Неонатальный скрининг новорожденных муковисцидоз достоверность. Анализ на муковисцидоз. Специальные условия, необходимые для ребенка

Генетическое поражение экзокринных желез происходит при муковисцидозе. Это опасная патология, при которой продолжительность жизни весьма короткая. В настоящее время этот период увеличился до 40 лет при положительной динамике в процессе поддерживающей терапии. Основой благоприятного прогноза выступает своевременный и достоверный анализ на муковисцидоз, который включает ряд сложных обследований и тестов.

Подробная информация о муковисцидозе находится

Когда проводится диагностика

Заболевание происходит по аутосомно-рециссивному типу наследования, встречается в соотношении 1 к 25 (один больной младенец из 2500 детей). При муковисцидозе нарушена передача ионных белковых соединений через эпителиальные клетки, из-за чего в экзокринных железах повышается вязкость секрета. Было выявлено более 2000 видов генной мутации, при которых происходит затруднение оттока и эвакуации слизи.

В результате у пациента возникают осложнения – выводные протоки расширяются, атрофируются ткани, развивается фиброз. Снижается функция кишечника и поджелудочной, наступает недостаточность дыхания. В органах формируются склеротические образования, в бронхах разрушается ресничный слой. Нередко последующими проявлениями выступают ателектаз и эмфизема.

При постоянном скоплении секрета создаются благоприятные условия для развития и размножения бактериальных колоний. Деструкция усугубляется воздействием патогенов. Стенки органов утолщаются, в протоках развивается кистоз. Печень страдает от белкового и жирового дефицита, при дальнейших осложнениях инфекция поступает в кровь, влечет за собой возникновение лимфоцитарных инфильтратов.

Диагноз у детей до года ставят на основании одного из следующих критериев:

  • Плохой набор веса новорожденного при обычном аппетите
  • Хроническая диарея или констипация с повышенным содержанием жира в массах и характерный зловонный запах
  • Соленая на вкус кожа
  • Непроходимость кишечника из-за скопления мекониевых масс
  • Наличие панкреатита
  • Патологическое вздутие живота
  • Свистящее дыхание, хрипы и кашель без отхождения мокроты
  • Длительное проявление желтухи у новорожденных
  • Мальабсорбция
  • Выпадение прямой кишки
  • Интоксикация
  • Сосудистый рисунок на животе
  • Высокая температура.

У детей раннего возраста может наблюдаться развитие бронхоэктаз, образование носовых полипов, синусит. У подростков диагностируется обширное поражение дыхательное системы, вплоть до пневмоторакса и кровотечения. Часто подключается диабет, дистальные обструкции, цирротические проявления. Мужчины страдают от бесплодия. В дальнейшем происходит деформация кончиков пальцев – фаланги утолщаются.

Методики диагностики

Если в семье ранее имелись случаи муковисцидоза у одного из детей или оба родителя являются носителями мутировавшего гена, проводится специальный тест на ранней стадии беременности. Он позволяет определить дефектный ген еще во время внутриутробного развития.

Инвазивная диагностика

Существует несколько методик получения тканей и клеток плода для исследования. Забор производится, если есть подозрение на генетические отклонения на хромосомном уровне. Тесты подразделяются на следующие виды:

Хоринобиопсия

Пробы ворсин хориона для выявления наследственных патологий. Перед диагностикой необходимо пройти ультразвуковое обследование для уточнения срока беременности. Проводится процедура на сроке 10-12 недель. Кроме того, врач выясняет данные о сердцебиении ребенка, хориновой локализации, длине и норме цервикального канала.

Операционная площадь подвергается стандартной обработке. Тест осуществляется без анестезии.

Чтобы получить оптимальную информацию, выбирают два вида доступа. Первый – это трансабдоминальная техника, которая заключается в использовании специального адаптера. Это позволяет контролировать траекторию движения инструмента и глубину его вхождения. Применение одной иглы диаметром 0,2 мм представляет собой расположение вдоль хориальной оболочки. Двухигольная методика более совершенна, так как тест проводится проводниковым и внутрибиопсийным прибором.

Если хорион локализуется на задней стенке матки и доступ к нему затруднен, требуется трансцервикальный способ. Во время процедуры применяется катетер с гибким проводником, который позволяет безопасно расширить стенки. После введения питательной среды происходит забор материала. Для достоверных результатов требуется около 5 г хориновых ворсин. Если с первого раза попытка не удалась, осуществляют повторный тест. Угроза прерывания беременности может возрасти после третьей процедуры.

У каждой четвертой пациентки могут возникнуть осложнения. Иногда наблюдаются кровянистые выделения. В норме они прекращаются самостоятельно через несколько дней. Повышение уровня фитопротеиновых соединений в крови незначительно, показатель восстанавливается к 16-18 неделе беременности. Риск развития инфекционных поражений минимален, составляет около 0,3% случаев.

Цитогенетическая биопсия

Еще один метод обследования, позволяющий выяснить состояние органа, который обеспечивает жизнедеятельность будущего ребенка. В ходе плацентоцентеза производится забор тканей для пробы. Частицу обрабатывают в специальных условиях реактивами, чтобы получить сведения о хромосомном наборе. Тест проводится во втором триместре беременности, манипуляции длятся несколько минут, болевые ощущения при этом отсутствуют.

На область живота накладывают датчик УЗИ для считывания информации. В маточную полость вводят тонкую иглу. После извлечения тканей ее вынимают. Риск прерывания беременности при этом ничтожно мал.

При этих же манипуляциях возможно проведение теста для определения состояния околоплодной жидкости. Для амниоредукции требуется применение адаптера для контроля глубины введения и траектории движения иглы.

Кордоцентезный тест

Процедура представляет собой способ получения крови из пуповинной области для выявления наследственных патологий. Это обследование позволяет получить достоверные данные, при этом ребенок не ощущает воздействия. Манипуляции осуществляются посредством прокола определенной области живота и забор от 1 до 5 мл крови. Точный анализ помогает не только выявить муковисцидоз, но и дает информацию о метаболизме, хромосомной составляющей. Операцию проводят в случае необходимости подтверждения генетических отклонений. Методики пренатальных тестов позволяют снизить риск патологий и инвалидности у детей.

Скрининг новорожденных

Это один из важнейших способов ранней диагностики, направленный на увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, страдающих от мувисцидоза. Анализ можно сдать еще в роддоме, исследование крови при неонатальном скрининге проводится в четыре этапа:

  • Первый осуществляется по отношению ко всем новорожденным без исключения. На 4-5 или 6-7 день (у недоношенных младенцев) берут кровь. Высушенный мазок на содержание иммуннореактивных трипсиновых элементов. В норме показатель оставляет 70 мг/мл.
  • Если уровень повышен, проводят повторный тест с 21 по 28 день. У здорового ребенка параметр не превышает 40 мг/мл. У пациентов с муковисцидозом эта величина более 70 мг/мл. Следует учесть, что первоначальное обследование может дать отрицательный результат, который изменяется при повторном заборе крови.
  • Третий этап основывается на итогах потовой пробы. Также осуществляется в роддоме.
  • Четвертый шаг – это ДНК исследование, необходимое в случае, когда получены пограничные данные.

При получении положительного результата врач назначает немедленную терапию. Доверительные отношения между родителями и педиатром крайне тяжело налаживать. Поэтому специалисты стараются сделать все возможное, чтобы избежать ошибки при выявлении ложных показателей.

Пробы потовых желез

После двукратного повышения уровня трипсниновых веществ, выявленного при неонатальных тестах, проводится следующая диагностика. Одной из наиболее надежных и достоверных методик считается исследование содержимого потовых желез. Анализ можно брать у детей, начиная с 2 суток жизни.

Способ подразумевает определение уровня натриевых и хлоридных элементов в потовой жидкости. У пациентов с муковисцидозом показатель выше нормы в 3-4 раза. Так как новорожденные еще не способны выделять достаточное количество секрета, проба должна проводиться повторно.

Процедура длится 45-60 минут. Специфической подготовки не требуется, диагностика осуществляется утром, до кормления. Зона, подвергающаяся исследования предварительно очищается и высушивается. Врач должен спровоцировать выделение жидкости с помощью препарата, который наносится на кожу. Далее на этот участок накладывается два марлевых тампона, впитывающих влагу. Один из них смочен в солевом растворе, второй – в Пилокарпине. Обе накладки подсоединяются к электродам, через которые подаются низкочастотные импульсы. Ощущения обычно безболезненные, пациент может чувствовать только щекотку. Если ребенок беспокоен, значит, повязки наложены неверно, возникает жжение.

Через 10 минут тампоны удаляются. Покраснение покровов – нормальное явление, проходящее в течение нескольких часов. На место проведения теста накладывается бумажный фрагмент или пробирка, которую врач фиксирует с помощью пластыря или воска, что помогает избежать испарения. Через полчаса емкость с потовой жидкостью помещается в герметичный сосуд.

Для исследования необходимо узнать массу полученной пробы, затем уже приводится тест на уровень хлоридных и натриевых веществ. Показатель в норме – 40 ммоль/л. При положительном результате он составляет более 60 единиц. Параметр проводимости у здоровых детей – 60-75 ммоль/л, у больных – выше 80. Если отклонений не выявлено, но другие тесты показывают наличие муковисцидоза, пациент находится под наблюдением в течение года.

Копрограмма

Пищевая смесь проходит через всю систему пищеварения, преобразуется в каловые массы в кишечнике. По пути следования происходит выделение и всасывание питательных веществ. По составу стула можно судить о нарушениях функциональности органов. Собирать содержимое с подгузника не рекомендуется, лучше для этих целей использовать пленку или клеенку. При констипации применяется трубка, отводящая газы.

Детей старшего возраста усаживают на горшок, но важно, чтобы в него не попала моча. При запорах нельзя давать ребенку слабительные или ставить свечи. За несколько дней важно соблюдать диету – не вводить в рацион продукты с красителем, нужно отказаться от приема препаратов и ферментов. Лучше сдавать анализ, полученный при утреннем испражнении.

При исследовании в каловых массах обнаруживается стеаторея, что указывает на нарушенную секрецию желез. У здоровых детей показатель эластазы в норме, составляет 500 мкг/г, при муковисцидозе этот параметр снижен на 80-90%. Активность протеолитиков повышена.

Обследование носовой полости

Это еще один тест на выявлении концентрации хлористых и натриевых веществ в слизистых. Он требуется, когда необходимо подтвердить данные потового анализа и информацию о генетических отклонениях. Диагностика довольно болезненна, проводится она редко. Пациент получает успокаивающие средства перед началом манипуляций.

В ходе процедуры в носовые отверстия вставляют электроды, по которым пускают низкочастотный импульс. В предплечье ребенка водится игла, подключенная к аппаратуре. Результат представляет собой выяснение разницы между потоотделением слизистых и эпидермиса. В норме показатель варьируется между 5 и 35 мВ, при муковисцидозе он превышает 40-90 мВ.

Другие методики

Обследование больных подразумевает применение еще ряда диагностических тестов:

  • Рентгенограмма показывает уплотнение бронхиальных стенок, наличие склеротических образований и ателектазы. Просветы закупорены, Эвакуация мокроты затруднена или невозможна, что проявляется в темных пятнах на снимке.
  • Спирометрия проводится для пациентов от 5 лет. Диагностика позволяет определить объем и скорость дыхания, жизненную емкость легких. Кроме того выясняется реакция организма на прием дилататоров и целесообразность их назначения.
  • Бронхоскопия – дополнительная методика, подразумевающая осмотр и оценку состояния слизистых дыхательной системы. Часто проводится при кровохаркании, позволяет определить степень обтурации. В некоторых случаях требуется для забора мокроты.

Прогноз и профилактика

Научные исследования направлены на возможность улучшения качества жизни и ее продления для пациентов, страдающих от муковисцидоза. Разрабатываются новые схемы терапии и методики хирургического вмешательства. Повышается шанс благоприятного прогноза. Но все лечебные процедуры неэффективны без полномерной и достоверной диагностики. Чем раньше будет выявлено заболевание, его специфика, течение и стадия развития, тем дольше проживет пациент.

Профилактические меры заключаются только в постоянном наблюдении и контроле врачей, соблюдении всех рекомендаций. Предугадать развитие патологии в период планирования беременности невозможно. Если в семье были случаи заболевания у детей, или оба родителя выступают носителями мутировавшего гена, риск возникновения муковисцидоза у будущего ребенка возрастает многократно.

Главная > Автореферат

Организация неонатального скрининга на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию

Муковисцидоз (кистозный фиброз; МВ) – частое моногенное аутосомно-рецессивное заболе-вание, характеризующееся поражением экзокринных желез и жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Распространенность МВ варьирует в разных европейских популяциях от 1:600 до 1:12000 (в среднем 1:5000) новорожденных.Адреногенитальный синдром (АГС, врожденная гиперплазия коры надпочечников) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, развитие которых связано с нарушением секреции кортикостероидов вследствие врожденного дефекта ферментов, ответственных за биосинтез этих гормонов. Скрининг новорожденных проводится на дефицит 21 гидроксилазы, частота которого составляет от 90% до 95% всех вариантов АГС. Частота АГС в Европе практически одинакова и варьирует в диапазоне от 1:10000 до 1:14000 живорожденных детей. Галактоземия – группа наследственных заболеваний, обусловленных недостаточностью ферментов, участвующих в метаболизме галактозы. Массовый скрининг новорожденных направлен на выявление классической галактоземии (тип I), которая является наиболее тяжелой патологией, требующей неотложной коррекции патологией. Частота галактоземии в Европе колеблется от 1:18000 до 1:180000, в среднем 1:47000. Частота галактоземии в Японии составляет 1:667000. С целью реализации национального проекта «Здоровье» в Краснодарском крае в 2006г. помимо ФКУ и ВГ стал проводиться скрининг на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию.

Таблица 8

Результаты скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае за период с 1.07.06г. по 30.06.08г.

Заболевание

Обследо-вано новорож-денных

Кол-во первичных отклонений в анализах

Кол-во повторно обследован-ных детей

Кол-во повторных отклонений в анализах

Кол-во выявлен-ных больных
муковисцидоз
АГС
галактоземия
За 24 месяца (июль 2006г.-июнь 2008г.) было обследовано на АГС и муковисцидоз 114 253 (99,7%) новорожденных, выявлено 10 детей с муковисцидозом, 15 больных с адреногенитальным синдромом. На галактоземию за 24 месяца (октябрь 2006г.-сентябрь 2008г.) обследовано 116 041 (99,2%) новорожденных, выявлено 6 больных (таблица 8). Первично повышенный уровень ИРТ и 17-ОНР выявлен у 1,1%, общей галактозы у 1,9% обследованных детей. С целью выявления возможных причин, влияющих на повышение исследуемых метаболитов в крови новорожденных, нами проведен анализ неблагоприятных факторов, воздействующих на развитие ребенка во время беременности и после рождения. Анализировались следующие факторы: фетоплацентарная недостаточность, анемия беременных, преждевременные роды, родостимуляция, оперативное родоразрешение, масса тела новорожденных менее 2 кг и более 4 кг, гипоксия, желтуха, врожденные инфекции и инфузионная терапия. Воздействие перечисленных факторов на уровень 17-ОНР и галактозы не выявлено. Выявлена зависимость уровня ИРТ в крови новорожденных от анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии (таблица 9).

Таблица 9

Факторы, влияющие на повышение неонатального ИРТ

Количество новорожденных с повышенным ИРТ (n=305)

Группа контроля n=20 000

инфузионная терапия не проводилась

инфузионная терапия

анемия беременных

гипоксия
Из 1201 новорожденных с высоким уровнем ИРТ повторное исследование ИРТ в информативном сроке (в возрасте 21-28 дней жизни) было проведено 717 (59,7%) детям, у 132 (18,4%) определен вторично повышенный уровень ИРТ. Дети с повышенным ИРТ рождались в среднем на 39+ 2 неделе беременности с массой тела 3329+ 620 грамм при средней длине тела 52,0 + 3,0 см. При обследовании в роддоме уровень ИРТ колебался от 70,0 до 556,0 нг/мл, составляя в среднем 110,0 + 56,0 нг/мл. При ретесте уровень ИРТ колебался от 6,0 до 448,0 nmol/l, составляя в среднем 67,0 + 41,0 нг/мл.Зависимости уровня ИРТ от массы новорожденных не выявлено. Для более достоверной оценки зависимости уровня ИРТ от физического развития детей, мы определили массо-ростовой индекс (МРИ). У детей с МРИ менее 90, указывающим на дефицит массы тела, средний уровень ИРТ составил 107+ 44 нг/мл. При нормальных значениях МРИ (от 90 до 99) средний уровень ИРТ 107+ 43 нг/мл. При МРИ 100 и более, указывающем на избыточную массу тела, средний уровень ИРТ 113+ 71 нг/мл. Таким образом, корреляции между уровнем неонатального ИРТ и росто-весовыми показателями новорожденных не выявлено. Как отмечалось выше, при обследовании 114 253 новорожденных выявлено 10 детей с муковисцидозом, что позволило определить предварительную частоту муковисцидоза 1:11425. Нами проведен анализ выявляемости МВ в зависимости от уровня ИРТ при ретесте. В МГК было обследовано 83 ребенка с положительным ретестом. В самой многочисленной группе новорожденных с уровнем ИРТ менее 100 нг/мл, состоящей из 71 человека, выявлено 3 ребенка с МВ (4,2%). Среди 8 детей с ИРТ от 100 до 200 нг/мл муковисцидоз определен у 3 (37,5%). Из 4 младенцев с ИРТ более 200 нг/мл выявлено 2 больных (50%). Таким образом, наблюдается прямая зависимость между степенью повышения биохимического маркера и долей выявленных больных. У детей с муковисцидозом первичный уровень ИРТ колебался от 88 до 346 нг/мл (в среднем 162+85 нг/мл), при ретесте - от 70 до 448 нг/мл (в среднем 162+129 нг/мл). Выявленные больные по физическим показателям не отличались от новорожденных группы контроля. Дети родились в среднем на 39+ 1 неделе беременности. Средняя длина тела у них составила 51+ 2 см (от 48 до 55), средний вес 3094+ 432 грамм (от 2700 до 4100), МРИ 92+ 10. Потовая проба проведена в возрасте 37-157 дней жизни, уровень хлоридов в потовой жидкости колебался от 54 до 144 ммоль/л (в среднем 92+ 38 ммоль/л). Средний возраст диагностики муковисцидоза составил 92+ 40 дней жизни. В рамках неонатального скрининга нами проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR с использованием наборов «CF-9» и «CF-5», разработанных ГУ МГНЦ РАМН. Установлено 4 типа мутаций из 14 изучаемых (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849+10kbc->T): у 3 детей delF508 в гомозиготном состоянии, у 6 delF508 в компаудном состоянии (2 с мутацией 2184insА, 1 с мутацией del21kb, 1 с мутацией 3849+10kbC→T, 2 с неизвестной мутацией). У 1 ребенка изучаемые мутации не выявлены. Таким образом, общая информативность хромосом по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Частота мажорной мутации delF508 составила 60,0%. Из 1212 новорожденных с высоким уровнем 17-ОНР повторное исследование проведено 878 (72,4%) детям, 92 (10,5%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем 17-ОНР. Выявлено 15 детей с адреногенитальным синдромом. Предварительная частота АГС 1:7617. Основная часть установленных диагнозов (10 больных - 66,7%) отмечается в группе детей с уровнем 17-0НР при первичном обследовании более 100,0 нмоль/л (среднее значение 602,2+ 384,4 нмоль/л). У 8 детей диагностирована сольтеряющая форма АГС, у 2 - вирильная. В группе детей с первичным 17-ОНР менее 100,0 нмоль/л выявлено 5 больных, из них с вирильной формой - 3, с сольтеряющей - 2. Средний уровень неонатального 17-ОНР составил 41,1+ 31,6 нмоль/л. Результаты первых 2-х лет скрининга на АГС показали, что первичный забор крови на 17-ОНР у выявленных больных проводился в среднем на 4+ 1 день жизни, повторный забор крови - с 10 по 34-й день жизни, в среднем на 18+ 8 день. Лечение больных было начато в возрасте 20+ 12 дней жизни.

Таблица 10

Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных в зависимости от сроков гестации

Срок гестации

Количество обследованных

Перцентили 17-ОНР нмоль/л
Внедрение программного комплекса «Неоскрин» позволило провести статистический анализ уровня 17-ОНР у здоровых новорожденных и определить его значения для 99 перцентили в зависимости от веса и срока гестации (таблица 10). Результаты наших исследований показали понижение уровня 17-ОНР от 150,0 нмоль/л при сроке гестации 30 недель до 28,5 нмоль/л при сроке гестации 40 недель В процессе проведения скрининга на АГС в 2008 году фирмой-производителем наборов «Неонатальный 17-ОНР» были произведены модификации тест-систем, которые привели к изменению получаемых результатов. С целью определения новых пороговых уровней (cut-off) концентрации 17-ОНР в сухих пятнах крови нами был проведен сравнительный анализ уровня 17-ОНР у 1740 новорожденных в зависимости от используемых наборов «Неонатальный 17-ОНР»: kit A024-110 (модифицированная версия) или kit A015-110 (предыдущая версия) (таблица 11).

Таблица 11

Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных при использовании наборов Neonatal 17α-OH-progesterone kit A024-110 и kit A015-110

Срок гестации (недель)

Вес при рождении (грамм)

Перцентили 17-ОНР (нмоль/л)

Набор Neonatal

17α-OHР kit A024-110

Набор Neonatal

17α-OHР kit A015-110
Как показали наши исследования, при работе с наборами модифицированной версии A024-110 значение cut-off концентрации 17-ОНР у доношенных новорожденных были в 2,5 раза ниже, чем при работе с наборами старой версии A015-110 (12,2 нмоль/л и 30,6 нмоль/л, соответственно). Подобная тенденция была отмечена и у недоношенных младенцев, однако, малое количество обследуемых в данных группах не позволяет достоверно оценить полученные статистические данные. Таким образом, систематический мониторинг результатов скрининга с использованием программного комплекса «Неоскрин» позволяет рассчитывать пороговый уровень определяемых метаболитов в зависимости от срока гестации и веса новорожденного, оценивать полученные данные и избегать ошибок, связанных с неверной интерпретацией результатов. Из 2205 новорожденных с высоким уровнем галактозы 51 (2,3%) родились до 37 недель, 2154 (97,7%) - в сроке от 37 до 42 недель беременности. Средний срок беременности составил 39+ 3 недели. Средний вес новорожденных 3362+ 526 грамм, средняя длина тела 51+ 4 см, МРИ 93+ 15. При пороговом уровне галактозы в сухих пятнах крови 7,1 мг/дл, диапазон ее повышенных значений по результатам I этапа скрининга колебался от 7,1 до 85,0 мг/дл, средний уровень составил 8,7 мг/дл. В 86,8% первично положительных случаев уровень галактозы не превышал 10,0 мг/дл. Зависимости уровня Гал от массы новорожденных не выявлено. Повторное исследование проведено 1849 (83,9%) детям, в среднем на 18+ 8 день жизни. 174 (9,4%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем Гал. Выявлено 6 детей с галактоземией: 2 с классической галактоземией, 4 с вариантом Дуарте. Предварительная частота галактоземии 1:19340 (классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). У детей с классической галактоземией первичный уровень Гал был 20,4 и 85,0 мг/дл, при ретесте 17,5 и 22 мг/дл соответственно. Средний вес 3390+ 205 грамм, средняя длина тела 51+ 1 см, МРИ 101+ 3. При первичном осмотре у обоих детей отмечались срыгивания, иктеричность кожи и склер, у второго ребенка - рвота, жидкий стул, гепатомегалия. При молекулярно-генетическом исследовании у одного ребенка выявлены мутации Q188R и K285N в компаудном состоянии, у второго - мутация К285N в гетерозиготном состоянии, вторая мутация не идентифицирована. У детей с галактоземией Дуарте первичный уровень Гал колебался от 7,2 до 33,4 мг/дл, при ретесте - от 11,5 до 18,4 мг/дл. Средний вес 3483+ 505 грамм, средняя длина тела 53+ 3 см, МРИ 100+ 9. При первичном осмотре у трех детей отмечалась субиктеричность склер, у двух - срыгивания, у одного - жидкий стул, у одного - мокнущий пупок. При молекулярно-генетическом исследовании у двух детей выявлены мутации Q188R и N314D в компаундном состоянии, у двух - мутация N314D в гомозиготном состоянии.

Компьютеризация и программное обеспечение неонатального скрининга

Неонатальный скрининг – многогранный комплекс мероприятий, требующий постоянного участия и внимания целого ряда медицинских служб. Скрининг предусматривает обследование каждого новорожденного в популяции. На первых этапах контроль охвата новорожденных скринингом проводился путем сравнения количества обследованных детей и детей, родившихся живыми. В первый год (1987г.) проведения скрининга было обследовано 61,7% новорожденных, в 1989г. - 88,0%. Более 10% новорожденных оставались не обследованными в связи с отсутствием информации об их фамилии и месте проживания, что, исключало возможность вызова детей в МГК для обследования. В 1990г. нами была разработана и внедрена система персонального учета новорожденных, которая предусматривала ежемесячное поступление списков родившихся детей из всех родильных домов края в КММГК, сопоставление списков и поступивших образцов, выявление необследованных. На имя главных врачей ЛПУ направлялись экстренные извещения о необходимости срочного направления в КММГК необследованных детей. Через управление здравоохранения края в адрес руководителей территориальных органов здравоохранения регулярно направлялись служебные письма «Итоги проведения программы по неонатальному скринингу в родовспомогательных учреждениях Краснодарского края». Данная система организации скрининга позволила повысить уровень обследованных на ФКУ до 99,0% в 1997г. Благодаря сложившимся взаимоотношениям с родовспомогательными учреждениями края при проведении неонатального скрининга на ФКУ, в 1994г. без особых затруднений внедрен скрининг на врожденный гипотиреоз. Использование ручного труда, связанного с регистрацией и учетом обследованных новорожденных, требовало значительных трудозатрат сотрудников КММГК. Статистическая обработка большого объема зарегистрированной в рабочих журналах информации была сложной и зачастую неточной, что вызывало необходимость повторного обсчета. Динамическое изменение данных скрининга затрудняло ведение статистики на бумажном носителе. Все это требовало усовершенствования методов организации скрининга. Для оптимизации проведения скрининга, взаимной координации действий родовспомогательных учреждений и КММГК нами в 1997г. была разработана компьютерная программа “Неонатальный скрининг” , которая позволила автоматизировать регистрацию поступивших в КММГК тест-бланков, учитывать качество и сроки доставки проб, регистрировать данные о родившихся и обследованных детях. Ежемесячно из каждого родильного дома в КММГК поступали сведения о числе родившихся и обследованных новорожденных с прилагаемым рукописным списком детей. В форму компьютерной программы «Контроль по спискам» вносились данные о количестве обследованных в каждой территории новорожденных, при этом учитывались дата рождения и дата проведения анализа. По результатам зарегистрированной информации программа создавала ежемесячный автоматизированный отчет, содержащий сведения о качестве и сроках доставки образцов крови в МГК, уровне охвата скринингом. Сверка сведений родильных домов о новорожденных с поступившими образцами крови позволяла выявлять не охваченных скринингом детей. С целью контроля за их обследованием информация регистрировалась в форме «Необследованные» компьютерной программы “Неонатальный скрининг”. Внедрение данной программы позволило перейти на более высокий уровень оценки качества проведения неонатального скрининга, анализировать работу каждой территории и принимать меры улучшения организации скрининга. Охват скринингом на ФКУ и ВГ повысился с 99,0% в 1997 г. до 99,6% в 2007г. В 2006г. к существующему скринингу на ФКУ и ВГ были добавлены 3 новых заболевания - адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. Так как исключительно важным в диагностике АГС и галактоземии является установление диагноза в первые 2 недели жизни, позволяющее своевременно начать лечение и предотвратить раннюю гибель новорожденных, нами усовершенствован существовавший ранее алгоритм обследования новорожденных. С этой целью в 2007г. нами разработан программный комплекс «Неоскрин» , состоящий из двух отдельных программ: «Регистрация новорожденных в родильном доме» и «Скрининг новорожденных». Программы созданы с использованием Microsoft Office Access 2003, входящего в профессиональный выпуск Microsoft Office 2003. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» предназначена для ввода информации о родившихся, передачи данных о них в МГК на электронном носителе, формирования территориального регистра новорожденных, ежедневной оценки качества проведения скрининга, формирования отчетов. Данная программа была интегрирована во все родильные дома края после проведения обучающих семинаров для лиц, ответственных за неонатальный скрининг.С целью объединения информационных потоков, поступающих из всех родильных домов, в КММГК установлена программа «Скрининг новорожденных». На рисунке 2 приведена схема информационного взаимодействия программного комплекса «Неоскрин».

Рис. 2 Схема информационных потоков программного комплекса «Неоскрин».

Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» являетсяглавным источником поступления данных о родившихся. Основной файл программы «screen.mde» может быть размещен на компьютере родильного дома в любом удобном месте. Помимо данного файла в поставку входит дополнительный файл «Список новорожденных.mbd». Это файл-посредник, необходимый для передачи данных в КММГК и обратно. Главная форма, появляющаяся при запуске программы «Регистрация новорожденных в родильном доме» представлена на рис.3. Ввод информации о родившемся производится в карточке новорожденного , открывающейся после нажатия кнопки «Карточки» в главной форме. Отмечаются особенности течения беременности, родов, прием лекарственных препаратов, диагноз в родильном доме, шкала Апгар и др. Данные, введенные в родильном доме в карточки новорожденных, поступают в файл «Список новорожденных.mbd», который передается в КММГК. В «Главной форме» программы отмечается временной промежуток, соответствующий дате рождения детей, чьи анализы будут отправлены в КММГК. При нажатии кнопки «Предварительный просмотр информации для МГК» появится таблица со списком новорожденных, родившихся в заданный промежуток времени. В таблице указана дата забора крови на тест-бланк, или причина, по которой забор крови не произведен.

Рис.3 Главная форма программы «Регистрация новорожденных в родильном доме».

Сформированный в родильном доме список предварительно сверяется с образцами крови новорожденных, предназначенных для отправки в КММГК. Если сведения совпадают - таблица экспортируется в файл «Список новорожденных.mbd», который на электронном носителе вместе с тест-бланками нарочным доставляется в регистратуру лаборатории неонатального скрининга КММГК. Сотрудники регистратуры проверяют качество доставленных тест-бланков, сверяют их со списком и переносят информацию о новорожденных в регистр медико-генетической консультации. Каждому ребенку присваивается персональный номер, указывается день и час поступления образцов крови в лабораторию. После этого уже данные МГК записываются на электронный носитель и отправляются с нарочным в территорию. Полученная из КММГК ответная информация позволяет врачу, ответственному за неонатальный скрининг в территории, самостоятельно и своевременно провести анализ качества проведения первого этапа неонатального скрининга (родильный дом - МГК). Программа «Скрининг новорожденных», установленная в МГК, объединяет всю информацию о новорожденных, поступающую из территорий края. По аналогии с программой «Регистрация новорожденных в родильном доме» имеется карта новорожденного (рисунок 4), в которую автоматически вносятся данные о новорожденном, полученные из родильного дома и результаты скрининга.

Рис. 4 Карта новорожденного компьютерной программы «Скрининг новорожденных».

При отклонениях анализов программа автоматически формирует вызов и отправляет его по электронной почте на имя главного врача ЛПУ (рисунок 5). В конце месяца программа формирует и отправляет по электронной почте отчеты по результатам скрининга в каждую территорию. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» формирует аналогичный отчет. Сотрудники родильного дома сверяют сформированный отчет с отчетом, полученным из МГК, что позволяет оперативно контролировать качество проведения скрининга. Программа «Скрининг новорожденных» позволяет также оптимизировать работу лаборатории неонатального скрининга. После ввода информации, поступившей в МГК из территорий, программа автоматически формирует список проб для исследования лабораторным комплексом Victor-2, что позволяет значительно снизить трудозатраты персонала и вероятность ошибки при подготовке проб к проведению исследований. Накопление статистической информации в процессе работы программного комплекса «Неоскрин» позволяет проводить персонализированный анализ результатов исследований и определять уровни пороговых концентраций для каждого скринируемого заболевания для конкретной популяции.

Рис.5 Автоматизированная форма вызова детей с высокими результатами скрининга, переданная по e-mail

ВЫВОДЫ

    Создана научно обоснованная база для оптимизации неонатального скрининга на наследственные болезни обмена. Проведенные организационные мероприятия (пилотный скрининг на ФКУ в нескольких территориях края, регулярные тематические семинары, разработка приказов департамента здравоохранения и методических рекомендаций по организации и улучшению качества скрининга; постоянный контроль качества обследования новорожденных; внедрение компьютерных технологий) позволили добиться стабильно высокого процента обследования новорожденных на НБО - более 99,5% . По данным неонатального скрининга определена частота фенилкетонурии среди новорожденных края (1:8376). Установлена территориальная неравномерность гетерозиготного носительства гена фенилаланингидроксилазы на территории края от 1,8% в Южном до 2,7% в Северном регионе. Мажорной для популяции Краснодарского края является мутация гена ФАГ R408W, частота которой составила 51,9%. Частота врожденного гипотиреоза среди новорожденных 1:4228. Установлена корреляция частоты ВГ с уровнем неонатального ТТГ. При повышении уровня ТТГ не более 50 мкМЕ/мл ВГ выявлен в 0,8% случаев, при ТТГ 50-100 мкМЕ/мл - в 15,5%, при ТТГ выше 100 мкМЕ/мл - в 77,5%. В процессе внедрения массового обследования новорожденных на три наследственных болезни обмена в рамках национального проекта «Здоровье» разработан и апробирован алгоритм скрининга, позволивший добиться стабильного забора крови на тест-бланки во всех родильных домах на 4-й день жизни ребенка, поступления бланков с кровью в МГК в среднем на 7-й день жизни, сообщения результатов первичного обследования новорожденных в лечебно-профилактические учреждения края по электронной почте в среднем на 9–й день жизни. Результаты неонатального скрининга за период 2006-2008гг. позволили предварительно оценить частоту трех наследственных болезней обмена среди новорождённых детей в Краснодарском крае: частота муковисцидоза 1: 11 425 (10:114253), частота АГС 1:8161 (14:114253), частота галактоземии 1:19340 (6:116041; классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). Установлено влияние на повышение уровня ИРТ в крови новорожденных четырех факторов: анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии. Проведение молекулярно-генетического анализа гена муковисцидоза у выявленных в результате скрининга больных позволило установить 4 типа мутаций из 14, изучаемых в популяции Краснодарского края. Общая информативность молекулярно-генетического исследования по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Определена частота мажорной мутации delF508, которая составила 60,0%. Разработан и внедрен программный комплекс «Неоскрин», позволяющий осуществлять высокоэффективный контроль за качеством проведения Скрининга и проводить статистический анализ полученной информации. Создан региональный регистр с информацией о качестве, сроках родов и состоянии здоровья новорожденных, что позволило рассчитать и систематически контролировать уровень пороговых концентраций исследуемых веществ в обследуемой популяции и объективно отбирать группу риска новорожденных с подозрением на НБО, уменьшая количество необходимых повторных исследований и расход реактивов. Созданы профилактические регистры пяти наследственных болезней обмена (фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, муковисцидоза, адреногенитального синдрома, галактоземии), расширяющие возможности медико-генетического консультирования, позволяющие прогнозировать динамику генетического груза популяции и разрабатывать необходимые медико-социальные мероприятия. Эффективное выполнение задач Программы массовой диагностики наследственных болезней среди новорожденных возможно только при директивной поддержке органов здравоохранения на всех уровнях и соблюдении принципа централизации - объединения усилий в одном центре, оснащенном современным оборудованием и подготовленными кадрами.
    С целью повышения эффективности неонатального скрининга внедрить в практическое здравоохранение разработанный в ходе исследования алгоритм проведения скрининга на наследственные болезни обмена и предложенную концепцию сбора информации обо всех новорожденных. Организация массового обследования новорожденных на НБО в Краснодарском крае подтверждает принципиальный взгляд на процедуру скрининга как на начальный этап в системе диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на борьбу с тестируемыми заболеваниями. Неонатальный скрининг на НБО необходимо проводить на базе медико-генетических консультаций, что позволит приблизить медико-генетическую помощь к населению. В случае положительных результатов скрининга в МГК проводится подтверждающая диагностика, лечение и диспансерное наблюдение выявленных больных, медико-генетическое консультирование семьи. Внедрение в практическое здравоохранение сформированной системы регистрации, учета, диспансерного наблюдения больных НБО, использование данных о частоте заболеваний, полученных при проведении неонатального скрининга, позволят органам здравоохранения совершенствовать организационные мероприятия по оптимизации лечения выявленных больных и планировать профилактические мероприятия по предупреждению наследственных болезней обмена Реализация комплекса мероприятий по внедрению программ информатизации в систему родовспомогательных учреждений муниципального здравоохранения на основе разработанного в период выполнения работы алгоритма неонатального скрининга обеспечит единую систему взаимодействия и преемственности между акушерско-гинекологической, педиатрической и медико-генетической службами, создание компьютерной базы данных новорожденных, ведение регистра больных НБО, выявленных при неонатальном скрининге. Внедрение разработанного нами программного комплекса «Неоскрин» позволит руководителям муниципальных образований осуществлять полноценный ежедневный мониторинг качества проведения неонатального скрининга и предпринимать оперативные мероприятия по его оптимизации. Постоянный внутренний и внешний лабораторный контроль качества проведения неонатального скрининга, определение уровней пороговых концентраций исследуемых метаболитов для обследуемой популяции позволит уменьшить количество детей, нуждающихся в проведении подтверждающей диагностики, что будет способствовать снижению экономических затрат на проведение неонатального скрининга. Реализация комплекса мероприятий по пропаганде целей и задач неонатального скрининга на НБО среди населения, оснащение акушерско-гинекологических и педиатрических учреждений информационными стендами, листовками будет способствовать повышению качества проведения скрининга. Включить в учебный процесс медицинских учебных учреждений и циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала вопросы организации неонатального скрининга, экспертизы качества помощи больным с наследственными болезнями обмена, медико-генетического консультирования семей и проведения пренатальной диагностики.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    Галкина В.А. Массовый скрининг новорожденных на фенилкетонурию. Диспансеризация и лечение больных с ФКУ в Краснодарском крае / В.А. Галкина, С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, И.Т. Мосунова, Л.В. Лаврова // Сб. науч. трудов «175 лет краевой клинической больнице».- Краснодар, 1993.- С.238-240. Лаврова, Л.В. Опыт массового скрининга и лечения фенилкетонурии / Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая // тезисы докладов Первый (третий) Российский съезд медицинских генетиков.- Москва, 1994.- С.174-175. Голихина, Т.А. Значение неонатального скрининга для раннего выявления и эффективного лечения больных фенилкетонурией и врожденным гипотиреозом / Т.А. Голихина, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая, Л.И. Борисова // Сб. науч. трудов «50 лет Краснодарской краевой консультативно-диагностической поликлинике».- Краснодар, 1998.- С.46-48. Голихина, Т.А. Опыт проведения неонатального скрининга фенилкетонурии в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Е.О. Шумливая, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич // «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей» тез. докл. – М., 1998.- С.18-19. Голихина, Т.А. Диспансерное наблюдение за детьми с ФКУ и ГФА в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Л.В. Лаврова, С.А. Матулевич // Тез. Второго (четвертого) Рос. съезда мед. генетиков.– Курск, 2000.- С.235-236. Шумливая, Е.О. Неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич , Л.И. Борисова, С.В. Черняева // Тез. Второго (четвертого) Рос. съезда мед. генетиков.– Курск, 2000.- С.252-253. Голубцов, В.И. Исследование фенилкетонурии в Краснодарском крае / В.И. Голубцов, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // «Социально-экономические проблемы на рубеже веков» материалы научно-практической конференции. - Краснодар, 2000.- С.121-124. Голубцов, В.И. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / В.И. Голубцов, Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич // «Социально-экономические проблемы на рубеже веков» материалы научно-практической конференции.– Краснодар, 2000.- С.127-129. Матулевич, С.А. Эпидемиология йоддефицита в Краснодарском крае и городе Краснодаре по данным скрининга врожденного гипотиреоза у новорожденных детей / С.А. Матулевич, И.Ю. Черняк, Н.Н. Щеголеватая, Т.Ф. Славута, Е.О. Шумливая, И.П. Шадрина, Н.Н. Якутина, С.Л. Белоножкина // Сб. науч. трудов «185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. С.В.Очаповского». – Краснодар, 2001.- С.47-50. Голихина, Т.А. Исследование функции печени у больных фенилкетонурией на фоне длительной диетотерапии / Т.А. Голихина, Н.Г. Лупаш, С.А. Матулевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. I Всерос. конгр.- М., 2002.- С.47. Матулевич, С.А. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Шумливая Е.О. // Медицина будущего: Тез. науч.-практ. конф. – Краснодар; Сочи, 2002.- С.36. Голихина, Т.А. Итоги неонатального скрининга на фенилкетонурию в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Медицина будущего: Тез. науч.-практ. конф. – Краснодар; Сочи, 2002.- С.40. Matulevich, S.A.Results of realization neonatal screening for congenital hypothyroidism (CH) in the Krasnodar region in 1996-2000 years / S.A. Matulevich, E.O. Shumlivaia // 5 th Meeting of the International Society for Neonatal Screening, “Neonatal screening from the spot to diagnosis and treatmetn” Genova, Italy 2002. - P.91 Матулевич С.А. Медико-генетическая консультация в структуре лечебно-профилактической помощи населению Краснодарского края // Здравоохранение.-2002. -№3- с.V-VI. Голихина Т.А., Голубцов В.И., Матулевич С.А. , Никулин Л.А. Распространенность фенилкетонурии в Краснодарском крае // 2003.– №1-2 (62-63) - С.206-210. Голихина, Т.А. Диетотерапия детей, больных фенилкетонурией / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Хранение и переработка сельхозсырья. –2003.- №5. - С.84. Шумливая, Е.О. Неонатальный транзиторный гипотиреоз как один из критериев определения йоддефицитной эндемичности / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска: Тез. регион. науч.-практ. конф.– Ростов н/Д, 2003.- С.253-256. Матулевич, С.А. Работа медико-генетической консультации на современном этапе / С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2003. - Т.2, №10 - с.428. Зинченко, Л.В. Мутации гена РАН у больных ФКУ в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, В.И. Голубцов, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Медицинская генетика. - 2003. - Т.2, №10-С.416. Зинченко, Л.В. Молекулярно-генетическое изучение мутаций у больных фенилкетонурией / Л.В. Зинченко, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Теоретич. И прикладные проблемы медицины и биологии – Майкоп: Качество.- 2003. - С.223-227. Голихина, Т.А. Распространенность фенилкетонурии в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич , Л.А. Никулин // Кубанский научный медицинский вестник.- 2003.- №1-2 (62-63) - С.206-210. Шумливая, Е.О. Неонатальный транзиторный гипотиреоз как индикатор экологического неблагополучия / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез. II Рос. конгр. - М., 2003.- С.321. Голихина, Т.А. Распространенность фенилкетонурии на территории Краснодарского края / Т.А. Голихина, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: Сб. науч. трудов – Ростов н/Д, 2004.- Вып.2. - С.66. Матулевич, С.А. Использование компьютерной программы для оптимизации проведения второго этапа неонатального скрининга на ВГ в Краснодарском крае и Республике Адыгея / С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая, С.В. Горобинский // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: Сб. науч. трудов – Ростов н/Д, 2004.- Вып.2. - С.65. Голихина, Т.А. Оценка умственного развития больных фенилкетонурией на фоне проводимого лечения / Т.А. Голихина, Л.Р. Гусарук, В.И. Голубцов, Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов. - Томск, 2004.- Вып. 7. - С.26-31. Шумливая, Е.О. Использование компьютерной программы для оптимизации проведения неонатального скрининга / Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.А. Матулевич , С.В. Горобинский // Генетика человека и патология: Сб. науч. трудов. - Томск, 2004.- Вып. 7. - С.286-290. Матулевич, С.А. Анализ мутаций гена ФАГ у больных фенилкетонурией в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Л.В. Зинченко, Т.А. Голихина, В.И. Голубцов // Медицинская генетика . - 2004.- Т.3, №10.-С.466-469. Матулевич, С.А. Фенилкетонурия. Новые методы диагностики / С.А. Матулевич, Л.В. Зинченко// Врач и аптека XXI века.- 2004.- №6. - С.26-27. Матулевич, С.А. Опыт организации неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, Е.О. Шумливая, Т.А. Голихина, С.В. Горобинский // Скрининг врожденного гипотиреоза в РФ. Опыт, проблемы, пути оптимизации.- М., 2005. – С.53-55. Зинченко, Л.В. Молекулярная генетика фенилкетонурии в Краснодарском крае /Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич // Медицинская генетика . - 2005.- Т.4, №4.-С.189. Матулевич, С.А. / С.А. Матулевич Опыт работы Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации // Медицинская генетика .- 2006.- №1 (43), - С.45-49. Козлова, С.И. Организация неонатального скрининга на фенилкетонурию / С.И. Козлова, С.А. Матулевич // Вопросы практической педиатрии. - 2006.- Т.1, №1 - С.72-82. Шумливая, Е.О. Роль скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз в эпидемиологической оценке йоддефицитных территорий краснодарского края и республике Адыгея / Е.О. Шумливая, В.И. Голубцов, С.А. Матулевич // Медико-экологические и социально-экономические проблемы, пути их решения: Сборник материалов III межд. конгр. «Экология и дети». - Анапа, 2006.- С.144-149. Зинченко, Л.В. Территориальная распространенность и этническое разнообразие мутаций гена фенилаланингидроксилазы в Краснодарском крае / Л.В. Зинченко, С.А. Матулевич , А.Н. Кучер // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №3-4 (84-85) - С.39-42. Голихина, Т.А. Скрининг на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая // Проблемы эндокринологии. - 2006. -Т.52, № 6. - С.34-36. Шумливая, Е.О. Оценка эффективности биохимического скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз в Краснодарском крае и республике Адыгея / Е.О. Шумливая, В.И. Голубцов, И.М. Быков, Н.Г. Соболева, С.А. Матулевич , Л.Р. Гусарук // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №12 (93) - С.26-30. Матулевич, С.А. Организация неонатального скрининга на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае и первые результаты обследования новорожденных на АГС, муковисцидоз и галактоземию / С.А. Матулевич // Медицинская генетика . - 2007. -№1 (43). - С.45-49. Матулевич, С.А. Первые результаты неонатального скрининга на муковисцидоз в Краснодарском крае / С.А. Матулевич // Медицинская генетика . - 2008.-т.7, №2 (68). - С.36-41. Голихина, Т.А. Неонатальный скрининг на наличие муковисцидоза в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, С.А. Матулевич , С.В. Черняева // Актуальные проблемы педиатрии: Тез. ХII Рос. конгр.- М., 2008.- С.84-85. Григорьян, В.В. Неонатальный скрининг на наличие адреногенитального синдрома в Краснодарском крае / В.В. Григорьян, С.А. Матулевич , Е.О. Шумливая // Актуальные проблемы педиатрии: Тез. ХII Рос. конгр.- М., 2008.- С.93. Люманова, Э.Р. Психическое развитие детей с фенилкетонурией, получающих диетотерапию с раннего возраста / Э.Р. Люманова, С.А. Матулевич , Т.А. Голихина // Мат. II регион. науч. форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.- С.247. Матулевич, С.А. Результаты неонатального скрининга на галактоземию в Краснодарском крае / С.А. Матулевич, С.В. Черняева, Т.А. Голихина // Мат. II регион. науч. форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.- С.248.

17-оксигидропрогестерон

адреногенитальный синдром

врожденный гипотиреоз

тотальная галактоза

иммунореактивный трипсин

йодный дефицит

Краснодарский край

Кубанская межрегиональная медико-генетическая консультация

лечебно-профилактические учреждения

муковисцидоз

медико-генетическая консультация

массо-ростовой индекс

наследственные болезни обмена

общий интеллектуальный показатель

полимеразная цепная реакция

тиреотропный гормон

фенилаланин

фенилаланингидроксилаза

фенилкетонурия

центральная нервная система

Неонатальный скрининг (НС) на тяжёлое заболевание муковисцидоз (МВ) уже проводился в Европе в начале 70-х годов прошлого столетия, однако это были всего лишь первые попытки. Данные исследования включали в себя проведение анализа мекония на содержание в нём альбумина. В 1979 году в плазме крови новорожденных научились определять уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ), который при муковисцидозе повышается. Это событие стало отправным пунктом для дальнейших исследований в деле ведения массового скриннинга новорожденных на наличие муковисцидоза.

Когда было проведено первое клонирование гена CFTR в 1989 году, возможности НС резко расширились. Стало возможным включить анализ ДНК в протоколы скрининга МВ.

Данные о неонатальном скрининге в мире

В Европе было проведено обследование у 1,6 млн. новорожденных, из которых было выявлено 400 малышей, у которых имелись симптомы муковисцидоза .

За 2008 год число прошедших скрининг детей увеличилось почти вдвое. Это увеличение связано с внедрением НС в Великобритании и России. Данная программа полностью себя оправдала не только в медицинской составляющей, но и в экономической.

При возможности раннего определения заболевания можно начать ранее лечение, что приводит в дальнейшем к улучшению качества жизни больных и прогноза заболевания. Внедрение НС и генотипирования по гену CFTR привело к возможности раннего планирования семьи с учётом отягощённого генофонда.

Варианты НС

В европейских странах существует около 26 вариантов НС, которые состоят из 2-4 этапов. Первый этап везде это измерение уровня иммунореактивного трипсина в крови на первой неделе жизни новорожденного. Признак очень чувствительный, но специфичность его недостаточна, так как повышение ИРТ встречается ещё и при конъюгационной желтухе, перинатальном стрессе, атрезии кишечника, почечной недостаточности. Причём уровни ИРТ повышены у североамериканцев и афроамериканцев по сравнению с жителями Европы.

Второй этап необходим для повышения специфичности. Не представляется возможным в обществе, где вместе существует огромное число национальностей определить пациентов с мутировавшими генами путём определения ИРТ/ДНК.

Другим, альтернативным методом второго этапа является нахождение связанного с панкреатитом белка (РАР) в единообразном виде либо в комбинации с ИРТ. Данный подход сможет помочь в избегании проблем, в связи с выявлением и анализом CFTR–мутаций. На данный момент имеется разработанный комбинированный способ: набор для определения и оценки РАР+ИРТ. Проведение исследований только планируется.

Вышеописанные программы нужно комбинировать и они должны применяться у родственников с отягощённой патологией и в популяции в общем, потому как братья и сёстры больных муковисцидозом могут содержать в половине случаев рецессивный ген, то есть являться носителями.

Негативные аспекты НС

При получении положительного результата на МВ, необходимо проводить немедленную терапию. Именно в первый период осознания родители могут волноваться и очень сомневаться по поводу наличия у их ребёнка МВ. Если между полученными данными скрининга и окончательным диагностическим подтверждением проходит мало времени, данная ситуация психологически благоприятно сказывается на состоянии родителей маленького пациента, что способствует скорейшему началу адекватной терапии и развитию доверительных отношений между ними и врачом.

Эти отношения нередко тяжело налаживаются, а иногда и невозможны. При НС есть вероятность появления ложноположительных тестов. Таким образом, задачей учёных ставится определение как можно меньшего процента ложноположительных тестов.

Протокол НС в России

  1. ИРТ 2;
  2. Потовая проба;
  3. ДНК-диагностика.

С 2007 года НС на МВ веден как обязательное мероприятие для выявления тяжёлых наследственных заболеваний, в которые входят фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром.

Стоимость анализа в России высока (около 100$), поэтому проводится НС достаточно редко.

Потовая проба

В основном в медицинских центрах Европы проводят потовые пробы на наличие хлоридов. В России имеют регистрацию две системы для определения хлоридов в потовой жидкости. Это непрямой метод определения данных веществ.

Системы для сбора и анализа пота

Успешно у детей первых месяцев жизни используется система Macroduct с анализатором пота Sweat–Chek американского производства. Анализ можно проводить с её помощью вне лабораторных условий в течение 30 минут.

Также используется аппарат Nanoduct, который оснащён системой для стимуляции потоотделения посредством электрофореза раствора пилокарпина 0,1% и анализатором потовой проводимости.

Для анализа необходимо от 3 до 6 мкл пота. Поэтому данный аппарат очень широко используется в качестве технического оснащения для массового скрининга. Положительными считаются результаты 80 ммоль/л. Показатели пограничные - 60-80 ммоль/л.

Данные обследований

За три года исследований более 4 млн. новорожденных прошли НС на муковисцидоз у детей . Из всех обследованных выявлено 416 малышей с признаками МВ. Таким образом, частота встречаемости в Росси составляет 1:10000 новорожденных.

Повторных исследований часто не проводят детям с положительными тестами (с повышенным уровнем ИРТ), потому как родители отказываются от дальнейших исследований.

Диспансеризация новорожденных

При выявлении патологии малыши наблюдаются у врачей каждые 2 недели в течение 3 месяцев, затем каждый месяц следующие полгода, после чего каждые 2 месяца до 1 года, а с года каждый квартал.

Важным является наблюдение за пациентами без каких-либо проявлений болезни. Проводят копрологическое исследование каждый месяц до 1 года, определяют панкреатическую эластазу дважды за первый год жизни, общий анализ крови. При развитии обострения патологического процесса обследование необходимо провести более глубокое и тщательное.


Лечение муковисцидоза

Терапевтические мероприятия начинаются с момента диагностирования заболевания. Объём терапии будет зависеть от клинических проявлений и широты поражений органов. У подавляющего большинства пациентов все симптомы возникают на 1-ом году жизни и в 1-ый месяц жизни.

Для новорожденных применяют кинезиотерапию с использованием массажа, вибрации, поглаживания, занятий на мяче. Малышу все занятия должны быть приятны.

При присоединении бронхиальной обструкции показаны бронходилятаторы и муколитики.

Если есть проявления диспепсии, назначаются ферменты в качестве заместительного лечения и жирорастворимых витаминов.

Заключение

Оценить значение неонатального скрининга на муковисцидоз в России можно будет спустя несколько лет. При этом государство должно понимать важность данных мероприятий и всячески улучшать условия для их проведения.

Неонатальный скрининг (НС) на тяжёлое заболевание муковисцидоз (МВ) уже проводился в Европе в начале 70-х годов прошлого столетия, однако это были всего лишь первые попытки. Данные исследования включали в себя проведение анализа мекония на содержание в нём альбумина. В 1979 году в плазме крови новорожденных научились определять уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ), который при муковисцидозе повышается. Это событие стало отправным пунктом для дальнейших исследований в деле ведения массового скриннинга новорожденных на наличие муковисцидоза.
Когда было проведено первое клонирование гена CFTR в 1989 году, возможности НС резко расширились. Стало возможным включить анализ ДНК в протоколы скрининга МВ.

Данные о неонатальном скрининге в мире

В Европе было проведено обследование у 1,6 млн. новорожденных, из которых было выявлено 400 малышей, у которых имелись симптомы муковисцидоза.

За 2008 год число прошедших скрининг детей увеличилось почти вдвое. Это увеличение связано с внедрением НС в Великобритании и России. Данная программа полностью себя оправдала не только в медицинской составляющей, но и в экономической.

При возможности раннего определения заболевания можно начать ранее лечение, что приводит в дальнейшем к улучшению качества жизни больных и прогноза заболевания. Внедрение НС и генотипирования по гену CFTR привело к возможности раннего планирования семьи с учётом отягощённого генофонда.

Варианты НС

В европейских странах существует около 26 вариантов НС, которые состоят из 2-4 этапов. Первый этап везде это измерение уровня иммунореактивного трипсина в крови на первой неделе жизни новорожденного. Признак очень чувствительный, но специфичность его недостаточна, так как повышение ИРТ встречается ещё и при конъюгационной желтухе, перинатальном стрессе, атрезии кишечника, почечной недостаточности. Причём уровни ИРТ повышены у североамериканцев и афроамериканцев по сравнению с жителями Европы.взятие крови на муковисцидоз

Второй этап необходим для повышения специфичности. Не представляется возможным в обществе, где вместе существует огромное число национальностей определить пациентов с мутировавшими генами путём определения ИРТ/ДНК.

Другим, альтернативным методом второго этапа является нахождение связанного с панкреатитом белка (РАР) в единообразном виде либо в комбинации с ИРТ. Данный подход сможет помочь в избегании проблем, в связи с выявлением и анализом CFTR–мутаций. На данный момент имеется разработанный комбинированный способ: набор для определения и оценки РАР+ИРТ. Проведение исследований только планируется.

Вышеописанные программы нужно комбинировать и они должны применяться у родственников с отягощённой патологией и в популяции в общем, потому как братья и сёстры больных муковисцидозом могут содержать в половине случаев рецессивный ген, то есть являться носителями.
Негативные аспекты НС

При получении положительного результата на МВ, необходимо проводить немедленную терапию. Именно в первый период осознания родители могут волноваться и очень сомневаться по поводу наличия у их ребёнка МВ. Если между полученными данными скрининга и окончательным диагностическим подтверждением проходит мало времени, данная ситуация психологически благоприятно сказывается на состоянии родителей маленького пациента, что способствует скорейшему началу адекватной терапии и развитию доверительных отношений между ними и врачом.

Эти отношения нередко тяжело налаживаются, а иногда и невозможны. При НС есть вероятность появления ложноположительных тестов. Таким образом, задачей учёных ставится определение как можно меньшего процента ложноположительных тестов.

Протокол НС в России

  1. ИРТ 2;
  2. Потовая проба;
  3. ДНК-диагностика.

С 2007 года НС на МВ веден как обязательное мероприятие для выявления тяжёлых наследственных заболеваний, в которые входят фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром.

Стоимость анализа в России высока (около 100$), поэтому проводится НС достаточно редко.

Потовая проба

В основном в медицинских центрах Европы проводят потовые пробы на наличие хлоридов. В России имеют регистрацию две системы для определения хлоридов в потовой жидкости. Это непрямой метод определения данных веществ.

Системы для сбора и анализа пота

Успешно у детей первых месяцев жизни используется система Macroduct с анализатором пота Sweat–Chek американского производства. Анализ можно проводить с её помощью вне лабораторных условий в течение 30 минут.

Также используется аппарат Nanoduct, который оснащён системой для стимуляции потоотделения посредством электрофореза раствора пилокарпина 0,1% и анализатором потовой проводимости.

Для анализа необходимо от 3 до 6 мкл пота. Поэтому данный аппарат очень широко используется в качестве технического оснащения для массового скрининга. Положительными считаются результаты 80 ммоль/л. Показатели пограничные - 60-80 ммоль/л.

Данные обследований

За три года исследований более 4 млн. новорожденных прошли НС на муковисцидоз у детей. Из всех обследованных выявлено 416 малышей с признаками МВ. Таким образом, частота встречаемости в Росси составляет 1:10000 новорожденных.

Повторных исследований часто не проводят детям с положительными тестами (с повышенным уровнем ИРТ), потому как родители отказываются от дальнейших исследований.

Диспансеризация новорожденных

При выявлении патологии малыши наблюдаются у врачей каждые 2 недели в течение 3 месяцев, затем каждый месяц следующие полгода, после чего каждые 2 месяца до 1 года, а с года каждый квартал.

Важным является наблюдение за пациентами без каких-либо проявлений болезни. Проводят копрологическое исследование каждый месяц до 1 года, определяют панкреатическую эластазу дважды за первый год жизни, общий анализ крови. При развитии обострения патологического процесса обследование необходимо провести более глубокое и тщательное.

Лечение муковисцидоза

Терапевтические мероприятия начинаются с момента диагностирования заболевания. Объём терапии будет зависеть от клинических проявлений и широты поражений органов. У подавляющего большинства пациентов все симптомы возникают на 1-ом году жизни и в 1-ый месяц жизни.

Для новорожденных применяют кинезиотерапию с использованием массажа, вибрации, поглаживания, занятий на мяче. Малышу все занятия должны быть приятны.

При присоединении бронхиальной обструкции показаны бронходилятаторы и муколитики.

Если есть проявления диспепсии, назначаются ферменты в качестве заместительного лечения и жирорастворимых витаминов.

Заключение

Оценить значение неонатального скрининга на муковисцидоз в России можно будет спустя несколько лет. При этом государство должно понимать важность данных мероприятий и всячески улучшать условия для их проведения.

Скрининг на муковисцидоз (кистозный фиброз) - это единственная возможность узнать о неправильном развитии белка, отвечающего за корректную транспортировку ионов хлора в органы, выделяющие различные секреты: пот, слизь, слюну, пищеварительные соки и жидкости, необходимые для зачатия потомства еще на стадии бессимптомного течения этого аутосомно-рецессивного наследственного недуга.

Несмотря на то, что данная болезнь сопряжена с серьезным нарушением функций важнейших систем организма, таких как поджелудочная железа, кишечник, бронхи и легкие, печень, выводящие и половые органы, множество мутаций гена CFTR обуславливают различные симптоматические формы, которые не обязательно проявляются в детском и подростковом возрасте. Так, если пациент имеет легкую форму генетической патологии, характерные признаки могут быть либо не ярко выражены и сходны с другими заболеваниями, либо отсутствовать вообще.

Кроме того на данный метод обследования стоит обратить внимание людям с отягощенной наследственностью, у которых в роду были родственники, страдавшие хроническими недугами, диагностируемыми, как бронхиальная астма, непроходимость кишечника, бесплодие, панкреатит и цирроз печени, а также не дожившие до 40 лет. Ведь как показывает практика, пациенты с моногенной патологией CFTR не доживают до 35-40 лет. Прохождение анализов и специальных тестов важно для таких людей потому, что они могут быть носителями неблагоприятного мутационного гена, что повышает опасность его передачи последующим поколениям.

Обязательная программа борьбы с кистозным фиброзом

Сегодня скрининг на муковисцидоз в роддоме - это обязательная процедура, входящая в комплекс федеральных мероприятий по борьбе с генетическими патологиями. И новоиспеченным родителям, наверняка, знаком тест на ИРТ/ДНК, когда у малыша берут из пяточки капельку крови, которая высушивается, после чего медики определяют по ней уровень фермента иммунореактивного трипсина.

Если первый этап обследования, который обычно проводят на 4-5 день пребывания младенца в родовспомогательном учреждении, показал отрицательный результат, то есть количество ИРТ не превышает норму в 65-70 нг/мл, ребенок считается условно здоровым.

Скрининг на муковисцидоз у новорожденных, у которых показатель фермента поджелудочной железы в 5-10 раз превышает норму, переходит на вторую стадию, которая осуществляется строго с 21 по 28 день жизни маленького пациента. На этом этапе выполняется повторный забор крови и его тестирование на количественное содержание ИРТ. Нормативный показатель у здоровых детей этого периода жизни составляет не более 40 нг/мг. Если же и после этого анализы вашего чада подтверждают активность иммунореактивного трипсина, медики направляют родителей с младенцем на сдачу потовых проб. Это необходимо для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить моногенную мутацию, так как повышение уровня ИРТ у малышей может быть результатом разных патологий, среди которых:

  • гипоксия плода;
  • внутриутробные инфекции;
  • коньюгационная желтушка;
  • перинатальный стресс;
  • хромосомные перестроения.

На сегодняшний день только пробы пота являются наиболее точным способом диагностики кистозного фиброза у младенцев и детей в возрасте до 2-х лет. Причем их необходимо проводить не мене 2-3 раз, так как показатели в разные периоды сдачи анализов могут отличаться.

Отличия неонатальной и пренатальной диагностики

Эти две методики выявления мутационного гена в корне отличаются друг от друга тем, что при пренатальном обследовании можно выявить заболевание еще на стадии развития плода, а неонатальный скрининг на муковисцидоз предполагает обнаружение потенциальной опасности уже после появления малыша на свет в первые месяцы его жизни.

Кроме того такие методы диагностики оперируют различными видами анализов. При пренатальной диагностике обследуется слюна и кровь родителей, а также производится биопсия хориона и амниопункция.

Во время реализации НС на кистозный фиброз специалисты разных лабораторий и медицинских центров акцентируют внимание на различных тактиках исследований. К примеру, в Европе и США анализ ИРТ считается малоэффективным в условиях многочисленного смешения большого числа национальностей. Поэтому они используют альтернативный метод - выявление панкреатиного белка (РАР), который может быть обособленным либо сочетаться с повышенным уровнем фермента поджелудочной железы. На основе данной методики медики разработали специальный набор для оценки РАР+ИРТ, которым успешно пользуются врачи ведущих российских клиник.

Многие родители задаются вопросом: «Что делать, если НС подтвердил наличие кистозного фиброза?». Опытные специалисты рекомендуют незамедлительно обратиться к узкопрофильным врачам, обладающим богатым опытом лечения моногенных мутаций. Это позволит сократить период психологической адаптации новоиспеченных родителей к состоянию своего малыша и оказать профессиональную помощь в сжатые сроки. Если у младенца обострения патологии не происходит, родителям достаточно каждые две недели на протяжении первых трех месяцев жизни ребенка наблюдаться у врача. С года визиты к специалисту станут менее частыми - 1 раз в квартал. Самое главное в период до 2 лет, когда риск обострений симптоматики наиболее велик, внимательно следить за состоянием здоровья своего чада и придерживаться эффективной стратегии лечения, назначенной детским врачом.