Пирамидные знаки симптомы. Основные патологические рефлексы. Патологические кистевые рефлексы

РЕФЛЕКСЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (лат. reflexus повернутый назад, отраженный; греч. pathos страдание, болезнь + logos учение) - рефлексы, возникающие вследствие измененной деятельности нервной системы.

И. П. Павлов (1898) называл патол. рефлексами отрицательные трофические реакции слизистой оболочки полости рта собак с поврежденной брюшной стенкой, предполагая, что в их основе лежит органическое нарушение рефлекторных связей. Параллельно понятие патол. рефлекса возникло в неврол. клинике. В 1896 г. Ж. Бабинский опубликовал исследование «О так называемом пирамидном знаке большого пальца ноги», назвав этот знак патол. рефлексом, патогномоничным для поражения пирамидного пути. Ж. Бабинский положил начало периоду интенсивного клин, изучения двигательных нарушений. Разнообразные рефлекторные феномены, возникающие при заболеваниях нервной системы и отсутствующие у большинства здоровых людей, были описаны Шеффером (М. Schaffer, 1899), Гоффманном (J. Hoffmann, 1900), Менделем (К. Mendel, 1901), Г. И. Россолимо (1902), Г. Оппенгеймом (1902), B. М. Бехтеревым (1901, 1903, 1904, 1906), Зельдером (F. Solder, 1902), Гордоном (A. Gordon, 1904), Редли-хом (E. Redlich, 1908), Якобсоном (L. Jacobsohn, 1908), М. Н. Жуковским (1910), Фуа (Ch. Foix) и П. Мари (1910), Радовичем (J. G. Radovici) и Г. Маринеску (1920), С. Н. Давиденковым (1921), М. И. Аствацатуровым (1922), Л. М. Пуссепом (1923), И. И. Русецким (1935), C. И. Карчикяном (1936), Вартенбергом (R. Wartenberg, 1941), Н. К. Боголеповым (1953) и др.

Многочисленные клин, описания, а также данные экспериментальных патофизиол. исследований утвердили представление о Р. п. как о рефлексе, осуществляемом патологически измененной нервной системой. Однако существует и другая точка зрения, согласно к-рой Р. п. может возникнуть в неизмененной нервной системе под влиянием неадекватных, сверхсильных раздражителей, что и.определяет парадоксальность ответных реакций. Обе точки зрения могут ^ыть приемлемы, если определить Р. п. с биол. позиций как рефлекс, нарушающий адаптацию организма к условиям окружающей среды и имеющий отрицательное биол. значение для организма (см. Рефлекс).

В клин, практике термин «патологические рефлексы» используется более узко, гл. обр. для обозначения тех безусловных рефлексов (см.), к-рые обнаруживаются при патол. изменениях нервной системы с помощью принятых методов неврол. обследования и помогают в постановке диагноза. Основные Р. п., способы вызывания, их проявления и диагностическое значение приведены в таблице.

Среди безусловных Р. п. большую группу составляют патологически усиленные, видоизмененные рефлексы, имеющиеся в норме. Возникновение их обусловлено дефицитом тормозных и преобладанием активирующих влияний ретикулярной формации на фазические мотонейроны спинного мозга (см. Пирамидная система , Мозжечок), наблюдающихся при поражении ретикулоспинального пути, тормозных зон ретикулярной формации мозгового ствола и их афферентных связей с корой головного мозга, базальными ядрами, мозжечком. Повышение возбудимости альфа-мотонейронов и уменьшение межсинаптического торможения способствует распространению возбуждения в спинном мозге. В результате этого фазические рефлексы, к-рые в норме приближаются по электрофизиологическим показателям к моносинаптическим, становятся полисинаптическими, их латентный период увеличивается, в рефлекторный ответ вовлекается большее число мышц. Распространением возбуждения на интернейроны объясняется появление так наз. парадоксальных рефлексов. Напр., удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра может вызвать не разгибание, а сгибание голени.

К таким Р. п. может быть отнесен аддукторный рефлекс бедра. В норме при ударе по внутреннему мыщелку бедра нога слегка приводится к средней линии. При повышении возбудимости рефлекторной дуги (напр., при центральном параличе) этот аддукторный рефлекс можно вызвать не только с области внутреннего мыщелка бедра, но и при ударе молоточком по гребню подвздошной кости противоположной стороны и по большеберцовой кости (аддукторный рефлекс Мари), по пятке вытянутой ноги (аддукторный рефлекс Балдуччи), по ахиллову сухожилию, по внутренней лодыжке голени. JT. Г. Членов в 1925 г. описал дорсальный аддукторный рефлекс, вызываемый поколачи-ванием в паравертебральной области. Вартенберг, М. Б. Кроль на основании анализа обширной литературы и собственных наблюдений пришли к выводу, что все аддукторные рефлексы являются нормальными собственными рефлексами приводящих мышц бедра с широко иррадиирующей рефлексогенной зоной и наблюдаются при поражении пирамидной системы (см.). Такие же соображения были высказаны относительно широкой иррадиации зоны ахиллова рефлекса (см.) при патологии нервной системы.

Так наз. сгибательные пальцевые рефлексы стопы, проявляющиеся однотипным подошвенным сгибанием пальцев при раздражении подошвы, тыла стопы, области голеностопного сустава (рефлексы Россолимо, Бехтерева, Жуковского - Корнилова, Бинга-II и др.), следует рассматривать как результат повышения физиол. сгибательного рефлекса пальцев, к-рый в норме слабо выражен у большинства здоровых людей.

Большую группу Р. п. в области лица и головы составляют рефлексы, имеющиеся в латентном состоянии в норме и усиливающиеся при патологии центральных двигательных путей, моторной и премоторной области коры головного мозга. К ним относят: нижнечелюстной рефлекс, подбородочный рефлекс Бехтерева, назолабиальный рефлекс Аствацатурова, назоментальный рефлекс Сим-ковича, лабиоментальный рефлекс и др. (см. Бульбарные рефлексы). Эти рефлексы часто сочетаются с рефлексами орального автоматизма.

Филогенетическая общность между «захватыванием ртом и кистью» имеется в ладонно-ротовом рефлексе новорожденных, описанном П. С. Бабкиным (1955). Как рудимент этого филогенетически и онтогенетически древнего рефлекса рассматривают ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску - Радовича, выражающийся в сокращении подбородочной мышцы при штриховом раздражении ладонной поверхности кисти, особенно области тенара. По мнению описавших его ученых, рефлекс характерен для органических поражений головного мозга, в частности он наблюдается при повреждениях лобной доли, пирамидных и кортико-бульбарных путей.

При поражениях лобных долей головного мозга, мозолистого тела, реже височной области наблюдают хватательный рефлекс (рефлекс Яни-шевского - Бехтерева, феномен автоматического навязчивого хватания). Рефлекс вызывают штриховым раздражением ладони у основания пальцев, либо прикосновением к ладони или пальцам кисти. При этом больной захватывает предмет, сжимает его в руке и крепко удерживает так, что иногда довольно длительное время невозможно разжать кисть. Хватательный рефлекс может быть спонтанным и появляется без специального раздражения ладони больного: последний схватывает и с силой удерживает все, до чего может дотронуться (одеяло, простыня и др.). С биол. точки зрения хватательный рефлекс рассматривают как результат растормаживания филогенетически древнего механизма лазания. Дистантный хватательный рефлекс - попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии («магнитная реакция Шустера»), наблюдается при поражении лобной доли.

Денни-Браун (D. Denny-Brown, 1956) различает 3 вида хватательного рефлекса при различной локализации очага в нервной системе. Первый вид - хватание, вызываемое слабым прикосновением к любой части ладони (экстероцептивный рефлекс); ответной реакцией является ощупывание, а потом сжимание пальцев. Такой рефлекс появляется при поражении лобной доли кпереди от поля 6 и 8 (см. Архитектоника коры головного мозга). Второй вид - проприоцептивный рефлекс, вызываемый надавливанием на область ладони между большим и указательным пальцем. Ответной реакцией является напряжение длинных сгибателей пальцев. Рефлекс появляется при повреждении поля 6 и 8 коры головного мозга и части поясной извилины, относящейся к лобной доле.

Третий вид хватательного рефлекса представляет собой рефлекс, возникающий с проприорецепторов мышц плеча в ответ на их растяжение. В основе рефлекса лежит синергия между сгибателями и абдукторами плеча и сгибателями пальцев. Он наблюдается при поражении поля 4 коры головного мозга. У ребенка по мере формирования мозга можно наблюдать все три вида хватательного рефлекса.

Подошвенный хватательный рефлекс Гольдштейна, также как и хватательный рефлекс ладони, наблюдают при поражении лобных долей головного мозга (определяется в норме у детей до 1 года). Его вызывают слабым давлением кончиков пальцев руки исследователя на подошвенную поверхность основания пальцев ноги обследуемого, лежащего на спине; при этом наблюдают сгибание всех пальцев тонического характера, подошва на несколько секунд принимает вогнутую форму, затем возвращается в первоначальное положение. Р. М. Гольдштейн полагал, что этот рефлекс может быть одним из ранних признаков поражения коры лобных долей головного мозга.

При поражениях спинного мозга наблюдают группу Р. п., называемых защитными (см. Защитные рефлексы). Их выявляют при резких болевых и температурных раздражениях и относят к патол. экстероцептивным рефлексам.

Патологические позно-тонические рефлексы возникают при нарушениях сложных механизмов регуляции позы (см.), на различных уровнях интеграции двигательной системы. В поддержании позы важная роль принадлежит рефлекторным механизмам регуляции мышечного тонуса. Мышечный тонус рассматривают как состояние нервно-мышечной системы, характеризуемое высоким уровнем активности тонического рефлекса растяжения.

В норме тонические и фазические рефлексы взаимосвязаны и сосуществуют во время произвольных движений. Оба вида рефлексов включаются в сложный механизм регуляции позы и автоматизированных движений. Нарушение соотношения тонических и фазических влияний на мускулатуру является причиной возникновения ряда Р. п., относимых в группу позно-тонических рефлексов.

Патол. повышение тонических рефлексов растяжения обусловливает повышение мышечного тонуса. Механизм повышения мышечного тонуса при поражении пирамидного пути и расположенных рядом с ним экстрапирамидных (ретикулоспинальных) волокон обусловлен ухменьшением тормозных влияний ретикулярной формации и опосредованно через нее коры головного мозга и базальных ядер на гамма-мотонейроны и тонические альфа-мотонейроны спинного мозга. Соотношение тормозных и активирующих влияний на и а-мотонейроны зависит от уровня поражения нервной системы. Это во многом определяет позу больного. При патологии на уровне оральных отделов мозгового ствола, когда соотношение импульсов на тонические мотонейроны резко сдвигается в сторону усиления, наблюдается максимальное повышение тонуса мышц-разгибателей - поза децеребрационной ригидности (см.).

Лабиринтные и шейные тонические рефлексы представляют собой рефлекторные изменения тонуса под влиянием проприоцептивных раздражений, исходящих из мышц и суставов шеи и из лабиринтов. Эти рефлексы отмечаются у новорожденных, а затем как бы редуцируются, включаясь в более высокоорганизованные реакции выпрямления и равновесия. Нарушение интеграции позно-тонических реакций приводит к растормаживанию лабиринтных и шейных тонических рефлексов. Задержка их обратного развития у детей раннего возраста в связи с патологией ц. н. с. является отрицательным фактором, тормозящим формирование произвольной активности и статических функций. М. Б. Кроль (1966) полагал, что стволовые механизмы тонуса могут «растормаживаться» при поражении различных отделов нервной системы и прежде всего лобно-мосто-мозжечковых путей.

Тонический лабиринтный рефлекс проявляется резким повышением эк-стензорного мышечного тонуса в положении лежа на спине и флексорного - в положении лежа на животе. Рефлекс является отражением филогенетически древней зависимости мышечного тонуса от положения лабиринтов вестибулярного аппарата.

Симметричный тонический шейный рефлекс отражает зависимость мышечного тонуса от состояния пропри-орецепторов мышц шеи. Разгибание головы усиливает экстензорную спас-тичность мышц, приводя к падению назад. Сгибание головы вызывает повышение тонуса мышц сгибателей, и больной падает вперед.

Асимметричный шейный тонический рефлекс - при повороте головы отмечается повышение тонуса мышц разгибателей тех конечностей, к которым обращено лицо и мышц-сгибателей конечностей, к которым обращен затылок. Возникает так называемая «поза фехтовальщика».

К позно-тоническим рефлексам относят так наз. реакцию опоры Магнуса. Пассивное тыльное сгибание кисти и стопы вызывает резкое усиление тонуса разгибателей в мышцах соответствующих конечностей. При этом наблюдается рефлекторное разгибание предплечья и голени и наоборот, при ладонном сгибании кисти и подошвенном сгибании стопы наблюдается рефлекторное сгибание предплечья и голени - так наз. отрицательная реакция опоры.

Реакция опоры является физиологическим рефлексом у детей первого месяца жизни. В дальнейшем она включается в более сложный механизм формирования опорного тонуса. Реакцию опоры обнаруживают при поражениях мозжечка и его связей, при повреждениях лобных долей.

В клинике наблюдают также и другие позно-тонические рефлексы с вовлечением в ответ более ограниченных групп мышц, напр, постуральный рефлекс Вестфаля, феномен голени Фуа - Тевенара.

Патол. интероцептивные рефлексы представляют собой нецелесообразные для организма ответные реакции со стороны внутренних органов на различные, обычно сверхс ильные раздражители. Примерами таких рефлексов являются пульмокоронар-ный рефлекс (остановка сердца при раздражении инородным телом наружной стенки легочной артерии), рено-ренальный рефлекс (спазм мочеточника при раздражении другого мочеточника мочевым камнем), гепа-токоронарный рефлекс (спазм коронарных сосудов во время приступа печеночной колики). В возникновении этих рефлексов важную роль играет нарушение функциональных взаимоотношений в вегетативной нервной системе (см.).

Таблица. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ, СПОСОБЫ ВЫЗЫВАНИЯ, ИХ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Название рефлекса (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)	Способ вызывания	Проявление	Диагностическое значение
Аствацатурова носогубный (назолабиальный) рефлекс	Поколачивание по корню носа	Вытягивание губ в трубочку	(рефлекс орального автоматизма)
Аствацатурова носошейный (назоцер-викальный) рефлекс	Поколачивание по средней линии лица (область носа, верхней губы)	Разгибание головы	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении мозгового ствола
Бабинского рефлекс	Интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвы	Медленное тоническое разгибание большого пальца и веерообразное разведение остальных пальцев стопы	Определяется в норме у детей до 2-21/2 лет. В более старшем возрасте
Бабкина ладонноротовой рефлекс	Надавливание на ладонную поверхность кисти в области возвышения большого пальца	Открывание рта	Определяется в норме у детей до 4 мес. В более старшем возрасте наблюдается при детском церебральном параличе (рефлекс орального автоматизма)
Бехтерева запястно-пястный рефлекс	Поколачивание по тылу кисти в положении пронации при слегка согнутых пальцах
Бехтерева ладонный рефлекс	Поколачивание по середине ладони	Сгибание пальцев кисти	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Бехтерева наружно-лобковый рефлекс	Поколачивание в области наружного края лобка	Приведение ноги на соответствующей стороне	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Бехтерева подбородочный рефлекс	Поколачивание по подбородку	Сокращение подбородочных мышц	В слабой степени определяется в норме, усиливается при двустороннем поражении корково-ядерных путей
Бехтерева рефлекс	Поколачивание по пятке		В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Бехтерева рефлекс большого пальца	Разгибание II-IV пальцев кисти, находящихся в состоянии кон		Наблюдается при поражении пирамидной системы
Бехтерева-Менделя рефлекс	трактуры Поколачивание по тыльной поверхности стопы в области основания III-IV плюсневых костей	Сгибание и приведение большого пальца	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Бехтерева-Эпштейна хоботковый рефлекс	Поколачивание по верхней губе на уровне десен	Вытягивание губ в трубочку
Бехтерева-Якобсона - Ласка рефлекс (Якобсона-Ласка рефлекс)	Поколачивание в области шиловидного отростка лучевой кости	Кратковременное сгибание пальцев («кивок пальцев») кисти, иногда в сочетании со сгибанием предплечья	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Бинга-I рефлекс	Болевое раздражение тыла стопы		Наблюдается при поражении пирамидной системы
Бинга-11 рефлекс	Поколачивание по передней поверхности голеностопного сустава (стона находится под прямым углом к голени)	Кратковременное подошвенное сгибание пальцев («кивок пальцев») стопы	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Биттигера рефлекс	Штриховое раздражение голени в области верхней части большеберцовой кости	Разгибание большого пальца и веерообразное расхождение других пальцев стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Боголепова рото-хватательный рефлекс	Поколачивание по верхней губе	Вытягивание губ в трубочку с последующим открыванием рта	i (рефлекс орального автоматизма)
Боголепова сгибательный рефлекс пальцев	Поколачивание по ладонной поверхности лучезапястного сустава	Кратковременное сгибание пальцев («кивок пальцев») кисти	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Боголепова щечноротовой рефлекс	Круговые массирующие движения пальцем в области середины щеки	Поворот головы в сторону раздражителя и открывание рта	Наблюдается у больных с нарушением мозгового кровообращения в коматозном состоянии (рефлекс орального автоматизма) Наблюдается при поражении пирамидной системы
Бриссо рефлекс	Сдавление передних мышц бедра	Разгибание большого пальца стопы с незначительным ее сгибанием и ротацией
Вартенберга сгибательный рефлекс	Поколачивание по II и III пальцам исследующего, соприкасающимся со слабо согнутыми II-V пальцами кисти пациента	Сгибание пальцев кисти	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Вартенберга пальцевой рефлекс	Активное сгибание пациентом II и V пальцев кисти, которому исследующий оказывает сопротивление		В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Вендеровича рефлекс	Сжимание I межфалангового сустава IV пальца кисти	Отведение мизинца кисти	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидного пути
Вестфаля постуральный рефлекс	Пассивное тыльное сгибание стопы	«Застывание» стопы в приданном положении	Наблюдается при поражении экстрапирамидной системы
Витека рефлекс	Поколачивание по внутренней части стопы	Кратковременное подошвенное сгибание пальцев («кивок пальцев») стопы	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Геннеберга хоботковый рефлекс	Раздражение шпателем твердого неба	Вытягивание губ в трубочку	Определяется в норме у детей до 1 года. В более старшем возрасте наблюдается при двустороннем поражении корковоядерных путей (рефлекс орального автоматизма)
Гийена рефлекс	Поколачивание по наружной лодыжке	Приведение стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Гнуди рефлекс	Поколачивание по ахиллову сухожилию у лежащего на спине больного, стопа к-рого, поддерживаемая исследующим, ротирована кнаружи	Разгибание (тыльное сгибание), приведение и ротация стопы кнутри	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Гольдштейна подошвенный хватательный рефлекс	Давление на подошвенную поверхность основания пальцев стопы	Тоническое сгибание всех пальцев стопы с усилением выраженности ее продольного свода	Наблюдается при поражении лобной доли головного мозга
Гордона стопный рефлекс (см. Гордона рефлексы)	Сильное сдавление икроножной мышцы		Наблюдается при поражении пирамидной системы
Гроссмана рефлекс	Сдавление ногтевой фаланги У пальца стопы	Разгибание большого пальца или веерообразное расхождение всех пальцев стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Дежерина рефлекс	Покалывание острым предметом кожи ладони	Клонические подергивания пальцев кисти	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Дистантно-хватательный рефлекс («магнитная реакция» Шустера)	Приближение предмета к исследуемому	Попытка схватить его на расстоянии	Наблюдается при поражении лобной, реже теменной, доли головного мозга, мозолистого тела В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Жуковского - Корнилова рефлекс	Поколачивание по середине подошвы у основания пальцев	Кратковременное подошвенное сгибание пальцев («кивок пальцев») стопы
Жюстера рефлекс	Штриховое раздражение ладони в области возвышения мизинца	Сгибание большого пальца кисти, приведение его к указательному при одновременном выпрямлении остальных пальцев, сгибании ладони и предплечья	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Защитные рефлексы	Болевое раздражение дистальных отделов парализованной (паретич-ной) конечности	Сгибание предварительно выпрямленной конечности во всех суставах («укорочение») или разгибание предварительно согнутой («удлинение»)	Наблюдаются при поражении пирамидной системы; особенно выражены при поперечном поражении спинного мозга
Карчикяна дистантно-хоботковый рефлекс	Приближение предмета к лицу исследуемого	Вытягивание губ в трубочку, иногда сосательные и глотательные движения, открывание рта	В слабой степени может определяться в норме, усиливается при поражении корково-ядерных путей (рефлекс орального автоматизма)
Клиппеля - Вейля пальцевой рефлекс	Пассивное разгибание II-V пальцев кисти	Сгибание концевой или обеих фаланг большого пальца кисти	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Корнеомандибу-лярный рефлекс	Легкое прикосновение к роговице кусочком ваты при слегка открытом рте	Боковое смещение нижней челюсти в противоположную сторону	Наблюдается при поражении мозгового
Лабиоментальный	Поколачивание по сомкнутым губам	Сокращение подбородочных мышц	В слабой степени определяется в норме, усиливается при двустороннем поражении корково-ядерных путей
Лабиринтный тонический рефлекс	а) Исследуемого укладывают на живот	Преобладает тонус в мышцах-сгибателях	Определяется в норме у детей до 1 -■ 17г мес. В более старшем возрасте наблюдается при диффузном поражении головного мозга
Лабиринтный тонический рефлекс	б) Исследуемого укладывают на спину	Преобладает тонус в мышцах-разгибателях	Определяется в норме у детей до 1 - 1,5 мес. В более старшем возрасте наблюдается при диффузном поражении головного мозга
Лещенко рефлекс	Удар молоточком по концевой фаланге III пальца кисти	Сгибание I и II пальцев кисти	В слабой форме определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Магнуса реакция опоры	Пассивное тыльное сгибание стопы или соприкосновение стопы с	Разгибание голени	Определяется в норме у детей до 1 мес. В более старшем возрасте наблюдается
Магнуса реакция опоры			при поражении мозжечка и его связей, а также лобной доли головного мозга
Маринеску - Радовича ладонно-подбородочный рефлекс	Штриховое раздражение ладони в области возвышения большого пальца	Сокращение подбородочных мышц на гомолатеральной стороне	В слабой степени определяется в норме, часто встречается у пожилых людей; усиливается при двустороннем поражении корково-ядерных путей (рефлекс орального автоматизма)
Нижнечелюстной	Поколачивание по шпателю, положенному на нижние зубы при приоткрытом рте; поколачивание по подбородку, нижней челюсти, жевательной мышце	Смыкание челюстей, иногда вытягивание губ в трубочку	В слабой степени определяется в норме, усиливается при двустороннем поражении корково-ядерных путей, резко выражен при диффузных поражениях коры головного мозга (рефлексоральногоавтоматизма)
Оппенгейма рефлекс	Проведение с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности голени сверху вниз		Наблюдается при поражении пирамидной системы
Оппенгейма рефлекс еды	Кратковременное прикосновение к губам, языку	Сосательные, глотательные движения	Наблюдается при поражении лобных долей головного мозга (рефлекс орального автоматизма)
Поисковый рефлекс	Штриховое раздражение губ и кожи щек	Открывание рта и поворот головы в сторону раздражителя	Определяется в норме у детей до 1 - I1/* лет. В более старшем возрасте наблюдается при двустороннем поражении корковоядерных путей (рефлекс орального автоматизма)
Пуссепа рефлекс	Штриховое раздражение наружного края стопы от пятки к пальцам	Отведение V пальца стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Редлиха рефлекс	Штриховое раздражение задней поверхности голени	Разгибание большого пальца, иногда с одновременным разведением остальных пальцев стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Рефлекс круговой мышцы глаза	Поколачивание по шпателю, находящемуся на губах	Сокращение круговой мышцы глаз с вытягиванием губ	Наблюдается при двустороннем поражении корково-ядерных путей
Россолимо рефлекс	Поколачивание по кончикам II- IV пальцев ноги, слегка согнутой во всех суставах	Кратковременное подошвенное сгибание пальцев («кивок пальцев») стопы	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Румянцева рефлекс	Давление на область лобкового симфиза	Разгибание большого пальца, иногда с одновременным разведением остальных пальцев стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Симковича носоподбородочный (назо-ментальный) рефлекс	Поколачивание по корню носа	Сокращение подбородочных мышц	В слабой степени определяется в норме, усиливается при двустороннем поражении корково-ядерных путей
Сосательный рефлекс	Прикосновение к губам или их штриховое раздражение	Сосательные движения	Определяется в норме у детей до 1 года. В более старшем возрасте наблюдается при двустороннем поражении корково-ядерных путей (рефлекс орального автоматизма)
Тремнера - Русец-кого рефлекс	Поколачивание по ладонной поверхности пальцев при положении кисти между пронацией и супинацией	Сгибание пальцев кисти	В слабой степени определяется в норме, усиливается при поражении пирамидной системы
Тулуза-Вюрпа хоботковый рефлекс	Поколачивание по боковой поверхности губ	Вытягивание губ в трубочку	Определяется в норме у детей до 1 года. В более старшем возрасте наблюдается при двустороннем поражении корковоядерных путей (рефлекс орального автоматизма)
Флатау корнеомен-тальный (роговичноподбородочный) рефлекс	Раздражение роговицы кусочком ваты	Сокращение подбородочных мышц	Наблюдается при двустороннем поражении корково-ядерных путей
Фуа -Тевенара феномен голени	Пассивное сгибание голени в положении больного на животе	«Застывание» голени в приданном положении	Наблюдается при поражении экстрапи-рамидной системы
Чаддока рефлекс	Штриховое раздражение кожи вокруг наружной лодыжки	Разгибание большого пальца, иногда с одновременным разведением остальных пальцев стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Шейный тонический рефлекс асимметричный	Поворот головы в сторону	Повышение тонуса мышц-разгибателей в конечностях, к к-рым обращено лицо, и тонуса мышц-сгибателей в конечностях, к к-рым обращен затылок	Определяется в норме у детей до 4 мес. В более старшем возрасте наблюдается при поражении головного мозга
Шейный тонический рефлекс симметричный	а) Разгибание головы	Повышение тонуса мышц-разгибателей, что может привести к падению больного назад
	б) Сгибание головы	Повышение тонуса мышц-сгибателей, что может привести к падению больного вперед	Определяется в норме у детей до 2 - 3 мес. В более старшем возрасте наблюдается при поражении мозгового ствола и стриопаллидарной системы
Шеффера рефлекс	Сдавление пяточного (ахиллова) сухожилия	Разгибание большого пальца, иногда с одновременным разведением остальных пальцев стопы	Наблюдается при поражении пирамидной системы
Янишевского-Бехтерева хватательный рефлекс	Штриховое раздражение ладони, прикосновение к ладонной поверхности кисти	Захватывание предмета	Наблюдается при поражении лобной, реже теменной доли головного мозга, мозолистого тела

Библиография: Адо А. Д. О патологических рефлексах, в кн.: Пробл. нервн. трофики в теории и практике мед., под ред. В. В. Ларина, с. 361, М., 1963; Бабкин П. С. Рефлексы и их клиническое значение, М., 1973, библиогр.; Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, М., 1953; он же, Семиотика и диагностика нервных болезней, М., 1973; Ведяев Ф. П. К сравнительной физиологии сложнейших безусловных рефлексов подкоркового происхождения, в кн.: Очерки эволюции нервн. дея-тельн., под ред. Э. Г. Вацуро и О. В. Богданова, с. 73, Л., 1964; К р о л ь М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Магнус Р. Установка тела, пер. с нем., Д., 1962; Поляков Г. И. Проблема происхождения рефлекторных механизмов мозга, М., 1964, библиогр.; Трошихин В. А. и Козлова Л. Н. Становление и развитие безусловных и условных рефлексов в раннем онтогенезе, Киев, 1968, библиогр.; В а-b i n s k i J. Sur le reflexe cutane plantaire dans certaines affections organiques du sys-tfcme nerveux central, C. R. Soc. Biol. (Paris), ser. 10, t. 111, p. 207, 1896; E 1 i a-sson S. G., Prensky A. L. a. Hardin W. B. Neurological pathophysiology, N. Y., 1978; G u y t o n A. C. Basic human physiology, Philadelphia, 1977; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a. G. W. Bruyn, v. 1, Amsterdam a. o., 1975; Human reflexes, Pathophysiology of motor systems, Methodology of human reflexes, ed. by J. E. Desmedt, Basel, 1973.

Л. О. Бадалян.

Рефлекс – реакция организма на внешние раздражители. При нарушении в работе мозга и нервной системы возникают патологические рефлексы, которые проявляются патологией двигательных реакций. В неврологической практике они служат как маячки для выявления различных заболеваний.

Понятие патологического рефлекса

При поражении головного нейрона головного мозга или нейронных путей возникают патологические рефлексы. Они проявляются новыми связями между внешними раздражителями и ответной реакцией на них организма, которые нельзя назвать нормой. Это означает, что тело человека неадекватно реагирует на физический контакт, по сравнению с нормальным человеком без патологий.

Такие рефлексы свидетельствуют о каких-либо психических или неврологических заболеваниях у человека. У детей многие рефлексы считаются нормой (разгибательно-подошвенный, хватательный, сосательный), в то время как у взрослого такие же считаются патологией. В возрасте до двух лет все рефлексы обусловлены слабой нервной системой. Патологическими бывают условные и безусловные рефлексы. Первые проявляются как неадекватная реакция на раздражитель, закреплена в памяти прошлого. Вторые необычные в биологическом плане для данного возраста или ситуации.

Причины возникновения

Патологические рефлексы могут стать результатом поражений головного мозга, патологий центральной нервной системы, таких как:

повреждения коры головного мозга инфекции, болезни спинного мозга, опухоль;
гипоксия - функции мозга не выполняются вследствие недостатка кислорода;
инсульт – поражение сосудов головного мозга;
ДЦП (детский церебральный паралич) - врожденная патология, при которой рефлексы новорожденных с течением времени не угасают, а развиваются;
гипертония;
паралич;
состояние комы;
последствия травм.

Любые заболевания нервной системы, повреждения нейронных связей, болезни головного мозга могут быть причиной возникновения неправильных, нездоровых рефлексов.

Классификация патологических рефлексов

Патологические рефлексы распределяются по следующим группам:

Рефлексы верхних конечностей. В эту группу входят кистевые патологические рефлексы, нездоровый ответ на внешние раздражители верхних конечностей. Могут проявляться непроизвольным захватыванием и содержанием предмета. Возникают при раздражении кожи ладони у основания пальцев.
Рефлексы нижних конечностей. К ним относятся патологические стопные рефлексы, реакции на постукивание молоточком в виде сгибания или разгибания фаланг пальцев ноги, сгибание стопы.
Рефлексы ротовых мышц – патологическое сокращение мышц лица.

Рефлексы стопы

Разгибательные рефлексы стопы является ранним проявлением поражения нервной системы. Патологический рефлекс Бабинского наиболее часто проверяется в неврологии. Он является признаком синдрома верхнего мотонейрона. Относится к группе рефлексов нижних конечностей. Проявляется следующим образом: штриховое движение по наружному краю стопы приводит к разгибанию большого пальца ноги. Может сопровождаться разведением в виде веера всех пальцев ноги. При отсутствии патологии такое раздражение стопы приводит к непроизвольного сгибания большого пальца или всех пальцев ноги. Движения должны быть легкими, не вызывают болевых ощущений. Причиной формирования рефлекса Бабинского является замедленное проведение раздражения по двигательным каналах и нарушения возбуждения сегментов спинного мозга. У детей до полутора лет проявление рефлекса Бабинского считается нормой, далее с формированием походки и вертикального положения тела он должен исчезнуть.

Подобный эффект может возникнуть и при других воздействиях на рецепторы:

рефлекс Оппенгейма – разгибание пальца происходит при нажатии и движении сверху вниз большим пальцем руки в области большеберцовой кости;
рефлекс Гордона – при сдавливании икроножной мышцы;
рефлекс Шеффера – при сдавливании ахиллова сухожилия.

Патологические сгибательные рефлексы стопы:

рефлекс Россолимо – при воздействии отрывистых ударов молоточка или кончиков пальцев по внутренней поверхности фаланг происходит быстрое сгибание II-V пальцев стопы;
рефлекс Бехтерева – такая же реакция возникает при легких постукиваниях по наружной поверхности стопы в области плюсневых костей;
рефлекс Жуковского – проявляется при ударах по центру стопы, у основания пальцев.

Рефлексы орального автоматизма

Оральный автоматизм – это реакция мышц рта на раздражитель, оказывается невольным их движением. Подобного рода патологические рефлексы наблюдаются в следующих проявлениях:

Носогубный рефлекс, что возникает при постукивании у основания носа молоточком, проявляется вытягиванием губ. Такой же эффект может возникать при приближении к рта (дистанс-оральный рефлекс) или при легких ударах по нижней или верхней губе – ротовой рефлекс.
Ладонно-подбородочный рефлекс, или рефлекс Маринеску-Радовича. Штриховые движения в области большого пальца со стороны ладони вызывают реакцию лицевых мышц и приводят подбородок в движение.

Такие реакции считаются нормой только для грудных детей, наличие их у взрослых – патология.

Синкинезии и защитные рефлексы

Синкинезии – это рефлексы, характеризующихся парным движением конечностей. К патологических рефлексов подобного рода относятся:

глобальная синкинезия (при сгибании руки разгибается нога или наоборот);
имитационная: непроизвольное повторение движений нездоровой (парализованной) конечности с движениями здоровой;
координаторная: непроизвольные движения больной конечности.

Синкинезии автоматически возникают при активных движениях. Например, при движении здоровой рукой или ногой в парализованной конечности возникает непроизвольное сокращение мышц, происходит сгибающее движение руки, разгибающее – ноги.

Защитные рефлексы возникают при раздражении парализованной конечности и проявляются ее невольным движением. Раздражителем может выступать, например, укол иглой. Такие реакции еще называют спинальными автоматизмами. В защитных рефлексов можно отнести симптом Мари-Фуа-Бехтерева – сгибание пальцев стопы приводит к непроизвольному сгибанию ноги в колене и тазобедренном суставе.

Тонические рефлексы

В норме тонические рефлексы проявляются у детей с рождения и до трех месяцев. Продолжающееся их проявление и на пятом месяце жизни может свидетельствовать о поражении ребенка ДЦП. При детском церебральном параличе врожденные двигательные автоматизмы не угасают, а продолжают развиваться. К таким и относятся патологические тонические рефлексы:

Лабиринтный тонический рефлекс. Проверяется в двух положениях – на спине и на животе - и проявляется в зависимости от расположения в пространстве головы ребенка. У детей с ДЦП выражается в повышенном тонусе разгибательных мышц при положении на спине и сгибательных, когда ребенок лежит на животе.
Симметричный шейный тонический рефлекс. При ДЦП проявляется влиянием движений головы на тонус мышц конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс. Проявляется усилением тонуса мышц конечностей при повороте головы в сторону. На стороне, куда повернуто лицо, активизируются разгибательные мышцы, а со стороны затылка – изгибающие.

При ДЦП возможно сочетание тонических рефлексов, что отражает степень тяжести заболевания.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы в норме вызываются ударом молоточка по сухожилию. Они делятся на несколько видов:

Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы. В ответ на удар молоточком по ней рука сгибается в локтевом суставе.
Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы. Рука согнута в локтевом суставе, при ударе происходит разгибание.
Коленный рефлекс. Удар приходится на четырехглавую мышцу бедра, под коленной чашечкой. Результат – разгибание ноги в коленном суставе.

Патологические сухожильные рефлексы проявляются в отсутствии реакции на удары молоточком. Могут проявляться при параличе, коме, повреждениях спинного мозга.

Или возможно лечение?

Патологические рефлексы в неврологии сами по себе не лечатся, так как это не отдельное заболевание, а всего лишь симптом какого-нибудь психического нарушения. Они свидетельствуют о проблемах работы мозга и нервной системы. Поэтому нужно, в первую очередь, искать причину их появления. Только после постановки диагноза врачом можно говорить о конкретном лечении, ведь необходимо лечить саму причину, а не ее проявления. Патологические рефлексы могут лишь помочь в определении заболевания и степени его тяжести.

Дата публикации: 26.05.17

Патологические рефлексы (ПР) представляют собой группу рефлексов, которые проявляются в момент поражения главного нейрона. Нейрон локализован в центре головного мозга человека, нейронных путей, которые ведут к спинному мозгу, а также отделов черепных нервов.

Данные структуры отвечают за двигательные акты. Следствием их поражений становится образование новых связей между ощущениями (физическими) и реакциями организма на раздражители.

Получается, что патологические рефлексы проявляются неспецифическими двигательными действиями, которые происходят в результате воздействия раздражающих факторов извне.

Проявиться ПР могут только в случае поражения или нарушения пирамидальных путей. Чаще всего причиной этому становятся различные неврологические расстройства и недоразвитость центральной нервной системы у младенцев.

Наибольшее внимание сегодня привлекают патологические стопные рефлексы и орального автоматизма. Хотя кроме них существует огромное количество и других разновидностей рефлексов человека.

Возможные причины возникновения ПР

К этиологическим факторам возникновения патологических рефлексов принято относить экзогенные и эндогенные причины, провоцирующие развитие определенного заболевания.

Экзогенные причины:

Эндогенные причины подразделяются на первичные и вторичные. К первичным принято относить ишемию, получение различных травм головы и спины, отек ткани мозга, генетическая предрасположенность.

К вторичным относят такие, которые существуют в самой нервной системе под влиянием первичных и в следствие становятся главной причиной развития патологических процессов в организме:

нарушение нейронов;
определенные изменения в нейромедиаторах;
смена нейрона генома;
нарушения в межнейронной передаче;
изменения в нервной трофике;
чрезмерная активность нейронов;
патологическая детерминантность;
ГПУВ;
присутствие антител к ткани мозга.

Разновидности исследуемых рефлексов

Сегодня современная медицина предложила следующую классификацию патологических- рефлексов:

рефлексы верхних конечностей;
рефлексы нижних конечностей;
оральные рефлексы.

Неврологический осмотр верхних конечностей

К патологическим рефлексам верхних конечностей относятся следующие:

Россолимо (проявляется при ударе по концам согнутых 2-4 пальцев на руках).
Жуковского (возможно диагностировать при ударе по центру ладони в ответную реакцию на сгибание пальцев руки).
Бехтерева (для диагностирования необходимо ударить пациента по наружной стороне тыла кисти руки).
Якобсона-Ласка (применяется в момент исследования карпорадиального рефлекса, при этом происходит рефлекторное сгибание всех пальцев кисти руки).

Рефлексы данной этиологии могут проявиться в грудном возрасте и продолжать развиваться до 2-3 возраста ребенка. Проявление их в этот возрастной период не считается отклонением от нормы, поэтому н является поводом для беспокойства.

В том случае, если данные рефлексы присутствуют у детей 4-6 возраста, то можно предположить о развитии патологических процессов в центральной нервной системе.

В данном случае в обязательном порядке проводится осмотр невропатологом и назначаются клинические и лабораторные исследования для постановки и подтверждения предполагаемого диагноза.

Неврологический осмотр нижних конечностей

К патологическим рефлексам нижних конечностей относят следующие:

Оральные рефлексы

К патологическим рефлексам ротовой мускулатуры принято относить такие:

Патологические реакции безусловных рефлексов

Кроме патологических рефлексов верхних, нижних конечностей и ротовой мускулатуры выделяют так же и патологические реакции безусловных рефлексов:

Рефлексы извращенные . Провоцируют подобные рефлексы образование доминантного очага в области основного центра (например, сгибание руки). При растяжке сухожилий в момент раздражения из-за доминантного очага будет происходить не сгибание, а разгибание конечности. Такая патология может быть спровоцирована интоксикацией столбнячными токсинами, травмированием нервных окончаний и давлением на нервные волокна рубцов.
Контрактуры рефлекторные . Проявляются в той области, где произошел застой доминантного очага. Нервные импульсы, которые будут передаваться по суставам из области травмирования, вначале будут создавать, а позже усиливать данный очаг в самом спинном мозге. В результате такого процесса происходит сильное сгибание поврежденной конечности, которое при длительном протекании вызывает сильные боли и дискомфорт.
Паралич рефлекторный . Проявляются вследствие замедления мотонейронов импульсов более чувствительных нейронов. Примером может послужить образование рубцов в районе чувствительных нервных окончаний. При сильном надавливании и ущемлении нерва и может развиться паралич конечностей и тела.
Рефлексы, проявляющие неспецифической рефлекторной проекцией . Одним из ярких примеров данного типа рефлекса может послужить симптом Бабинского. Он заключается в сгибании пальцев на ноге при воздействии раздражителя на область от конца пятки до начала пальцев.

Прямое поражение пирамидального пути

Поражение пирамидального пути имеет такую классификацию:

Клонус стопы . Проявляется при сильном сжимании стопы в положении человека лежа. Положительная реакция будет заключаться в резких клонических двигательных действиях стопы.
Клонус надколенной чашечки . Для диагностирования необходимо захватить верхнюю часть коленной чашечки и немного потянуть ее вверх, а после чего резко отпустить. При наличии патологического нарушения будет проявляться сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Синкинезия представляет собой рефлекс в ходе которого одно рефлекторное движение верхней или нижней конечности сопровождается рефлекторной реакцией другой.

Синкинезии подразделяются на:

глобальные (сгибание парализованной руки совместно с разгибанием парализованной ноги);
имитационные (непроизвольные двигательные акты парализованных конечностей привычных для здорового человека движений);
координаторные (произведение различных движений парализованными частями тела в ходе выполнения других сложных двигательных актов).

Для исключения развития патологических рефлексов, как в детском, так и во взрослом возрасте очень важно много времени уделять состоянию своего здоровья. Особое внимание необходимо уделить режиму дня, здоровому питанию, чередованию отдыха и физической активности.

В случае проявления неспецифических признаков болезни в срочном порядке потребуется обратиться за консультацией к врачу невропатологу.

Патологические рефлексы, как правило, являют-ся признаком поражения центрального двигательного нейрона. Различают рефлексы разгибательного и сгиба-тельного типа.

Основным разгибательным рефлексом явля-ется стопный разгибательный рефлекс Бабинского. Он вызывается штриховым раздражением, осуществляемым путем нажима тупым концом инъекционной иглы на наружный край подошвенной по-верхности стопы по направле-нию от пятки к пальцам (рис. 1.4.7).

В норме в этом случае вызы-вается подошвенный рефлекс (сгибание всех пальцев стопы). При поражении центрального двигательного нейрона (корти-коспинальная часть пирамид-ного пути, проекционная моторная кора) возникает раз-гибание большого пальца. Этот рефлекс имеет очень большое клиническое значение. Имеется ряд модифика-ций способов его вызывания: сжимание ахиллова сухо-жилия (рефлекс Шеффера), сдавление икроножной мыш-цы в ее дистальном отделе (рефлекс Гордона), надав-ливание большим пальцем на передневнутреннюю по-верхность голени со скольжением вниз по всей голени (рефлекс Оппенгейма) и др..

Основным стопным сгибательным рефлексом является рефлекс Россолимо (глубокий пальцевой ре-флекс). Он вызывается отрывистыми ударами, наноси-мыми пальцами руки врача по подушечкам концевых фаланг 2-5-го пальцев стопы больного. Ответ проявляет-ся в «кивании» пальцев стопы — их быстром подошвен-ном сгибании (рис. 1.4.8).

По диагностической ценности рефлекс Россолимо не уступает рефлексу Бабинского. Однако рефлекс Россоли-мо возникает обычно к концу второй недели поражения центрального двигательного нейрона, в то время как симптом Бабинского вызывается уже в первые часы. Су-ществует ряд способов вызыва-ния этого рефлекса, например удар молоточком по мякоти по-дошвы (рефлекс Жуковско-го — Корнилова), поколачивание молоточком по боковой по-верхности тыла стопы у осно-вания 3-4 плюсневых костей (рефлекс Бехтерева — Менде-ля) и др..

Аналогичным образом подобный рефлекс можно иссле-довать и на кисти. Однако в этом случае, будучи двусто-ронним, он может вызываться и у практически здоровых людей. Односторонний же признак следует расценивать как пирамидный симптом.

Патологическими могут быть и защитные ре-флексы — непроизвольные неконтролируемые слож-ные тонические движения парализованной конечности в ответ на то или иное раздражение кожи конечности или глубоких тканей. Эти рефлексы обычно вызываются на ногах, что имеет существенное диагностическое значе-ние. При этом, вследствие утраты чувствительности, раз-дражение может даже не ощущаться больным.

Способы вызывания: раздражение кожи штриховым движением иглы, уколом, щипком, тыльная флексия стопы и т. д. При разогнутой конечности возникает ти-пичный ответ: сгибание ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (тройное укорочение). Разгиба- тельный рефлекс вызывается на согнутой конечности — разгибание ее в вышеуказанных суставах. Возможен ша-говый рефлекс — сгибание одной и разгибание другой ноги.

Защитные рефлексы особенно выражены при сдавле-ниях спинного мозга , например при экстрамедуллярных опухолях. Защитные рефлексы могут вызываться и спон-танно, под влиянием раздражения от давления пятки на постель, растянутого мочевого пузыря и т. д., и приво-дить сначала к стабилизации флексии ног, а затем и к сгибательной их контрактуре.

Выделяют также рефлексы орального авто-матизма — автоматические непроизвольные движе-ния, осуществляемые, главным образом, круговой мыш-цей рта , жевательными мышцами в ответ на механиче-ское раздражение различных участков лица или ладон-ной поверхности кисти.

Хоботковый рефлекс

Хоботковый рефлекс Теймика вызывается ударом молоточка по верхней губе на уровне десен. Ответ — вы-пячивание губ, иногда в сочетании с движением нижней челюсти.

Рефлекс Аствацатурова

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова вызывается постукиванием молоточком по корню носа. Ответ — дви-жение губ, напоминающее сосательное движение у ре-бенка, и мигательное движение век.

Ладонно-подбородочный рефлекс

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску — Родовича вызывается штриховым раздражением ладонной поверхности кисти, подобно тому, как исследуется подо-швенный рефлекс. Ответ — двустороннее сокращение подбородочной мышцы. Материал с сайта

Названные рефлексы наблюдаются при псевдобульбарном синдроме , т. е. при двустороннем поражении кортиконуклеарных путей или проекционной моторной коры.

Рис. 32. Пирамидный синдром. Способы вызывания патологических рефлексов. Кистевые патологические рефлексы: 1 - аналог рефлекса Россолимо; 2 - рефлекс Жуковского; 3 - рефлекс Якобсона - Ласка. Разгибательные и сгибательные стопные патологические рефлексы: 4 - рефлекс Бабинского; 5 - рефлекс Оппенгейма; 6 - рефлекс Шеффера; 7 - рефлекс Гордона; 8 - рефлекс Россолимо; 9 - рефлекс Бехтерева 1; 10 - рефлекс Жуковского; 11 - рефлекс Бехтерева II. Способы вызывания основных патологических защитных рефлексов: 12 - проба Мари - Фуа

Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей - ритмические сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий - являются следствием резкого повышения сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидного пути клонус нередко возникает спонтанно при перемене положения конечности, при прикосновении, при попытке изменить позу. В менее выраженных случаях вызывание клонуса требует резкого растяжения сухожилий, что достигается быстрым тыльным сгибанием стопы больного (клонус стопы), кисти (клонус кисти) или резким отведением коленной чашечки вниз (клонус коленной чашечки). Патологические рефлексы. Различают кистевые и стопные (сгибательные и разгибательные) патологические рефлексы, а также рефлексы орального автоматизма (рис. 32). Кистевые патологические рефлексы характеризуются тем, что при различных способах их вызывания возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти. Кистевой аналог симптома Россолимо - обследующий наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II - V пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации. Симптом Жуковского - обследующий наносит молоточком удар по середине ладони больного. Симптом Якобсона-Ласка - обследующий наносит удар молоточком по шиловидному отростку. Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и разгибательные. Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам). Симптом Россолимо - обследующий кончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II - V пальцев стопы обследуемого. Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у основания пальцев. Симптом Бехтерева I вызывается ударом молоточкатю тылу стопы в области IV - V плюсневых костей. Симптом Бехтерева II вызывается ударом молоточка по пятке обследуемого. Разгибательные рефлексы характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II - V пальцы веерообразно расходятся. Симптом Бабинского - обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы. Симптом Оппенгейма - обследующий проводит тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого. Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого. Симптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия. Симптом Пуссепа вызывается штриховым раздражением вдоль наружного края стопы. В ответ возникает отведение мизинца в сторону. Защитные рефлексы. При болевом и температурном раздражении парализованной конечности она непроизвольно отдергивается (из выпрямленного положения сгибается, из согнутого - разгибается). Например, при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (симптом Бехтерева - Мари - Фуа). Синкинезия - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений. Они делятся на физиологические (например, размахивание руками при ходьбе) и патологические. Патологические синкинезии возникают в парализованной конечности при поражении пирамидных путей и обусловлены выпадением тормозящих влияний со стороны коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы. В течение первого месяца жизни у ребенка определяется физиологическая экстензорная синкинезия - так называемая тройственная экстензия. Она заключается в экстензии конечностей, тела и головы при надавливании на подошвы. К синкинезиям грудного возраста можно отнести и рефлекс Переза, описанный в главе 10. Патологические синкинезии разделяют на глобальные, координатор- ные и имитационные. Глобальные синкинезии - сокращение мышц парализованных конечностей, проявляющееся в обычном для их функции движении, возникающее при напряжении групп мышц на здоровой стороне. Например, при попытке подняться из положения лежа или встать из положения сидя на паретичной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается. Координаторные синкинезии - при попытке совершить паретичной конечностью какое-либо движение в ней непроизвольно появляется другое движение. Большеберцовая синкинезия (тибиальный феномен Штрюмпелля) - при попытке сгибания голени происходит тыльное сгибание стопы и большого пальца. Пронаторная синкинезия - при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья. Радиальная синкинезия - при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти. Имитационные синкинезии - непроизвольное повторение в паретичной конечности тех движений, которые совершаются в здоровой конечности. Синкинезия Раймиста - если обследующий оказывает сопротивление приводящим и отводящим движениям здоровой ноги больного, то в паретичной ноге появляются аналогичные движения. Снижение или отсутствие кожных рефлексов (брюшных), наблюдаемое: на стороне паралича, объясняется тем, что сегментарная рефлекторная дуга кожных рефлексов функционирует лишь при наличии стимулирующего влияния коры больших полушарий. При центральном параличе эта связь может разрываться. Центральному параличу нередко также сопутствуют расстройства мочеиспускания и дефекации. Центры мочеиспускания и дефекации расположены в сером веществе спинного мозга на уровне 1 - III поясничных и II - IV крестцовых сегментов. Произвольное управление мочеиспусканием обеспечивается благодаря связям этих центров с корой больших полушарий. Корковая иннервация осуществляется по путям, проходящим в боковых канатиках спинного мозга вблизи пирамидного пути, поэтому двустороннее поражение последнего сопровождается расстройством тазовых функций. При центральном расстройстве наблюдается периодическое недержание мочи (рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при его растяжении мочой, наступающее периодически, без произвольного контроля), иногда задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание (см. главу 5). Схема двухнейронного двигательного кортико-мускулярного пути исключает сочетание периферического и центрального параличей (табл. 2). Поражение второго нейрона всегда влечет за собой развитие периферического паралича независимо от состояния пирамидного пути. Так, при поражении серого вещества спинного мозга на уровне поясничного утолщения неизбежно возникнет нижняя параплегия по периферическому типу независимо от наличия или отсутствия повреждений вышележащих боковых канатиков с пирамидными путями. В практике, однако, приходится встречаться с заболеваниями (например, боковой амиотрофический склероз), при которых выявляются симптомы, присущие как центральному, так и периферическому параличу: сочетание атрофий и грубо выраженных гиперрефлексии, клонусов, патологических рефлексов. Таблица 2. Симптоматика центрального и периферического паралича


	центральный	периферический
паралитического процесса	Передняя центральная извилина	Передние рога спинного мозга, передние корешки, периферические нервы
Локализация паралича	Моно- или гемиплегия	Паралич в зоне иннервации соответствующего сегмента или периферического нерва
Трофика мышц	Простая атрофия от бездействия
Тонус мышц	Повышение по спастическому	Атония, гипотония мышц
Сухожильные и пери- остальные рефлексы	Повышение с расширением рефлексогенной зоны	Понижение или отсутствие
Суставные рефлексы Кожные рефлексы	Снижение на стороне паралича Снижение брюшных, подошвенных и кремастерных рефлексов	Отсутствие Снижение или отсутствие
Патологические реф-	Вызываются на руках и ногах	Отсутствие
	Наличие клонусов стоп, коленных чашечек, кистей
Патологические синкенезии	Глобальная, имитационная, координаторная

Рис. 33. Основные синдромы двигательных нарушений при поражении центрального и периферического мотонейронов. Локализация поражения: I - правая передняя центральная извилина; (I - двигательная зона правой внутренней капсулы; III - средний мозг; очаг справа; IV- мост головного мозга, очаг справа; V продолговатый мозг, очаг справа; VI - VIII - перекрест пирамид; IX - половинное поражение спинного мозга справа в нижне-грудном отделе: 1 - корково-ядерный путь: 2-3 - корково-спинномозговой

Это объясняется тем, что прогрессирующий дегенеративный или острый воспалительный процесс мозаично, избирательно поражает пирамидный путь и клетки переднего рога спинного мозга, вследствие чего для части мышечных волокон оказывается пораженным центральный двигательный нейрон (и развивается центральный паралич), для других - периферический мотонейрон (развивается периферический паралич). Прогрессирование процесса при боковом амиотрофическом склерозе приводит к все большей генерализации поражения мотонейронов переднего рога, при этом начинают постепенно исчезать гиперрефлексия и патологические рефлексы, уступая место симптомам периферического паралича (несмотря на продолжающееся разрушение пирамидных волокон). В последние годы представления о пирамидной системе в значительной степени пересмотрены, в частности, получены данные о том, что так называемый пирамидный синдром (центральный паралич или парез) не является следствием изолированного поражения пирамидного пути и в значительной степени связан с одновременным поражением нисходящих путей экстрапирамидной системы. Эксперименты с перерезкой пирамид продолговатого мозга и педун- кулотомией (перерезкой пирамидного пути в ножке мозга) обнаружили лишь незначительное нарушение двигательных функций в виде изменения (чаще снижения) мышечного тонуса и расстройства тонких дискретных движений кисти (противопоставление большого и указательного пальцев, необходимое для захватывания мелких предметов), причем эти локомоторные нарушения носили преимущественно преходящий характер. Таким образом, изолированное поражение пирамидного, пути не вызывает тех нарушений, которые в клинике относят к проявлениям пирамидного синдрома, и прежде всего не обусловливает возникновение спастического паралича с сухожильной гиперрефлексией. В эволюционном отношении пирамидный путь - один из наиболее молодых в центральной нервной системе. Он отсутствует у рептилий и птиц, у которых основной системой регуляции двигательной функции является ретикулоспинальная. Пирамидный путь появляется у высших позвоночных, причем достигает наибольшего развития у животных, имеющих пальцы и способных не только «схватывать», но и «собирать». Возникновение пирамидного синдрома связывают с вовлечением в патологический процесс наряду с пирамидным путем волокон экстрапирамидной системы, берущих начало от двигательных зон коры больших полушарий и тесно связанных со стволовыми тоническими и позотоническими системами, включающими красное ядро, ретикулярную формацию, вестибулярный аппарат и др. В изолированном же виде пирамидный путь оказывает облегчающее тонизирующее действие на спинальные моторные механизмы. Воздействие пирамидного пути на переднероговые мотонейроны осуществляется через вставочный путь (2 - к руке, 3 - к ноге): 4 - ядро глазодвигательного нерва; 5 - ядро лицевого нерва; 6 - ядро Неврологический синдром: I - II - контралатеральные гемиплегии и поражение VII, XII нервов по центральному типу; III - синдром Вебера; IV - синдром Миияра - Гюблера; V - синдром Джексона: VI - контралатеральная гемйплегия; VII - центральный паралич руки на стороне очага и контралатеральный центральный паралич ноги; VIII - гомолатеральная гемиплегия; IX - гомолатеральная мо- клетки, которые не имеют синаптических входов от периферических афферентов, благодаря чему пирамидное управление мотонейронами относительно независимо от сегментарной афферентации. В настоящее время среди волокон пирамидного пути различают толстые, быстро проводящие, обеспечивающие быстрые (фазные) двигательные реакции, и тонкие, медленно проводящие волокна, обеспечивающие тоническую регуляцию произвольных движений. Приведенные данные о функциональном значении пирамидного пути свидетельствуют о том, что классический «пирамидный синдром» обусловлен поражением не только пирамидного пути, но и сопутствующих путей экстрапирамидной системы. Вместе с тем пирамидный симптомокомплекс настолько стереотипен, что в клинике нет смысла разделять его на истинно пирамидные и экстрапирамидные компоненты. Классические представления вполне приемлемы для использования их в топической диагностике. Симптомокомллексы двигательных расстройств, возникающих при поражении различных отделов двигательных путей. Поражение периферического нерва вызывает периферический паралич. Возникают атрофия мышц, иннервируемых данным нервом, атония (гипотония) этой группы мышц, выпадение рефлексов. В связи с тем что периферические нервы смешанные, наряду с двигательными расстройствами наблюдаются боли, нарушения чувствительности и вегетативные расстройства в зоне иннервации этого нерва. При поражении передних корешков развиваются периферический паралич мышц, иннервируемых данным корешком, фасцикулярные подергивания. Поражение передних рогов спинного мозга вызывает периферический паралич в зоне иннервации данного сегмента. Особенностями его являются раннее возникновение атрофий, реакции перерождения, наличие фибриллярных подергиваний В передних рогах спинного мозга содержатся различные группы клеток, иннервирующие соответствующие мышцы. Поражение отдельной группы клеток приводит к атрофии, атонии определенных мышц (мозаичность поражения). В результате поражения передних рогов спинного мозга с обеих сторон в сегментах C5-Th, (шейное утолщение) наступает периферический паралич рук (верхняя параплегия или верхний парапарез). Поражение передних рогов спинного мозга с обеих сторон на уровне поясничного утолщения вызывает периферический паралич нижних конечностей (нижняя параплегия или парапарез). При поражении бокового канатика спинного мозга (tractus corticospinalis) развивается центральный паралич мускулатуры ниже уровня поражения. При локализации процесса в грудном отделе спинного мозга возникает паралич ноги на стороне очага, при локализации процесса выше шейного утолщения - центральный паралич руки и ноги. Поражение конского хвоста обусловливает периферический паралич нижних конечностей, расстройство мочеиспускания периферического типа, расстройство чувствительности в области промежности и на нижних конечностях. Характерны резкие боли, асимметрия симптомов. Вследствие поражения мозгового конуса наступают утрата чувствительности в области промежности, расстройство мочеиспускания периферического типа (истинное недержание мочи). При поражении спинного мозга на уровне L1-2-Si (поясничное утолщение) развиваются вялый паралич и анестезия нижних конечностей, центральное расстройство мочеиспускания. Результатом Поражения грудного отдела (Thj-Th) являются спастический паралич нижних конечностей, центральное расстройство мочеиспускания, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу. Поражение спинного мозга на уровне Сб - Th, (шейное утолщение) вызывает периферический паралич нижних конечностей, нарушение чувствительности по проводниковому типу, центральное расстройство мочеиспускания. При поражении спинного мозга на уровне С, - С4 развиваются тетраплегия и утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения, парез или паралич диафрагмы, центральное расстройство мочеиспускания (задержка, периодическое недержание мочи). Поражение пирамидного пути в области пирамидного перекреста приводит к параличу руки на стороне очага, ноги - на противоположной стороне (рис. 33). Поражение пирамидного пути в мозговом стволе вызывает центральную гемиплегию на противоположной стороне. Обычно при этом вовлекаются в процесс ядра черепных нервов или их корешки, что сопровождается возникновением, помимо контралатеральной гемиплегии, периферического паралича мышц языка, лица, глазного яблока на стороне локализации очага (альтернирующий синдром). Альтернирующие синдромы позволяют определить локализацию поражения ствола мозга. Например, при очаге в области среднего мозга гомолатеральный периферический паралич мышц глаза (ядро III нерва, его корешок) сочетается с контралатеральной гемиплегией. В результате поражения пирамидного пути во внутренней капсуле возникает равномерная гемиплегия на противоположной стороне. Одновременно отмечается центральное поражение VII и XII пар нервов (вследствие сопутствующего перерыва кортико-нуклеарных путей, идущих к двигательным ядрам ствола мозга). Поражение передней центральной извилины является причиной моноплегии (монопареза). Раздражение передней центральной извилины вызывает эпилептические судорожные припадки. Судороги могут быть местными (джексоновская эпилепсия) или генерализованными.

Страница 13 из 51

СТРИОПАЛЛИДАРНАЯ СИСТЕМА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Кортико-мускулярный путь, рассмотренный в предыдущем разделе, обеспечивает произвольное сокращение той или иной мышцы. Однако отдельный законченной двигательный акт, каким бы примитивным он ни был, требует согласованного участия многих мышц. Простейшее движение - поднимание руки - обеспечивается сокращением мышц плечевого пояса, но одновременно и мышц туловища, и нижних конечностей, восстанавливающих правильное положение центра тяжести тела. Качество движения зависит не только от вида и количества мышц, его реализующих. Нередко одни и те же мышцы участвуют в осуществлении различных движений; одно и то же движение может в зависимости от условий выполняться то быстрее, то медленнее, с большей или меньшей силой. Таким образом, для выполнения движения необходимо участие механизмов, регулирующих последовательность, силу и длительность мышечных сокращений и регламентирующих выбор необходимых мышц. Другими словами, двигательный акт формируется в результате последовательного, согласованного по силе и длительности включения отдельных нейронов и волокон кортико-мускулярного пути, отдающего приказы мышцам. Это включение обеспечивается при участии практически всех двигательных систем мозга и прежде всего - экстрапирамидной системы и стриопаллидарного ее отдела. Экстрапирамидная система включает структуры коры больших полушарий, подкорковых ганглиев, мозжечка, ретикулярной формации, нисходящие и восходящие пути. Произвольно выполняя то или иное действие, человек не задумывается о том, какую мышцу необходимо включить в нужный Лиомент, не держит в сознательной памяти последовательную рабочую схему двигательного акта. Привычные движения производятся механически, незаметно для внимания, смена одних мышечных сокращений другими непроизвольна, автоматизирована. Двигательные автоматизмы гарантируют наиболее экономное расходование мышечной энергии в процессе выполнения движения. Новый, незнакомый двигательный акт энергетически всегда более расточителен, чем привычный, автоматизированный. Взмах косы косаря, удар молота кузнеца, бег пальцев музыканта - до предела отточенные, энергетически скупые и рациональные автоматизированные движения. Совершенствование движений - в их постепенной экономизации, автоматизации, обеспечиваемой деятельностью стриопаллидарной системы. Стриопаллидарная система разделяется по функциональному значению и морфологическим особенностям на стриатум и паллидум. Хвостатое ядро и скорлупа объединяются в стриарную систему. Бледный шар, черное вещество, красное ядро, субталамическое ядро составляют паллидарную систему. Паллидум содержит большое количество нервных волокон и относительно немного крупных клеток. Хвостатое ядро и скорлупа включают в себя множество мелких и крупных клеток и небольшое количество нервных волокон. В стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных отделах - голова, в средних - руки и туловище, в каудальных отделах - ноги. Между стриарной и паллидарной системами существует тесная связь. Стриарная система является более «молодой», чем паллидарная, как в филогенетическом, так и в онтогенетическом отношении. Она впервые появилась лишь у птиц и формируется у человека к концу внутриутробного периода, несколько позже, чем паллидум. Паллидарная система у рыб и стриопаллидарная. у птиц являются высшими двигательными центрами, определяющими поведение животного. Стриопаллидарные аппараты обеспечивают диффузные, массовые движения тела, согласованную работу всей скелетной мускулатуры в процессе передвижения, плавания, полета и др. Жизнедеятельность высших животных, человека требует более тонкой дифференцировки работы двигательных центров. Потребности движений, носящих целенаправленный, производственный характер, уже не может удовлетворить экстрапирамидная система. В коре переднего мозга создается в процессе эволюции высший аппарат, координирующий согласованную функцию пирамидной и экстрапирамидной систем, руководящих выполнением сложных движений. Однако, перейдя в субординированное, «подчиненное» положение, стриопаллидарная система не утратила присущих ей функций Различие функционального значения стриатума и паллвдума также определяется усложнением характера движений в процессе филогенеза. «Паллидарные» рыбы, передвигаясь во взвешенном в воде состоянии бросковыми, мощными движениями туловища, не должны «заботиться» об экономии мышечной энергии. Потребности такого двигательного акта вполне удовлетворяются работой паллидарной системы, обеспечивающей движения мощные и относительно точные, но энергетически расточительные, чрезмерные. Птица, вынужденная в полете совершать огромную работу и не имеющая возможности вдруг прервать ее в воздухе, должна располагать более сложным двигательным аппаратом, расчетливо регулирующим качество и количество движений, - стриопаллидарной системой. Развитие и включение двигательных систем в онтогенезе человека имеет ту же последовательность. Миелинизация стриарных путей заканчивается лишь к 5-му месяцу жизни, поэтому в первые месяцы паллидум является высшим моторным органом. Моторика новорожденных носит явные «паллидарные» черты. Движения ребенка до 3 - 4 лет и движения молодого животного (щенка, олененка, зайчонка и т. д.) имеют большое сходство, заключающееся именно в излишестве, свободе, щедрости движений. Характерно богатство мимики ребенка, также свидетельствующее о некотором преобладании «паллидарности». С возрастом многие движения человека становятся все более привычными, автоматизированными, энергетическими расчетливыми, скупыми. Улыбка перестает быть постоянным выражением лица. Степенность, солидность взрослых - это торжество стриатума над паллидумом, торжество трезвой расчетливости автоматизированных движений над расточительной щедростью еще «неопытной» стриопаллидарной системы ребенка. Процесс обучения какому-либо движению, направленный на автоматизацию двигательного акта, имеет две фазы. Во время первой фазы, которую условно называют паллидарной, движение чрезмерно, излишне по силе и длительности сокращения мышц„ Вторая фаза рационализации движения заключается в постепенной отработке оптимального для данного индивида энергетически рационального, максимально эффективного (при минимальной затрате Сил) способа движения. Стриопаллидарная система является важнейшим инструментом в выработке двигательных автоматизмов, которые у взрослого человека целенаправленно подбираются и реализуются высшими корковыми центрами праксиса.

Относительная «паллидарность» ребенка обусловлена не только незрелостью стриатума, но и тем, что ребенок еще находится в стадии двигательного обучения в первой, паллидарной фазе его. Чем старше ребенок, тем все большее число двигательных актов автоматизировано, т. е. перестало быть «паллидарными». Наряду с этим незрелость стриатума и преобладание «паллидарности» у новорожденных как бы заранее запланированы, поскольку именно «паллидарность» необходима ребенку в первый период внеутробной жизни. Стриопаллидарная система имеет многочисленные связи: пути, связывающие между собой образования стриопаллидарной системы; пути, связывающие стриопаллидарную систему с конечным двигательным путем и мышцей; взаимные связи с различными отделами экстрапирамидной системы и корой больших полушарий, и, наконец, пути афферентации. Имеется несколько путей доставки импульсов стриопаллидарной системы к сегментарному двигательному аппарату: 1) московский красноядерно- спинномозговой путь от красных ядер; 2) вестибуло-спинномозговой путь от вестибулярного ядра; 3) ретикулоспинно- мозговые пути от ретикулярной формации; 4) тектоспинномозговой (покрышечно-спинномозговой) путь от четверохолмия; 5) пути к двигательным ядрам черепных нервов. Ответственная за непроизвольность выполнения двигательных актов стриопаллидарная система должна получать исчерпывающую информацию о состоянии мышц, сухожилий, о положении тела в пространстве и т. д. (рис. 34, 35).

Рис. 34. Экстрапирамидная Афферентные системы, обслуживающие стриопаллидум (информационные импульсы от «коллектора чувствительности» - таламуса, от мозжечка, ретикулярной формации, корригирующие сигналы от коры и др.), создают вместе с эфферентными путями кольца обратных связей с непрерывным потоком информирующих и корригирующих, приказывающих сигналов. Циркуляция импульсов не прекращается, объединяя в единое целое все двигательные и афферентные системы.Рис. 35. Блок-схема влияния экстрапирамидной системы на спинальный мотонейрон.

При поражении ядер экстрапирамидной системы и их связей возникают различные симптомы. Основными являются гипотонически-гиперкинетический и акинетико-ригидный синдромы. Нарушения экстрапирамидной системы проявляются в виде изменения двигательной функции, мышечного тонуса, вегетативных функций, эмоциональных расстройств. Рис. 36. Стриопаллидарные синдромы. А - поза больного при акинетико-ригидном синдроме; Б - постуральные феномены: а - Вестфаля; Е - гемитремор; 1 - хвостатое ядро; 2 - скорлупа: 3 - бледный шар; 4 - черное вешество; 5 - субталамическое ядро; 6 - красное ядро.