• Липидоснижающие препараты
• Антитромбоцитарные лекарственные средства
• Антиангинальные препараты
• Метаболические лекарственные средства
• Другие лекарственные средства
• Гипотензивные лекарственные средства

Современная медицинская наука при лечении ИБС препаратами не может похвастаться полным или даже частичным избавлением пациента от недуга. Но лекарственные средства способны все же приостановить прогрессирование заболевания, улучшить жизнь больного, продлить ее.

1. Аспирин и антиангинальные препараты.
2. β-блокаторы и приведение артериального давления в норму.
3. Отказ от вредных привычек (особенно курения) и нормализация уровня холестерина в крови.
4. Диетическое питание и приведение уровня сахара в крови к рекомендуемым нормам с помощью медикаментозного лечения.
5. Лечебная физкультура и просветительская работа.

Фармацевтика предлагает для лечения хронической прием:

1. Липидоснижающих (антиатеросклеротических) препаратов.
2. Антитромбоцитарных лекарственных средств.
3. Антиангинальных лекарств, которые влияют на гемодинамику.
4. Метаболических препаратов.

Липидоснижающие препараты

Их цель — нормализация уровня холестерина в крови, показатели которого для основной части пациентов:

1. Основной холестерин — не больше 5 ммоль/л.
2. Низкой плотности («плохой» холестерин) — не больше 3 ммоль/л.
3. Высокой плотности («хороший») — не меньше 1 ммоль/л.

Нормальные уровни холестерина достигаются больным с помощью приема лекарственных препаратов из группы статинов (ловастатина, симвастатина, правастатина, флувастатина, аторвастатина, розувастатина), фибратов (безалипа, грофибрата, липанора, липантила 200 М, трилипикса, фенофибрата, экслипа), никотиновой кислоты, смол, препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), при обязательном соблюдении диеты. Особенно важен прием липидоснижающих препаратов при сахарном диабете.

Вернуться к оглавлению

Антитромбоцитарные лекарственные средства

Эти лекарства действуют направленно на разжижение крови и предотвращение образования тромбов. Для уменьшения вязкости крови врач может назначить таблетки, содержащие ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, тиклопидин, варфарин, лекарственные средства, блокирующие IIβ/IIα рецепторы, дипиридамол, индобуфен.

Вернуться к оглавлению

Антиангинальные препараты

Облегчают работу сердца и предотвращают приступы грудной жабы. К ним относятся:

1. β-блокаторы, под действием которых уменьшается частота и сила сокращений сердца, они также понижают артериальное давление и благоприятно влияют на сердечную мышцу при аритмиях. Не назначаются при диабете. Представители: пропранолол (анаприлин, индерал), метопролол, пиндолол и др.
2. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида моно- и дигидрат и др.) применяют при приступах стенокардии. За счет быстрого расширения коронарных сосудов и глубоких вен облегчается работа миокарда, уменьшается его потребность в кислороде, в результате чего приступ купируется. Длительное применение нитратов сейчас практикуется редко.
3. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и верапамил). Оба лекарства блокируют кальциевые каналы клеточных мембран. Но механизм действия у них разный. Верапамил уменьшает частоту сердечных сокращения, а нифедипин расширяет коронарные сосуды. И в том, и в другом случае работа миокарда облегчается.
4. К препаратам, увеличивающим приток кислорода к сердцу при ишемии сердца, относятся β-адреномиметики (дипиридамол, лидофлазин, папаверин, карбокромен и др.) и валидол. Но коронарорасширяющее действие миотропных препаратов выражено слабо, применяют их в качестве лечения ИБС редко. Механизм действия валидола понятен не до конца, считается, что, действуя раздражающе на слизистую рта, он рефлекторно влияет на мышцы сердца. Применяют для устранения легких приступов ишемической болезни.
5. Сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон), в связи с проявлением множества побочных эффектов, применяются редко, при мерцательных аритмиях, отеках.

Вернуться к оглавлению

Метаболические лекарственные средства

Они классифицируются на:

1. Антигипоксанты (актовегин, гипоксен, цитохром С), они улучшают переносимость недостатка кислорода за счет усиления клеточного дыхания;
2. Антиоксиданты (убихинон, эмоксипин, мексидол) разрушают молекулы перекисей, прерывают реакции свободнорадикального перекисного окисления липидов, уплотняют мембраны, что препятствует проникновению кислорода к липидам.
3. Цитопротектор триметазидин за счет поддержания нужного количества АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты), снижения ацидоза и улучшения внутриклеточного метаболизма повышает эффективность усвоения миокардом кислорода.

Лечение ИБС, предполагает совместную работу кардиолога и пациента сразу по нескольким направлениям. Прежде всего, необходимо позаботиться об изменении стиля жизни. Кроме того, назначается медикаментозное лечение, а при необходимости используются методы хирургического лечения.

Изменение стиля жизни и нейтрализация факторов риска включают себя обязательный отказ от курения, коррекцию уровня холестерина (при помощи диеты или лекарств), снижение массы тела. Больным ИБС рекомендуется так называемая «средиземноморская диета», которая включает в себя овощи, фрукты, легкие блюда из птицы, рыбы и морепродуктов.

Очень важным моментом немедикаментозного лечения ИБС является борьба с малоподвижным образом жизни путем повышения физической активности больного. Конечно, непременным условием для успешного лечения ИБС является предварительное лечение от гипертонической болезни или сахарного диабета, если развитие ИБС происходит на фоне этих заболеваний.

Цели лечения ишемической болезни сердца определяются как улучшение качества жизни больного, то есть уменьшение выраженности симптомов, предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, а также увеличение продолжительности жизни пациента. Первоначальное купирование приступа стенокардии проводится с помощью нитроглицерина, обладающего сосудорасширяющим действием. Остальное медикаментозное лечение ишемической болезни сердца назначает только кардиолог, исходя из объективной картины заболевания. Среди препаратов, которые используются при лечении ИБС, можно выделить лекарственные средства, способствующие уменьшению потребности миокарда в кислороде, увеличению объема коронарного русла и т.д. Однако главная задача в лечении ИБС - освободить перекрытые сосуды -- с помощью медикаментов практически не решается (в частности, склеротические бляшки практически не разрушаются медикаментами). В серьезных случаях потребуется операция.

Классическим средством при лечении ИБС много лет считался аспирин, многие кардиологи даже рекомендуют применять его профилактически в небольших количествах (половину/одну четвертую таблетки в день).

Современный уровень кардиологии располагает разнообразнейшим арсеналом медикаментов, направленных на лечение различных форм ИБС. Однако любые медикаменты может назначать только кардиолог и применять их можно только под контролем врача.

При более тяжелых случаях ИБС используются хирургические методы лечения. Довольно хорошие результаты показывает коронарное шунтирование, когда перекрытая бляшкой или тромбом артерия замещается «искусственным сосудом», который берет на себя проведение кровотока. Эти операции почти всегда выполняются на неработающем сердце при искусственном кровообращении, после шунтирования больному приходится долгое время восстанавливаться от обширной операционной травмы. Метод шунтирования имеет много противопоказаний, особенно у больных с ослабленным организмом, но при успешном проведении операции результаты обычно хорошие.

Самым перспективным методом лечения ИБС на настоящий момент считается эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия). Термин «эндоваскулярная» переводится как «внутри сосуда». Это сравнительно молодое направление медицины уже завоевало прочные позиции в лечении ИБС. Все вмешательства проводятся без разрезов, через проколы в коже, под рентгеновским наблюдением, для проведения операции достаточно местной анестезии. Все эти особенности наиболее важны тем больным, для которых, из-за сопутствующих заболеваний, или из-за общей ослабленности организма противопоказано традиционное хирургическое вмешательство. Из методов эндоваскулярной хирургии при ИБС чаще всего используются баллонная ангиопластика и стентирование, которые позволяют восстановить проходимость в пораженных ишемией артериях. При использовании баллонной ангиопластики в сосуд вводят специальный баллон, а затем он раздувается и «отодвигает» в стороны атеросклеротические бляшки или тромбы. После этого в артерию вводится так называемый стент - сетчатый трубчатый каркас из «медицинской» нержавеющей стали или сплавов биологически инертных металлов, способный самостоятельно расширяться и сохранять приданную сосуду форму.

Лечение ишемической болезни сердца, прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее, тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

• 1. Ограничение физической нагрузки. При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого -- потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.
• 2. Диета. При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

• · Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)
• · Жареная и копченая пища.
• · Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)
• · Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000--2500 килокалорий.

3. Фармакотерапия при ИБС. Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, в-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

• - Антиагреганты (A). Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.
• · Аспирин -- принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
• · Клопидогрел -- принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.
• - в-адреноблокаторы (B). За счёт действия на в-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме в-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. в-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные в-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.
• · Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
• · бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);
• · карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).
• - Статины и Фибраты (C). Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС -- 2,5 ммоль/л.
• · ловастатин;
• · симвастатин;
• · аторвастатин;
• · розувастатин (единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов. При применении фенофибрата смертность от ИБС снижается на 25 %. Из фибратов только фенофибрат безопасно комбинируется с любыми классами статинов (FDA).

· фенофибрат

Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца -- проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.

Нитраты. Существуют нитраты для инъекционного введения.

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

• · нитроглицерин;
• · изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты. Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

· Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней. В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики. Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые. Препарат «Фуросемид» в таблетированной форме.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na + , K + , Cl - в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные. Тиазидные мочегонные относятся к Са 2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na + и Cl - в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи. При систематическом приёме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни.

• · гипотиазид;
• · индапамид.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

• · Эналаприл;
• · лизиноприл;
• · каптоприл.

Антиаритмические препараты. Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.

· Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na + и K + каналы кардиомиоцитов, а также блокирует б- и в-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих. При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Другие группы препаратов.

· Этилметилгидроксипиридин

Препарат «Мексидол» в таблетированной форме. Метаболический цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания: антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.

• · Мексикор;
• · коронатера;
• · триметазидин.
• 4. Использование антибиотиков при ИБС. Имеются результаты клинических наблюдений сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС. Эффективность данного типа терапии патогенетически не обоснована, и данная методика не входит в стандарты лечения ИБС.
• 5. Эндоваскулярная коронароангиопластика. Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.

Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии -- интервенционная кардиология.

6. Хирургическое лечение.

Проводится аорто-коронарное шунтирование.

При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию -- операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).

Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время «чистая» баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде.

• 7. Другие немедикаментозные методы лечения
• - Гирудотерапия. Гирудотерапия представляет собой способ лечения, основанный на использовании антиагрегантых свойств слюны пиявок. Данный метод является альтернативным и не проходил клинические испытания на соответствие требованиям доказательной медицины. В настоящее время в России используется относительно редко, не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, применяется, как правило, по желанию пациентов. Потенциальные положительные эффекты данного метода заключаются в профилактике тромбообразования. Стоит отметить, что при лечении по утверждённым стандартам данная задача выполняется с помощью гепаринопрофилактики.
• - Метод ударно-волновой терапии. Воздействие ударных волн низкой мощности приводит к реваскуляризации миокарда.

Экстракорпоральный источник сфокусированной акустической волны позволяет дистанционно воздействовать на сердце, вызывая «терапевтический ангиогенез» (сосудообразование) в зоне ишемии миокарда. Воздействие УВТ оказывает двойной эффект -- кратковременный и долговременный. Сначала сосуды расширяются, и улучшается кровоток. Но самое главное начинается потом -- в области поражения возникают новые сосуды, которые обеспечивают уже долгосрочное улучшение.

Низкоинтенсивные ударные волны вызывают напряжение сдвига в сосудистой стенке. Это стимулирует высвобождение факторов сосудистого роста, запуская процесс роста новых сосудов, питающих сердце, улучшения микроциркуляции миокарда и уменьшения явлений стенокардии. Результатами подобного лечения теоретически является уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки, снижение частоты приступов и потребности в лекарственных препаратах.

Однако, следует отметить, что в настоящее время не проводилось адекватных независимых многоцентровых ранодмизированных исследований оценивающих эффективность данной методики. Исследования приводимые в качестве доказательств эффективности данной методики, как правило произведенны самими компаниями производителями. Или не соответствуют критериям доказательной медицины.

Данный метод не получил в России широкого распространения из-за сомнительной эффективности, дороговизны оборудования, и отсутствия соответствующих специалистов. В 2008 году данные метод не входил в стандарт медицинской помощи при ИБС, и выполнение данных манипуляций осуществлялось на договорной коммерческой основе, или в некоторых случаях по договорам добровольного медицинского страхования.

- Использование стволовых клеток. При использовании стволовых клеток выполняющие процедуру рассчитывают, что введённые в организм пациента полипотентные стволовые клетки дифференцируются в недостающие клетки миокарда или адвентиции сосудов. Следует отметить, что стволовые клетки в действительности обладают данной способностью, но в настоящее время уровень современных технологий не позволяет дифференцировать полипотентную клетку в нужную нам ткань. Клетка сама делает выбор пути дифференцировки -- и зачастую не тот, который нужен для лечения ИБС.

Данный метод лечения является перспективным, но пока что не прошёл клинической апробации и не соответствует критериям доказательной медицины. Требуются годы научных исследований, чтобы обеспечить тот эффект, который ожидают пациенты от введения полипотентных стволовых клеток.

В настоящее время данный метод лечения не используется в официальной медицине и не входит в стандарт оказания помощи при ИБС.

- Квантовая терапия ИБС. Представляет собой терапию путём воздействия лазерного излучения. Эффективность данного метода не доказана, независимое клиническое исследование проведено не было.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Судьба больных ИБС во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

О современных методах лечения ишемической болезни сердца рассказал Александр Горьков, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Окружного кардиологического диспансера (г. Сургут, ХМАО - Югра).

В.: Александр Игоревич, что представляет собой ИБС?

Ишемическая болезнь сердца характеризуется абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. Если ИБС проявлялась бы только симптомами ишемии, то достаточно было бы постоянно принимать нитроглицерин и не беспокоиться о работе сердца. Термин ишемическая болезнь сердца включает в себя целый ряд заболеваний (артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность и др.), имеющих в своей основе одну причину - атеросклероз сосудов.

В.: Боль в сердце и нитроглицерин - удел людей старшего поколения?

Раньше считалось так, но сейчас ишемическая болезнь сердца не обходит стороной и молодое поколение. На такое развитие ИБС оказывают роль многие факторы современной действительности: экология, наследственная предрасположенность, образ жизни, связанный с курением, гиподинамией и богатой жирами диетой.

В.: Какие эффективные методы лечения ишемической болезни сердца появились в арсенале кардиологов за последние десятилетия?

Современное развитие техники сопровождает и совершенствование методов лечения, но основной его принцип остается прежним - восстановление кровотока по суженой или закупоренной коронарной артерии для нормального питания миокарда. Этого можно достичь двумя способами: медикаментозно и хирургически.

Медикаментозная терапия современными препаратами с доказанным уровнем эффективности на сегодняшний день является базовой основой лечения хронической ИБС. Лечение направлено на улучшение качества жизни больного, то есть уменьшение выраженности симптомов, предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть.

Для этого в арсенале кардиологов есть различные препараты, которые снижают в крови содержание «плохого» холестерина, ответственного за образование бляшек на стенках сосудов. Кроме того в лечении ишемической болезни сердца применяются препараты, которые нужно принимать один раз в день: это антиагреганты (разжижают кровь), антиаритмические, антигипертензивные и другие. Следует отметить, что только кардиолог может назначить эти медикаменты, исходя из объективной картины заболевания.

При более тяжелых случаях ИБС используются хирургические методы лечения. Самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца считается эндоваскулярная хирургия. Это сравнительно молодое направление медицины уже завоевало прочные позиции в лечении ИБС. Все вмешательства проводятся без разрезов, через прокол под рентгеновским наблюдением. Эти особенности важны тем пациентам, которым противопоказано (из-за сопутствующих заболеваний или общей ослабленности организма) традиционное хирургическое вмешательство.

Из методов эндоваскулярной хирургии при ИБС применяются баллонная ангиопластика и стентирование, которые позволяют восстановить проходимость в пораженных ишемией артериях. Суть метода в том, что в сосуд вводят специальный баллон, затем он раздувается и «отодвигает» в стороны атеросклеротические бляшки или тромбы. После этого в артерии устанавливается стент цилиндрической формы (проволочная конструкция из особого сплава), который способен сохранять приданную сосуду форму.

Общепризнанной и эффективной методикой оперативного кровотока в суженной или закупоренной артерии является операция аортокоронарного шунтирования, когда перекрытая бляшкой или тромбом артерия замещается «искусственным сосудом», который берет на себя проведение кровотока. Эти операции почти всегда выполняются на неработающем сердце в условиях искусственного кровообращения, для выполнения которых существуют чёткие показания.

Тем не менее, положительный эффект после хирургического и эндоваскулярного лечения устойчивый и длительный.

В.: Александр Игоревич, что является причиной выбора используемого метода?

Состояние здоровья человека, степень поражения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками или тромбами, и один из важных показателей - это время! В рамках эффективной работы в ХМАО - Югре проекта «Югра-Кор», пациенты со всего округа в первые часы от начала болевого синдрома попадают в один из трёх Центов интервенционной кардиологии, в их числе Окружной кардиологический диспансер, и врачи успевают оказать помощь с применением хирургических малотравматичных методов. В 2012 году в кардиоцентре было выполнено около 1100 операций ангиопластик, из них около 300 - пациентам с острым коронарным синдромом в рамках проекта «Югра-Кор».

В.: Александр Игоревич, расскажите, как должна измениться жизнь человека с диагнозом ишемическая болезнь сердца?

Лечение ИБС предполагает совместную работу кардиолога и пациента по нескольким направлениям. Прежде всего, необходимо позаботиться об изменении стиля жизни и о воздействии на факторы риска ишемической болезни сердца. Это отказ от курения, коррекция уровня холестерина при помощи диеты или лекарств. Очень важным моментом немедикаментозного лечения ИБС является борьба с малоподвижным образом жизни путем повышения физической активности больного. И, конечно же, предварительное лечение сопутствующих заболеваний, если развитие ИБС происходит на их фоне.

Современные методы лечения ишемической болезни сердца достаточно эффективно помогают людям прожить более качественную и длительную жизнь. Но здоровье - это ежедневный результат труда человека над собой. Направьте свои силы на сохранение собственного здоровья и берегите здоровье своего сердца!

Ишемия сердца – поражение миокарда из-за нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы, в результате чего происходят патологические процессы в коронарных артериях. При ишемической болезни сердца мышца органа работает слабо, ему недостаточно кислорода, из-за нарушения кровообращения кровяные сгустки часто образуют тромб и перекрывают артерии. Лечение ишемической болезни сердца препаратами, назначаемыми врачом-кардиологом, приносит наибольший эффект, если они предписаны в комплексе. Принимать их придется постоянно до конца жизни. Самолечение больных ишемией строго противопоказано. Только опытный кардиолог после тщательного обследования определяет степень развития заболевания и возможные осложнения, нужную дозировку, дополнительные средства.

Считается, что полному излечению ИБС не поддаётся, а лекарствам от ишемической болезни сердца предназначено поддержание работы сердечной мышцы, общее улучшение самочувствия и качества жизни, увеличение ее продолжительности. Ишемическая болезнь сердца – медицинский термин, включающий в себя такие заболевания, как стенокардия, инфаркт миокарда, коронарокардиосклероз, сердечная недостаточность. Ишемия может быть следствием атеросклерозных изменений сосудов (на 70%), спазма коронарных артерий, нарушения микроциркуляции крови, свертываемости крови. Но главной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий, накопления атеросклеротических холестериновых бляшек. Эти образования увеличиваются в размерах, трескаются, разрываются, в итоге активизируются тромбоциты на поверхности измененной бляшки, образуется тромб.

Факторами риска для развития ишемии являются:

• человек мужского пола;
• возраст старше 40 лет;
• наследственная предрасположенность;
• курение длительное время и большими дозами: более 10 сигарет в день;
• повышенные холестерин и сахар в крови;
• гипертония;
• ожирение;
• гиподинамия.

Медикаментозное лечение не будет эффективным, если человек ведет нездоровый образ жизни.

Просвет артерии все более сужается. Если площадь просвета уменьшается более чем на 90%, состояние пациента становится критическим, даже если он находится в состоянии покоя.

Чтобы максимально усилить эффект от лекарственных препаратов, необходимо:

• избавиться от вредных привычек: алкоголя, курения, в том числе пассивного, крепких или газированных безалкогольных напитков;
• следить за уровнем холестерина и сахара в крови;
• принимать меры по поддержанию нормального кровяного давления;
• изменить рацион в пользу нежирных и низкокалорийных продуктов для борьбы с лишним весом. Питание должно быть разнообразным и полезным, с достаточным содержанием витаминов и минералов, с минимальным содержанием соли и ограничением употребления воды;
• достаточно отдыхать;
• больше двигаться, но тяжелые физические нагрузки противопоказаны;
• закаливать организм.

Основные симптомы ишемии сердца:

1. Боль в области грудной клетки при ходьбе, заставляющая остановиться. Особенно часто это происходит после еды.
2. Боль долго не проходит, даже если человек остановился.
3. Болевые ощущения будут возникать не только при ходьбе, но и в лежачем положении.
4. Боль начинает отдавать в нижнюю челюсть, левое плечо, шею, спину.
5. Характер боли давящий, сжимающий, жгучий, душащий.
6. Усиливается при физической или эмоциональной нагрузке, длится до 15 минут.
7. При приеме «Нитроглицерина» боль успокаивается.

Препараты от ИБС

Классификация препаратов от ИБС по принципу действия:

1. Гипотензивные препараты, ингибиторы (АПФ, блокаторы ангиотензина-2) – нормализуют артериальное давление, препятствуют гипоксии — недостатку кислорода, борются с гипертрофией сердца.
2. Бета-адреноблокаторы действуют на сосудистые рецепторы, замедляющие сердечный ритм, облегчая работу сердечной мышцы. Сердцу требуется гораздо меньший объем крови и кислорода.
3. Сердечные гликозиды усиливают сердечные сокращения, одновременно замедляя их.
4. Антиагреганты и антикоагулянты влияют на свертываемость, разжижают кровь.
5. Статины и препараты, нормализующие сахар в крови, снижают уровень холестерина.
6. Нитраты расширяют коронарные сосуды, одновременно увеличивая расстояние между ними.
7. Диуретики способствуют выведению жидкости из организма для снижения кровяного давления.
8. Нестероидные противовоспалительные лекарства.
9. Витаминные комплексы и другие вспомогательные препараты.

Описание препаратов

Гипотензивные средства и ингибиторы (АПФ, блокаторы ангиотензина-2):

«Энап», «Эналаприл».

АПФ: «Лизиноприл», «Периндоприл».

Имеются противопоказания при передозировках. Назначаются строго врачом.

Ингибиторы:

• «Лозартан» и аналоги: «Козаар», «Лозап», «Лориста»;
• «Валсартан» и аналоги: «Валз», «Диован», «Вальсакор», «Кандесартан», «Атаканд», «Телмисартан», «Микардис».

Препараты снижают гипертрофии (увеличения сердца) или уменьшают уже имеющуюся гипертрофию мышц сердца. Назначаются кардиологом на всю жизнь.

Бета-блокаторы подразделяются на избирательные и неизбирательные. Избирательные действуют мягче и медленнее, неизбирательные – быстро и радикально. Снижают частоту сердечного ритма, сокращая потребление кислорода, а также уменьшают вероятность образования жировых бляшек, тромбозов.

Первоее поколение: «Надолол», «Окспренолол», «Пропранолол», «Тимолол».

Второе поколение: «Атенолол», «Бисопролол», «Метопролол».

Третье поколение: «Карведилол», «Небиволол».

1. «Картеолол». Снижает симптомы стенокардии, повышает выносливость, улучшает состояние правового желудочка при гипертонии в легкой форме. Дозировка зависит от стадии болезни.
2. «Метопролол». Применяется при сочетании ИБС с тахикардией. Действует в течение 1-2 часов после приема.
3. «Ацебутолол». Назначается при сочетании ИБС с аритмией.
4. «Проксодолол». Действует через ½ часа, дозу начинают с малого количества, постепенно увеличивая.
5. «Бипролол». Снижает выработку ренина почками и снижает сердечный выброс. Назначают при гипертонии в сочетании с ИБС или исключительно при высоком давлении.

Все бета-блокаторы пьют постоянно, их нельзя резко отменять. Принимать лекарственные средства начинают с малых доз, постепенно увеличивая. Противопоказаны беременным и кормящим женщинам, диабетикам, астматикам. Эффективны только в комплексном лечении, а не в отдельном применении.

Сердечные гликозиды: «Дигоксин», «Коргликон».

Применяется при мерцательной аритмии и отечности. Имеет ряд побочных эффектов, а при одновременном приеме мочегонных средств возможны осложнения. Назначаются редко, при наличии четких показаний.

Антиагреганты и антикоагулянты:

1. «Клопидрогел». Предотвращает склеивание тромбов, уменьшает их рост. Улучшает поглощение кислорода тканями. Назначают спустя некоторое время после приступа ишемии или инфаркта.
2. «Варфарин». Для профилактики тромбозов, облегчения тромбоэмболии в острой форме. Имеет противопоказания.
3. «Милдронат». Назначают после операций для укрепления организма.
4. «Аспирин», «Аспирин Кардио». Применяется как разжижающее кровь средство. Противопоказаны людям с больным желудком, пожилым и не рекомендуется принимать натощак.
5. «Тиклопедин».
6. «Дипиридамол».

Статины уменьшают уровень «вредного» холестерина. У больных ишемией максимальная норма общего холестерина – 5 ммоль/л, а уровень «хорошего» холестерина – 1 ммоль/л. Особенно важно поддерживать холестерин в норме диабетикам, по этой причине статины им назначаются пожизненно. Больным сахарным диабетом в комплексе с медпрепаратами показан особый режим питания. Высокий уровень холестерина способствует развитию атеросклероза коронарных сосудов, а атеросклероз становится причиной ишемической болезни сердца.

Группы статинов:

• природные: «Зокор», «Липостат», «Мевакор»;
• синтетические: «Лексол», «Липримар»;
• комбинированные: «Адвикор», «Кадует», «Виторин».
• фибраты: «Мисклерон», «Безамидин», «Гевилон», «Липанор».

Принимать статины нужно с перерывами, иначе может развиться желчекаменная болезнь. Особенно это касается пациентов с больной печенью.

Побочные явления: метеоризм, запоры, бессонница, судороги, головные боли, кожные покраснения, почечная недостаточность.

Нитраты расширяют сосуды, снижают кровяной приток к миокарду вследствие того, что расширяются вены, в которых накопилась кровь. Уменьшают потребность сердца в кислороде. Улучшают самочувствие пациента за короткий промежуток времени. Вызывают привыкание, из-за чего назначаются только в качестве «скорой помощи» в моменты приступов.

Перечень нитратов:

1. «Нитроглицерин», «Нитроминт»;
2. «Никотиновая кислота»: «Эндурацин», «Ниацин».
3. «Кардикет»;
4. «Изосорбида динитрат», «Изокет»;
5. «Нирмин»;
6. «Мононитрат», «Моночинкве»;
7. «Нитролонг»;
8. «Оликард»;
9. «Эринит»;
10. «Эфокс».

Возможные побочные явления: сыпь на коже, зуд, тошнота, нарушение работы печени, обострение язвы желудка.

Диуретики способствуют выведению жидкости из организма и снижению артериального давления. Успешно борются с отеками.

Подразделяются на группы:

• сильнодействующие – «Фуросемид»;
• средние по силе – «Индапамид»;
• слабодействующие. Главное их преимущество – сохранение калия в организме, тогда как при интенсивном выделении воды калий обычно вымывается.

Некоторые диуретики повышают сахар в крови, поэтому диабетикам применять с особой осторожностью.

Нестероидные противовоспалительные лекарства:

• «Диклофенак»;
• «Ибупрофен».

Проявили слабую эффективность и практически не применяются.

Вспомогательные препараты:

• Антиоксиданты: «Фенбутол», его лечебный эффект проявляется только спустя 60 дней после начала применения.
• Улучшающие метаболизм мышцы сердца: при стенокардии 3-4 класса, хронической сердечной недостаточности, низкой эффективности основного лечения.
• Ингибиторы АПФ: «Престариум», «Каптоприл». Возможны побочные явления: ухудшение работы почек, анемия, сонливость и головокружения, головные боли, отеки легких.
• Лекарства, регулирующие сахар в крови. Это специфическая терапия, назначаемая врачом-эндокринологом.

Лечение ишемии сердца – процесс длительный и постоянный, требующий внимательного изучения и соблюдения всех условий. Пациент обязан строго выполнять назначенный курс применения лечебных средств, нельзя назначать препараты самостоятельно, снижать дозу или отменить прием лекарств: резкая декомпенсация приводит к полной остановке сердца. Рекомендации врача в сферах питания и образа жизни также должны соблюдаться. Даже небольшое отклонение от нормы чревато тяжелыми последствиями.

1. Если врач забыл назначить дату следующего прихода на прием, нужно обязательно уточнить ее.
2. При любых ухудшениях состояния сразу нужно обращаться к врачу для тщательного обследования.
3. Руководствоваться исключительно инструкцией к препаратам, выбором фармацевтов или советами соседей крайне нежелательно. То, что помогло одному человеку, может совсем не подойти другому. Нельзя менять дозировку препарата, даже если в инструкции указана другая доза. Инструкции пишутся для общего ознакомления, а дозировку назначает только врач.
4. Нельзя выбирать лекарства в соответствии с рекламой по телевидению, интернету или в печатных СМИ.
5. Нельзя поддаваться на уговоры шарлатанов приобретать какую-либо «панацею с чудодейственными свойствами»: таких средств не изобрели. Тем более опасно экспериментировать сердечным больным. Покупать лекарства следует только в официальной аптечной сети: аптеки получают права на продажу с выдачей соответствующих сертификатов. Официальные аптечные учреждения регулярно проверяются соответствующими службами, в них больше шансов приобрести настоящие неподдельные лекарства.
6. Если медикаментозная терапия не приносит желаемого результата, пациенту предложат хирургическую помощь. От нее не нужно отказываться, медицина обладает широкими возможностями и способна значительно продлить жизнь пациентам с ИБС. Хирургическая помощь может быть оказана методами аорто-коронарного шунтирования, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, коронарные интервенционные вмешательства. Это далеко не полный перечень.

Во времена СССР была распространена периодическая госпитализация с целью профилактики ИБС. Но практика показала, что это малоэффективно: нельзя лечить ишемию «наскоками» и курсами, только постоянный прием препаратов и регулярный контроль смогут продлить жизнь больным ИБС.

Оказывает выраженное антиангинальное действие;

Повышает толерантность к физической нагрузке;

Обладает кардиопротективным действием;

Улучшает эректильную функцию у больных ИБС.

Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM » № 1, 2016 ТОМ 18

Ю.А.Карпов
ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Главной целью лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда, и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни. В последнее время появились новые возможности в лечении ИБС: увеличение продолжительности применения двойной антиагрегантной терапии и более интенсивное снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности с помощью комбинированной терапии, новые схемы антиангинальной терапии и некоторые другие. Уточнены позиции инвазивного лечения, включая соотношение между эндоваскулярным лечением и коронарным шунтированием. Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения качества жизни, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова : хроническая ишемическая болезнь сердца, медикаментозное лечение, антиангинальная терапия, инвазивное лечение.

Chronic ischemic heart disease: treatment news

Yu.A.KarpovH
Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

The main aim of chronic ischemic heart disease (IHD) treatment is to reduce the risk of complications - especially a myocardial infarction, and mortality (to increase life expectancy) in providing a good quality of life. New treatment options for IHD have been worked out recently: the increase of duration of dual antiplatelet therapy and intensive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels as a part of combined therapy, new schemes of antianginal therapy and some others. The characteristics of invasive treatment, including the correlation between endovascular treatment and coronary artery bypass graft surgery, have been outlined. Modern multi-component strategy using for management of patients with chronic IHD allows us to improve not only the quality of life, but also to increase life expectancy, without cardiovascular complications.
Key words : chronic ischemic heart disease, drug therapy, antianginal therapy, invasive treatment. [email protected]

Около 1/2 всех смертельных исходов в течение года в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС). В этой связи решение важнейшей социальной задачи - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75,3 года к 2030 г. - не может быть реализовано без повышения эффективности лечения больных с ИБС. Следует напомнить, что главной целью терапии хронической ИБС является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни (КЖ) . В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении находятся более 8 млн пациентов с установленным диагнозом ИБС, которые должны получать современное медикаментозное, а при необходимости, в определенных клинических ситуациях, и инвазивное лечение.

В схему медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями по ведению больных со стабильной ИБС включены препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании (табл. 1), которые обязательны для назначения, если нет прямых противопоказаний к их приему, а также многочисленная группа антиангинальных или антиишемических препаратов .

Профилактика осложнений ИБС осуществляется с помощью назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота - АСК или клопидогрел), статинов (важно достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП), препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы. Имеются доказательства эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и рамиприла, а при их непереносимости - блокаторов рецепторов ангиотензина. Наиболее выражены протективные эффекты ИАПФ у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), перенесенным ИМ, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных с ИБС без указанных состояний можно рассчитывать на снижение сердечно-сосудистого риска. Также в схеме лечения ИБС находились ß-адреноблокаторы (ß-ЛБ), которые рекомендовались всем пациентам после перенесенного ИМ.

Какие произошли изменения или появились дополнительные возможности, применение которых в повседневной клинической практике улучшает результаты лечения больных с ИБС?

Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС

Антиагрегантная терапия. У большинства пациентов со стабильной ИБС по-прежнему отдается предпочтение назначению АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, что связано с благоприятным соотношением пользы и риска, а также низкой стоимостью лечения. Клопидогрел рассматривается как препарат 2-й линии, назначаемый в дозе 75 мг 1 раз в день при непереносимости АСК или в качестве альтернативы АСК у больных с распространенным атеросклеротическим поражением.

Комбинированная или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант (тикагрелор или клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших острый коронарный синдром -ОКС (в зависимости от стратегии ведения), а также пациентов со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам - ЧКВ (АСК с клопидогрелом). Длительность лечения в этих случаях в зависимости от типа имплантируемого стента не превышала 1 года после события. В последнее время активно изучались эффективность и безопасность ДАТ у больных через 1 год и более перенесенного ИМ. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 , стало очевидным, что у пациентов после перенесенного ИМ через 1 год можно рассмотреть возможность более длительного назначения ДАТ, особенно в случаях высокого риска ишемических осложнений и низком риске кровотечений, что было отмечено в новых европейских рекомендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST . Недавно было зарегистрировано новое показание для применения тикагрелора.

Что касается пациентов с хронической ИБС, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных , ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда имеется высокая вероятность развития ишемических осложнений.

Липидснижающая терапия . Всем пациентам с доказанной ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня ХC ЛПНП<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз . Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.

Недавно зарегистрированный (США и Европейский союз) новый класс липидснижающих препаратов - моноклональные антитела-ингибиторы PCSK9 или пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) при подкожном введении 1 раз в 2-4 нед снижают ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, обладают хорошей переносимостью. Уже сейчас эти препараты (регистрация препаратов алирокумаб и эволокумаб в России планируется в 2016 г.) могут существенно повысить эффективность терапии пациентов с семейной формой гиперхолестеринемии, а также при непереносимости статинов. В дальнейшем при благоприятном завершении целой серии клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность и безопасность ингибиторов ПСКТ9 при длительном применении, эти препараты могут применяться в лечении пациентов с ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска.

ß-АБ . Как уже отмечалось, ß-АБ рекомендовались всем больным после ИМ без ограничения по длительности применения независимо от наличия стенокардии и других показаний к их применению, так как ранее были получены доказательства улучшения прогноза в этой когорте больных. Однако многие эксперты отмечали, что назначение ß-АБ спустя 3 года и более после перенесенного ИМ пациентам без стенокардии и без сердечной недостаточности не имеет доказательств улучшения прогноза. Дело в том, что исследований длительностью более 2-3 лет с целью оценки влияния ß-АБ на прогноз после ИМ не было. Недавно в американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС впервые было отмечено, что если через 3 года после ИМ нет стенокардии, хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, АГ, то терапию ß-АБ можно закончить . Таким образом, указывается на необязательность терапии ß-АБ в отсутствие стенокардии и других показаний для назначения препаратов этого класса.

Антиангинальная(антиишемическая)терапия

Терапия, направленная на устранение ишемических проявлений стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, включает ß-АБ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), пролонгированные нитраты, ингибитор if-каналов клеток синусового узла (ивабрадин), цитопротективные препараты (триметазидин), ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин) и активатор калиевых каналов (никорандил). Все эти препараты оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие, которое было доказано в ходе контролируемых клинических исследований.

ß-АБ . Для лечения стенокардии ß-АБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Считается, что максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 50-60 уд/мин. При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать максимальные дозы ß-АБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с антагонистами кальция - АК (дигидропиридиновыми производными длительного действия) или ивабрадином. При возникновении нежелательных явлений может потребоваться уменьшение дозы ß-АБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритм-урежающих препаратов - верапамила или ивабрадина. Последний в отличие от верапамила может присоединяться к ß-АБ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. При необходимости можно присоединять к ß-АБ никорандил. У больных со стабильной стенокардией в сочетании с СД могут быть использованы ранолазин или триметазидин.

Таблица 1. Медикаментозное лечение хронической ИБС


БКК . Препараты этой группы применяют для профилактики приступов стенокардии. Ритмурежающие БКК (дилтиазем, верапамил) уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и могут замедлить атриовентрикулярную проводимость. АК также назначают в случаях, когда ß-АБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ß-АБ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Рекомендуется для улучшения контроля стенокардии более широко применять комбинацию дигидропиридиновых АК с ß-АБ.

Нитраты и нитратоподобные средства . Разнообразие лекарственных форм позволяет использовать нитраты пациентам с разной тяжестью заболевания как для купирования, так и профилактики приступов стенокардии. Нитраты могут использоваться в комбинации с другими антиангинальными препаратами. Ослабление чувствительности к нитратам нередко развивается при длительном использовании препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия -1 раз в сутки; альтернативная терапия молсидомином.

Молсидомин, который близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним.

Ингибитор синусового узла ивабрадин . В основе антиангинального действия ивабрадина - селективное снижение ЧСС посредством ингибирования трансмембранного ионного тока If в клетках синусового узла. В отличие от ß-АБ ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также артериальное давление (АД). Препарат рекомендуется для лечения стенокардии у больных с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему ß-АБ или вместе с ß-АБ при их недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к ß-АБ у пациентов с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и ЧСС>70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Препарат не рекомендуется назначать одновременно с БКК.

Никорандил . Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат-зависимые калиевые каналы. Прием никорандила эффективно уменьшает ишемию миокарда - обеспечивает одновременное снижение после- и преднагрузки на ЛЖ при минимальном влиянии на гемодинамику и не имеет многих недостатков, характерных для стандартных противоишемических средств. Открывая аденозинтрифосфатзависимые калиевые каналы митохондрии, никорандил полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необратимые клеточные изменения в условиях ишемии и реперфузии .

Показано, что однократная доза никорандила (10 или 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС, снижала частоту случаев повышения уровня тропонина I, а также частоту увеличения тропонина в 3 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы по сравнению с контрольной группой . Доказано также, что никорандил способен уменьшать частоту развития аритмий , агрегацию тромбоцитов , стабилизировать коронарную бляшку , способствовать снижению выраженности совободнорадикального окисления , нормализовать функцию эндотелия и симпатическую нервную активность в сердце .

Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокарда, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ß-АБ и АК). Препарат может также применяться для купирования приступов стенокардии.

В отношении других антиангинальных препаратов нет данных о влиянии на прогноз у больных со стабильной ИБС. Исключение составил препарат никорандил, который в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЮNA (Impact Of Nicorandil in А^та; Великобритания, n=5126, средний период наблюдения 1,6 года) достоверно на 17% уменьшил риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации связи с сердечной болью (р=0,014) и на 21% уменьшил риск возникновения ОКС (p=0,028) . Причем максимальное снижение абсолютного риска нежелательных событий наблюдалось у пациентов с наибольшим исходным риском .

В многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании в параллельных группах JCAD (Japanese Coronary АГ:егу Disease; Япония, n=5116, средний период наблюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на отдаленные исходы у больных с ИБС. Частота основной конечной точки (смерть от любых причин) в группе никорандила была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,0008). Также в группе никорандила отмечалось достоверное снижение частоты дополнительных конечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внебольничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) .

В другом наблюдательном исследовании ОАСК (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от исхода ЧКВ . Однако никорандил используется в клинической практике только для терапии стенокардии.

Рандомизированные клинические исследования с применением никорандила отечественного производства выявили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-моно-нитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недостаточность мозгового кровообращения . Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стенокардии способствовало достоверному снижению концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне приема розувастатина, что подтверждает положительное влияние никорандила на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления . Применение никорандила у больных со стабильной стенокардией III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, уменьшить ремоделирование ЛЖ .

Ранолазин селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влияния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначается в комбинированной терапии при недостаточной анти-ангинальной эффективности основных лекарственных средств.

В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после неполной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием . Ранее было показано, что у 80% пациентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация миокарда, что в последующем связано с более высокой смертностью и повторными госпитализациями с реваскуляризацией. В исследование RIVER-PCI были включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 центрах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизировали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое поражение было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная реваскуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более.

Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которых у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией миокарда реваскуляризация или госпитализация без реваскуляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи отметили очень высокую частоту сердечно-сосудистых событий у больных с неполной реваскуляризацией. Почти в 1/2 случаев повторно проведенной реваскуляризации, связанной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стенозах, которые ранее остались нелечеными. Не было установлено достоверных различий в частоте развития отдельных событий первичной или вторичных конечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% против 15,5% соответственно в группах ранолазина и плацебо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосудистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2.

Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как критерия включения в исследование. Таким образом, применение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на прогноз заболевания .

Таблица 2. Исследование RIVER-PCI: влияние ранолазина на течение ИБС у пациентов с неполной реваскуляризацией после ЧКВ

События	Ранолазин (n=1332)	Плацебо (n=1297)	Р
Первичная конечная точка*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	НД
Реваскуляризация, связанная с ишемией	15,3%	15,5%	НД
Госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации	15,3%	17,9%	НД
ИМ	8,4%	9,0%	НД
Смерть от сердечно-сосудистых причин	0,5%	0,9%	НД
Транизиторная ишемическая атака	1,0%	0,2%	0,02
Прекратили прием	189 (14%)	137 (11%)	0,04

*Первичная конечная точка - реваскуляризация, связанная с ишемией + госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации.
Пациентов с ИБС (n=2619), подвергнутых ЧКВ с неполной реваскуляризацией более чем 1 артерии диаметром более 2 мм со стенозом
более 50%, разделили на группы ранолазина 1000 мг 2 раза в день и плацебо; НД - недостоверно.


После публикации основного результата исследования RIVER-PCI был проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (Quality of Life) . Анализ 2389 участников исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и плацебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в группе с более тяжелой стенокардией исходно было достоверное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вмешательства, которое нивелировалось к 12 мес.

Триметазидин . Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по назначению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более чем 7 тыс. больных после ЧКВ со стентированием в международном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (AT-PCI).

Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии

ß-АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангио-графически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспастической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на прогноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследователи из японской Ассоциации коронарного спазма провели многоцентровое исследование , в которое были включены 1429 пациентов (средний возраст 66 лет; мужчины/женщины 1090/339) с вазоспастической стенокардией (диагноз выставлялся по решению участвующих врачей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%) принимали разные нитраты, такие как нитроглицерин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 пациент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успешная реанимация).

В течение исследования (в среднем 32 мес) события первичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациентов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8% соответственно в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интервал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоциировалась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспастической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитратов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кардиальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47; p=0,044), особенно при одновременном использовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вывод о том, что длительное применение нитратов в комбинации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспастической стенокардией .

В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, можно назначить небольшие дозы ß-АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено.

Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии

В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются ß-АБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее были опубликованы клинические наблюдения об эффективности никорандила у больных с этой формой стенокардии.

В закончившемся недавно исследовании RWISE приняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией . Помимо симптомов, связанных с ишемией миокарда, у всех не было обструктивного поражения КА (стеноз менее 50%) и сниженного коронарного резерва (менее 2 5) при пробе с ацетилхолином. В этом плацебо-контролируемом исследовании ранолазин не был эффективен в уменьшении количества приступов стенокардии напряжения или улучшении миокардиальной перфузии (р=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (р=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на резервный индекс миокардиальной перфузии.

Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентированием КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства:

1. Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной терапии в оптимальных дозах у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации.
2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе.
3. Риск вмешательства. Во внимание принимают анатомические особенности поражения КА, клинические характеристики больного, операционный опыт данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.
4. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен подробно обсуждаться с больным, а решение - приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и инвазивного кардиолога. После успешной инвазивной терапии необходимо продолжить принимать медикаментозные средства.

Выбор метода реваскуляризации миокарда

Следует напомнить, что ранее проведенные исследования, в частности исследование COURAGE, не установили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со стабильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном металлических непокрытых стентов + ОМТ . Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего наблюдения за частью пациентов, ранее принимавших участие в исследовании COURAGE . Оказалось, что при более длительных сроках наблюдения число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различалось (табл. 3).

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ пациентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивной терапии не оказывает влияния на риск развития сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода .

Таблица 3. Исследование COURAGE: влияние ЧКВ на отдаленную выживаемость у пациентов со стабильной ИБС

Информация по выживаемости оказалась доступной для 1211 пациентов или 53% оригинальной популяции
со средним периодом наблюдения 11,9 года. Всего за время наблюдения умер 561 пациент, из которых
180 - в течение первого исследования и 381 - в течение продленного периода наблюдения

Успешное шунтирование КА улучшает не только КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций - прогноз заболевания, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений . Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основного ствола левой КА; стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множественные окклюзии КА; диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы КА. Снижение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

За последние годы было проведено несколько рандомизированых исследований, в которых сравнивались результаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым поражением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM и ARTSII использовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождается, как правило, неблагоприятным исходом, это определяло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием II поколения частота развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравнение стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что частота повторных реваскуляризаций постоянно снижается при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием I поколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекарственным покрытием II поколения . В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCEL и NOBLE), в которых изучается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ствола левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAX с использованием новой генерации стентов с лекарственным покрытием против КШ . Первые результаты этих исследований ожидаются в 2016 г.

Заключение

ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям и является основной причиной сердечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антиангинальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

При возникающих приступах стенокардии несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе которого (стентирование или КШ) принимают участие лечащий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента.

Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения КЖ, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
2. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под ред. Е.И.Чазова, Ю.АКарпова. М.: Литтерра, 2014; c. 28-36. / Ratsional"naia farmakote-rapiia serdechno-sosudistykh zabolevanii. Pod red. E.I.Chazova, Iu.A.Karpova. M.: Lit-terra, 2014; c. 28-36.
3. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. PEGASUSTIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl Med 2015; 372: 1791-800.
4. Mauri L, Kereiakes K, Jeh RW et al . The DAPT Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet terapy after drugeluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 1016-27.
5. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP et al . 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/ SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation 2014; 130: 1749-67.
6. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al . IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387-97.
7. Kinoshita M, Sakai K . Pharmacology and Therapeutic Effects of Nicorandil. Cardio-vasc Drugs Ther 1990; 4: 1075-88.
8. Meany TB, Richardson P, Camm AJ et al. Exercise capacity after single and twice-daily doses of nicorandil in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol 1989; 63: 66-70.
9. Yang J, Zhang J, Cui W et al . Cardioprotective effects of single oral dose of nicorandil before selective percutaneous coronary intervention. Anadolu Kardiyol Derg 2015; 15 (2): 125-31.
10. Airaksinen KE, Huikuri HV . Antiarrhythmic effect of repeated coronary occlusion during balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 1997; 29 (5): 1035.
11. Sakamoto T, Kaikita K, Miyamoto S et al . Effects of nicorandil on endogenous fibrinolytic capacity in patients with coronary artery disease. Circ J 2004; 68: 232-56.
12. Izumiya Y, Kojima S, Araki S et al . Long-term use of oral nicorandil stabilizes coronary plaque in patients with stable angina pectoris. Atherosclerosis 2011; 214 (2): 415-21.
13. Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nicorandil . An updated review of its use in ischaemic heart disease with emphasis on its cardio-protective effects. Drugs 2000; 60: 955-74.
14. Sekiya M, Sato M, Funada J et al . Effects of the long-term administration of nicorandil on vascular endothelial function and the progression of arteriosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol 2005; 46 (1): 63-7.
15. Kasama S, Toyama T, Sumino H et al . Long-term nicorandil therapy improves cardiac sympathetic nerve activity after reperfusion therapy in patients with first acute myocardial infarction. J Nucl Med 2007; 48 (10): 1676-82.
16. Kasama S, Toyama T, Hatori T et al . Comparative effects of nicorandil with isosorbide mononitrate on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular function in patients with ischemic cardiomyopathy. Am Heart J 2005; 150 (3): 477.e1-477.e8.
17. The IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359: 1269-75.
18. The IONA Study Group. Impact of nicorandil in angina: subgroup analyses. Heart 2004; 90: 1427-30.
19. Horinaka S, Yabe A, Yagi H et al . Effects of nicorandil on cardiovascular events in patients with coronary artery disease in the Japanese Coronary Artery Disease (JCAD) study. Circ J 2010; 74 (3): 503-9.
20. Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M et al . Oral treatment with nicorandil at discharge is associated with reduced mortality after acute myocardial infarction. J Cardiol 2012; 59 (1): 14-21.
21. Булахова Е.Ю., Кореннова О.Ю., Кондрашева М.Н. и др . Клинические преимущества терапии никорандилом по сравнению с изосорбид-5-мононитратом у больных ИБС. Сердце. 2013; 12, №2 (70): 83-7. / Bulakhova E.Iu., Korennova O.Iu., Kondrasheva M.N. i dr. Klinicheskie preimushchestva terapii nikorandilom po sravneniiu s izosorbid-5-mononitratom u bol"nykh IBS. Serdtse. 2013; 12, №2 (70): 83-7.
22. Резванова ЮА., Адамчик А.С. Оценка антиишемической и кардиопротективной эффективности никорандила у пациентов со стабильной стенокардией. Кардиология. 2015 8 (55): 21-5. / Rezvanova Iu.A., Adamchik A.S. Otsenka antiishemicheskoi i kardioprotektivnoi effektivnosti nikorandila u patsientov so stabil"noi stenokardiei. Kardiologiia. 2015 8 (55): 21-5.
23. Рябихин Е.А, Можейко М.Е., Красильникова ЮА. и др . Дополнительные возможности в лечении ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка. Сердечная недостаточность. 2016; 17 (1): 3-9. / Riabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasil"nikova Iu.A. i dr. Dopolnitel"nye vozmozhnosti v lechenii ishemicheskoi bolezni serdtsa, oslozhnennoi khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost"iu s nizkoi fraktsiei vybrosa levogo zheludochka. Serdechnaia nedostatochnost". 2016; 17 (1): 3-9.
24. Weisz G, G6n6reux P, Iniguez A et al. for the RIVER-PCI investigators. Ranolazine in patients with incomplete revascularisation after percutaneous coronary intervention (RIVER-PCI): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 387: 136-45.
25. Alexander KA, Weisz G, Prather K et al . Effects of Ranolazine on Angina and Quality of Life After Percutaneous Coronary Intervention With Incomplete Revascularization Results From the Ranolazine for Incomplete Vessel Revascularization (RIVER-PCI) Trial. Circulation 2016; 133: 39-47.
26. Takahashi J et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. Eur Heart J 2015; 36: 228-37. Doi:10.1093/eurheartj/ehu313.
27. Boden WE, O"Rourke RA, Teo KK et al . Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.
28. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK et al . For the COURAGE Trial Investigators. Original Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. N Engl J Med 2015; 373: 1937-46.
29. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014. Doi:10.1093/eurheartj /ehu2 78.
30. Kiramijyan S, Liu MW. The benefits of drug-eluting stents in the treatment of coronary artery disease. Res Rep Clin Cardiol 2016; 7: 9-25.
31. Bangalore S, Toklu B, Feit F . Outcomes with coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention for patients with diabetes mellitus: can newer generation drug-eluting stents bridge the gap? Circ Cardiovasc Interv 2014; 7 (4): 518-25.
32. Campos CM, Christiansen EH, Stone GW, Serruys PW. The EXCEL and NOBLE trials: similarities, contrasts and future perspectives for left main revascularisation. Euro Intervention 2015; 11 (Suppl. V): V115-V119.