Первая пересадка сердца в мире. Как проводится пересадка сердца. Кому показано оперативное вмешательство

Хотя показаний к трансплантации достаточно много, но ее проведение сопровождается трудностью подбора подходящего донора, совместимого по основным параметрам – группа крови, вес и рост, отсутствие опухолевых или инфекционных болезней. Поэтому операций проводится недостаточно, а для пациентов с тяжелой степенью декомпенсации кровообращения она является последней надеждой на спасение жизни.

Выживаемость после пересадки сердца приближается к 85 процентам, достичь полного восстановления трудоспособности удается у половины больных.

Читайте в этой статье

История трансплантации

Самый первый опыт пересадки сердца человеку от обезьяны осуществил Д. Харди в 1964 году, пациент прожил немного более часа. Основоположником сердечных трансплантаций считается К. Барнард. В 1967 году сердце 25 летней девушки, умершей после автокатастрофы, пересажено Л. Вашканскому. Хотя сама операция была очень удачной, но 55-летний больной прожил около 2 недель, его смерть связана с тяжелой пневмонией.

До этого, в 50-х годах, советский ученый Демихов провел несколько удачных экспериментов с пересадкой легких и сердца, головы, печени собакам, но по политическим мотивам ему не дали возможности продолжить работу.

Первой успешной трансплантацией в Советском Союзе стала операция Шумакова в 1987 году. Пациентка страдала дилатационной миокардиопатией, ее жизнь удалость продлить, но из-за погрешности в приеме таблеток началась реакция отторжения, закончившаяся смертью. Рекордная продолжительность жизни после трансплантации у американца Хьюсмана, он жил с пересаженным сердцем около 30 лет и умер от рака кожных покровов.

В мире за год проводится около 4000 операций, по частоте они сопоставимы с пересадкой почек. Миллиардер Д. Рокфеллер за свою жизнь перенес 7 трансплантаций сердца, последняя была в 100-летнем возрасте. В 2009 году было пересажено сердце, которое вырастили из собственных стволовых клеток.

Когда нужна пересадка сердца

Половина всех операций проводится из-за последней стадии , немного меньшую долю занимает , и значительно реже таким образом спасают пациентов с и другими заболеваниями.

Разработаны очень строгие параметры отбора для больных-реципиентов:

недостаточность кровообращения 4 стадии,
предполагаемая длительность жизни не более полугода,
возрастные градации – с рождения до 60 (иногда 65 лет),
состояние легких, печеночных и почечных функций в норме или есть обратимые нарушения,
психическая стабильность,
сосуды в легочной ткани имеют нормальный тонус или поддаются лечению,
отсутствуют симптомы инфекционного или онкологического заболевания, тромбоэмболии,
возможности всех других методов лечения исчерпаны.

Кому не проводится операция

Пациента могут исключить из очереди на трансплантацию, если обнаруживают такие противопоказания:

отсутствие желания проходить длительную реабилитацию и выполнять все рекомендации врачей;
необратимое сужение легочных сосудов;
сахарный диабет при склонности к кетоацидозу, выявленной , ретинопатии и нефропатии, гликированный гемоглобин превышает 7,5%;
системный , аутоиммунные и неврологические болезни;
туберкулез, ВИЧ, сифилис;
недостаточность почек;
бронхиальная астма или обструктивный бронхит с тяжелой дыхательной недостаточностью;
перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки;
нарушения свертывающей системы крови, не компенсирующиеся медикаментами;
избыток массы тела, индекс свыше 35 кг/м 2 ;
зависимость от наркотиков или алкоголя;
болезни психики, социальная нестабильность;
опухоли.

Как отбирают доноров

У человека, который может быть донором сердца, должна быть установлена смерть головного мозга. При этом работу сердца до пересадки нужно поддерживать препаратами и иметь возможность для быстрой транспортировки в операционную. Критериями отбора служат:

возраст до 60 лет,
одинаковая группа крови,
нормальная и ,
размер донорского сердца в пределах 30 — 50% от реципиента.

Делают ли операции в России, Украине, Беларуси

Из всех постсоветских славянских государств ситуация с трансплантологией на сегодняшней день лучше всего в Беларуси. Именно там проводится большинство операций, это связано с тем, что при констатации смерти головного мозга все умершие могут быть признаны донорами органов.

В России и Украине для этого обязательным является согласие родственников. Поэтому, несмотря на довольно высокую стоимость (70 тысяч долларов), белорусские врачи успешно справляются с пересадками не только для соотечественников, но и для иностранных граждан.

Очереди на пересадку сердца ожидают около 1000 человек в Украине и до 4000 пациентов в России. За 16 лет украинские врачи смогли провести совсем немного операций, причиной этому послужил также громкий скандал вокруг врачей-трасплантологов, которых обвинили в незаконных пересадках органов. Они были оправданы, но опасения во врачебной среде не исчезли.

В России существует всего восемь центров, где может быть осуществлена пересадка сердца, из них четыре – московских. Для сравнения в Германии их 25, а в Америке – 130. Очереди нужно ждать от 200 до 270 дней, поэтому многие пациенты умирают из-за отсутствия подходящего донора.

Обследования до пересадки

Для того чтобы убедиться в отсутствии наиболее значимых противопоказаний для пересадки сердца, пациенты должны пройти такие исследования:

анализ крови с обязательным показателем тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
коагулограмма;
анализ мочи;
биохимические показатели билирубина, ферментативной активности и липидного спектра, содержание сахара и азотистых оснований;
группа крови, иммунологические исследования;
перекрестный тест на совместимость тканей донора и реципиента;
анализ на гепатит, ВИЧ, вирус герпеса, цитомегаловирусную инфекцию, туберкулез, грибковые болезни;
онкомаркеры;
маммография у женщин и заключение гинеколога;
осмотр у уролога для мужчин;
коронарография;
ЭхоКГ – при фракции выброса ниже 25 — 27% прогноз на выживание пессимистичный;
рентгенография грудной клетки;
УЗИ почек и печени, сосудов головного мозга.

Данные всех исследований должны быть в пределах физиологических показателей или до операции нужно достичь стойкой компенсации нарушений.

Как проводится пересадка сердца

Вначале проводится разрез грудной клетки по середине грудины и через полые вены подсоединяют пациентов к аппарату искусственного кровообращения. В дальнейшем процесс операции может иметь различные этапы в зависимости от выбранного варианта.

Если сердце донора устанавливается на место, где было сердце пациента, то такой способ назван ортотопическим и может быть выполнен подшиванием правого предсердия донорского к правому предсердию собственного сердца больного.

Гетеротопическая трансплантация предполагает размещение нового сердца рядом с прежним. Создается соединение между такими парными зонами:

левые предсердия обоих сердец,
обе аорты,
верхние полые вены,
легочные артерии.

Последняя методика предпочтительнее для пациентов с признаками легочной гипертензии, несоразмерности сердец.

Восстановление после

Самым тяжелым этапом после операции являются первые недели, так как организм должен приспособиться к новым условиям кровообращения и чужим антигенам. Чаще всего успешность лечения зависит от прогрессирования недостаточности правого желудочка. Почти у всех пациентов отмечают нарушения ритма и слабость синусового узла. Неблагоприятным признаком также считается комбинированная лево- и правожелудочковая декомпенсация гемодинамики.

Если донорское сердце было травмировано, в нем отмечались обменные нарушения, длительный период гипоксии, то требуются большие дозы кардиотонических препаратов. Прогноз в таких случаях чаще неблагоприятный.

Восстановление работы сердца начинается только к 3 дню. После того, как стабилизируется сердечный выброс, пациента из отделения реанимации переводят в обычную палату, а большинство медикаментов разрешается принимать в виде таблеток.

Особенностями клинических проявлений трансплантированного сердца являются:

нет боли даже при выраженной ишемии;
высокая частота пульса в покое, он не меняется в фазы дыхательного цикла, смене положения тела;
парадоксальная реакция на медикаменты;
на ЭКГ имеются 2 зубца Р.

Циклоспорин после трансплантации сердца

Большинству пациентов показана тройная схема цитостатиков и гормонов с применением Циклоспорина, Метилпреднизолона и Азатиоприна. При значительном понижении иммунитета присоединяются бактериальные инфекции, что требует включения в схему антибиотиков.

Самым грозным осложнением является реакция отторжения трансплантата. Она может начинаться в различные сроки, поэтому пациенты должны быть постоянно под наблюдением врачей после выписки из стационара, проходить полное обследование, включая биопсию.

Как жить ребенку с новым сердцем

Если проводится пересадка сердца грудному ребенку, то основное правило для хорошего восстановления – это спокойная обстановка, ребенок не должен сильно плакать, перенапрягаться при кормлении. Важно его оберегать от контакта с посторонними лицами для того, чтобы максимально снизить риск инфицирования.

Обязательны прогулки на свежем воздухе и полноценное питание. Визиты к кардиологу рекомендуются не реже 1 раза в месяц после выписки, а затем их частота может быть меньшей. Дети школьного возраста обычно с трудом переносят ограничения двигательного режима и общения со сверстниками. Но для того, чтобы расширить режим активности, нужно получить на это разрешение от лечащего врача.

Постепенно, по мере восстановления работы сердца, проводится увеличение физических нагрузок в виде лечебной физкультуры.

Имеющиеся результаты успешных операций доказывают, что при правильном лечении и соблюдении рекомендаций пересаженное сердце не является препятствием для нормальной жизни и даже занятий спортом.

Сколько живут после операции

Согласно накопленным данным по пересадке сердца во всех мировых клиниках, годовой показатель выживаемости после операции составляет 85%, а иногда он даже выше. Чаще всего прогноз для жизни определяется первыми неделями и месяцами. В дальнейшем опасность представляет лечение цитостатиками (понижение иммунитета, влияние на печень), отторжение сердца и развитие ангиопатии венечных сосудов.

Десятилетняя продолжительность жизни с пересаженным сердцем отмечена у половины больных. Она ниже при таких факторах риска:

пожилой возраст донора и/или реципиента;
донорское сердце длительно находилось в состоянии ишемии;
высокий уровень билирубина и креатинфосфата у больного;
инфекционное заболевание, возникшее до пересадки или в 1 год после нее;
нарушение мозгового кровотока;
сахарный диабет, особенно 1 типа.

Примерно половине пациентов удается вернуться к трудовой деятельности, отмечены случаи довольно высокой продолжительности жизни. В США проживают более 20 тысяч людей с донорским сердцем, основные параметры их жизнедеятельности не слишком отличаются от здоровых людей.

Пересадка сердца является единственным шансом на жизнь для больных с терминальной стадией сердечной недостаточности при ишемии миокарда или декомпенсированной кардиомиопатии. Существуют строгие критерии отбора доноров и реципиентов. Проблема осложняется в странах, где донор может быть только близкий родственник, а для получения разрешения на пересадку органов умершего человека требуется письменное согласие родственников.

После успешной операции необходимо длительно принимать медикаменты, соблюдать рекомендации по питанию и физической активности, регулярно проходить обследование. Самым тяжелым осложнением является реакция отторжения донорского сердца.

История

Первую пересадку сердца животного человеку произвел в 1964 году Джеймс Харди; пациент жил полтора часа. Первую удачную пересадку человеческого сердца произвел 3 декабря 1967 года Кристиан Барнард (ЮАР). Операция была проведена в госпитале Кейптауна. Сердце 25-летней Денизы Дарваль, погибшей в автокатастрофе, было пересажено 55-летнему Луису Вашканскому, который страдал неизлечимым сердечным заболеванием. Несмотря на то что операция была проведена безукоризненно, Вашканский прожил лишь 18 дней и умер от двусторонней пневмонии.

В современной трансплантологии пересадка сердца - рутинная операция, пациенты живут более 10 лет. Мировой рекорд по продолжительности жизни с пересаженным сердцем держит Тони Хьюзман - он прожил с пересаженным сердцем более 30 лет и умер от рака кожи. Основная проблема для этих пациентов - отторжение пересаженного органа иммунной системой. Пересадка искусственного сердца или сердца животных не столь удачна, как пересадка человеческого сердца.

Хирургическая техника

Пересаженное по бикавальной методике сердце в грудной клетке реципиента

В настоящее время разработано множество вариантов пересадки сердца, однако широко распространены только две из них: биатриальная (двухпредсердная) техника, разработанная R. Lower и N. Shumway и использовавшаяся в 1967 году К. Барнардом, предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен. Считается, что при использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца .

См. также

Искусственный сердечный клапан

Примечания

Ссылки

Впервые в мире постоянное искусственное сердце имплантировано в ватиканской больнице пациенту детского возраста

Литература

Hunt SA. Taking heart--cardiac transplantation past, present, and future. N Engl J Med. 2006 Jul 20;355(3):231-5.

Бураковский В. И., Фролова М. А., Фальковский Г. Э. Пересадка сердца: вопросы клиники и теории. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1977, - 236 с.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Альбатросы (род)
Фарина, Эмилио Джузеппе

Смотреть что такое "Пересадка сердца" в других словарях:

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА - ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА, см. ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ … Научно-технический энциклопедический словарь

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ Энциклопедия Кольера

Пересадка органов - Трансплантология раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов, таких, как почки, печень, сердце, костный мозг и т. д. трансплантология имеет несколько направлений: ксенотрансплантация аллотрансплантация искусственные органы… … Википедия

Хирургия сердца - Кардиохирургия (сердечно сосудистая хирургия, в США также кардиоторакальная хирургия) область хирургии и кардиологии, устраняющая патологии сердечно сосудистой системы. В частности, кардиохирургия является самым эффективным способом лечения ИБС,… … Википедия

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ - изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда… … Энциклопедия Кольера

Демихов, Владимир Петрович - Владимир Петрович Демихов Дата рождения: 18 июля 1916(1916 07 18) Место рождения: хутор Кулини, Российская империя Волгоградская область Дата смерти: 22 ноября 1998(… Википедия

Владимир Демихов - Владимир Петрович Демихов Дата рождения: 18 июля 1916 года Место рождения: хутор Кулини, Российская империя Дата смерти: 22 ноября 1998 Место смерти … Википедия

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Современная медицина шагнула так далеко вперед, что сегодня пересадкой органа никого уже не удивить. Это самый эффективный и, подчас, единственно возможный способ спасти человеку жизнь. Пересадка сердца – одна из наиболее сложных процедур, но, вместе с тем, она чрезвычайно востребована. Тысячи пациентов ждут «своего» донорского органа месяцами и даже годами, многие не дожидаются, а кому-то пересаженное сердце дарит новую жизнь.

Попытки пересаживать органы предпринимались еще в середине прошлого столетия, однако недостаточный уровень оснащения, незнание некоторых иммунологических аспектов, отсутствие эффективной иммуносупрессивной терапии делали операцию не всегда успешной, органы не приживались, и реципиенты погибали.

Первая пересадка сердца была совершена полвека назад, в 1967 году Кристианом Барнаром. Она оказалась успешной, а новый этап в трансплантологии начался в 1983 году с внедрением в практику циклоспорина. Этот препарат позволил увеличить приживаемость органа и выживаемость реципиентов. Трансплантации стали проводиться по всему миру, в том числе, в России.

Самой главной проблемой современной трансплантологии является недостаток донорских органов, зачастую не потому, что их нет физически, а в связи с несовершенными законодательными механизмами и недостаточной осведомленностью населения о роли пересадки органов.

Случается, что родственники здорового человека, погибшего, к примеру, от травм, категорически против дать согласие на забор органов для пересадки нуждающимся больным, даже будучи информированными о возможности спасти сразу несколько жизней. В Европе и США эти вопросы практически не обсуждаются, люди добровольно еще при жизни дают такое согласие, а в странах постсоветского пространства специалистам еще предстоит преодолеть серьезное препятствие в виде незнания и нежелания людей участвовать в подобных программах.

Показания и препятствия к операции

Главным поводом к пересадке донорского сердца человеку считают выраженную сердечную недостаточность, начиная с третьей стадии. Такие пациенты значительно ограничены в жизнедеятельности, и даже ходьба на короткие дистанции вызывает сильную одышку, слабость, тахикардию. При четвертой стадии признаки недостатка функции сердца есть и в покое, что не позволяет больного проявлять никакую активность. Обычно на этих стадиях прогноз выживаемости не более года, поэтому единственный способ помочь – пересадить донорский орган.

Среди заболеваний, который приводят к сердечной недостаточности и могут стать показаниями к трансплантации сердца, указывают:

При определении показаний учитывается возраст больного – он должен быть не более 65 лет, хотя этот вопрос решается индивидуально, и при определенных условиях трансплантация проводится людям старшего возраста.

Другим не менее важным фактором считают желание и возможность со стороны реципиента следовать плану лечения после пересадки органа. Иными словами, если больной заведомо не желает идти на трансплантацию или отказывается от выполнения необходимых процедур, в том числе, в послеоперационном периоде, то сама трансплантация становится нецелесообразной, а донорское сердце может быть пересажено другому нуждающемуся в нем человеку.

Помимо показаний, определен и спектр условий, не совместимых с трансплантацией сердца:

Возраст старше 65 лет (относительный фактор, учитывается индивидуально);
Устойчивое увеличение давления в легочной артерии свыше 4 ед. Вуда;
Системный инфекционный процесс, сепсис;
Системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы (волчанка, склеродермия, болезнь Бехтерева, активный ревматизм);
Психические заболевания и социальная нестабильность, препятствующие контакту, наблюдению и взаимодействию с пациентом на всех этапах трансплантации;
Злокачественные опухоли;
Тяжелая декомпенсированная патология внутренних органов;
Курение, злоупотребление алкоголем, наркомания (абсолютные противопоказания);
Ожирение выраженной степени – может стать серьезным препятствием и даже абсолютным противопоказанием к трансплантации сердца;
Нежелание больного проводить операцию и следовать дальнейшему плану терапии.

Пациенты, страдающие хроническими сопутствующими заболеваниями, должны быть подвергнуты максимальному обследованию и лечению, тогда препятствия к трансплантации могут стать относительными. К таким состояниям относят сахарный диабет, корригируемый при помощи инсулина, язвы желудка и 12-перстной кишки, которые посредством медикаментозной терапии могут быть переведены в стадию ремиссии, неактивные вирусные гепатиты и некоторые другие.

Подготовка к трансплантации донорского сердца

Подготовка к планируемой пересадке включает широкий спектр диагностических процедур, начиная от рутинных методов обследований и заканчивая высокотехнологичными вмешательствами.

Реципиенту необходимо провести:

Общеклинические исследования крови, мочи, тест на свертываемость; определение группы крови и резус-принадлежности;
Исследования на вирусные гепатиты (острая фаза – противопоказание), ВИЧ (инфицирование вирусом иммунодефицита делает операцию невозможной);
Вирусологическое обследование (цитомегаловирус, герпес, Эпштейн-Барр) – даже в неактивной форме вирусы способны вызвать инфекционный процесс после трансплантации ввиду угнетения иммунитета, поэтому их обнаружение – повод для предварительного лечения и предупреждения подобных осложнений;
Скрининг на онкозаболевания – маммография и мазок шейки матки для женщин, ПСА для мужчин.

Помимо лабораторных тестов, проводится инструментальное обследование: коронарография , позволяющая уточнить состояние сосудов сердца, после чего часть больных могут быть направлены на стентирование или шунтирование, УЗИ сердца, необходимое для определения функциональных возможностей миокарда, фракции выброса. Всем без исключения показано рентгенологическое исследование легких, функции внешнего дыхания .

Среди инвазивных обследований применяют катетеризацию правой половины сердца , когда есть возможность определить давление в сосудах малого круга кровообращения. Если этот показатель превышает 4 ед. Вуда, то операция невозможна ввиду необратимых изменений в легочном кровотоке, при давлении в пределах 2-4 ед. высок риск осложнений, но трансплантация может быть проведена.

Важнейшим этапом обследования потенциального реципиента является иммунологическое типирование по системе HLA , по результатам которого будет подбираться подходящий донорский орган. Непосредственно перед пересадкой проводится перекрестный тест с лимфоцитами донора, позволяющий определить степень соответствия обоих участников трансплантации органа.

Все время ожидания подходящего сердца и период подготовки перед планируемым вмешательством реципиент нуждается в лечении имеющейся сердечной патологии. При хронической сердечной недостаточности назначается стандартная схема, включающая бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и т. д.

В случае ухудшения самочувствия пациента могут госпитализировать в центр трансплантации органов и тканей или кардиохирургический стационар, где возможна установка специального аппарата, осуществляющего кровоток обходными путями. В некоторых случаях больной может быть «подвинут» вверх листа ожидания.

Кто такие доноры?

Пересадка сердца от живого здорового человека невозможна, ведь забор этого органа будет равносилен убийству, даже в том случае, если потенциальный донор сам хочет его кому-то отдать. Источником сердец для пересадки обычно становятся люди, погибшие от травм, при ДТП, жертвы смерти мозга. Препятствием к пересадке может стать расстояние, которое нужно будет преодолеть донорскому сердцу на пути к реципиенту – орган сохраняет жизнеспособность не более 6 часов , и чем этот промежуток меньше, тем более вероятен успех трансплантации.

Идеальным донорским сердцем будет считаться такой орган, который не поражен ишемической болезнью, функция которого не нарушена, а возраст его обладателя – до 65 лет. В то же время, для трансплантации могут быть использованы сердца с некоторыми изменениями – начальные проявления недостаточности предсердно-желудочковых клапанов, пограничная гипертрофия миокарда левой половины сердца. Если состояние реципиента критическое и требует проведения трансплантации в кратчайшие сроки, то может быть использовано и не совсем «идеальное» сердце.

Пересаживаемый орган должен подходить по размеру реципиенту, ведь ему предстоит сокращаться в довольно ограниченном пространстве. Главным критерием соответствия донора и реципиента считают иммунологическую совместимость, которая предопределяет вероятность успешного приживления трансплантата.

Перед забором донорского сердца опытный врач еще раз его обследует уже после вскрытия грудной полости, если все хорошо – орган помешается в холодный кардиоплегический раствор и перевозится в специальной термоизоляционной емкости. Желательно, чтобы период транспортировки не превышал 2-3 часов, максимум – шесть, но при этом уже возможны ишемические изменения в миокарде.

Техника трансплантации сердца

Операция по пересадке сердца возможна только в условиях налаженного искусственного кровообращения, в ней участвует не одна бригада хирургов, которые на разных этапах сменяют друг друга. Трансплантация длительная, занимает до 10 часов, в течение которых пациент находится под тщательным контролем анестезиологов.

Перед операцией у больного еще раз берут анализы крови, контролируют свертываемость, уровень давления, глюкозы крови и т. д., ведь предстоит длительная анестезия в условиях искусственного кровообращения. Операционное поле обрабатывается обычным способом, врач делает продольный разрез в области грудины, вскрывает грудную клетку и получает доступ к сердцу, на котором происходят дальнейшие манипуляции.

На первом этапе вмешательства у реципиента удаляются сердечные желудочки, при этом магистральные сосуды и предсердия сохраняются. Затем, к оставшимся фрагментам органа подшивается донорское сердце.

Различают гетеротопическую и ортотопическую трансплантацию. Первый способ заключается в сохранении собственного органа реципиента, а донорское сердце располагается справа внизу от него, накладываются анастомозы между сосудами и камерами органа. Операция технически сложна и трудоемка, требует последующей антикоагулянтной терапии, два сердца вызывают сдавление легких, но этот метод предпочтителен для больных с выраженной гипертензией малого круга.

Ортотопическая трансплантация проводится как путем подшивания непосредственно предсердий донорского сердца к предсердиям реципиента после иссечения желудочков, так и бикавальным путем , когда обе полые вены пришиваются отдельно, что дает возможность снизить нагрузку на правый желудочек. Одновременно может быть произведена пластика трикуспидального клапана в целях предупреждения его недостаточности впоследствии.

После операции продолжается иммуносупрессивная терапия цитостатиками и гормонами для профилактики отторжения донорского органа. Когда состояние больного стабилизируется, он пробуждается, отключается искусственная вентиляция легких, уменьшаются дозы кардиотонических препаратов.

Для того, чтобы оценить состояние трансплантированного органа, проводят биопсии миокарда – раз в 1-2 недели на первом месяце после операции, затем все реже. Постоянно контролируется гемодинамика и общее состояние больного. Заживление послеоперационной раны происходит на протяжении одного-полутора месяцев.

пересадка сердца

Основными осложнениями после пересадки сердца могут стать кровотечение, требующее повторной операции и его остановки, и отторжение трансплантата. Отторжение пересаженного органа – серьезная проблема всей трансплантологии. Орган может не прижиться сразу, или отторжение начнется спустя два-три и более месяца.

В целях профилактики отторжения донорского сердца назначаются глюкокортикостероиды, цитостатики. Для профилактики инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия.

В течение первого года после операции выживаемость пациентов достигает 85% и даже больше благодаря усовершенствованию оперативной техники и способов иммуносупрессии. В более отдаленные сроки она снижается вследствие развития процесса отторжения, инфекционных осложнений, изменений в самом пересаженном органе. На сегодняшний день, дольше 10 лет живут до 50% всех больных, перенесших пересадку сердца.

Пересаженное сердце способно работать 5-7 лет без каких-либо изменений, однако процессы старения и дистрофии развиваются в нем намного быстрее, нежели в здоровом собственном органе. С этим обстоятельством связывают постепенное ухудшение самочувствия и нарастание недостаточности пересаженного сердца. По этой же причине продолжительность жизни людей с пересаженным здоровым органом все же ниже общепопуляционной.

У больных и их родственников часто возникает вопрос: возможна ли повторная пересадка в случае изнашивания трансплантата? Да, технически это сделать можно, но прогноз и продолжительность жизни будет еще меньше, а вероятность приживления второго органа – существенно ниже, поэтому в реальности повторные пересадки чрезвычайно редки.

Стоимость вмешательства высока, ведь само оно чрезвычайно сложное, предполагает наличие квалифицированного персонала, технически оснащенной операционной. Поиск донорского органа, его забор и транспортировка тоже требуют материальных затрат. Сам орган достается донору бесплатно, но другие расходы, возможно, придется оплатить.

В среднем операция на платной основе обойдется в 90-100 тысяч долларов, за рубежом – естественно, дороже – достигает 300-500 тысяч. Бесплатное лечение проводится по системе медицинского страхования, когда пациент, нуждающийся в нем, вносится в лист ожидания и по очереди, при наличии подходящего органа, ему проведут операцию.

Учитывая острую нехватку донорских органов, бесплатные трансплантации проводятся довольно редко, многие больные их так и не дожидаются. В этой ситуации привлекательным может стать лечение в Белоруссии, где трансплантология достигла европейского уровня, а число платных операций – около полусотни в год.

Поиск донора в Беларуси значительно облегчен благодаря тому, что согласие на изъятие сердца не требуется в случае констатации смерти мозга. Срок ожидания в связи с этим сокращается до 1-2 месяцев, стоимость лечения – около 70 тысяч долларов. Для решения вопроса о возможности такого лечения достаточно выслать копии документов и результатов обследований, после чего специалисты могут дать ориентировочную информацию дистанционно.

В России трансплантация сердца производится лишь в трех крупных стационарах – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова (Москва), Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина и Северо-Западном ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург.

Пересадка сердца – операция высочайшей сложности, предусматривающая трансплантацию здорового органа от донора к реципиенту с серьезными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.

Требует применения сложного медицинского оборудования и высококвалифицированного персонала.

Пересадка сердца – наименее распространенная операция в области кардиохирургии.

Это обусловлено следующими факторами:

Дорогостоимостью процедуры;
Ограниченным количеством доноров (лиц с функционирующим сердцем и констатированной гибелью мозга);
Сложностью постреабилитационного периода;
Длительностью поиска подходящего донора;
Кратковременности сохранения органа в автономном состоянии;
Этической стороной проблемы.

Несмотря на вышеперечисленные сложности, современный уровень медицины позволяет весьма успешно проводить трансплантацию органа с последующим сохранением качества жизни пациента.

Кто совершил первую в мире пересадку сердца?

Первая в мире успешная пересадка сердца была произведена в 1962 году на территории СССР заслуженным ученым-экспериментатором Владимиром Демиховым. Хирург провел операцию на животном, успешно пересадив легкие и сердце собаке.

Первая пересадка сердца человеку состоялась в 1964 году. Операцию провел Джеймс Харди. В качестве донора тогда выступило животное — шимпанзе. Жизнедеятельность реципиента продлилась 1,5 часа.

Пересадка сердца от человека к человеку первый раз произведена в 1967 году в ЮАР – доктор Кристиан Бернард пересадил сердце погибшему, в результате автомобильной аварии, мужчине. 55-летний больной скончался через 18 дней после операции.

В советское время пересадка сердца человеку выполнена в 1987 году. Оперативное вмешательство проводилось под руководством хирурга Валерия Шумакова. В качестве реципиента выступила Александра Шалькова, у которой была диагностирована дилатационная кардиомиопатия, грозившая неминуемым летальным исходом.

Пересадка продлила жизнь больной на 8,5 лет.

Провести операцию стало возможно благодаря введению диагноза «смерть мозга», при котором искусственно поддерживается работа сердца, дыхание и кровообращение. Создается видимость, что пациент жив.

Сколько стоит сердце человека?

Пересадка сердца является одной из самых дорогостоящих операций в мире. Цена варьируется зависимо от месторасположения клиники и ее престижности в мировом рейтинге, количества проведенных диагностических процедур.

Стоимость пересадки для каждого случая устанавливается индивидуально. В среднем операция такого рода обходится в 250-370 тысяч долларов.

Продажа человеческих органов в мире запрещена и закононаказуемо. Поэтому сердце можно пересадить только от умерших родственников, или доноров, с письменного разрешения.

Сам орган пациент получает бесплатно, но материальных издержек требует непосредственно само оперативное вмешательство, медикаментозный курс, а также период реабилитации.

Стоимость пересадки сердца в РФ колеблется от $70 тысяч до $500 тысяч долларов . В стране действует квотная программа для пациентов, что нуждаются в высокотехнологичных операциях.

Более точная стоимость трансплантации и шансы на ее безвозмездное проведение уточняются индивидуально – на консультации у трансплантолога.

На территории РФ действует единственный координационный центр, что занимается подбором доноров. Он охватывает территорию Москвы и области.

Операции непосредственно проводятся в Новосибирске (НИИПК им. Е. Н. Мешалкина), Санкт-Петербурге (ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова») и в столице (ФГБУ «ФНЦТИО им. В. И. Шумакова»).

Принципы донорства органов в России пока недостаточно разработаны на официальном уровне, что становится препятствием для пересадки сердца.

Так, в среднем по стране выполняется около 200 пересадок в год, в то время как в США – более 28 тысяч. Поэтому большинство людей с неизлечимыми сердечными заболеваниями нуждаются в дорогостоящей операции за рубежом.

Кому необходима пересадка?

Пересадка сердца показана лицам, страдающим патологией, что не дает шансов на продолжительность жизни более одного года при использовании консервативных методов лечения.

Злокачественной аритмии;
Сердечная недостаточность;
Кардиомиопатии;
Неоперабельными патологиями сердца;
Стенокардии, тяжелейшими нарушениями сердечного ритма.

Возраст пациента не должен превышать 65 лет.

Противопоказания

Основными противопоказаниями для пересадки сердца являются:

Наличие сахарного диабета на тяжелой стадии со стойким поражением почек, глазной сетчатки и сосудов.
Легочная гипертензия.
Туберкулез, ВИЧ.
Печеночная и почечные недостаточности.
Нарко- или алкозависимость.
Онкология.
Обострение психических заболеваний.
Возраст пациента 65 лет и выше.

Пересадка сердца детям

Положительный опыт по пересадке сердца взрослым стимулировал пересадку жизненно важного органа детям. Для проведения данной операции необходимо зафиксировать гибель головного мозга у донора.

В мировой практике вероятность летального исхода у детей младше пяти лет после пересадки составляет 24%. Причиной данного явления являются послеоперационные осложнения.

В данный период времени в России сердце представляется единственным органом, который не пересаживают детям младше 10 лет. Всему виной отсутствие законодательной базы для изъятия органов у несовершеннолетних доноров.

Несмотря на то, что пересадка возможна с разрешения родителей умершего ребенка, пока такие операции не практиковались на территории РФ.

Как стать донором?

В ожидании пересадки сердца, больные нередко проводят не один год, что негативно сказывается на их состоянии. В итоге, многие погибают, не дождавшись спасательной пересадки.

Донорами сердца становятся только после смерти. Показатели организма умершего должны соответствовать нескольким критериям.

А именно:

Возраст до 45 лет;
Здоровая сердечно-сосудистая система;
Негативный результат теста на ВИЧ и гепатитов В и С;
Гибель головного мозга.

В основном донорами становятся – жертвы аварий, или погибшие на производстве. Согласно действующему российскому законодательству, в РФ распространена презумпция согласия на извлечение внутренних органов.

Так, если человек не отказался от посмертного донорства еще при жизни, после гибели его органы могут использоваться для пересадки. Но если родственники умершего откажутся от данного мероприятия, пересадка становится незаконной.

Иногда с целью сохранения жизни больного используется «искусственное сердце». Оно было создано объединенными усилиями инженеров и кардиохирургов.

Данные аппараты разделяют на:

Гемооксигенаторы , что поддерживают кровообращение во время хирургических вмешательств на открытом сердце.
Кардиопротезы – используются в качестве замены сердечной мышцы. Позволяют обеспечить жизнедеятельность человека на качественном уровне.

Устройства данного типа широко используются для временного обеспечения кровообращения, поскольку на данный момент донорское сердце менее функциональное, чем искусственный аналог.

Как проходит операция?

Пересадка начинается с извлечения донорского сердца из тела. Параллельно происходит подготовка пациента, которому вводят анальгетики и седативные препараты. В это время сердце находится в специальном растворе.

Хирурги отсекают желудочки с сердца с сохранением активности предсердий, которые задают ритм сокращения органа. После соединения с донорскими предсердиями фиксируется временный кардиостимулятор ( о видах приборов).

Донорский орган располагают двумя способами:

Гетеротопическим – предусматривает сохранение сердца больного. Имплантат располагается рядом. Возможные осложнения – сдавливание органов, формирование тромбов.
Ортотопическим – больное сердце полностью замещается донорским.

Имплантат самостоятельно включается в работу после его присоединения к кровотоку, но иногда запуск производится с помощью электрошока.

Средняя продолжительность операции – около шести часов. После ее проведения пациента помещают в отделении интенсивной терапии, где его состояние поддерживает водитель ритма и аппарат искусственного дыхания.

Данные о сердечной деятельности в данное время выводятся на кардиомонитор. Отток жидкости из груди производится с помощью дренажных трубок.

После операции следует соблюдать строгий постельный режим, и только через несколько месяцев можно выполнять легкие упражнения.

Послеоперационные осложнения

Пересадка сердца принадлежит к числу самых сложных операций. Хирургическое вмешательство может приводить к осложнениям, как в реабилитационный период, так и на более поздних этапах.

На начальном этапе	В течение года	После 5-7 лет
Аллергические реакции, отторжение донорского сердца	Инфекционные инвазии	Артериальная дисфункция, атеросклероз
Открытие кровотечения	Патология сосудов (васкулопатия)	Ишемия
Скопление жидкости в перикарде	Злокачественные образования	Сердечная недостаточность
Угнетение иммунитета, приводящее к вирусным, грибковым и бактериальным инфекциям	Процессы отторжения имплантата	Дисфункция клапанов

Таким образом, после произведения операции у больного может возникать кровотечение на месте разреза. В данный период реципиент становится уязвимым для вирусных, грибковых и бактериальных инфекций.

Эти процессы предупреждаются путем приема антибиотиков. Также не исключено развитие процесса отторжения имплантированного органа, возникновение ишемии миокарда.

Симптомы, свидетельствующие о необходимости экстренного обращения к специалистам поле пересадки сердца:

Постоянная одышка;
Аритмия;
Дискомфорт и боль в груди;
Высокая температура, озноб;
Нарушение пищеварения;
Отечность, задержка жидкости в тканях;
Нарастающий кашель;
Кровяные выделения;
Проблемы с координацией и равновесием;
Головная боль;
Перепады артериального давления.

Вышеперечисленные проявления и малейшее ухудшение самочувствия больного является поводом для госпитализации. Своевременная диагностика позволит устранить патологию без серьезных осложнений.

Профилактика после пересадки сердца

Увеличить общую продолжительность жизни после пересадки сердца, и повысить ее качество поможет соблюдение некоторых правил:

Принимать специальные препараты. Следует соблюдать дозировку и время приема. Большую часть лекарств составляют цитостатики и гормональные препараты, направленные на угнетение иммунитета.
Избегать физических нагрузок.
Соблюдать рацион питания. Строго запрещено употребление спиртных напитков, курить и употреблять жирные продукты. Стоит следовать щадящей диете.
Исключить перепады температур, прием горячих ванн.
Максимально избегать инфекций. Не посещать мест с большим скоплением людей, тщательно следить за личной гигиеной, пить кипяченую воду, и есть термически обработанную пищу.

Несмотря на ряд ограничений, жизнь реципиента после пересадки сердца меняется в лучшую сторону. Соблюдая ряд простых правил, можно забыть об одышке, учащенном сердцебиении и отечности тканей.

Прогноз Статистика смертей и патологий при трансплантации сердца

Своевременно проведенная трансплантация дает возможность продлить жизнь с сохранением умеренной физической активности и трудоспособности.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА (син. трансплантация сердца ) - операция замещения сердца реципиента трансплантатом от донора.

История

Первые попытки П. с. в эксперименте относятся к началу 20 в. - в 1905 г. А. Каррель, Гатри (С. С. Guthrie) осуществили пересадку второго сердца на шею собаки-реципиента. В 1933 г. Манн (F. С. Mann) и сотр., используя эту методику, добились функционирования трансплантата до 4 сут. В 1948 г. Н. П. Синицын разработал оригинальный метод П. с. у лягушек, к-рые жили длительное время с функционирующим трансплантатом. Данная модель явилась доказательством принципиальной возможности жизни животных с пересаженным сердцем. Большой вклад в проблему П. с. внес советский ученый В.П. Демихов. С 1946 г. он начал широкие экспериментальные исследования, а в 1955 г. им впервые показана принципиальная возможность ортотопической П. с. у теплокровного животного и функционирование его в организме реципиента в течение нескольких часов. С развитием кардиохирургии, анестезиологии и искусственного кровообращения совершенствовались методы экспериментальных исследований по П. с. За рубежом первые попытки ортотопической аллотрансплантации сердца в эксперименте относятся к 1953-1958 гг. В 1961 г. появилась работа Лоуэра, Шамуэя (R. R. Lower, N. E. Shumway) и соавт, с описанием нового метода П. с. Вместо сшивания многочисленных сосудов они оставляли на месте оба предсердия сердца реципиента, к которым пришивали соответствующие отделы предсердий трансплантата с последующим анастомозированием аорты и легочной артерии. Этот метод вскоре вошел в практику экспериментальной трансплантологии. В дальнейшем в эксперименте было доказано, что трансплантат сердца обеспечивает нормальное кровообращение в организме животного в течение длительного времени. Установлена и реиннервация аутотрансплантата, наступающая через 3-5 мес. В эксперименте Уилльям (V. L. William, 1964), H. К. Зимин, А. Я. Кормер (1977) показали возможность ортотопической аллотрансплантации сердца у щенят с применением метода глубокой гипотермии (см. Гипотермия искусственная).

Проводились также исследования по разработке методов консервации сердца, определялись допустимые сроки забора трансплантата и его хранения (см. Консервирование органов и тканей). Полученные в экспериментальных исследованиях результаты позволили Шамуэю с соавт. (1964) приблизительно определить перечень состояний, при которых может быть показана П. с. у больных.

П. с. не может быть стандартной кардиохирургической операцией, т.к. имеется ряд серьезнейших проблем, ограничивающих ее применение: тканевая несовместимость и отсутствие эффективных методов предупреждения реакции отторжения (см. Иммунитет трансплантационный); недоступность получения в необходимом количестве функциональносохранных трансплантатов; необходимость иметь хотя бы краткосрочно работающее искусственное сердце (см.), к-рое по аналогии с искусственной почкой (см.) дало бы возможность в экстренных ситуациях поддерживать кровообращение в организме больного до момента подыскания адекватного трансплантата.

Искусственное сердце могло бы быть использовано и на период лечения тяжелого криза отторжения трансплантата.

Во всех известных случаях попыток П. с. за рубежом хирурги использовали функционирующее сердце, взятое от доноров с диагнозом так наз. мозговой смерти.

Широкая дискуссия, возникшая по этому вопросу не только среди специалистов, но и с привлечением различных слоев общества, сформировала общественное мнение о несоблюдении морально-этических и юридических норм при выполнении П. с. в клин, практике. Кроме того, в ряде стран, в т. ч. ив СССР, законодательство не признает диагноз «мозговая смерть» за критерий биол, смерти организма, дающий право на постановку вопроса о возможности изъятия органов. В этих странах при существующем законодательстве реально можно выполнять П. с. у больных только после разработки методов восстановления полноценной сократительной функции трансплантата, изъятого из организма донора, у которого зарегистрировано прекращение сердечных сокращений.

Этот вопрос требует дальнейшего глубокого изучения. В силу изложенного в СССР эту операцию нельзя применять в клинической практике.

В то же время в ряде стран практикуется П. с. Первая попытка клинической П. с. была предпринята 23 января 1964 г. амер. кардиохирургом Харди (J. D. Hardy), который заместил сердце больного сердцем шимпанзе. Трансплантат функционировал один час. В декабре 1967 г. Барнард (С. N. Barnard) произвел первую операцию ортотопи-ческой трансплантации сердца от человека человеку. Больной прожил 18 дней.

В 1974-1975 гг. он же выполнил две операции П. с. по новому варианту - трансплантацию второго дополнительного сердца, работающего параллельно собственному сердцу реципиента и разгружающего его левый желудочек (рис. 1).

По мнению Барнарда и соавт. (1979). преимущество данной методики состоит в том, что сразу после трансплантации, когда донорское сердце еще недостаточно активно сокращается, левый желудочек сердца реципиента обеспечивает оптимальный кровоток. При гипертензии малого круга кровообращения у реципиента, когда ортотопичес-кая П. с. противопоказана, правый желудочек трансплантата адекватно преодолевает повышенное сопротивление в сосудах малого круга кровообращения. Если же необходима помощь правому желудочку сердца реципиента в преодолении этого сопротивления, то верхнюю полую вену трансплантата дополнительно анастомозируют конец в бок с верхней полой веной сердца реципиента, а легочную артерию трансплантата - конец в бок с легочной артерией реципиента. При такой методике трансплантации создается длительная разгрузка сердца реципиента. Т. о., Барнард осуществил идеи В. П. Демихова (I960), впервые использовав в клин, практике принцип гетеротопической трансплантации сердца.

Показания

Вопрос о формулировании точных и правильных показаний к П. с. представляется очень сложным. Как видно из истории развития хирургии, взгляды на показания к операции формируются годами и меняются со временем в зависимости от развития мед. науки. В основном П. с. в странах, где она разрешена, проводится больным, у которых любая физическая нагрузка сопровождается ощущением дискомфорта (по нью-йоркской функциональной классификации сердечной недостаточности эти больные относятся к IV группе).

Симптомы сердечной недостаточности или коронарные боли у этих больных проявляются в покое, усиливаясь при малейшей нагрузке. Однако и они не все могут быть признаны кандидатами для П. с. Так, по данным Стенфордского центра (США), из каждых 100 пациентов, обследуемых в течение года, отклоняется по различным причинам ок. 75%, госпитализируется ок. 25%, а операция производится приблизительно у 15% больных. По мнению Гриппа (R. В. Gripp, 1979), в будущем П. с. будет чаще выполняться при врожденных пороках сердца, причем гетеротопическая П. с. предпочтительнее при обратимых острых нарушениях функции сердца.

В этих странах выработаны следующие противопоказания к П. с.: возраст более 50-55 лет; системные заболевания и инфекции; высокое сопротивление в легочных сосудах (более 8-10 интернациональных единиц); свежий ннфаркт легких и выраженное поражение периферических кровеносных сосудов; инсулиноустойчивый диабет.

Таким образом, П. с. применяется в этих странах лишь в терминальной стадии сердечного заболевания и носит относительно экстренный характер.

К концу 1979 г. в мире было выполнено 406 ортотопических П. с. 395 больным, в т. ч. некоторым повторно. Из 395 больных 100 человек были живы в сроки от нескольких месяцев до 10 с лишним лет. С 1974 г. выполнено 20 операций гетеротопической трансплантации сердца. Операционной летальности не было. Из числа оперированных больных в течение года жили 62 %, в течение двух лет - 58%, в течение трех лет- 50%. Активную программу по П. с. в клинике выполняют 5 центров (наибольший опыт имеет центр Стенфордского ун-та, руководимый Шамуэем, в к-ром к концу 1978 г. было выполнено 153 операции).

Методика

При П. с. используются общепринятые методы анестезии, применяемые при больших кардиохирургических операциях. Операция состоит из нескольких этапов: забор сердца у донора, обеспечение зашиты миокарда трансплантата в пред- и интра-трансплантационных периодах, удаление сердца (или части его) реципиента, пришивание трансплантата.

Забор сердца у донора может быть произведен только после констатации смерти мозга, которая устанавливается на основании неврол, исследования, наличия изоэлектрической линии на ЭЭГ, данных церебральной ангиографии или характера и объема поражения мозга, устанавливаемых при оперативном вмешательстве.

Взятие трансплантата и защита его на период переноса, т. е. во время от момента удаления трансплантата до момента включения его в кровоток реципиента, осуществляются следующим образом: после срединной стернотомии (см. Медиастинотомия) у донора пересекают аорту тотчас ниже отхождения плечеголовного ствола, затем легочный ствол проксимальнее его бифуркации и, оттягивая культи этих сосудов, отсекают предсердия как можно дистальнее от венечной борозды (атриовентрикулярной борозды). Трансплантат с открытыми полостями помещают в специальный холодный р-р (t° 4-10°). При взятии трансплантата под защитой коронарной перфузии (см.) методика сложнее к требует предварительной катетеризации сосудов. Однако ни одному из этих методов нельзя отдать предпочтение и, вероятно, следует использовать наиболее приемлемый в конкретных условиях.

При подготовке трансплантата производят вскрытие правого предсердия, направляя разрез от устья нижней полой вены косо наверх к основанию правого ушка, что предупреждает повреждение проводящих путей сердца (рис. 1, а).

Удаление сердца реципиента осуществляют после включения искусственного кровообращения (см.); операцию начинают с пересечения аорты и легочного ствола на уровне клапанов. Затем вскрывают правое предсердие по атриовентрикулярной борозде, частично отсекают левое предсердие. Перегородку отсекают с оставлением как можно большего участка ткани. Большинство хирургов считает необходимым удаление ушка обоих предсердий реципиента ввиду возможности поступления из них тромбов.

Пришивание трансплантата отличается у разных хирургов только по последовательности и времени. В основном используется методика Лоуэра с соавт. (1961), при которой пришивание начинают с наложения швов-держалок на предсердия (см. рис. 1, а), затем последовательно анастомозируют левые предсердия, правые предсердия с помощью непрерывного двухрядного обвивного шва (рис. 1, б). Сшивание легочного ствола и аорты также производят по одному из вариантов сосудистого шва (см.), чаще непрерывным двухрядным обвивным швом (рис. 1, в, г). Важным моментом операции является профилактика воздушной эмболии коронарных артерий трансплантата - дренирование левого желудочка с последующим удалением воздуха пункцией желудочков и аорты. Восстановление сердечной деятельности производят с помощью электрической дефибрилляции (см.) с последующим подшиванием миокардиальных электродов электрокардиостимулятора (ЭКС) к трансплантату (см. Кардиостимуляция).

При гетеротопической П. с. вначале в левых предсердиях трансплантата и собственного сердца проделывают отверстия и сшивают предсердия друг с другом; затем легочный ствол трансплантата анастомозируют с легочным стволом реципиента, а восходящую аорту трансплантата - с аортой реципиента (рис. 2).

Ведение послеоперационного периода

Главное в ведении ближайшего послеоперационного периода - обеспечение оптимального сердечного выброса, что достигается поддержанием высокого центрального венозного давления (благодаря инфузии достаточных количеств жидкости), поддержанием сократительной функции трансплантата (введением изопроте-ренола и сердечных гликозидов), нормализацией ритма пересаженного сердца с частотой не менее 100 сокращений в 1 мин., управляемой вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Определяющей исход операции особенностью посттрансплантационного периода у этих больных является возможность развития реакции отторжения трансплантата (см. Несовместимость иммунологическая) и необходимость длительного применения иммунодепрессивных веществ (см.) и средств. Мониторное наблюдение за иммунол, состоянием больного создает возможность ранней диагностики и своевременного лечения криза отторжения. Признаки острого отторжения трансплантата сердца разнообразны. Они подразделяются на клинические, электрокардиографические, эхокардиографические, морфологические и иммунологические. К клиническим признакам относятся уменьшение прекардиальной толчка, подъем конечно-диастолического давления, признаки правожелудочковой недостаточности, сменяющейся левожелудочковой; к электрокардиографическим - снижение вольтажа комплекса QRS, смещение электрической оси сердца вправо, предсердные, реже желудочковые аритмии, блокада проводящей системы сердца различной степени; к эхокардиографическим - увеличение диаметра правого желудочка и толщины стенки левого желудочка; к морфологическим - дистрофические и некробиотические изменения мышечных волокон, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме; к иммунологическим - повышение уровня лимфотоксинов, количества Т-лимфоцитов, снижение титра реакции ингибиции спонтанного розеткообразования.

При П. с., как и любого другого органа, важнейшее значение имеет оптимальная иммуносупрессивная терапия, которая включает введение стероидов, азатиоприна, метилпред-низолона, антилимфоцитарный сыворотки (см. Иммунотерапия). Дозы и режим введения препаратов варьируют, но в основном применяют 200 мг азатиоприна, 200 мг метилпреднизолона, вводимых внутривенно непосредственно перед операцией, а затем азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг в сутки. Введение метил-преднизолона постепенно ограничивают: через неделю после операции и в следующие 3 мес. снижают до 10 мг каждые 8 час. Антилимфоцитарную сыворотку вводят внутривенно сразу после операции, а далее в снижающихся дозировках в течение 6-8 нед. При появлении признаков отторжения назначают метил-преднизолон по 1 г ежедневно в течение 3-4 дней. Остальные медикаменты, включая и гепарин, дают в поддерживающих дозах.

Осложнения

Осложнения послеоперационного периода, по мнению Роттембура (J. Rottembonrg) с соавт. (1977), можно разделить на две группы - выпот в полость перикарда и инф. осложнения.

Образование выпота в полости перикарда чаще всего связывают с лечением гепарином. Основным способом борьбы с этим осложнением является дренирование полости перикарда. Как правило, дренажи удаляют лишь через несколько дней.

К наиболее опасным и часто встречающимся осложнениям послеоперационного периода при П. с. относятся инф. осложнения, среди которых самым грозным является пневмония. Инф. осложнения остаются одной из главных причин смерти как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. В течение первого года после операции П. с. основной причиной нарушения функции трансплантата является, по мнению Томаса (F. Т. Thomas), Лоуэра (1978), атеросклероз коронарных артерий. Предупреждение его развития может быть достигнуто введением антикоагулянтов, анти-агрегантов, а также специальной диеты, бедной жирами.

Социальная и проф. реабилитация больных после П. с. происходит в среднем через 6 мес. В отдельных случаях больные могут заниматься своей проф. деятельностью.

Библиография: Бураковский В. И., Фролова М. А. и Ф а л ь к о fi-ски й Г. Э. Пересадка сердца, Тбилиси, 1977, библиогр.; Демихов В. П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте, М., 1960; 3 и м и н Н. К, и К о р- мер А. Я. Аутотрансплантация сердца в эксперименте, Кардиология, т. 17, № 7, с. 126, 1977; Зимин Н. К., К о р м e р А. Я. и Л и п о в e ц к и й Г. С. Внутригрудная трансплантация дополнительного сердца в эксперименте, Эксперим, хир. и анестезиол., № 5, с. 10, 1976; Малиновский H. Н. и Констант и-н ов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980; Петровский Б. В., Князев М. Д. и П1 а б а л к и н Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Синицын Н. П. Пересадка сердца как новый метод в экспериментальной биологии и медицине, М.-Л., 1948; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Barnard С. N. The present status of heart transplantation, S. Afr. med. J., v. 49, p. 213, 1975; он же, Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, Transplant. Proc., v. 8, p. 15, 1976; Barnard C. N. a. W o 1 p o-w i t z A. Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, ibid., v. 11, p. 309, 1979; D o n g E. a. S h u m w a y N. E. Hemodynamic effects of cardiac autotransplantation, Dis. Chest, v. 46, p. Ill, 1964; G r i e p p R. B. A decade of human heart transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 285, 1979; Hardy J. D. The transplantation of organs, Surgery, v. 56, p. 685, 1964, bibliogr.; Herz und herznahe Gefasse. Allgemeine und spezielle Opera-tionslehre, hrsg. v. H. G. Borst u. a., Bd 6, B., 1978; Lower R. R., Stofer R. C. a. S h u m w a y N. E. Homovital transplantation of the heart, J. thorae. cardiovasc. Surg., v. 41, p. 196, 1961; Lower R. R. a. o. Selection of patients for cardiac transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 293, 1979; Mann F. C. a. o. Transplantation of intact mammalian heart, Arch. Surg., v. 26, p. 219, 1933; Rottembourg J. e. a. Aspects actu-els de la transplantation cardiaque humaine, Nouv. Presse med., t. 6, p. 633, 819, 1977; Shumway N. E. a. Lower R. R. Special problems in transplantation of the heart, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 120, p. 773, 1964.

В. И. Шумаков.