Болезнь крона клиника диагностика лечение. Болезнь Крона. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Причины развития болезни Крона

Болезнь Крона

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Термин «воспалительные заболевания кишечника» является собирательным и обычно употребляется для обозначения язвенного колита и болезни Крона, так как они имеют много общего в этиопатогенезе и клинической картине. Этиология обоих заболеваний до сих пор неизвестна, а их естественное течение и ответ на лечение непредсказуемы. Этот термин особенно полезен для дифференциации между двумя этими заболеваниями и другими воспалительными заболеваниями кишечника с хорошо известной этиологией, например инфекционной, ишемической или радиационной.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 человека на 100 000 населения в год, распространенность - 30-50 случаев на 100 000 населения.

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Продолжается дискуссия на тему, являются ли язвенный колит и болезнь Крона двумя самостоятельными нозологическими формами, относящимися к группе воспалительных заболеваний кишечника, или же это различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека запускают одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Основная этиологическая роль при болезни Крона сторонниками инфекционной теории отводится Mycobacterium paratuberculosis и вирусу кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулеза кишечника, а также наличие гранулем заставляют думать о туберкулезной этиологии болезни Крона. Однако отсутствие микобактерий туберкулеза в гранулемах, отрицательные попытки заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулезного лечения свидетельствуют о нетуберкулезной природе данного заболевания. Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины. Однако при болезни Крона с помощью современных вирусологических исследований не удается обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Одним из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона является положительный клинический эффект от терапии антибиотиками. Для того чтобы у пациента развилось хроническое воспаление, характерное для данного заболевания, необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер и обычно изучаются на операционном или секционном материале. При поражении толстой кишки ее длина изменяется не так заметно, как при язвенном колите. Диаметр ее не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулемы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно расположены вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные неподрытые края, сохранившиеся между ними участки отечной слизистой оболочки, придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяженностью от 5 до 15 см («чемоданная ручка»), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяженность и утолщенную стенку, что придает им сходство со шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно наличие нескольких участков поражения, разделенных неизмененной слизистой оболочкой.

Одним из существенных микроскопических отличий болезни Крона от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняются архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушается и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придает этим изменениям сходство с таковыми при язвенном колите. Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт инфильтрат густой, а рядом он отсутствует или выражен слабо. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулем, однако они обнаруживаются при микроскопическом исследовании сравнительно редко (даже в операционном материале менее чем в 50% случаев). Гранулемы при болезни Крона очень напоминают таковые при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулемы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окруженных поясом из лимфоцитов, не имеют четких границ, и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует творожистый некроз. При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в 23-30% случаев, а гранулемы при этом обнаруживаются только в 14-19%. Во многих случаях выявляются лишь признаки неспецифического воспаления.

Болезнь Крона отличается от язвенного колита не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические симптомы при болезни Крона широко варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации, основанной на анализе клинической картины заболевания. Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. Зарубежные специалисты чаще всего пользуются классификацией Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я - еюнит, 2-я - илеит, 3-я - еюноилеит, 4-я - энтероколит, 5-я - гранулематозный колит, 6-я - поражение анальной области, 7-я - панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Мы пользуемся в повседневной клинической практике классификацией, предложенной В. Д. Федоровым и М. X . Левитаном (1982). Она предусматривает выделение трех форм болезни Крона кишечника: энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев эта классификация дает достаточное представление о заболевании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50 % и изолированное поражение толстой кишки - в 15-25%. Среди пациентов с болезнью Крона, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%. Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке выявляется при болезни Крона у 11-20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. Редко при этом заболевании поражается пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - всего у 3-5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и поэтому больные обычно подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение и обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85-90% больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов - от 3 до 10 раз. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с поражениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Обычно это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Осложнения. Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для болезни Крона. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1-2% больных. Обычно массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных болезнью Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения. При наличии мелены требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Перфорация в свободную брюшную полость - также более характерное осложнение для язвенного колита, чем болезни Крона. Симптомы острого живота бывают, как правило, смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация при болезни Крона наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией или связано с поздней диагностикой заболевания.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтвержденное рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удается обнаружить афтоподобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни Крона, а также провести гистологическое исследование биоптата. В ряде случаев единственно доступным методом диагностики является пассаж бария по кишечнику. Что касается так называемой диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство является основной причиной развития наружных кишечных свищей и, как свидетельствует наш опыт, ее удается избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Дифференцировать воспалительный инфильтрат от истинного абсцесса не всегда возможно. Появление флюктуации достоверно указывает на распад тканей, однако этот симптом развивается после распространения абсцесса на брюшную стенку. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз позволяют предполагать абсцедирование, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгенограмме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость - патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, общая слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания желчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки приводит к изменениям в пуле желчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в желчном пузыре. Желчные камни обнаруживаются у 15-30 % больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 5-10 % пациентов с болезнью Крона тонкой кишки.

Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления при болезни Крона аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10 % больных в активной стадии заболевания в полости рта выявляются афтозные язвы.

Тяжесть атаки болезни Крона чаще всего оценивается в соответствии с критериями активности, предложенными в 1976 г. W . R . Best .

Легкая форма болезни Крона соответствует 150-300 баллам, среднетяжелая - 301-450 и тяжелая - свыше 450 баллов. При клинической ремиссии заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.

Диагноз болезни Крона устанавливается на основании характерной клинической картины заболевания, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.

Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на наличии прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке, образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки.

Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Контуры пораженного участка кишки чаще всего бывают мелко- или крупнозубчатые и лишь изредка ровные и четкие. Иногда на контуре кишки имеются весьма характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые являются отражением поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений - фиссур. У некоторых больных последние могут пенетрировать через серозный покров и образовывать внутрибрюшные свищи. В ряде случаев язвы при болезни Крона распространяются в глубину стенки кишки и как бы подмывают ее внутренний слой. В рентгеновском изображении этот патологический процесс обусловливает возникновение своеобразной картины в виде «шляпок гвоздей», располагающихся правильными рядами по контурам кишки. Кроме сужения наблюдается также укорочение отдельных отрезков толстой кишки. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки размер ее значительно уменьшается, изгибы сглаживаются, ретроректальное пространство увеличивается. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными.

Рентгенологические изменения слизистой оболочки при болезни Крона характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внутренней поверхности кишки. На фоне перестроенного рельефа слизистой могут обнаруживаться различные по величине стойкие контрастные пятна - отражение язв и эрозий.

При двойном контрастировании более отчетливо определяются сужение пораженного участка кишки, неровность его контуров, псевдодивертикулярные выпячивания, ригидность стенок, резкая граница между пораженными и нормальными тканями. Если кишка раздувается нерезко, бывает отчетливо виден пневморельеф внутренней ее поверхности, который, как правило, имеет ячеистую или пористую структуру. Большие псевдополипозные разрастания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных дополнительных теней, иногда в виде цепочки.

Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой».

Болезнь Крона приходится дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить от туберкулеза кишечника, поскольку последний может протекать без поражения легких. Поэтому отсутствие легочного процесса не исключает туберкулезную природу заболевания. Иногда злокачественная лимфома ошибочно принимается за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой кишки являются следствием только гранулематозных изменений. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Лихорадка, боль в суставах и даже узловатая эритема могут доминировать в клинической картине воспалительного заболевания кишечника и вызывать тем самым подозрение на коллагеновые болезни. Болезнь Уиппла, характеризующаяся лихорадкой, болью в суставах, диареей, также требует дифференциации с болезнью Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может приниматься за туберкулез слепой и восходящей ободочной кишки, ишемическую стриктуру, рак и амебиаз.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев, которые бы однозначно указывали на наличие язвенного колита или болезни Крона.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие о наличии активного воспалительного процесса в кишечнике, очень часто не совпадают. Показана эффективность месалазина для профилактики рецидивов болезни Крона у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, однако у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, однако их суточная доза должна быть выше (3-4 г), чем при схемах поддерживающего лечения язвенного колита (2 г).

Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным, поэтому гемостатические препараты и гемотрансфузия обычно оказываются эффективными.

При перфорации или подозрении на нее показано экстренное оперативное вмешательство.

Токсическая дилатация . При отсутствии признаков перфорации в свободную брюшную полость и перитонита тактика ведения начинается с консервативных мероприятий. Больной прекращает прием жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводится аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд.

Стероиды, антибиотики, питание вводятся парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось. В случае необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство.

При лечении воспалительных инфильтратов и на начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы: комбинацию аминосалицилаты + азатиоприн + трихопол либо преднизолон + азатиоприн + трихопол, отдавая предпочтение последней. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению кортикостероидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами мы не отказываемся от терапии преднизолоном, а лишь включаем в лечебную схему антибиотики, желательно последних поколений. При отсутствии эффекта и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под общим обезболиванием. Дренаж должен быть адекватным и устанавливаться на длительное время. Обязательный исход дренирования - формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого. Перфорация мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдается чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показаны немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

Кишечная непроходимость . Независимо от уровня сужения и при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозную терапию, на фоне которой устраняются явления частичной кишечной непроходимости, вероятно, за счет ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Вместе с тем до 70 % пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются тому или иному оперативному вмешательству - от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника. Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждают проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций. Повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома короткой кишки, глубоких нарушений процессов пищеварения.

В ГНЦК лечение пациентов с болезнью Крона проводится совместно гастроэнтерологами и колопроктологами. Таким образом, сочетаются и взаимодополняются консервативные и хирургические методы лечения этой сложной категории больных. Комплексная интенсивная терапия больных с тяжелой формой заболевания, проведение при необходимости многоэтапного оперативного вмешательства, создание временного режима функционального покоя для воспаленных отделов кишечника позволили снизить число послеоперационных осложнений с 34 до 13 %, а летальности с 18 до 2 %. Проведение противорецидивной терапии, динамическое длительное наблюдение за пациентами сократили число тяжелых рецидивов заболевания с 55 до 24 %, при этом удается избежать повторных резекций тонкой и толстой кишок.

Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей . Вследствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый стеноз. Показатель такого перехода - появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной кишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода операции определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4-5 см.

При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе двенадцатиперстной кишки. После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3-4 см) Рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки - рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяженных стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространенной формой болезни Крона является терминальный илеит, который нередко развивается под маской острого аппендицита и довольно часто встречается в практике хирургов экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки - резекцию илеоцекального отдела кишечника. Решение о возможности формирования анастомоза принимается индивидуально на основании таких критериев, как степень перифокального воспаления, выраженность метаболических нарушений у больного. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом - илеостомы и асцендостомы - с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затеки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которых нарастает интоксикация, развиваются метаболические нарушения, септические осложнения. Другим показанием является формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана также при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При наличии свищей с перифокальным воспалением операцию проводят в два этапа или более, заканчивая первый этап наложением стомы. При перианальных осложнениях с наличием гнойных затеков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространенности поражения ободочной кишки. Закрывают кишечную стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить иссечение свища без операции отключения при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.

Болезнь Крона (БК) - это неспецифическое воспалительное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко сопровождаются кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур и перианальных абсцессов. Поражение при болезни Крона может локализоваться в любом отделе - от полости рта до анального отдела прямой кишки.

Но наиболее часто поражаются толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки.

Заболевание впервые описал Crohn в 1932 г. Частота возникновения составляет 2-4 случая на 100000 жителей в год, распространенность - 30- 50 больных на 100 000 жителей.

Актуальность проблемы болезни Крона обусловлена как медицинскими, так и социальными причинами. Социальный аспект связан с постоянно возрастающей первичной заболеваемостью, которая достигает 5,9-10 новых случаев на 100 000 населения в год. При этом наибольшая часть впервые заболевших - это люди молодого, наиболее трудоспособного возраста (18-40) лет. Выживаемость при болезни Крона составляет 87% после 10 лет болезни, 75% - после 20 и 65% - после 30 лет болезни.

Распространенность болезни Крона

Медицинский аспект проблемы состоит в отсутствии четких представлений об этиологии заболевания, его патогенезе, частом рецидивировании, непрогнозируемом течении, отсутствии эффективных методов консервативного лечения, калечащем эффекте радикальных операций, в то время как 70-80% пациентов с БК нуждаются в хирургическом лечении в течение первых 15 лет.

Этиология болезни Крона

Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания.

Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Однако первопричинная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. Высокими остаются проценты послеоперационной летальности и рецидивов после хирургических вмешательств. У 30% пациентов с БК наблюдаются тяжелые внекишечные проявления, которые как результат иммунозависимого процесса иногда возникают раньше, чем основные симптомы, и развиваются независимо от них.

Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17% случаев болезни Крона выявляется среди ближайших родственников больного.

Патогенез болезни Крона

В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоиммунным механизмам. При этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса IgG к желудочно-кишечному тракту (к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Развивается воспалительный процесс в пищеварительном тракте с появлением язв, некрозов, кишечных кровотечений, выраженной интоксикации и других симптомов заболевания. Характерно для болезни Крона частые внекишечные проявления, обусловленные аутоиммунными механизмами.

Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в пищеварительном тракте приводит к интоксикации, профузным поносам, кишечному кровотечению, анемии, потере массы тела, диспротеинемии, нарушениям электролитного обмена.

Симптомы болезни Крона

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения - острое или хроническое.

Острая форма наблюдается реже. Клиническими признаками болезни Крона при острой форме являются:

Тошнота, рвота;

Нарастающие боли в правом нижнем квадрате живота;

Понос, нередко с примесью крови;

Метеоризм;

Повышение температуры тела, часто с ознобом;

Утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

При локализации в толстой кишке (гранулематозный колит) основные клинические симптомы будут такими: боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота). Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса).

Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный с гул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или утром.

Изменения кожных покровов: бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.

У 80% больных отмечаются анальные трещины. Имеются особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев, спазма сфинктера.

При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается болезненностью. Сигмовидная кишка определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки. При пальцевом исследовании, если в процесс вовлекаются стенки анального канала, пальпируются отечные ткани. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гноимыми ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома. После того как извлекается палец из ануса, наблюдается зияние его и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера.

Важным диагностическим признаком является наличие свищей, связанных с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи могут быть внутренними (межкишечными, желудочно-кишечными, кишечно-пузырными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта.

Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Свищи при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаше всею бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрованной слизистой оболочкой в области внутреннею отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

В зависимости от локализации патологического процесса различают илeoколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки и протекать по типу язвенного или свищевого варианта.

Локализация процесса в тонкой кишке.

При местных симптомах наблюдаются периодические, а позже постоянные боли (при поражении 12-перстной кишки - в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живот, подвздошной кишки - в правом нижнем квадрате живота).

Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови. При пальпации живота отмечается болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов - боли в околопупочной области.

При стенозировании кишки - признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

Формирование свищей внутренних, обрывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем) и наружных, открывающихся в поясничную и паховые области.

Возможны кишечные кровотечения.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорб¬ции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повы¬шение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальции), трофические нарушения (сухость кожи, выпаде¬ние волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников, щитовидной железы, половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез, гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Существует четыре основных типа регионарного энтерита.

1. Воспалительный.

2. Обструктивпый.

3. Диффузный еюноилеит.

4. Абдоминальные свищи и абсцессы.

Воспалительный характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит.

Обструктивный развивается при стенозировании кишечника, появляемся симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой.

Диффузный еюноилеит характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение.

Абдоминальные свищи и абсцессы обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением.

Сочетанное поражение толстой и тонкой кишки.

БК проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. При локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдается симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина ЬК с локализацией типологического процесса в пищеводе, желудке. 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Внекишечные формы проявления болезни Крона. Они подразделяются па 3 основные группы.

1 Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловая эритема, гангренозная пиодермия. Все эти осложнения наблюдаются чаще при поражении толстого кишечника.

2. Проявления, которые связаны предположительно генетически с генотипом HLA H27: анкилозируюший спондилоартриг, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.

3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника: почечные камни, возникающие с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточностью всасывания в кишечнике оксалатов, синдром мальабсорбции, желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке, вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойною процесса.

Степени активности и тяжести течения болезни Крона

В последние годы было создано немало индексов для объективной оценки степени активности и тяжести течения БК. Наиболее широкое распространение получил Бэста-индекс активности БК. Он включает 8 критериев: боль и животе, число случаев жидкого и мягкого стула, общее состояние, наличие внекишечных проявлений, повышение температуры тела, употребление пациентом противодиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости, гематокрит и снижение массы тела.

В 1990 г. предложили Голландский индекс, который состоит почт исключительно из объективных данных (пол, масса тела, наличие внекишечных проявлений, предыдущие резекции кишечника, СОЭ, уровень альбумина) и немного субъективных критериев (наличие пальпируемого инфильтрата в брюшной полости, диарея).

Европейским союзом по изучению болезни Крона разработаны европейский индекс активности и тяжести болезни Крона.

Диагностика болезни Крона

При болезни Крона широко применяют лабораторную диагностику.

Рутинный анализ крови дает немало информации о состоянии пациента с болезни Крона. Повышение СОЭ и увеличение количества тромбоцитов отражает активность болезни Крона; снижение гематокрита, уровня гемоглобина, сывороточного альбумина и железа - важные маркеры потери крови, тяжести течения болезни Крона и состояния питания пациента. Важную информацию об активности болезни Крона дают данные определения уровня сывороточных белков острой фазы (С-реактивный белок, серозомукоид, альфа 2-глобулин). Таким образом, повышение уровня белков острой фазы является не только свидетельством активного воспаления, но и косвенным доказательством активности воспаления в стенке кишки даже в фазе клинической ремиссии и фактором прогнозирования течения болезни Крона.

Эндоскопическое обследование при болезни Крона с выполнением биопсии и последующим гистологическим исследованием является наиболее информативным и важным методом диагностики и дифференциальной диагностики болезни Крона. Однако значение эндоскопии в определении активности, степени тяжести и прогнозировании течения болезни Крона невелико, так как корреляция между эндоскопической и клинической картиной течения болезни незначительна. Нет четкой зависимости и между данными эндоскопических и гистологических исследований: нередко в биоптатах из визуально неизмененной слизистой оболочки обнаруживают морфологический субстрат болезни Крона - гранулему. Эндоскопическая картина зависит от периода и активности процесса. В начальной стадии заболевания на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаше продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки, биопсия должна проводиться так, чтобы в биоптат попал участок подслизистого слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и далее распространяется трансмурально.

Особенности патологического процесса при микроскопии следующие:

Поражается в большей степени подслизистый слой, в меньшей степени - слизистая оболочка;

Воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых определяются саркоидоподобные гранулемы с гигантскими клетками Лангерганса.

Рентгенологическое исследование при болезни Крона: ирригоскопия производится при отсутствии ректального кровотечения. Характерными признаками болезни Крона являются:

Наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

Неровный контур кишки;

Сегментарность поражения толстой кишки;

Продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

Сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».

Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообразно производить с введением бария через зонд. Рентгенологические признаки поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника.

Лапароскопия производится преимущественно с целью дифференциальной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

Болезнь Крона приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, протекающими с болями в животе, диареей с примесью крови и снижением массы тела, а также амебиазом, дизентерией, псевдомембранозным и ишемическим колитом, туберкулезом и раком кишечника. Форма Болезни Крона с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки требует дифференциальной диагностики с иерсиниозом.

В этом случае важнейшим диагностическим тестом является различие титров специфических антииерсиниозных антител, диагностически значимыми считаются титры не ниже 1:160.

Особенности течения болезни Крона

Первыми макроскопическими признаками БК являются маленькие очаговые афтоидные изъявления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки, пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщаемся. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В синологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки.

Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов. Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обуславливают местные осложнения болезни Крона - непроходимость, наружные и внутренние спищи, абсцессы брыжейки.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относятся:

Перфорация изъязвлений;

Острая токсическая дилатация толстой кишки;

Кишечное кровотечение;

Стриктуры кишки.

Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.

Массивные кровотечения проявляются рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изьязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.

Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20- 25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичной кишечной непроходимости.

Как лечить болезнь Крона

Лечение заболевания сводится к подавлению активности воспалительного процесса и поддержанию ремиссии.

Нарушенное питание часто сопутствует болезни Крона. В связи с этим, обеспечение достаточной калорийности пищи, ликвидация дефицита питательных веществ, способствуют восстановлению нарушенного метаболизма и устранению недостатка массы тела. Назначают диету механически и химически щадящую с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки. Существенного улучшения при болезни Крона можно добиться с помощью диеты, обеспечивающей 50-70 ккал/кг массы тела, содержащей белка 1,3-2г/кг массы. При лечении таких поражений кишечника, как свищи, обструктивные процессы, синдром короткой кишки, а также при подготовке к операции и метаболическим нарушениями показано полное парентеральное питание.

Основу медикаментозной терапии составляют глюкокортикоиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), иммунодепрессанты и антиметаболиты.

Препараты 5-АСК являются патогенетическим средством, вызывают количественные изменения кишечной микрофлоры и уменьшают ее антигенное воздействие, кроме того ингибируют липоксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты, продукты метаболизма которой являются медиаторами воспалительного процесса в кишке.

Сульфазалазин применяется в дозе 3-6 г/сут, месалазин и пентаса по 2- 4 г/сут. Салофальк - 1500 мг/сутки.

Глюкортикостероиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным и антиэкссудативным свойствами. Они ограничивают транспорт гранулоцитов и лимфоцитов к месту тканевого повреждения, подавляют реакцию организма на антигены, тормозят синтез иммуноглобулинов, защищают клетки-мишени от специфического цитотоксического действия Т-лимфоцитов. Кортикостероиды нарушают процессы хемотаксиса и фагоцитоза, ослабляют действие фактора агрегации макрофагов и фактора торможения миграции. Эффект от применения стероидов наступает в течении первых 8 недель лечения, после возникновения ремиссии применять эти препараты нецелесообразно. Преднизолон - суточная доза 40-60 мг со стандартным уменьшением дозы, 6-метилпреднизолон назначается в той же дозе.

Наряду с мощным терапевтическим воздействием традиционные глюкортикоиды имеют существенный недостаток: наблюдаются выраженные побочные эффекты (задержка жидкости, кушингоидные симптомы и др.). Препаратом с минимальным системным воздействием является будесонид, суточная доза которого составляет 9 мг/сутки.

Иммуносупрессивные препараты и антиметаболиты.

В связи с развитием у части больных резистентности к проводимой терапии или возникновением у отдельных пациентов стероидной зависимости может быть оправдано раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Азатиоприн - действие препарата основано на том, что он подавляет популяции лимфоцитов в периферической крови, снижает количество плазмоцитов в собственной слое слизистой оболочки и количество К-клеток. Назначается в дозе 2,5 мг/кг в сутки.

Метотрексат назначается по 25 мг в неделю. Целесообразно применение у пациентов, рефрактерных к терапии глюкокортикоидами. Терапия метотрексатом позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов, снизить концентрацию в сыворотке крови белков.

Инфликсимаб - суточная доза составляет 5, 10 или 20 мг/кг, однократно внутривенно.

Антибактериальные препараты для лечения БК назначали эмпирически, однако их эффективность достигается лишь в комбинации с глюкортикоидами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день и метилпреднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг).

Проведение поддерживающей терапии ставит своей целью предотвращение рецидива симптомов заболевания, снижение риска развития осложнений, необходимости госпитализации и хирургического лечения.

Для поддержания ремиссии могут быть использованы будесонид, азатиоприн, препараты 5-АСК и метотрексат.

Болезнь Крона - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительного тракта (чаще - конечной части подвздошной кишки) с гранулематозными изменениями всей кишечной стенки, изъязвлениями слизистой оболочки, образованием свищей и сужением просвета кишки вплоть до полной обструкции. Распространенность заболевания в странах Европы и США составляет 70-150 на 100 тыс. человек. Болезнь Крона поражает людей любого возраста, но чаще - в возрасте между 15 и 35 годами.

Этиология

Причины болезни Крона неизвестны. Рассматриваются наследственные (генетические), инфекционные, иммунологические факторы.

Генетические факторы: частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников с данным заболеванием. Наблюдается частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.

Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии псевдотуберкулёза), но они так и не были подтверждены.

Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений - это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов - к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения

Патогенез

Воспаление терминального отдела подвздошной кишки впервые описано B. Crohn в 1923 г. В дальнейшем было установлено, что терминальный илеит является лишь одной из форм болезни. Главной морфологической особенностью болезни Крона является инфильтрация всех слоев кишечной стенки с распространением на брыжейку и регионарные лимфоузлы. Патологические изменения в тонкой и толстой кишках одинаковые.

По мере прогрессирования заболевания стенки кишки утолщаются, просвет кишки сужается, может произойти стенозирование любого отдела кишки. На далеко зашедшей стадии образуются язвы, проникающие в подслизистый и мышечный слои, они могут сливаться в интрамуральные каналы и образовывать внутренние и наружные свищи и трещины заднего прохода. Поражение серозной оболочки сопровождается образованием спаек между соседними петлями тонкой и толстой кишок и близлежащими органами (мочевым пузырем, влагалищем) и свищей. Характерным гистологическим признаком болезни Крона является наличие гранулем.

По данным многочисленных исследований, при болезни Крона примерно в 30% поражается тонкая кишка (дистальный отдел подвздошной кишки), в 30% - только толстая кишка и в 40% - и та, и другая (обычно подвздошная и правая половина ободочной).

Классификация по локализации воспалительного процесса:

• илеоколит - наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.
• илеит - изолированное поражение подвздошной кишки.
• гастродуоденит - поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
• еюноилеит - поражение тощей и подвздошной кишки.
• колит - изолированное поражение толстого кишечника.

Симптомы

Клиническая картина болезни Крона характеризуется лихорадкой, болью в животе, поносом (часто без примеси крови), похуданием и утомляемостью. Заболевание обычно начинается в молодом возрасте с похудания, утомляемости, боли в правой половине подвздошной области и поноса. Иногда наблюдаются субфебрильная температура, снижение аппетита, тошнота и рвота.

При физикальном исследовании выявляют болезненность в правой подвздошной области, где пальпируется припухлость или объемное образование, состоящее из спаянных петель кишок. Возможно развитие острого илеита с клинической картиной, сходной с острым аппендицитом. Точный диагноз удается поставить лишь при лапаротомии. При болезни Крона обнаруживают инфильтрацию и гиперемию подвздошной кишки, увеличение и отечность брыжеечных лимфатических узлов.

У некоторых больных первым клиническим проявлением заболевания может быть кишечная непроходимость, обусловленная острым воспалением и отеком пораженного участка кишки. На поздних стадиях болезни причиной непроходимости бывает склеротический стеноз кишки. Болезнь Крона часто осложняется образованием свищей между соседними петлями кишок, кишкой и мочевым пузырем с развитием инфекции мочевых путей. У многих больных болезнь проявляется трещинами заднего прохода, парапроктитом или параректальным свищем.

При прогрессировании заболевания у больных развиваются внекишечные осложнения: узловая эритема, кератиты и конъюнктивиты, острые артриты, анкилозирующий спондилит. Нарушения всасывания проявляются похуданием, трофическими расстройствами (ломкость ногтей и волос), снижением содержания железа и белков в сыворотке крови, умеренной анемией, обусловленной нарушением всасывания фолиевой кислоты и витамина В12 и остеопорозом. В крови определяется лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Осложнения

Осложнения болезни Крона разделяются на местные и общие, описанные выше. К местным осложнениям относятся также перфорация кишки и токсический мегаколон.

Перфорация кишки проявляется клиникой острого перитонита, требующего экстренной операции. Токсический мегаколон представляет собой синдром дилатации толстой кишки. Клиника синдрома проявляется высокой лихорадкой, гиповолемией, болью в животе, интоксикацией и тахикардией. При пальпации живота выявляют расширенную болезненную кишку. При обзорной рентгенографии живота выявляют расширение, чаще всего поперечной ободочной кишки, диаметр которой больше 6 см. Токсический мегаколон - неотложное состояние, требующее оперативного лечения.

Осложнения могут возникать на только в кишечнике, но и в других органах:

• Глаза : конъюнктивит, кератит, увеит.
• Полость рта : афтозный стоматит.
• Суставы : моноартрит, анкилозирующий спондилит.
• Кожа : узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия.
• Печень и желчевыводящие пути : жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.
• Почки : нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек.
• Кишечник : нарушения всасывания (проявляются похуданием, трофическими расстройствами, анемией, остеопорозом);

  перфорация кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, острого перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек; стеноз кишки с развитием кишечной непроходимости; кровотечения в просвет кишечника; токсический мегаколон; cвищевые ходы в мочевой пузырь или матку с инфицированием данных органов; при колите - высокая вероятность развития карциномы толстого кишечника.

Диагностика

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (ирригоскопией с двойным контрастированием). При болезни Крона характерны чередование пораженных и здоровых участков и мелкие изъязвления, между которыми определяются небольшие неровные выступы слизистой. Рельеф слизистой оболочки в пораженных участках резко изменен. Стенки неравномерно утолщены и склерозированы. Выявляются многочисленные стенозы кишки с четкими границами. Слизистая оболочка в месте сужения имеет ячеистый рисунок (вид "булыжной мостовой"), образующийся вследствие отека подслизистого слоя и наличия продольных язв и поперечных трещин, представляющих собой слепые свищевые ходы.

При диагностике болезни Крона применяют эндоскопию. Предпочтительнее проведение колоноскопии, которая позволяет обнаружить поражение ободочной кишки и иногда удается выполнить биопсию подвздошной кишки. В типичных случаях слизистая оболочка кишки отечна, утолщена, изъязвлена, с грубыми складками. В 30-50% случаев в биоптатах обнаруживают гранулемы, иногда - крипт-абсцессы и воспалительные инфильтраты.

Болезнь Крона дифференцируют с заболеваниями, характеризующимися сегментарными поражениями тонкой кишки (лимфомой тонкой кишки, дивертикулезом, полипозом, туберкулезом кишечника) и диффузными (язвенным колитом, амебной дизентерией, хроническим энтеритом, ишемическим абдоминальным синдромом). При болезни Крона, в отличие от заболеваний с сегментарными поражениями, одновременно поражается тонкая и толстая кишки. При лимфоме имеются особенности клинических проявлений и рентгенологических данных. Туберкулез кишечника может приводить к стенозу дистального отдела подвздошной кишки, но при нем поражается вся слизистая. Для диагноза необходимы посев и микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену.

При диффузных поражениях тощей и подвздошной кишок характерны сильные боли, профузный понос, резкое похудание и гипопротеинемия. В биоптатах выявляют воспалительные инфильтраты собственной пластинки и обширное поражение слизистой с укорочением ворсинок.

Лечение

Лечение больных включает базисную терапию сульфасалазином, кортикостероиды и парентеральное питание.

Сульфасалазин назначают по 1 г 3 раза в день в течение 2 недель, в случае отсутствия эффекта дозу увеличивают до 6 г в день при отсутствии побочных эффектов (тошноты, головной боли, кожной сыпи). Поддерживающая доза - 1,5 таблетки в день.

Преднизолон назначают при выраженной активности или при отсутствии эффекта от лечения сульфасалазином. В первые дни назначают преднизолон в дозе 20-25 мг/сут, с последующим увеличением до 40 мг/сут. Через 3 недели дозу снижают на 5 мг в неделю. Лечение сульфасалазином и преднизолоном должно быть длительным.

При болезни Крона свищи и абсцессы брюшной полости часто приводят к сепсису. Поэтому глюкокортикоиды назначают с осторожностью и в случае присоединения вторичной инфекции и гнойных осложнений применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, ампициллин) в дозе 0,5-1 г внутримышечно через 4 ч, курс лечения не должен превышать 2 недели из-за опасности развития дисбактериоза.

Для достижения клинического эффекта показано проведение иммуносупрессивной терапии. Применяют меркаптопурин и азатиоприн в дозе 1,5-2 мг/кг, которые уменьшают выраженность воспаления, способствуют закрытию свищей и позволяют снизить дозу преднизолона.

Больным с нарушенным питанием назначают диету № 4, исключают продукты, к которым снижена толерантность, и добавляют бесшлаковые продукты (виосорб, сурвимед и др.). При сильно выраженном нарушении питания применяют парентеральное питание: растворы аминоксилот (аминозол, альвезин и др.) по 500 мл ежедневно, 10% раствор глюкозы по 1-1,5 л, жировые эмульсии (интралипид, липофундин) по 500 мл ежедневно. Парентеральное питание позволяет обеспечить больного достаточным количеством калорий на протяжении нескольких недель и разгрузить кишечник у тяжелых больных. После стабилизации состояния больного, уменьшения болей в животе и диареи, снижения температуры переходят на энтеральное питание. Но заболевание может обостриться, как только больному разрешают есть. При обширном поражении тонкой кишки необходимо дополнительное введение электролитов, минеральных веществ и витаминов.

Хирургическое лечение назначают только при осложнениях. Но примерно 70% больных в течение болезни переносят хотя бы одну операцию. Показаниями являются:

• длительный или необратимый стеноз, осложненный кишечной непроходимостью;
• наружные, кишечно-пузырные и кишечно-влагалищные свищи, резистентные к терапии;
• перитонеальные свищи и абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства;
• перфорация кишки или токсический мегаколон.

Рецидивы в течение 5 лет после операции составляют 50-75%.

Прогноз

Течение болезни Крона длительное с периодическими обострениями. Эффективность консервативного лечения со временем снижается и возрастает летальность, которая составляет 5-10%. Причиной смерти бывают перитонит и сепсис. Тем не менее, комплексное лечение, включая и хирургическое, продлевает жизнь больных и обеспечивает хорошее качество жизни.

Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. В отличие от язвенного колита, при болезни Крона все слои стенки кишки вовлекаются в воспалительный процесс. Воспаление в большинстве случаев сначала возникает в подвздошной кишке, а затем переходит на другие отделы кишечника.

Более подробно о том, что это за болезнь, какие имеет симптомы, а также методы лечения, рассмотрим в данной статье.

Что такое болезнь Крона?

Болезнь Крона – это тяжелое хроническое воспалительное заболевание кишечника. Прогрессирование приводит к поражению более глубоких слоев, приводя к усилению болевых ощущений и нарастанию истощения организма, иногда оканчиваясь развитием серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента.

В воспалительный процесс вовлекаются абсолютно любые отделы ЖКТ, от заднепроходного отверстия до ротовой полости, однако наиболее часто отмечается поражение толстой (прямой или ободочной) кишки и/или конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки.

Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, ), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).

• Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15 – 35 лет.
• Выявлена генетическая предрасположенность болезни Крона — если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз.
• Женщины менее подвержены подобным болезням. Это скорее связано с особенностями питания и образа жизни.
• По МКБ 10 имеет код К90.

На данный момент заболевание считается неизлечимым, цель лечения болезни Крона – поддержание кишечника в состоянии длительной ремиссии и облегчение симптомов при обострении, а также профилактика осложнений.

Причины

Пока что нет точного ответа, что вызывает развитие заболевания. В некоторых случаях острая болезнь Крона может ошибочно приниматься за воспаление аппендицита или .

Выделяют следующие возможные причины развития патологии:

• Наследственная предрасположенность. Известно, что у людей с болезнью Крона часто родственники страдают хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, например — ;
• Помимо этого важная роль отведена и расстройствам иммунной системы. Дело в том, что аутоиммунные процессы, сопровождающиеся выработкой антител, действующих против своих же тканей пораженной области (кишечника), как и недостаточно действенная защитная функция со стороны иммунной системы – все это служит серьезным фоном для появления и развития болезни Крона.
• Повреждающее воздействие внешних факторов: нездоровое питание, вредные привычки, неправильный образ жизни, инфекция.

Предрасполагающими факторами развития болезни служат:

• Перенесенная вирусная инфекция ();
• пищевая аллергия;
• стресс и психическое перенапряжение;
• курение;
• наследственная предрасположенность.

Отмечено что, болезнь Крона встречается с одинаковой частотой у представителей обоих полов, а распространенность составляет 50-95 человек на 100 000 населения.

Степени

Заболевание имеет тенденцию к распространению процесса на здоровый кишечник. Протекает с обострениями и неполными ремиссиями. Среди пациентов находящихся в ремиссии примерно 30% больных в течении года переносят обострение и примерно 50% пациентов переносят обострение в течение 2 лет. Постепенно ремиссии становятся короткими, а симптомы во время обострения усиливаются.

Симптомы болезни Крона

У разных людей воспаление распространяется в различные отделы кишечника: у одних (80%) отмечается поражение только конечного сегмента тонкого кишечника (подвздошной кишки), у других (около 20%) очаг располагается в прямой кишке (отдел толстого кишечника). Это наиболее распространенные участки развития болезни Крона.

Симптомы:

• Основными местными проявлениями болезни являются боли в животе, диарея с примесью крови в кале.
• Боли в животе могут быть неинтенсивными, схваткообразного характера с ощущением тяжести и вздутия. Часто боли локализуются в правом нижнем квадранте живота, порой их невозможно отличить от таковых при аппендиците.
• Жидкий стул с примесью крови — постоянный симптом, его частота колеблется от 3 до 10 раз в сутки. После стула боль в животе уменьшается.
• При болезни Крона часто снижен аппетит, но даже если он не изменен, все равно отмечается похудание, и часто весьма значительное.

Признаки болезни Крона по формам:

1. Острая . Болезнь имеет яркое начало: диарея (понос), растет температура тела, в нижнем правом сегменте живота появляется боль. Эти симптомы часто неверно принимаются за воспаление , апоплексии яичника, что приводит к операции. Ошибку диагностики обнаруживают во время оперирования.
2. Подострая . Развивается истощение больного (снижается быстро вес), присутствует невыраженная диарея, схваткообразные боли любой локализации.

Заболеванию свойственны и внекишечные проявления, которые определяются конкретными иммунологическими расстройствами. К таким проявлениям в частности относятся:

• сакроилеит – воспалительный процесс в крестцово-подвздошном сочленении, сопровождающийся выраженными болями, сосредотачиваемыми в области крестца;
• артропатия – в данном случае речь идет о несимметричном поражении, затрагивающем крупные виды суставов, что, в свою очередь, приводит к появлению болевых ощущений с вынужденным ограничением подвижности больного;
• кожная сыпь (в частности сюда относится гангренозная пиодермия, узловатая эритема);
• появление язвенных образований в ротовой полости;
• падение зрения;
• гепатиты;
• дерматиты;
• желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь;
• артрозы, артриты;
• воспалительные процессы в области слизистых рта, глаз и т.д.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

В периоды обострения симптоматика болезни Крона наиболее выражена. Больные жалуются на схваткообразные достаточно сильные боли в животе, пять-шесть раз в сутки наблюдается понос, вследствие нарушения пищеварения пациент значительно теряет массу тела.

Осложнения

Болезнь Крона опасна не только своими неприятными проявлениями, но и тяжелейшими осложнениями, которые можно устранить только хирургически путем. К ним относятся:

• Перфорация кишечной стенки, с присоединением перитонита
• Кишечная непроходимость
• Обильные кровотечения
• Наружные и внутренние свищи, язвы
• Воспалительные инфильтраты и стриктуры (сужение просвета) кишки
• Риск возникновения аденокарциномы
• Мокнущие трещины и мацерации прямой кишки
• Очаги нагноения (абсцессы)

Инвалидность при болезни Крона может быть поставлена только в некоторых случаях. Основанием при данной патологии становятся следующие условия:

• возникли осложнения;
• потеря трудоспособности из-за патологии;
• заболевание протекает тяжело даже при лечении;
• не удается подобрать терапию.

Диагностика

Первичная диагностика состоит из:

• сбор анамнеза (учитываются симптомы, возраст, сезонность обострения, семейные заболевания, наличие других патологий и т. д.);
• визуальный осмотр больного (пальпация брюшной полости, осмотр кожных покровов и слизистых, прощупывание лимфатических узлов, например, на шее и т. д.);

Во время проведения диагностических исследований врач должен исключить заболевания, сходные по симптоматике с болезнью Крона. Так, необходимо дифференцировать такие болезни, как синдром раздраженного кишечника, острый аппендицит, ишемический и язвенный колит.

Пациента направляют пройти следующее обследование:

• Эндоскопическое исследование является обязательным. Это исследование необходимо как для визуального подтверждения диагноза, так и для взятия биопсии (кусочка ткани) для исследования под микроскопом. Причем его делают в различных отделах пищеварительного тракта
• Колоноскопия. Позволяет получить наиболее полную картину состояния толстого кишечника. Она помогает выявить наличие язвенных образований, очагов воспаления и кровотечений. Зондирование толстой кишки позволяет исследовать её полностью – от слепой кишки до прямой.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет оценить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что помогает в диагностике осложнений (перфорация стенки кишки с развитием ).
• Рентгеноскопия. Реализация методик производится в комплексе с использованием контрастного вещества, на основании чего имеется возможность обнаружения участков сужения, гранулем и иного типа новообразований в области тонкого кишечника.
• Лабораторные методы исследования. Проводят общие и биохимические анализы крови, мочи, анализ и бакпосев кала, а также развернутый иммунологический анализ крови.

Лечение болезни Крона у взрослых

Основные методы лечения при болезни Крона должны быть направлены на уменьшение воспалительного процесса, стабилизацию состояния больного и предупреждение развития осложнений. Препараты подбираются индивидуально, их эффективность и переносимость пациентом оценивается в динамике.

Терапия зависит прежде всего от тяжести заболевания. Оценить ее по какому-либо одному показателю невозможно, необходимо учитывать характер поражения желудочно-кишечного тракта, системные проявления, наличие истощения и общее состояние.

План лечения включает:

• диету, правильное питание;
• лекарственные препараты;
• хирургию.

Крайне важно больному, независимо от стадии прогрессирования недуга, соблюдать физический и психический покой. Во многом именно от эмоционального фона пациента зависит окончательный результат выздоровления.

Лекарственные препараты

Цель лекарственной терапии при болезни Крона заключается в следующем:

• избавить от симптомов (чтобы болезнь перешла в стадию ремиссии);
• предотвратить вспышки болезни (поддержать ремиссию). Основные препараты, применяемые для этого: Азатиоприн, Метотрексат, Инфликсимаб и Адалимумаб.

Если пациент столкнулся с болезнью на более позднем этапе, используется комплексное лечение:

• иммунодепрессанты (подавляют защитные механизмы иммунной системы, что атакует кишку; могут вызывать нарушения работы головного мозга и другие проблемы);
• Существует группа препаратов, обладающих противовоспалительным действием, которые разработаны специально для лечения болезни Крона (Сульфасалазин, Месалазин, Пентаса). Дозировка препаратов назначается только врачом в зависимости от тяжести течения заболевания, возраста пациента и стадии болезни.
• гормональные препараты;
• антибактериальные препараты (в редких случаях);
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (снижают активность антител);
• гомеопатия (некоторые врачи считают гомеопатию неэффективной);
• суставные синдромы могут дополнительно лечиться инъекциями в суставы ГКС (противопоказания - препараты золота);
• анальгетики;
• витамины.

Лекарственная терапия при болезни Крона считается успешной, если она может подтолкнуть заболевание в стадию ремиссии и держать его в ней, не вызывая значительных побочных эффектов.

Операция

Положительный эффект от оперативного лечения при болезни Крона обычно имеет временный характер. Заболевание часто рецидивирует, вызывая воспаление вблизи от прежнего очага. Наилучшая тактика – продолжать поддерживающую медикаментозную терапию после операции.

Хирургическое лечение показано при:

• развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей);
• развитие глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями либо неподдающееся консервативной терапии тяжелое течение заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Диета

В комплексе с медикаментозной терапией врачи уделяют большое внимание специальной диете, которая очень важна для снижения механического, термического и химического раздражения кишечника. Диета при болезни Крона не очень строгая, главное в ней - бережное отношение к кишечнику.

• Принимать пищу нужно не менее 5 раз в сутки;
• Белков в сутки – до 150 г, жиров – 70-80 г, углеводов – 250 г;
• Энергетическая ценность – около 2100 ккал;
• Соли – не более 8 г в сутки;
• Нужно употреблять больше продуктов, содержащих калий и кальций;
• Жидкости – 1,7-2 л в сутки;
• Приготовлена пища должна быть с помощью запекания, варения, на пару;

Рацион питания больного должен состоять из таких продуктов:

• несвежий пшеничный хлеб;
• птица без кожи, нежирные сорта мяса кролика, телятины, говядины;
• нежирная рыба;
• яйца всмятку;
• сухое печенье;
• плов из овощей;
• каша на воде;
• пудинг;
• сухой бисквит.

Обработка пищи должна производиться по средствам паровой бани, ее следует отварить или тушить.

Разрешенные продукты при болезни Крона

Запрещенные продукты

Овощные супы со слизистыми кашами (ячневая, овсяная) и протертым мясом (индейка, перепелка, курица) Рыбные и мясные котлеты и тефтели на пару (фарш следует пропускать 3-4 раза на мясорубке с мелким ситом) Крупы, проваренные и перетертые (рис, гречка, манка, овсянка) Яйца (перепелиные и куриные) приготовленные в виде омлета на пару (не более 1-2 шт. в день) Ягоды и фрукты богатые дубильными веществами (черемуха, черника, спелые груши и т.п.) приготовленные в виде киселей или желе Протертый до суфле свежий творог, сливочное масло (в блюдах не более 20 г в день) Жидкости 1,5-2 л. (отвар черники, шиповника, некрепкий чай, какао на воде) Не поджаренные сухари белого хлеба.

алкоголь жирные сорта мяса и рыбы любые виды специй острые приправы хрен, горчица, кетчуп мороженое, напитки со льдом пшеничные, перловые каши бобовые любые полуфабрикаты консервы сильносоленые и копченые продукты жареные блюда грибы чипсы, сухарики газированные напитки изделия из сдобного и теплого теста, пирожные шоколад, кофе, крепкий чай

А вот диета при обострении болезни Крона – это профилактическое голодание, которое длится в течение 1-2 дней. Пациенту разрешено лишь потреблять жидкость в объемах от 1,7 до 2 литров в сутки.

При обострении диета включает:

• жидкие и протертые каши (рисовая, манная) на воде, поскольку молоко и бульоны исключаются.
• Удобно применять каши для детского питания, но их нужно разбавлять водой.
• Нужно учитывать, что гречневая каша усиливает моторику, поэтому в период обострения не рекомендуется.

Меню

Завтрак	рисовая каша со сливочным маслом; паровая котлета;
Второй завтрак	печеное яблоко; кисель.
Обед	суп с фрикадельками; сухарики; запеканка с куриным фаршем и кабачками; компот.
Полдник	кисель, галетное печенье.
Ужин	отварная морская рыба; тушеная морковь; некрепкий чай.
На ночь	кисель или печеное яблоко.

Народные методы

Перед применением любых народных средств во время болезни Крона, проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.

1. Следует регулярно добавлять в диетические блюда масло из семян льна или тыквы, которые поддержат иммунную систему и благотворно повлияют на пищеварительные процессы.
2. 40 г молотых семян тмина настаивают в термосе, 400 мл воды, при начальной температуре 70-80⁰С. Пьют по 60-80 мл, до еды.
3. Масло шиповника готовят в домашних условиях и пьют по столовой ложке по схеме: за час до завтрака, за 30 минут до обеда и через 2 часа после ужина. Нужно взять раздробленные плоды (полная литровая банка) и залить 1,5 литрами оливкового масла. Настаивают 2 недели в теплом месте.

Профилактика

Из-за неясности этиологии болезни Крона однозначно предупредить заболевание возможно. Именно поэтому все профилактические мероприятия сводятся к своевременному обнаружению проблемы и предупреждению рецидивов.

Методы вторичной профилактики:

• отказ от курения и злоупотребления алкогольными напитками;
• ограничение физических и эмоциональных нагрузок;
• строгое соблюдение рекомендованной диеты;
• соблюдение оптимального режима труда и отдыха;
• профилактика обострений и прогрессирования симптомов болезни Крона;
• прием препаратов только по назначению врача;
• обследование у гастроэнтеролога не менее одного раза в год.

Прогноз для жизни

Прогноз для взрослых при правильном лечении хороший. Вопрос, сколько живут с болезнью Крона, интересует всех пациентов, но начальная стадия на продолжительность жизни не влияет. При поздней диагностике могут быть трудности.

Врач должен постоянно наблюдать за состоянием пациента и вовремя назначать обследования, направленные на выявление осложнений. Это помогает улучшить прогнозы.

Стоит отметить, что на качество и длительность жизни будет влиять несколько факторов:

• время появления первых симптомов и начало лечения;
• частота проявления обострений;
• реакция организма на лечение и восприимчивость ему;
• уровень ответственности человека к своему здоровью и рекомендациям врачей.

Следите за своим образом жизни, правильно питайтесь и избегайте стрессовых ситуаций. Желаем Вам крепкого здоровья, спасибо за визит!

– это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением. Болезнь Крона сопровождается абдоминальными болями, диареей, кишечными кровотечениями. Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Диагностику болезни Крона проводят с помощью колоноскопии, рентгенографии кишечника, КТ. Лечение включает диетотерапию, противовоспалительную, иммунодепрессивную, симптоматическую терапию; при осложнениях – хирургическое вмешательство.

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15-35 лет. Патология встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность к болезни Крона - если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Причины

Причины развития болезни Крона окончательно не определены. Согласно самой распространенной теории, в возникновении заболевания основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, пишу, поступающую в кишечник, другие субстанции. Иммунная система отмечает эти факторы как чужеродные и насыщает стенку кишечника лейкоцитами, в результате чего возникает воспалительная реакция, эрозия и язвенное поражение слизистой. Однако, достоверных доказательств эта теория не имеет.

Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

• генетическая предрасположенность;
• склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
• курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
• экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления заболевания: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение , при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит , увеит), кожи (пиодермия , узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Осложнения

Осложнениями болезни Крона могут быть следующие состояния.

• Изъязвление слизистой, прободение кишечной стенки, кровотечение, выход каловых масс в брюшную полость.
• Развитие свищей в соседние органы, брюшную полость, на поверхность кожи. Развитие абсцессов в стенке кишечника, просветах свищей.
• Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз , гиповитаминозы .

Диагностика

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия . На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию . Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетическое лечение не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится врачом-гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Прогноз и профилактика

Способов полного излечения болезни Крона на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии ключевыми моментами профилактики обострений являются диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов и необходимых микроэлементов; избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых и здоровый режим жизни; умеренная физическая активность; отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Код МКБ-10