Ахалазия кардии: причины, симптомы, диагностика и лечение. Видео об ахалазии кардии. Лечение ахалазии кардии

При такой болезни, как ахалазия пищевода, кардия не раскрывается во время глотания. Для недуга характерны нарушения моторики пищевода, перистальтики кишок. Халазия, алахазия, ахалазия пищевода - патологии, основой появления которых является нарушение функции иннервации сфинктеров. Ахалазия и халазия может развиваться как мужчин, у женщин и у детей.

К нарушению перистальтики пищевода могут приводить инфекции и новообразования.

Определения недуга

Ахалазия - болезнь, развитие которой обусловлено недостаточной расслабленностью НПС. Заболевание проявляется в виде нарушения функции пищевода и изменений в структуре стенок органа. Кроме того, для недуга характерна перистальтика кишок.

Причины

Пока не установлена причина, провоцирующая возникновение заболевания. К самым распространенным причинам халазии принято относить инфекции, сдавление органа снаружи, воспаления, злокачественные новообразования, инфильтраты и пр.

Симптомы и признаки

Основным проявлением ахалазии считается дисфагия. Еще одним частым признаком болезни является рвота и тошнота без желчных выделений. Это происходит из-за застоя внутри пищевода. Такие нарушения работы органа становятся причиной того, что больные страдают от удушья по ночам. Помимо этого, к признакам ахалазии относят сильную изжогу, болезненные ощущения в груди. Они бывают сдавливающими, отдающими в область спины, шейный отдел, челюсть. Иногда из-за появления изжоги пациентам могут поставить неверный диагноз. Но необходимо принимать во внимание, что при этом заболевании изжога не появляется после еды. Кроме того, ее нельзя устранить с помощью антацидных медпрепаратов.

Стадии

Проявление вышеперечисленных симптомов у больных ахалазией пищевода зависит непосредственно от развития недуга. Например, для 1-й стадии характерно отсутствие расширения органа. Если говорить о сужении структур, она носит нечастый характер. При этом больной чувствует затруднения во время глотания. Ярче симптомы заболевания проявляются на 2-й стадии. В этом случае орган незначительно расширяется, больной испытывает кардиоспазм пищевода (находится в нераскрытом состоянии).

На 3-й стадии у людей, страдающих ахалазией пищевода, происходит рубцевание структуры сфинктера. Зарубцевавшиеся ткани неэластичны, они становятся заменой естественной структуры. Результатом этого становится неэластичность и неспособность к раскрытию. На этой стадии пищевод до такой степени расширен, что способен удлиняться и искривляться. Если присутствует сужение структур, расширение органа, воспалительный процесс, язвенные новообразования и прочие осложнения, медики диагностируют 4-ю стадию недуга.

Особенности протекания заболевания у детей

У маленьких детей недуг выявляют, как правило, после 5-ти лет. У новорожденных (и до года) его диагностируют редко. Часто на возникновение первых признаков взрослые не заостряют внимания, из-за чего заболевание поздно обнаруживают. Новорожденным детям (и малышам до года) диагноз «кардиоспазм» ставят в редких случаях. Если у новорожденных развивается этот недуг, то при невозможности правильного раскрытия кардии появляются частые отрыжки, кашель. Эти проявления способны затруднять кормление малыша. Поскольку детям необходимо полноценно питаться для правильного развития, медики назначают проведение операции. Расширение органа дает кратковременный результат.

Осложнения и последствия

Халазия (недостаточность кардии) влечет за собой необратимые последствия, которые сказываются на работе разных систем в организме. Среди осложнений распространенными являются:

• раковые образования в пищеводе;
• отслаивание тканей органа;
• патологический процесс в легких;
• новообразования в шейном отделе;
• расширенные вены в пищеводе;
• пневмоперикард.

В случае если ахалазия длится долго, пищевод способен сильно расширяться. Это влечет за собой истончение стенок, приводящее к вышеуказанным осложнениям. Приблизительно 85 процентов больных теряют в весе. Истончение пищевода, происходящее из-за расширения, становится причиной появления разрывов, расслаивания подслизистого или появления свищей.

Диагностика заболевания

На начальных стадиях недуга фиксируется обструкция со слабо выраженной дилятацией в проксимальном отделе. Для обследования пациентов используется рентген. Когда заболевание прогрессирует, при рентгене заметны явные признаки: орган расширяется, в нижней части видно сужение незначительной протяженности и клювообразное расширение в суженной области. И хотя картина этого недуга довольно узнаваема, нередко у больных, возраст которых превышает пятидесятилетний рубеж, ахалазию путают со злокачественным новообразованием. Особенно на начальных стадиях. Самым эффективным методом диагностики считается эзофагоскопия. Чтобы подтвердить проявления патологии, проводится исследование двигательной функции.

Лечение

Медикаментозное

Патология слабо поддается терапии при помощи медикаментов. Такое лечение применяют только, чтобы облегчить проявления недуга. Больному прописывают щадящий режим питания, седативные лекарственные средства, витамины и др. В большинстве случаев лечение дает кратковременный эффект. Расширение можно осуществить с помощью применения специального дилятатора. Самыми популярными и безопасными считаются пневматические. Среди препаратов используются нитраты, нитроглицериновые лекарства, медикаменты, блокирующие кальциевые каналы, седативные медпрепараты.

Ахалазия пищевода – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением моторной функции пищевода, воспалительным процессом, дистрофическим изменением стенок органа и возникновением на них рубцов.

Данная патология имеет и другое название – ахалазия кардии, поскольку происходит поражение отверстия, которое соединяет пищевод и желудок (кардию).

Причины

До нынешнего времени специалисты не могут назвать точные причины возникновения патологии. Однако существует мнение, что кардиоспазм пищевода развивается в результате нарушений работы мышечной и нервной ткани органа.

Именно поэтому к факторам, провоцирующим заболевание, относятся частые стрессовые ситуации и депрессивные состояния.

Среди возможных причин возникновения ахалазии врачи выделяют:

• патологии инфекционной этиологии;
• вирусные болезни;
• недостаток в организме витаминов группы В;
• скудное и неправильное питание;
• нарушение иннервации органа.

Патология может развиваться из-за дефектов нервного сплетения врожденного характера.

Заболевание также считается осложнением онкологических процессов, протекающих в организме. Провоцируют возникновение болезни красная волчанка и полимиозит.

Симптомы состояния

К основным признакам заболевания относятся:

• нарушенное глотание (дисфагия);
• ночной кашель;
• тошнота;
• удушье;
• изжога;
• плохой запах из ротовой полости;
• отрыжка;
• повышение слюноотделение;
• нарушение аппетита;
• расстройство сна;
• заброс пищи из пищевода в глотку (регургитация).

Часто пациенты с данным диагнозом жалуются на боль в грудной клетке. Такие ощущения могут отдавать в лопатку, плечо, челюсть или шею. Желудочный сок при патологии может выбрасываться в верхний отдел пищевода .

Если наблюдаются такие симптомы, важно обратиться к гастроэнтерологу, который подтвердит или опровергнет этот диагноз.

Данное заболевание не следует путать с халазией. Отличия этих патологий заключается в том, что в первом случае наблюдается нарушение раскрытия кардии (сфинктера), во втором – сбой в его смыкании.

При халазии обычно возникает длительная рвота, изжога и боль ноющего характера под ложечкой или в зоне солнечного сплетения.

Особенности недуга в юном возрасте

У детей заболевание развивается крайне редко. Обычно патология возникает после пятилетнего возраста. Проявляется рвотой во время или после употребления еды.

Дети часто болеют бронхитами и воспалением легких при наличии этого недуга. Возникает кашель, который наблюдается в ночное время, срыгивание.

Заболевание в детском возрасте характеризуется дисфагией. Нередко на фоне патологии развивается анемия, возможна задержка физического развития в результате нарушенного питания.

В младенчестве также возможно проявление ахалазии пищевода. При болезни у новорожденных во время грудного вскармливания начинается рвота, увеличивается частота срыгиваний. Рвотные массы имеют вид нествороженного молока с отсутствием желудочного сока.

Методы диагностики

Признаки болезни можно спутать с симптомами других патологий пищеварительной системы. Именно поэтому пациенту требуется пройти обязательное обследование. Для диагностики назначают такие методы диагностики:

• Рентген. Определить рентгенологические признаки заболевания можно с применением контрастирующего вещества (бария).
• Фиброгастродуоденоскопия. С помощью эндоскопа осматривают пищевод и желудок.
• Манометрия. Этот метод позволяет установить состояние различных отделов пищевода при глотании.

Кроме того, делают рентгенографию грудной клетки. Показаны также лабораторные методы исследования крови и мочи.

Классификация патологии

Различают 2 вида ахалазии в зависимости от основной причины его развития:

• Идиопатическая (первичная). Возникает как самостоятельное заболевание.
• Симптоматическая (вторичная). Развивается как симптом различных болезней.

Специалисты выделяют четыре стадии болезни по характерным для них признакам:

• Первая . Нижний пищеводный сфинктер при глотании расслабляется, его базальный тонус повышается в умеренной степени. В результате этого пища плохо проходит по пищеводу.
• Вторая . Наблюдается постоянное увеличение базального тонуса сфинктера пищевода, а сам орган расширяется.
• Третья . Дистальная область пищевода начинает рубцеваться, из-за чего возникает стеноз и расширение отделов органа, которые находятся выше данной зоны.
• Четвертая . Сужение в комбинации с расширением и рубцами наблюдается более выражено. На этой стадии развиваются осложнения ахалазии пищевода.

В зависимости от степени заболевания назначается соответствующее лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим. Основная цель при этом – нормализовать моторную функцию пищевода.

Медикаментозное лечение

На начальных стадиях заболевания при невыраженных симптомах назначают лечение медикаментами. При заболевании применяются следующие группы лекарственных средств:

• Нитраты (Изосорбид динитрат, Нитроглицерин). Эти средства способствуют улучшению моторики пищевода.
• Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил). Они назначаются чаще. Препараты этой группы способствуют расслаблению мускулатуры органа.
• Спазмолитики (Галидор, Но-шпа, Папаверин). Помогают снять кардиоспазм и снизить болевой синдром.
• Прокинетики. Используют для нормальной моторной функции. К ним относятся такие лекарства, как Ганатон и Мотилиум.

Также в некоторых случаях используют антациды и сульфаты .

Таблетки способствуют временному устранению симптомов. Если медикаменты не помогают, тогда назначают оперативное лечение.

Хирургический метод

При первой и второй стадиях обычно назначают бужирование пищевода с помощью эндоскопа. Такое лечение довольно эффективно, но иногда развиваются осложнения, например, перфорация органа.

На последних стадиях применяют хирургическое вмешательство – кардиомиотомию лапароскопическим методом. Если такая операция неэффективна (в результате атонии или деформации органа), то делают экстирпацию, при которой пищевод удаляется. При этом выполняется эзофагопластика органа.

Часто назначается дилатация, при котором кардию растягивают, применяя специальный баллон. Выполняют такую процедуру несколько раз с промежутками в пять или шесть суток.

Баллонная дилатация может иметь побочные эффекты. Опасным осложнением при её проведении является разрыв пищевода.

Альтернативные средства

Народное лечение применяется как вспомогательный метод. Обычно рекомендуются применять общеукрепляющие лекарства на основе таких целебных растений, как:

• алоэ;
• элеутерококк;
• алтей;
• женьшень;
• розовая родиола;
• лимонник.

Народные средства используют для устранения таких симптомов, как изжога и боль. Для этого применяют отвар душицы и аира. Эффективность наблюдается при приеме средств на основе зверобоя, пустырника, валерианы и шалфея.

К лекарствам, которые уменьшают симптомы недуга и улучшают моторику пищевода, относятся отвар из шишек ольхи, настой косточек айвы.

Правильное питание

Одним из важных нюансов лечения считается диета. Правильное питание при заболевании заключается в отказе от употребления жареной, жирной и острой еды. Не разрешается прием алкогольных и газированных напитков.

Рекомендуется чаще употреблять соки и питьевые йогурты. Для рациона оптимальными будут супчики и нежирные бульоны, жидкая каша, овощные пюре, свежие овощи и фрукты. Блюда лучше кушать перетертые, не слишком холодные и не горячие .

Прием пищи при данном заболевании должен проводиться маленькими порциями, однако увеличивается частота употребления еды – до пяти-шести раз в сутки.

Правильное питание подразумевает тщательное пережевывание еды. Блюда следует запивать теплой жидкостью. Для этого подойдет обычная вода или чай.

Осложнения

На фоне заболевания обычно возникает эзофагит (воспалительный процесс в органе). Грыжа в пищеводном отверстии – частое осложнение данного патологического состояния. При несвоевременном лечении заболевания на последних стадиях могут развиваться и другие серьезные осложнения.

К ним относятся:

• пневмокардит;
• перикардит с гнойным течением;
• синдром Барретта;
• безоары органа;
• онкологические заболевания;
• язвы пищевода;
• перикардиально-пищеводный свищ.

Также при патологии часто поражаются легкие, возникают образования на шее, может отслаиваться слизистый слой пищевода.

Ахалазия пищевода – довольно редкая патология. Она значительно ухудшает качество жизни больного и приводит к различным осложнениям. Болезнь по симптоматике сходна с другими недугами. Поэтому важно вовремя её диагностировать и начать лечение, которое заключается в приеме медикаментозных препаратов, народных средств. На некоторых стадиях показана также хирургия.

Ахалазия кардии - это заболевание хронического характера, которое характеризуется отсутствующим или недостаточным рефлекторным расслаблением пищеводного нижнего сфинктера. Оно влечет за собой такие серьезные последствия, как нарушение проходимости пищевода и расстройства перистальтики.

Каковы причины появления этого заболевания? Какие симптомы указывают на его наличие у человека? Как его диагностируют? Что подразумевает лечение? Об этом сейчас речь и пойдет.

Причины заболевания

Ученые считают, что ахалазия кардии возникает из-за следующих провоцирующих факторов:

• Врожденные дефекты нервных сплетений пищевода.
• Вторичное повреждение нервных волокон. Возникает из-за вирусных и инфекционных заболеваний и туберкулезного бронхоаденита.
• Дефицит витамина В.
• Нарушения центральной регуляции функций пищевода.
• Нервно-психические травмы, приводящие к иннервации пищевода и расстройству корковой нейродинамики.

Однако, как и в случае со многими другими заболеваниями, до конца не ясно, какие именно факторы способствуют развитию этого заболевания.

С уверенностью можно заявить лишь одно - ахалазия возникает из-за поражения отделов парасимпатической нервной системы, поскольку именно она регулирует моторику желудка и пищевода.

Симптомы

К клиническим проявлениям ахалазии кардии относят такие признаки:

• Дисфагия. Проявляется в проблемах, связанных с глотанием пищи. Как правило, дисфагии предшествует какое-либо вирусное заболевание или стресс. Сначала затруднение глотания еды проявляется эпизодически, затем становится регулярным. Нередко оно возникает лишь при употреблении только одного вида пищи.
• Регургитация. Так называется быстрое движение газов или жидкостей в обратном направлении. Проявляется в обратном забросе пищевых масс в полость рта. Возникает из-за сокращения мышц пищевода.
• Боли. Как правило, локализуются за грудиной и нередко иррадиируют в шею, челюсть или область между лопатками. Также боли могут носить приступообразный характер. Они часто возникают в результате физической активности и волнения.

Из-за постоянного срыгивания пищи и нарушений ее прохождения пациенты быстро худеют, теряют трудоспособность и желание проявлять какую-либо социальную активность.

Также все перечисленное нередко приводит к аффективным и неврозоподобным состояниям.

Сопутствующие проявления

Если заболевание прогрессирует, а просвет пищевода интенсивно сужается, то о себе дают знать симптомы застойного эзофагита (воспаление слизистой оболочки желудка). Таковыми являются следующие проявления:

• Повышенное слюноотделение.
• Сильная тошнота.
• Отрыжка тухлым.
• Неприятный запах изо рта.

Все это указывает на то, что еда, попавшая когда-то в пищевод, застаивается и разлагается.

Нередко эти симптомы дополняются появлением изжоги. Она обусловлена ферментативным расщеплением пищи, которое сопровождается образованием молочной кислоты в большом количестве.

Важно отметить, что изжога не связана с рефлюксом (обратным током кислого содержимого). Все потому, что ахалазия кардии (по МКБ-10 код K22.0) характеризуется резким повышением тонуса сфинктера, препятствующего возникновению этого явления.

Стадии

В развитии ахалазии кардии принято выделять четыре стадии. Вот как характеризуется каждая из них:

• Первая (функциональная). Нарушение прохождения пищи носит непостоянный характер. Пищевод не расширен. Нарушения расслабления сфинктера кратковременны. Базальный тонус повышен умеренно.
• Вторая. Базальный тонус повышен стабильно. Расслабление сфинктера нарушается при глотании. Пищевод расширен умеренно.
• Третья. В дистальной части пищевода появляются рубцовые изменения. Также наблюдается стеноз (резкое органическое сужение) и расширение вышележащих отделов.
• Четвертая. Рубцовое сужение имеет выраженный характер. Сочетается с расширением, сопровождается S-образной деформацией и развитием таких осложнений, как параэзофагит и эзофагит.

Разумеется, на поздних стадиях лечение заболевания представляется более сложным, чем на ранних. Поэтому при первых же симптомах нужно отправляться к гастроэнтерологу на обследование, чтобы не доводить до появления осложнений.

Диагностика

Человеку, столкнувшемуся с какими-либо симптомами ахалазии кардии из ранее перечисленных, необходимо обратиться к гастроэнтерологу.

Начинают обследование с проведения обзорной рентгенографии грудной клетки. В ходе этого процесса нередко выявляют тень расширенного пищевода с уровнем жидкости. В таком случае пациента направляют на рентгенографию пищевода, перед которой он должен принять бариевую взвесь.

Также диагностика ахалазии кардии нередко подразумевает проведение таких процедур:

• Эзофагоскопия. Помогает уточнить стадию и тип заболевания, выявить наличие эзофагита.
• Эндоскопическая биопсия. Нужна для того, чтобы исключить рак пищевода.
• Эзофагеальная манометрия. Помогает оценить тонус кардиального сфинктера и сократительную функцию пищевода.
• Фармакологические пробы с ацетилхолином или карбахолином. С их помощью выявляется наличие денервационной гиперчувствительности органа.

Дифференциальный диагноз (тот, который позволяет отделить заболевание от недугов со схожими симптомами) проводят с эзофагеальными дивертикулами, пищеводными стриктурами, раком и доброкачественными опухолями.

Лечение

Оно направлено на устранение кардиоспазма. Для этого используют либо хирургические, либо консервативные методы. Редко при ахалазии кардии лечение подразумевает прием лекарственных препаратов (если удалось обнаружить заболевание на ранней стадии).

Но чаще всего пациента направляют на пневмокардиодилатацию. Это малоинвазивный метод лечения, подразумевающий прохождение человеком целого курса процедур с интервалом между каждым разом в 4-5 дней.

Что он собой представляет? Баллонное расширение кардиального сфинктера. Каждый раз используются баллоны большего диаметра, чем в предыдущий. Давление также последовательно увеличивают.

Так удается растянуть пищеводный сфинктер и снизить его тонус. Это сложная процедура, важно, чтобы ее проводил высококвалифицированный специалист, иначе возможны разрывы и трещины пищевода.

Медикаментозная терапия

Рассказывая о лечении ахалазии кардии, необходимо рассказать и о препаратах, которые гастроэнтеролог назначает пациенту при наличии у него данного заболевания.

Важно отметить, что медикаментозная терапия играет вспомогательную роль. Лекарства нужны, чтобы уменьшить выраженность симптомов и продлить ремиссию.

Поскольку при данном заболевании наблюдаются проблемы с глотанием, медикаменты употребляют сублингвально (под язык) или инъекционно.

Как правило, назначают антидофаминергические препараты, малые транквилизаторы, спазмолитики, нитраты и антагонисты кальция. В последнее время активно практикуется введение ботулотоксина.

Операция

Если ахалазия сочетается с дивертикулом или с грыжей пищеводного отверстия, то показано хирургическое вмешательство. Также причиной для его проведения является:

• Невозможность исключить наличие рака кардиальной части желудка.
• Инструментальное расширение пищевода, не увенчавшееся успехом.
• Разрывы, возникшие вследствие предыдущей процедуры.

Противопоказания, разумеется, также присутствуют. При ахалазии кардии операцию нельзя проводить, если у человека есть тяжелые заболевания внутренних органов, сопровождающиеся декомпенсацией жизненно важных функций.

Чаще всего пациентам показана внеслизистая эзофагокардиомиотомия, которую проводят по методике Геллера. Это сложная операция, но в 65-85% случаев удается добиться положительных результатов. Летальность составляет 1,5-3%.

Последствия вмешательства

Недостаток операции в том, что после нее нередко развивается рефлюкс-эзофагит. Все из-за того, что происходит существенное снижение внутрипросветного давления.

В редких случаях также начинают развиваться дивертикулы пищевода - в той зоне, где были рассечены мышцы. Если мышечные пучки были пересечены не полностью, то возможен даже рецидив.

Чтобы предотвратить появление последствий и развитие более тяжелой степени ахалазии кардии, может быть использован один из оперативных приемов. К таковым относятся:

• Закрытие имеющегося в мышечной оболочке дефекта. Для этого используется прядь большого сальника или лоскут, выкроенный из диафрагмы.
• Сшивание рассеченной оболочки.
• Подшивание лоскута к дефекту.

Но лучше всего сочетать операцию Геллера с проведением фундопликации по Ниссену. Такой подход помогает устранить ахалазию и предотвратить появление последствий.

Однако какая именно операция показана человеку и с чем ее нужно сочетать, определяет врач. Каждый случай индивидуален, и то, что поможет одному пациенту, может совершенно не подойти другому.

Правильное питание

При ахалазии кардии диету соблюдать жизненно необходимо. Правильное питание направлено на предотвращение развития осложнений и прогрессирования заболевания.

Вот основные принципы диеты:

• Есть надо очень медленно, как можно тщательнее пережевывая пищу.
• Можно запивать еду. Жидкость создает на нижний сфинктер дополнительное давление. Это существенно облегчает прохождение в желудок проглоченных масс.
• Объемы употребляемой пищи надо сократить. Нельзя допускать переедания. Лучше есть по 5-6 раз в день, но небольшими порциями.
• Еда должна быть теплой. Слишком горячие или холодные блюда вызывают спазмы и ухудшают состояние больного.
• После приема пищи не нужно принимать горизонтальное положение или наклоняться вперед. Даже спать рекомендуется под углом в 10 градусов. При горизонтальном положении пища задерживается в просвете.
• Нужно отказаться от копченых, острых, соленых, жареных и пряных блюд. Также запрещены соусы, приправы и консервы. Еще нельзя употреблять свежий мягкий хлеб, жирное мясо, вареную картошку, персики, яблоки, хурму и кефир.

В общем диета должна быть механически и химически щадящей. Рекомендуется есть продукты растительного происхождения, особенно те, которые богаты витаминами группы В. Рацион стоит разнообразить овощными супами-пюре, протертыми кашами, киселями, фруктовыми соками. А пить обычные некрепкие чаи и травяные настои.

Прогноз

Выше было многое сказано о касающихся ахалазии кардии клинических рекомендациях, симптомах, причинах и лечении. Напоследок - о прогнозе.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением. Если вовремя не обратиться к врачу, то состояние пациента будет медленно ухудшаться. Организм начнет постепенно истощаться, так как нормальное питание при данном недуге невозможно. Также есть вероятность появления осложнения, которым является перфорация трубки пищевода.

Чтобы не допустить появления ахалазии, нужно полноценно питаться и употреблять достаточное количество полезных веществ вместе с едой (чтобы не допустить гиповитаминоза). А еще важно вовремя диагностировать и лечить процессы воспалительного характера.

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким на­рушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Данное заболевание по статистике составляет 0,6-2,0 на 100 000 населения. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20-40 лет. От болезни чаще страдают женщины. Лечение ахалазии кардии в первую очередь осуществляется методом кардиодилатации.

Симптомы

Для болезни характерна триада симптомов:

дисфагия,

регургитация,

Дисфагия

Дисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания ахалазия кардии. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при прие­ме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда ахалазия кардии характеризуется парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная - без труда.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). Выраженную ка­хексические симптомы ахалазии кардии наблюдают редко.

Регургитация при ахалазии

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после не­скольких глотков пищи. При значительно расширенном - она бы­вает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спа­стическими сокращениями, возникающими при его переполне­нии. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого органа на глоточнопищеводный (верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. >Ахалазия кардии с ночной регургитацией связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Болевые симптомы за грудиной

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула­туры. Ахалазия кардии в таком случае лечится приемом Нитроглицерина, Атропина, Нифедипина (Коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при перепол­нении и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной по типу болевых кризов.

Другие признаки ахалазии кардии

Отрыжка воздухом,

симптомы тошнота,

повышенное слюноотделение,

жжение по ходу пищевода,

неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи.

Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно обидчивыми, что замедляет лечение ахалазии кардии.

Как развивается болезнь?

Ахалазия кардии характеризуется изменением тонуса и перистальтики всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений по­являются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним при­соединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики.

Симптомы ахалазии кардии предполагают расширение и изменение пищевода, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Дистальный участок бывает резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию кле­ток ауэрбахова и мейснерова сплетений и волокон интрамуральных нервных сплетений. Мышечный слой на ранних стадиях болезни утолщен, позднее разрастается соединительная ткань, особенно в стенке сфинктера. Во всех слоях стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка органа гиперемирована, отечна, местами изъязвлена, более выражены изменения вблизи суженного участка пищевода.

Осложнения ахалазии

Наиболее частым осложнением заболевания является эзофагит, возни­кающий при длительной задержке пищевых масс. В легких случаях он про­является гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых - эро­зиями и язвами. Хронический эзофагит может явиться причиной возникно­вения рака и кардии на поздней стадии. Нередкие осложнения заболевания ахалазия кардии:

повторные аспирационные бронхопневмонии,

абсцессы легких,

пневмосклероз.

Особенно часто эти симптомы ахалазии кардии встречаются у детей.

Стадии ахалазии

По характеру клинической картины выделяют четыре стадии заболевания [Петровский Б. В., 1962]:

I - непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода;

II - стабильный спазм с нерезким рас­ширением органа;

на III стадии ахалазии симптомы болезни - рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением;

IV - резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией и эзофагитом.

Формы

Кроме того, ахалазия кардии делится на 3 формы:

гипермотильную, соответствующую I стадии,

гипомотильную, соответ­ствующую II стадии болезни,

и амотильную, характерную для III-IV стадии.

Диагностика

Ахалазия кардии проявляется на рентгене сужением терминального отдела пи­щевода с четкими, ровны­ми, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму пере­вернутого пламени свечи. Складки слизи­стой оболочки в области сужения сохранены. Пер­вые глотки бария могут свободно поступать в же­лудок, затем контрастная масса длительно задержи­вается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости.

Пищевод при симптомах ахалазия кардии расширен над местом су­жения в различной степе­ни, удлинен и искривлен. Перистальтика у всех больных резко на­рушена: сокращения ос­лаблены, имеют спастиче­ский характер и недоста­точную амплитуду. При эзофагите изменяется рельеф слизистой оболочки, появляется зернистость, утолщение и извилистость складок.

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущест­венно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка при заболевании ахалазия кардии в месте сужения чаще всего не изменена.

Другие характерные симптомы ахалазии кардии - на­рушения перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глота­тельные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальти­ческих сокращений.

В сомнительных случаях при недостаточности кардии желудка для подтверждения диагноза исполь­зуют фармакологические методы диагностики заболевания ахалазия кардии. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводно­го сфинктера, что облегчает прохождение пищи в желу­док. Холинотропные лекарственные препараты (Ацетилхолин, Карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стен­ки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах обе пробы бывают отрицательными.

Дифференциальные симптомы

Большие затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ахалазией, раком и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно про­грессирующий характер. Рентгенологическое исследование при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разру­шение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значе­ние для диагноза ахалазия кардии имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях рентгенологическое иссле­дование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Диагностика болезни при симптомах ахалазии кардии в виде эзо­фагоскопии уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического ис­следования при недостаточности кардии желудка определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в гори­зонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диа­фрагмы. Подтверждение диагноза ахалазия кардии возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур, развивающихся после ожога, характерны соот­ветствующий анамнез и рентгенологическая картина.

При диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся ха­рактер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологиче­ском исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходи­мости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пи­щеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода при заболевании ахалазии кардия не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с проявлениями ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диаг­ноз.

Лечение

Лечение болезни преимущественно хирургическое, прогноз благоприятный. После операции требуется длительная послеоперационная медикаментозная терапия.

Основные задачи фармакологического лечения болезни ахалазия кардии безотносительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

уменьшение дисфагии вплоть до полного ее устранения;

предотвращение и купирование болей;

воздействие на сопутствующий эзофагит.

Медикаментозное лечение

В известном руководстве Е. Hafter (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный фармакологическому лечению заболевания ахалазия кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия при симптомах ахалазии недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекарственных средств, используемых при диагнозе ахалазия кардии, обогатился разве что Нифедипином (Коринфаром, Кордафеном, Фенигидином). При всем том утверждение Хафтера кажется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламентацией фармакологические воздействия способны облегчить течение болезни.

Медикаментозное лечение ахалазии кардии имеет свои особенности. Из-за затруднения проглатывания лекарств и их задержки в пищеводе часто приходится отдавать предпочтение их сублингвальному приему или инъекционному введению.

Лекарственное лечение находит применение преимущественно на более ранней стадии, когда преобладают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмотрительность.

Принципы выбора препаратов

Согласно Е. Ingelfinger и соавт. (1954). Атропин и другие холиполитики вызывают изменения пищеводной моторики. По утверждению Е. Hatter (1978), упомянутые средства здесь при симптомах ахалазии кардии противопоказаны. Но есть и противоречащие этому факты. Так, А. Л. Гребенев (1967) не смог подтвердить данные Е. Ingelfinger. Одна наша больная с диагнозом ахалазия кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным приемом перед едой 1-2 таблеток Аэрона, предпочитая его Коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представителям.

Ахалазия кардии экспериментально может лечиться средними дозами препаратов с мягким эффектом (Экстракт белладонны. - 0,015 г, Платифиллин - 0,005 г, Метацин - 0,004 г внутрь, Аэрон - 1-2 таблетки под язык).

Сравнительно недавно ахалазия кардии, как упоминалось, стала лечиться Коринфаром и его аналогами. Они представляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследованиям J. Blackwell и соавт (1981), Коринфар вызывает у здоровых лиц и больных с симптомами ахалазии кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях К. Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают Коринфар по 10-20 мг (1-2 таблетки) за 20- 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность использования Коринфара при лечении ахалазии кардии, отметим, что разительного эффекта он все же не дает.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру проявляется и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение. Существенно и то, что часть относящихся сюда средств может при диагнозе ахалазия кардии применяться сублингвально. Последнее, в частности, относится к нитроглицерину, который принимается по 1-2 таблетки (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее. Он может облегчать глотание и приступообразные боли, обусловленные эзофагоспазмом.. Однако из-за кратковременности эффекта и не всегда хорошей переносимости ахалазия кардии лечится этим препаратом ограниченно.

Лечение ахалазии препаратами прологированного действия

Больше отвечают требованиям систематизированного курсового лечения ахалазии кардии нитраты с пролонгированным действием. Из них назовем Нитросорбид (по 10-20 мг) и Эринит (в той же дозе), который менее активен. Тот и другой принимают как внутрь, так и сублингвально, причем последний способ приема обеспечивает более выраженный эффект. Из других препаратов этой группы при диагнозе ахалазия кардии назовем Сустак, Нитроне (Нитромак, Сусгонит). Все они назначаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20-30 мин до еды.

Ахалазия кардии также лечится применением и миотропных гпазмолитиков. Папаверин, Но-шпа, Галидор в уже приводившейся дозировке принимают 3-4 раза в день за /г ч до еды. Однако в случаях резко нарушенного глотания или при часто повторяющихся спастических болях приходится прибегать к внутримышечному введению Папаверина или Но-шпы по 2 мл 2% раствора. Интересам обезболивания отвечает прием перед едой Анестезина или 0,5-1% раствора Новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при диагнозе ахалазия кардии средств называют Метоклопрамид. Его назначение кажется более обоснованным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Консервативную терапию применяют только в начальной стадии ахалазии кардиии, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Уменьшения дисфагии в I-II стадии можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция - Нифедипина (Коринфар и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором анти­септических средств.

Лечение психотропными средствами

Лечение и симптомы ахалазии кардии неврогенного типа. Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и накладываемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на той или иной стадии почти с неизбежностью приходится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкретного представителя определяется особенностями невроза.

Хирургическое лечение ахалазии

При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим пособиям. Наиболее принятое из них - бескровная дилатация или дивульсация кардии. Такое лечение ахалазии кардии сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60- 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з-^/з случаев возникают рецидивы.

Реже, почти исключительно в далеко зашедшей стадии ахалазии кардии приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств, чтобы купировать симптомы ахалазии. Не вдаваясь в их технические детали, отметим необходимость предоперационной подготовки в хирургическом лечении болезни.

Подготовка к операции

Местные санационные процедуры сводятся к повторным промываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не меньшее значение в хирургическом лечении заболевания ахалазия кардии приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Лечение ахалазии кардии проводят препаратамиРетаболил по 1 ампуле 1 раз в 2-3 нед, Феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7-10 дней. Показаны внутривенные инфузии белковых гидролизатов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных с симптомами ахалазии кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в лечении болезни, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатление, что начатая на ранней стадии ахалазии кардии и в части случаев сочетающаяся с кардиодилатацией, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.

Методы кардиодилатации

Основным методом лечения является кардиодилатация с помо­щью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии ахалазии кардии. Лечение ахалазии кардии не проводится следующими методами:

портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода,

выраженный эзофагит,

заболевания крови, сопровождаю­щиеся повышенной кровоточивостью.

Лечение диетотерапией

Лечение и симптомы ахалазии кардии хронической формы. Диета должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разделяется на 4-5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно прожевывать. Для облегчения поступления пищи в желудок после завершения еды следует сделать несколько энергичных глотков теплой воды или чая.

Во время еды больной, имеющий симптомы ахлазии кардии, должен уединяться и стараться найти способы облегчения глотания. Сюда относятся сильное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Ахалазия кардиии успешно лечится гимнастическими упражнениями после еды.

Причины заболевания ахалазия

Этиологические факторы неизвестны. Предпо­лагают, что причинами при диагнозе ахалазия кардии могут быть дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмо­циональное напряжение. Важное значение имеет функциональное состоя­ние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания рас­слабляется.

Механизм развития заболевания

Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимо­стью". Для продвижения содержимого пищевода через кардию бывает дос­таточным давление 4 мм рт. ст.; в обратном же направлении движение воз­можно лишь при повышении давления до 80 мм рт. ст. В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера выше, чем в пищеводе и желудке (в среднем 22-28 мм рт. ст.). Симптомы ахалазии обусловлены тоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующим желудочно-пищеводному рефлюксу.

Наибольшее значение при диагнозе ахалазия кардии имеет подциафрагмальная часть нижнего пищеводного сфинктера и пищевода, которая препятствует рефлюксу при значительной разности давления в грудной и брюшной полостях. Попаданию желудочного содержимого в пищевод при заболевании ахалазия кардии препятствуют "слизистая розетка" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, складки Губарева (складка слизистой оболочки у места соединения пище­вода с желудком), замыкальный рефлекс на нижний сфинктер при раздражении слизистой оболочки субкардиального отдела желудка пи­щей и др.

Большинство случаев ахалазия кардии в желудке развивается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Видео: Доктор Феденко про лечение и симптомы ахалазии кардии