Bypass, или шунтирование сосудов – это оперативное вмешательство, помогающее восстановить нормальное кровоснабжение. Выделяют несколько видов шунтирования, в том числе и нижних конечностей. Шунтирование сосудов проводится в случае, если медикаментозное лечение дало неудовлетворительный результат. Показаниями могут стать такие заболевания, как варикозное расширение вен, эндартериит, атеросклероз, гангрена и другие заболевания ног.

Операция проводится под микроскопом. В стенку сосуда внедряется шунт, позволяя крови циркулировать через него. Шунтирование сосудов – это создание искусственного или натурального переходника между ними в обход закупоренного участка. Натуральный шунт – это здоровая часть сосуда пациента. Как именно будет проходить операция, под каким наркозом, и какого типа будет шунт, медики решают после предоперационного консилиума.

Операция по шунтированию сосудов ног необходима, когда деформация их уже достигла максимума. Например, если имеется большое количество наростов на сосудах ног, атеросклеротические бляшки, сильное сужение. Обычно это случается, если отсутствовало медикаментозное лечение либо оно было недостаточно правильным.

Перед тем как делать операцию, медики направляют на такие обследования: томографию, МРТ, ультразвук дуплекс нижних конечностей. Врачи могут назначить и другие дополнительные анализы. Это требуется для оценки необходимости оперативного вмешательства и планирования последующего лечения. Проводится ряд обследований для выявления сопутствующих заболеваний. Прописываются специальные препараты, подготавливающие организм к операции. Рекомендуется диета. После того как все обследования завершены, врачи назначают день операции.

Операция по шунтированию сосудов ног проходит следующим образом:

• вскрывают кожные покровы выше области сужения сосуда;
• оценивают состояние сосуда и определяют место, где произошло затруднение кровотока;
• находят пораженную зону;
• надрезают аорту, сосуд ниже пораженного участка и проводят шунт между участком ниже и выше поврежденного;
• закрепляют шунт сначала на нижнем, затем на верхнем участке;
• вшивают;
• проверяют функциональность шунтов с помощью ультразвукового исследования и ангиографии нижних конечностей;
• зашивают кожные покровы.

Операция шунтирования проходит под общим или местным наркозом, в зависимости от состояния здоровья пациента.

Послеоперационный период

Реабилитационный период после шунтирования сосудов ног длится в среднем две недели. Первые десять дней врачи проводят исследования, позволяющие судить о качестве кровотока и общем состоянии пациента. Если все прошло хорошо, швы снимают через неделю. При повышении температуры тела, воспалении раны, ухудшении общего состояния организма назначается дополнительное лечение.

Вне зависимости от того, какой тип шунтирования был проведен, необходимо соблюдать ряд общих рекомендаций. Они помогут избежать атеросклероза и других негативных последствий, осложнений. Выделяют такие рекомендации:

• каждые три месяца проходить контрольные обследования, особенно если у пациента был атеросклероз;
• принимать медикаментозные препараты для предупреждения появления новых атеросклеротических бляшек на сосудах ног;
• выполнять специальные упражнения для верхних или нижних конечностей;
• заниматься спортом и другими умеренными физическими нагрузками: особенно полезно плавание, способствующее нормальному функционированию прооперированных конечностей и улучшающее кровоток;
• соблюдать режим правильного питания, следить за весом и уровнем холестерина в крови;
• отказаться от таких вредных привычек, как курение или алкоголь.

Соблюдение всех врачебных советов поможет сохранить здоровье и положительный эффект после операции.

Боремся с варикозным расширением

Следующий вид медицинского вмешательства, показанный при варикозном расширении вен, – склерозирование ног. Это простая и эффективная методика амбулаторной хирургии, позволяющая убрать сосудистую сетку на ногах. Склерозирование – это склеивание варикозных вен путем ввода в них специального препарата – склерозанта. Он вводится с помощью специальной иглы в варикозную вену или сосуд, «запаивает» его, делая незаметным.

Варикозное расширение вен на ногах

Существует три метода склерозирования с использованием современного оборудования.

Склерозирование подходит как для мелких кровеносных сосудов, так и для крупных варикозных вен. Предпочтительно проводить эту процедуру на ногах, что наиболее эффективно. Длительность процедуры зависит от площади пораженного участка. Как правило, это занимает не более часа. Чтобы полностью удалить сосудистые звездочки, одной процедуры будет недостаточно. Полный эффект может быть достигнут после нескольких процедур.

Действие препарата зависит не только от компонентов, но и от опыта врача-флеболога. Склерозирование можно повторять через некоторое время, длительность эффекта зависит от индивидуальных особенностей организма. При венозной недостаточности в области ног могут появиться новые расширенные сосуды. После того как сеанс завершен, вы можете сразу же отправляться домой, так как нахождения в стационаре не требуется.

Противопоказаниями к проведению склерозирования нижних конечностей является беременность, кормление грудью, гнойничковые заболевания кожи, тяжелые формы атеросклероза вен нижних конечностей, тромбофлебит, тромбоз, аллергические реакции на компоненты препарата, инфекционные и воспалительные процессы. Перед проведением склерозирования проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Этот метод не излечивает заболевание и не улучшает кровоснабжение, поэтому необходимо соблюдать все рекомендации врача, избегать нагрузок, перегрева или переохлаждения. Первые три недели показано компрессионное белье. Если у вас варикозное расширение вен, лучше ограничить нагрузки на ноги.

Помните, что склерозирование – это не лечение, в отличие от шунтирования оно носит временный эффект.

Болезни сосудов и сердца

Риски сосудистых операций

Операции у пациентов с критической ишемией, к сожалению, не являются абсолютно безопасными. Эти пациенты, как правило, страдают множеством сопутствующих заболеваний, несущих угрозу их жизни. Эти заболевания могут обостряться при проведении сосудистых операций и привести к тяжелым осложнениям. Кроме того, сами операции на артериях несут определенный риск.

Поиск

Центр сосудистой хирургии

Операции на артериях нижних конечностей

Основной проблемой, заставляющей пациентов с поражениями артерий нижних конечностей обращаться к сосудистому хирургу, является боль или развивающаяся гангрена . Причиной развития критической ишемии и гангрены является недостаток кровообращения в конечности. Основная задача сосудистой хирургии обеспечить приток крови к ноге и восстановить нормальное кровообращение. Эта задача решается созданием обходных путей кровотока или расширением закупоренных артерий с помощью ангиопластики.

Поражение артерий нижних конечностей нередко приводит к развитию критической ишемии, гангрене и ампутациям. Это вынуждает принимать интенсивные меры. Операции на сосудах восстанавливают кровоток, достаточный для жизнеспособности ноги и нормальной ходьбы.

Основные принципы операций на артериях нижних конечностей

1. Для устранения критической ишемии необходимо доставить артериальную кровь в ткани. Подобная процедура называется шунтированием - созданием искусственных сосудов, в обход пораженных. Кровь берется из хорошей артерии с пульсом - это артерия-донор. Если по этой артерии кровоток слабый, то шунт закроется.

2. Кровь проводится по созданному сосуду - это шунт. Шунт искусственный сосуд, который создается из собственных тканей организма (вена) или из специального искусственного материала. Собственная вена в качестве шунта лучше, но не всегда подходит. Любой шунт проходим только тогда, когда кровь, которая вливается в него так же хорошо выливается. Без соблюдения этого правила шунт закроется в течение ближайших часов.
3. Кровь доставляется в хорошую артерию, но без пульса, ниже места закупорки - это артерия реципиент. Эта артерия должна воспринимать весь объем поступающей по шунту крови и передавать его в ткани с недостаточным кровообращением.
4. При закупорке артерии тромбом необходимо его удаление. Свежий тромб возможно удалить специальным баллончиком. Однако обычно пациенты обращаются достаточно поздно, а тромб образуется на атеросклеротической бляшке (атеротромбоз). В подобном случае удаление тромба не решает проблемы. Старые тромбы лучше всего удалить по технологии Rotarex, а атеросклеротические бляшки устранить ангиопластикой и стентированием. Если тромб удалить невозможно - выполняется шунт.

Показания к хирургическому лечению сосудистых заболеваний ног

1. Признаки угрожающей гангрены конечности (омертвение пальцев, язвы на стопе). Если не выполнить восстановление кровотока, то очень скоро дело закончится ампутацией.

2. Постоянные боли в стопе в состоянии покоя. Облегчение возможно при постоянно опущенной ноге. Пациенты могут месяцами спать сидя, это состояние называется критической ишемией и приводит к пункту 1.

3. Патологическое расширение (аневризмы) артерий ног, которые могут приводить к разрыву с внутренним кровотечением, к тромбозу с развитием острой ишемии.

4. Травмы артерий, которые приводят к кровопотере или острой ишемии . Операции в отдаленном периоде проводятся при развитии критической ишемии.

5. Врожденные заболевания (мальформации)

Поражение различных артерий и виды операций на сосудах

Операции на брюшной аорте и подвздошной артерии.

Наиболее крупный сосуд, несущий кровь к ногам - это брюшная аорта. Она находится в животе, позади всех внутренних органов и впереди позвоночника. Аорта отдает ветви к почкам, желудку, печени и кишечнику и разделяется на 2 подвздошных артерии, которые продолжаются к ногам, отдавая ветви к прямой кишке, половым органам. При закупорке аорты, подвздошных артерий развивается перемежающаяся хромота (ходьба с остановками из за болей в голенях, бедрах или ягодицах) возможна импотенция, почечная гипертония, а со временем гангрена наиболее пораженной ноги. Это состояние называется синдромом Лериша. В нашей клинике в последнее время реже применяется аорто-бедренное шунтирование ("штаны"), так как операция достаточно опасна у пожилых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. Чаще всего применяем эндовасулярные (гибридные) методы операций и удаление тромбов по технологии Rotarex. Такие операции очень эффективны при минимальном риске для жизни.

Операции на бедренной артерии

В верхней трети бедра, бедренные артерии делятся на глубокие и поверхностные. Атеросклероз бедренной артерии - наиболее частое атеросклероической поражение. При закупорке поверхностных бедренных артерий развивается перемежающаяся хромота, которая хорошо поддается лекарственному лечению. Если бляшки развиваются и в глубокой бедренной артерии, то развивается критическая ишемия с постоянными болями в голени и стопе и устранить ее можно лишь убрав бляшки из глубокой артерии (профундопластика). В данной ситуации наши сосудистые хирурги чаще всего дополняют профундопластику закрытой ангиопластикой и стентированием поверхностной бедренной артерии. Тромбы в поверхностной бедренной артерии могут быть удалены по технологии Rotarex.

Операции на сосудах подколенной зоны

Закупорка подколенной артерии тромбом обязательно приводит к критической ишемии или гангрене ноги. При поражении подколенной артерии мы применяем бедренно-берцовое шунтирование , либо ангиопластику с применением специального рассасывающегося стента. Оставлять металлический стент в подколенной артерии нежелательно, так как сгибание в коленном суставе может привести к повреждению стенки артерии. На сегодняшний день аутовенозное шунтирование - метод выбора в Клинике инновационной хирургии.

Микрохирургические вмешательстав на артериях голени и стопы.

В области колена поверхностная бедренная артерия переходит в подколенную. От последней отходят 3 артерии голени, которые кровоснабжают мышцы, голень и стопу. Закупорка подколенной артерии вызывает тяжелую критическую ишемию или гангрену и подлежит хирургическому лечению. Закупорка одной из 3-х артерий голени протекает малозаметно, но если закрыты все 3 артерии, то это самый тяжелый случай. Чаще всего поражение артерий голени встречается при диабете и болезни Бюргера . В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы методы аутовенозного микрошунтирования или эндоваскулярные вмешетельства (ангиопластика артерий голени и стентирование).

Клинические случаи

Вопросы-ответы

Операция на артерию нижних конечностей.

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту...

инсульт и ампутация

Добрый вечер! Пожалуйста, прочтите и посоветуйте! Сегодня с свекровью были на приеме у сосудистого хирурга. Решение доктора: ампутация выше колена! Файл с описанием прикладываю, но прочесть ничего не могу.Спасибо.С уважением,Ольга....

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, файлы по электронной почте [email protected]

гангрена

Добрый день! У папы сухая гангрена пятки, внешней стороны стопы и пальцы. Можно ли ему помочь? Ему 91 год, но сердце крепкое.

Ответ: Пришлите фотографии на [email protected]

Можно ли спасти ногу

Моему мужу 48лет.провели операцию на восстановление кровотока левой нижней конечности.почернела стопа ноги.советуют пройти курс лечения по месту жительства сказали нужно время понаблюдать за стомой.боюсь дело может затянуться и будет ампутация.что...

Ответ: Здравствуйте. Вам необходимо в срочном порядке прислать данные выписного эпикриза, данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей до и после операции, выполненной Вашему мужу, фотографии ноги (сфотографировать стопу с разных...

Интоксикация от гангрены конечности

Можно ли обойтись без ампутации

Ответ: Все зависит от объема поражения конечности. Срочно пришлите фото ноги в нескольких проекциях при хорошем освещении и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, КТ-ангиография, ангиография) по почте [email protected]. В большинстве случаев...

Опухла рука

Здравствуйте. Порезал сильно руку. Наложили швы. Прошло месяц. Рука болит, опухла около раны немало все. Подскажите что это может быть

Ответ: Возможны инфекционные осложнения, например, флегмона. Я уточнения диагноза срочно обратитесь к хирургу.

дуплексноесканирование, метод лечения

Игорь Анатольевич, отправляю Вам выписки и хочу уточнить для себя- в том ли направление у меня лечение, так как за 3 года- стеноз- стал вместо 20%...

Ответ: Здравствуйте. Отправьте данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей в раздел "переписка с доктором"...

чем лечиться?

Игорь Анатольевич, я в основном - хочу- как правильно лечиться, о оперативном вмешательстве- даже и думать не могу и не хочу... а ноги очень беспокоят- подошва горит ближе к...

Ответ: Необходимо полное заключение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

о стенозе

придуплексном сканировании выявлено- атеросклероз нижних конечностей Стенозправой ОБА 48 % испугалась- проценты- больше чем в банках... на сколько это опасно у меня диабет 2 ст и также- гипертония...

Ответ: Здравствуйте! Такой процент стеноза не показание к оперативному лечению. Другой вопрос как Вас беспокоят ноги? Для определения тактики лечения пациента с деабетической ангиопатией необходимо как минимум знать клиническую картину (жалобы)...

Инсульт

Добрый день. Скажите пожалуйста у вас в клинике оказывается помощь пациентам перенёсшим ишемический инсульт? ИИ в бассейне левой СМА от 2015г. КТ артерий шеи и основания головного мозга 2018 г....

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, запись самого исследования по почте [email protected]

Задать вопрос

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр - сосудистая хирургия нового уровня

Хирургическое вмешательство всегда считалось последним средством в борьбе с каким-либо недугом. Есть два заболевания сосудов ног, которые требуют именно хирургического вмешательства: это облитерирующий атеросклероз сосудов и артерий ног и облитерирующий тромбангиит (эндартериит) . Первому заболеванию подвержены в основном пожилые люди - в основном мужчины, второму - молодые люди и люди среднего возраста.

Причины обоих процессов различны. Причиной облитерирующего атеросклероза сосудов является нарушение липидного и холестеринового обмена. Причина же облитерирующего тромбангиита - иммунное воспалительное поражение артерий.
При различных причинах обоих процессов идентичен механизм нарушения кровообращения в ногах. В случае атеросклероза внутри артерий на их стенках образуются атеросклеротические бляшки. В случае тромбангиита - на внутренних стенках измененных сосудов образовывается тромб. В результате этого просвет в сосудах либо сужается, либо вовсе закупоривается, от чего нарушается снабжение кровью и кислородом всех тканей ног. Далее начинает развиваться ишемия, то есть недостаточность кровообращения.
Ишемия проявляется следующими симптомами .
Зябкость ног, высокая чувствительность к холоду, повышенная утомляемость ног при ходьбе, бледная, синюшная мраморная кожа конечностей, изъязвление, некроз мягких тканей стоп, голени, пальцев ног.
Чуть позднее возникают другой симптом: боль в икрах ног и в стопе во время ходьбы (это зависит от места повреждения сосуда). В это время ткани ног особенно нуждаются в кислороде. Человеку приходится останавливаться для отдыха, после чего боль утихает. Поэтому данный симптом имеет название перемежающаяся хромота.

Когда обращаться к врачу?

При возникновении вышеперечисленных симптомов нужно уже идти к врачу и не дожидаться, пока возникнут новые симптомы - боль ноги даже в покое или после нескольких пройденных десятков метров, боль по ночам, трофические язвы. Если запустить болезнь, ногу можно уже не спасти. И поэтому врач как правило назначает пациенту реконструктивную (восстановительную) операцию. Если ее не сделать, произойдет резкое нарушение питания тканей ноги, вследствие чего наступит омертвение ноги - гангрена. А здесь уже один выход - ампутация.
Иногда в начальной стадии заболевания операция не показана, а показано консервативное лечение. Вопрос о нужности или ненужности операции решает хирург в каждом конкретном случае. А вот задачей больного является своевременное посещение врача. И для того, чтобы не пропустить момент серьезного поражения сосудов ног, их необходимо проверять хотя бы один раз в год.

Факторы, способствующие развитию атеросклероза ног

• Возраст после 60 лет
• Гипертония
• Диабет
• Злоупотребление алкоголем и курением
• Стрессы и нервные переживания
• Неправильное питание с избыточным потреблением животных жиров, способствующих повышению уровня холестерина в крови.
• Переохлаждение и отморожение ног.

Шунтирование сосудов ног проводится с целью создания шунта в обход закупоренного тромбами или атеросклеротическими бляшками сосуда. Данная операция проделывается, если у пациента тяжелая форма сосудистой недостаточности, и она позволяет сберечь конечность при развитии гангрены. С помощью шунтирования лечится ишемическая болезнь сердца и головного мозга в тяжелой форме, так называемое коронарное шунтирование. Операция проводится таким образом, что от артерии, расположенной выше поражения проводится шунт к артерии, находящейся ниже пораженного участка, тем самым полностью восстанавливается кровоснабжение.

Показания для операции

Шунтирование сосудов нижних конечностей показано при:

• облитерирующем ,
• запрете проводить стентирование или ;
• угрозе ноги, если мучают постоянные боли и консервативное лечение оказалось не эффективным;

Пациент, которому предполагается делать шунтирование должен быть ходячим. Если больной обездвижен в связи с другим тяжелым заболеванием и у него развивается гангрена, то тогда показана ампутация ноги.

Диагностика

Перед операцией шунтирования сосудов нижних конечностей больной должен пройти общеклинические обследования, магнитно-резонансную ангиографию, дуплексное ультразвуковое сканирование и . После всех исследований хирург планирует дальнейшие действия — выбирается артерия ниже пораженного сосуда, которая должна будет обеспечивать кровью конечность. Ее окончательный осмотр – это завершающая стадия диагностики. Если она пригодна, то далее делают операцию, а если врач посчитает артерию непригодной, то продолжать искать или отказываются от шунтирования.

Непосредственно операция проводится под местным или общим наркозом по показаниям врача. Для шунтов берутся подкожные вены бедра, поскольку атеросклерозом они не поражаются, а также они довольно длинные и крупные, их легко изъять. Поэтому они более других подходят на роль шунта. Кроме бедренных вен могут быть использованы и другие вены или шунты из синтетических материалов. Далее хирург делает надрез в месте пораженной артерии, выделяет ее, и там, где предполагается подшивать шунт, делаются разрезы. После чего шунт подшивают на место пораженного сосуда. В общем-то, это и вся операция. По окончании необходимо сделать ангиографию и УЗИ, чтобы проконтролировать функцию шунта, скорость кровотока в нем и в нижних артериях. Если есть сомнения на счет нормальной работы шунта, делается контрастная ангиография и предпринимаются меры по устранению ошибок.

После операции

Обычно, кровоток восстанавливается уже через несколько часов, вена на стопе заполняются, и температура ноги повышается. Меняется характер болевого синдрома в ноге. Если до операции больную ногу хотелось опустить вниз, чтобы уменьшить боль, то после шунтирования наоборот легче с поднятой к верху ногой. Боли трансформируются в жжения, которые через 3-5 дней вовсе пропадают. Н есть еще одно последствие после операции – отек, который довольно длительное время не сходит, но по истечении 2-х месяцев начинает сходить на нет. Шунтирование способствует заживлению гангрены на стопе.

Профилактика

Шунты, как правило, функционируют до 5 лет, но важно периодически делать профилактику тромбозов и проходить обследования. Помним, что при выполнении всех послеоперационных рекомендаций, а главное при правильно выполненной операции вероятность сохранить гангренозную ногу равняется 90%. Важно знать, что после операции атеросклероз никуда не денется, и все равно будет прогрессировать, а бляшки могут вновь создать проблему. Поэтому, врачи рекомендуют больным:

снизить вес;

отказаться от курения;

повысить физическую активность;

ограничить жирные и калорийные продукты в своем рационе;

своевременно проходить обследования;

принимать статины и антикоагулянты.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей условно делятся на вмешательства выше и ниже паховой связки.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Вмешательство на аорто-подвздошном сегменте имеет максимальный первичный и отдалённый успех, а в комбинации с относительно нормальными дистальными сосудами приводит к выраженному улучшению качества жизни. Операция при атеросклерозе сосудов нижних конечностей на бедренно-подколенном сегменте отличается наибольшей частотой первичных неудач и плохой долгосрочной проходимостью сосудов. Таким образом, эндоваскулярные вмешательства должны применяться только у пациентов с локальным поражением и хорошим прогнозом.

Инфраренальные стенозы аорты с клиническими проявлениями часто развиваются у женщин, особенно с гиперлипидемией. Простые поражения лучше всего устраняются при помощи баллонной дилатации. Первичный успех этого вмешательства превышает 90%, а проходимость сосудов в отдалённом периоде (4 года) сохраняется в 70-90% случаев. Отсутствуют рандомизированные исследования, свидетельствующие о более высокой эффективности стентирования, скорее всего, их и не будет по причине малой распространённости этого варианта заболевания. Если стент препятствует эмболии, то его можно устанавливать в области больших или эксцентричных стенозов. Технический успех стентирования в этой области составляет 90-100%, а проходимость сосуда спустя 4 года примерно равна 90%.

Простые стенозы подвздошных артерий относительно легко устраняются при помощи баллонной дилатации. Частота первичного успеха достигает 88-99% при средней частоте осложнений 3,6%. Долгосрочная проходимость сосуда составляет 67-95% через 1 год, 60-80% через 3 года и 55-80% через 5 лет. Лучшие результаты можно ожидать при поражении короткого сегмента.

Несмотря на отсутствие достоверных данных в пользу стентирования при стенозах подвздошных артерий, метод продолжают применять по традиции. В клинической практике считается, что стентирование в аорто-подвздошном сегменте показано в случае неэффективности ангиопластики — рецидив стеноза, обструкция кровотока или остаточное падение давления в области поражения (хотя нет единого мнения в отношении того, какие изменения можно считать гемодинамически значимыми при измерении давления в подвздошной артерии) . Стенты также применяют в случае высокого предполагаемого риска первичных неудач (например, эксцентричный стеноз, хроническая окклюзия подвздошной артерии) или эмболии дистальных сосудов. Показано, что постановка серии стентов при подвздошных стенозах характеризуется первичным техническим успехом в 95-100% случаев со средней частотой осложнений 6,3% и долгосрочной проходимостью сосуда 78-95% через 1 год, 53-95% через 3 года и 72% спустя 5 лет. Эти результаты несколько лучше, чем при одной ангиопластике, но они получены не в рандомизированных исследованиях.

Мета-анализ результатов ангиопластики и стентирования при аорто-бедренного сегмента (в большинстве случаев это наблюдательные исследования) свидетельствует, что по сравнению с ангиопластикой стентирование отличается:

• — более высокой частотой технического успеха;
• — аналогичной частотой осложнений;
• — снижением риска недостаточности стента в отдалённом периоде на 39%.

Между тем рандомизированных исследований операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в настоящее время недостаточно. Широко известное рандомизированное испытание Рихтера (Richter) полностью не опубликовано в рецензируемых журналах, есть только его резюме. Так, пациентов со стенозом подвздошных артерий рандомизировали в группу ангиопластики и стентирования. В группе стентирования обнаружена более высокая частота первичного успеха и ангиографической проходимости сосуда в течение 5 лет (64,6% против 93,6%). Аналогично в группе стентирования выросла частота клинического успеха через 5 лет с 69,7 до 92,7% . Однако отсутствие официальной публикации заставляет сомневаться в достоверности этих данных.

Голландская группа по испытанию подвздошного стентирования (Dutch Iliac Stent Trial Group) опубликовала рандомизированное испытание первичного стентирования по сравнению с селективным у пациентов с облитерирующим атеросклерозом подвздошной артерии. В этом исследовании 279 пациентов с ПХ (перемежающейся хромотой) и поражением подвздошных артерий (включая лишь 12 окклюзий) были рандомизированы в группы первичного стентирования или стентирования после ангиопластики, если средний остаточный градиент превышал 10 мм рт.ст. Исследователи не обнаружили различий между двумя стратегиями, как в краткосрочном, так и долгосрочном периоде последующего наблюдения, за исключением того, что селективное стентирование было дешевле, чем первичное сплошное стентирование. Они сделали заключение, что у пациентов с ПХ и поражениемподвздошных артерий селективное стентирование имеет преимущество над первичным. Однако испытание было основано на допущении, что остаточный градиент давления после ангиопластики служит прогностическим фактором неблагоприятного исхода. Между тем для этого нет серьёзных научных обоснований, кроме того, нет опубликованных рандомизированных исследований, сравнивающих одну ангиопластику со стентированием при атеросклерозе сосудов нижних конечностей (селективным или каким-либо другим), чтобы чётко продемонстрировать превосходство стентирования.

Ангиопластика при стенозах подвздошных артерий — эффективное и безопасное вмешательство. Стенты следует применять только в случае субоптимальных результатов ангиопластики или расслоении, препятствующем кровотоку, хотя по-прежнему необходимы дополнительные исследования.

Окклюзию подвздошной артерии также можно устранить при помощи баллонной ангиопластики. Трансатлантическим межобщественным соглашением проведён обзор клинических исследований ангиопластики при окклюзии подвздошных артерий. По результатом обзора сообщается, что средняя частота технического успеха этой манипуляции составляет 83%, средняя частота осложнений — 6%, проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 68% случаев, а через 3 года — в 60% (хотя если исключить частоту первичных технических неудач, то последний показатель возрастает до 85 и 77% соответственно) . Другая серия исследований, проведённых Лью (Leu) и соавт., не включена в обзор Трансатлантического межобщественного соглашения. В ней сообщается о более высокой частоте дистальной эмболии (24% случаев) при лечении хронической окклюзии подвздошных артерий при помощи одной ангиопластики. Ощущение того, что постановка стентов позволит укрепить достаточно массивное поражение и, тем самым, снизить риск эмболии служит одной из основных причин первичного стентирования. Между тем данные в поддержку такого подхода (а также того, что стентирование улучшает проходимость сосуда) весьма ограничены. По данным Трансатлантического межобщественного соглашения, средняя частота технического успеха при стентировании окклюзии подвздошной артерии составляет 82%, средняя частота осложнений — 5,6%, а частота проходимости через 1 и 3 года — 75 и 64% соответственно, повышаясь до 90 и 82% при исключении первичных технических неудач. Полученные результаты лишь незначительно отличаются от ангиопластики, и мы ожидаем итогов рандомизированного испытания, проводимого в Шеффилде.

Шунтирование при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Такие операции, как аорто-бедренно-бедренное шунтирование характеризуются превосходными начальными результатами. При этом 5-летняя проходимость сосудов достигает 85-90% при смертности 1-4% . Между тем существует риск инфицирования шунта и импотенции. Межбедренное или подвздошно-бедренное шунтирование служит хорошим техническим вариантом лечения одностороннего поражения. При этом у пациентов с ПХ проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 90% случаев. Преимущество также связано с меньшей смертностью и меньшим риском нейрогенной импотенции. Подвздошно-бедренное шунтирование обеспечивает лучшую проходимость сосудов по сравнению с межбедренным шунтированием. Однако для выполнения подвздошно-бедренного шунтирования необходим большой ретроперитонеальный разрез и проходимая, некальцинированная общая подвздошная артерия. Перед проведением межбедренного шунтирования следует устранить обструкцию донорской подвздошной артерии при помощи ангиопластики или стентирования. Однако в случае диффузного билатерального поражения аорто-подвздошного сегмента лучше выполнять аорто-бедренно-бедренное шунтирование, поскольку долгосрочная проходимость сосудов при этом выше.

Проходимость подмышечно-бедренно-бедренных шунтов сохраняется хуже, поэтому их применение неоправданно у пациентов с ПХ. По мере широкого распространения чрескожной ангиопластики и стентирования применение эндартерэктомии при локальном аорто-подвздошном поражении неоправданно. У пациентов с поражением нескольких сегментов разумнее оценить клиническую эффективность эндоваскулярного вмешательства, чем предпринимать комбинированную реконструкцию артерий выше и ниже паховой связки. Традиционно для доступа к аорте применяют срединную , хотя косой поперечный разрез позволяет лучше обнажить сосуд и вызывает меньшую послеоперационную . Для ретроперитонеального доступа используют односторонний поперечный или косой разрез, но обзор при этом хуже. Существуют ограниченные доказательства преимущества ретроперитонеального доступа или доступа со вспомогательной лапароскопией. Проксимальный анастомоз необходимо накладывать как можно выше, поскольку проксимальные отделы сосуда меньше подвержены атеросклеротическому процессу. Анастомоз можно накладывать конец в конец или конец в бок. Во время операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей наложение анастомоза конец в конец показано при сопутствующей аневризме или полной окклюзии аорты до уровня почечных артерий. Некоторые утверждают, что такая конфигурация обеспечивает лучшую долгосрочную проходимость и меньший риск развития аорто-двенадцатиперстного свища, хотя рандомизированных испытаний этого нет. Однако анастомоз конец в бок наложить проще, при меньшем риске импотенции. Кроме того, такой подход позволяет сохранить проходимые нижнюю брыжеечную и внутреннюю подвздошную артерии.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей ниже паховой связки

Эффективность эндоваскулярных вмешательств при ПХ, обусловленной поражением бедренно-подколенного сегмента, не столь однозначна по причине впечатляющих ранних результатов контролируемых программ физических упражнений. Как ранние, так и поздние результаты ангиопластики хуже по сравнению с таковыми для аорто-подвздошного сегмента. Между тем исход и продолжительность операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, как в аорто-подвздошном, так и бедренно-подколенном сегменте зависит от распространённости, степени и типа поражения. Общая частота первичного успеха ангиопластики составляет 90%, средняя частота осложнений — 4,3%, а проходимость через 1, 3, 5 лет сохраняется в 61, 51 и 48% случаев соответственно, повышаясь до 71, 61 и 58% при исключении первичных технических неудач. Как и в cлучае с аорто-подвздошным сегментом, для улучшения полученных результатов оценивалось стентирование. Однако, хотя технический успех этой процедуры выше (98%), осложнения встречаются чаще (7,3%), а проходимость сосудов примерно такая же — 67% через 1 год и 58% через 3 года. Более поздний мета-анализ, включающий наблюдательные исследования, свидетельствует, что у пациентов с тяжёлой патологией и более сложным поражением стентирование имеет преимущество, хотя авторы признают, что этот результат может быть обусловлен публикационными ошибками. В целом, даже рандомизированные испытания не показывают преимущества традиционных стентов и (в отличие от коронарных артерий) не поддерживают применение стентов, высвобождающих лекарственные препараты. Таким образом, стентирование обычно не играет никакой роли в лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента, за исключением ангиопластики, осложнённой расслоением или тромбозом.

Принимая во внимание эти факторы, а также осложнения операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, Трансатлантическое межобщественное соглашение указывает, что выбор между эндоваскулярным или хирургическим лечением атеросклероза бедренно-подколенного сегмента при ПХ должен основываться на морфологии болезни. При этом поражения менее тяжёлого типа А лучше поддаются лечению при помощи ангиопластики, а сложные поражения типа D — при помощи хирургического шунтирования. В рутинном лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента нет места стентам.

Нет доказательств в поддержку применения других эндоваскулярных методов, таких как лазеры, устройства для атерэктомии и стент-графты, поскольку отсутствуют данные, подтверждающие их преимущество над ангиопластикой/стентированием при облитерирующем атеросклерозе аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента. Однако существуют ограниченные данные в пользу того, что брахитерапия улучшает исходы ангиопластики/стентирования, хотя нужны дополнительные доказательства роли этого метода в повседневной клинической практике.

Поясничная симпатэктомия

Нет объективных доказательств в поддержку эффективности поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе. Вмешательство не приводит к увеличению кровотока в покое или во время физических упражнений. Определённую роль поясничная симпатэктомия играет в лечении не поддающейся реконструкции КИК (критической ишемии конечности), поскольку прерывает кожную чувствительность и обеспечивает определённый уровень аналгезии.

Роль хирургического лечения

Роль операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей остаётся неопределённой и, в первую очередь, это касается поражения сосудов ниже паховой связки. Первоначальный восторг исчез с осознанием того, что заболеваемость и смертность при оперативном лечении пациентов с высокой распространённостью ишемической болезни сердца в сочетании с достаточно частой недостаточностью шунтов может быть не намного лучше, чем при этом заболевании без каких-либо вмешательств. Каждый сосудистый хирург знает пациента, лечение которого закончилось после тромбоза или инфицирования шунта.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург