Что означает отклонение электрической оси сердца вправо. Определение электрической оси сердца. Что такое синусовый ритм на ЭКГ, почему он так важен

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фрон­ тальную плоскость называют средней электрической осью сердца (AQRS). Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси со­ провождаются отклонением электрической оси сердца во фрон­ тальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отве­ дениях от конечностей.

Как показано на рис. 4.10, положение электрической оси серд­ ца в шестиосевой системе Бейли количественно выражается уг­ лом а, который образован электрической осью сердца и положи­ тельной половиной оси стандартного отведения. Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчета - 0 отрицательный - ±380 Перпендикуляр, проведенный из элек­ трического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, со­ впадает с осью отведения aVF , положительный полюс которого соответствует +90°, а отрицательный - минус 90 е, Положитель­ ный полюс оси II стандартного отведения располагается, под уг­ лом +60 в, III стандартного отведения - под углом +120% отведе­ ния aVL - под углом -30°, а отведения aVR - под углом -150° и т.д.


У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от 0° до +90°, лишь изредка выходя за эти пред­ елы. В норме электрическая ось сердца приблизительно соответ­ ствует ориентации его анатомической оси. Например, горизон­ тальное положение электрической оси сердца (угол а от 0° до 29°) часто встречается у здоровых людей с гиперстеническим типом телосложения, а вертикальное положение электрической оси - у лиц с вертикально расположенным сердцем.

Более значительные повороты электрической оси сердца во­ круг переднезадней оси как вправо (больше +9(Г), так и влево (меньше 0°), как правило, обусловлены патологическими изме­ нениями в сердечной мышце - гипертрофией миокарда желудоч­ ков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости (см. ниже). Однако следует помнить, что при умеренных патологичес­ ких изменениях в сердце положение электрической оси сердца может ничем не отличаться от такового у здоровых людей, т. е. оно может быть горизонтальным, вертикальным или даже нормаль­ ным.

Рассмотрим два метода определения положения электричес­ кой оси сердца.

Определение угла а графическим методом. Для точного опреде­ ления положения электрической оси сердца графическим мето­ дом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зуб­ цов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения (рис. 4.11). Поло­ жительная или отрицательная величина алгебраической суммы


зубцов QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующе­ го отведения в шестиосевой системе координат Бейли.

Например, на ЭКГ, представленной на рис. 4.11, алгебраичес­ кая сумма зубцов комплекса QRS в I стандартном отведении со­ ставляет + 12 мм (R == 12 мм, Q = 0 мм, S = О мм). Эту величину откладывают на положительную часть оси отведения I . Сумма зуб­ цов в III стандартном отведении равна -12 мм (R = + 3 мм, S = - 15 мм); ее откладывают на отрицательную часть этого отведения.

Эти величины (соответствующие алгебраической сумме ампли­ туд зубцов) фактически представляют собой проекции искомой элек­ трической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сер­ дца (AQRS). В данном случае угол а составляет -30 е (резкое откло­ нение влево электрической оси сердца).

Угол а можно также определить после вычисления алгебраи­ ческих сумм амплитуд зубцов комплекса QRSb двух отведениях от конечностей по различным таблицам и диаграммам, приведен­ ным в руководствах по электрокардиографии.

Визуальное определение угла а. Описанный выше графический метод определения положения электрической оси сердца, хотя и является наиболее точным, на практике довольно редко исполь­ зуется в клинической электрокардиографии. Более простым и до­ ступным является визуальный метод определения положения элек­ трической оси сердца, который позволяет быстро оценивать угол а с точностью до ±10°. Метод основан на двух хорошо известных принципах.


1. Максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизитель­ но совпадает с расположением электрической леи сердца парал­ лельна ей.

2. Комплекс типа RS , где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или Я = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Для примера попытаемся определить положение электричес­ кой оси сердца визуальным методом по ЭКГ, приведенной на рис. 4.12. Максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и наиболее высокий зубец R наблюдаются во II стандартном отве­ дении, а комплекс типа RS (R * S) - в отведении aVL . Это свиде­ тельствует о том, что электрическая ось сердца расположена под углом а около 60° (совпадает с осью II стандартного отведения и перпендикулярна оси отведения aVL). Это подтверждается также примерным равенством амплитуды зубцов R в I и III отведениях, оси которых в данном случае располагаются под некоторым оди­ наковым (!) углом к электрической оси сердца (R ] l > R t ~ R ul). Таким образом, на ЭКГ имеется нормальное положение электри­ ческой оси сердца (угол а = 60°).

Рассмотрим еще один вариант нормального положения элек­ трической оси сердца (угол а = 45°), изображенный на рис. 4.13.а. В этом случае электрическая ось сердца расположена между осями отведений II и aVR . Максимальный зубец R будет зарегистриро­ ван так же, как и в предыдущем примере, в отведении II , причем


/?,>/?,> R ul *. При этом электрическая ось перпендикулярна гипо­тетической линии, которая как бы проходит между осями III стан­дартного отведения и отведения aVL . При определенных допуще­ ниях можно считать, что оси отведении III и aVL почти перпен­ дикулярны электрической оси сердца. Поэтому именно в этих от­ ведениях алгебраическая сумма зубцов приближается к нулю, а сами комплексы QRS принимают вид RS , где зубцы /? ш и i ? aVL имеют минимальную амплитуду, лишь немного превышающую амплитуду соответствующих зубцов Sj n и S sVL .

При вертикальном положении электрической оси сердца (рис. 4.13, б), когда угол а составляет около +90°, максимальная алгеб­раическая сумма зубцов комплекса QRSn максимальный положи­тельный зубец R будут выявляться в отведении aVF , ось которого совпадает с направлением электрической оси сердца. Комплекс типа RS , где R - S , регистрируется в I стандартном отведении, ось которого перпендикулярна направлению электрической оси сердца. В отведении aVL преобладает отрицательный зубец S , а в отведении III - положительный зубец R .

При еще более выраженном повороте электрической оси серд­ ца вправо, например, если угол а составляет +120°, как это изо­бражено на рис. 4,13, в, максимальный зубец R регистрируется в III стандартном отведении В отведении aVR записывается ком


плекс QR , где R = Q . В отведении II и aVF преобладают положи­тельные зубцы R , а в отведении I и aVL - глубокие отрицатель­ ные зубцы S .

Наоборот, при горизонтальном положении электрической оси сердца, (угол а от +30° до 0°) максимальный зубец R будет фикси^ роваться в I стандартном отведении (рис. 4.14, а), а комплекс типа RS - в отведении aVF . В отведении III регистрируется углуб­ ленный зубец S y а в отведении aVL - высокий зубец R . R [ > R ll > R lli < S uy

При значительном отклонении электрической оси сердца вле­ во (угол а - -30), как показано на рис. 4.14, б, максимальный положительный зубец R смещается в отведение aVL , а комплекс QRSuxcm RS - в отведение II . Высокий зубец R фиксируется так­же в I отведении, а в отведениях III и aVF преобладают глубокие отрицательные зубцы S . R x > R li > R m .

Итак, для практического определения положения электричес­ кой оси сердца будем в дальнейшем пользоваться визуальным методом определения угла а. Предлагаем Вам самостоятельно вы­ полнить несколько заданий по определению положения электри­ ческой оси сердца визуальным способом (см. рис. 4.16-4.19). При этом целесообразно воспользоваться заранее заготовленной схе­ мой шестиосевой системы координат (см. рис. 2.6), а также следу­ ющим алгоритмом.

Алгоритм определения положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости

1. Найдите одно или два отведения, в которых QRS приближается к нулю { R S или R * Q + Л). Ось этого отведения почти перпендикулярна искомому направлению электрической оси сердца.


2 Найдите одно или два отведения, в которых алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное положитель­ ное значение. Ось этого отведения приблизительно совпадает с направлением электрической оси сердца.

3. Проведите корректировку двух результатов. Определите угол а.

Пример использования данного алгоритма приведен на рис. 4.15. При анализе ЭКГ в 6 отведениях от конечностей, представленных на рис. 4.15, ориентировочно определяется нормальное положе-


ние электрической оси сердца R H = А, > Л,. Алгебраическая сумма зубцов комплекса (ДО" равна нулю в отведении III (R = 5). Следо­вательно, электрическая ось предположительно располагается под углом а+30° к горизонтали, совпадая с осью aVR . Алгебраическая сумма зубцов QRS имеет максимальное значение в отведениях I и II , причем А, - R xv Это подтверждает высказанное предположение о значении угла а (+30°), так как одинаковые проекции на оси отведений (равные зубцы Я, и /?,) возможны только при таком расположении электрической оси сердца.

Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол а - +30°.

А теперь с помощью алгоритма самостоятельно определите положение электрической оси сердца на ЭКГ, представленных на рис. 4.16-4.19.

Проверьте правильность Вашего решения.

Эталоны правильных ответов

Рис. 4.16, а. Анализ соотношений зубцов комплекса QRSw представ­ленных ЭКГ позволяет предположить, что имеется нормальное положе­ ние электрической оси сердца (R il > R l > R m). Действительно, сумма зубцов комплекса QRS равна нулю в отведении aVL (R ~ S). Следовательно, электрическая ось сердца предположительно располагается под углом а +60° к горизонтали и совпадает с осью II стандартного отведения. Алгеб­ раическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное значение во II стандартном отведении. Это подтверждает высказанное предпол­ ожение о значении угла а+60". Заключение. Нормальное положение элек­ трической оси сердца Угол а+60°.

Рис. 4.16, б. На ЭКГ имеется отклонение электрической оси сердца влево: высокие зубцы R зарегистрированы в отведениях I и aVL , глубо­ кие зубцы S - в отведениях III и aVF , причем i ^> R II > i ^ II .

Алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS равна нулю во II стандартном отведении Следовательно, электрическая ось сердца перпендикулярна оси II отведения, т. е. расположена под углом а= -30°. Максимальное положительное значение суммы зубцов QRS выявляется в отведении aVL , что подтверждает высказанное предположение. Заключе­ ние. Отклонение электрический оси сердца влево. Угол а- -30 е.

Рис. 4.17, а. На ЭКГ имеется отклонение электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R m mVF и глубокие зубцы 5, aVU причем R in > R u > R l . Алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS равна нулю в отведении aVR . Электрическая ось сердца расположена под углом а+ 120 е и примерно совпадает с осью III стандартного отведения. Это подтверж­дается тем, что максимальная амплитуда зубца R определяется в отведе­ нии Ш.


Заключение, Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол а= +120*.

Рис. 4.17, б. На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы Л ш aVF и отно­ сительно глубокие зубцы Л", aVL , причем ^ П >^ Г >Л^. Сумма амплитуд зуб­ цов QRS равна нулю в отведении I . Электрическая ось сердца расположе­ на под углом а = +90°, совпадая с осью отведения aVR В отведении aVF имеется максимальная положительная сумма амплитуд зубцов QRS , что подтверждает данное предположение. Заключение. Вертикальное положе­ ние электрической оси сердца. Угол а - +90°.


Рис. 4.18, а. На ЭКГ зарегистрированы высокие зубцы /?, hVL и глубо- кие зубцы Л* Н1 oVF , причем /?,>/?,>/?,. В отведении aVR алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS равна пулю. Электрическая ось сердца, ве­ роятнее всего, совпадаете отрицательной половиной оси III стандартно­ го отведения (наибольшая амплитуда S U 1). В отличие от ЭКГ, изображен-


ной на рис. 4.17, а, электрическая ось сердца отклонена не вправо а

влево, поэтому угол а составляет приблизительно -60°. Заключение. Рез­ кое отклонение электрической оси сердца влево. Угол а -60 е.

Рис. 4.18, 6. Ориентировочно имеется поворот оси сердца влево: высо­ кие зубцы Я г aVL , глубокие зубцы S ul aVF , причем R J > R ll > R tll . На ЭКГ нет отведения, в котором алгебраическая сумма зубцов QRS четко равна нулю Однако минимальная алгебраическая сумма зубцов QRS , приближающа­ яся к нулю, обнаруживается в отведениях II и aVF , оси которых располо- жены рядом, под углом 30* друг к другу. Причем сумма амплитуд зубцов комплекса QRS во II стандартном отведении имеет небольшое положи­тельное значение, а в отведении aVF небольшое отрицательное значе ние. Следовательно, гипотетическая линия, перпендикулярная электри­ ческой оси сердца, проходит между осями отведений II и aVF , а сама электрическая ось сердца соответственно расположена приблизительно под углом а, равном - 15°, т. е. между осями отведений I и aVL . Действи­ тельно, максимальная алгебраическая сумма зубцов QRS обнаруживает­ся в отведениях I и aVL , что подтверждает высказанное предположение. Заключение. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол а*- 15 е.

Рис. 4.19 а. Ориентировочно имеется поворот электрической оси сер­дца влево: высокие зубцы Д, aVL , относительно глубокий зубец S uv при­ чем R t > R n > R m . Как и в предыдущем примере, на ЭКГ нельзя выявить отведение, в котором алгебраическая сумма зубцов QRS равна нулю. Ги­ потетическая линия, перпендикулярная электрической оси сердца, ве­ роятно, проходит между рядом расположенными осями отведений III и aVF , так как алгебраическая сумма зубцов QRS в этих отведениях при­ближается к нулю, причем сумма зубцов в III отведении указывает на преобладание отрицательного зубца S , а в отведении aVF - на преобла­дание зубца R . Следовательно, электрическая ось сердца, вероятнее все­го, располагается под углом а* +15°. Максимальная положительная ал­ гебраическая сумма зубцов QRS выявляется в отведении I , что подтверж­ дает высказанное предположение. Заключение. Горизонтальное положе­ ние электрической оси сердца. Угол а +15°.

Рис. 4,19, б. Ориентировочно имеет поворот электрической оси серд­ ца влево: высокие зубцы R lt aVL , глубокие зубцы 5 Ш, aVF , причем R l > R ^> R Bl . В отведении aVF алгебраическая сумма зубцов QRS равна нулю, т. е. электрическая ось перпендикулярна оси отведения aVF . Следователь­ но, можно предполагать, что угол а составляет 0°. Максимальная поло­ жительная сумма зубцов обнаруживается в I стандартном отведении, что подтверждает высказанное предположение. Заключение. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол а я 0°.

Результирующий вектор всех биоэлектрических колебаний сердечной мышцы называется электрической осью. Чаще всего она совпадает с анатомической. Этот показатель используется при анализе данных ЭКГ для оценки преобладания одной из частей сердца, что может быть косвенным признаком гипертрофии миокарда.

📌 Читайте в этой статье

Нормальная электрическая ось сердца

Направление оси сердца вычисляется в градусах. Для этого используют такое понятие, как угол альфа. Его образует горизонтальная линия, которую проводят через электрический центр сердца. Чтобы его определить, ось первого отведения ЭКГ смещается к центру Эйнтховена. Это треугольник, вершинами его служат кисти разведенных в сторону рук и левая стопа.

У здорового человека электрическая ось колеблется в пределах 30 — 70 градусов. Это обусловлено тем, что левый желудочек сильнее развит, чем правый, следовательно, импульсов от него исходит больше. Такое положение сердца бывает при нормостеническом телосложении, а ЭКГ называется нормограммой.

Отклонения положения

Не всегда изменение направления оси сердца на электрокардиограмме бывает признаком патологии. Поэтому для постановки диагноза ее отклонения имеют вспомогательное значение и используются для предварительной формулировки заключения.

Вправо

Правограмма (альфа 90 — 180) на ЭКГ возникает при увеличении массы миокарда правого желудочка. К такому состоянию приводят следующие болезни:

  • хронические обструктивные легочные заболевания;
  • бронхит;
  • бронхиальная астма;
  • сужение ствола легочной артерии, митрального отверстия;
  • недостаточность кровообращения с застоем в легких;
  • прекращение прохождения импульсов (блокада) левой ножки Гисса;
  • тромбоз легочных сосудов;
  • цирроз печени.

Кардиомиопатия — одна из причина отклонения оси сердца вправо

Влево

Левосторонний сдвиг электрической оси (альфа от 0 до минус 90) возникает довольно часто . К нему приводит . Это может быть связано с такими состояниями:

Как определить по ЭКГ

Для того чтобы выявить позицию оси, нужно исследовать два отведения aVL и aVF. В них нужно измерить зубец R. В норме его амплитуда равная. Если в aVL он высокий, а в aVF отсутствует, то положение горизонтальное, в вертикальном все будет наоборот.

Отклонение оси влево будет, если R в первом стандартном отведении больше, чем S в третьем. Правограмма – S1 превышает R3, а если по убывающей расположены R2, R1, R3, то это признак нормограммы. Для более детального исследования используют специальные таблицы.

Дополнительные исследования

Если ЭКГ выявила смещение оси вправо или влево, то для уточнения диагноза используют такие дополнительные методы обследования:

Если есть только патологический угол альфа, а других проявлений на ЭКГ не выявлено, пациент не испытывает затруднение дыхания, пульс и давление в норме, то никаких дальнейших действий такое состояние не требует. Это бывает связано с анатомической особенностью.

Более неблагоприятным признаком является правограмма при заболеваниях легких, а также левограмма, сочетающаяся с гипертензией. В этих случаях по смещению оси сердца можно судить о степени прогрессирования основной патологии. Если диагноз неизвестен, а имеется значительное отклонение оси с кардиологической симптоматикой, то больной должен быть полностью обследован для выявления причины такого явления.

Смещение электрической оси может быть влево и вправо, в зависимости от того, активность какого из желудочков сердца преобладает. Такие изменения на ЭКГ являются косвенным признаком гипертрофии миокарда и рассматриваются в комплексе с другими показателями. При наличии жалоб на работу сердца требуется дополнительное обследование. У детей младшего возраста правограмма – это физиологическое состояние, не требующее вмешательства.

Читайте также

Выявленная блокада ножек пучка Гиса указывает на многие отклонения в работе миокарда. Она бывает правой и левой, полная и неполная, ветвей, передней ветви, двух- и трехпучковая. Чем опасна блокада у взрослых и детей? Какие ЭКГ-признаки и лечение? Какие симптомы у женщин? Почему выявлена при беременности? Опасна ли блокада пучков Гиса?

  • Правила, как делают ЭКГ, довольно просты. Расшифровка показателей у взрослых отличается от той, что в норме у детей и при беременности. Как часто можно делать ЭКГ? Как подготовиться, в том числе женщинам. Можно ли делать при простуде и кашле?
  • Обследовать сердце нужно при разных обстоятельствах, в том числе и в 1 год. Норма ЭКГ у детей отличается от взрослых. Как делают ЭКГ детям, расшифровка показателей? Как подготовиться? Как часто можно делать и что делать, если ребенок боится?
  • Определяют зубец Т на ЭКГ для выявления патологий сердечной деятельности. Он может быть отрицательный, высокий, двухфазный, сглаженный, плоский, сниженный, а также выявляют депрессию коронарного зубца Т. Изменения могут быть и в сегментах ST, ST-T, QT. Что такое альтернация, дискордантный, отсутствующий, двугорбый зубец.
  • Как итог повышенной нагрузки на сердце может развиться гипертрофия правого желудочка, как у взрослых, так и у детей. Признаки заметны на ЭКГ. Также может быть гипертрофия сочетанная - правого и левого желудочка, правого предсердия и желудочка. В каждом случае решается индивидуально, как лечить патологию.



    • 1. Визуальные.

    2. Графические – с использованием различных систем координат (треугольник Эйнтховена, 6-осевая схема Бейли, схема Дьеда).

    3. По таблицам или диаграммам.

    Визуальное определение положения ЭОС – используют для приблизительной оценки.

    1 спо­соб. Оценка по 3 стандартным отведениям.

    Для определения положения ЭОС обращают внимание на выраженность амплитуды зубцов R и соотношение зубцов R и S в стандартных отведениях.

    Примечание: если записать стандартные отведения арабскими цифрами (R 1 , R 2 , R 3), то легко запомнить порядковый номер цифр по величине зубца R в этих отведениях: нормограмма – 213, правограмма – 321, левограмма – 123.

    2 способ. Оценка с использованием 6-ти отведений от конечностей.

    Для определения положения ЭОС вначале ориентируются по трём стандартным отведениям, а затем обращают внимание на равенство зубцов R и S в стандартных и усиленных.

    3 способ. Оценка с использованием 6-ти осевой системы Бейли (отведения от конечностей).

    Этот способ дает более точную оценку. Для определения положения ЭОС надо совершить последовательные шаги.

    Шаг 1. Найти отведение, в котором алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS приближается к 0 (R=S или R=Q+S). Ось этого отведения приблизительно перпендикулярна искомой ЭОС.

    Шаг 2. Найти одно-два отведения, в которых алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет положительное максимальное значение. Оси этих отведений приблизительно совпадают с направлением ЭОС

    Шаг 3. Сопоставить результаты первого и второго шагов, сделать окончательный вывод. Зная, под каким углом располагаются оси отведений, определить угол α.

    Для определение угла α графическим методом или по таблицам Р.Я.Письменного необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS последовательно в I, а затем в III стандартных отведениях. Для получения алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в каком-либо отведении надо из амплитуды зубца R вычесть амплитуду отрицательных зубцов, т.е. S и Q. Если доминирующим зубцом комплекса QRS является R, то алгебраическая сумма зубцов будет положительной, а если S или Q – отрицательной.

    Полученные величины откладывают на оси соответствующих отведений и графически определяют угол α в любой из перечисленных систем координат. Или, используя те же данные, угол α определяют по таблицам Р.Я.Письменного (см. таблицы 5, 6, 7 приложения, там же – правила пользования таблицами).

    Задание: на ЭКГ самостоятельно рассчитайте угол α и определите положение ЭОС перечисленными способами.

    6. Анализ зубцов, интервалов, комплексов экг

    6.1. Зубец Р. Анализ зубца Р предусматривает определение его амплитуды, ширины (продолжительности), формы, направления и степени выраженности в различных отведениях.

    6.1.1. Определение амплитуды зубца Р и её оценка. Зубец Р небольшой величины от 0,5 до 2,5 мм. Его амплитуду следует определять в отведении, где он наиболее чётко выражен (ча­ще все­го в I и II стандартных отведениях).

    6.1.2. Определение продолжительности зубца Р и её оценка. Зубец Р измеряют от начала зубца Р до его кон­ца. Нор­ма­тив­ные по­ка­за­те­ли для оцен­ки при­ве­де­ны в таб­ли­це 3 приложения.

    6.1.3. Степень выраженности и направление зубца Р зависят от величины и направленности электрической оси вектора Р, возникающего при возбуждении предсердий. Поэтому в различных отведениях меняются величина и направление зубца Р от хорошо выраженного положительного до сглаженного, двухфазного или отрицательного. Зубец Р более выражен в отведениях от конечностей и слабо – в грудных. В большинстве отведений преобладает положительный зубец Р (I, II, aVF, V 2 -V 6), т.к. вектор Р проецируется на положительные части большинства отведений (но не всех!). Всегда отрицательный зубец вектор Р проецируется на положительные части большинства отведений (но не всех!). гоотрицательный зубец Р в отведении aVR. В отведениях III, aVL, V 1 может быть слабо положительным или двухфазным, а в III, aVL иногда может быть и отрицательным.

    6.1.4. Форма зубца Р должна быть ровная, закруглённая, куполообразная. Иногда может отмечаться небольшая зазубренность на вершине вследствие неодновременного охвата возбуждением правого и левого предсердий (не больше 0,02-0,03 с).

    6.2. Интервал PQ. Интервал PQ измеряют от начала зубца Р до начала зубца Q (R). Для измерения выбирают то отведение от конечностей, где хорошо выражен зубец P и комплекс QRS, и в котором продолжительность этого интервала наибольшая (обычно II стандартное отведение). В грудных отведениях продолжительность интервала PQ может отличаться от его длительности в отведениях от конечностей на 0,04 с или даже больше. Его продолжительность зависит от возраста и ЧСС. Чем меньше возраст ребёнка и больше ЧСС, тем короче интервал PQ. Нормативные показатели для оценки приведены в таблице 3 приложения.

    6.3. Комплекс QRS – начальная часть желудочкового комплекса.

    6.3.1. Обозначение зубцов комплекса QRS в зависимости от их амплитуды. Если амплитуда зубцов R и S больше 5 мм, а Q – больше 3 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S; если меньше – то строчными буквами q, r, s.

    6.3.2. Обозначение зубцов комплекса QRS при наличии в комплексе нескольких зубцов R или S. Если в комплексе QRS несколько зубцов R, их обозначают соответственно R, R’, R” (r, r’, r”), если несколько зубцов S, то – S, S’, S” (s, s’, s”). Последовательность зубцов следующая - отрицательный зубец, предшествующий первому зубцу R, обозначается буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R и перед зубцом R’ – буквой S (s).

    6.3.3. Количество зубцов комплекса QRS в различных отведениях. Комплекс QRS может быть представлен тремя зубцами – QRS, двумя – QR, RS, либо одним зубцом – R или комплексом QS. Это зависит от положения (ориентации) вектора QRS по отношению к оси того или иного отведения. Если вектор перпендикулярен к оси отведения, то 1 или даже 2 зубца комплекса могут не регистрироваться.

    6.3.4. Измерение продолжительности комплекса QRS и её оценка. Продолжительность комплекса QRS (ширину) измеряют от начала зубца Q (R) до конца зубца S (R). Лучше всего измерять продолжительность в стандартных отведениях (чаще во II), при этом учитывают наибольшую ширину комплекса. С возрастом ширина комплекса QRS увеличивается. Нормативные показатели для оценки приведены в таблице 3 приложения.

    6.3.5. Амплитуда комплекса QRS (вольтаж ЭКГ) значительно варьирует. В грудных отведениях она, обычно, больше, чем в стандартных. Амплитуда комплекса QRS измеряется от вершины зубца R до вершины зубца S. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, она должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях – 8 мм. Если амплитуда комплекса QRS меньше названных цифр или сумма амплитуд зубцов R в трёх стандартных отведениях меньше 15 мм, то вольтаж ЭКГ считается сниженным. Повышением вольтажа считается превышение максимально допустимой амплитуды комплекса QRS (в отведении от конечностей – 20-22 мм, в грудных – 25 мм). Однако следует учитывать, что термины «снижение» и «повышение» вольтажа зубцов ЭКГ не отличаются точностью принятых критериев, т.к. отсутствуют нормативы амплитуды зубцов в зависимости от типа телосложения и разной толщины грудной клетки. Поэтому важна не столько абсолютная величина зубцов комплекса QRS, сколько их соотношение по амплитудным показателям.

    6.3.6. Сопоставление амплитуд и зубцов R и S в разных отведениях важно для определения

    - направления ЭОС (угол α в градусах) – см. раздел 5;

    - переходной зоны . Так называется грудное отведение , в котором амплитуда зубцов R и S приблизительноодинакова. При переходе от правых к левым грудным отведениям постепенно увеличивается соотношение зубцов R/S, т.к. нарастает высота зубцов R и уменьшается глубина зубцов S. Положение переходной зоны меняется с возрастом. У здоровых детей (кроме детей 1 года жизни) и взрослых она чаще регистрируется в отведении V 3 (V 2 -V 4). Анализ комплекса QRS и переходной зоны позволяет оценить доминирование электрической активности правого или левого желудочков и повороты сердца вокруг продольной оси по или против часовой стрелки. Локализация переходной зоны в V 2 -V 3 свидетельствует о доминировании левого желудочка;

    - поворотов сердца вокруг осей (переднезадней, продольной и поперечной).

    6.4. Зубец Q. Анализ зубца Q предусматривает определение его глубины, продолжительности, степени выраженности в различных отведениях, сравнение по амплитуде с зубцом R.

    6.4.1. Глубина и ширина зубца Q. Чаще зубец Q имеет малую величину (до 3 мм, типа q) и ширину 0,02-0,03 с. В отведении aVR может регистрироваться глубокий (до 8 мм) и широкий зубец Q, типа Qr или QS. Исключением также является Q III , который может быть глубиной до 4-7 мм у здоровых лиц.

    6.4.2. Степень выраженности зубца Q в различных отведениях. Зубец Q – самый непостоянный зубец ЭКГ, поэтому в части отведений может не регистрироваться. Чаще он определяется в отведениях от конечностей, более выражен в I, II, aVL, aVF и, особенно, в aVR, а также в левых грудных (V 4 -V 6). В правых грудных, особенно в отведениях V 1 и V 2 , как правило, не регистрируется.

    6.4.3. Соотношение амплитуды зубцов Q и R. Во всех отведениях, где регистрируется зубец Q (кроме aVR), его глубина не должна превышать ¼ амплитуды следующего за ним зубца R. Исключение составляет отведение aVR, в котором глубокий зубец Q значительно превышает амплитуду зубца r.

    6.5. Зубец R. Анализ зубца R предусматривает определение степени выраженности в разных отведениях, амплитуды, формы, интервала внутреннего отклонения, сопоставление с зубцом S (иногда с Q) в разных отведениях.

    6.5.1. Степень выраженности зубца R в разных отведениях. Зубец R – самый высокий зубец ЭКГ. Наиболее высокие зубцы R регистрируются в грудных отведениях, несколько менее высокие – в стандартных. Степень его выраженности в разных отведениях определяется положением ЭОС.

    - При нормальном положении ЭОС во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются высокие зубцы R с максимумом во II стандартном отведении (при этом R II >R I >R III). В грудных отведениях (кроме V 1) также регистрируются высокие зубцы R с максимумом в V 4 . При этом амплитуда зубцов R нарастает слева направо: от V 2 к V 4 , далее от V 4 к V 6 – снижается, но зубцы R в левых грудных отведениях выше, чем в правых. И только в двух отведениях (aVR и V 1) зубцы R имеют минимальную амплитуду или вообще не регистрируются и тогда комплекс имеет вид QS.

    - самый высокий зубец R регистрируется в отведении aVF, несколько меньше зубцы R в III и II стандартных отведениях (при этом R III >R II >R I и R aVF >R III), а в отведениях aVL и I стандартном – зубцы R небольшие, в aVL иногда отсутствуют.

    - самые высокие зубцы R регистрируются в I стандартном и aVL отведениях, несколько меньше – во II и III стандартных отведениях (при этом R I >R II >R III) и в отведении aVF.

    6.5.2. Определение и оценка амплитуды зубцов R. Колебания амплитуды зубцов R в различных отведениях составляют от 3 до 15 мм в зависимости от возраста, ширина 0,03-0,04 сек. Максимально допустимая высота зубца R в стандартных отведениях до 20 мм, в грудных – до 25 мм. Определение амплитуды зубцов R важно для оценки вольтажа ЭКГ (см. п. 6.3.5.).

    6.5.3. Форма зубца R должна быть ровной, остроконечной, без зазубрин и расщеплений, хотя их наличие допускается, если они находятся не на верхушке, а ближе к основанию зубца, и если они определяются лишь в одном отведении, особенно на невысоких зубцах R.

    6.5.4. Определение интервала внутреннего отклонения и его оценка. Интервал внутреннего отклонения даёт представление о продолжительности активации правого (V 1) и левого (V 6) желудочков. Измеряется по изоэлектрической линии от начала зубца Q (R) до перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изоэлектрическую линию, в грудных отведениях (V 1 , V 2 – правый желудочек, V 5 , V 6 – левый желудочек). Продолжительность активации желудочков в правых грудных отведениях с возрастом меняется мало, а в левых – увеличивается. Норма для взрослых: в V 1 не больше 0,03 с, в V 6 не больше 0,05 с.

    6.6. Зубец S. Анализ зубца S предусматривает определение глубины, ширины, формы, степени выраженности в разных отведениях и сопоставление с зубцом R в разных отведениях.

    6.6.1. Глубина, ширина и форма зубца S. Амплитуда зубца S колеблется в больших пределах: от отсутствия (0 мм) или малой глубины в немногих отведениях (особенно в стандартных) до большой величины (но не более 20 мм). Чаще зубец S небольшой глубины (от 2 до 5 мм) в отведениях от конечностей (кроме aVR) и достаточно глубокий в отведениях V 1 -V 4 и в aVR. Ширина зубца S составляет 0,03 с. Форма зубца S должна быть ровной, остроконечной, без зазубрин и расщеплений.

    6.6.2. Степень выраженности зубца S (глубина) в разных отведениях зависит от положения ЭОС и меняется с возрастом.

    - При нормальном положении ЭОС в отведениях от конечностей наиболее глубокий зубец S определяется в aVR (типа rS или QS). В остальных отведениях регистрируется зубец S небольшой глубины, наиболее выраженный во II стандартном и aVF отведениях. В грудных отведени­ях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V 1 , V 2 и постепенно уменьшается слева направо от V 1 к V 4 , а в отведениях V 5 и V 6 зубцы S небольшие либо вообще не регистрируются.

    - При вертикальном положении ЭОС зубец S наиболее выражен в I и aVL отведениях.

    - При горизонтальном положении ЭОС зубец S наиболее выражен в III и aVF отведениях.

    6.7. Сегмент ST – отрезок от конца зубца S (R) до начала зубца Т. Его анализ предусматривает определение изоэлектричности и степени смещения . Для определения изоэлектричности сегмента ST следует ориентироваться на изоэлектрическую линию сегмента TP. Если сегмент ТР расположен не на изолинии или плохо выражен (при тахикардии), ориентируются на сегмент PQ. Место соединения окончания зубца S (R) c началом сегмента ST обозначается точкой «j». Её местоположение имеет значение при определении смещения сегмента ST от изолинии. Если есть смещение сегмента ST, необходимо указать его величину в мм и описать форму (выпуклая, вогнутая, горизонтальная, косовосходящая, косонисходящая и т.д.). В нормальной ЭКГ сегмент ST полностью не совпадает с изоэлектрической линией. Точное горизонтальное направление сегмента ST во всех отведениях (кроме III) может рассматриваться как патологическое. Допускается отклонение сегмента ST в отведениях от конечностей до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. В правых грудных отведениях допускается отклонение до 2 мм вверх, а в левых – до 1,0 мм (чаще вниз).

    6.8. Зубец Т. Анализ зубца Т предусматривает определение амплитуды, ширины, формы, степени выраженности и направления в различных отведениях.

    6.8.1. Определение амплитуды и продолжительности (ширины) зубца Т. Отмечаются колебания амплитуды зубца Т в разных отведениях: от 1 мм до 5-6 мм в отведениях от конечностей до 10 мм (редко до 15 мм) – в грудных. Продолжительность зубца Т составляет 0,10-0,25 с, но её определяют только при патологии.

    6.8.2. Форма зубца Т. Нормальный зубец Т несколько ассиметричен: имеет пологое восходящее колено, закруглённую верхушку и более крутое нисходящее колено.

    6.8.3. Степень выраженности (амплитуда) зубца Т в разных отведениях. Амплитуда и направление зубца Т в различных отведениях зависят от величины и ориентации (положения) вектора реполяризации желудочков (вектора Т). Вектор Т имеет почти такое же направление, как и вектор R, но меньшую величину. Поэтому в большинстве отведений зубец Т небольшой величины и положительный. При этом, наибольшему зубцу R в различных отведениях соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В стандартных отведениях Т I >T III . В грудных – высота зубца Т увеличивается слева направо от V 1 к V 4 с максимумом к V 4 (ино­гда в V 3), далее несколько уменьшается к V 5 -V 6 , но T V 6 >Т V1 .

    6.8.4. Направление зубца Т в разных отведениях. В большинстве отведений (I, II, aVF, V 2 -V 6) зубец Т положительный; в отведении aVR – всегда отрицательный; в III, aVL, V 1 (ино­гда V 2) может быть небольшим положительным, отрицательным либо двухфазным.

    6.9. Зу­бец U редко регистрируется на ЭКГ. Это небольшой (до 1,0-2,5 мм) положительный зубец, следующий через 0,02-0,04 сек или сразу после зубца Т. Происхождение окончательно не выяснено. Предполагается, что он отражает реполяризацию волокон проводящей системы сердца. Чаще он регистрируется в правых грудных отведениях, реже – в левых грудных и ещё реже – в стандартных.

    6.10. Комплекс QRST – желудочковый комплекс (электрическая систола желудочков). Анализ комплекса QRST предусматривает определение его продолжительности, величины систолического показателя, соотношения времени возбуждения и времени прекращения возбуждения.

    6.10.1. Определение продолжительности интервала QT. Интервал QT измеряют от начала зуб­ца Q до конца зубца Т (U). В норме составляет у мужчин 0,32-0,37 с, у женщин – 0,35-0,40 с. Продолжительность интервала QT зависит от возраста и ЧСС: чем меньше возраст ребёнка и больше ЧСС, тем короче QT (см. таб­ли­цу 1 приложения).

    6.10.2. Оценка интервала QT. Найденный на ЭКГ интервал QT следует сравнить с нормативом, который либо приведён в таблице (см. таблица 1 приложения), где рассчитан для каждого значения ЧСС (R-R), либо может быть приблизительно определён по формуле Базетта: , где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин; 0,40 для женщин; 0,41 для детей до 6 месяцев жизни и 0,38 для детей до 12 лет. Если фактический интервал QT будет больше нормального на 0,03 с и более, то это расценивается как удлинение электрической систолы желудочков. Некоторые авторы в электрической систоле сердца выделяют две фазы: фазу возбуждения (от начала зубца Q до начала зубца Т – интервал Q-Т 1) и фазу восстановления (от начала зубца Т до его окончания – интервал Т 1 -Т).

    6.10.3. Определение систолического показателя (СП) и его оценка. Систолический показатель – это отношение продолжительности электрической систолы в сек к общей продолжительности сердечного цикла (RR) в сек, выраженное в %. Норматив СП можно определить по таблице в зависимости от ЧСС (длительности RR) или рассчитать по формуле: СП = QT / RR х 100%. СП считается увеличенным, если фактический показатель превышает норматив на 5% и более.

    7. План (схема) расшифровки электрокардиограммы

    Анализ (расшифровка) ЭКГ включает все позиции, изложенные в разделе «Анализ и характеристика элементов электрокардиограммы». Для лучшего запоминания последовательности действий представляем общую схему.

    1. Подготовительный этап: знакомство с данными о ребенке – возраст, пол, основной диагноз и сопутствующие заболевания, группа здоровья и т.д.

    2. Проверка стандартов техники регистрации ЭКГ. Вольтаж ЭКГ.

    3. Беглый просмотр всей ленты для получения предварительных данных о наличии патологических изменений.

    4. Анализ сердечного ритма:

    a. определение регулярности сердечного ритма,

    b. определение водителя ритма,

    c. подсчёт и оценка числа сердечных сокращений.

    5. Анализ и оценка проводимости.

    6. Определение положения электрической оси сердца.

    7. Анализ зубца Р (предсердный комплекс).

    8. Анализ желудочкового комплекса QRST:

    a. анализ комплекса QRS,

    b. анализ сегмента S (R)T,

    c. анализ зубца Т,

    d. анализ и оценка интервала QT.

    9. Электрокардиографическое заключение.

    8. Электрокардиографическое заключение

    Электрокардиографическое заключение – самая трудная и ответственная часть анализа ЭКГ.

    В заключении следует отметить:

    Источник сердечного ритма (синусовый, несинусовый);

    Регулярность ритма (правильный, неправильный) и ЧСС;

    Положение ЭОС;

    Интервалы ЭКГ, краткое описание зубцов и комплексов ЭКГ (при отсутствии изменений указывают, что элементы ЭКГ соответствуют возрастной норме);

    Изменения отдельных элементов ЭКГ с попыткой интерпретировать их с точки зрения предположительного нарушения электрофизиологических процессов (при отсутствии изменений этот пункт опускается).

    ЭКГ – это метод очень высокой чувствительности, улавливающий широкий круг функциональных и метаболических сдвигов в организме, особенно у детей, поэтому изменения ЭКГ нередко неспецифичны. Идентичные изменения ЭКГ могут отмечаться при различных заболеваниях, и не только сердечносо­судистой системы. Отсюда сложность интерпретации найденных патологических показателей. Ана­лиз ЭКГ необходимо проводить после знакомства с анамнезом пациента и клинической картиной заболевания, и только по ЭКГ нельзя ставить клинический диагноз. При анализе детских ЭКГ часто выявляются небольшие изменения даже у практически здоровых детей и подростков. Это связано с процессами роста и дифференцировки структур сердца. Но важно не пропустить ранние признаки текущих патологических процессов миокарда. Следует учитывать, что нормальная ЭКГ необязательно указывает на отсутствие изменений в сердце и наоборот.

    При отсутствии патологических изменений указывают, что ЭКГ является вариантом возрастной нормы .

    ЭКГ, имеющие отклонения от нормы, следует классифицировать. Выделяют 3 группы.

    I группа . ЭКГ, имеющие изменения (синдромы), относящиеся к вариантам возрастной нормы .

    II группа . Пограничные ЭКГ . Изменения (синдромы), требующие обязательного углублённого обследования и длительного наблюдения в динамике с контролем ЭКГ.

    Давайте разберем простыми, доступными словами что же такое электрическая ось сердца? Если представить себе условно распространение электрических импульсов от синусного узла к нижележащим отделам проводящей системы сердца в виде векторов, то становится очевидным, что данные вектора распространяются в разные отделы сердца вначале от предсердий к верхушке, затем вектор возбуждения направляется по боковым стенкам желудочков несколько вверх. Если направление векторов сложить или суммировать, то получится один главный вектор, имеющий вполне конкретное направление. Этот вектор и есть ЭОС.

    1 Теоретические основы определения

    Как научиться определять ЭОС по электрокардиограмме? Вначале немного теории. Давайте себе представим треугольник Эйнтховена с осями отведений, а также дополним его окружностью, которая проходит через все оси, и укажем на окружности градусы или систему координат: по линии I отведения -0 и +180, выше линии первого отведения будут отрицательные градусы, с шагом в -30, а вниз проецируются положительные градусы, с шагом +30.

    Рассмотрим ещё одно понятие, необходимое для определения положения ЭОС — угол альфа (

    2 Практические основы определения

    Перед Вами отснятая кардиограмма. Итак, приступим к практическому определению положения оси сердца. Внимательно смотрим на комплекс QRS в отведениях:

    1. При нормальной оси зубец R во втором отведении больше чем R в первом отведении, а R в первом отведении больше зубца R в третьем: R II>RI>RIII;
    2. Отклонение ЭОС влево на кардиограмме выглядит так: самый большой зубец R в первом отведении, чуть поменьше — во втором, и самый маленький — в третьем: R I>RII>RIII;
    3. Поворот ЭОС вправо или смещение оси сердца вправо на кардиограмме проявляется как самый большой R в третьем отведении, несколько меньше — во втором, самый маленький — в первом: R III>RII>RI.

    Но не всегда визуально просто определить высоту зубцов, иногда они могут быть приблизительно одного размера. Что же делать? Ведь глазомер может и подвести… Для максимальной точности производят измерения угла альфа. Делают это вот как:

    1. Находим комплексы QRS в I и III отведениях;
    2. Суммируем высоту зубцов в первом отведении;
    3. Суммируем высоту в третьем отведении;

      Важный момент! Следует помнить при суммации, что если зубец направлен вниз от изолинии, его высота в мм будет со знаком «-», если вверх – со знаком «+»

    4. Найденные две суммы подставляем в специальную таблицу, находим место пересечения данных, которое соответствует определённому радиусу с градусами угла альфа. Зная нормы угла альфа несложно определить положение ЭОС.

    3 Для чего диагносту карандаш или когда не надо искать угол альфа?

    Есть еще один самый простой и любимый студентами метод определения положения ЭОС с помощью карандаша. Он бывает действенным не во всех случаях, но иногда упрощает определение сердечной оси, позволяет определить нормальная она или есть смещение. Итак, не пишущей частью карандаш прикладываем к углу кардиограмм возле первого отведения, затем в отведениях I, II, III находим самый высокий R.

    Противоположную заостренную часть карандаша направляем на зубец R в то отведение, где он максимальный. Если не пишущая часть карандаша находится в правом верхнем углу, а заострённый кончик пишущей части в левом нижнем, то такое положение говорит о нормальном положении оси сердца. Если карандаш располагается практически горизонтально, можно предположить смещение оси влево или её горизонтальное положение, а если карандаш принимает положение ближе к вертикальному, то ЭОС отклонена вправо.

    4 Для чего определять данный параметр?

    Вопросы, связанные с электрической осью сердца, рассматриваются детально почти во всех книгах по ЭКГ, направление электрической оси сердца является важным параметром, который необходимо определять. Но на практике он мало помогает в диагностике большинства заболеваний сердца, которых насчитывается больше сотни. Расшифровка направления оси оказывается действительно полезным для диагностики 4 основных состояний:

    1. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса;
    2. Гипертрофия правого желудочка. Характерным признаком его увеличения является отклонение оси вправо. А вот при подозрении на гипертрофию левого желудочка смещение оси сердца вовсе не обязательно и определение данного параметра мало помогает в её диагностике;
    3. Желудочковая тахикардия. Некоторые её формы характеризуются отклонением ЭОС влево или неопределенным её положением, в отдельных случаях встречается поворот вправо;
    4. Блокада задне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

    5 Какой может быть ЭОС в норме?

    У здоровых людей имеют место следующие описания ЭОС: нормальная, полувертикальная, вертикальная, полугоризонтальная, горизонтальная. В норме как правило электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом -30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. У здоровых детей ось может отклоняться вплоть до +110. У большинства здоровых людей показатель колеблется от +30 до +75. У худощавых, астеничных лиц диафрагма расположена низко, ЭОС отклонена чаще вправо, сердце занимает более вертикальное положение. У тучных людей, гиперстеников наоборот сердце лежит более горизонтально, наблюдается отклонение влево. У нормостеников сердце занимает промежуточное положение.

    6 Норма у детей

    У новорождённых и грудничков наблюдается выраженное отклонение ЭОС вправо на электрокардиограмме, к году у большинства деток ЭОС переходит в вертикальное положение. Это объясняется физиологически: правые сердечные отделы несколько преобладают над левыми как по массе, так и по электрической активности, а также могут наблюдаться изменения положения сердца — повороты вокруг осей. К двум годам у многих деток еще вертикальная ось, но у 30% она становится нормальной.

    Переход к нормальному положению связан с ростом массы левого желудочка и сердечного поворота, при котором происходит уменьшение прилегания левого желудочка к грудной клетке. У детей дошкольников и у школьников превалирует нормальная ЭОС, может чаще встречаться вертикальная, реже горизонтальная электрическая ось сердца. Резюмируя вышеизложенное, нормой у детей считают:

    • в период новорождённости отклонение ЭОС от +90 до +170
    • 1-3 года — вертикальная ЭОС
    • школьный, подростковый возраст — у половины детей нормальное положение оси.

    7 Причины отклонения ЭОС влево

    Отклонение ЭОС под углом от -15 до -30 иногда называют небольшим отклонением влево, а если угол составляет от -45 до -90 — говорят о значительном отклонении влево. Каковы основные причины данного состояния? Рассмотрим их подробнее.

    1. Вариант нормы;
    2. БПВ левой ножки пучка Гиса;
    3. Блокада левой ножки пучка Гиса;
    4. Позиционные изменения, связанные с горизонтальным расположением сердца;
    5. Некоторые формы желудочковой тахикардии;
    6. Пороки развития эндокардиальных подушек.

    8 Причины отклонения ЭОС вправо

    Критерии отклонения электрической оси сердца у взрослых вправо:

    • Ось сердца расположена под углом от +91 до +180;
    • Отклонение электрической оси под углом до +120 иногда называют небольшим отклонением её вправо, а если угол составляет от +120 до +180 — значительным отклонением вправо.

    Наиболее частыми причинами отклонения ЭОС вправо могут стать:

    1. Вариант нормы;
    2. Блокада задне-верхнего разветвления;
    3. Эмболия лёгочной артерии;
    4. Декстрокардия (правостороннее расположение сердца);
    5. Вариант нормы при позиционных изменениях, связанных с вертикальным расположением сердца из-за эмфиземы, ХОБЛ, других легочных патологиях.

    Следует отметить, что врача может насторожить резкое изменение электрической оси. К примеру, если у пациента на предыдущих кардиограммах нормальное или полувертикальное положение ЭОС, а при снятии ЭКГ на данный момент — выраженное горизонтальное направление ЭОС. Такие резкие изменения могут свидетельствовать о каких-либо нарушениях в работе сердца и требуют скорейшей дополнительной диагностики и дообследования.

    The YouTube ID of VAc5tm2uepk?ecver=1 is invalid.

    Электрокардиография сохраняет свою высокую диагностическую значимость даже несмотря на появление новых методов исследования функции и структуры сердца. Интерпретировать результаты способен врач любого профиля. Электрическая ось сердца, или ЭОС, ориентировочно подсказывает доктору, в каком состоянии находится орган, есть ли патологические изменения. Она может смещаться. Чаще обнаруживают отклонение электрической оси сердца влево.

    Нормальные варианты ЭОС

    Описываемый параметр функциональный. Он отражает сердечную деятельность в зависимости от размеров и вариантов нарушений его работы. Электрическая ось является результирующей всех биопотенциалов органа по отношению к срединной линии тела человека. Она практически совпадает с анатомической осью расположения органа.

    Существует пять нормальных вариантов ЭОС. Чаще всего можно встретить нормограмму. Нормальное положение электрической оси сердца диагностируется тогда, когда суммирующий угол альфа будет составлять от +30 до +70 градусов. Рассчитать его смогут только функциональные диагносты.

    Полувертикальное и вертикальное, полугоризонтальное и горизонтальное положение электрической оси сердца являются вариантами нормы. Для вертикального положения характерен угол альфа, величина которого находится в интервале от 69 до 89 градусов. Выявляют его у пациентов с астенической комплекцией.

    Горизонтальное и полугоризонтальное положение ЭОС выставляют врачи-функционалисты, когда угол альфа равен от 0 до + 29 градусов. Это считается вариантом нормы для коренастых или тучных лиц.

    Причинами появления левограммы или правограммы являются различные сердечные болезни. Смещение ЭОС влево или вправо не считается нормой.

    Причины отклонения в левую сторону

    Основной причиной изменения расположения оси сердца является гипертрофия левого . При этом имеет место преобладание левых отделов сердца. Такая ситуация возможна при следующих патологиях:

    1. Артериальная гипертензия, сопровождающаяся ремоделированием сердечных камер;
    2. Пороки аортального и митрального клапанов;
    3. Ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
    4. Воспаление сердечной мышцы (миокардит);
    5. Миокардиодистрофия;
    6. Кардиомиопатия (ишемическая, дилатационная, гипертрофическая).

    Во всех перечисленных клинических ситуациях увеличивается толщина стенки или объем левого желудочка, а при декомпенсации и левого предсердия. В итоге на электрокардиограмме видно смещение электрической оси в левую сторону.

    Симптомы

    Смещение электрической оси сердца не является самостоятельным диагнозом. Это лишь функциональный параметр, который отражает деятельность органа в данный момент времени и ориентирует врача на поиск патологии.

    Левограмма говорит доктору терапевту или кардиологу о том, что пациента нужно исследовать на предмет таких заболеваний, как:

    • Гипертоническая болезнь;
    • Пороки сердечных клапанов;
    • Ишемическая или гипертрофическая ;
    • Миокардиодистрофия;
    • Гипертоническое или ремоделированное сердце;
    • Сердечная недостаточность.

    При осмотре и сборе анамнестических данных, жалоб обращают внимание на такие симптомы, как головная боль, мелькание мушек перед глазами, боли за грудиной, одышку, отеки нижних конечностей в области стоп и голеней. Все полученные данные специалист соотносит между собой и составляет диагностическую гипотезу. Далее, исходя из ситуации, назначается ряд дополнительных исследований и медикаментозные препараты, если они необходимы.

    Диагностика на ЭКГ

    Существует несколько методик определения расположения электрической оси сердца. Самый распространенный из них основан на сравнении величины зубцов в стандартных отведениях. Оценивают зубец R и S. Если первый из них обладает большей амплитудой в 1 отведении, то говорят об R-типе этого отведения. Выявление R-типа в 1 стандартном отведении и максимально глубокий зубец S в 3 отведении говорит о смещении электрической оси сердца влево.

    Диагностика левограммы на ЭКГ

    Второй способ менее достоверный. Он основан на сравнении величины зубцов R в первых трех отведениях. Если в первом из них амплитуда зубца максимальная, а в третьем – минимальная, говорят от левограмме.

    Более сложные способы основаны на расчете угла альфа. Для этого врачи функциональной диагностики применяют табличные данные. Они подставляют необходимые значения, высчитывают величину искомого угла в градусах. В конечном счете судят о расположении оси сердца в зависимости от полученного результата. Самая известная таблица – таблица Дьеда.

    Самостоятельное определение величины угла альфа затруднено. Необходимо очень хорошо разбираться в проекциях отведений ЭКГ и анатомических структурах сердца. Этим занимаются врачи функциональной диагностики.

    Постановка диагноза

    После проведения электрокардиографии, функционалист пишет свое заключение. Он включает данные о сердечной деятельности, указывает наличие или отсутствие очаговых изменений и пишет об ЭОС.

    Смещение оси сердца влево – не диагноз. Это заключение специалиста, которое помогает врачу-интернисту ориентироваться в плане дальнейших диагностических мероприятий. Оно не фигурирует ни в диагнозе, ни в международной классификации болезней (МКБ).

    Болезни, сопровождающиеся левограммой

    Самое часто встречающееся заболевание сердца, приводящее к смещению ЭОС влево, это гипертоническая болезнь. При постоянно повышенном давлении гемодинамическая нагрузка падает на левые отделы сердца: сначала на желудочек, а затем и на предсердие. Миокард становится массивнее, он гипертрофируется.

    При длительном течении без адекватного контроля сердце ремоделирует. Увеличивается толщина стенки межжелудочковой перегородки, левого желудочка (особенно его задней стенки). Затем сама камера становится более объемной. Возникает гипертрофия левого желудочка. Преобладание левых камер сердца приведет к смещению электрической оси сердца.

    Гипертрофическая кардиомиопатия встречается реже, чем гипертоническая болезнь. При этой патологии выявляется гипертрофия миокарда, но она носит выраженно асимметричный характер. Причины смещения оси сердца идентичны вышеописанным.

    Клапанные пороки у взрослых чаще неревматические. В их основе лежит атеросклеротическое изменение. Левограмму наблюдают у больных с поражением аортального и митрального клапана. При этом гемодинамическая нагрузка на начальных этапах падает на левые камеры сердца. Только во время декомпенсации возможна гипертрофия правых отделов.

    Левограмма обнаруживается при миокардитах. Это воспалительное изменение миокарда стенок сердца. Подтвердить заболевание можно далеко не в каждом медицинском учреждении. Для этого необходимо проведение сцинтиграфического исследования.

    Дополнительные исследования

    Дополнительные исследования

    Дообследование при выявлении левограммы требуется всегда, так как электрическая ось сердца и ее расположение – неспецифический ЭКГ-признак, встречающийся при разных сердечных заболеваниях.

    Первое, что можно назначить в этой ситуации в плане диагностики, это эхокардиоскопия. Иное название – УЗИ сердца. Исследование позволяет оценить состояние камер сердца, его клапанных структур. Можно определить гемодинамические параметры, в том числе фракцию выброса. Этот показатель очень важен для определения наличия и ее тяжести.

    По ЭХО-КС или УЗИ сердца несложно определить наличие клапанных пороков, их степень компенсации. Исходя из размеров межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка правомочно подтвердить или отвергнуть гипертоническое сердце, гипертрофическую или дилатационную кардиомиопатию. При инфаркте в анамнезе выставляется ишемическая кардиомиопатия.

    Если пациента беспокоят головные боли, нарушение зрения, в том числе проходящие, необходимо исследовать его на предмет наличия гипертонической болезни. Для этого существует суточный контроль давления в условиях стационара: терапевтического или кардиологического. Альтернативный вариант – суточное холтеровское мониторирование. На руку одевается манжета, которая в определенные временные интервалы измеряет артериальное давление.

    При подозрении на миокардит назначается сцинтиграфия миокарда или его пункционная биопсия. При этом заболевании тоже может выявляться смещение электрической оси сердца влево.

    Лечение

    Терапия назначается только при выявлении причины, вызвавшей смещение электрической оси. Просто отклонение ЭОС влево – не показание для начала лечения.

    При выявлении гипертонической болезни или гипертонического сердца назначают адекватные комбинации антигипертензивных средств. Они могут приобретаться отдельно либо в составе комбинированных препаратов. Эти же группы средств, но в других дозах, используются в терапии кардиомиопатий. Сердечная недостаточность – повод сместить акценты в сторону диуретической терапии, особенно при выраженном застое жидкости.

    Как определить ЧСС и электрическую ось сердца:

    Понравилось? Лайкни и сохрани у себя на страничке!

    Смотрите также:

    Еще по этой теме