Столбняк (tetanus) является острым инфекционным бактериальным заболеванием человека и теплокровных животных, протекающим с явлениями поражения нервной системы в виде генерализованных судорог и тонического напряжения скелетной мускулатуры. Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия — строго специфичные симптомы столбняка. Заболевание часто заканчивается смертельным исходом.
Больной столбняком для окружающих не опасен
Возбудитель столбняка
Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) — бактерия вездесущая. Она является условно-патогенным микроорганизмом, обитает в кишечнике животных и человека, где живет и размножается. С фекалиями бактерии попадают в почву, загрязняя землю огородов, садов и пастбищ.
Присутствие кислорода и низкая температура окружающей среды являются факторами образования спор, которые проявляют колоссальную устойчивость во внешней среде. Они не разрушаются при 2-х часовом нагревании при температуре 90 °C, в сухом виде сохраняют жизнеспособность при нагревании до 150 °C, до полугода живут в морской воде.
Рис. 1. На фото возбудители столбняка.
Возбудитель столбняка является спорообразующей бактерией. В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, чрезвычайно устойчивые к целому ряду химических факторов, дезинфицирующим средствам и антисептикам. В виде спор Clostridium tetani сохраняются многие годы.
При благоприятных условиях (в условиях отсутствия свободного кислорода и достаточной влажности) споры прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин тетаноспазмин и экзотоксин гемолизин. Столбнячный экзотоксин является сильнейшим бактериальным ядом, по силе уступающим лишь токсину, выделяемому спорообразующей палочкой клостиридией ботулизма (ботулотоксину). Нагревание, воздействие солнечного света и щелочная среда губительным образом действуют на экзотоксин.
Рис. 2. На фото спороносные бактерии столбняка. Они имеют вид палочек с закругленными концами (фото слева). В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, по внешнему виду напоминающие ракетки (фото справа).
Рис. 3. На фото бактерия столбняка. Бактерия имеет до 20-и длинных жгутиков, в результате чего обладает хорошей подвижностью.
Распространённость и уровень заболеваемости
От столбняка ежегодно умирает до 400 тыс. человек. Распространенность заболевания на планете Земля неравномерная. Жаркий и влажный климат, отсутствие профилактической работы и медицинской помощи — основные причины распространения заболеваемости. В таких регионах смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики столбняка, ежегодно умирает около ¼ заболевших. Это связано с тяжелыми осложнениями заболевания, вызванными столбнячным токсином, не совместимыми с жизнью.
Рис. 4. Темно красным и красным цветом обозначены уровни заболеваемости (очень большой и большой, соответственно) за период с 1990 по 2004 годы.
Эпидемиология столбняка
Бактерии столбняка являются постоянными обитателями кишечника травоядных животных (кров, лошадей, овец). Выделяясь во внешнюю среду вместе с фекалиями, микробы обсеменяют почву. Чаще всего столбняком болеют пожилые люди. В регионах, где у детей проводится активная иммунизация, заболевание развивается крайне редко.
Воротами инфекции являются:
- травмы, ссадины и занозы кожных покровов,
- глубокие пиодермии в виде фурункулов и карбункулов,
- повреждения кожи при пролежнях, трофических язвах и гангрене,
- обширные ранения в военное время,
- ожоги и отморожения,
- постродовые и постоперационные раны, повреждения кожи в результате инъекций,
- пупочная рана новорожденных,
- укусы ядовитых животных и пауков.
Иногда выявить входные ворота инфекции не удается.
Условием развития бактерий столбняка является бескислородная среда. Таковыми являются колотые раны и раны, имеющие глубокие карманы.
Рис. 5. Травмы, ссадины и занозы кожных покровов являются основными входными воротами для бактерий.
Больной человек не является распространителем инфекции.
Патогенез столбняка
Попадая через поврежденные кожные покровы, споры бактерий столбняка прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин. Экзотоксин тетаноспазмин является высокомолекулярным протеином, состоящим из 3-х фракций — тетаноспазмина, тетаногемолизина и протеина.
Нейротоксин тетаноспазмин — самый мощный из всех экзотоксинов. Токсин проходит по кровеносным и лимфатическим сосудам, по периневральным путям и прочно закрепляется в клетках нервной системы. Тетаноспазмин блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны и импульсы, которые спонтанно возникают в мотонейронах, начинают беспрепятственно проводиться к поперечнополосатой мускулатуре, в которой возникает тоническое напряжение . Вначале напряжение мышц фиксируется на стороне пораженной конечности. Далее напряжение мышц затрагивает противоположную сторону. Далее — туловище, шею и голову. Тоническое напряжение межреберных мышц и мышц диафрагмы приводит к нарушению вентиляции легких, что приводит к развитию метаболического ацидоза.
При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что усугубляет развитие метаболического ацидоза. Блок нейронов области ствола мозга приводит к угнетению работы парасимпатической нервной системы. Поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке.
Рис. 6. На фото признаки столбняка у ребенка — судороги (слева) и опистонус (справа).
Признаки и симптомы столбняка
Признаки и симптомы столбняка в инкубационный период
Инкубационный период при заболевании длится от 5 до 14 дней. Колебания составляют от 1 дня до 1 месяца. Столбняк почти всегда начинается остро. Период продрома отмечается редко. Его основными проявлениями являются беспокойство и раздражительность, бессонница, зевота и головная боль. В области повреждения кожных покровов возникают тянущие боли. Повышается температура тела. Снижается аппетит.
Чем дальше от центральной нервной системы расположен очаг повреждения, тем длиннее инкубационный период. При коротком инкубационном периоде заболевание протекает более тяжело. Короткий инкубационный период отмечается при травмах шеи, головы и лица.
Рис. 7. На фото «сардоническая улыбка» при столбняке. При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели.
Признаки и симптомы столбняка в начальный период
Столбняк почти всегда начинается остро. Его первым симптомом является тоническое сокращение жевательных мышц, характеризующеюся невозможностью открыть рот. Тризму часто предшествует «утомляемость жевательных мышц». При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели ). В результате сокращения глоточных мышц развивается дисфагия . Продолжительность начального периода составляет 1 — 2 дня.
Рис. 8. Первым симптомом столбняка является тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»).
Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия являются строго специфичными симптомами столбняка
Признаки и симптомы столбняка в период разгара заболевания
Длительность периода разгара заболевания составляет от 8 до 12 дней. В случаях тяжелого течения — от 2 до 3 недель.
В период разгара заболевания появляются симптомы раздражения скелетных мышц. Гипертонус мышц сопровождается сильной болью. Преобладают разгибательные рефлексы, что проявляется ригидностью затылочных мышц, запрокидыванием головы назад, переразгибанием позвоночника (), выпрямлением конечностей. Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии.
При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что способствует развитию метаболического ацидоза. При судорогах повышается температура тела, отмечается повышенное выделение слюны и тахикардия. Спазм мышц промежности проявляется затруднениями мочеиспускания и акта дефекации. Судороги длятся от нескольких секунд до одной минуты. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи и профилактических прививок смертность от столбняка достигает 80%. При применении вакцинирования и оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи смертность составляет 17 — 25%.
Рис. 9. На фото опистонус (переразгибание позвоночника) у больного столбняком.
Рис. 10. На фото опистонус у ребенка.
У больного столбняком менингеальные симптомы отсутствуют, а сознание остается ясным в течение всего периода заболевания.
Признаки и симптомы столбняка в период выздоровления
Период выздоровления при столбняке длится 3 — 4 недели. В некоторых случаях — 8 недель. Уже на 10-й день заболевания отмечается улучшение самочувствия больного. Появляются признаки инфекционно-токсического миокардита и астеновегетативного синдрома.
Степени тяжести и распространенности столбняка
- Легкая форма заболевания протекает около 2-х недель. Больные с такой формой заболевания имеют частичный иммунитет от столбняка. Гипертонус мышц, тетанические судороги и дисфагия выражены слабо. Судороги редкие, либо отсутствуют.
- Среднетяжелая форма столбняка протекает с явлениями типичных симптомов заболевания. Каждые 1 — 2 часа у больного появляются судороги. Их длительность небольшая — 15 — 30 секунд.
- При тяжелой форме столбняка отмечается высокая температура тела, приступы судорог частые — каждые 5 — 30 минут, их продолжительность составляет 1 — 3 минуты. Развивается гипоксия и сердечная слабость. Присоединяется пневмония.
- Особенно тяжело протекает энцефалическая форма заболевания (головной бульбарный столбняк Бруннера), при котором поражаются продолговатый мозг и верхний отдел спинного мозга. Заболевание развивается при травмах и ранениях шеи и головы. В судорогах участвуют глотательные, дыхательные и мимические мышцы. Инкубационный период при бульбарном столбняке короткий. Летальность чрезвычайно высока.
- Очень редко наблюдается местный столбняк . Его разновидностью является лицевой паралитический столбняк (головной столбняк Розе), который развивается при травмах и ранениях шеи и головы, иногда при отитах. Характеризуется тризмом (сокращением жевательных мышц), параличом мышц, которые иннервируются черепными нервами (либо одним, либо несколькими). Чаще всего при заболевании страдает nervus facialis (лицевой нерв).
Рис. 11. На фото лицевой паралитический столбняк.
Осложнения столбняка
- Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии. Увеличивается продукция слизи. Нарушается дренажная функция бронхов. На фоне застойных явлений возникают бронхиты и пневмонии, осложняющиеся отеком легких. Развивается тромбоз легочных артерий.
- Большая сила мышц в период сокращения приводит к тому, что они могут оторваться от места прикрепления, происходит перелом тел позвонков, вывихи суставов, разрывы мышц и сухожилий конечностей и передней брюшной стенки, развиваются компрессионная деформация позвоночника и мышечные контрактуры.
- Обширные ранения нередко осложняются абсцессами и флегмонами.
- Более поздние осложнения проявляются в виде деформации позвоночника, контрактуры мышц и временных параличей черепных нервов.
После выздоровления больного длительное время беспокоит общая слабость, ослабление сердечно-сосудистой деятельности и скованность скелетной мускулатуры.
В регионах, где отсутствует профилактическая работа и надлежащая медицинская помощи смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики заболевания, ежегодно умирает до 25% больных. Это связано с тяжелыми осложнениями столбняка не совместимыми с жизнью.
Рис. 12. На фото столбняк у ребенка. Вверху — опистонус, внизу — тетанические судороги.
Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко. Причины их возникновения неизвестны.
Диагностика столбняка
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез при диагностике столбняка имеет первостепенное значение. Бытовые травмы, ожоги, отморожения, криминальные аборты и оперативные вмешательства чаще всего являются причиной заболевания.
Клинические симптомы столбняка в период разгара заболевания позволяют без затруднений поставить диагноз. Тризм, дисфагия и «сардоническая улыбка» вначале заболевания, гипертонус скелетных мышц, периодические тетанические судороги и опистонус — опорные диагностические признаки заболевания.
Рис. 13. На фото столбняк у взрослых.
Лабораторная диагностика
Второстепенное значение имеет лабораторная диагностика. Токсин столбняка невозможно определить даже в период появления симптомов заболевания. Обнаружение антитоксических антител свидетельствует о прививках в прошлом. Экзотоксин не вызывает иммунного ответа, поэтому роста титра антител не происходит.
Для диагностики заболевания применяется микроскопия мазков, гистологическое исследование материала и посевы отделяемого ран на питательные среды.
Развитие коллатерального кровообращения сосудов сердца разберем на примере атеросклероза коронарных артерий. Коронарный атеросклероз имеет определенные закономерности развития: атеросклеротические бляшки развиваются, прежде всего, в местах, наиболее подверженных действию механического давления или растяжения или удара пульсовой волны. Ангиографическая картина атеросклероза коронарных артерий складывается из симптомов нарушений проходимости артерий и симптомов, отражающих процессы компенсации.
К важнейшим признакам относятся в первую очередь сужения артерий или их окклюзия, краевые дефекты наполнения или их эквивалент- неравномерное контрастирование сосуда. При атеросклерозе может отмечаться значительная извитость коронарных артерий. Наибольшее диагностическое значение имеют извитость огибающей ветви левой коронарной артерии, поскольку ее форма в наименьшей степени связана с фазовыми изменениями конфигурации, и размеры сердца.
Признаком атеросклероза является неравномерность просвета коронарной артерии. В норме артерии постепенно суживаются в дистальном направлении. При атеросклерозе они местами имеют цилиндрическую форму, местами возникают сужения с последующими расширениями.
Компенсацией нарушенного коронарного кровотока служит в первую очередь коллатеральное кровообращение.
Количество и диаметр коллатералей увеличиваются в зависимости от тяжести атеросклеротического процесса, особенно они, выражены на границе зон миокарда, питаемых левой и правой коронарными артериями, а также по краю зоны ишемии.
Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. В здоровом сердце существует огромное количество внутри- и межкоронарных анастомозов, однако в норме коронарные анастомозы не функционируют. Внутрикоронарные анастомозы связывают ветви одной коронарной артерии или несколько ветвей бассейна одной коронарной артерии, межкоронарные- бассейны правой и левой коронарных артерий. Внутрикоронарные анастомозы в пределах одной ветви представлены в виде коротких артериальных шунтов, соединяющих отрезки одного сосуда при небольшой сегментарной окклюзии. При протяженной закупорке внутрикоронарные анастомозы представлены в виде длинных связей, соединяющих одну из ветвей с другой ветвью этой артерии. Короткие шунты образуются из мельчайших сосудов, залегающих в эпикарде вокруг коронарной артерии и расширяющихся при наличии небольшой сегментарной окклюзии. Значение такого рода анастомозов невелико, так как они вряд ли могут обеспечить достаточный кровоток. Большее значение имеют анастомозы другого рода, соединяющие отрезки артерий через боковые ветви. Так, при закупорке передней межжелудочковой или огибающей ветви компенсаторный кровоток осуществляется через анастомозы диагональных ветвей с краевой ветвью огибающей артерии. При крайне левом типе кровообращения, когда задняя межжелудочковая ветвь образована огибающей артерией, кровоток может осуществляться через перегородочные ветви, которые в данном случае являются внутрикоронарными анастомозами.
Межкоронарные анастомозы многочисленны и связывают бассейн правой и левой коронарных артерий. Особенно интенсивно осуществляется межкоронарный кровоток через перегородочные ветви, через ветви легочного конуса и ветви к правому желудочку. На диафрагмальной поверхности ветви правой коронарной артерии анастомо- зируют с ветвями огибающей ветви левой коронарной артерии.
В системе коронарных артерий могут быть выделены следующие основные пути коллатерального кровообращения (рис.30.).
- 1. Анастомозы, соединяющие переднюю и заднюю межжелудочковые ветви. Этот путь встречается наиболее часто (в 90% всех коллатералей). Обычно эти анастомозы соединяют правую коронарную артерию с передней межжелудочковой ветвью.
- 2. Анастомозы передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с правой коронарной артерией в области передней стенки правого желудочка. Особенно большое значение имеют анастомозы с конусной ветвью, которая может отходить либо от правой коронарной артерии, либо самостоятельным стволом в области правого коронарного синуса аорты. Указанные анастомозы в области основания легочной артерии образуют так называемый круг Тебезия - Вьессена.
- 3. Анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвью левой коронарной артерии.
- 4. Анастомозы между правой коронарной артерией и огибающей ветвью левой на диафрагмальной поверхности левого желудочка.
- 5. Анастомозы между прободающими веточками передней и задней межжелудочковых ветвей (как правило, эти анастомозы соединяют систему правой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви левой).
Рис.30.
1 - между конусными веточками; 2 - между правожелудочковыми веточками; 3 - между задней межжелудочковой ветвью и задней желудочковой веточкой огибающей ветви; 4 - между передними и задними перегородочными веточками; 5 - между конечными ветвями задней межжелудочковой ветви и веточками задне- боковой ветви (ветви тупого края); 6 - между задней межжелудочковой и передней межжелудочковой ветвями в области верхушки сердца (апикальные анастомозы); 7 - между первой диагональной и заднебоковой ветвями.
При оценке состояния коронарных артерий по данным коронаро- графии учитывается также анатомический тип кровоснабжения сердца, локализация, распространенность и степень сужения.
Различают три основных типа коронарного кровоснабжения (рис. 31):
- 1. Правый тип - преобладает правая венечная артерия. Она образует заднюю межжелудочковую ветвь, которая по задней продольной борозде достигает верхушки сердца.
- 2. Левый тип - кровоснабжение задней стенки сердца (в том числе и задней стенки правого желудочка) осуществляется в основном за счет огибающей ветви левой венечной артерии, образующей заднюю межжелудочковую ветвь.
- 3. Равномерный (сбалансированный) тип - обе коронарные артерии имеют равномерно развитые ветви на задней поверхности сердца и образуют две параллельно идущие задние межжелудочковые артерии.
Рис.31.
(1 - правая коронарная артерия, 2 - левая коронарная артерия, 3 - огибающая ветвью. А - левый тип, Б - правый тип, В - сбалансированный тип).
Тип кровоснабжения может существенно влиять на течение ишемической болезни сердца. Так, например, окклюзии в системе левой коронарной артерии наиболее неблагоприятны при левом типе кровоснабжения.
Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигиро-вания или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, относят к межсистемным, или длинным, окольным путям.
К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа. Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических особенностей предсуще-ствующих боковых ветвей, диаметра артериальных ветвей, угла ихотхождения от основного ствола, количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функционального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемного кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмированном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно функциональные возможности коллатералей определяют региональную гемодинамику в целом и величину регионарного периферического сопротивления в частности.
Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода.
Прежде всего, анатомические особенности предсу-ществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления.
Давно было замечено, что при выключении сосудистой магистрали кровь устремляется по окольным путям - коллатералям и питание отключенной части тела восстанавливается. Основным источником развития коллатералей являются анастомозы сосудов. Степень развития анастомозов и возможности их преобразования в коллатерали определяют пластические свойства (потенциальные возможности) сосудистого русла конкретной области тела или органа. В тех случаях, когда предсуществующих анастомозов для развития коллатерального кровообращения недостаточно, возможно новообразование сосудов. Однако роль новообразованных сосудов в процессе компенсации нарушенного кровотока очень незначительна.
Кровеносная система обладает огромными резервными возможностями, высокой приспособляемостью к изменившимся функциональным условиям. Так при наложении у собак лигатуры на обе сонные и позвоночные артерии не наблюдалось заметного нарушения деятельности мозга. В других опытах на собаках накладывалось до 15 лигатур на крупные артерии, включая брюшную аорту, но животные не погибали. Безусловно смертельной оказалась лишь перевязка брюшной аорты выше начала почечных артерий, венечных артерий сердца, брыжеечных артерий и легочного ствола.
Сосудистые коллатерали могут быть внеорганными и внутриорганными. Внеорганными коллатералями являются крупные, анатомически определенные анастомозы между ветвями артерий, снабжающих ту или иную часть тела или орган, или между крупными венами. Различают межсистемные анастомозы, которые связывают разветвления одного сосуда и ветвями другого сосуда, и внутрисистемные анастомозы, образующиеся между ветвями одного сосуда.
Внутриорганные анастомозы образуются между сосудами мышц, стенок полых органов, в паренхиматозных органах. Источниками развития коллатералей служат также сосуды подкожной основы, околососудистое и околонервное русло, образуемое артериями и венами, которые проходят рядом с крупными сосудами и нервными стволами.
Уставлено, что развитие макроскопически видимых коллатералей после окклюзии магистральных артерий происходит лишь через 20-30 дней, после окклюзии магистральных вен - через 10-20 дней. Однако восстановление функции органа при коллатеральном кровообращении наступает гораздо раньше, чем появление макроскопически видимых коллатералей. Было показано, что в ранние сроки после окклюзии магистральных стволов важная роль в развитии коллатерального кровообращения принадлежит гемомикроциркуляторному руслу. При артериальном коллатеральном кровообращении на основе артериоло-артериолярных анастомозов формируются микрососудистые артериолярные коллатерали, при венозном коллатеральном кровообращении на основе венуло-венулярных анастомозов образуются микрососудистые венулярные коллатерали. Именно они обеспечивают сохранение жизнеспособности органов в ранние сроки после окклюзии магистральных стволов. В последующем, в связи с выделением главных артериальных или венозных коллатералей, роль микрососудистых коллатералей постепенно снижается.
В результате многочисленных исследований были установлены стадии развития окольных путей кровотока:
Вовлечение в окольный кровоток максимального количества анастомозов, существующих в зоне окклюзии магистрального сосуда (ранние сроки - до 5 суток).
Преобразование артериоло-артериолярных или венуло-венулярных анастомозов в микрососудистые коллатерали, преобразование артерио-артериальных или вено-венозных анастомозов в коллатерали (от 5 суток до 2 месяцев).
Дифференцировка главных окольных путей кровотока и редукция микрососудистых коллатералей, стабилизация коллатерального кровообращения в новых условиях гемодинамики (от 2 до 8 месяцев).
Продолжительность второй и третьей стадии при артериальном коллатеральном кровообращении по сравнению с венозным больше на 10-30 суток, что свидетельствует о более высокой пластичности венозного русла.
Признаками сформировавшихся сосудов - коллатералей являются: равномерное расширение просвета на протяжении всего анастомоза; крупноволнистая извилистость; преобразование сосудистой стенки (утолщение за счет эластических компонентов).
Большая роль в развитии коллатерального кровообращения принадлежит нервной системе. Нарушение афферентной иннервации сосудов (деафферентация) вызывает стойкое расширение артерий. С другой стороны, сохранение афферентной и симпатической иннервации позволяет нормализовать восстановительные реакции, коллатеральное кровообращение при этом оказывается более эффективным.
Перевязка артерий
Перевязка артерий на протяжении может применяться не
только как способ остановки кровотечения из поврежденного со-
суда, но и как метод его предупреждения перед выполнением не-
которых сложных операций. Для правильного обнажения артерии
с целью перевязки на протяжении крайне важно выполнение опера-
тивного доступа, для чего требуется знание проекционных линий
артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проек-
ционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее
использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые
костные выступы. Использование контуров мягких тканей может
привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, анев-
ризмы форма конечности, положение мышц могут измениться
и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии
производится разрез строго по проекционной линии, послойно
рассекая ткани. Такой доступ принято называть прямым. Его использо-
вание позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, умень-
шается операционная травма и время операции. При этом в ряде
случаев использование прямого доступа может привести к ослож-
нениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий
делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой до-
ступ принято называть окольным. Применение окольного доступа
усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать воз-
можных осложнений. Оперативный прием остановки кровотече-
ния способом лигирования артерии на протяжении исключает вы-
деление артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка, и ее
перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нерв-
ного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью
ʼʼгидравлического препарированияʼʼ, а вскрытие влагалища
производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур
артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной
При этом перевязка крупных магистральных артерий не только
останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление
крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспо-
собность и функция периферического отдела конечности су-
щественно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивает-
ся некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом
частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий
и анатомических условий, развития коллатерального кровообра-
Под термином коллатеральное кровообращение понимают
поступление крови в периферические отделы конечности по бо-
ковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основ-
ного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие
на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования
или закупорки, относят к так называемым анатомическим или
предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллате-
рали по локализации межсосудистых анастомозов можно разде-
лить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между со-
бой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют
внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообра-
щения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны раз-
ных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, плечевой
артерии с артериями предплечья, бедренной с артериями голени),
относят к межсистемным, или длинным, окольным путям. К внут-
риорганным соединениям относятся соединения между сосудами
внутри органа (между артериями соседних долей печени). Внеор-
ганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воро-
тах печени, в т.ч. и с артериями желудка). Анатомические
предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки
тромбом) основного магистрального артериального ствола при-
нимают на себя функцию проведения крови в периферические от-
делы конечности (области, органа). При этом в зависимости от
анатомического развития и функциональной достаточности кол-
латералей создаются три возможности для восстановления крово-
обращения: анастомозы достаточно широки, чтобы полностью
обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение ма-
гистральной артерии; анастомозы слабо развиты, окольное крово-
обращение не обеспечивает питания периферических отделов,
возникает ишемия, а затем некроз; анастомозы есть, но объём
поступающей по ним крови на периферию мал для полноценного
кровоснабжения, в связи с чем особое значение приобретают
вновь образующиеся коллатерали. Интенсивность коллатерально-
го кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических
особенностей предсуществующих боковых ветвей, диаметра
артериальных ветвей, угла их отхождения от основного ствола,
количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функцио-
нального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объёмно-
го кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмиро-
ванном или, напротив - в расслабленном состоянии. Именно
функциональные возможности коллатералей определяют регио-
нальную гемодинамику в целом и величину регионарного пери-
ферического сопротивления в частности.
Для оценки достаточности коллатерального кровообращения
крайне важно иметь в виду интенсивность обменных процессов
в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них
с помощью хирургических, фармакологических и физических
способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности
или какого-либо органа при функциональной недостаточности
предсуществующих коллатералей и способствовать развитию ново-
образующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо ак-
тивизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая по-
требление тканями поступающих с кровью питательных веществ
и кислорода. Прежде всего, анатомические особенности пред-
существующих коллатералей крайне важно учитывать при выборе
места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имею-
щиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по воз-
можности ниже уровня их отхождения от основного ствола.
Определенное значение для коллатерального кровотока имеет
угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие
условия для кровотока создаются при остром угле отхождения
боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых
сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемо-
динамического сопротивления. При рассмотрении анатомических
особенностей предсуществующих коллатералей нужно учиты-
вать различную степень выраженности анастомозов и условия
для развития новообразованных путей кровотока. Естественно,
что в тех областях, где много богатых сосудами мышц, имеются
и наиболее благоприятные условия для коллатерального кровото-
ка и новообразования коллатералей. Необходимо учитывать, что
при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение
симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстриктора-
ми, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из
кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла.
Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке
артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей
и максимального раскрытия артериол одним из способов являет-
ся пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервны-
ведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного
эффекта можно добиться введением новокаина в периартериаль-
ную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.
Вместе с тем, при пересечении артерии вследствие расхождения
ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхож-
дения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока ост-
рый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и спо-
собствует улучшению коллатерального кровообращения.
Коллатеральное кровообращение - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Коллатеральное кровообращение" 2017, 2018.