Современные представления о язвенной болезни с локализацией язвы в желудке значительно углублены и уточнены благодаря рентгенологическому исследованию, которое не только подтверждает клинический диагноз язвы желудка, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформирующего характера, связи с соседними органами и т. д. Наконец, рентгенологическое исследование способствует распознаванию язвы, когда клинически часто не бывает никаких подозрений на ее наличие. Такие «немые» язвы встречаются не так уж редко. Однако современная рентгенодиагностика с ее богатым техническим оснащением не дает еще возможности распознавания язвы желудка во всех без исключения случаях. Что касается достоверности установленного рентгенологически диагноза язвы желудка, то она очень высока и по данным хирургических сопоставлений достигает 95-97%.
Рентгенологические признаки язвы желудка могут быть разделены на две группы: 1) косвенные, непрямые признаки, характеризующие функциональные нарушения при язве и 2) анатомические, прямые признаки, к которым принадлежат: язвенная ниша, сопутствующие язве реактивные изменения со стороны слизистой оболочки и рубцовые деформации.
Непрямые признаки , являющиеся показателями функциональных нарушений, имеют малое значение для установления диагноза язвы желудка. Изменения со стороны тонуса, эвакуации, секреции, а также болевая чувствительность не являются патогномоничными для язвы и встречаются при многих заболеваниях брюшной полости.
Перистальтика при язве желудка часто бывает усиленной, особенно при локализации язвы у привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако нередко перистальтика сохраняет «спокойный» тип и даже бывает ослабленной, так что оценивать характер перистальтики как один из признаков, способствующих постановке диагноза, не представляется возможным из-за недостаточной достоверности. Перистальтика может ослабляться или даже совсем исчезать у самого места изъязвления. Это особенно отчетливо выступает на полиграммах, на которых наблюдается отсутствие перекреста перистальтики вследствие инфильтрации и ригидности стенки желудка. Однако к этому нужно относиться с критической оценкой, так как такой же характер перистальтики может сказаться и при так называемых «малых формах» рака желудка.
Часто встречается задержка эвакуации. Но это не является правилом, и нередко приходится отмечать очень быстрое опорожнение желудка даже при таких язвах, которые выявляются на основании прямых симптомов.
Особенно важное место среди непрямых признаков язвенного процесса занимает местный спазм циркулярной мускулатуры желудка. Этот симптом проявляется в виде глубокого втяжения по большой кривизне (симптом Де-Кервена). Нередко напротив подобного втяжения наблюдается язвенная ниша по малой кривизне.
Болевая чувствительность имеет большое значение при определении язвы, но ценность этого признака ослабляется тем, что очень часто больные либо совсем не отмечают болевой чувствительности, либо болевая точка обнаруживается вне желудка, большей частью в области солнечного сплетения.
Для установления диагноза язвы желудка на основании косвенных симптомов может иметь значение весь симптомокомплекс функциональных нарушений.
Не являясь достаточно диагностически ценными, косвенные признаки приобретают большое значение при повторных рентгенологических наблюдениях в случаях язвы, установленной на основании анатомических изменений. Учет функциональных отклонений в рентгенологической картине при язве желудка дает возможность правильно оценить динамику заболевания под влиянием избранной для данного больного терапии.
Прямые признаки . Основным рентгенологическим симптомом язвы желудка является так называемая ниша (рис. 86). Ниша соответствует анатомическому нарушению целостности стенки желудка и обычно имеет кратерообразную форму. Это - бариевое депо на месте дефекта ткани. Таким образом, «минус ткани» рентгенологически выражается в «плюс тени». Поверхностные, плоские язвы, не имеющие более или менее глубокого дна, так называемые «ниши на рельефе», особенно трудны для распознавания, так как анатомические нарушения при них выражены в малой степени.
Рис. 86. Язва желудка (рентгенограммы).
а - ниша по малой кривизне с конвергенцией слизистой; б - ниша по малой кривизне с валом отечной слизистой.
Диагностика язвенной ниши облегчается тем, что ей сопутствуют изменения со стороны рельефа слизистой оболочки. У ниши часто можно наблюдать сближение складок, или так называемую конвергенцию их. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над поверхностью слизистой. Этот валик возникает на почве инфильтрации слизистой оболочки, что способствует углублению язвенного кратера. Таким образом, глубина ниши зависит не только от степени разрушения стенки желудка, но и от выступания вала слизистой над ней. Поэтому глубина ниши часто не соответствует глубине дефекта стенки. Сам вал, окружающий язву, называемый «язвенным валом», представляет собою выражение отека слизистой и функциональных изменений спастического характера со стороны мускулатуры подслизистого слоя. Этот вал имеет важное диагностическое значение и не только способствует выявлению ниши, но дает возможность при повторных исследованиях оценить эволюцию язвенного процесса. Нередко встречается такая картина, при которой реакция со стороны слизистой становится резко выраженной. Тогда набухание слизистой приводит к образованию массивного вала, закрывающего вход в язвенный дефект - кратер, чем затрудняется диагностика язвы при первичном исследовании. Только в последующем, по мере затихания подобного реактивного процесса, может быть отчетливо выявлена ниша.
Нередки случаи, когда при соответствующем клиническом симптомокомплексе и при наличии выраженных изменений со стороны слизистой в виде значительного отека и деформации рельефа при первичном исследовании не удается выявить нишу. При улучшении общего состояния исследуемого или после проведения противоотечной подготовки уже через несколько дней ниша становится хорошо видимой.
При язве отмечается также и инфильтрация стенок желудка, часто достигающая больших размеров и иногда даже прощупываемая под экраном в виде некоторой припухлости.
Изменения со стороны слизистой приобретают важное значение при локализации их в антральном отделе. Именно здесь чаще всего приходится наблюдать появление ниши при спадении реактивного
отека слизистой. В отдельных случаях малая по размерам ниша, обнаруживаемая при первичном исследовании, становится большей при клиническом улучшении. Эта «парадоксальная динамика» ниши (С. В. Рейнберг, И. М. Яхнич, Г. А. Густерин, Б. М. Штерн) наблюдается при уменьшении отека вокруг язвы и свидетельствует о благоприятном течении процесса.
Большие затруднения возникают при выявлении препилорических и, особенно, пилорических язв. Однако сейчас язвы и этой локализации выявляются довольно часто (рис. 87). Наиболее редко распознаются и трудно дифференцируются язвы по большой кривизне тела желудка, особенно при выраженных явлениях отека слизистой. Но и тут типичная картина изменений со стороны рельефа слизистой в виде конвергенции складок оказывает существенную помощь при диагностике этих язв. Нередко большая ниша отстоит от своей «материнской» основы, отделяясь узким перешейком, иногда достигающим значительной длины. Это чаще всего встречается при пенетрирующих язвах или прикрытых перфорациях, но может обусловливаться также воспалительными инфильтративными изменениями в краях язвы. Ниша, имеющая шпорообразную форму или форму острого шипа, характерна для язвы, сопровождающейся выраженными перигастритическими изменениями.
Рис. 87. Язва желудка (рентгенограмма).
Стрелкой обозначена ниша привратника.
В отдельных случаях вокруг язвы можно наблюдать настолько резко проявляющуюся инфильтрацию, что образуются маленькие дефекты наполнения вследствие обтекания контрастной массой этих выступов стенок желудка и складок слизистой. При этом ниша приобретает фестончатый вид с неровными, а иногда и с нечеткими контурами. Подобные большие ниши с указанными изменениями являются очень подозрительными на наличие злокачественного перехода, особенно если они располагаются в субкардиальном или антральном отделе (Gutman, 1950; Massa, 1958). Больные с такими нишами требуют сугубо тщательного клинико-рентгенологического наблюдения, чтобы своевременно было предпринято хирургическое лечение.
Рентгенологическое исследование, повторно проводимое в процессе лечения больных, дает возможность выносить суждение об эффективности применяемого лечения и об обратном развитии язвы по изменениям со стороны основного ее признака - ниши. Уменьшение величины ниши в результате надлежащего лечения встречается часто. При этом нужно учитывать, что подобное уменьшение может зависеть не только от непосредственного влияния лечебных мероприятий на язву в целом. Уменьшение размеров ниши может быть связанным и с улучшением функционального фона. Могут иметь место также проявления «парадоксальной динамики». Следовательно, уменьшение ниши еще не свидетельствует о тенденции к излечению язвы.
В процессе наблюдения за результатами лечения и при оценке эффективности его большое значение приобретает изучение изменений со стороны рельефа слизистой. Если при динамическом наблюдении выявляется спадение сопутствующего отека до того, как обнаруживается уменьшение размеров ниши, то в подобных случаях можно ожидать положительный эффект лечения.
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.
Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.
Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.
Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.
Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.
Дополнительные методы исследования
Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.
Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.
Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:
Гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,
Повышение выработки эритропоэтина,
Нарушение обмена кобальта.
Эндоскопические данные
При проведении ФГДС различают несколько стадий течения язвенной болезни: стадия обострения - характеризуется наличием язв - дефектов СО, чаще округлой и реже полигональной формы. Края язвы четко очерченные, высокие, ровные с обрывистыми склонами язвенного кратера. Вокруг язвы СО имеет вид "приподнятого валика" с отеком и гиперемией. Глубина язв различна, дно покрыто налетом (стадии "красного", "белого" рубца), при кровотечении - с геморрагическим характером. Вне обострения на месте язвенного дефекта остаются звезчатые рубцы.
Рентгенологические признаки
При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".
К "прямым" признакам относятся наличие:
1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),
2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),
3. дефект наполнения органа рубцового характера,
4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,
5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де"Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,
6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).
К "косвенным" рентгенологическим признакам относятся :
1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),
2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),
3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),
4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,
5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).
Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.
Гистологические признаки
Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.
Диагностика Hp-инфекции
Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:
1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.
2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.
3. Биохимический - "уреазные" методы диагностики.
4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.
5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.
6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:
I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,
II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,
III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.
Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).
Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).
Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.
Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.
Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.
Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.
К ранним послеоперационным осложнениям относятся:
Острая непроходимость приводящей петли анастомоза,
Нарушение эвакуации из культи желудка и другие.
Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:
Демпинг-синдром,
Гипогликемический синдром,
Синдром приводящей петли,
- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:
Механический синдром приводящей петли,
Нарушение функции межкишечного соустья,
Желудочно-тонко-толстокишечные свищи;
Рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,
Анастомозиты,
Гастрит культи желудка (гастрит С),
Расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:
Впервые выявленная язва,
Локализация язвы в желудке,
Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,
Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,
Частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,
Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.
Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.
Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).
Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.
Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.
Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.
При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.
В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).
Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.
Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.
У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.
Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.
У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.
Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.
При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.
Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степени омываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общим хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе которого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмы образования язв в гастродуоденальной зоне
Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи, которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования. Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает беспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника, после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностью освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется. Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии. Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко, обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной язвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли прямые и косвенные симптомы.
Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа, наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом выявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм. Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленную форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием оценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, что стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с другими симптомами и клинической картиной. Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв при язвенной болезни.
Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов. Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим поворотом на правый бок и двойному контрастированию.
Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены. Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выявляется.
Язвы малой кривизны тела желудка. На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной болезни желудка.
Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала. При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении язвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый - контур желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку; второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий - маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый - маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый - контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту бывшей язвы.
Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам относятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию, местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но большой кривизне и симптом местной гипермотильности.
Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования, при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического исследования.
Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.
Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническое
заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы
в тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степени
омываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общим
хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе
которого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмы
образования язв в гастродуоденальной зоне
Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В
парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди
которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке
натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,
которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.
Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде
хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после
эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации
бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение
рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто
поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных
поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение
его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает
беспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка
несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут.
Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,
после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и
начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в
двенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностью
освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень
быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму
нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом
обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой
взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь
забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.
Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой
кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.
Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,
обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной
язвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия
становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные
группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли
прямые и косвенные симптомы.
Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на
контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от
многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,
наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,
сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном
проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом
выявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенное
рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.
Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,
линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что
форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма
язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.
По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления
форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы
имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленную
форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно
тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения
больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма
язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным
эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью
чаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на более
мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с
подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием
оценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, что
стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения
(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное
контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры
язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению
П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для
сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще
становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в
просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи
и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев
появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до
20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные
данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со
злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать
только наряду с другими симптомами и клинической картиной.
Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв при
язвенной болезни.
Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка.
Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего
отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а
следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.
Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном
положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым
проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим
поворотом на правый бок и двойному контрастированию.
Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде
остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует
дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем
отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой
оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.
Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,
нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее
выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны.
Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,
малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и
интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.
Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша
не всегда выявляется.
Язвы малой кривизны тела желудка.
На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было
обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной
болезни желудка.
Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала.
При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других
локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации
большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на
рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда
язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв
препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в
горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках
желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому
ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти
также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками
язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у
ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный
рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия
двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении
язвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностике
язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В
большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в
рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в
виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего
спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и
циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом
развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично
расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при
инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.
Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также
при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного
мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела
желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и
луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У
этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток
бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при
инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,
задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом
антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.
Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой
кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразное
искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется
также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание
антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной
противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все
реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще
выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.
желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;
второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи
неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -
маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый
- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -
контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту
бывшей язвы.
Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам
относятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,
местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса
желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации
язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,
наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и
луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из
функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но
большой кривизне и симптом местной гипермотильности.
Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением
большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.
Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,
при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике
этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет
большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации.
Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянный
симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо
известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического
исследования.
Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и
ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах
луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах
аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в
наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.