Мать после сепсиса домашних условиях. Послеродовой сепсис: Клиническая картина и диагностика. Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).
Факторы риска развития сепсиса и перитонита — близки по клинике и тактике ведения:
· острые инфекционные заболевания при беременности
· хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
· Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
· Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
· Длительный безводный период (более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
· Частые влагалищные исследования (более 4).
· Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.
По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.
По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.
По стадиям: реактивный (образование экссудата), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).
По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:
1. инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).
2. Парез кишечника (через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов: если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.
3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу, к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.
Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.
Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:
1. ранний перитонит — инфекция проникает через рану из матки (наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга, которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.
2. Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.
3. Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.
Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).
1. УЗИ (проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).
2. Динамическое наблюдение за больной (почасовое наблюдение).
3. ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)
4. развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ (55-70 мм/ч).
5. Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек — снижение почасового диуреза (в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.
6. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени: повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.
Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки, чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
5. Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
6. Стимуляция иммунитета — применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание — высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).
Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). до 90% больных погибает.
Септикопиемия: сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях, почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

(Visited 1 times, 1 visits today)

Сепсис представляет собой острую генерализованную воспалительную реакцию организма на проникновение в кровеносную систему инфекционных агентов. Другое название - заражение крови, оно недостаточно точно отражает характер патологического явления, поскольку задействуется не только жидкая соединительная ткань, но и органы. Возникает общее воспаление. Не в отдельных структурах, в самом организме. Это ключевое отличие. Точная дефиниция патологического процесса зафиксирована американскими сообществами врачей в 1991 году.

Сепсис после родов - редкое явление. Общее количество клинических случаев - около 3%. Основная часть женщин с тяжелым диагнозом - жительницы развивающихся регионов планеты. По всей видимости, есть связь между условиями принятия родов, гинекологическим анамнезом, отсутствием раннего скрининга половых инфекций и вероятностью развития изменений. Согласно тем же исследованиям, риск развития септических явлений выше при проведении кесарева сечения.

Восстановление нормальной функции организма проводится в стационаре гинекологического или общего типа под контролем специалиста или терапевта.

Причины развития болезнетворных изменений

Этиология послеродового сепсиса разнообразна и включает ряд факторов. Некоторые непосредственно обуславливают начало болезни, другие запускают изменения в организме. Ниже рассмотрим примерные причины формирования послеродового сепсиса. По каждому заболеванию у нас есть отдельные статьи. Более подробно ознакомиться с каждой патологией можно переходя по соответствующим ссылкам.

Аднексит

Инфекционное воспаление маточных труб и яичников. Развивается до и во время беременности. Чаще патологический процесс обостряется в период гестации, но формируется задолго до. Сопровождается болями в нижней части живота, патологическими выделениями, нарушениями менструального цикла по типу задержки или удлинения естественных изменений. Возможно повышение температуры тела.

Вагинит

Воспаление тканей влагалища и половых ходов. Имеет неспецифические проявления. Боли во время полового акта, гигиенических процедур, мажущие ациклические кровянистые выделения. Без специфического лечения инфекция двигается по восходящему пути, вовлекая в процесс матку, фаллопиевы трубы, яичники.

Бартолинит

Воспаление бартолиновой железы с одной или двух (реже) сторон. Развивается в качестве осложнения инфекции, передающейся половым путем. Реже оказывается следствием недостаточной гигиены половых органов. Симптоматика минимальна. Боли в преддверии влагалища, отечность половых органов с одной стороны. Ложно можно принять состояние за абсцесс или лимфаденит. Требуется дифференциальная диагностика.

Вульвит

Воспаление наружных половых органов женщины. Сопровождается зудом, болями в области репродуктивных структур. Мало специфичное явление с точки зрения признаков.

Дисбактериоз влагалища

Тихий, но опасный процесс. Не проявляется себя никак. Заключается в изменении характера флоры половых ходов. Смещение происходит в сторону увеличения количества патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков).

Эндометрит

Поражение матки. Чаще инфекционного, вирусного, грибкового генеза. Дает знать о себе болями в животе, дискомфортом при мочеиспускании, неприятными ощущениями в момент начала менструального цикла.

Специфические половые инфекции играют большую роль:

  • – поражение половых ходов гарднереллой (заболевание характеризуется появлением типичных выделений из репродуктивных структур с резким рыбным запахом);
  • и частная разновидность процесса - уреаплазмоз;
  • сифилис;
  • гонорея;
  • вирусы герпеса нескольких штаммов (наиболее распространен второй тип или генитальный герпес);

ЗППП определяются болями в половых ходах, выделениями гнойного или серозного характера, зудом во влагалище, нарушениями менструального цикла.

Помимо гинекологических проблем, присутствуют и патологии выделительной системы:

  • пиелонефрит (поражение почечной паренхимы и лоханок);
  • нефрит;
  • цистит (вовлечение мочевого пузыря в инфекционное заболевание).

Все названные проблемы объединяются двумя чертами: воспалительный характер, инфекционное происхождение процесса.

Триггерные факторы запускают послеродовой сепсис. Подобными причинами выступают кесарево сечение, оперативное вмешательство после родов для восстановления анатомической целостности матки и половых путей (при разрывах), снижение иммунитета.

Патогенез

Патогенез акушерского сепсиса стандартный. Гестация сопровождается существенным снижением иммунитета: организм матери измотан усилением метаболических явлений. По данным исследований, 98% рожениц имели гинекологические проблемы инфекционного происхождения еще до наступления беременности. Остальные 2% заболели во время гестации. В период вынашивания плода возникает рецидив патологий репродуктивной системы.

Классическими возбудителями инфекций выступают представители гноеродной (пиогенной) флоры - стафилококки (золотистые), стрептококки (альфа и бета-гемолитические). В результате ослабления местных защитных сил и после травматического поражения эпителия и мышц, агенты проникают в ткани. При условии нормального функционирования защитных сил, организм локализует очаг инфекционного поражения в пределах органа или его части. Существенное ослабление иммунитета или большая площадь повреждения (например, после операции) ассоциировано с проникновением инфекции в кровь.

Гематогенным путем патогенные структуры разносятся по организму, вовлекая все новые ткани в болезнетворный процесс. Проходит три этапа:

  1. Формирование инфекционного очага в матке в результате прохождения плода по половым путям, их надрывов или рассечений.
  2. Снижение иммунитета на локальном и общем уровне.
  3. Распространение гноеродной флоры по организму через кровь, воспаление тканей и органов.

Оценить вероятность послеродового сепсиса можно, исходя из нескольких моментов: гинекологического анамнеза, состояния защитных сил, течения родов.

Клиническая картина

Симптомы послеродового сепсиса, несмотря на тяжесть процесса, неспецифичны. Для раннего выявления патологических изменений необходимы объективные методы, дифференциальная диагностика. Послеродовой сепсис предполагается при наличии хотя бы трех признаков из представленных ниже, присутствие всех проявлений требует констатации диагноза:

  1. Гипертермия на уровне свыше 38°. Гипотермия ниже 36°. Длится на протяжении 2-х и более суток. Жаропонижающие не действуют, методы по повышению температуры также остаются без результата.
  2. Гипотензия. Артериальное давление на уровне ниже 80 (систолический уровень) на 60 (диастолический показатель) в течение хотя бы 2-х часов.
  3. Присутствие гнойных выделений из влагалища или обнаружение патологического очага в ходе гинекологического осмотра.
  4. Увеличение количества дыхательных движений в минуту до 20 и более. Одышка провоцируется снижением концентрации кислорода в крови и необходимостью интенсификации легочной деятельности. Повышение сатурации, не достигается, что приводит к еще большему усугублению патологических изменений. Запущенный послеродовой сепсис характеризуется цианозом носогубного треугольника, удушьем, обморочными состояниями, выраженной гипоксией тканей.
  5. Тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает 110 ударов в минуту и более. Спонтанная нормализация невозможна, требуется применение антиаритмических препаратов и бета-блокаторов.

Объективные признаки послеродового сепсиса: изменение характера сосудистого сопротивления, смещение лейкоцитарной формулы (более 10 000 или менее 3600 мм в кубе). Отмечается положительный результат бактериологического посева крови, метаболический ацидоз.

Диагностические мероприятия

Ведением пациенток с подозрением на рассматриваемую патологию занимается группа специалистов: гинекологи, инфекционисты и хирурги. Диагностика послеродового сепсиса проводится строго в стационарных условиях, под постоянным контролем картины капиллярной и венозной крови, состояния пациентки. В ходе обследования ведется протокол для оценки динамики изменений в организме.

На начальном этапе требуется устный опрос роженицы на предмет жалоб. Объективизация симптомов позволяет определиться с дальнейшим вектором диагностики. Сбор анамнеза необходим для установления вероятной первопричины патологического состояния.

Необходимо обратить внимание на факторы риска. Проведенное кесарево сечение или оперативное вмешательство. Послеродовой сепсис после процедуры возникает не сразу, спустя 2-3 суток. Потому пациенток с тяжелыми родами рекомендуется наблюдать тщательнее (постоянное исследование крови венозной и капиллярной).

Среди вероятных причин, которые принимают во внимание, называют следующие состояния:

  1. Стрептококковая или стафилококковая инфекция любой локализации в анамнезе. Лимфогенным и гематогенным путями агенты способны проникнуть в кровь. На фоне снижения иммунитета после родоразрешения это вероятный сценарий. Чем он закончится - заранее предсказать невозможно.
  2. Присутствие плодных оболочек или яйца после прерывания беременности (спонтанного или аборта). Послеродовой сепсис способен развиться и после такого исхода гестации. В короткие сроки следует провести лечебное выскабливание для предотвращения процессов распада.
  3. Сахарный диабет в анамнезе. Роженицы с эндокринной патологией подобного рода требуют тщательного ведения. Разрешение гестации проводится по возможности естественным путем. Сочетание диабета, кесарева сечения ведет к послеродовому сепсису в 15% случаев.
  4. Применение иммуносупрессоров или «естественное» снижение защитных сил организма. Играет ключевую роль в деле развития отклонения у женщин.
  5. . Железодефицитного, мегалобластного происхождения. Повышает риск послеродового сепсиса почти в 1,2 раза. Ожирение также сказывается. Но не само по себе, а с учетом метаболических нарушений, текущих подспудно.

С полученными данными уже можно работать. Их следует рассматривать в системе. Физикальное исследование позволяет определить объективные признаки послеродового сепсиса.

Рвота, тошнота указывают на развивающийся ранний септический шок. Диагноз подтверждается данными артериального давления (выраженная гипотензия), частоты сердечных сокращений (свыше 110 ударов в минуту), скачками температуры тела.

Папулезная сыпь покрывает живот, ноги или руки. Указывает на нарушение функций печени. Инфицирование первичной раны (после кесарева сечения или ушивания разрывов). При пальпации брюшной стенки отмечается болевой синдром, живот твердый, напряженный. Дополнительно наблюдается покраснение груди, отсутствие молока или его застой (лактостаз). Картину «венчают» обильные выделения из влагалища с резким неприятным запахом, что наталкивает на мысли об анаэробных бактериальных поражениях. Возможна серозно-геморрагическая экссудация (более типична для стрептококкового поражения).

После сбора анамнеза назначается общий анализ крови (исследование капиллярной жидкой соединительной ткани). Объективные данные включают в себя повышение или снижение концентрации лейкоцитов (оба изменения одинаково негативны и указывают на выраженный воспалительный процесс, какого рода - следует выяснить), снижение числа тромбоцитов до 100 тыс.

Биохимия венозной крови более информативна, растет показатель креатинина (свыше 177 мкмоль), билирубина (выше 34 мкмоль), вдвое и более увеличивается уровень C-реактивного белка.

По мере прогрессирования послеродового сепсиса наступают нарушения со стороны органов и систем: гипотония, олигурия (снижение суточного диуреза в результате снижения фильтрующей функции почек), тахипноэ и др.

Первичные мероприятия необходимы для постановки примерного диагноза. Верификация проводится посредством лабораторных и инструментальных методов:

  1. Повторное измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений.
  2. Бактериологический посев крови на питательные среды. С одной стороны, позволяет подтвердить диагноз, с другой - подобрать оптимальную терапевтическую схему по применению антибиотиков.
  3. Оценка уровня биомаркеров (прокальцитонина, C-реактивного белка, пресепсина).
  4. Исследование концентрации лактата в крови.
  5. Бактериологическая оценка экссудата, отделяемого из раны.
  6. Коагулограмма. При послеродовом сепсисе свертываемость крови снижается.
  7. Эхокардиография.
  8. Электрокардиография.
  9. Рентгенография легких.
  10. УЗИ брюшной полости и органов малого таза.

По мере необходимости назначаются функциональные исследования органов: печени, почек, головного мозга, сердца, эндокринных структур.

Дифференциальная диагностика проводится с локальным воспалением инфекционной этиологии. Биомаркеры контролируются постоянно, для выявления перехода процесса в критическую фазу. Также для оценки эффективности проводимой терапии.

Терапевтическая тактика

Лечение комплексное. Этиотропный компонент направлен на устранение первопричины состояния, симптоматический - на купирование проявлений и восстановление качества жизни, предотвращение полиорганной недостаточности и летального исхода. Группы фармацевтических средств, применяемых для терапии послеродового сепсиса:

  • Противовоспалительные нестероидного происхождения

Снижают чувствительность рецепторов к медиаторам воспаления. Наименования подбираются специалистом.

  • Антибактериальные средства

Основная группа препаратов для этиотропного лечения. Тип антибиотика подбирается, исходя из результатов бактериологических посевов. Возможно комбинирование разных средств. Показаны гликопептиды, фтоохинолоны, макролиды. Сочетания подбираются на основании чувствительности флоры к конкретным агентам (Эритромицин, Гентамицин, Цефалоспорины, Амоксициллин, Ампициллин, Офлоксацин). Отдельно отмечается клавулановая кислота (комбинированный медикамент).

Поскольку назначаются антибиотики в высоких дозировках, необходимо поддерживать желудочно-кишечный тракт. Назначаются гепатопротекторы, ингибиторы протонной помпы и пребиотики.

  • Кортикостероиды

Для лечения послеродового сепсиса используются кортикостероиды (Гидрокортизон, Преднизолон). Препараты этой группы снимают воспаление, нормализуют выведение жидкости их организма, оптимизируют гемодинамику.

  • Синтетический антидиуретический гормон

При интенсивной полиурии на фоне нарушения фильтрующей функции почек или поражения гипофизарно-гипоталамической системы, показан синтетический антидиуретический гормон-вазопрессин в инъекциях. Также вазопрессин вводится для поддержания среднего артериального давления на приемлемом уровне, недопущения наступления комы и летального исхода.

Критические состояния с понижением уровня артериального давления корректируются в рамках реаниматологических мероприятий. Показано введение дофамина (допамина), адреналина и норадреналина (Эпинефрина). Дезинтоксикационная терапия (инфузионный метод) заключается во введение альбуминов, физраствора, глюкозы. Использование иммуноглобулинов направлено на восстановление функциональной активности иммунитета. В обязательном порядке назначаются антиагрегантные средства (направлены на предотвращение тромбоза: Гепарин, Аспирин и аналоги).

Этиотропное лечение направлено на санацию источника инфекции. Как правило, послеродовой сепсис развивается по причине поражения послеоперационной или родовой раны.

Неотложные состояния требуют плазмафереза, гемодиализа, подключения к аппарату искусственной вентиляции легких, постановки уретрального катетера. Лечение акушерского сепсиса дифференцированное.

Примерная схема ведения пациенток

При поступлении в стационар в первые 3 часа определяется уровень лактата, проводится анализ на гемокультуру. Назначаются антибиотики в «ударных» дозах, инфузионные растворы, вазопрессоры. Достигается стабилизация состояния (определяется как стабильно тяжелое). Питание корректируется, суточное количество калорий - около 500. В отсутствии возможности принимать пищу самостоятельно, показано парентеральное питание (путем внутривенной инфузии).

Затем проводят повторные лабораторные исследования. Источник инфекции санируется, продолжается применение антибиотиков, следует восстановление гемодинамики (кристаллоиды, альбумин). По мере необходимости подключают глюкокортикоиды, препараты крови, иммуноглобулины, рекомбинантный активированный протеин.

Длительность терапии - 2-3 недели. Амбулаторный период - 2-3 месяца. Постоянный прием иммуномодуляторов, коррекция рациона, питьевого режима. При повреждении органов показана консультация профильного специалиста или нескольких врачей (нефролог, невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог).

Вероятные осложнения

Проведение специализированных мероприятий по лечению послеродового сепсиса должно начинаться не позднее, чем спустя 12 часов с момента возникновения первых симптомов. В отсутствии помощи растет вероятность летальных осложнений. Среди них:

  • тромбоэмболия;
  • остановка сердца в результате интоксикации и повышения нагрузки на орган;
  • кома, сопор;
  • печеночная недостаточность;
  • острая почечная недостаточность.

Основная причина смерти пациенток с послеродовым сепсисом - полиорганная дисфункция, отказ нескольких систем на фоне общего тяжелого состояния.

Превентивные меры

Профилактика сепсиса после родов включает в себя отказ от вредных привычек еще до начала вынашивания плода (курение, алкоголь). Правильное питание, витаминизация рациона. Поддержание иммунитета на достаточном уровне (отказ от приема иммуносупрессоров, антибиотиков без назначения врача). Еще на этапе планирования беременности рекомендуется пройти обследование на предмет половых инфекций, отдаленных очагов поражения. Пройти лечение. Это снизит риск послеродового сепсиса почти вдвое.

Нормализация образа жизни: снижение веса, оптимизация режима физической активности (2-3 часа прогулок в день). После родов необходимо внимательно следить за самочувствием: недомогания, боли в животе, тошнота, рвота, головокружение и иные проявления требуют квалифицированной оценки.

Прогноз

Каковые шансы выздоровления при послеродовом сепсисе? Ответ зависит от индивидуальных особенностей организма, момента начала специфического лечения, его грамотности и адекватности ситуации. Комплексная терапия определяется вероятностью выживания в 85%. Если лечение начато спустя 12-15 часов, шансы на выживание резко падают и составляют 45%.

Даже после комплексного воздействия на проблему велик риск поражения того или иного органа. Подобное состояние потребует пожизненной или длительной компенсации.

Сегодня мы говорим о тяжелом и очень опасном заболевании, которое возникает в послеродовой период. Вынашивание плода — это особый период в жизни каждой женщины, к которому стоит относиться очень внимательно, очень трепетно. Это, непосредственно, здоровье мамы и будущего малыша. Забота начинается с внутриутробного развития плода и продолжается в течение всей жизни, ведь ничего не может быть важнее здоровья и благополучия новорожденного ребенка и его мамы.

Сепсис — Заболевание, вызванное наличием инфекции. Давайте рассмотрим, что это такое, почему так происходит и что с этим делать?

Сепсис — это инфекция, которая попадает в организм женщины через кровь из матки и далее переносит инфекцию в любой орган. Это системная воспалительная реакция. Слабый иммунитет не справляется с патогенными микроорганизмами.

Такое заболевание является очень редким, всего лишь 0,2 — 0,5% относительно всех послеродовых осложнений. Но заболевание сложное и достаточно опасное. Протекает болезненно. Сопровождается ознобом, высокой температурой, давлением, бледностью кожи и общим плохим самочувствием. Различают два основных вида:

  • молниеносный — развивается в течение нескольких часов после родов или в течение первых суток;
  • острый — заболевание наступает на 5-10 день или может проявиться в течение месяца.

Существует еще так называемый “хронический” сепсис или затяжной, когда выявили заболевание поздно и вовремя не смогли определить возбудителя инфекции. В течение этого времени были обострения болезни.

Это заболевание обусловлено не только бактериями, иногда наличие большого количества омертвевших тканей работает как пусковой механизм для начала генерализованной реакции организма.

Сепсис — это не сама инфекция, а ответная реакция организма на возбудителя.

Есть такое понятие, как “септический шок” — это комплекс нарушения работы некоторых органов и систем в ответ на тяжелое течение сепсиса. Может проявляться в снижении артериального давления, учащенном сердцебиении, усилении работы какого-либо органа, возмещении недостатков работы какой-то системы.

Как проявляется болезнь?

Симптомы сепсиса похожи на другие заболевания и отклонения от нормы, но комплекс нарушений работы органов и достоверные лабораторные исследования дадут точный результат и скажут о наличии или отсутствии данного заболевания. Нужно диагностировать и обратить внимание на такие показатели:

  1. Слишком повышенная или слишком пониженная температура тела;
  2. Низкое артериальное давление;
  3. Учащённое сердцебиение и дыхание;
  4. Показатель лейкоцитов в общем анализе крови (очень большой или очень маленький), процент незрелых гранулоцитов не в норме.

Но важным моментом является то, что для того чтобы диагностировать такую болезнь, как сепсис, должны быть предпосылки — предварительное наличие первичного очага инфекции. Также, должен диагностироваться и быть лабораторно подтвержденным синдром системной воспалительной реакции организма. К тому же должны быть внешние признаки поражения органов, вторичные признаки инфекции.

С такой симптоматикой могут протекать и другие болезни, но если уже начато их лечение, то в течении 2-3 дней воспалительные процессы должны, как минимум, приостановиться или идти на спад. Тогда можно говорить, что это не сепсис.

Также проводится множество других исследований: анализы крови, мочи, УЗИ малого таза и внутренних органов, ЭКГ, МРТ и другие составляющие для поиска очагов инфекции и воспаления.

К тому же акушеры ежедневно проводят наблюдение за пациентами после родов. Измеряют давление и температуру, определяют в норме ли послеродовые выделения. В комплексе все эти отклонения от нормы могут дать достоверный результат о наличие либо отсутствии заболевания.

Почему развивается такое заболевание?

Причины кроются в наличии инфекционного заболевания во время беременности и в ослабленном иммунитете роженицы. Наличие грамположительной и грамотрицательной бактериальной флоры.

Например, если есть такая болезнь, как эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), она провоцирует осложнения. В большинстве случаев,сепсис развивается на фоне именно этого заболевания. Воспалению матки способствуют вагинальные инфекции, инфекционные заболевания хронической формы (хронический тонзиллит, отит, даже кариес), а также различные осложнения при беременности.

Существуют и другие причины развития сепсиса: такие заболевания, как мастит, различные заболевания, связанные с почками, а также инфицирования ран и или внутренних разрывов.

Какой исход данного заболевания?

Последствия данного заболевания могут быть незначительными, если вовремя и продуктивно лечить любую инфекцию, возникшую в течение беременности или выявленную сразу после родов. Комплексное лечение убережет от негативных последствий. Но эта болезнь слишком опасна, если к ней относиться безответственно, пренебрегая рекомендаций врача или занимаясь самолечением. От халатного отношения к своему здоровью последствия могут быть непоправимые.

Шансы того, что все обойдется велики, если быть внимательным и ответственно относится к любым отклонениям во время вынашивания ребенка. Этот период очень уязвим, но важно на этом этапе не упускать из виду ни один негативный симптом и тогда, можно надеяться на лучшее.

В заключении, хочется сказать о том, что любая болезнь без внимания и должного лечения приносит негативные последствия. Особенно, если мы говорим о беременности, когда на кону не только жизнь и здоровье матери, но и ее будущего ребенка. Организм так устроен, что на наличие каких-либо патогенных возбудителей, всегда бурно реагирует и дает ответную реакцию. К сожалению, из-за ряда причин иммунная система не всегда справляется и тогда начинает развиваться болезнь. Важно вовремя выявить инфекционное заболевание и своевременно начать лечение и тогда последствия будут самыми безопасными.

До встречи в следующей статье.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3), Другие инфекции во время родов (O75.3), Другие послеродовые инфекции (O86), Послеродовой сепсис (O85), Септицемия неуточненная (A41.9), Синдром токсического шока (A48.3)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию .
Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment на -2 пункта как следствие инфекции.
NB! Синдром системного воспалительного ответа более не является критерием сепсиса , т.к. один из восьми пациентов (12,5%) с тяжелым сепсисом является “ССВО отрицательным”.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название

А41.9

Септицемия неуточненная

А48.3

Синдром токсического шока

О75.1

Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

O85

Послеродовой сепсис

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).

Исключено:

Акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3);

Септицемия во время родов (O75.3).

086

Другие послеродовые инфекции.

Исключено: инфекция во время родов (O75.3).

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов

Исключено:

Гипертермия во время родов (O75.2);

Послеродовая лихорадка (O85).

O88.3

Акушерская пиемическая и септическая эмболия.


Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола : акушер-гинекологи, реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности:


Классификация силы рекомендаций
Уровень доказательности Описание
I Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания.
II-1 Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
II-2 Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай -контроль», одно- или многоцентрового.
II-3 Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства.
Степень рекомендаций
Класс А требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции.
Класс В требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ.
Класс С требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества.
Класс D экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях.

Классификация


Классификация:

· Cепсис.
· C ептический шок - это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии возопрессорами для подъема АД ср 65 мм рт ст и с уровнем лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии .

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock - Sepsis-3). Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности .
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· одышка;
· гриппоподобные симптомы;
· диарея, рвота;
· абдоминальная боль;
· сыпь;
· боли в молочных железах.

Анамнез :
Факторы риска:
· кесарево сечение;
· остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта;
· амниоцентез или другие инвазивные процедуры;
· цервикальный серкляж;
· длительный спонтанный разрыв околоплодных оболочек;
· травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;
· множественные (более 5) вагинальные осмотры;
· анемия;
· ожирение;
· нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;
· снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;
· выделения из влагалища;
· GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).

Физикальное обследование :
· гипертермия или гипотермия (температура<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
NB! нормальная температура может быть связана с жаропонижающими средствами или НПВС.
· тахикардия (пульс>100 уд / мин,);
· тахипноэ (>20 вдохов / мин);
· судороги;
· диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина - ранний токсический шок);
· лактостаз/покраснение груди;
· сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);
· боль при пальпации живота;
· инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) - распространение целлюлита или выделения;
· обильные выделения из влагалища (зловонные, наводящие на размышления об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции);
· продуктивный кашель;
· задержка инволюции матки, обильные лохии;
· общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;
· признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.;
· некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии .

ССВО - наличие 2 или более симптомов :
· температура тела выше 38С или ниже 36С;
· тахикардия более 90 уд/мин;
· тахипное более 20 в минут или снижение парциального давления СО2, 32мм.рт.ст.;
NB! Согласно критериям Сепсис-3 «Сепсис - это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию», критерий «Тяжелый сепсис» является излишним (1).

Критерии сепсиса :
· подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;
· органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).
Шкала qSOFA - упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (таблица 1)

Таблица 1. Шкала qSOFA.
NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более - сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA

Таблица 2. Шкала SOFA

Шкала SOFA 0 1 2 3 4
Дыхание PaO2/FiO2, мм.рт.ст. Более 400 Менее 400 Менее 300 Менее 200 с респираторной поддержкой
Коагуляция
Тромбоциты, х 10 3/ мм 3 		Более 150 Менее 150 Менее 100 Менее 50 Менее 20
Печень
Билирубин, мкмоль/л 		20 20-30 33-101 102-204 >204
Сердечно-сосудистая
Гипотензия 		АД ср. более 70 мм.рт.ст. АД ср. менее 70 мм.рт.ст Допамин менее 5, или добутамин (любая доза) Допамин 5-15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1 Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1
ЦНС
Шкала комы Глазко 		15 13-14 10-12 6-9 <6
Почки
Креатинин, мг/дл, ммоль/л 		Менее 1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) Более 4,9 (440)
Диурез - - - <500 мл/сут <200 мл/сут

Критерии септического шока :
· персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;
· уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию;
NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис :
· посев крови до назначения антибиотиков (УД-Д);
· определение лактата в сыворотке крови (УД-Д);
· клинический анализ крови (повышенные количества лейкоцитов или низкое количество лейкоцитов - более 12-10 9, менее 4*10 9), тромбоциты;
· коагулограмма;
· электролиты плазмы;
· общий анализ мочи;
· бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглодки);
· биомаркеры (С-реактивный белок - более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин). NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (УД-2С) .

Инструментальные методы исследования:
Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D):
· рентгенограмма легких;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ органов малого таза;
· Эхо-КС.

Показание для консультации специалистов:
· консультация реаниматолога - при появлении симптомов требующих реанимационных мероприятий
· клинический микробиолог (при наличии специалиста) - при необходимости верификации результатов бактериологических анализов
· клинический фармаколог - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
· консультация хирурга - при подозрении на некротизирующий фасцит.

Диагностический алгоритм (рисунок 1)

Алгоритм диагностики сепсиса (SSC ) .
1. Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходиомо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией, органной дисфункцией.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелый сепсис). Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотония или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.
NB! У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимального раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводится по шкале SOFA (УД-1В) .


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Септический шок ЭОВ Анафилактический шок
Критерии включения Падение давления, тахикардия, апноэ Апное, тахикардия, падение давления -
Критерии исключения диагноза - Появление симптомов во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов, гемостаз - изменения характерные для второй фазы ДВС, на фоне внутривенной инфузии раствором можно добиться повышения АД Связь с введением лекарственного средства, отсутствуют признаки нарушения гемостаза, сознание сохранено

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Сидоренко Юрий Сергеевич

Сидоренко Юрий Сергеевич, Академик РАМН, Профессор , Доктор медицинских наук, Директор РНИОИ, Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный изобретатель России, Лауреат Государственной премии РФ

Рымашевский Александр Николаевич

Рымашевский Александр Николаевич

Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии№1 РостГМУ

Спицкий Александр Юрьевич

Спицкий Александр Юрьевич Кандидат медицинских наук, гинеколог-онколог Врач высшей категории

Сепсис после родов или абортов клинически проявляется в виде септицемии или септикопиемии. Он может быть молниеносным либо иметь дли­тельное течение.

В последние годы сепсис чаще протекает по типу септико­пиемии. Состояние, которое ранее рассматривали как сепсис с молниеносным течением, в настоящее время трактуется как септический шок . В даль­нейшем на смену стрептококку пришел стафилококк (преиму­щественно золотистый), а затем и условно-патогенная грамотрицательная микрофлора. В настоящее время такие случаи встречаются спорадически, но тем не менее они привлекают внимание акушеров в связи с отсутствием «стрептококковой» настороженности. Иногда стрептококковая инфекция в акушер­ских стационарах может приобретать характер «мини-эпиде­мий».

Так, Ogden и Amstry (1977) описали 5 случаев послеро­дового сепсиса; все они были выявлены на протяжении 9-дневного периода в одной и той же клинике. Характерным было раннее начало заболевания (на 2-4-й день после родов) с вы­соким подъемом температуры тела. При окраске мазков лохий по Граму обнаруживались преимущественно грамлоложительные кокки, которые в дальнейшем были идентифицированы как р-гемолитические стрептококки группы А.

Лечение большими дозами бензилпенициллина оказалось весьма эффективным.

О значении группы В-гемолитического стрептококка в инфекционной патологии родильницы и новорожденного сооб­щают Bobitt (1977), Green и соавт. (1978), Embil и соавт. (1978), Vigorita и Parmley (1979). Filker и Monif (1978) приводят случай послеродового эндометрита и септицемии, вызванных Р-гемолитическим стрептококком группы G.

Послеродовой сепсис: У всех больных сепсисом необходимо использовать в ком­плексной терапии противогрибковые антибиотики.

В связи с тем, что основные принципы применения антибио­тиков при гнойно-септических заболеваниях в акушерстве бы­ли изложены в главе II, мы позволим себе лишь дополнить эти сведения применительно к сепсису.

При антибиотикотерапии сепсиса, как и других тяжелых проявлений бактериальной инфекции, приходится учитывать возрастание частоты выделения антибиотикоустойчивых штам­мов возбудителей заболевания. G учетом коэффициента эффек­тивности (средняя частота выделения чувствительных штам­мов в процентах) в настоящее время препараты условно мож­но разделить на две группы: 1) антибиотики первого поколе­ния (бензилпенициллин, стрептомицин, левомицетин, природ­ные тетрациклины), терапевтическая значимость которых в лечении гнойно-септической инфекции снизилась; 2) антибио­тики второго поколения (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, новые аминогликозиды, новые антистафилококковые антибиотики резерва - фузидин, линкомицин и др.), обладающие высокой эффективностью при заболеваниях, вызы­ваемых множественно-устойчивыми микроорганизмами.

Коэффициент эффективности антибиотиков первого поколе­ния в 2-3 раза ниже, чем антибиотиков второго поколения.

Выбор антибиотиков производится с учетом клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя сепсиса в каж­дом конкретном случае. Терапия начинается сразу же, до уста­новления бактериологического диагноза. Некоторым ориенти­ром может служить изучение окрашенных по Граму мазков (лохии, гной, экссудат и др.). В табл. 21 приведены рекомен­дуемые при сепсисе антибиотики в зависимости от возбудите­ля заболевания.

Таблица 21 Антибиотики, применяемые при лечении сепсиса при выделенном возбудителе

Из сочетаний антибиотиков, применяемых по строгим пока­заниям,

наиболее рациональными являются ампициллин с оксациллином (ампиокс), гентамицин или канамицин с пенициллинами; гентамицин с линкомицином.

Нецелесообразно применение традиционных сочетаний ан­тибиотиков, таких, как бензилпенициллин со стрептомицином; тетрациклины с макролидами (тетраолеан, олететрин, сигмамицин). В современных условиях они не обладают достаточной эффективностью.

При подозрении на наличие анаэробной инфекции (или до­казанной бактериологическими исследованиями), обусловлен­ной неспорообразующими анаэробами, в частности бактерои­дами, в терапии больной сепсисом необходимо использовать один из следующих антибиотиков: линкомицин, левомицетин, эритромицин, рифампицин или препарат, применяемый для лечения трихомоноза - метронидазол .

Сульфаниламидные препараты для лечения больных сепси­сом самостоятельного значения не имеют и могут назначаться при аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с бактериостатически действующими анти­биотиками (тетрациклины, макролиды, левомицетин, фузидин).

Дезинтоксикационная терапия у больных сепсисом призва­на способствовать улучшению обменных процессов;

особая роль принадлежит восстановлению адекватной тканевой перфу­зии, улучшению микроциркуляции, которое достигается прове­дением инфузионной терапии. В качестве инфузионных сред используют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез), растворы глюкозы, электролитов, бикарбонат нат­рия. Инфузионная терапия должна способствовать восстанов­лению нарушенного КЩС и электролитного баланса, попол­нить недостающий организму больной уровень белка. В связи с этим в процессе инфузионной терапии применяют растворы аминокислот, плазмы, периодически переливают свежецитратную донорскую кровь. Инфузионную терапию проводят под контролем функции почек. Особенно важно сохранение выде­лительной функции почек. Интенсивная инфузионная терапия особенно необходима в начале заболевания, когда можно пред­отвратить прогрессирование болезни и развитие гнойных оча­гов во внутренних органах.

Общеукрепляющая терапия складывается из многих эле­ментов: хорошего ухода, полноценного высококалорийного пи­тания с большим содержанием витаминов, применения анабо­лических стероидных гормонов, дополнительной витаминотера­пии, парентерального питания.

Анаболические стероидные препараты (неробол, нероболил) назначают в течение 1-Н/г мес. Витаминотерапия в первую очередь предусматривает дополнительное введение аскорбино­вой кислоты и витаминов группы В.

У больных септикопиемией, как правило, возникает необ­ходимость лечения кортикостероидными гормонами. Преднизолон или гидрокортизон лучше применять под контролем гор­мональной диагностики. Однако можно ориентироваться и на клинические данные; наиболее важным в этом отношении явля­ется уровень артериального давления. При склонности к гипо­тензии назначение кортикостероидных гормонов особенно важ­но для профилактики бактериального шока.

Парентеральное питание осуществляется растворами глю­козы и аминокислот.

Серьезную задачу представляет лечение сердечно-легочной недостаточности. Благотворное действие оказывают сеансы гипербарической оксигенации в терапевтической барокамере, периодическая вспомогательная вентиляция легких, кислородо- терапия, при необходимости искусственная вентиляция легких в связи с нарастающей легочной недостаточностью. Показано применение сердечных глюкозидов и мочегонных средств.

В комплексное лечение необходимо включать десенсибили­зирующие антигистаминные препараты типа супрастина, ди­медрола, дипразина. Их. назначение способствует предотвраще­нию развития циркуляторного коллапса, бактериального и ана­филактического шока. Показано больным сепсисом и назначе­ние седативных средств - валерианы, пустырника и других препаратов. Нельзя забывать о проведении симптоматической терапии, особенно назначении обезболивающих и спазмолити­ческих препаратов.

Терапия сепсиса требует индивидуализации, тщательного врачебного наблюдения. При возникновении эмпиемы легких или плевры, карбункула почки, абсцесса печени, гнойного менингоэнцефалита, септического эндокардита больные нуждаются в специализированной помощи. Лечение в этих случаях прово­дится по принципам общей гнойной хирургии, т. е. с дрениро­ванием гнойников на фоне общего лечения. Лечение септиче­ского эндокардита следует проводить совместно с терапевтом, а менингоэнцефалита - с инфекционистом и невропатологом. Лечение больных сепсисом лучше осуществлять в специализи­рованном отделении многопрофильной больницы, где обеспе­чена возможность участия специалистов смежных медицинских дисциплин.