередко приводят к смерти больного.

Дифтерийный токсин малоустойчив и легко разрушается. На него губительно действует солнечный свет, температура 60°С и выше и целый ряд химических веществ. Под влиянием 0,4% формалина в течение одного месяца дифтерийный токсин теряет свои свойства и превращается в анатоксин. Дифтерийный анатоксин используется для иммунизации людей, так как он сохраняет свои иммуногенные свойства.

Рис. 7. На фото структура дифтерийного токсина. Он представляет собой простой белок, который состоит из 2-х фракций: фракция А отвечает за токсический эффект, фракция В — за прикрепление токсина к клеткам организма.

Устойчивость возбудителей дифтерии

• Возбудители дифтерии проявляют высокую устойчивость к низким температурам.

В осенне-зимний период возбудители живут до 5-и месяцев.

• Бактерии в высушенной дифтерийной пленке сохраняют жизнеспособность до 4-х месяцев, до 2-х дней — в пыли, на одежде и различных предметах.
• При кипячении бактерии погибают мгновенно, через 10 минут при температуре 60°С. Губительно действуют на палочки дифтерии прямой солнечный свет и дезинфицирующие средства.

Эпидемиология дифтерии

Дифтерия встречается во всех странах мира. Массовая плановая иммунизация детского населения в РФ привела к резкому падению заболеваемости и смертности от данного заболевания. Максимум больных дифтерией регистрируется осенью и зимой.

Кто является источником инфекции

• Максимальная интенсивность выделения патогенных бактерий отмечается у больных дифтерией зева, гортани и носа. Наименьшую опасность представляют больные с поражением глаз, кожных покровов и ран. Больные дифтерией являются заразными в течение 2-х недель от начала заболевания. При своевременно начатом лечении заболевания антибактериальными препаратами этот срок сокращается до 3 — 5 дней.
• Лица, выздоравливающие после перенесенного заболевания (реконвалисцентны), могут оставаться источником инфекции до 3-х недель. Сроки прекращения выделения дифтерийных палочек затягиваются у больных с хроническими заболеваниями носоглотки.
• Больные, у которых заболевание не было своевременно распознано, представляют особую эпидемиологическую опасность.
• Здоровые лица, носители токсигенных штаммов дифтерийных палочек, так же являются источником инфекции. Несмотря на то, что их численность в сотни раз превышает число больных дифтерией, интенсивность выделения бактерий у них снижена в десятки раз. Бактерионосительство ничем себя не проявляет, в связи с чем контролировать распространение инфекции не представляется возможным. Данная категория лиц выявляется при массовых обследованиях в случаях вспышек дифтерии в организованных коллективах. До 90% случаев заболеваний дифтерией возникают в результате инфицирования токсигенными штаммами возбудителей дифтерии от здоровых носителей.

Носительство дифтерийных палочек бывает транзиторным (однократным), кратковременным (до 2-х недель), среднепродолжительным (от 2-х недель до 1-го месяца), затяжным (до полугода) и хроническим (более 6-и месяцев).

Больные и бактерионосители — основные источники инфекции

Рис. 8. На фото дифтерия зева. Заболевание составляет до 90% всех случаев заболевания.

Пути передачи дифтерии

• Воздушно-капельный — основной путь передачи инфекции. Дифтерийные палочки попадают во внешнюю среду с мельчайшими капельками слизи из носа и глотки при разговоре, кашле и чихании.
• Обладая большой устойчивостью во внешней среде, возбудители дифтерии долгое время сохраняются на различных предметах. Предметы быта, посуда, игрушки ребенка, белье и одежда могут стать источником инфекции. Контактный путь передачи инфекции является второстепенным.
• Грязные руки, особенно при дифтерийном поражении глаз, кожных покровов и ран, становятся фактором передачи инфекции.
• Зарегистрированы пищевые вспышки заболевания при употреблении инфицированных продуктов питания — молока и холодных блюд.

Максимум больных дифтерией регистрируется в холодное время года — осенью и зимой

Дифтерией болеют люди всех возрастов, у которых иммунитет к заболеванию отсутствует или утрачен в результате отказа человека от вакцинации.

Рис. 9. На фото токсическая форма дифтерии у ребенка.

Восприимчивый контингент

Дифтерией болеют люди всех возрастов, у которых иммунитет к заболеванию отсутствует в результате отказа от вакцинации. 80% детей в возрасте до 15-и лет, заболевших дифтерией, оказываются не привитыми от заболевания. Максимум заболеваний дифтерией приходится на возраст 1 — 7 лет. В первые месяцы жизни дети находятся под защитой пассивного антитоксического иммунитета, который передается от матери через плаценту и грудное молоко.

Иммунитет к дифтерии формируется после перенесенного заболевания, в результате бактерионосительства (скрытая иммунизация) и вакцинации.

Спорадические вспышки дифтерии возникают при заражении от носителей инфекции, среди непривитых от данного заболевания, неполноценно иммунизированных и рефрактерных (иммунологически инертных) детей.

Наличие у человека специфических антител в количестве 0,03 АЕ/мл обеспечивает полноценную защиту от дифтерии.

Выявляется состояние восприимчивости к дифтерии по результатам реакции Шика, которая заключается во внутрикожном введении раствора дифтерийного токсина. Покраснение и папула размером более 1 см считается положительной реакцией и свидетельствует о восприимчивости к дифтерии.

Рис. 10. На фото дифтерия глаз и носа.

Патогенез дифтерии

Патогенез дифтерии связан с воздействием на организм дифтерийного токсина. Слизистые оболочки носа и глотки, глаз, половых органов у девочек, кожные покровы и раны являются входными воротами для дифтерийных палочек. На месте внедрения бактерии размножаются, вызывая воспаление с образованием фибринозных пленок, плотно спаянных с подслизистым слоем. Период инкубации длится от 3 до 10 дней.

При распространении воспаления на гортань и бронхи развивается отек. Сужение дыхательных путей приводит к асфиксии.

Токсин, который выделяют бактерии, всасывается в кровь, что обуславливает тяжелую интоксикацию, поражение сердечной мышцы, надпочечников и периферических нервов. За пределы пораженных тканей дифтерийные палочки не распространяются. Тяжесть клинической картины дифтерии зависит от степени токсикогенности штамма бактерий.

Дифтерийный токсин в своем составе содержит несколько фракций. Каждая фракция оказывает самостоятельное биологическое действие на организм больного.

Рис. 11. На фото токсическая форма дифтерии. Выраженный отек мягких тканей и фибринозные пленки в ротоглотке.

Гиалуронидаза , разрушая гиалуроновую кислоту, повышает проницаемость капиллярных стенок, что приводит к выходу в межклеточное пространство жидкой части крови, содержащей, кроме множества других компонентов, фибриноген.

Некротоксин оказывает повреждающее действие на клетки эпителия. Из эпителиальных клеток выделяется тромбокиназа, способствующая превращению фибриногена в фибрин. Так на поверхности входных ворот образуются фибринозные пленки. Особенно глубоко пленки проникают вглубь эпителия на слизистой миндалин, так как они покрыты многоядерным эпителием. Пленки в дыхательных путях вызывают удушье, так как нарушают их проходимость.

Цвет дифтерийных пленок бывает с сероватым оттенком. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем темнее цвет — вплоть до черного. Пленки прочно связаны с эпителиальным слоем и, при попытке их отделить, поврежденное место всегда кровоточит. По мере выздоровления дифтерийные пленки самостоятельно отслаиваются. Дифтерийный токсин блокирует в клеточных структурах процесс дыхания и синтез белков. Особо подвержены воздействию дифтерийного токсина капилляры, миокардиоциты и нервные клетки.

Повреждение капилляров приводит к отеку окружающих мягких тканей и увеличению близлежащих лимфоузлов.

Дифтерийный миокардит развивается на 2-й неделе заболевания. Поврежденные мышечные клетки сердца замещаются соединительной тканью. Развивается жировая миокардиодистрофия.

Периферические невриты развиваются с 3 — 7 недели заболевания. В результате воздействия дифтерийного токсина миелиновая оболочка нервов подвергается жировой дегенерации.

У части больных отмечаются кровоизлияния в надпочечники и поражение почек. Дифтерийный токсин вызывает тяжелейшую интоксикацию организма. В ответ на воздействие токсина организм больного отвечает иммунной реакцией — выработкой антитоксина.