Наркоз в вену в гинекологии. Общие принципы обезболивания. Потенцированная и комбинированная анестезия

Как уже указывалось выше, для введения пациента в общий наркоз применяется несколько типов медицинских препаратов:

анальгетики;
гипнотики;
миорелаксанты;
лекарства для нормализации сердечного ритма;
препараты для нормализации тонуса сосудов.

К числу наиболее часто используемых для ТВВА анальгетиков относятся такие препараты, как морфий, промедол, кетамин, трамал, дипидолор и фентанил. Все эти препараты при длительном использовании могут привести к привыканию.

Чаще всего анальгетики вводят пациенту в течение всей медицинской процедуры, при этом дозировка постоянно изменяется в зависимости от степени интенсивности раздражающих болевые рецепторы действий хирурга.

Такая стратегия с большой вероятностью позволяет избежать передозировки и связанных с ней побочных явлений, таких как: диспепсия, тошнота, тяжелое пробуждение после наркоза и наркотическая кома.

Снотворные вводятся в течение всей операции, как и анальгетики, но при этом уровень инфузии (дозировка) остается неизменным во время всей медицинской процедуры.

Самыми популярными у отечественных врачей гипнотиками являются: реланиум, калипсол, сибазон, седуксен и пропофол. Эти гипнотики не обладают слишком сильным и длительным действием, поэтому редко приводят к передозировке.

Анестезия общая проводится в три этапа:

Вводный наркоз, или индукция - осуществляется, как только пациент оказался на операционном столе. Ему вводятся медицинские препараты, обеспечивающие глубокий сон, полное расслабление и обезболивание.
Поддерживающая анестезия - анестезиолог должен точно рассчитать количество необходимых медикаментов. Во время операции постоянно держатся под контролем все функции организма пациента: измеряется артериальное давление, ведется наблюдение за частотой пульса и дыханием. Важным показателем в данной ситуации есть работа сердца и количество кислорода и углекислого газа в крови. Анестезиологу должны быть известны все этапы операции и ее длительность, для того чтобы он смог при необходимости добавить либо уменьшить дозу препаратов.
Пробуждение – выход из наркоза. Анестезиолог ведет точный расчет количества препаратов еще и с той целью, чтобы вовремя вывести пациента из глубокого медикаментозного сна. На этом этапе медикаменты должны закончить свое действие, и человек плавно начинает пробуждаться. У него включаются все органы и системы. Анестезиолог не оставляет пациента до тех пор, пока тот придет полностью в сознание. Дыхание пациента должно стать самостоятельным, артериальное давление и пульс стабилизироваться, рефлексы и мышечный тонус полностью прийти к норме.

Анестезия общая имеет такие стадии:

Поверхностный наркоз – исчезает тактильная чувствительность, не ощущается болевой порог, но остаются рефлексы скелетной мускулатуры и внутренних органов.
Легкий наркоз – скелетная мускулатура расслабляется, исчезает большинство рефлексов. У хирургов появляется возможность проведения легких поверхностных операций.
Полный наркоз – расслабление мышц скелетной мускулатуры, блокируются практически все рефлексы и системы, кроме сердечно-сосудистой. Появляется возможность проведения операций любых сложностей.
Сверхглубокий наркоз – можно сказать, что это состояние между жизнью и смертью. Блокируются практически все рефлексы, полностью расслаблены мышцы как скелетной, так и гладкой мускулатуры.

Виды общей анестезии:

масочная;
внутривенная;
общая.

Сфера применения: небольшие гинекологические операции, вмешательства с высоким риском побочных эффектов от традиционного наркоза, помощь пациенткам с отягощённым анамнезом, ургентная хирургия, когда нет времени на уточняющие обследования и подготовку больной. Также часто используется при влагалищных и абдоминальных операциях.

Местный наркоз. Основным разработчиком метода считается А. В. Вишневский, причём предложенная им схема считается одной из самых эффективных и в наши дни. Она предполагает введение больших объёмов раствора новокаина для его прямого контакта с нервом. Методика значительно облегчает проведение полостных операций благодаря гидравлической отсепаровке тканей, но требует обязательной предварительной подготовки пациента. Помимо классической схемы использования новокаин можно ещё растворить в рингеровском растворе, а для усиления действия состава иногда применяют комбинацию новокаина и совкаина в равных долях. К числу безусловных противопоказаний относят психические заболевания, общее возбуждённое состояние и большую кровопотерю.
Местный наркоз, применяемый при чревосечениях. Обычно начинают с подкожного введения новокаина, а после обнажения апоневроза в толщу прямых мышц влагалища вводится раствор новокаина для полной блокады нервных веточек. Ширина области инфильтрации – примерно 4–5 см, а длина должна быть больше предполагаемой зоны разреза.
Наркоз по Л.С. Персианинову. Сначала производят обезболивание брюшной стенки, затем инфильтруют круглые связки либо, если они не обнаруживаются, начинают инъекции раствора новокаина в пузырно-маточную складку брюшины. После этого обрабатывают круглые связки по всей длине пахового канала.

Обследование женщины перед операцией

В 90% случаев, выскабливание матки делают планово. Благодаря этому, есть время на полное обследование женщины, определение объема операции, состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Именно опираясь на полученные результаты, анестезиолог выбирает, какой из видов обезболивания наиболее подходит конкретной пациентке.

Название метода	Интерпретация результатов
Общий анализ крови	Повышение уровня лейкоцитов говорит о воспалении. Лучше сначала провести антибактериальную терапию, а потом приступать к операции. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов говорит о наличии анемии. Если гемоглобина меньше 60 грамм на литр, целесообразно провести переливание эритроцитарной массы перед операцией. При возможности, выскабливание лучше отложить до нормализации показателей.
Общий анализ мочи	Белок и лейкоциты в моче говорят о воспалении в почках или мочевом пузыре. Общий наркоз нельзя проводить при нарушенной работе почек.
Биохимический анализ крови (СРБ, креатинин, мочевина, билирубин, амилаза)	Повышенный СРБ говорит о наличии острого воспаления, которое нужно пролечить перед операцией. Креатинин и мочевина повышаются при почечной недостаточности, при этом общий наркоз запрещен. Повышенный билирубин и амилаза говорят о заболевании печени и поджелудочной железы. От общего наркоза в таком случае нужно отказаться.
УЗИ органов малого таза	С помощью метода определяется состояние органов репродуктивной системы и планируется объем операции.
Коагулограмма	Определяется склонность к кровотечению. При увеличении времени свертывания крови, спинальная и эпидуральная анестезия противопоказаны.
Электрокардиография	АВ-блокада, тахикардия, мерцательная аритмия – противопоказания к проведению спинального и эпидурального наркоза. Сердечная недостаточность – противопоказание к общему наркозу.

Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности

Операция – Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности (влагалищное/вакуумное)

Время – 10-20 мин

Положение – На спине, литотомическое

Кровопотеря – Обычно минимальна

Перед операцией

Удаление остатков плодного яйца: может потребоваться хирургическое удаление остатков плодного яйца после неполного выкидыша. Обычно это происходит между 6-й и 12-й неделями беременности.

Существенная кровопотеря может иметь место до и продолжаться во время операции. Если кровотечение выглядит более серьезно, чем тривиальное, необходим венозный доступ и инфузия кристаллоидов/коллоидов.

Прерывание беременности (вакуумное/влагалищное) выполняется до 12 нед. беременности.

Во время операции

Ларингеальная или лицевая маска, фентанил. Хирурги обычно просят ввести в/в болюсно окситоцин (синтоцинон 5-10 единиц) для улучшения сокращения матки и уменьшения кровоточивости. Этот препарат может вызвать учащение частоты сердечных сокращении Эрогометрин, вазоконстриктор, для тех же целей применяется все реже, так как он значительно повышает АД.

Следует избегать высоких концентраций ингаляционных анестетиков в связи с их расслабляющим влиянием на матку. ТВА с инфузией пропофола или, чаще, болюсное его введение, идеальны.

После операции

Простые оральные анальгетики и антиеметик выбора.

Особенности

Беременность сроком более 12 нед. может быть прервана хирургически при помощи дилатации и эвакуации. Операция подобна прерыванию беременности, но потенциальный риск кровотечения выше. Могут потребоваться большие дозы окситоцина, а при симптомах рефлюкс-эзофагита следует подумать об интубации.

В гинекологии существует много способов обезболивания при операциях. Усовершенствовались методы обезболивания с помощью различных аппаратов. Некоторые методы требуют специального изучения и большого опыта, поэтому не удивительно, что анестезиология выделяется в самостоятельную дисциплину; и появляется новая специальность: врачи и сестры анестезиологи.

Ниже будут описаны только наиболее распространенные методы обезболивания при гинекологических операциях.

Ингаляционный наркоз . В гинекологии из видов ингаляционного наркоза широко применяют наркоз эфиром (хлороформом уже никто не пользуется), закисью азота, реже циклопропаном.

Эфирный наркоз . В гинекологической практике эфирный наркоз может применяться в виде наркоза «опьянением» и в виде глубокого наркоза.

Техника наркоза «опьянением» состоит в следующем. Начинают наркоз, давая эфир по каплям; затем медленно добавляют его до наступления глубокого «опьянения»; после этого дачу эфира прекращают. В этом состоянии можно провести небольшую операцию. При появлении болевой реакции дают еще 20-30 капель эфира. Общая продолжительность этого вида наркоза меньше, чем прерывисто-капельного, но глубина его больше и снижение болевой чувствительности при нем значительнее.

Наркоз «опьянением» применяется при мелких гинекологических операциях: удаление острых кондилом, полипов и т. п.

Глубокий наркоз дают по общим правилам, принятым в хирургии. Глубокий эфирный наркоз можно давать открытым и закрытым способом. В обоих случаях пользуются проволочной маской, обтянутой марлей. При открытом способе эфир наливают каплями на открытую маску, часть эфира при этом испаряется. Для сохранения эфира рекомендуется маску и часть лица закрывать полотенцем. При закрытом способе дачи эфира пользуются маской, обтянутой, кроме марли, клеенкой с отверстием в середине. В глубине маски укреплены марлевые тампоны, на которые наливают периодически эфир. При этом методе можно легко вызвать передозировку эфира.

Глубокий наркоз эфиром весьма удобно давать с помощью маски Омбредана, усовершенствованной Садовским. Она представляет собой полый металлический шар, наполненный кусочками войлока: эфир, который наливают в шар, впитывается войлоком. Во время наркоза пары эфира через короткую трубку поступают в специальную маску, наложенную на лицо больной. Приток эфира к маске регулируют боковым винтом с делениями. Сбоку металлический шар снабжен пузырем, в который попадает выдыхаемый воздух; ритмически раздувающийся пузырь показывает характер дыхания наркотизируемой. В настоящее время для наркоза пользуются специальными аппаратами, подающими эфир вместе с кислородом. Эфирно-кислородная смесь подается через маску, изготовленную из плотной резины и хорошо прилегающую к коже лица; никаких прокладок между маской и кожей вводить не следует.

Эфирно-кислородный наркоз можно производить этим аппаратом также эндотрахеально, для чего пользуются трахеальной трубкой, вводимой через нос и через рот. Эндотрахеальный наркоз в гинекологии применяется все чаще. Его преимущество - выключение диафрагмальных сокращений, что предупреждает выхождение кишечных петель в рану.

Больную, находящуюся в состоянии наркоза, нужно поддерживать в стадии глубокого сна. Зрачки при этом должны быть суженными: если же они начинают расширяться и перестают реагировать на свет, то это означает, что появилась угроза остановки дыхания и наркоз следует немедленно прекратить. В случаях паралича дыхания, который чаще наступает при глубоком наркозе эфиром, следует тотчас же снять маску, применить искусственное дыхание (сдавление краев реберных дуг, потягивание языка) и при этом давать кислород или углекислоту (для раздражения дыхательного центра). Сильным возбудителем дыхательного центра является лобелии (0,3-0,5 мл 1% раствора внутримышечно или, чаше, в вену). Еще лучше воспользоваться специальным аппаратом для искусственного дыхания.

При остановке деятельности сердца (что чаще наблюдалось при применении хлороформа) немедленно удаляют маску, производят массаж сердца, искусственное дыхание, вводят под кожу сердечные средства (камфару, кофеин, кардиазол). Если вскрыта брюшная полость, можно применить непосредственный массаж сердца, захватывая его рукой через диафрагму и ритмично сжимая. В крайних случаях впрыскивают непосредственно в мышцу сердца адреналин (не позднее 2-5 минут после остановки сердца). В последнее время рекомендуется внутриартериально под давление нагнетание крови.

Из осложнений, могущих быть после ингаляционного наркоза, нужно отметить следующие: в течение ближайших часов после наркоза может наблюдаться состояние прострации, разбитость, тошнота, рвота, головная боль. Более поздними и тяжелыми осложнениями, но редко встречающимися при правильной даче наркоза, являются бронхиты, пневмонии и посленаркозные параличи.

Наркоз закисью азота . Как и для обезболивания родов, некоторые гинекологи предлагали применять в качестве наркоза при операциях «веселящий» газ - закись азота. В отличие от эфира закись азота не вызывает раздражения слизистых, сон наступает быстро, и больные вскоре пробуждаются, не испытывая посленаркозных неприятных ощущений.

Недостатком этого вида наркоза является сложность аппаратуры, необходимой для его дачи (но можно пользоваться эфирно-кислородным аппаратом). Кроме того, для больших гинекологических операций необходима большая концентрация закиси азота (80% азота+-20% кислорода), что небезопасно, так как у больной может наступить, асфиксия. Поэтому большинство хирургов считают закись азота не совсем пригодной для наркоза во время больших брюшных операций. Однако закись азота имеет преимущество перед эфирным ингаляционным наркозом, так как может быть применена при противопоказаниях
к последнему. Глубина наркоза при применении закиси азота все же недостаточна. Кроме того, этот вид обезболивания требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как границы между сном и пробуждением очень близки.

Наркоз циклопропаном . Этот газ обладает свойствами закиси азота, но дает большую глубину наркоза, не имеет запаха, не понижает артериальное давление не является клеточным ядом и не поражает паренхиматозных органов. Он вызывает быстрое наступление сна, но пробуждаются больные также быстро! Циклопропан считается самым безвредным из известных наркотических веществ. Отрицательным свойством его является легкая воспламеняемость. Циклопропан выпускают в металлических баллонах; его можно давать с помощью эфирно-кислородного аппарата, но употреблять его следует не в сочетании с эфиром, а в 20-25% смеси с кислородом.

Потенцированный наркоз; комбинированный и эндотрахеальный методы наркоза. Комбинация нескольких веществ может дать суммарный эффект (прямой синергизм), или одно вещество может усиливать действие другого (потенцирование). Лабори и Гюгенар впервые установили потенцирующее действие на наркотика так называемых нейроплегических (нейроблокирующих веществ (аминазин).

Чем выше основной обмен, тем устойчивее к наркозу больная и наоборот. Морфин, атропин, скополамин, вызывая сонное состояние, снижай основной обмен; эфир, закись азота, циклопропан и др. на фоне пониженного обмен и сна дают более высокий обезболивающий эффект.

Нейроплегические вещества. К ним прежде всего относится аминазин. Свойствами этих веществ частично обладают противогистаминные препараты - дипразин, этизин, димедрол, резерпин и др. Дозы аминазина - 25-50 «г; вводится внутрь, внутримышечно и внутривенно. В хирургии и гинекологии применяют так называемые литические смеси или «коктейли», содержащие, кроме, аминазина противогистаминные средства (дипразин) и противосудорожные аналгетические вещества (промедол). Следует помнить о противопоказаниях к применению аминазина: заболевания печени и почек, нарушения кроветворной функции, выраженный артериосклероз, коматозное состояние. Во избежание раздражения тканей раствор аминазина разводят растворами глюкозы или новокаина. Нейроплегические вещества позволяют снизить количество вводимых наркотиков.

Применение релаксантов. Это - вещества, расслабляющие поперечнополосатые мышцы: кураре или менее опасные синтетические курареподобные препараты (диплацин, парамион, дитилин). Релаксанты, не обладая обезболивающим действием, расслабляют мускулатуру брюшного пресса и дают возможность оперировать при неглубоком наркозе. Мышечные релаксанты блокируют синаптический нервно-мышечный механизм. Благодаря релаксантам стало возможным «управление» дыханием.

Снижение дозировки наркотиков. По И. С. Жорову, при глубоком эфирном наркозе в крови создается высокая концентрация его-140-180 мг%, (смертельная концентрация, по некоторым авторам, 170-180 мг%). При комбинированном наркозе, например, при сочетании внутривенного барбитурового наркоза с эфирным концентрация последнего в крови снижается до 70-100 мг%, предельно до 130 мг%. Следовательно, при комбинированном наркозе возможно снизить дозировку наркотиков.

Эндотрахеальный наркоз. Сохранение нормального газообмена во время операции является необходимым условием безопасности наркоза. На внешнее дыхание отрицательно влияет положение больной по Тренделенбургу. Наилучшие условия для внешнего дыхания создаются при введении в трахею резиновой трубки и применение «управляемого» дыхания. Эндотрахеальный метод наркоза дает возможность наркотизатору контролировать дыхание и, при необходимости, произвести искусственное дыхание, сдавливая резиновый мешок с кислородом.

В последние годы применяется поверхностный (аналгетический) наркоз, при котором не происходит угнетения сердечной деятельности, расстройства дыхания, интоксикации паренхиматозных органов.

Схемы комбинированного наркоза. Комбинированное обезболивание может применяться и при местной анестезии. Рекомендована «гидравлическая препаровка» тканей 0,25% раствором новокаина при общем наркозе, что мы применяем всегда. Получила распространение также комбинация: назначение литического «коктейля» с местной анестезией.

Из многочисленных видов комбинированного (потенцированного) обезболивания И. С. Жоров рекомендует следующий. Подготовка морфином (10-20 мг) с атропином (0,3-0,8 мг). За 1/2-2 часа до наркоза вводят умеренные дозы нейроплегических препаратов или литический «коктейль». Наркоз начинают с внутривенного введения небольших доз барбитуратов (до наступления поверхностного наркоза) с одновременным обильным насыщением легких кислородом. Затем вводят в вену 100 мг дитилина (миорелаксанта), что позволяет с легкостью ввести трахеальную трубку и начать регулируемое дыхание. Далее поверхностный наркоз поддерживается эфиром, циклопропаном или закисью азота; по мере надобности миорелаксанты можно добавлять. Примерно этой же схемой пользовались и мы. Количество случаев подобного наркоза у нас невелико, но результаты его вполне благоприятны: больные легко засыпают и легко пробуждаются, расходуется мало наркотиков (небольшая концентрация их в крови), послеоперационный период протекает гладко.

Неингаляционный наркоз . Из многих видов неингаляционного наркоза в гинекологии получил распространение гексеналовый наркоз и наркоз тиопентал-натрием (нентотал-натрием).

Гексеналовый наркоз . Гексенал отпускают в виде порошка в ампулах по 1 г; к каждой ампуле прилагается вторая ампула с 10 мл дистиллированной воды, в которой следует растворять гексенал непосредственно перед операцией. Таким образом получается 10 мл 10% раствора препарата, т. е. полная наркотическая доза. Раствор вводят в вену непосредственно перед операцией, так как наркотическое действие наступает немедленно. Ввиду опасности внутривенного введения гексенала в связи с возможностью остановки дыхания, в последнее время рекомендуют внутримышечное введение препарата, а также введение его в клизме (10% раствор, 8-10 мл). И. С. Жоров вводит гексенал внутривенно капельным способом. После операции сон продолжается около трех часов.

Наркоз тиопентал-натрием . Тиопентал-натрий порошок желтовато-белого цвета; препарат растворяется в бидистиллированной воде. Раствор готовится непосредственно перед дачей наркоза. Вначале пользовались внутривенным введением 1,25 или 2,5% раствора, но в последнее время предпочитают внутривенно-капельный способ, для чего готовится однопроцентный раствор тиопентал-натрия в 100 мл 5% глюкозы. Для вливания удобнее всего пользоваться двойным капельным аппаратом, в одну из колб которого наливают раствор наркотика, а во вторую - 250 мл 5% глюкозы. Пунктируют локтевую вену, и иглу с резиновой трубкой от аппарата фиксируют к руке. Капельным способом вводится раствор тиопентал-натрия в течение 3 минут по 200 капель в минуту. В течение следующих 4 минут вводят по 100 капель в минуту. Таким образом, всего вводят 0,5 г сухого вещества, после чего обычно наступает сон. Оставшиеся в колбе 50 мл 1% раствора тиопентал-натрия растворяют добавлением 150 мл 5% глюкозы и таким образом получают 1/4% раствор наркотика, которые вводят капельным способом в течение всей операции. Для гинекологических операций, включая большие, требуются дозы от 1 до 2 г тиопентал-натрия. Стадия пробуждения обычно короткая, и нередко! больная погружается в так называемый добавочный сон, длящийся несколько часов. Применение наркоза этим препаратом требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как небольшая передозировка может вызвать угнетение дыхательного центра, что наблюдалось при простом внутривенном введении гораздо чаще, чем при внутривенном капельном. Больше осложнений наблюдается больных старше сорока лет при сложных длительных операциях. Натз опыт показал, что комбинация внутривенно-капельного введения тиопентал-натрия с местной анестезией новокаином по Вишневскому очень эффективна, причем требуется для полного наркоза не более 1 г вещества для операции длительностью в 40-45 минут.

Спинномозговая анестезия . Спинномозговая анестезия и ныне применяется в акушерско-гинекологических объединениях.

Важнейшими противопоказаниями к применению этого вида обезболивания являются: шок, коллапс; острые анемии после тяжелых кровотечений, т. е. состояния с пониженным кровяным давлением; септическое состояние; заболевания центральной нервной системы; повышенная возбудимость нервной системы. У последней категории больных противопоказания относительны и могут быть устранены предварительной подготовкой (люминал, веронал и пр.) и беседой о безопасности операции под люмбальной анестезией.

Главнейшие опасности спинномозговой анестезии - бульварный паралич и значительное падение кровяного давления - могут быть легко предотвращены. Из нередких, но не опасных осложнений при этом виде обезболивания следует отметить рвоту во время операции, последующие головные боли и повышение температуры в день операции.

Большое значение в развитии головных болей, по нашему мнению-, имеет внесение инфекции (серозные менингиты) и грубость техники (пользование толстой иглой).

Для люмбальной анестезии употребляют 4-5% раствор новокаина» Для влагалищных операций необходимо 1,5-2 мл раствора, для лапаротомии - 2,0-2,5 мл. Раствор должен быть приготовлен и простерилизован в день операции. Шприц, как уже было сказано, следует кипятить не в растворе соды, от которой новокаин разлагается, а в дистиллированной воде.

Вместо новокаина можно применять совкаин в дозе 0,3-0,5 мл 1 % раствора, отпускаемого обычно в ампулах. Его целесообразнее сочетать с эфедрином, вводя до 1 мл 5% раствора последнего в спинномозговой канал перед введением совкаина. Введение эфедрина предотвращает падение кровяного давления, что нередко наблюдается при люмбальной анестезии. Этим методом много лет пользуемся и мы.

Техника спинномозговой пункции заключается в следующем. Кожу пояснично-крестцовой области обтирают повторно эфиром и спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Избыток йода вытирают спиртовым шариком. Больную усаживают на операционном столе с сильно выгнутой кзади спиной; согнутой головой она опирается о стоящую перед ней сиделку. Руки скрещены на груди. Наркотизатор накладывает на спину больной полотенце, располагая верхний край его на уровне spina ilii poster super. Уровень этот соответствует промежутку между III и IV поясничными позвонками. Концы полотенца удерживает сиделка со стороны живота больной. Выше II поясничного позвонка прокол производить не следует, так как конечная часть спинного мозга - conus medullaris - находится на уровне I поясничного позвонка.

Указательным пальцем левой руки отмечают нужную точку на спине между остистыми отростками позвонков. Захватив правой рукой иглу наподобие писчего пера, вкалывают ее строго перпендикулярно к позвоночному столбу. Игла, применяемая нами для люмбальной анестезии, не толстая, но длинная. В момент прокола кожи иглу вводят быстро, а после того как она пройдет через lig. interspinale (ощущается сопротивление и слышится характерный хруст) введение иглы замедляют до-момента появления перзых капель спинномозговой жидкости. Перед появлением жидкости ощущается еще одно сопротивление со стороны lig. flavum. Если игла при правильном ее введении встречает препятствие, что может зависеть от обызвествления lig. interspinale млщ экзостозов остистого отростка, следует попытаться сделать вкол иглы на один промежуток выше. Если жидкость вытекает плохо, нужно слегка продвинуть иглу вперед или назад или слегка повернуть ее.

Выпускают спинномозговой жидкости столько, сколько предполагают ввести раствора новокаина. Затем носик шприца с раствором новокаина осторожно вставляют в иглу (шприц и игла должны быть хорошо подогнаны и проверены) и насасывают медленно около 2-2,5 мл жидкости для смешивания ее в шприце с новокаином; после этого медленно вводят всю жидкость в спинномозговой канал.

При этом виде наркоза расслабляются мышцы брюшного пресса и тазового дна, что удобно при больших гинекологических операциях.

Перидуральная анестезия . Техника перидуральной анестезии хорошо разработана М. С. Александровым. Для анестезии берут 1 % раствор новокаина в количестве 10 мл или лучше раствор дикаина (пантокаина). Последний приготовляется следующим образом: 0,3 г дикаина растворяют в 100 мл физиологического раствора и добавляют 15 капель 0,1% раствора адреналина. Раствор готовится extempore.

После подготовки кожи спины, как при люмбальной анестезии, делают проколи на уровне между первым и вторым ил вторым и третьим остистыми отростками
поясничных позвонков; когда игла пройдет межостистую связку, к ней присоединяют десятиграммовый шприц с раствором. Но в тот момент ввести жидкость еще не удается: лишь после того как игла пройдет желтую связку и проникнет в перидуральное пространство, раствор из шприца будет свободно поступать в рыхлую клетчатку перидурального пространства. Чтобы быть уверенным, что игла находится действительно в этом пространстве, следует разъединить шприц с иглой: вытекания люмбальной жидкости не должно быть. Только после этой пробы вводят раствор в количестве 10 мл. Больная остается сидеть на столе в течение 10 минут, после чего дополнительно вводят еще 10 мл раствора дикаина. Длится анестезия три-пять часов. Головные боли не наблюдаются. Противопоказаниями к перидуральной анестезии являются деформации позвоночника и заболевания нервной системы и психики

Эпидуральная анестезия . Она состоит в введении в крестцовый канал между крестцовым отверстием и вторым крестцовым позвонком раствора новокаина для анестезии корешков сакрального сплетения. Больную укладывают в коленно-локтевом положении или лучше на боку, бедра при этом сгибают, причем ясно вырисовывается крестец, а копчик отходит кпереди. Нужное для инъекции место окончания крестца и начала копчика нащупывают пальцами (после смазывания йодом) и в hiatus sacralis вводят 6-8 мл 2% раствора новокаина; извлекая иглу, вводят еще в подкожную клетчатку 2 мл раствора.

Пресакральная анестезия . Пресакральная анестезия получила большое распространение. Этот вид анестезии применяется, главным образом, при больших опухолях матки, особенно с узлами или сращениями по задней поверхности ее.

Техника пресакральной анестезии такова. Больную укладывают на спину, бедра сильно притягивают к животу. После дезинфекции области копчика между ним и задним проходом делают тонкой иглой небольшой желвак из 0,25% раствора новокаина. Затем иглу меняют на длинную (10-12 см) и вводят ее параллельно передней поверхности крестца. Игла встречает небольшое сопротивление со стороны lig. anococcygeum, а затем проваливается в забрюшинное пространство. Кончик иглы должен быть направлен к вогнутости крестца. При движении иглы поршень шприца нажимают, предпосылая ей струю раствора. Вводят всего 200-300 мл 0,25% раствора, пользуясь 20-граммовым шприцем.

Местное обезболивание. Местная анестезия по А. В. Вишневскому является в современной гинекологии весьма распространенным и наиболее безопасным метод: обезболивания.

Местная анестезия в гинекологии получила окончательную разработку благодаря работам А. И. Тимофеева, В. П. Михайлова, А. А. Тенреховой, В. А. Покровского, Л. С. Персианинова и др. Последний, обращая внимание на возможность вредного влияния местной анестезии на психику оперируемой, рекомендует некоторые меры с целью его устранения. Такими мерами являются психопрофилактическая подготовка больных к операции, медикаментозный лечебно-охранительный режим в предоперационном и послеоперационном периодах.

Как известно, сущность местной анестезии по Вишневскому заключается в введении больших количеств теплого 1/4% раствора новокаина в гипотоническом растворе для прямого контакта анестетика с нервом. При тугой инфильтрации тканей раствор продвигается по естественным футлярам тканей и обезболивает все нервные окончания, встречающиеся на пути.

Большим достоинством местной анестезии по методу «ползу инфильтрата» является гидравлическая отсепаровка тканей, благодаря которой становятся заметными границы органов и облегчается их деление (например, отсепаровка мочевого пузыря при удалении матки).

Обязательным условием применения местной анестезии (как и люмбальной) является хорошая предоперационная психопрофилактике подготовка к операции.

А. В. Вишневский рекомендовал применение 0,25% раствора новокаина в 0,5-0,6% растворе хлористого натра. Еще лучше растворять новокаин в рингеровском растворе следующего состава: хлористого натра 5,0, хлористого калия 0,075, хлористого кальция 0,125, дистиллированной воды 1000,0. Этот раствор стерилизуют в колбе, после чего добавляют 2,5 г новокаина и вновь кипятят раствор одну минуту (во избежание разложения новокаина).

А. В. Вишневский, С. С. Юдин и др. для усиления обезболивающего действия применяли комбинацию 0,25% раствора новокаина с раствором совкаина (перкаина) 1: 5000 в равных количествах. Анестезия при этом удлинялась и была более эффективной, не вызывая интоксикации.

Для анестезии годны шприцы рекорда; необходимо иметь набор из трех шприцев емкостью в 5, 10 и 20 г. Существуют специальные шприцы, позволяющие вводить раствор непрерывной струей.

Местная анестезия применяется при всех видах гинекологических операций, как абдоминальных, так и влагалищных.

Абсолютными противопоказаниями являются: психические заболевания и общее возбужденное состояние, острая кровопотери. Относительными - острые перитонеальные явления при перекручивании ножки опухоли, обширные сращения в брюшной полости, отказ от местной анестезии, детский возраст.

Местная анестезия при чревосечениях . Обезболивание при чревосечении начинают с введения раствора новокаина в кожу, причем образуют желвак («лимонная корочка») по ходу предполагаемого разреза - продольного или поперечного. После образования желвака раствор продолжают вводить в подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу. Подкожная клетчатка над лоном и у пупка должна быть обильно инфильтрирована раствором, так как эти места очень чувствительны. Область инфильтрации должна быть длиннее будущего разреза; ширина 4-5 см. Разрез кожи по инфильтрату не причиняет боли, хотя тактильные ощущения сохраняются.

После обнажения апоневроза через небольшой разрез в последнем, под переднюю пластинку влагалища прямых мышц, в толщу их, вводится раствор новокаина для блокады перфорирующих апоневроз нервных веточек. Затем апоневроз вскрывают на всем протяжении. Производя далее дополнительные инъекции в обе стороны от средней линии, анестезируют прямые мышцы живота и предбрюшинную клетчатку. Надсекают брюшину и после добавочных инъекций в области разреза, вскрывают ее по всей длине раны, после чего края-брюшины прикрепляют зажимами к краям кожного разреза.

Далее производят инфильтрацию париетальной брюшины на ширину не менее 5-6 см от края разреза (помощник в это время подтягивает края брюшной стенки за зажимы). Инфильтрация париетальной брюшины приобретает вид сплошного вала с каждой стороны. Добавочно следует инфильтрировать изнутри область пупка и надпаховые области. При правильно произведенной анестезии брюшная стенка расслабляется и кишечник отходит к диафрагме.

При операции по Кохеру достаточно произвести анестезию брюшной стенки ввиду полной безболезненности дна матки. При вентросуспензиях необходимо инфильтрировать круглые маточные связки; круглую связку необходимо инфильтрировать до места вхождения ее в паховый канал. Желательно инфильтрировать также мезосальпинкс, трубу. Для обезболивания мезосальпинкса иглу вкалывают между его листками. Анестезию круглых связок Б. С. Пойзнер рекомендует производить следующим образом. Иглу вкалывают под серозный покров круглой связки на 1 см от маточного утла; игла при этом располагается почти параллельно связке и продвигается, инфильтрируя ткани, к паховому концу ее. Раствор распространяется подбрюшинно по всей длине связки, обволакивая ее циркулярно.

Техника местной анестезии при опухолях труб, свободных или с небольшими сращениями типа гидросальпинксов, заключается в следующем: инфильтрируют мезосальпинкс между его листками на всем протяжении трубы. Для удаления яичника или придатков инфильтрируют воронко-тазовую связку, часть широкой связки и собственную связку яичника, а затем мезосальпинкс, как при удалении одной трубы.

При перекручивании ножки кисты анестезируют ниже места перекручивания (ближе к кисте).

Местную анестезию при надвлагалищной ампутации матки при фибромиомах можно производить по методике Л. С. Персианинова. Предложенная А. В. Вишневским предварительная пресакральная анестезия может быть с успехом заменена введением раствора новокаина в мезоректум.

Анестезия по Л. С. Персианинову заключается в следующем. После анестезии брюшной стенки инфильтрируют круглые связки, а если они не видны, то начинают инъекции с введения раствора в пузырно-маточную складку брюшины. Созданный здесь ползучий инфильтрат подходит к круглым связкам, которые затем инфильтрируются на всем протяжении пахового канала. После этого вводят раствор пол передний листок широкой и воронко-тазовой связки. Инфильтрат последней должен опускаться в забрюшинное пространство к мезоректум. Теперь перемещают матку к лону и приступают к анестезии крестцово-маточных связок.

Местную анестезию при экстирпации матки мы не описываем, ссылаясь на работы П. В. Маненкова, А. А. Тереховой, Л. С. Персианинова и др.

Местная анестезия при влагалищных операциях . Местная анестезия при влагалищных операциях получила широкое распространение. При пластических операциях на влагалище она очень выгодна тем, что облегчает операцию благодаря отслойке стенок его.

Анестезия при передней пластике осуществляется путем введения раствора новокаина через переднюю стенку влагалища в стороны от средней линии. Тщательно следует инфильтрировать область уретры, где чувствительность особенно значительна. Производить переднюю пластику без анестезии, как это делают некоторые хирурги, мы считаем неправильным.

При операциях на шейке матки вводят новокаин к основанию крестцово-маточных связок.

Для анестезии промежности (очень болезненная зона) тонкой иглой вводят немного инфильтрирующего раствора у края ладьевидной ямки, затем крупной иглой увеличивают количество раствора для инфильтрации половых губ, задней стенки влагалища и особенно глубоких слоев промежности для анестезии леватора.

Местную анестезию при абортах и диагностическом выскабливании мы производим следующим образом. Обнажаем зеркалами и низводим пулевыми щипцами шейку матки, а боковыми зеркалами и подъемником обнажаем своды влагалища. После дезинфекции шейки и сводов 5% йодной настойкой вводим 0,5% раствор новокаина с прибавлением адреналина 0,1% (1 капля на 20-25 мл раствора). Производим три-четыре инъекции парацервикально на глубину до 1 см с каждой стороны, образовав замкнутое кольцо из инфильтрата вокруг шейки; игла должна ощущать близость мышцы матки. После этих поверхностных инъекций делаем ряд глубоких, образуя длинной иглой «депо» из раствора по 10-15 мл с каждой из боковых сторон. Иглу вкалываем без шприца (для контроля, не попала ли игла в сосуд) и погружаем ее в параметрий на глубину 2-3 см. На каждой стороне производим по 2-3 инъекции, причем у задней боковой поверхности матки (в области ganglion cervicale) вводим массивное количество раствора.

Общее количество раствора новокаина, нужное для анестезии,- 70-80 мл. При этом способе анестезии наиболее болезненный момент операции - расширение шейки матки - протекает безболезненно, причем само расширение происходит легко, кровопотеря (благодаря адреналину) незначительная.

Распространенные гинекологические операции – выскабливание матки и аборты. Пациентки поступают в ведение хирургов в возрасте 25-35 лет, не имея сопутствующих заболеваний. Выбор типа наркоза в гинекологии обуславливает вид проводимой операции.

Существуют проверенные временем принципы, которые применяют специалисты гинекологии для проведения оперативных вмешательств различной сложности.

Для обеспечения полноценного обезболивания и благоприятного реабилитационного периода применяют комплексную анестезию с новокаиновой блокадой. При выборе наркоза учитывают характер заболевания, общее состояние пациентки, ее возрастные особенности, а также работу нервной системы. Этапы воздействия наркоза в гинекологии:

отключение сознания;
ликвидация рефлекторных реакций организма на внешние воздействия;
релаксация мышц для обеспечения условий проведения операции;
регулирование кровообращения, дыхания.

Обезболивание не должно быть опасным для работы нервной системы и должно создавать благоприятные условия для вмешательства.

При проведении гинекологических операций используют один из четырех видов наркоза – общую, местную анестезию, седацию, регионарное обезболивание.

Для кратковременных операций, таких как пункция заднего свода, выскабливание маточной полости или аборт, достаточно седации или местного обезболивания, а для обширных применяют общую, а иногда эпидуральную анестезию.

Обезболивание предполагает предварительную обработку тканей вокруг шейки матки местным анестезирующим препаратом – лидокаином или новокаином, для блокировки болезненных ощущений при маточных манипуляциях.

Для профилактики попадания анестетика внутрь кровеносных сосудов гинекологи проводят вмешательства под обезболиванием, напоминающим седацию.

Седация в гинекологии – введение препарата-транквилизатора внутримышечно для уменьшения тревожности, а также страха, но не боли, либо введение анальгетика, притупляющего болевые, но не эмоциональные ощущения при оперативном вмешательстве.

Внутривенный наркоз – тип общего обезболивания, вызывает сон при проведении операции и притупляет боль.

Девушки, отправляясь на аборт, не знают, что их ждет. Существуют клиники, где от плода до сих пор избавляют без обезболивания.

Виды анестезии, применяемые работниками гинекологии при аборте:

При вакуумной чистке акушеры предпочитают использовать местную анестезию, но пациентка испытывает дискомфорт, а иногда легкие болевые ощущения. Раствор анестетика вводят через стенки влагалища к шейке матки, а потому существует риск его попадания под стенки кровеносных сосудов, как следствие, конвульсии с потерей сознания.

Иногда доктора применяют общую анестезию или седацию. Общий наркоз – глубокий сон, вызванный медикаментозными препаратами, а седация – тот же сон, но поверхностный. При неглубоком сне женщина ощущает боль, но после процедуры забывает ее.

Препараты, используемые для искусственного введения в состояние сна – неингаляционные анестетики мидазолам, пропофол, опиод фентанил, кетамин. Последний применяют редко из-за галлюциногенных свойств и влияния на долговременную память.

Показания к аборту:

желание пациентки до 12 недели развития плода;
болезнь сердца;
заболевания легких, дыхательных путей;
болезни печени и почек;
нарушения кровообращения;
опухоли;
расстройства психиатрического спектра.

Выскабливание матки применяют при кровотечениях, абортах или образовании полипов. Наркоз для операций гинекологии назначает анестезиолог, а препараты местного обезболивания или седации вводит гинеколог. Длительность процедуры составляет в среднем 15 минут.

При седации с целью выскабливания врач вводит внутривенно умеренными дозами обезболивающие анальгетики наркотического свойства либо транквилизаторы. Существует риск вызвать нарушения дыхания пациентки во время хирургического вмешательства путем передозировки.

Местная анестезия не требует подготовки – она притупляет болевые ощущения во время оперативных манипуляций хирурга, но не блокирует полностью.

Общий наркоз в гинекологии проводят внутривенно с сохранением спонтанного дыхания, благодаря небольшой длительности процедуры и невозможности попадания в легкие содержимого желудка. Препараты общей анестезии: тиопентал, кетамин, пропофол.

Для анестезиолога не имеет значения вид операции: удаление, ампутация, экстирпация матки. При этих хирургических вмешательствах, в зависимости от исходного состояния пациентки, возраста, экстренности операции, проводится комбинированный многокомпонентный наркоз с релаксантами, или спинальная или перидуральная анестезия.

Ампутация и экстирпация матки выполняют под общим или эпидуральным наркозом, ориентируясь на срочность проведения операции и состояние пациентки. При абдоминальном вмешательстве длительностью более двух часов удаление проводят под общей анестезией, а при кратковременных вагинальных манипуляциях – под спинальной или эпидуральной.

Преимущества регионарного обезболивания:

наступает быстро;
мышцы живота расслабляются после введения препарата;
эпидуральная анестезия позволяет лечить боль от операции.

Ингаляционный наркоз – разновидность общего. В гинекологии его проводят с использованием закиси азота или эфира для кратковременных малоинвазивных операций по ликвидации кондилом или полипов, а также по необходимости диагностики состояния внутренних органов.

Глубокий кислородно-эфирный наркоз вводят с помощью ингаляционной лицевой маски, как альтернативу эндотрахе и альному. Его недостатки – вероятность приостановки дыхания, а также длительный процесс послеоперационной реабилитации с тошнотой, рвотой, головной болью и сопутствующими симптомами.

В гинекологии и вообще в хирургии различают виды спинального обезболивания: спинальная, спинномозговая, перидуральная, эпидуральная, сакральная =каудальная – по сути почти близкие методики, анестетик вводится в субарахноидальное пространство! Или ниже между 4-5 позвонками, там заканчивается собственно спинной мозг и начинается продолжение спинного мозга — Cauda equina – т.н. конский хвост.

Спинно-мозговой используют при состояниях с пониженным давлением. Активный компонент – раствор новокаина 4-5 %. Его вводят в субарахноидальное пространство с помощью шприца. Риск любых манипуляций в области спинномозгового канала – понижение кровяного давления (иногда значительное) или возникновение бульварного паралича - в хороших руках врача крайне редко! Препараты — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин и аналоги.

Перидуральное обезболивание вводят пациентке сидя между вторым и третьим поясничными позвонками. Противопоказания – болезни центральной нервной системы, травмы, деформации позвоночного столба.

Сакральная = каудальная анестезия - в гинекологии вкалывают в области крестца лежа и широко применяют при операциях ниже уровня пупка, на промежности и аноректальной области, например, геморрой.

Профессиональные анестезиологи в гинекологии крайне редко ошибаются в выборе дозировки анестезирующего препарата, поэтому стоит доверить им свое здоровье.

Мы считаем абсолютно необходимым, максимально информировать пациентов обо всем, что их ждет во время и после операции. Очень важно, чтобы пациент смог оптимальным образом подготовится к достаточно сложному испытанию - хирургической операции. Ведь не зря говорят - предупрежден, значит вооружен. Многолетний опыт показывает, что только заранее хорошо информированные пациенты переносят операцию легко, быстро поправляются и возвращаются к активной жизни.

Будет ли мне больно во время операции?

Такой вопрос для современной медицины звучит несколько наивно, ведь еще во второй половине XIX века с болью во время хирургической операции было покончено. С тех пор анестезиология (раздел медицинской науки, изучающий различные виды обезболивания и наркоза) проделала колоссальный путь в своем развитии и сегодня располагает всем необходимым, чтобы любая, даже самая сложная и обширная операция прошла для пациента безболезненно, безопасно и комфортно. Однако даже самый осведомленный пациент порой волнуется и задается подобным вопросом: а не будет ли мне больно во время и сразу после операции, когда «отойдет» наркоз? Ответ в этом случае может звучать так: если анестезиолог (специалист по обезболиванию и контролю за состоянием пациента во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде) является специалистом высокого класса и выполняет свою работу профессионально, боли во время операции и после окончания действия операционного обезболивания - не будет.

Какие виды обезболивания существуют в современной медицине? При каких операциях используются определенные виды обезболивания?

Обезболивание или анестезия может быть общей и местной. При незначительных по объему операциях (в урологии это многие операции на половом члене и органах мошонки, в гинекологии - незначительные по объему вмешательства на половых губах, влагалище, области наружного отверстия уретры и т.д.), как правило, применяетсяместная анестезия . Она заключается во введении с помощью шприца в зону выполняемой операции или в область периферических нервов, контролирующих болевую чувствительность зоны операции, специального вещества, местного анестетика (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), которое на время выключает болевую чувствительность. Местная анестезия бывает инфильтрационной (введение анестетика непосредственно в зону разреза и операционных манипуляций), проводниковой (введение анестетика в область крупных нервов, которые обеспечивают болевую чувствительность в зоне операции, однако сами находятся вне этой зоны) и комбинированной. Во время операции под местной анестезией пациент находится в сознании, он видит и слышит все, что происходит в операционной, он также может ощущать все прикосновения хирургов (не боль), а иногда и испытывать незначительные болевые ощущения. Общая анестезия или наркоз (под словом наркоз понимается только общая анестезия с выключением сознания и болевой чувствительности на уровне головного мозга, просторечное выражение «общий наркоз» лишено всякого смысла) заключается во временном выключении центральных зон болевой чувствительности и передачи болевых импульсов в головном или спинном мозге. Наркоз бывает внутривенный и интубационный. При внутривенном наркозе в вену пациента вводится препарат, который вызывает выключение центров болевой чувствительности головного мозга и одновременно выключает сознание пациента, сохраняя, как правило, самостоятельное дыхание. Внутривенный наркоз применяется при малых и средних операциях, когда местная анестезия не может обеспечить надлежащего обезболивания. Данный вид наркоза применяется и по желанию пациента, когда он не хотел бы находиться в сознании во время операции, видеть слышать и ощущать все, что происходит в операционной. Интубационный наркоз заключается в предварительном временном выключении на уровне головного мозга центральной болевой чувствительности и сознания пациента, временной парализации мускулатуры с последующей интубацией (введением в трахею дыхательной трубки) и осуществлением искусственной вентиляции легких (искусственное дыхание) с помощью специальной дыхательной аппаратуры на все время операции. Такой вид наркоза применяется при обширных операциях на органах брюшной и грудной полостей, органах таза и забрюшинного пространства (полостные операции). Подобные операции требуют, чтобы мышцы пациента были расслаблены и непроизвольные или произвольные движения не мешали бы хирургу и были бы полностью исключены. Интубационный наркоз может использоваться и в случаях, когда внутривенный наркоз или местная анестезия могут быть недостаточными для обеспечения надлежащего обезболивания и контроля за состоянием пациента во время средних по объему операций, а также по медицинским показаниям, связанным с наличием некоторых заболеваний оперируемого. Особое место среди методов общего обезболивания занимает спинальная (перидуральная) анестезия (рис. 1), которая заключается во введении в спинномозговой канал местных анестетиков различной продолжительности действия (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), что приводит к временному выключению болевой и тактильной чувствительности, а также двигательной функции ниже места введения.

Рис. 1 Выполнение спинальной анестезии врачом анестезиологом.

Спинальная анестезия, как правило, дополняется так называемой внутривенной седатацией (медикаментозный сон) и пациент во время операции спит. Данный вид анестезии применяется при различных операциях на органах таза и наружных половых органах.

Каковы особенности выхода пациента из различных видов анестезии и ближайшего послеоперационного периода? Что нужно сделать для быстрейшего восстановления и выздоровления пациента после операции?

Очень часто пациенты интересуются, что будет с ними, и как они себя будут чувствовать, когда действие анестезии пройдет? Конечно же, это зависит и от вида применявшегося обезболивания, и от вида и объема операции, а также от общего состояния и индивидуальных особенностей болевой чувствительности пациента. После прекращения действия местной анестезии , после малых операций, пациенты, как правило, испытывают незначительную боль в зоне операционной раны (место операционной травмы не может не болеть). Для снятия этих болей обычно достаточно принять ненаркотический анальгетик (обезболивающее) типа анальгина, ибупрофена или диклофенака (вольтарена). Если действия этих препаратов оказывается не достаточно, применяются более мощные ненаркотические анальгетики - кеторол, трамадол, кетонал и т.п. Обычно послеоперационные боли при малых и средних операциях длятся не более 1 - 2 дней. Если они продолжаются дольше, на это следует обратить внимание лечащего врача. После внутривенного и интубационного наркоза пациенты чувствуют себя как после хорошего и глубокого сна, иногда они помнят причудливые сновидения, изредка испытывают головную боль, отмечают тошноту, в единичных случаях рвоту. После интубационного наркоза ощущается першение и чувство дискомфорта в горле, что связано с нахождением там во время операции дыхательной трубки. Некоторые медикаменты, которые применяются для этих видов наркоза, могут вызвать нарушения дыхания. В связи с этим пациенты находятся в первые часы после операции под пристальным наблюдением медицинского персонала анестезиологической службы (врач анестезиолог, медсестра-анестезистка). Только когда есть абсолютная уверенность в том, что нарушений дыхания быть не может, пациент переводится в обычную палату. После средних по объему, а особенно после больших полостных операций в течение нескольких дней пациента могут беспокоить достаточно интенсивные боли. В этих случаях послеоперационное обезболивание становится важнейшей частью лечения пациента в первые дни после операции. Существует несколько схем послеоперационного обезболивания, которые подбираются строго индивидуально и гарантируют комфортное состояние пациента в первые дни после операции. В раннем послеоперационном периоде после больших полостных операций с целью скорейшего восстановления и выздоровления пациента, следует решить три основные проблемы .
Первая проблема - легочная реабилитация. Часто пациенту бывает трудно глубоко дышать и двигаться в постели. Это может привести к застою в легких и даже к послеоперационной пневмонии (воспаление легких). Чтобы избежать этого, пациента укладывают с несколько приподнятым головным концом, ему рекомендуется двигаться в постели и регулярно (каждые 1 - 2 часа) заниматься дыхательной гимнастикой (вдох с сопротивлением с помощью специального спирометра или выдыхание в баночку с водой).
Вторая распространенная послеоперационная проблема, связанная с длительным нахождением в положении лежа и отсутствием мышечной активности -застой крови в венах голеней , образование тромбов, которые по венам могут попасть в сердце и далее в легочную артерию (тромбоэмболия) и вызвать внезапную смерть. Чтобы предотвратить это грозное осложнение пациенту дают препараты, снижающие свертываемость крови, а также применяется постоянная компрессия (сжатие) голеней с помощью эластичного бинта или, что значительно лучше, имитирующая естественную мышечную активность, переменная компрессия с помощью манжетки специального прибора.
И, наконец, третья важнейшая послеоперационная проблема - реабилитация пищеварительной системы . Известно, что после больших операций, особенно на органах брюшной полости и таза, отмечается временное снижение перистальтики (сократимости) кишечника, которая, как правило, восстанавливается самостоятельно на 2 - 3 сутки после операции. Для ускорения этого процесса пациентам рекомендуется постепенное возвращение к своей обычной диете. В первые сутки после операции дают только пить воду, на вторые сутки разрешают употреблять жидкие питательные продукты (кисели, желе, бульоны), с третьих суток дополняют диету протертыми вареными овощами и рубленым мясом нежирных сортов (молодая говядина). Решению всех трех основных проблем послеоперационного периода способствует ранняя активизация больного. Мы стараемся, чтобы к концу первых суток после обширных полостных операций, пациент сидел в постели или в кресле, а к концу вторых суток встал, самостоятельно умылся и начал ходить по палате. На 3 - 4 сутки после больших полостных операций подавляющее большинство наших пациентов начинает ходить по коридору отделения и готовиться к выписке из стационара.

Почему важно выписаться из стационара как можно раньше?

В больницах, которые достались нам в наследие от советской системы здравоохранения, еще и сегодня послеоперационное ведение больных часто организовано таким образом, что пациенты находятся в стационаре после больших операций от одной до нескольких недель. Многие люди ошибочно полагают, что чем дольше пациент находится в стационаре после операции, тем «полноценнее» он выздоровеет. Исследования, проведенные в ведущих западных странах, показали, что все происходит совсем наоборот. Было доказано, что чем дольше продолжается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, тем чаще возникают инфекционные осложнения (нагноение раны), вызванные так называемой госпитальной инфекцией. Стоит заметить, что состояние дел с госпитальной инфекцией в российских стационарах явно оставляет желать лучшего, так что задерживаться в них не стоит. Другой важный аргумент в пользу ранней выписки из стационара лежит в сфере психологии человека и выражается пословицей - дома и стены помогают. В привычных и комфортных домашних условиях - восстановление происходит гораздо быстрее. Необходимым условием ранней выписки из стационара является наличие близких людей, которые могли бы обеспечить пациенту минимально необходимую помощь в домашних условиях. При необходимости к послеоперационным пациентам клиники Андрос медицинский персонал может прибыть на дом.

Важно знать, что в послеоперационном периоде следует сократить или воздерживаться от курения. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны.

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! ПОМНИТЕ, ЧТО КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ПОЛНОЦЕННАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ВАЖНЕЙШИМИ КОМПОНЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА АНДРОС ИМЕЕТ В СВОЕМ ШТАТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА ВЫСШЕЙ КВАЛИФИКАЦИИ, СПОСОБНОГО ПРОВЕСТИ НАРКОЗ ЛЮБОЙ СЛОЖНОСТИ И ОБСЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКОПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИООНОЕ ВЕДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ ДАЖЕ В САМЫХ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ. В КЛИНИКЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРОГРЕССИВНЫЕ МЕТОДИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПРАКТИКУЕТСЯ РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, БЫСТРАЯ ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАЦИЕНТЫ ДАЖЕ ПОСЛЕ САМЫХ СЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ (РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) ВЫПИСЫВАЮТСЯ ИЗ СТАЦИОНАРА НА 4 - 5 СУТКИ И ЧЕРЕЗ 3 - 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ К АКТИВНОЙ РАБОТЕ.

В общественном сознании прочно укрепилась мысль, что любые гинекологические манипуляции и операции обязательно сопровождаются для пациентки сильной болью. В качестве примера традиционно приводится процедура прерывания беременности, во время которой женщина находится в полном сознании и испытывает невыносимые мучения. Именно этим зачастую объясняется категорическое нежелание многих дам регулярно посещать женского доктора, а все увещевания медиков и недопустимости наплевательского отношения к собственному здоровью наталкиваются на стену непонимания. Потому вопрос, касающийся существующих видов обезболивания при тех или иных гинекологических процедурах, является настолько важным. В этом мы и попробуем разобраться.

Ингаляционная анестезия

От применения хлороформа современная медицина давно отказалась, используя значительно более безопасные соединения: эфир, циклопропан или закись азота. Существует несколько основных видов ингаляционной анестезии.

Сфера применения: небольшие и малоинвазивные гинекологические операции и процедуры: удаление кондилом, полипов, травмоопасные виды диагностики.

Потенцированная и комбинированная анестезия

В её основе лежат работы Пьера Гюгенара и Анри Лабори, которые в 1950-х годах предложили идею так называемой фармакологической искусственной гибернации – состояния, схожего с зимней спячкой у некоторых животных. Используемая при этом комбинация нескольких веществ обладает преимуществами перед моно-анестезией. В этом случае один препарат либо усиливает действие других, либо в комплексе каждый из них даёт больший эффект, чем по отдельности.

Сфера применения: обширные и длительные полостные операции, когда необходимо достичь стабильного и постоянного эффекта.

Возможные компоненты такой анестезии:

Нейроплегические вещества. Самый известный представитель – аминазин, хотя в некоторой степени схожими свойствами обладают популярные противогистаминные препараты: этизин, резерпин, дипразин и димедрол. Другие её компоненты – дипразин (антигистамин), промедол (анальгетик) и глюкоза, иногда заменяемая новокаином.
Релаксанты. Сами по себе они не обладают обезболивающим действием, но способствуют расслаблению мускулатуры брюшины, блокируют нервно-мышечный синаптический механизм и позволяют проводить несложные операции под неглубоким наркозом.

Неингаляционная анестезия

Сфера применения: любые масштабные хирургические вмешательства: экстирпация матки, аднексэктомия, цистэктомия, консервативная миомэктомия.

Гексеналовый наркоз. Применяется в виде раствора из 1 г активного вещества и 10 мл воды, вводимого непосредственно перед хирургическим вмешательством в вену. Из-за высокого риска остановки дыхания внутривенное впрыскивание может быть заменено на внутримышечное или даже ректальное. Длительность сна после операции – около 2–3 часов.
Тиопентал-натриевый наркоз. Раствор вводиться двойным капельным аппаратом, а состояние пациентки постоянно контролируется. Из-за применения наркотических препаратов такой вид анестезии требует высокой квалификации от медицинского персонала и не избавлен от риска побочных эффектов.

Спинальная анестезия

Сфера применения: купирование болевого синдрома при родах, гинекологических операций малой и средней тяжести, любых хирургических вмешательствах, не предполагающих длительного периода проведения.

Виды локальной анестезии

Сфера применения: небольшие гинекологические операции, вмешательства с высоким риском побочных эффектов от традиционного наркоза, помощь пациенткам с отягощённым анамнезом, ургентная хирургия, когда нет времени на уточняющие обследования и подготовку больной. Также часто используется при влагалищных и абдоминальных операциях.

Местный наркоз. Основным разработчиком метода считается А. В. Вишневский, причём предложенная им схема считается одной из самых эффективных и в наши дни. Она предполагает введение больших объёмов раствора новокаина для его прямого контакта с нервом. Методика значительно облегчает проведение полостных операций благодаря гидравлической отсепаровке тканей, но требует обязательной предварительной подготовки пациента. Помимо классической схемы использования новокаин можно ещё растворить в рингеровском растворе, а для усиления действия состава иногда применяют комбинацию новокаина и совкаина в равных долях. К числу безусловных противопоказаний относят психические заболевания, общее возбуждённое состояние и большую кровопотерю.
Местный наркоз, применяемый при чревосечениях. Обычно начинают с подкожного введения новокаина, а после обнажения апоневроза в толщу прямых мышц влагалища вводится раствор новокаина для полной блокады нервных веточек. Ширина области инфильтрации – примерно 4–5 см, а длина должна быть больше предполагаемой зоны разреза.
Наркоз по Л.С. Персианинову. Сначала производят обезболивание брюшной стенки, затем инфильтруют круглые связки либо, если они не обнаруживаются, начинают инъекции раствора новокаина в пузырно-маточную складку брюшины. После этого обрабатывают круглые связки по всей длине пахового канала.

Местная анестезия в зависимости от типа вмешательства

Передняя пластика (передняя кольпорафия). Обезболивание осуществляется посредством введения раствора новокаина в направлении средней линии через влагалище.
Шейка матки. Действующее вещество (традиционный раствор новокаина) вводят в основание крестцово-маточных связок.
Промежность. Из-за крайне высокой чувствительности обезболивание проводят в два этапа. Сначала очень тонкой иглой вводят незначительное количество раствора в край ладьевидной ямки, затем увеличивают объём жидкости и обкалывают половые губы, глубокие слоя промежности и заднюю стенку влагалища.
Аборты и диагностические выскабливания. Сначала специальными инструментами обнажают своды влагалища и шейку матки, затем дезинфицируют их, а после этого вводят смесь новокаина и адреналина. Последний этап – 2–3 глубоких укола по 10–15 мл на каждый. Общий расход раствора новокаина – 70–80 мл