Может ли кишечно влагалищный свищ затянуться сам. Ректовагинальная фистула. Профилактика появления свищей после родов

Хирургическая проктология - SURGERY.SU

Ректовагинальная фистула (свищ) – это, в большинстве своем, приобретенная патология. Гораздо реже такие свищи могут быть врожденными. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги. Ректовагинальный свищ – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище. Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.

Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.

Причины ректовагинальных фистул

В настоящее время различают множество причин образования ректовагинальных свищей. Самой частой причиной этой патологии являются роды, причем патологические. К таким родам относятся:

• Затяжные роды
• Длительный безводный промежуток (когда между отхождением вод и рождением плода прошло много времени)
• Разрывы промежности

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии). Длительный безводный промежуток также может стать причиной образования ректовагинального свища, что связано с тем, что при отхождении вод головка плода спускается и прижимает стенку влагалища к костному кольцу таза. В этом месте нарушается кровообращение, происходит некроз тканей и образуется свищ. Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.

При несоответствии родовых путей размерам плода, когда сам плод расположен неправильно, а также некоторых родовспомогательных операциях может произойти травмирование родовых путей. При этом повреждаются стенки влагалища и прямой кишки, а также связочно-мышечный аппарат прямой кишки. В таких случаях проводится обычно неотложная операция. Такие операции могут осложняться воспалительным процессом в области вмешательства (почти в 10% случаев). Среди таких осложнений чаще всего встречается несостоятельность швов на стенке кишки (то есть, их расхождение). Такое осложнение обычно дает знать о себе на 3-5-е сутки после операции – из влагалища появляется содержимое прямой кишки – кал и кишечные газы.

Обычно в этом случае невольно появляется желание срочно ушить этот дефект. Но это является ошибкой, так как ушивание гнойной раны, тем более в таком соседстве, как прямая кишка, чревато обязательной повторной несостоятельностью новых швов. Как известно, стенка влагалища очень тесно соприкасается со стенкой прямой кишки, причем на всем своем протяжении. Давление в прямой кишке значительно выше, чем во влагалище. Поэтому если между кишкой и влагалищем образовалось сообщение, именно кишечное содержимое попадает во влагалище, а никак не наоборот.

При образовании такого свища через неделю он уже становится «постоянным» за счет того, что по его краям срастаются стенки влагалища и слизистой оболочки прямой кишки. Окончательное «созревание» ректовагинального свища происходит через 3-4 месяца после стихания воспаления в окружающих тканях. Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.

Проявления ректовагинальных фистул

В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.

Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные вделения из влагалища

Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса

Для ректовагинальных свищей характернo также недержание кала

При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи можно разделить на:

• низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)
• среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)
• высокие (6 см и выше от края ануса).

Среди методов диагностики ректовагинальных фистул применяются:

• клинический осмотр
• вагинальный осмотр в зеркалах
• фистулография
• ректороманоскопия
• контрастные рентгенографические методы исследования.

Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника. Клинический осмотр заключается в осмотре влагалища в зеркалах. Осмотр проводится практически до свода. При наличии свища между влагалищем и прямой кишкой можно отметить наличие самого отверстия и выделений из него (кишечного содержимого). Обязательно проведение пальцевого вагинального исследования, которое позволяет оценить наличие рубцовых изменений в области свища.

Фистулография с использованием водорастворимых контрастных средств и пробы с красящими веществами. Обычно при красящих пробах в отверстие со стороны влагалища вводится красящее вещество, после чего проводится осмотр просвета прямой кишки с помощью ректальных зеркал или ректоскопа. Рентгеновские методы диагностики заключаются во введении рентгеноконтрастных веществ в свищ и дальнейшим выполнением рентгеновского снимка.

Для оценки степени сопутствующей недостаточности анального сфинктера, а также объема рубцового поражения сфинктера проводится обязательное определение ректоанального рефлекса и пальцевое ректальное исследование. В некоторых случаях прибегают к инструментальным методам исследования, таким как сфинктерометрия, электромиография или манометрия.

Обязательным в диагностике ректовагинальных свищей является ректороманоскопия, а в случае необходимости - колоно- и ирригоскопия.

Лечение ректовагинальной фистулы

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое. При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа: влагалищный, промежностный, ректальный.

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина свища - острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.

2

1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова»

2 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»

Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами прямой кишки. В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ» оперированных в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, в 2016–2017 гг. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки. Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20,0 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно, у 1 (20 %) пациентки возникло кровотечение после отторжения лигатуры, которое купировано консервативными методами. Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось. Выводы. 1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки. 2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %). 3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай. 4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %). 5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

ректовагинальные свищи

проктопластика ректовагинальных свищей

1. Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Е.А. Белоусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с.

2. Takagi C., Baba H., Yamafuji K., Asami A., Takeshima K., Okamoto N., Takahashi H., Kubochi K. Simultantaneously Diagnosed and Successfully Treated Rectovaginal and Vesicovaginal Fistulae after Low Anterior Resection with Concomitant Resection of Female Genitalia // Case Reportsin Gastroenterology. – 2017. – № 11. – P. 17–22.

3. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарныи. – М.: Литтера, 2014. – 606 с.

4. Грошилин В.С. Значение индивидуального подхода в выборе тактики лечения ректовагинальных свищей / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова, Л.В. Узунян // Медицинский вестник Юга России. – 2016. – № 2. – С. 47–50.

5. Gallo G., Realis Luc A., Clerico G., Trompetto M. Martius flap for recurrent perineal and rectovaginal fistulae in a patient with Crohns disease, endometriosis and a mullerian anomaly // BMC Surgery. – 2017. – № 21. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0309-8.

6. Zheng H., Guo T., Wu Y., Li C., Cai S., Liu F., Xu Y. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer // Oncotarget. – 2017. – № 8. – P. 73123–73132.

7. Семирджанянц Э.Г. Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 24 с.

8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246.

9. Грошилин В.С. Оптимизация выбора метода операции при ректовагинальных свищах / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016. – № 1(57). – С. 132–136.

11. Черкасов М.Ф. Преимущества оригинального метода хирургического лечения сложных ректальных свищей / М.Ф. Черкасов, В.С. Грошилин, Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев С.Г. Меликова, К.М. Галашокян // Колопроктология. – 2017. – № 3 (61). – С.46–47.

12. Lee S.G., Lee Y.S., Song S.Y., Lee W.J., Lee D.W. Double-Sided Folded Internal Pudendal Artery Perforator Flap for the Repair of a Recurrent Rectovaginal Fistula // Archives of Plastic Surgery. – 2017. – № 27. https://doi.org/10.5999/aps.2017.00269.

13. Бапиев Т.А. Ректовагинальные свищи-перспективы хирургического лечения / Т.А. Бапиев, Э.Ш. Султанов // Вестник хирургии Казахстана. – 2012. – № 2. – С. 50–54.

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки . По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки . Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок .

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки .

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами .

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) . Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % . Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности .

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток . И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища .

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Цель исследования

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016-2017 гг.

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае - когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1-2 см влево и вправо и 2-4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами - держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016-2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток - острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).

Этиология ректовагинальных свищей

Клинические примеры.

Пациентка 34 лет через 2 месяца после травматичных родов с разрывом промежности стала предъявлять жалобы на выделение слизи и гноя из влагалища, лечилась у гинеколога по поводу гнойного кольпита, прошла несколько курсов антибактериальной терапии, которые эффекта не принесли, на 6 месяц с начала появления симптомов пациентка была направлена к колопроктологу. При ректальном исследовании на передней полуокружности прямой кишки было обнаружено свищевое отверстие диаметром около 3 мм, при зондировании которого выявлен ректовагинальный свищ, открывающийся в преддверии влагалища в глубине одной из складок диаметром около 2 мм, что затрудняло его нахождение при влагалищном исследовании. Этот случай показывает необходимость дотошного ректального исследования у пациенток с не поддающимися лечению воспалительными заболеваниями влагалища. Кроме того, показательно отсутствие таких классических симптомов ректовагинального свища, как выделение кала и газов из влагалища, что связано с небольшим диаметром хода.

Пациентка 58 лет перенесла острый парапроктит, локализованный на передней полуокружности прямой кишки. С момента начала заболевания пациентка длительное время (около недели) не обращалась за медицинской помощью, а когда обратилась, то парапроктит не был распознан и своевременно вскрыт, при этом была назначена антибактериальная терапия. На 10-13 день болезни произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса во влагалище, после чего пациентка отметила улучшение своего состояния, но в течение месяца сформировался ректовагинальный свищ.

Пациентка 41 года во время анального полового акта почувствовала сильные боли в прямой кишке и резко появившиеся кровянистые выделения из влагалища. Тут же вызвала скорую помощь и была доставлена в наше учреждение. Осмотрена гинекологом и колопроктологом - был диагностирован разрыв прямой кишки и влагалища. Пациентке была наложена сигмостома и произведено ушивание разрыва. Наложение колостомы в случае подобных травм является обязательным так как в противном случае заживление раны становится невозможным. В течение месяца рана зажила, но сформировался ректовагинальный свищ диаметром около 1 см, что потребовало его пластического закрытия.

Все 5 свищей были экстрасфинктерными и открывались в преддверие влагалища.

Всем пациенткам операция выполнялась под спинномозговой анестезией.

В качестве оперативного пособия во всех случаях применялось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища с низведением полнослойного лоскута прямой кишки.

Наличие послеоперационных осложнений

Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно (рисунок). Мы рутинно не применяли постоянную катетеризацию мочевого пузыря во время и после операции в связи с риском возникновения послеоперационного цистита.

Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не применяли.

В послеоперационном периоде 2 раза в день выполнялась перевязка с санацией влагалища и послеоперационной раны с обработкой раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина).

У 1 (20 %) пациентки на 12 сутки послеоперационного периода возникло кровотечение из раны прямой кишки, которое было связано с отторжением шва лоскута прямой кишки (рисунок). Оно было купировано тампонадой ануса мазевым тампоном (мазь «Левомеколь») на 4 часа и в последующем не возобновлялось.

Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось.

Раны ушивались рассасывающимися швами нитями и не снимались. Нити во влагалище самостоятельно отторгались в среднем через 17-18 дней, в прямой кишке через 10-14 дней.

Средний срок наблюдения за пациентами после операции составил 11,4 ± 4,2 месяцев. За данный период рецидивов свища не отмечено, не было выявлено и недостаточности анального сфинктера, однако у 1 пациентки на месте раны прямой кишки через 3 месяца сформировалась передняя анальная трещина, которая была иссечена. Рана зажила, и пациентка поправилась. Случаев анальной инконтиненции не наблюдалось.

1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки.

2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %).

3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай.

4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %).

5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

Библиографическая ссылка

Карташев А.А., Смолькина А.В., Макаров С.В., Дёмин В.П., Барбашин С.И., Мидленко И.И. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 12-2. – С. 282-286;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12035 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Ректовагинальный свищ - прямое сообщение между прямой кишкой или анальным каналом и влагалищем. В результате более высокого давления в прямой кишке кал и газы могут отходить через влагалище. Количество отделяемого зависит от диаметра и протяженности свищевого хода, его локализации, консистенции стула, внутрикишечного давления.

Большинство ректовагинальных свищей - приобретенные, например, в результате родов или хирургических вмешательств в аноректальной области (пластика ректоцеле, геморроидэктомия, НПР), лучевых повреждений, периректальных или промежностных абсцессов (криптогландулярного происхождения или при болезни Крона).

Лечение (вид операции и время) зависит от тяжести симптомов, этиологических факторов, состояния тканей (например, после недавнего вмешательства, лучевой терапии и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать ректовагинальный свищ от коловагинального/энтеровагинального свища (высокий).

а) Эпидемиология . Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов. Повреждения во время родов приводят к образованию ректовагинального свища в 0,1-1% случаев, облучение - в 1-6%, болезнь Крона - в 5-10%.

б) Симптомы прямокишечно-влагалищного свища :
Отхождение газов или стула через влагалище.
Сопутствующие симптомы: боль, кровотечение, изменения стула, диарея, лихорадка/сепсис, инфекция мочевых путей, раздражение перианальной кожи и вульвы. Мелкие свищи могут быть бессимптомными.

в) Дифференциальный диагноз :
- Коловезикальный свищ.
- Ректовагинальный свищ:
Абсцесс (острый парапроктит, абсцесс бартолиниевых желез и т.д.).
Посттравматический: акушерская травма, инородное тело и т.д.
Послеоперационный: геморроидэктомия, пластика при ректоцеле, НПР, колпроктэктомия и т.д.
Опухоли.
.
Постлучевой (в частности, после перенесенной брахитерапии).
Венерический лимфогранулематоз.
Врожденные ректовагинальные свищи (например, в сочетании с атрезией ануса).

г) Патоморфология . Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.

д) Обследование при ректовагинальном свище

Необходимый минимальный стандарт :
Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? Предшествующие попытки ликвидации свища?
Клиническое обследование: исследование прямой кишки и влагалища, аноскопия/ ректороманоскопия, обследование живота => дифференциация между ректовагинальным свищом низкого/среднего уровня и высоким ректовагинальным/коловагинальным свищом.

Дополнительные исследования (необязательные) :
Проба с воздухом: кольпоскопия (введение воздуха в прямую кишку через ректороманоскоп в положении Тренделенбурга при заполненном физиологическим раствором влагалище => поступление пузырьков воздуха со стороны влагалища?).
Проба с тампоном, введенным во влагалище: введение около 200 мл физиологического раствора с 0,5 ампулы метиленовой сини в прямую кишку. Проверка тампона через 30 минут => тест считается положительным при наличии краски на верхушке тампона и чистом основании. Возможны ложноположительный, отрицательный и ложноотрицательный результаты.
Методы визуализации: проктография, вагинография, КТ/МРТ.

Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия):
1) обследование;
2) скрининг в соответствии со стандартами.

е) Классификация :
Высокий: коловагинальный, энтеровагинальный, высокий ректовагинальный свищ.
Средний: ректовагинальный свищ.
Низкий: ректовагинальный, ановагинальный свищ.

ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищного свища :
Средства, закрепляющие стул.
Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование.

а - закрытие прямокишечно-влагалищного свища ускорено интерпозицией луковицы преддверия влагалища и окружающей ее жировой клетчатки.
б - на поперечном разрезе показано расположение неоваскулярной жировой прослойки

з) Операция при ректовагинальном свище

Показания . Любой симптомный ректовагинальный свищ.

Хирургический подход :
- Выжидательная тактика: проксимальная стома для выигрыша во времени (например, выраженная симптоматика, недавно перенесенная операция) => соответствующая реконструкция и ликвидация свища в плановом порядке через 3-6 месяцев.
- Окончательные паллиативные меры без ликвидации свища и реконструкции: колостома, БПЭ.
- Первичная/вторичная ликвидация свища (в зависимости от этиологии и времени): промежностный или абдоминальный доступ:
Низведение лоскута из стенки прямой кишки.
Рассечение свища с послойным ушиванием и реконструкцией ректовагинальной перегородки.
Установка коллагеновой пломбы.
Проведение лигатуры.
Промежностный доступ с интерпозицией: например, коллагеновой пластинки, мышц - нежной мышцы, прямой мышцы живота, бульбокавернозной мышцы (лоскут по Martius).
Трансабдоминальный доступ: НПР/БАР с колоанальным анастомозом, интерпозиция сальника.
Показания к простому рассечению свища или пластике лоскутом влагалища отсутствуют.

и) Результаты лечения прямокишечно-влагалищного свища . Зависят от этиологических факторов, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса, варианта реконструкции.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение . Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение зависит от заболевания, вызвавшего образование свища.

Ректовагинальный свищ - патологическое образование, развивающееся перед прямой кишкой ниже влагалища. Заболевание обычно имеет приобретенный характер. Редко бывает врожденным. Содержимое прямой кишки может оказаться во влагалище.

Также пациентки жалуются на появление болей в области промежности, выделение из влагалища гноя, частое воспаление половых и мочевых путей, невозможность осуществлять половой акт. Врожденная патология лечится в детском возрасте врачами-педиатрами или детскими хирургами.

В зависимости от места образования, ректовагинальные свищи подразделяются на следующие типы:

• низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
• средние (от 3 до 6 см);
• высокие (выше 6 см от края заднего прохода);

Риск образования свища при родах обычно составляет не более 0.1%.

Причины

Причины образования ректовагинальных свищей достаточно многообразны:

• родовая травма;
• осложненные роды с оперативным вмешательством;
• разрыв промежности;
• опухолевые и воспалительные болезни прямой кишки;
• продолжительный безводный период;
• повреждение при хирургическом вмешательстве стенки прямой кишки (проктологическая или гинекологическая операция);
• повреждение ректовагинальной перегородки;
• самопроизвольное образование парапроктита (воспаление клетчатки прямой кишки).

Симптомы

Симптомы заболевания проявляются разнообразно. Это зависит от места развития свища и его размеров.

Наиболее выраженными признаками патологии считаются:

• учащенный выход газов;
• выделение каловых масс из влагалища;
• гнойные влагалищные выделения (при инфекции);
• недержание кала;
• боль при половом акте при обострении инфекционного процесса.

При появлении даже одного из симптомов желательно, не откладывая, посетить гинеколога или проктолога.

Диагностика

При беседе с пациенткой доктор выясняет характер, количество и длительность прошедших родов, хирургических вмешательств в область малого таза, проведение лучевой терапии и наличие заболеваний кишечника.

Методами диагностирования ректовагинальных свищей являются:

1. Визуальный осмотр.
2. Вагинальный осмотр с помощью зеркала.
3. Ректороманоскопия.
4. Фистулография (введение контрастного вещества).
5. Контрастное рентгенографическое исследование.

В отдельных случаях используются инструментальные методы диагностики:

1. Сфинктерометрия (исследование запирательной силы сокращения прямой кишки).
2. Электромиография (оценка биоэлектрической способности мышц).
3. Манометрия (измерение давление в просвете кишки).
4. Колоноскопия (осмотр кишечного тракта).
5. Ирригоскопия (введение рентгеноконтрастного препарата).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика требуется в случае, если возникло подозрение, что свищ является осложнением другого заболевания. Это может быть развитие злокачественного новообразования в стенке влагалища.

Проводятся не только эндоскопическое и пальцевое обследование, но и обязательно цитологические и гистологическое. Обследование позволяет исключить болезнь Крона и дивертикулез. Именно они вызывают осложнения в виде образования ректовагинального свища.

Свищи, развившиеся вследствие какого-либо заболевания, удаляются только в процессе лечения основного заболевания.

Лечение

Методом успешного лечения свищей считается только хирургический.

К хирургическим методам лечения относятся три вида:

1. Влагалищный.
2. Промежностный.
3. Ректальный.

Острые травмы ректовагинальной перегородки практически без риска дальнейшего гнойного осложнения ликвидировать можно с момента получения травмы в течение полутора суток.

Сначала выполняется обработка раны, освежение ее краев. Иссекаются все нежизнеспособные и поврежденные ткани. Далее ушивается образовавшийся дефект прямой кишки с использованием монофиламентных (из цельного волокна) нитей. Ушивание дефекта во влагалище производят кетгутом (саморассасывающийся шовный материал).

Наиболее сложно выполняется удаление уже сформированных ректовагинальных свищей оперативным методом. Существует боле 30 хирургических методик.

Главный принцип - адекватный выбор метода для пациентки. Для этого дается комплексная оценка этиологии свища, его расстоянию от края заднего прохода. Исследуется работа замыкательной функции прямой кишки, а также выраженность рубцового процесса.

При наличии гнойного процесса радикальное вмешательство возможно только через 3 месяца, т.к. предварительно будет наложена превентивная колостома (для выведения каловых масс).

Народные средства

Ректовагинальные свищи излечиваются только оперативным вмешательством. Прогноз почти всегда бывает благоприятным. Хирургические операции, проведенные в специализированном отделении, дают положительный результат в 97% случаев. Женщины в дальнейшем могут продолжать полноценную жизнь. Последующие роды выполняются с помощью метода кесарева сечения.

Осложнения

При проведении хирургического вмешательства существует вероятность возникновения осложнений, требующих от хирурга срочного принятия решения. Иногда требуется выполнение элементов пластической хирургии.

Грамотное ведение послеоперационного периода в благополучном исходе лечения также играет первостепенную роль. Именно в данный период возможна задержка стула на 3-5 дней. Очищение кишечника проводится с использованием сифонных клизм в течение недели. Обязателен также строгий контроль за состоянием послеоперационной раны со стороны влагалища и кишки.

К послеоперационным осложнениям относится непрочность кишечных швов и дальнейший рецидив свища. Заживление достигается с помощью лазеротерапии.

При формировании достаточно стойкого рецидива, который заметен через 4 месяца, пациентам назначается повторное радикальное вмешательство.

Профилактика

В период после операции поверхность ран должна зарастать без воспалительных осложнений инфекционного характера. Диета должна основываться на жидкой пище, в которой нет растительной клетчатки.

Последующие роды должны проходить обязательно с помощью метода кесарева сечения.

Главное - регулярно проходить гинекологические осмотры, соблюдать гигиену половых органов.