Острый панкреатит операция последствия. Острый панкреатит. Причины, механизм развития, симптомы, современная диагностика, лечение, диета после острого панкреатита, осложнения болезни Показания и методы хирургического лечения острого панкреатита

Воспаление поджелудочной железы – опасное заболевание, которое требует врачебной помощи, последующего наблюдения и соблюдения предписанной медиком диеты. Если человек злоупотребляет жирной пищей и алкоголем, он рискует оказаться на операционном столе в сравнительно молодом возрасте. Хирургическое лечение острого панкреатита применяют, если консервативные методы не дают результата. Операции возможно избежать, если вовремя посетить врача, соблюдать диету, придерживаться здорового образа жизни.

Виды и причины острого панкреатита

Острый панкреатит – заболевание, которое поражает поджелудочную железу. В большинстве случаев болезнь развивается из-за злоупотребления алкогольными напитками, как правило, крепких и низкого качества. Воспалительный процесс развивается стремительно из-за усиления секреторной функции. Переизбыток ферментов, выделяемых органом, приводит к перевариванию им собственных тканей.

В норме ферменты активируются, только когда попадают в кишечник. При заболевании процесс активации происходит в самом органе. Острая стадия болезни делится на:

  • асептическую, когда очаги четко выражены, но не заражены;
  • гнойную (с формированием гнойных очагов).

Помимо злоупотребления алкоголем, панкреатит вызывают:

  • заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • инфекционные, эндокринные болезни;
  • токсичные лекарства;
  • неправильное питание;
  • травмы брюшной полости, живота, в том числе полученные в ходе эндоскопии.

Осложнения, которые требуют хирургического вмешательства

Хирургическое лечение панкреатита проводят, если образуется абсцесс, при образовании кист, опухолей. Болезнь осложняется, если человек:

  • пускает процесс лечения на самотек;
  • не соблюдает диеты;
  • ведет неправильный образ жизни;
  • занимается самолечением.

Существуют медикаментозные способы борьбы с воспалительным процессом, однако 10-15% пациентов все равно оперируют.

Нарушение оттока панкреатического сока из железы в двенадцатиперстную кишку приводит к некрозу тканей. Сок поджелудочной – это «коктейль» из ферментов, которые переваривают пищу, поступающую в кишечник. Если ферменты оказываются «запертыми» внутри органа, они переваривают окружающие их ткани.

Когда болезнь переходит в гнойную стадию, у человека наблюдаются явные признаки интоксикации:

  • температура (38°C и выше);
  • озноб;
  • учащенные пульс и дыхание;
  • влажная холодная кожа.

При некрозе поджелудочной железы ощущается сильная боль. Ощущение:

  • дислоцируется слева, под ребрами;
  • «растекается» по передней стенке живота, в области подреберья.

Иногда люди путают боль, спровоцированную развивающимся некрозом, в сердечной болью. Существует простой метод проверки. Человек садится, подтягивая колени к животу. При панкреатите интенсивность боли снижается.

Помимо интоксикации при гнойном процессе, существуют другие осложнения, которые требуют хирургического вмешательства:

  • забрюшинная флегмона;
  • перитонит;
  • кисты и псевдокисты;
  • тромбоз кровеносных сосудов брюшной полости;
  • острый холецистит.

Решение о проведении хирургической операции принимают, если:

  1. Консервативное лечение не принесло результатов.
  2. Состояние пациента быстро ухудшается.
  3. Появляются симптомы, которые указывают на абсцесс поджелудочной.
  4. Заболевание сопровождает серьезное осложнение, угрожающее жизни пациента.

Противопоказания к проведению операции

Хирургическое вмешательство при панкреатите откладывают вследствие тяжелых нарушений состояния больного:

  • внезапного падения артериального давления;
  • непроходящего шока;
  • остановки мочевыделения;
  • повышении уровня сахара;
  • невозможности восстановить объем крови после операции;
  • значительном повышении ферментного уровня.

Врачи откладывают операцию до улучшения состояния, применяют консервативный метод лечения болезни и устраняют нарушения, из-за которых невозможно оперировать больного.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Хирургические вмешательства на поджелудочной серьезны и рискованны, поэтому требуют подготовки пациента:

  1. При хроническом панкреатите подготовка приобретает терапевтическую направленность. Бывает, что человек излечивается, и оперативное лечение откладывают.
  2. При травме или гнойном панкреатите времени на подготовку немного.

Перед операцией необходимо восстановить функции пораженных органов и снизить уровень интоксикации.

Медперсонал должен вас подготовить к проведению операции.

Исследование ферментов поджелудочной железы помогает выбрать эффективную тактику лечения. В предоперационный период больным показаны:

  • Голодовка (в день операции).
  • Прием лекарственных препаратов, которые стимулируют сердечно-сосудистую, дыхательную системы организма, служат профилактикой гипоксии, нарушений водно-электролитного баланса.
  • Назначение снотворных, антигистаминных лекарств.
  • Проведение гипотензивной терапии, если человек гипертоник.

Виды хирургического вмешательства и как они проходят

Хирургия острого панкреатита делится на группы, в зависимости от:

  1. Объема, которое охватывает оперативное вмешательство. Во время органосохраняющих операций ткань сохраняется. При резекции удаляют часть органа. Если частичное удаление не помогает, проводят паннкреатэктомию, удаляют весь орган целиком.
  2. Способа вмешательства. Операции могут быть открытыми, малоинвазивными, при помощи лапароскопии или бескровными.

Во время органосохраняющих операционных вмешательств:

  • вскрывают, дренируют абсцессы, гнойники, гематомы, сальниковую сумку;
  • рассекают капсулу при сильном отеке;
  • ушивают поврежденные ткани.

Резекцию выполняют в отделе органа, где присутствует опухоль, киста или некротический участок. Например, резекцию головки проводят при непроходимости желчного протока. Устранение препятствий сводится к подшиванию рассеченного протока к тонкой кишке.

Если орган разможжен, поражен обширной злокачественной опухолью или кистами, его удаляют целиком.

К открытым операциям прибегают в случае перитонита, который провоцирует сдавливание двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и кишечной непроходимости.

Открытые хирургические вмешательства предусматривают удаление отмерших участков органа, промывание, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства. Такие операции тяжелы и опасны, поэтому, если отмерший участок железы небольшой, а сам орган функционирует, хирурги выбирают малоинвазивный или бескровный метод лечения:

  1. При неинфицированном некрозе железы проводят пунктирование: удаляют жидкость из пораженного органа.
  2. Дренирование органа обеспечивает отток жидкости. Поджелудочная промывается и обеззараживается.
  3. Лапароскопия, во время которой хирург выполняет небольшие разрезы в области живота, вводит через них видеозонд и специальные инструменты, позволяет отследить ход операции через специальный экран. Цель лапароскопии – освобождение желчного протока, устранение препятствий для свободного прохождения панкреатического сока в кишечник.

Если поджелудочная железа поражена опухолью, врачи прибегают к бескровному вмешательству:

  • кибер-нож или радиохирургия;
  • криохирургия;
  • лазерохирургия;
  • ультразвук.

Большинство манипуляций проводят при помощи зонда, который вводят в двенадцатиперстную кишку.

Сложности оперативного лечения

Среди врачей поджелудочная железа заслужила репутацию нежного, непредсказуемого органа. Хирургия при панкреатите нередко заканчивается смертельным исходом, несмотря на современные методы лечения.


 Накладывать операционные швы на поврежденную поджелудочную сложно. Поэтому в послеоперационный период в месте швов могут образоваться свищи, открыться внутреннее кровотечение.

Риск оперативного вмешательства обусловлен особенностями органа:

  • строением;
  • физиологией;
  • расположением.

Железа находится в тесном соседстве с важными органами:

  • желчным протоком;
  • двенадцатиперстной кишкой (у органов общее кровообращение);
  • брюшной и верхней брыжеечной аортой;
  • верхней брыжеечной веной, полыми венами;
  • почками.

После операции

Если операция на поджелудочной железе прошла успешно, большое значение приобретает уход за больным в самом начале послеоперационного периода. От того, насколько он эффективен, зависит, поправится ли человек.

В течение суток после операции состояние пациента строго контролируется в отделении интенсивной терапии. Врачи:

  1. Измеряют показатели артериального давления.
  2. Проверяют кислотность, уровень сахара в крови.
  3. Делают анализ мочи.
  4. Контролируют гематокрит (количество красных кровяных клеток).
  5. Делают электрокардиографию и рентген грудной клетки.

Если состояние пациента стабильно, на 2 сутки после операции его переводят в хирургическое отделение, где организуют уход – комплексное лечение и соблюдение диеты.


 Несмотря на медицинский прогресс, который позволяет оперировать пациентов почти бескровно, оперативный исход остается одним из самых рискованных видов лечения.

Выписка происходит не раньше, чем пищеварительная система начнет нормально функционировать, а больной будет способен вести нормальный образ жизни, соблюдая врачебные рекомендации.

Диета после операции

Первые два дня после хирургического вмешательства больной голодает. Щадящее питание разрешается лишь на третий день. Рекомендуют употреблять:

  1. Постные крем-супы на овощном бульоне.
  2. Каши (гречневую, рисовую) на разбавленном молоке.
  3. Паровые белковые омлеты.
  4. Свежие кисломолочные продукты жирностью до 3.5%.
  5. Черствый (вчерашний) белый хлеб по прошествии недели после хирургической инвазии.

В течение первой недели рацион человека состоит из блюд, приготовленных на пару. Позже можно переходить на отварную пищу. Спустя полторы недели в рацион включают постное мясо, рыбу.

Едят часто, понемногу, исключают жирную, острую пищу, кофе, алкогольные и сладкие газированные напитки.

Из жидкостей разрешены:

  • шиповниковый отвар;
  • травяные чаи, фруктовые компоты, морсы и кисели без сахара;
  • слабо газированную воду.

Лекарства и процедуры

Помимо диетотерапии, комплексное лечение включает:

  1. Регулярный прием лекарственных препаратов, инсулина, ферментных добавок.
  2. Физиотерапия, лечебная гимнастика. Любые процедуры и физические нагрузки согласуют с лечащим врачом.

Цели лечебной физкультуры и процедур в период реабилитации:

  • Нормализация общей деятельности организма, дыхательной, сердечно-сосудистой функции.
  • Восстановление двигательной активности.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Риск хирургической процедуры при остром панкреатите связан с осложненными состояниями, которые проявляются в послеоперационный период. Симптомы осложнений:

  1. Интенсивная боль.
  2. Стремительное ухудшение общего состояния человека вплоть до шока.
  3. Повышенный уровень амилазы в крови и моче.
  4. Жар и озноб – возможный признак образования абсцесса.
  5. Рост уровня лейкоцитов.

Осложнение называют послеоперационным панкреатитом, который провоцируют язвенная болезнь или обострение вялотекущего хронического процесса в железе.


 Острое послеоперационное состояние развивается из-за непроходимости протока, который провоцирует отек органа. Некоторые хирургические манипуляции приводят к непроходимости.

Помимо вышеописанных состояний, у прооперированного пациента часто:

  • открывается кровотечение;
  • начинается перитонит;
  • развивается недостаточность кровообращения, почечно-печеночная;
  • обостряется сахарный диабет;
  • возникает некроз тканей.

Эффективность оперативного лечения и прогноз

Насколько эффективным будет хирургическое вмешательство, можно судить по своевременной диагностике и лечению пациента в предоперационный период. Если речь идет о хроническом панкреатите, нередко терапия перед вмешательством бывает настолько успешна, что позволяет отложить хирургию.

Остальные факторы, которые определяют успех операции и позволяют предсказать течение болезни в дальнейшем:

  1. Общее состояние человека перед хирургической процедурой.
  2. Способ, объем оперативного вмешательства.
  3. Качество послеоперационного ухода, комплексного стационарного лечения.
  4. Соблюдение диеты.
  5. Действия пациента.

Если человек не перегружает организм, следит за питанием, ведет здоровый образ жизни, то шансы, что ремиссия продлится, возрастают.

Что такое острый послеоперационный панкреатит

Осложнение, возникающее после хирургической инвазии, называется острым послеоперационным панкреатитом. Заболевание развивается после операции:

  • поджелудочной железы;
  • желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основная причина болезни – переизбыток или недостаточность панкреатических ферментов. В ходе операции на желудочно-кишечном тракте всегда существует возможность травмы органа, из-за которой случается осложнение.

Хирургический панкреатит делят на травматический и нетравматический. Провести четкую границу между двумя типами послеоперационного осложнения сложно, поскольку орган в ходе любой из операций может подвергаться воздействию – явному, с повреждением тканей, или неявному. К примеру, накладывание хирургических щипцов, тампонирование, использование зеркал приводит к сдавливанию железы и провоцирует воспалительный процесс.


 Риск осложнения велик в том случае, если поджелудочная железа нездорова. Если больной после операции жалуется на острые боли, непроходяшую тошноту и рвоту, а в рвотных массах присутствует желчь, скорее всего, развивается осложнение.

Лечат такой панкреатит консервативным путем, стараясь:

  • инактивировать ферменты;
  • подавить секреторную активность.

Также пациенту:

  1. Назначают антигистаминные и антибактериальные препараты.
  2. Проводят профилактику шокового состояния.
  3. Предотвращают почечную недостаточность и ферментную токсемию.
  4. Восстанавливают активность сердечнососудистой системы.

Пациент с хирургическим панкреатитом не может есть от 3 до 5 дней. Главная цель – купировать воспалительный процесс и восстановить функцию поврежденного органа.

Любую болезнь, в том числе и воспаление поджелудочной, легче предотвратить, чем излечить. Профилактика включает в себя нехитрые меры предосторожности – от диеты до поддержания физической активности и достаточного отдыха.

Показана при нарастании симптомов перитонита.

После обнажения поджелудочной железы следует произвести блокаду ее, вводя в корень брыжейки по­перечной ободочной и тонкой кишки 200 - 300 мл по­догретого раствора новокаина 0,25 % , в который до­бавлены трасилол (100 000 ЕД) или его аналоги и один из .

При деструктивном панкреатите на поджелудоч­ной железе выполняют одну из следующих операций: и тампонаду сальниковой сумки с рас­сечением или без рассечения капсулы поджелудочной железы; дренирование забрюшинного пространства через люмботомию, оментопанкреатопексию с глухим швом брюшной полости или резекцию некротизированных участков поджелудочной железы.

В оценке этих манипуляций нет единого мнения. Спорным является вопрос о необходимости произ­водства послабляющих разрезов в области поджелудочной железы, ибо это не устраняет сдавления органа, состоящего из множества долек, за­ключенных в отдельные капсулы. При панкреонекрозе капсула железы нередко оказывается расплавлен­ной, а разрезы ведут к дополнительной травме органа и способствуют возникновению осложнений.
Не придавая исключительной роли декапсуляции, ее следует считать целесообразным элементом опера­тивного вмешательства при деструктивном панкреати­те, особенно при наличии утолщенной и уплотненной железы.

После операции за больным необходимо осущест­влять индивидуальный уход, который может быть хо­рошо организован лишь в отделении интенсивной те­рапии. Важно вести контроль, особенно в 1-е сутки после операции, за состоянием функций жизненно важных органов, нарушениями гомеостаза. Интенсивная тера­пия заключается в своевременном снятии болевого синдрома, борьбе с инфекцией, нарушениями обмена. Необходимо систематически определять артериальное и венозное давление, КОС, глюкозу крови, гемато­крит, делать рентгеноскопию грудной клетки, бороть­ся с ателектазами, нарушением вентиляции легких, следить за изменением цвета кожи, склер глаз, мочи, состоянием и функцией кишечника. Из медикаментов с этой целью внутривенно вводят 60 -80 мл 10 % рас­твора хлорида натрия, чередуя его со 100 мл 3 % хло­рида калия на изотоническом растворе хлорида на­трия, а также прозерин подкожно.

Важно наладить активную аспирацию отделяемого из брюшной полости через дренирующую трубку с по­мощью отсоса, вакуумной установки или трехампульной системы.

Промедол, атропин, димедрол, антиспастические препараты следует вводить регулярно, через равные промежутки времени, чередуя их с сердечными и со­судистыми средствами по показаниям. Антибиотики необходимо назначать вначале внут­ривенно, капельно, в составе вводимой жидкости (белковые препараты, глюкоза, витамины), потом внутримышечно.

Тампоны из сальниковой сумки начинают подтяги­вать на 4- 5 день с момента операции и сменяют на 7 -8 день, формируя достаточно широкий раневой канал.

У больного с деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде может развиться острая печеночно-почечная недостаточность с энцефалопатическим синдромом. Для ее профилактики необходимо регулярное исследование аммиака и остаточного азота крови, суточного диуреза и количества отделяемой желчи, наблюдение за уровнем электролитов. При по­явлении симптомов печеночной недостаточности пока­зано внутривенное введение 2 % раствора глутаминовой кислоты на 5 % растворе глюкозы до 1 л в сутки, комплекса витаминов группы В, витаминов С и К.

Питание больных через рот может быть начато только после снятия болей, исчезновения пареза же­лудочно-кишечного тракта. Вначале больной получа­ет в дробных дозах чай, кефир, кисель, затем присо­единяются творог, мясные паровые кнели. Постепен­но больного переводят на специальную диету. Пита­ние через рот не исключает продолжения вливания плазмы, переливаний крови по показаниям, глюкозы с инсулином, витаминов. Диетотерапия при остром панкреатите: в первые дни назначают щадящую панкреати­ческую диету - диета 1, которую затем сменяют дие­той ІІ.

Схема питания. Голод в первых 3 - 4 дня, разрешается пить боржом. При легком течении заболевания диету 1 назнача­ют на 4 -7 день. При средней тяжести и тяжелом течении заболева­ния диету 1 назначают на 5 - 10 день.
При легком течении диету ІІ назначают на 8 - 11 день, при тяжелом - на 11 - 12-й день.

Большое значение для прогноза имеют правильно произведенные перевязки. Болезненные манипуляции в перевязочной целесообразно выполнять под легким наркозом закисью азота или за 10 мин до перевязки ввести больному промедол с атропином (по 1 мл). Со 2-го дня после операции через в сальниковую сумку можно ввести 100-150 мл раствора но­вокаина с антибиотиками и раствором трасилола (25 000 - 50 000 ЕД). Извлекать тампоны из сальни­ковой сумки, удалять секвестры следует особенно ос­торожно. Большое внимание необходимо уделять ги­гиене раны. Правильно произведенная широкая там­понада сальниковой сумки предупреждает образова­ние длительно не заживающих панкреатических сви­щей. Крайне важен уход за полостью рта (полоскание 2-3 раза в день дезинфицирующим раствором).

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

  • лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
  • малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

  • больной не принимает никакой пищи;
  • пациенту делают очистительную клизму;
  • пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

  1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
  2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
  3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

  • полиорганная недостаточность;
  • панкреатогенный шок;
  • септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

  • псевдокисты;
  • панкреатические свищи;
  • сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
  • диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

Страница 8 из 25

“Как нежащаяся пантера уложила она голову на изгиб 12-перстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, и беспечно отклонила хвост в ворота селезенки. Как этот красивый застенчивый хищник неожиданно может нанести непоправимый вред, так поджелудочная железа. Прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла” - проф. Голубев.
Анатомия и физиология. Pan- весь, creas- мясо (весь из мяса). Поджелудочная железа (ПЖ) развивается из трех зачатков: двух вентральных и одного дорсального. На 4-5 неделе внутриутробного развития уже прослеживается тесная связь с duodenum и холедохом. Лежит сзади желудка на уровне L1 - L2. Длина 15-23 см, высота - 3-6 см, масса 70-150 г. Выделяют головку с крючковидным отростком, шейку (суженая часть в месте прохождения сосудов), тело и хвост. Нет четкой капсулы.
Клиническая значимость анатомических особенностей:

  • тесная эмбриологически обусловленная связь головки и дуоденум;
  • часть холедоха проходит в головке панкреас (желтуха);
  • забрюшинное расположение (всегда забрюшинная реакция вплоть до флегмоны);
  • сзади солнечное сплетение (иррадиация кзади и облегчение в положении на четвереньках);
  • соприкасается с крупнейшими ветвями аорты и притоками портальной вены (аррозионные кровотечения);
  • при патологии хвоста - спленомегалия;
  • между предпочечной фасцией и фасцией поджелудочной железы слой рыхлой клетчаткой (тело и хвост легко мобилизуется);
  • корень мезоколон лежит на передней поверхности поджелудочной железы (с самого начала возникновения панреатита возникает парез ободочной кишки).

ПЖ - железа смешанной секреции: эндокринный отдел включает островки Лангерганса, экзокринный отдел состоит из панкреатоцитов, объединенных в ацинусы.
Экзокринные функции: экболическая (вода до 1-4 л/сутки); продукция 20 ферментов и проферментов; секреция электролитов (нейтрализация желудочного сока и создание щелочной среды).
Эндокринные функции: амилолиз (a-амилаза - полисахариды); протеолиз (трипсиноген превращается в дуоденум в трипсин); липолиз; нуклеолиз (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
После приема пищи секреция длится 3 часа. Твердая, густая и жирная пища дольше задерживается и panrceas секретирует дольше.
Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоциотов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции (В. С. Савельев, 1986).
За 25 лет заболеваемость возросла в 40 раз. Возраст 30-50 лет. Послеоперационная летальность 30-60%. Летальность у больных с острым некротизирующемся панкреатитом - от 20 до 70%.
Этиопатогенез . Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое, но монопатогенетическое. Суть в разгерметизации протоковой системы, обусловленной внутрипротоковой гипертензией и прямой травмой панкреатоцитов, что ведет к преждевременной активации ферментов в железе. В эксперименте разрывы эпителия в области дуктоацинарных соединений возникают уже при 40 см водного столба.
1. Механические факторы (механическое повреждение различных анатомических структур):

  • травма панкреатоцитов из-за внутрипротоковой гипертензии (камень, стеноз БДС, полипы, РХПГ, дивертикулит сосочковой локализации);
  • рефлюксы (билиарнопанкреатический, дуоденопанкреатический при дуоденальной гипертензии);
  • прямая травма (механическая, химическая, интраоперационая).

Логична, хотя и трудно доказуема, у пациентов теория микрохоледохолитиаза (ущемление мелких камней в БДС).
2. Нейрогуморальные факторы: стрессы, гормонотерапия, патология питания (ожирение!), беременность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия.
3. Токсикоаллергические факторы: инфекция (вирус), аллергия, лекарства, алкоголь и суррогаты, отравление, эндогенная интоксикация.
Хотя начинается внезапно, но есть фон - Mondor. Практически же две причины: желчно-каменная болезнь и прием алкоголя.
Непосредственно провоцирующий приступ фактор - все, что вызывает продукцию панкреатического сока: обильный прием пищи (жирной, жареной), медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).
Теория патогенеза базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986):
1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза (при внутриацинарной активации ферментов под воздействием цитокиназы).
2. Очаги некроза первично асептичны.
3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.
Генез интоксикации.
Первичные факторы агрессии - поступление в кровь активированных панкреатических ферментов.
Вторичные факторы агрессии - активация с участием трипсина калликреин-кининовой системы крови и тканей, выброс свободных кининов (брадикинин, гистамин, серотонин). Проявляется характерным болевым синдром, повышением сосудистой проницаемости. Активация перекисного окисления липидов со снижением тканевой антиоксидантной защиты.
Третичные факторы агрессии - ишемические токсины (фактор депрессии миокарда).
Факторы агрессии и токсины поступают через портальную вену и грудной лимфатический проток. Первые органы-мишени: печень, легкие, затем сердце, ЦНС, почки. Формируется синдром множественной органной недостаточности.
Путь, по которому передается инфекция к стерильному панкреонекрозу - транслокация бактерий кишечника.
Периоды морфогенеза :
Период альтерации и образования некроза (кроме повреждения панкреатоцитов происходит интенсивная экссудация в забрюшинное пространство и полость брюшины).
Период перифокального воспаления сначала асептический, затем септический (из кишечника и при операции).
Период реституции (чаще неполной с частичным восстановлением экзо- и эндокринной функций).
Классификация (клинико-морфологическая):
Формы: отечный панкреатит (абортивный панкреанекроз),
жировой панкреонекроз,
геморрагический панкреонекроз (генерализация процесса в связи с поражением активированными протеолитическими ферментами белковых структур стромы).
Острый панкреатит - стадийное заболевание:

  • стадия панкреатической колики и шока;
  • стадия ранней эндогенной интоксикации;
  • стадия общих воспалительных изменений;
  • стадия местных гнойно-воспалительных изменений.

На конференции в Атланте (1992 г.) выделены четыре основных формы острого панкреатита, которые приоритетны сегодня в употреблении, так как определяют современную тактику:

  • отечно-интерстициальный панкреатит (75 - 80%: из них у 30% - желчные камни, 50% - алкоголь);
  • острый некротический (некротизирующий) панкреатит - 20%;
  • абсцесс ПЖ (отличать от инфицированных некрозов);
  • подострая псевдокиста поджелудочной железы развивается на 3-5 неделе.

Кроме того дифференцируют процесс по локализации и течению.
По локализации: головчатый, хвостовой, тотальный.
По течению: 1) абортивное (интерстициальный или отечный); 2) медленно прогрессирующее (жировой панреонекроз); 3) быстропрогрессирующее (геморрагический панкреонекроз); 4) молниеносное.
Клиника . Боль - постоянный симптом. Начинается внезапно с панкреатической колики. С первого же момента крайне интенсивная, страшная, жестокая. Умеренные боли лишь у 6%. У 10% боли ведут к коллапсу. Задняя иррадиация в 65%. Почти не усиливается при кашле и глубоком вдохе.
Рвота - постоянно. Многократная. Не облегчает состояние, но даже усиливает боль (из-за повышения давления в протоковой системы вследствие повышений внутрибрюшного давления). При присоединении эрозивного гастрита - рвота кофейной гущей.
Другие механизмы рвоты: прогрессирующий парез кишечника (на 5-7 день) и наличие высокой кишечной непроходимости (через 8-12 дней) за счет сдавления дуоденум инфильтратом головки панкреас. Особенность такой рвоты в отсутствии предварительной тошноты.
Признаки панкреатогенной токсемии: шок, испуг, изменение черт лица, одышка, тахикардия, коллапс, сухость языка. Характерно изменение цвета кожных покровов (бледность, желтушность, цианоз, сосудистые пятна, мраморность, акроцианоз). Возникают и достигают наибольшей выраженности в первые 5 суток от начала.
Объективные данные запаздывают из-за глубинного расположения железы.
Вздутие живота за счет пареза преимущественно поперечно-ободочной кишки. Болезненное напряжение в эпигастрии. Боль в левом или правом пояснично-реберном углу (симптом Мэйо-Робсона). При жировом панкреонекрозе может пальпироваться в эпигастрии и левом подреберье болезненный инфильтрат (на 3-5 день от начала). Цианотические пятна на коже живота и конечностей (симптом Мондора), петехии вокруг пупка, на ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов (симптом Грюнвальда).
Больные боятся пальпации - Mondor. “Резиновый” живот за счет изолированного вздутия поперечной ободочной кишки.
Причины желтухи: 1) камни холедоха, 2) отек головки pancreas, 3) токсический гепатит.
Очень быстро развиваются явления недостаточности сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной и эндокринной систем.
Для острого панкреатита настолько характерны психотические нарушения вследствие интоксикации мозга, что могут считаться его типичным симптомом. Преобладает делириозный синдром, заключающийся в расстройстве сознания, нарушенной ориентировке во времени и месте. Резкое двигательное и речевое возбуждение, страх, тревога, галлюцинации. Восстановление может быть одновременно с соматическими расстройствами, но может опаздывать. Тяжесть психических расстройств не всегда соответствует степени деструкции железы. Усугубляются фоном, чаще исходной церебро-сосудистой недостаточностью.
Тромбогеморрагический синдром - основной клинико-лабора-торный эффект панкреатической агрессии при остром панкреатите. Причины: уклонение панкреатических ферментов в кровь, глубокие расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз, иммунная агрессия в виде активации комплемента, усиленного образования иммунных комплексов, появления значительного количества лимфоцитов Т-килеров.
Характерна выраженность с первых же часов. Суть в рассеянной гиперкоагуляции и фибринообразовании. Усугубляются расстройства микроциркуляции, затрудняется обмен клеток. Очень быстро пул коагулянтов и антиплазминов истощается и стадия гиперкоагуляции переходит в коагулопатию потребления с развитием тромбоцитопении. В результате внутрисосудистое свертывание тормозит гемостаз. Параллельно протеазы, воздействуя на белки базальной мембраны сосудистой стенки, значительно повышают ее проницаемость - распространенные геморрагии универсального характера.
Клиника тромбогеморрагического синдрома: усиленное тромбирование сосудов в местах пункций, кровоизлияния в месте пункций из-за последующего развития коагулопатии потребления.
Лечение тромбогеморрагического синдрома : Профилактическое применение реомодификаторов (реополиглюкин, неорондекс) и дезагрегантов (дипиридамол), препаратов воздействующих на микроциркуляцию (трентал, агапурин, гепарин в профилактических дозах). Перспективны низкомолекулярные гепарины.
При стадии гиперкоагуляции с поражением легких, печени, головного мозга - лечебные дозы гепарина с активаторами фибринолиза (теоникол, компламин, никотиновая кислота).
В стадии коагулопатии потребления переливание коагулянтов (нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена), тромбоцитарной массы, этамзилата до 1,5 г/сутки.
Отягощающие прогноз течения панкреатита критерии.
Клинические: отсутствие или атипическая локализация болей, лихорадка до 38 и выше, наличие инфильтрата в эпигастрии, цианоз, сухость кожных покровов, отек нижних конечностей, осложнения (перитонит, кровотечение, непроходимость, энцефалопатия, кома, сердечно-сосудис-тая недостаточность), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, хроническая пневмония, хронический пиелонефрит, коллагеноз, гепатит, цирроз печени).
Лабораторные: лейкоцитоз 15·109/л и выше, резкое снижение диастазы мочи, гипергликемия 12 ммоль/л и выше, гипопротеинемия 60 г/л, остаточный азот 42,8 ммоль/л и выше, гипербилирубинемия более 30 мкммоль/л; повышение АлАТ и АсАТ более 1,0, активность АлАТ более чем в 6 раз, активность сывороточной ЛДГ в 4 раза, уровень мочевины крови более 17 ммоль/л, кальций ниже 1,75 ммоль/л - показания к операции (если ниже 1,5 ммоль/л - абсолютно неблагоприятный прогноз).
Диагностика.
Диагностические задачи: 1) установление панкреатита; 2) выявление больных с развивающимся панкреонекрозом; 3) определение инфицированности панкреонекроза.
Клиническая диагностика приоритетна. Боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, с задней и опоясывающей иррадиацией, не приносящая облегчения рвота надежно определяют диагноз. Подтверждают амилаземия и амилазурия. Современные биохимические маркеры: CPR (более 120 мгдл), ЛДГ (более 270 Ел), PMN-эластаза (более 15 Ел).
Критериями некротизирующего панкреонекроза являются выраженность интоксикационного синдрома, а также симптомы со стороны брюшной полости: вздутие верхних отделов с явлениями пареза кишечника.
Инфицированность устанавливается фиксированием клинических и параклинических показателей септичности процесса.
УЗ-диагностика. Прямые признаки острого панкреатита: увеличение всех размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность паренхимы, снижение эхоплотности, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке. Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, эктазия желчных протоков, парез ЖКТ.
Признаки деструкции: неоднородность эхоструктуры и наличие беззвучных участков, размытость контуров, нарастающее увеличение контуров в динамике, наличие выпота в брюшной полости.
В поздние сроки актуальна УЗИ-диагностика формирующейся кисты.
КТ (в том числе, спиральная) оценивает некрозы железы и перипанкреатической клетчатки с точностью 85-90%. Наличие и величину некроза в 90% определяет КТ с контрастированием.
Биопсия тонкой иглой под УЗИ обнаруживает инфицированность некрозов (100% специфичность) - основное показание к операции .
Панкреатография и папиллотомия. Современные исследования показали, что удаление камней желчного протока методом папиллотомии благотворно влияет на течение билиарного панкреатита. Панкреатография может быть произведена в течение 6-12 часов от начала симптомов для выявления изменений протока или нарушения оттока в дорсальной системе протоков. Рекомендуется постановка стентов для защиты от отека. Она не требуется при явно алкогольном панкреатите и отсутствии камней желчных протоков.
Лапароскопия выявляет:

  • бляшки стеатонекрозов на брюшине;
  • серозную инфильтрацию (“стеклянный отек”) тканей, прилежащих к железе, большого и малого сальника;
  • характер перитонеального экссудата (серозного или геморрагического) и его прозрачность (прозрачность меняется с конца 1 недели);
  • оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки;
  • увеличенный напряженный желчный пузырь.

Лечение.
Большинство пациентов страдают болезнью в легкой и средней степени тяжести ее течения и, как правило, выздоравливают. Панкреонекрозом осложняется 20-30% случаев. Медикаментозная профилактика панкреонекроза пока не возможна. “Поджелудочная железа - орган, на которой нельзя положиться” - Цоллингер.
Еще в 1894 году Korte высказал мысль о приоритете хирургии в лечении панкреатита. Но, пожалуй, ни при одном неотложном заболевании не было столь частых смен противоположный стратегий хирургического лечения.
Рассматривая хирургическое лечение панкреатита, а речь должна идти только о некротизирующем панкреатите, важно иметь в виду, что открытые классические вмешательства и дренирование тампонами неотвратимо ведут к инфицированию брюшной полости и забрюшинного пространства тяжелой госпитальной инфекцией (эта проблема в российских больницах обострена). При этом зона инфицирования в результате операций неизбежно расширяется. В результате детоксицирующий эффект операции быстро сменяется генерализацией инфекционного процесса. Далее в ранний период заболевания пациент переживает состояние эндотоксического шока и более уязвим для операционной агрессии.
В настоящее время следует признать приоритетной для массового использования активную консервативную стратегию с отсроченными операциями. Она базируется на мощной интенсивной терапии, включающей детоксикацию на уровне кровеносной и лимфатической систем, антибактериальную терапию, лечение синдрома кишечной недостаточности для купирования транслокаци кишечной флоры, коррекцию недостаточности органов и систем. Хирургическое лечение при данном варианте стратегии максимально оттягивается на отдаленный период. Такая интенсивная терапия часто позволяет избежать местных и системных осложнений. Организационно больные должны сразу же по поступлении лечиться реаниматологами-интенсивистами при динамическом наблюдении хирурга.
Консервативное лечение:

  • восстановление ОЦК. При отечной форме достаточно 2-4 л в сутки, при тяжелых - 6-10 л. В последнем случае важно дополнительно 500-1000 мл 5% альбумина или плазму в связи со значительной утратой белка;
  • голод;
  • парэнтеральное питание через 24 часа, если предполагается длительное лечение. Энтеральное питание начинается постепенно с обезжиренной пищи;
  • купирование болей. Легкие жалобы снимаются сочетанием спазмолитиков с анальгетиками периферического действия. При недостаточности подключаются анальгетики центрального действия (трамал). В третьей стадии назначаются наркотики. При длительных сильных болях - перидуральная анестезия.

Глюкозоновокаиновая смесь (25 мл 2% раствора новокаина в 400 мл 5% раствора глюкозы), новокаиновые блокады.
Купирование спазма для снятия внутрипротоковой гипертензии и вазоконстрикции: нитроглицерин, платифиллин, ношпа.
Противорвотные: диметпрамид, торекан, метаклопрамид (церукал, реглан), постоянный зонд в желудок.
Зонд в желудок при тяжелых формах с явным нарушением моторики. Промывание желудка для устранения источника гуморальной стимуляции pancreas (вода +4-+6°С в течение 2-4 часов 2 раза в сутки).
Стимуляция кишечника (прозерин не применять!): новокаин 0,25% 100-200 мл + сорбит 20% 100-200 мл в/в.
Ингибиторы протеаз: = контрикал через 4 часа (40-60 тыс. ед. в сутки при легкой форме, 100 тыс. ед. - при тяжелой),
= Е-АКК - 150 мл 5% раствора через 4-6 часов,
= 5 ФУ - 15% мг/кг веса в сутки (3-4 ампулы 750 - 1000 мг в/в - 3 дня).
Назначение ингибиторов протеазы и медикаментозное угнетение секреции поджелудочной железы в ходе международных клинических исследований признано не действенно. Попытки медикаментозно “успокоить” железу (глюкагон, соматостатин, атропин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, медикаментозная блокада секреции желудочного сока, удаление желудочного содержимого через зонд) оказались безрезультатны, так как при остром воспалении секреция и без того угнетена.
В эксперименте показано, что введение антитрипсина только тогда благоприятно, если проводится профилактически до начала развития панкреатита. На практике же антиферменты назначаются, когда активация трипсина в ходе каскадной активации других ферментов (эластазы и фосфолипазы) закончилась.
Инфузионная детоксикация, ликвидация гиповолемии и дегидратации (коллоиды + кристаллоиды 3000-4000 мл в сутки) под контролем ОЦК, ЦВД, АД и ЧСС. Коррекция белковых нарушений. Интенсивное лечение также включает искусственное дыхание, гемофильтрацию вплоть до гемодиализа.
Улучшение микроциркуляции. Новые работы предлагают использовать изоволемическую гемодилюцию и плазмаферез.
Антибактериальная терапия. Появление высокой температуры и других септических явлений требует немедленного ее назначения. Чаще два варианта флоры: условно-патогенная флора желудочно-кишечного тракта (до операции) и госпитальная инфекция (после операции). Ранняя терапия снижает вторичное инфицирование. Назначать целесообразно такие антибиотики, которые заведомо перекрывают соответствующий спектр возбудителей. Предпочтительны ИМИПЕНЕМ и угнетатели гиразы (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ОФЛОКСАЦИН). Перспективно обнаружение возбудителей при пункции поджелудочной железы под УЗИ.
Внутрипросветное уничтожение аэробных грамотрицательных микроорганизмов в кишечном тракте предотвращает инфицирования поджелудочной железы. Например, колистин сульфата - 200 мг, амфотерицина - 500 мг и норфлоксацин - 50 мг перорально каждые 6 часов.
Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для предупреждения тромбозов целесообразно назначение гепарина в профилактических дозах.
Иммунокоррекция, витаминотерапия.

Хирургическое лечение . До 1985 года больные чаще погибали от токсического шока на ранней стадии.
Больные с ограниченными и асептичными некрозами должны лечиться консервативно (летальность в два раза меньше). Общий процент инфицирования некрозов поджелудочной железы - 40-60 %, что происходит примерно через 2 недели от начала.
Показания к операции (инфицированность панкреанекроза): 1) несостоятельность интенсивной терапии более 3-4 суток; 2) прогрессирующая множественная полиорганная недостаточность (легкие, почки); 3) шок; 4) сепсис; 5) тяжелый перитонит; 6) инфицированный панкреонекроз (наличие возбудителей при некрозе железы); 7) массивный некроз (более 50% при контрастном КТ); 8) массивная кровопотеря; 9)нарастание механической желтухи, непроходимость холедоха и дуоденум; 10) ложные кисты; 11) острый обтурационный холецистит.
Ранние вмешательства проводятся при тотальном или субтотальном инфицированном некрозе. Далее операции выполняются в период расплавления и секвестрации (на 7-10-14 день) - поэтапная некрсеквестрэктомия.
Оба варианта обеспечивают детоксикацию. Так, перитонеальная экссудация при геморрагическом панкреонекрозе дает максимум интоксикации в первые 4-6 часов и длится 24-48 часа. После удаления перитонеального выпота интенсивность перитонеальной экссудации уменьшается в 10-12 раз.
Задачи раннего вмешательства (не носят характер неотложных!):

  • снятие повышенного внутритканевого давления в самой железе и парапанкреатических (забрюшинных) тканях;
  • снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках;
  • ликвидация перитонита;
  • купирование забрюшинной флегмоны (чаще ферментативной);
  • блокада корня брыжейки, парапанкреатической и ретродуоденальной клетчатки.

Операции классическим открытым доступом при отечном панкреатите следует считать ошибкой в связи с неотвратимым инфицированием железы.
Современная технология - осторожная щадящая некрэктомия (преимущественно дигитальным способом) с интраоперационным и этапным лаважем с последующим открытым ведением и многократными санациями. Объем промывной жидкости в первые дни после операции 24-48 л. Критерием эффективности промывания может быть наличие и уровень ферментов и микробиологический анализ промывной жидкости.
Ход операции :

  • верхнесрединная лапаротомия;
  • аспирация перитонеального выпота;
  • обследование сальника (гнойный оментит), мезоколон, брыжейки тонкой кишки, желчного пузыря, холедоха, дуоденум;
  • широкое рассечение желудочно-ободочной связки;
  • широкое вскрытие сальниковой сумки (мобилизация селезеночного угла ободочной кишки;
  • при выраженных парапанкреатических изменениях широко раскрывается забрюшинное пространство путем рассечения париетальной брюшины по периметру ПЖ, а также по наружному краю дуоденум (по Кохеру), восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки;
  • парапанкреатическое обкалывание (новокаин 1/4% - до 200 мл + контрикал 20-40 тыс.ед.+пенициллин 2 млн.ед.+ гидрокортизон 125 мг);
  • оментопанкреатопексия;
  • дренирование сальниковой сумки через левое подреберье;
  • холецистэктомия с холедохостомией (по Пиковскому) при остром и хроническом калькулезном холецистите или холецистостомия;
  • секвестрэктомия, некрэктомия (не ранее 10 суток от начала) или дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (3-5 сутки от начала при поражении хвоста, когда есть граница, тромбозы вен селезенки, инфаркт селезенки);
  • проточный лаваж сальниковой сумки 2-3 литра с оттоком диализата через поясничный разрез;
  • дренирование фланков и малого таза;
  • дренирование забрюшинного пространства из поясничной области;
  • дуоденпанкреатспленэктомия при некрозе дуоденум.

Современный вариант - закрытие брюшной полости с забрюшинным дренированием тампонами на 48 часов. Последующая смена на дренажи. Средняя продолжительность промывания забрюшинного пространства - 22 дня.
Вмешательства более 10 суток от начала (в том числе повторные). Цель - своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Может быть несколько вмешательств, так как некротизация в разных участках различна во времени и некрэктомия за один прием часто не удается. Показания к повторению вмешательств:
1) клиника абсцедирования pancreas (нарастание интоксикационного синдрома, несмотря на детоксикацию);
2) аррозивное кровотечение;
3) клиника продолжающегося перитонита.
Совершенствование малоинвазивных хирургических технологий в последние годы вдвигает альтернативную стратегию, обеспечивая возврат к идее раннего вмешательства. Последнее имеет те основания, что раннее купирование очага интоксикации непосредственно в железе, удаление ферментативного выпота из брюшинной полости и забрюшинного пространства, организация закрытого дренирования при минимальной операционной травме, визуальный контроль за ПЖ с возможностью повторения логичны и эффективны. Ее реализация стала возможной с применением лапароскопических (В. С. Савельев с соавт. 1992; В. П. Сажин с соавт., 1999) и минидоступных - вмешательств для санации и дренирования полости малого сальника, брюшной полости и забрюшинного пространства (М. И. Прудков с соавт., 1999; В. А. Козлов с соавт., 1999).
Перспектива хирургического лечения панкреонекроза сегодня видится в сочетании интенсивного лечения, начинаемого с первых минут обращения пациента в клинику, и применение малоинвазивных хирургических технологий для организации эффективного дренирования зоны деструкции и гнойного воспаления железы, брюшной полости и забрюшинного пространства. Полезны повторные санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Последнее является тем полигоном, на котором разыгрывается гнойно-некротическая драма, так как поджелудочная железа - это забрюшинный орган .
ПОЗДНИЕ ОПЕРАЦИИ выполняются при стихании острых воспалительных процессов (не ранее, чем через 2-3 недели после начала болезни): при подострых псевдокистах, рубцовых стриктурах панкреатического протока.
Ложные кисты, как результат развития панкреатита, могут исчезать самостоятельно. Кисты можно сначала пунктировать под УЗИ или КТ. Если после многократных пункций киста заполняется на величину более 5-6 см, показана катетеризация под контролем УЗИ. При неуспехе - операция.

Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедура выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

  • Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
  • Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
  • Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:


Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

  • антибиотиками;
  • противовоспалительными препаратами;
  • ферментами;
  • гормонами;
  • кальцием;
  • желчегонными препаратами;
  • обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

  • В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
  • Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
  • Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
  • Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
  • К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
  • К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

  • Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
  • Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
  • Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:


Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Диета

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:


Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.