Пороки развития представляют собой стойкие морфологи ческие изменения органа или организма в целом, выходящие за пределы вариаций нормы и возникающие внутриутробно в ре зультате нарушения развития зародыша либо плода, иногда — после рождения ребенка вследствие нарушения дальнейшего формирования органов. Эти изменения вызывают нарушения со ответствующих функций. Синонимами термина «пороки раз вития» являются «врожденные пороки», «аномалии развития», «дисплазии». Однако под аномалиями развития и дисплазиями понимают только такие пороки, при которых анатомические из менения не приводят к существенному нарушению функций, на пример деформации ушных раковин, не обезображивающие ли ца больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков. Грубые пороки развития, при которых обезображи вается внешний облик ребенка, нередко называют уродствами. Однако термин «уродство» — понятие скорее социальное, чем медицинское.

Причины заболеваний. Причины возникновения врожденных пороков вообще и нерв ной системы в частности весьма разнообразны. Их могут обуслов ливать мутации, а также их сочетанное воздействие. Г. И. Лазюк (1982 г.) выделяет следующие причины врожденных пороков:

1) эндогенные (внутренние) факторы:

a) изменения наследственных структур (мутации);

b) «перезревание» половых клеток;

c) эндокринные заболевания;

d) влияние возраста родителей;

2) экзогенные (внешние) факторы:

a) физические — радиационные, механические воздействия; б) химические — лекарственные препараты, химические вещества, применяемые в промышленности и в быту, гипоксия, неполноценное питание, нарушения метаболизма;

b) биологические — вирусные заболевания, протозойные инвазии, изоиммунизация.

Одной из главных причин пороков развития являются мута ции. В организме они происходят постоянно (спонтанные мута ции) под воздействием естественного фона радиации и процес сов тканевого метаболизма. При дополнительном воздействии на организм ионизирующего излучения или химических мутагенов происходят индуцированные мутации.

Мутации могут быть генными, хромосомными и геномными. Первые представляют собой новые молекулярные состояния ге на. С мутацией единичных генов связано около 13% пороков.

Хромосомные мутации — это изменения хромосом в виде транслокации, делеции, дупликации и инверсии.

Геномные мутации — изменение числа хромосом или хромо сомных наборов. Хромосомные и геномные мутации индуцируют развитие хромосомных болезней. Под «перезреванием» половых клеток понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперма тозоидах, произошедших от момента их полного созревания до образования зиготы. Они наблюдаются в основном при увели чении времени от эякуляции до слияния спермия с яйцеклеткой и связаны преимущественно с изменением рН среды в половых путях, снижением подвижности сперматозоидов, с нарушением проходимости труб. Следствием «перезревания», повидимому, является нерасхождение хромосом, что в дальнейшем прояв ляется геномными мутациями.

Среди эндокринных заболеваний, вызывающих пороки раз вития, главную роль играет сахарный диабет. Пороки развития у детей возникают как при клинически проявляющихся, так и при латентных формах заболевания у матери, но особенно часто — у женщин, которые заболели в препубертатном периоде. Зави симость состояния ребенка от возраста родителей, в котором произошло его зачатие, хорошо известна. Так, у женщин старше 35 лет и мужчин старше 40 лет значительно увеличивается риск рождения ребенка с хромосомными болезнями, обусловленны ми числовыми изменениями хромосом. У отцов с возрастом по вышается риск рождения ребенка с пороками, обусловленными вновь возникшими доминантными мутациями.

Тератогенный эффект может наступить при воздействии ря да ионизирующих излучений и зависит от вида и энергии ра диоизотопов, длительности их воздействия (острое облучение опаснее хронического) и суммарной дозы, а также от срока бе ременности (чем меньше, тем больше радиочувствительность плода) и индивидуальной чувствительности. Поглощенная пло дом доза излучения в 10 рад в первую и в 20 рад — во вторую половину беременности может вызвать изменение его развития, в первую очередь увеличение патологии со стороны ЦНС (мик роцефалия, нарушение миелинизации, катаракта), недостаточ ность эндокринной и иммунной систем. Тератогенная роль ме ханических факторов (давление матки на плод при маловодии, шум, вибрация и др.) в развитии пороков центральной нервной системы пока еще окончательно не выяснена. Амниотические тяжи, особенно амниотические сращения, приводят к развитию амниотических перетяжек на конечностях, колобоме лица. Ис следования тератогенного действия химических веществ, в том числе и медикаментов, особенно интенсивно стали проводить ся с 1961 г., когда установили, что в результате приема женщи нами седативного препарата талидомида в начале беременности дети рождаются с синдромом талидомидной эмбриопатии, про являющимся в основном агенезией или гипогенезией длинных трубчатых костей, иногда — пороками развития глаз, ушей, серд ца, почек, половых органов. Из огромного количества медика ментов, тератогенный эффект которых доказан в эксперименте, на человека тератогенно действуют лишь определенные проти восудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал), антикоа гулянты (варфарин), противоопухолевые средства (миелосан, эндоксан) и антимиотические (колхицин) средства, антиметабо литы (аминоптерин). Антибиотики, принимаемые беременной, могут оказывать патологическое влияние на развитие плода. Од нако истинных пороков развития они не вызывают. Особого внимания заслуживает внутриутробное повреждение плода в ре зультате хронического употребления алкоголя в течение бере менности. Еще в 1959 г. Л. А. Богданович отмечала, что у женщин, хронически употребляющих спиртные напитки, дети в 34,5% слу чаев рождаются недоношенными, в 19% — физически ослаблен ными, в 3% случаев — с выраженными пороками развития. Поз же был описан синдром алкогольных эмбриофетопатий. Для него характерны врожденная гипоплазия и постнатальный дефицит роста и массы тела, общая задержка физического и психическо го развития, микроцефалия, короткие и узкие глазные щели, узкий скошенный лоб, эпикант, узкая красная кайма верхней губы, гипоплазия нижней челюсти. Он часто сопровождается ги перрефлексией, тремором, изменчивым мышечным тонусом, реже — спонтанными клоническими судорогами, опистотонусом, слабостью сосательного рефлекса. Кроме того, могут развиваться пороки сердца, почек, половых органов, конечностей. Установ лено, что в первые годы жизни у таких детей сохраняется отста вание в психомоторном, прежде всего речевом, развитии, часто сочетающееся с гипервозбудимостью и двигательной растормо женностью. Специфической особенностью интеллектуальных нарушений у этих детей служит наличие нерезко выраженной интеллектуальной недостаточности и эмоциональноличност ной незрелости. Имеют место также отдельные признаки «лоб ной психики», что проявляется малой критичностью, эйфорией, импульсивностью, слабой регуляцией произвольной деятельно сти. Непосредственно гипоксия крайне редко является причиной пороков. Гипоксия может лишь индуцировать развитие пороков мультифакториального происхождения, например гидроцефа лию. Повидимому, чаще пороки вызывают местное нарушение кровообращения, связанное с окклюзией сосудов. Неполноцен ное питание как тератогенный фактор действует при дефици те микроэлементов, особенно цинка, что обычно наблюдается в случаях хронических энтероколитов, безмясной диеты, прие ма больших доз салицилатов. Это может индуцировать пороки развития преимущественно ЦНС — главным образом гидроце фалию, микрофтальмию или анафтальмию, иногда — искрив ления позвоночника, расщелины неба, пороки сердца, грыжи.

Из биологических факторов наибольшее значение в развитии пороков имеют вирусы краснухи и цитомегалии. При заболева нии краснухой (даже в скрытой форме) в I триместре беременно сти в 20—22% случаев развивается эмбриопатия. У новорожден ных она проявляется субтотальной катарактой, микрофтальмией, реже — пороками сердца и глухотой, обусловленной поражением полукружных каналов. У части таких детей наблюдается микро цефалия, иногда — гидроцефалия.

У детей, инфицированных цитомегаловирусом, возможно любое из приводимых ниже клинических состояний: низкая масса при рождении, гепатоспленомегалия, гепатит и желтуха новорожденных, тромбоцитопения, микроцефалия, хориорети нит, паховая грыжа, атрезия желчных протоков, поликистоз почек. Цитомегаловирус также поражает внутреннее ухо, приво дя к глухоте. Вирус также может поражать зубы, вызывая анома лии прикуса, желтый цвет эмали зубов. Новорожденный может быть заражен цитомегаловирусом при переливаниях крови, до норским инфицированным молоком.

Из протозойных инвазий определенное значение в возник новении пороков имеет лишь токсоплазмоз. Пораженный при этом эмбрион обычно погибает, а у плода могут развиться вто ричная микро или гидроцефалия, микрофтальмия. Для каждо го инфекционного заболевания не существует специфического и просто распознаваемого дефекта, однако при множествен ных пороках развития необходимо заподозрить внутриутробную инфекцию. Ее следует заподозрить у любого больного ребенка с небольшими размерами тела, не соответствующими гестацион ному возрасту, т. е. с отставанием развития и микро или гид роцефалией, нарушением зрения, катарактой и/или глаукомой, увеличенными размерами печени и селезенки. Однако внутри утробные инфекции отличаются широким спектром клиниче ских проявлений: новорожденный может страдать множествен ными пороками развития.

Механизмы развития заболевания. Формирование пороков происходит преимущественно в пе риод эмбрионального морфогенеза (3—10я неделя беременно сти) в результате нарушения процессов размножения, миграции, дифференциации и гибели клеток. Эти процессы происходят на внутриклеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях. Нарушением размножения клеток объясняют гипоплазию и аплазию органов. Нарушение их миграции лежит в основе гетеротопий. Задержка дифферен циации клеток обусловливает незрелость или персистирование эмбриональных структур, а ее полная остановка — аплазию ор гана или его части. Нарушение физиологической гибели клеток, как и нарушение механизмов адгезии («склеивание» и сраста ние эмбриональных структур), лежат в основе многих дизрафий (например, спинномозговых грыж).

Классификация. Выделяют несколько групп пороков. В зависимости от вре мени воздействия вредных факторов и объекта поражения вы деляют следующие формы пороков развития.

1. Гаметопатии — патологические изменения в половых клет ках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтан ному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям. Это наследственно обусловлен ные врожденные пороки, в основе которых лежат спорадические мутации в половых клетках родителей или унаследованные мута ции у более отдаленных предков.

2. Бластопатии — это повреждения зиготы в первые 2 неде ли после оплодотворения (до момента завершения дифферен циации зародышевых листков и начала маточноплацентарного кровообращения), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и неполностью разделившиеся близнецы, циклопия, аплазия почек и др.).

3. Эмбриопатии — поражения зародыша от момента прикреп ления его к стенке матки (15й день после оплодотворения) до сформирования плаценты (75й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, прерыванием беременности. Поскольку в эмбриональный период происходит формирование основных морфологических струк тур органов, то естественно, что большинство врожденных по роков образуется именно в этот период.

Наличие критических периодов, т. е. стадий интенсивной диф ференцировки органов, когда они наиболее легко повреждают ся, определяет существование временной специфичности для различных органов. Так, воздействие повреждающего фактора на 4—6й неделе внутриутробного развития часто ведет к фор мированию у плода порока сердца, на 12—14й неделе — поро ка развития половых органов и т. д. Локализация дефекта так же зависит от интенсивности повреждающего воздействия.

4. Фетопатии — общее название болезней плода, возникаю щих под воздействием неблагоприятных факторов с 11й недели внутриутробной жизни до начала родов. Важнейшая роль в фор мировании фетопатии принадлежит состоянию плацентарного комплекса. Признаками фетопатии становятся: задержка внутриутробного развития; врожденные пороки в результате обратно го развития зародышевых структур (кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно) или эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры); сохра нение первоначального расположения органов (крипторхизм); гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (дисплазия почек, микроцефалия, гидроцефалия и др.); избыточное раз растание соединительной и других тканей при инфекциях (ка таракта и др.); врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.). Фетопатии нередко приводят к преждевре менным родам, асфиксии при рождении, метаболическим и дру гим нарушениям адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болез ней и смертности.

К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития.

1. Агенезия — полное врожденное отсутствие органа.

2. Аплазия — врожденное отсутствие органа или выражен ное его недоразвитие. Отсутствие некоторых частей органа на зывается термином, включающим в себя греч. слово olygos («малый») и название пораженного органа. Например, олиго дактилия — отсутствие одного или нескольких пальцев.

3. Гипоплазия — недоразвитие органа, проявляющееся дефи цитом относительной массы или размеров органа.

4. Гипотрофия — уменьшенная масса тела новорожденного или плода.

5. Гиперплазия (гипертрофия) — повышенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (ги перплазия) или объема (гипертрофия) клеток.

6. Макросомия (гигантизм) — увеличенные длина и масса те ла. Термины «макросомия» и «микросомия» нередко приме няются для обозначения соответствующих изменений отдель ных органов.

7. Гетеротопия — расположение клеток, тканей либо целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же орга на, где их быть не должно.

8. Гетероплазия — расстройство разграничения некоторых видов ткани. Гетероплазии следует дифференцировать от ме таплазий — вторичного изменения разграничения тканей, ко торое связывают с хроническим воспалением.

9. Эктопия — смещение органа, т. е. локализация его в не свойственном ему месте. Например, наличие почки в тазу, серд ца — вне грудной клетки. Удвоение и увеличение в числе того или иного органа или части его.

10. Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

11. Стеноз — сужение канала или отверстия.

12. Неразделение (слияние) органов двух симметрично или асим метрично развитых однояйцевых близнецов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начи нается с греч. приставки syn («вместе») — синдактилия, симпо дия (соответственно — неразделение пальцев и нижних конеч ностей).

13. Персистирование — обратное развитие морфологических структур, которые в норме исчезают к определенному периоду развития (артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше 3 месяцев). Одной из форм персистирования является дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника и т.д.).

14. Дисхрония — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Врожденные пороки могут проявляться и дру гими изменениями органов. Например, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), обра зованием врожденных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией — обратным (зеркальным) расположением органов.

В зависимости от последовательности возникновения разли чают первичные и вторичные пороки. Первые непосредственно связаны с мутациями или воздействием тератогенных факторов. Вторые являются следствием первичных пороков (гидроцефа лия, развившаяся при спинномозговой грыже) или обусловле ны альтернативнопролиферативными процессами в нормаль но развивающихся органах (гидроцефалия при токсоплазмозе). Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет большое значение для ме дикогенетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.

В связи с распространенностью пороки классифицируют на изолированные, системные и множественные.

Изолированными называют первичные пороки, которые от мечаются лишь в какомлибо одном органе (микроцефалия, шестипалость).

Системные пороки объединяют несколько первичных поро ков в одной системе органов (ахондроплазия).

Множественные пороки составляют группу первичных по роков и дисплазии, отмечающиеся в двух и более системах органов (гидроцефалия в сочетании с дисплазиями лица и шес типалостью). Множественные пороки в свою очередь подраз деляются на синдромы и неклассифицированные комплексы.

Под синдромами понимают устойчивые сочетания нескольких первичных пороков, например COFSсиндром (цереброокуло фациоскелетный), основными признаками которого являются микроцефалия, микрофтальмия, катаракта, множественные дис плазии лица, скелетные аномалии (вывихи в суставах, сгибатель ные контрактуры) и ряд пороков других органов.

К неклассифицированным комплексам относят пороки, про явления которых не укладываются ни в один из известных синд ромов.

В зависимости от этиологии различают пороки, обуслов ленные:

1) изменением наследственных структур (мутациями);

2) воздействием тератогенных факторов;

3) воздействием и мутаций, и тератогенных факторов (пороки мультифакториального генеза).

Среди пороков центральной нервной системы (ЦНС) раз личают пороки конечного мозга, обонятельного анализатора, стволовых отделов, мозжечка, спинного мозга и позвоночника, вентрикулярной системы и субарахноидального пространства.

Наиболее распространенной классификацией врожденных пороков является классификация, в основу которой положен анатомофизиологический принцип деления тела человека на системы органов (ВОЗ, 1995 г.).

A. Врожденные пороки развития органов и систем.

1. Пороки ЦНС и органов чувств.

2. Пороки лица и шеи.

3. Пороки сердечнососудистой системы.

4. Пороки дыхательной системы.

5. Пороки органов пищеварения.

6. Пороки костномышечной системы.

7. Пороки мочевой системы.

8. Пороки половых органов.

9. Пороки эндокринных желез.

10. Пороки кожи и ее придатков.

11. Пороки последа.

12. Прочие пороки.

B. Б. Множественные врожденные пороки.

1. Хромосомные синдромы.

2. Генные синдромы.

3. Синдромы, обусловленные экзогенными факторами.

4. Синдромы неустановленной этиологии.

5. Множественные неуточненные пороки.

Антенатальная диагностика врожденной хирургической патологии. Возможности пренатальной диагностики врожденных нару шений развития и их эффективной коррекции стремительно расширяются. Основным методом пренатальной диагностики пороков развития является ультразвуковое исследование, оно позволяет выявить различные варианты врожденной кишечной непроходимости, диафрагмальные грыжи, наружные «опухоли» (тератомы крестцовокопчиковой области, омфалоцеле) и т. д. Однако не менее важно правильно и квалифицированно опре делить дальнейшую тактику ведения беременности и родов. Ультразвуковое исследование с целью пренатальной диагности ки пороков развития должно проводиться на трех уровнях.

I уровень — общее акушерское ультразвуковое исследование. Обычно его выполняют врачи женских консультаций. Целью исследования на этом уровне является определение нормы или наличия отклонения от нормы.

II уровень — специализированное пренатальное ультразвуко вое исследование. Выполняется в медикогенетических центрах, специализированных ультразвуковых отделениях родильных до мов и медицинских вузов. Цель исследования — разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутствия наруше ний развития плода, возникших при исследовании на первом уровне.

III уровень — экспертное пренатальное ультразвуковое иссле дование, выполняемое для постановки окончательного диагно за и определения тактики дальнейшего ведения беременности. Исследования на этом уровне выполняются с использованием новейших технологий и специализированных методов иссле дования (допплерометрия, эхокардиография, нейросонография, инвазивные методы — амниоцентез, кордоцентез). Оценка ре зультатов исследования на III уровне должна проводиться сов местно с генетиками, детскими хирургами, неонатологами, пе диатрами, кардиологами и другими специалистами. В случае выявления путем ультразвукового исследования хирургической патологии плода решающее слово в определении дальнейшей тактики принадлежит хирургунеонатологу, при этом прежде всего должен быть решен вопрос, является выявленный порок корригируемым или нет.

К некорригируемым порокам развития относятся:

1) тяжелые пороки развития головного мозга — анэнцефалия, микроцефалия, выраженная гидроцефалия;

2) некоторые комбинированные пороки развития сердца;

3) сросшиеся двойни с общими внутренними жизненно важными органами; спинномозговые грыжи больших размеров с нарушением функции нижних конечностей и гидроцефалией;

4) сложная комбинация пороков развития.

Выявление некорригируемых пороков развития является по казанием к прерыванию беременности.

При наличии у плода корригируемого порока тактика может быть различной. Так, при наружном опухолевидном образова нии больших размеров необходимо родоразрешение путем пла нового кесарева сечения (опасность разрыва во время родов как опухолевидного образования ребенка, так и родовых путей ма тери). При выявлении кишечной непроходимости ребенка сра зу после рождения в обязательном порядке переводят в хирур гический стационар не только до развития осложнений, но и до начала клинических проявлений порока.

Тенденция рождения малышей с пороками развития идёт на увеличение. На сегодняшний день, согласно статистике, в европейских странах на каждую тысячу родов примерно 3-4 ребёнка рождается с аномалией развития. В России аномалии плода встречаются чаще – на тысячу новорожденных приходится 5-6 детей с врождёнными пороками. Почти половина случаев патологического внутриутробного развития плода до сих пор остаётся неизвестной, возможно, это объясняется воздействием сразу нескольких факторов, влияющих на эмбрион. Почему так часто встречаются аномалии развития плода, диагностика как проводится внутриутробных отклонений?

Причины аномалий развития плода

На внутриутробное развитие оказывает влияние множество факторов – они могут быть внешними, например, экология, или внутренними – на эмбрион влияет состояние здоровья матери. Наследственность играет ключевую роль в вопросе правильного развития плода. Давайте максимально подробно рассмотрим каждую причину, почему ребёнок может родиться с какой-то аномалией.

1. Наследственность . Очень часто причиной неправильного формирования органов и систем у плода выступает наследственный фактор. Если в роду родителей в анамнезе имеются данные о пороках развития, то шансы родить нездорового ребёнка повышаются.

2. Инфекции , перенесённые матерью особенно на ранних сроках, опасны для эмбриона. К ним относятся такие вирусные заболевания, как цитамегаловирус, корь, краснуха, паротит и другие. Даже вирус гриппа представляет опасность. Перенесённые беременной женщиной инфекции приводят к порокам сердца, недоразвитию мозга, глухоте, аномалиям глаз и другим проблемам.

3. Вредные привычки матери – если беременная женщина принимает наркотики, алкоголь, курит, то токсические вещества, поступающие к плоду через кровоток матери, могут вызвать значительные аномалии его развития.

4. Лекарственные препараты. Приём разных лекарств на ранних сроках вынашивания пагубно воздействует на эмбрион. При возникновении необходимости лечения беременным нельзя принимать пилюли и микстуры по своему усмотрению, только под наблюдением врача.

5. Воздействие химикатов . Во время беременности (особенно в 1 триместре) для эмбриона особую опасность представляют сильные ядохимикаты – пары ртути, свинец, бензол. Если работа женщины как-то связана с контактом с этими веществами, необходимо ещё при планировании беременности оставить место работы.

6. Облучение . Эмбрион во много раз сильнее подвержен воздействию рентгеновского излучения. Оно особенно сильно влияет на ЦНС и в некоторых случаях приводит к недоразвитию мозга, гидроцефалии, мутациям конечностей и половых органов.

7. Механические факторы . Травмы при вынашивании, опухоли в матке, неправильное положение плода тоже могут стать причиной развития внутриутробных аномалий. К счастью, современная медицина позволяет узнать заранее, правильно ли развивается малыш. Рассмотрим методы диагностики аномалий плода при беременности.

Диагностика внутриутробных аномалий

На начальном этапе вынашивания женщине делают УЗИ для подтверждения её наступления. Этот метод позволяет подтвердить внедрение яйцеклетки в эндометрий матери и исключить .

1 триместр

На следующем этапе, начиная с 9 по 13 неделю беременности, будущим матерям проводят первое скрининговое исследование. Для этого берётся венозная кровь женщины, её проверяют на биохимические маркеры:

1. Хорионический гонадотропин человека (гормон ХГЧ), который в первом триместре постоянно увеличивается в определённой прогрессии. Если уровень ХГЧ снижен, это позволит определить имеющиеся отклонения в ходе беременности.

2. Плазменный протеин – с увеличением срока вынашивания этот показатель постоянно растёт. Его снижение может означать наличие у плода генных аномалий – трисомии 21 () и трисомии 18 (так называемый синдром Эдвардса).

Ультразвуковое исследование в 1 триместре позволяет выявить хромосомные отклонения, измерив толщину воротниковой зоны эмбриона. Если она превышает 3 мм, вероятность патологии велика.

2 триместр

Скрининг второго триместра производят, начиная с 16 до 20 недель вынашивания. На этом этапе исследуют друге биохимические маркеры:

1. Альфа-фетопротеин – вырабатывается печенью плода. Этот белок попадает в кровь матери и его содержание является весьма информативным в плане выявления внутриутробных аномалий. Многократное увеличение данного гормона может сигнализировать о такой патологии как отсутствие головного мозга у плода.

2. ХГЧ – второй скрининг тоже включает в себя определение уровня ХГЧ у женщины.

3. Эстриол – его выработка увеличивается во время беременности плацентой, а также этот гормон продуцируется печенью эмбриона. Отклонения от нормы эстриола в сыворотке крови матери позволяет судить о внутриутробных аномалиях.

При наличии подозрений неправильного развития малыша в утробе матери женщинам рекомендуют дополнительные методы диагностики аномалий. Среди них такие исследования – биопсия хориона, амниоцентез, а также плацентоцентез и кордоцентез. Каждое из этих исследований проводится и является информативным на определённом этапе вынашивания. Все перечисленные процедуры осуществляются под наркозом и назначаются только при наличии строгих показаний.

Similar presentations:

Врожденные пороки и малые аномалии развития. Уродства

Были сообщения о случаях развития глухоты у детей, подвергшихся внутриутробному
воздействию стрептомицина или хинина. Глюкокортикоиды нередко способствуют
расщеплению верхнего неба и губы (1:1000).
Тетрациклины, введенные матери приблизительно в 8-9 нед беременности, откладываются в
костях плода и угнетают рост костей у плода и новорожденного, могут также вызывать изменение
цвета зубов и развитие врожденной катаракты.
Назначение салицилатов связывали с самопроизвольным абортом, недоношенностью и
геморрагической пневмонией у плода, а при использовании на поздних сроках - с закрытием
боталлова протока.
В последние 20 лет стало очевидно: повреждающее действие лекарственных препаратов на плод
часто выражается не в возникновении анатомических дефектов. Так, применение андрогенов,
эстрогенов и прогестинов иной раз приводило к субанатомическим нарушениям сексуального
поведения у мужчин и женщин.
Стадии внутриутробного развития

47.

Типы врожденных пороков развития (ВПР)
Мальформация - морфологический дефект в результате внутреннего
нарушения процесса развития вследствие генетических факторов.
Дизрупция - морфологический дефект в результате внешнего препятствия
или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс
развития вследствие тератогенных факторов.
Деформация - нарушение формы, вида или положения части тела,
обусловленное механическими воздействиями.
Дисплазия - нарушение организации клеток в ткани вследствие
дисгистогенеза.
По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности:
летальные пороки развития (0,6%), приводящие к смерти ребенка (до
80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);
ВПР средней степени тяжести, требующие оперативного вмешательства
(2-2,5%);
малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного
лечения и не ограничивающие жизненных функций ребенка.
В зависимости от срока действия вредных факторов:
гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и
ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах),
реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов;
бластопатии (при поражении бластоцисты - зародыша первых 15 дней
после оплодотворения), реализующиеся в виде двойниковых пороков,
циклопии и др.;
эмбриопатии (возникающие в период от 16-го дня до конца 8-й недели
беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных
физических, химических, биологических факторов), представляющие
собой почти все изолированные и множественные ВПР;
фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9-й
недели до окончания беременности), представленные редкими пороками
дистопий и гипоплазий органов.

48.

Этап развития
Первое деление дробления
Перемещение в полость матки
Имплантация
Двуслойный диск
Время от зачатия
Преэмбриональный период
30 ч
4 дня
5-6 дней
12 дней
Длина эмбриона/плода
Лайонизация (женские зародыши)
16 дней
0,2 мм
Трехслойный диск и первичная
полоска
19 дней
1 мм
Органогенез
Формирование головного и спинного
мозга
Закладка сердца, почек и конечностей
Эмбриональный период
4-8 нед
4 нед
4 мм
6 нед
17 мм
8 нед
4 см
10 нед
6 см
Быстрое развитие мозга, глаз, сердца
и
конечностей
Начало развития кишечника и легких
Появление пальцев
Развитие ушей, почек, печени и мышц
Смыкание неба, формирование
суставов
Половая дифференцировка
12 нед
Развитие плода (фетальный период)
Ощутимые движения век
16-18 нед
Открытие век
24-26 нед
Нарастание массы и длиныОсновные
тела
28-38 нед
события внутриутробного
развития
9 см
20 см
35 см
40-50 см

49.

Порок развития
Терминационный срок беременности
Анэнцефалия
26 дней
Расщелина губы
36 дней
Расщелина нёба
10 нед
Атрезия пищевода
30 дней
Атрезия прямой кишки
6 нед
Синдактилия
6 нед
Диафрагмальная грыжа
6 нед
Гипоспадия
12 нед
Крипторхизм
7-9 мес
Неправильное
сосудов
положение
крупных
34 дня
Дефект межжелудочковой перегородки
6 нед
Открытый аортальный проток
9-10 нед
Взаимосвязь сроков беременности с возникновением пороков
развития плода

50.

Генетические нарушения
Большинство аномалий у плода - результат неправильного развития
оплодотворенного яйца. Такое развитие может начаться в любое время
после зачатия.
Показано, что чем раньше происходит самопроизвольный аборт, тем выше
доля аномальных оплодотворенных яйцеклеток. Более 70%
самопроизвольных абортов в I триместре обусловлены генетическими и
хромосомными нарушениями. Фолиевая кислота защищает
оплодотворенную яйцеклетку (содействует ее репарации), поэтому ее
применение рекомендуется у всех беременных группы риска пороков
развития.
Электромагнитное излучение и механическая энергия
Ионизирующие излучения

51.

Инфекции (вирусные и бактериальные)
Основной причиной возможных нарушений развития плода являются вирусные инфекции.
Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вызываются или непосредственно
трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно - вследствие
лихорадочного состояния матери.
Наиболее патогенен вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, - он вызывает
врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту.
Цитомегаловирусная инфекция (передается половым путем или со слюной) может привести к
микроцефалии и СЗРП.
Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения
расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и
врожденных пороков сердца.
Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии и заболеванию после
рождения вирусной (герпетической) пневмонией.
Существует взаимосвязь между вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей и ЦНС;
вирусом эпидемического паротита и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением общей
частоты пороков развития в популяции.
Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться лихорадочным состоянием и высокой
температурой, а также инфицированием самого плода, особенно если сочетаются с
недоношенностью и преждевременным разрывом плодных оболочек.
Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые микроорганизмы,
поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет.
Не существует эффективных методов лечения цитомегаловирусной и герпесвирусной
инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегать. При
заболевании беременной гепатитом вводят человеческий противогепатитный
иммуноглобулин; контакт с больным гепатитом не является показанием для вакцинации.
При контакте беременной с больным оспой применяется противооспенный гамма-глобулин.
В очагах полиомиелита можно проводить вакцинацию беременных женщин той же вакциной,
которая применяется у детей. В целом рекомендуются только вакцины, содержащие убитые

52.

53.

Онкогены
К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее.
Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических
углеводородов, бензапирена, метилхолантрена, различных триацинов,
нитрозомочевины и вторичных аминов. Действие этих факторов как
эмбриотоксическое, так и тератогенное.
Неорганические тератогены
Повышение концентрации этих веществ в организме происходит при горнорудных
работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах. Основным
неорганическим тератогеном является свинец, он вызывает расстройства функции
ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей,
микроцефалии. Воздействие ртути вызывает расстройства двигательной
активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы снижают
умственную активность. Наблюдались гистологические изменения и пятнистость
эмали на молочных зубах детей, матери которых употребляли родниковую воду с
концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.
Другие вредные факторы окружающей среды
Недостаточность питания (группы риска - лица с низким социально-экономическим
уровнем; рекомендуется назначение витаминов, фолиевой кислоты).
Недоброкачественные продукты (проросший картофель). Загрязненная питьевая
вода.
Физические агенты, используемые в медицине, и др.
Лекарственные препараты
Определение категорий риска тератогенности лекарственных средств
в классификации Food and Drug Administration (FDA)
А - отсутствие риска - 0,7% препаратов.
B («best» - лучшие) - нет доказательств риска - 19%.
C («caution» - осторожность) - риск не исключен - 66%.
D («dangerous» - опасные) - риск доказан - 7%.
Х - противопоказаны при беременности - 7%.

54.

Общие рекомендации по назначению лекарственных средств во
время беременности
Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред.
Избегать применения лекарственных средств в I триместре.
Не назначать комбинаций лекарственных средств.
Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении
минимального времени.
Отдавать предпочтение местным лекарственным формам.
Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов,
включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и
другие средства, применяемые для самолечения.
Контролировать прием всех лекарственных средств беременной.
Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери
и плода.
Многие лекарственные препараты вызывают привыкание.

55.

56.

57.

Заповеди для профилактики ВПР
(генетик Эдуардо Кастильо, Бразилия)
Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты
молод.
Осуществляй пренатальный контроль в установленном
порядке.
Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.
Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.
Избегай алкогольных напитков.
Избегай курения и мест курения.
Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.
Спроси совета относительно риска для беременности на своей
работе.
Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача

58.

Факторы риска развития ВПР
Непланируемая беременность
Поздний материнский возраст
Недостаточный пренатальный контроль
Вирусные инфекции
Прием лекарств с тератогенным
воздействием
Алкоголь
Курение
Наркотики
Недостаточное питание
Профессиональные вредности
Недостаточное финансирование
здравоохранения многих стран

59.

Схема мероприятий периконцепционной профилактики ВПР
Генетик (1-я встреча до наступления беременности)
Анамнез, родословная, осмотр, цитогенетические и другие генетические
исследования по показаниям, прогноз потомства, рекомендации по планированию
беременности и профилактике ВПР у плода
Генетик (2-я и 3-я встреча в период I и II триместра беременности)
Периконцепционное лечение женщин: мультивитамины с высоким содержанием
фолиевой кислоты (0,8 мг) и диета в течение 2-3 мес до зачатия и 2-3 мес после
наступления беременности
Пренатальная диагностика ВПР и хромосомной патологии у плода: ультразвуковое
обследование в рекомендуемые сроки, скрининг материнских сывороточных маркеров
(АФП, ХГ, неконъюгированный эстриол), инвазивные методы диагностики (по показаниям)
Анализ результатов пренатального обследования плода и оценка индивидуального
генетического риска на ВПР в период настоящей беременности
Генетик (4-я встреча)
Медико-генетическое консультирование, осмотр новорожденного (по показаниям)

60.

Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит
накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в
качественно новое состояние - превращение в труп.
Термин танатология был введен по предложению И.И. Мечникова. У
истоков танатологии стояли выдающиеся ученые: М.Ф.Л. Биша, Клод
Бернар, Р. Л. Вирхов.
Биологическая смерть - необратимое прекращение деятельности
дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным
зрачкам, не реагирующим на свет.
Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений
грудной клетки.

61.

В процессе умирания выделяют ряд фаз:
предагонию - характеризуется значительным снижением активности жизненноважных функций.
терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе
максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует.
агонию - происходит максимальная активация ресурсов организма для
поддержания жизни (греч. Agonia - борьба).
клиническую смерть - характеризуется отсутствием жизненно-важных функций деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не
происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической
смерти в среднем около 5-6 мин.
Все этапы умирания объединяются понятием Терминальные состояния.
К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует
относить Наиболее тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислородное
голодание головного мозга). Исходом терминальных состояний является
закономерное наступление биологической смерти.
Все терминальные состояния являются обратимыми, т. е. при внешней
помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет
собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни.

62.

Варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется
собственными морфологическими проявлениями:
А) Асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием
асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки
сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно увеличивается
давление крови по малому кругу кровообращения, происходит
накопление и застой крови в венозных сосудах.
Б) Шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным
развитием терминальных состояний нейроциркуляторные нарушения
приводят к «склеиванию» форменных элементов крови, образованию
тромбов в артериальном и капиллярном русле, возникновению белых и
смешанных свертков в полостях сердца, развитию дистрофических и
некротических изменений в тканях.
В) Быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания
фактически отсутствует при моментально быстром массивном
разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром
действии крайне высокой температуры и др.)
Г) Быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого
с жизнью быстрого охлаждения.

Название учебной темы: Врожденные пороки и малые аномалии развития.

Цель изучения учебной темы: Познакомить студентов с понятием о пороках и аномалиях развития, классификацией и основными причинами развития пороков. Изучить со студентами структуру пороков сердца, ознакомить их с часто встречающимися пороками и аномалиями сердца. Ознакомить учащихся с основными методами лечения пороков сердца, а также с исходами и прогнозом при различных вариантах аномалий сердца.

Основные термины:

Пороки развития;

Малая аномалия развития;

Наследственность;

Фенотип и генотип;

Стигмы дизэмбриогенеза;

Врожденный порок сердца;

Артериальный проток (Боталлов);

Тетрада Фалло;

Коарктация аорты;

Хромосомные болезни.

План изучения темы:

Понятие о пороке развития и малой аномалии;

Классификация пороков развития;

Стигмы дизэмбриогенеза;

Значение нарушения механизмов онтогенеза в формировании пороков развития;

Пороки и малые аномалии развития сердца;

Открытое овальное отверстие;

Ложные хорды сердца;

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП);

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП);

Открытый артериальный проток;

Тетрада Фалло.

Изложение учебного материала:

Показатели частоты врожденных пороков развития в значительной мере зависят от того, что именно относят к врожденным порокам, поскольку точного определения этого термина не существует, и в тератологических работах (особенно экспериментальных) нередко как пороки развития описывают врожденные опухоли, внутриутробно развившиеся некрозы, расстройства кровообращения, дистрофические процессы и даже мацерацию (Лазюк Г. И., 1991).

Под термином «врожденный порок развития » следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения (Гулькевич Ю. В. и соавт., 1971). Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

Как синонимы термина «врожденные пороки развития» могут применяться термины «врожденные аномалии», «врожденные пороки» и «пороки развития», «аномалии развития» (Лазюк Г.И., 1991). Понятие «врожденный порок» не ограничивается нарушениями развития, а включает в себя и врожденные нарушения обмена веществ.

Врожденными аномалиями (малыми пороками) чаще называют пороки развития, не сопровождающиеся нарушениями функций органа, например деформации ушных раковин, не обезображивающие больного и не отражающиеся на функции органа слуха.

Частота пороков развития, по различным данным, колеблется от 2,7% до 16,3%, что зависит преимущественно от полноты учета и возраста обследуемых. В популяции частота пороков развития достаточно стабильна, однако в перинатальной и ранней детской смертности их удельный вес из года в год возрастает, что связывают главным образом со снижением смертности от внутриутробной асфиксии, родовых травм и инфекций.

К врожденным порокам не следует относить постнатальные нарушения пропорций или размеров органов, являющиеся проявлением эндокринных расстройств (гипофизарная карликовость, гигантизм, акромегалия).

Все пороки развития внутренних органов можно подразделить на 4 группы.

1. Аномалии количества:

а) отсутствие органа, связанное с агенезией или аплазией:

1) агенезия – неразвитие органа, зависящее от отсутствия его закладки у эмбриона;

2) аплазия – неразвитие эмбрионального зачатка, выражается, как и агенезия, во врожденном отсутствии органа;

б) удвоение органа (дупликация) или образование добавочных органов - обусловлено множественной эмбриональной закладкой или разделением зачатка органа.

в) слияние (неразделение) органов.

2. Аномалии положения:

а) гетеротопия закладка органа у зародыша в необычном месте, в котором и происходит его дальнейшее развитие;

б) дистопия - смещение органа в необычное место в эмбриональном периоде;

в) инверсия - обратное положение органа относительно его собственной оси или срединной плоскости тела вследствие нарушения эмбрионального поворота.

3. Аномалии формы и размера:

а) гипоплазия недостаточное развитие органа вследствие задержки на какой-либо стадии эмбриогенеза, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста. Гипопластический орган уменьшен в размерах, функция его понижена или совсем отсутствует;

1) простая гипоплазия не сопровождается нарушением структуры органов;

2) диспластическая гипоплазия сопровождается нарушением структуры органов;

б) гиперплазия (гипертрофия) увеличение относительной массы или размеров органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток;

в) сращение парных органов - зависит от слияния их закладок в эмбриональном периоде.

4. Аномалии строения (структуры):

а) атрезия полное отсутствие канала или естественного отверстия тела;

б) гетероплазия нарушение дифференцировки отдельных типов тканей;

в) дивертикул, аномальный вырост полых органов;

г) дисплазия нарушение формирования составных тканевых элементов органа;

д) стеноз - сужение канала или отверстия;

е) гамартия - неправильное соотношение тканей в анатомических структурах или наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований в зрелом организме.

ж) киста дизонтогенетическая.

Кроме того, может наблюдаться абиотрофия скрытая аномалия органа или системы организма, характеризующаяся резким снижением адаптационных возможностей и проявляющаяся преждевременным ослаблением функции при обычном уровне деятельности.

По этиологическому признаку различают 3 группы пороков:

1. Наследственные пороки, возникшие в результате мутаций, т. е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках (гаметах) гаметические мутации или в зиготе зиготические мутации.

2. Экзогенные пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода. Поскольку пороки развития, вызванные тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их нередко называют фенокопиями.

3. Мультифакториальные пороки, которые произошли от совместного воздействия гене­тических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока.

В основе мономутантного порока лежит мутация одного гена, произошедшая в половых клетках родителей или более отдаленных предков больного. Передача мономутантных пороков развития от родителей детям определяется законами наследственности. В зависимости от типа наследования такие пороки развития могут быть доминантными (например, некоторые формы полидактилии, поликистоз почек взрослого типа, Марфана синдром) и рецессивными (например, инфантильный поликистоз почек, синдром Меккеля). При доминантно-наследуемых пороках развития у одного из родителей обычно обнаруживается аналогичный порок. При рецессивном наследовании родители здоровы, но являются носителями измененного гена.

Хромосомные синдромы (хромосомные болезни) - группа пороков развития, индуцированных численными или структурными изменениями хромосом. К нарушениям числа хромосом относятся трисомии, когда имеются добавочные хромосомы, и моносомии, когда одна из хромосом отсутствует. У людей встречается только моносомия X; отсутствие какой-либо аутосомы несовместимо с жизнью. Основными структурными изменениями хромосом, приводящими к порокам развития, являются частичные трисомии и частичные моносомии (делеции). Хромосомные синдромы проявляются множественными, реже системными пороками развития (некоторые случаи моно- или трисомии Х у женщин и дисомия Х у мужчин). У ребенка с каким-либо хромосомным синдромом, как правило, наблюдается большое число пороков развития. Их комплекс создает довольно специфический для большинства хромосомных синдромов патологический морфотип. Известны синдромы, обусловленные мутациями практически любой хромосомы. Из них наиболее часто встречаются синдромы Дауна, Клайнфелтера, Шерешевского-Тернера, синдромы Патау, Эдвардса, синдромы частичных моносомии по 4, 5 и 18-й хромосомам.

Для возникновения пороков развития мультифакториальной группы необходимы наследственная предрасположенность, которая обусловлена группой патологических генов, достигших определенной (надпороговой) концентрации, и воздействие неблагоприятных факторов среды. К этой группе относятся большинство врожденных пороков сердца, расщелин губы и неба, анэнцефалия, врожденные пилоростеноз, мегаколон, косолапость, врожденный вывих бедра, дисплазии почек и многие другие.

В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов врожденные пороки могут быть разделены на пороки, возникшие в результате: 1) гаметопатий, 2) бластопатий, 3) эмбриопатий, 4) фетопатий.

1. Гаметопатии: поражения половых клеток, «гамет».

2. Бластопатии: поражения бластоцисты, т. е. зародыша первых 15 дней после оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения).

3. Эмбриопатии: пороки, возникшие в результате повреждения эмбриона независимо от этиологии в период от 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели.

4. Фетопатии: повреждения плода в период от 9-й недели до окончания родов. Пороки этой группы сравнительно редки.

По распространенности в организме врожденные пороки подразделяют на 3 группы:

1 . Изолированные - локализованные в одном органе.

2. Системные - в пределах одной системы органов.

3. Множественные локализованные в органах двух и более систем.

Наиболее распространенной классификацией пороков развития является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по такому принципу построена классификация ВОЗ, принятая в 1975 году.

Причиной пороков развития у человека являются лишь немногие из большого перечня тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии. К таковым, в частности, относятся некоторые вирусы (краснухи, лимфоцитарного хориоменингита), возбудители токсоплазмоза, листериоза, воздействие ионизирующего излучения в суммарной дозе на плод более 0,05 Гр за период органогенеза, некоторые лекарственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, этистерон, метилтестостерон), этиловый алкоголь, сахарный диабет.

Патогенез пороков развития (тератогенез) изучен недостаточно. Установлено, что формирование порока развития происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, а также к нарушению слияния формирующих его отдельных эмбриональных структур, например при многих дизрафиях. В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и ряд сложных пороков. Например, тяжелые симметричные расщелины лица образуются в результате нарушения миграции клеток нейроэктодермального гребня в максиллярные отростки. Нарушение дифференциации клеток, возможное в любом периоде эмбриогенеза, обусловливает агенезии органов, их морфологическую и функциональную незрелость, а также персистирование эмбриональных структур. Избыточная гибель клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза (например, происходящая при рассасывании межпальцевых перепонок), лежит в основе эктродактилии - аплазии средних пальцев кистей или стоп (клешнеобразные кисть и стопа). Задержка физиологического распада клеток (например, при реканализации кишечной трубки и открытии естественных отверстий) может приводить к атрезии, стенозу.

В основе формирования некоторых пороков развития лежат циркуляторные расстройства, обусловленные тромбозом, сдавлением, кровоизлиянием. Тератогенный эффект инфекций чаще связан с цитолитическим действием.

Формирование большинства пороков развития происходит в первые 8-10 нед. беременности. Выделяют два критических периода, в течение которых зародыш наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов. Первый из них приходится на конец 1-й - начало 2-й недели беременности. Повреждающее воздействие в этот период в основном приводит к гибели зародыша. Аналогичное воздействие во втором критическом периоде (3-6-я неделя) чаще индуцирует порок развития. С целью установления возможной этиологии порока развития целесообразно время действия предполагаемого фактора сопоставлять не с критическим, а с тератогенетическим терминационным периодом (ТТП). Под последним понимают предельный срок, в течение которого повреждающий фактор может обусловить развитие конкретного порока. Например, ТТП двухкамерного сердца - до 34-го дня, дефекта межпредсердной перегородки - до 55-го дня беременности. ТТП персистирования артериального протока, крипторхизма, многих пороков развития зубов выходит за пределы беременности, т.к. окончательное формирование этих структур не завершается в период внутриутробного развития.

Стигмы дизэмбриогенеза.

В педиатрической практике зачастую приходится сталкиваться не только с врожденными пороками и аномалиями развития, но и с незначительными отклонениями в развитии и строении тела (так называемые стигмы дизэмбриогенеза).

Стигмы дизэмбриогенеза – это небольшие отклонения, которые не сказываются существенно на функции органа и не уродуют внешность больного: эпикант, деформация ушных раковин, высокое небо, измененная дерматоглифика, клинодактилия, различные варианты синдактилий и т.д.

Диагностическая значимость отдельно взятого признака этой группы относительно невелика, однако недооценивать их также не следует, особенно, когда к ребенку есть более серьезный повод для “претензий” в виде задержки физического, интеллектуального и полового развития и т. д.

При обнаружении двух и до 7-10 малых аномалий (стигм дизэмбриогенеза) больной должен пройти тщательное клиническое обследование. Стигмы дизэмбриогенеза подразделяются на несколько групп:

1. Особенности телосложения и роста:

- аномально высокий (низкий) рост ;

- особенности телосложения : асимметрия тела (гемиатрофия, гемигипертрофия, гемимикросомия), брахи- и долихоморфия, диспропорциональное телосложение, макросомия, мышечный тип сложения, ожирение (общее, кушингоидного типа) и др.

2. Стигмы лица и мозгового черепа:

- мозговой череп : акроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, микроцефалия, платицефалия, пахицефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия и др.;

- лицо : плоское, овальное, длинное, круглое, квадратное, треугольное, узкое, асимметричное, старческое, гротескное, амимичное, “птичье”, “свистящее” др.;

- лоб : выступающий, выпуклый, высокий, покатый, широкий, узкий, скошенный и др.;

- ушные раковины : большие или маленькие, деформированные, гипопластичные, выступающие, низко или высоко расположенные, ротированные кзади, с недоразвитием хрящей, с кальцифицированным хрящем, с аномалиями завитка, противозавитка, козелка; с приросшими мочками, с аномалиями размеров мочки, с насечками на мочках, с преаурикулярными выростами и др.;

- область глаз, век, бровей : гипер- и гипотелоризм, монголоидная или антимонголоидная направленность глазных щелей, экзофтальм, энофтальм, микрофтальм, макрофтальм, криптофтальм, птоз, эктропион, эпикант, телекант, катаракта, голубые склеры, гетерохромия радужных оболочек, колобома, дефект радужки, синофриз, политрихия, дистихиаз, выступающие (уплощенные) надбровные дуги, аномалии слезоотделения и др.;

- нос : маленький (большой), короткий (длинный), широкий (узкий), седловидный, плоский, вздернутый, грушевидный, клювовидный, шаровидный, с раздвоенным кончиком, с вывернутыми ноздрями, с гипоплазией крыльев и др.;

- фильтр : глубокий (плоский), короткий (длинный), широкий и др.;

- губы, полость рта, зубы, язык, небо : микро- и макростомия, рот открытый, впалый, губы тонкие (толстые), губа отвислая, вывернутая, полная, приподнятая, изогнутая, вздернутая; небо узкое, широкое, высокое, арковидное, короткое; хейлосхиз, палатосхиз, хейлопалатосхиз, олиго- и гиподентия, преждевременное прорезывание зубов, задержка в прорезывании зубов, выступающие резцы, макродентия (слишком крупные зубы), микродентия (непропорционально мелкие зубы), адентия (врожденное отсутствие зубов), "рыбий зуб" (клык похож на резец), диастема, дисплазия эмали, макро- и микроглоссия, анкилоглоссия, глоссоптоз, лобуляция языка и др.;

- верхняя и нижняя челюсти : микрогнатия, ретрогнатия, микрогения, прогнатия открытый прикус (невозможность полностью сомкнуть зубы), глубокий прикус (нижние фронтальные зубы заходят высоко за верхние), микрогнатия (мелкая верхняя челюсть), широкий альвеолярный отросток и др.

3. Стигмы кожи, ее придатков и подкожной клетчатки:

- диффузные изменения : сухость, ихтиоз, распространенная экзема, мраморность, фотодерматоз, истончение кожи, кожа плотная, гипер- или гипоэластичная, лимфедема, исчезновение подкожного жирового слоя и др. ;

- очаговые изменения : участки гипоплазии (атрофии), гиперкератоз, стрии, аномальные рубцы, вдавления и др.;

- нарушения пигментации кожи (дисхромии) : диффузное (очаговое) уменьшение (усиление) пигментации, пятна цвета “кофе с молоком”, пятна депигментированные, витилиго, лентиго и др.;

- сосудистые изменения кожи : телеангиоэктазии, гемангиомы и др.;

- опухолевидные образования : бородавки, ксантомы, нейрофибромы, подкожные узелки и др.;

- волосы : тонкие, грубые, ломкие, курчавые, гипер- и гипотрихоз, алопеция (тотальная, очаговая), высокая или низкая линия роста волос на лбу, низкая линия роста волос на шее, очаговая (полиоз) или тотальная депигментация волос и др.;

- ногти : тонкие, гипопластичные, выпуклые, бороздчатые, утолщенные, вросшие и др.;

4. Стигмы шеи, плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника:

- шея : длинная (короткая), с широким основанием, шейный птеригиум, кривошея спастическая и др.;

- плечи : узкие, покатые и др.;

- ключицы : гипоплазия и др.;

- грудная клетка : узкая (широкая), короткая (длинная), бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, а- или микроксифоидия (отсутствие или маленький мечевидный отросток), асимметрия грудной клетки, недоразвитие грудной мышцы.;

- ребра : короткие, аномалии числа (добавочные), формы и др.;

- молочные железы : гипертелоризм сосков, ателия, множественные соски (полителия), добавочные (рудиментарные) грудные железы гинекомастия;

- лопатки : выступающие, крыловидные лопатки и др.;

- позвоночник : кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз, ограниченная подвижнось позвоночника и др.;

5. Стигмы конечностей:

- долихостеномелия, брахи- и долихомелия, фокомелия, симптом трезубца (2, 3, 4 пальцы имеют одинаковую длину), сандалевидная щель между 1 и 2 пальцами стопы, брахидактилия, арахнодактилия и др.

Таким образом стигмы дизэмбриогенеза играют роль фоновых признаков: таких симптомов, которые часто встречающиеся при многих наследственных синдромах (а также и в общей популяции), создающие в своей совокупности фон диспластичного развития, а также свидетельствуют о наличии неблагоприятного внешнего воздействия на плод во время внутриутробного развития.

Значение нарушения механизмов онтогенеза в формировании пороков развития.

Нарушение клеточных механизмов может приводить к формированию врожденных пороков развития. В данном разделе описаны лишь некоторые пороки развития органов. Их следует рассматривать как отдельные примеры подкрепляющие обоснованность изучения онтофилогенетических предпосылок формирования врожденных пороков развития.

Различные варианты расщелины позвоночника как бы соответствуют очень древнему примитивному строению его у низших позвоночных Скрытая расщелина позвоночника (spina bifida occulta)-это дефект в виде аплазии спинных дужек и остистых отростков. Дужки позвонков при нормальном развитии образуются из мигрирующих клеток склеротомов под индуцирующим влиянием со стороны хорды, спинного мозга и спинномозговых узлов. При описываемом пороке происходит остановка их развития, что, вероятно, может быть связано с нарушением необходимых индуцирующих воздействий.

Скрытые формы расщелины первого крестцового позвонка встречаются среди людей с частотой около 10%, а первого шейного-с частотой около 3%. Как правило, спинной мозг и спинномозговые нервы не изменены и не имеется никаких серьезных нарушений. Кожа над дефектом также не изменена, но иногда порок можно заподозрить по небольшой ямочке или пучку волос над ним. Чаще всего дефект выявляется как рентгенологическая находка. О возможной наследственной природе порока свидетельствуют такие данные: скрытые формы расщелины дужек позвонков встречаются у 14,3% матерей, у 6,1 % отцов и у 26,8% сибсов пробандов с различными формами несращения нервной трубки и позвонков.

Более грубым пороком являются кистозная расщелина позвоночника (spina bifida cystia) и полный рахисхиз. Кистозная расщелина характеризуется наличием грыжевого мешка, а полный рахисхиз - дефектом мозговых оболочек, мягких покровов и лежащим открыто в виде пластинки или желоба спинным мозгом. В последнем случае нервные валики не соединяются в трубку либо из-за ослабления индуцирующего влияния подлежащей хорды, либо из-за действия тератогенных факторов на нейроэпителиальные клетки.

Пороки развития звукопроводящей системы среднего уха могут быть причиной врожденного нарушения слуха наряду с нарушениями других отделов слухового анализатора. Врожденная фиксация стремечка приводит к врожденной проводниковой глухоте при нормальном развитии уха в остальном. Дефекты молоточка и наковальни часто сочетаются с синдромом первой дуги. Механизмами возникновения подобных пороков развития могут быть нарушения рассасывания (гибели) молодой соединительной ткани в барабанной полости и остановка развития всей области первой висцеральной дуги. Большинство видов врожденной глухоты обусловлены генетически и носят наследственный характер.

Атрезия наружного слухового прохода возникает из-за ослабления процесса канализации (рассасывания пробки наружного слухового прохода) в области первого жаберного кармана. Этот врожденный порок также часто сочетается с синдромом первой дуги.

Пороки развития пищеварительной системы выражаются в недоразвитии (гипогенезия) или полном отсутствии развития (агенезия) участков кишечной трубки или ее производных, в отсутствии естественного отверстия, сужении канала, персистировании эмбриональных структур, незавершенном повороте и гетерогонии различных тканей в стенку желудочно-кишечного тракта.

Атрезии и стенозы встречаются с частотой примерно 0,8 на 1000 новорожденных. Существует несколько гипотез, объясняющих механизм их возникновения. По одной из них, это персистирование физиологической атрезии, заключающееся во временной закупорке просвета кишечной трубки на 6-й неделе развития в связи с нарушением реканализации. По другой - это сосудистая недостаточность. В эксперименте на собаках путем перевязки у плодов верхней брыжеечной артерии удалось получить некоторые формы атрезии и стеноз. Есть гипотеза внутриутробного воспалительного процесса. Этиология этих пороков гетерогенна. Среди изолированных пороков, по-видимому, большинство мультифакториальны, а среди тех, что являются компонентами множественных врожденных пороков, значительная часть - результат хромосомных и генных мутаций.

Одним из распространенных врожденных пороков средней кишки является незаращение проксимального отрезка внутрибрюшной части желточного протока и выпячивание стенки подвздошной кишки длиной от 1 до 15 см на расстоянии 10-25 см у детей и 40-80 см у взрослых от подвздошно-слепокишечной заслонки. Этот порок получил название дивертикула Меккеля (по имени исследователя). Он обнаруживается примерно у 2% населения (из них в 80% случаев у мужчин). В половине случаев он диагностируется случайно, а в остальных случаях - в связи с воспалительными процессами, непроходимостью и кровотечениями кишечника. В 10% случаев дивертикул Меккеля сочетается с другими врожденными пороками.

Из многочисленных вариантов врожденных пороков прямой кишки и анального отверстия отметим персистирование клоаки, возникающее в результате нарушения разделения клоаки на мочеполовой синус и прямую кишку. Этот порок представляет собой недоразвитие мочеполовой перегородки и отражает эволюционно более древнее состояние органа.

Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы насчитывают десятки разновидностей. Частота встречаемости 6-10 на 1000 новорожденных. Пороки сердечно-сосудистой системы бывают изолированными и в сочетании с пороками других систем, т.е. множественными пороками. Изолированные пороки чаще мультифакториальные, но известны также доминантные и рецессивные формы. Среди пороков, входящих в группу множественных, поражение сердечно-сосудистой системы часто сопровождается хромосомными и генными синдромами. Пороки сердечно-сосудистой системы в основном представляют собой либо недоразвитие каких-либо структур в эмбриогенезе, либо персистирование этих эмбриональных структур, в то время как они должны видоизменяться и принять дефинитивный вид. Иногда встречаются грубые нарушения топографии сердца и сосудов. Цитологическими механизмами, как и в случаях других пороков развития, служат, видимо, нарушения индукционных взаимодействий, размножения, миграции, адгезии или избирательной гибели клеток.