ГИСТИОЦИТОЗЫ (histiocytosis , ед. ч.; гистиоцит [ы] + -osis) - группа заболеваний неясной этиологии, сопровождающихся эндогенными нарушениями метаболизма и накоплением в гистиоцитах продуктов нарушенного обмена. К группе Г. относятся: острый системный прогрессирующий Г. (болезнь Леттерера- Сиве), хрон, системный прогрессирующий Г. (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена), относимые к системным лимфоретикулярным поражениям, и эозинофильная гранулема. Многие исследователи рассматривают все три формы Г. как взаимосвязанные варианты (или синдромы) единой нозологической формы, обозначаемой как пролиферативно-обменный ретикулогистиоцитоз.
Этиология и патогенез окончательно не установлены, нозологическая принадлежность остается спорной: возможна полиэтиологическая основа Г.
Наиболее частой формой Г. является эозинофильная гранулема, к-рая была описана Н. И. Таратыновым в 1913 г., затем ее описал Финци (О. Finzi) в 1929 г. Название этого вида Г. было дано Л. Лихтенстайном и Яффе (H. L. Jaffe) лишь в 1940 г. В 1944 г. эти авторы впервые применили термин «гистиоцитоз», объединяя этим по нятием три упомянутые формы и предполагая воспалительный характер процесса. В 1953 г. Л. Лихтенстайн предложил обозначать данные формы как гистиоцитозы X, т. к. нозологическая принадлежность процесса точно не установлена. Часть исследователей относит гистиоцитозы X к ретикулезам накопления или к реактивным гранулематозным процессам, другие авторы рассматривают все гистиоцитозы X как опухоли лимфоретикулярной ткани.
Высказывается мнение о трансформационных вариантах гистиоцитоза X. Так, эозинофильная гранулема может развиваться на фоне хрон, системного гистиоцитоза X, а острый системный гистиоцитоз X - проявиться как обострение хрон, системного гистиоцитоза X. Отмечено также, что при эозинофильной гранулеме возможно спонтанное нарастание фиброза, превращение гистиоцитов (см. Гистиоциты) в липофаги и преобразование эозинофильной гранулемы в липидную.
Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Леттерера-Сиве сближаются с нек-рыми эндогенными тезаурисмозами (см.), в частности со сфинголипидозами (см.), к к-рым относится болезнь Гоше (см. Гоше болезнь) и болезнь Ниманна - Пика (см. Ниманна-Пика болезнь). К Г. стали причислять другие сходные синдромы - так наз. мультицентричные ретикулогистиоцитозы, отличающиеся от трех классических типов Г. и сопровождающиеся своеобразной пролиферацией гистиоцитов, ведущей к нарастающему фиброзу органов.
Эозинофильная гранулема наблюдается преимущественно в старшем детском и юношеском возрасте в виде локального, солитарного или мультицентричного поражения костей, реже в виде сочетанных костных и висцеральных, еще реже в виде изолированных висцеральных поражений. При висцеральных формах нередки поражения жел.-киш. тракта в виде локализованных узловатых или диффузных эозинофильных инфильтратов. Возможен системный эозинофильный гранулематоз (см. Гранулематозы). Микроскопически она характеризуется очаговой пролиферацией своеобразной ткани, состоящей из ретикулярных клеток, лейкоцитов с эозинофильной цитоплазмой, цитологически идентичных эозинофильным лейкоцитам крови, и многоядерных гигантских клеток. В поздних фазах процесса появляются ксантомные клетки. Описанная картина позволила назвать данную форму гистиоцитоза X ретикулогранулемой. Подробнее клинику, прогноз и лечение см. Эозинофильная гранулема костей.
Острый системный прогрессирующий гистиоцитоз возникает чаще на первом году жизни. Заболевание протекает остро, сопровождается лихорадкой, геморрагической сыпью, холестеринемией, гепато- и спленомегалией, увеличением лимф, узлов. При микроскопическом исследовании обнаруживают диффузную инфильтрацию органов крупными атипичными одноядерными ретикулярными клетками и гистиоцитами с примесью многоядерных гигантских клеток; гистиоциты обычно не содержат липидов (в связи с чем эту форму гистиоцитоза X называют нелипидным ретикулогистиоцитозом); изредка они становятся пенистыми и содержат холестерин. Подробнее клинику, прогноз и лечение см. Леттерера-Сиве болезнь.
Библиография Виноградова Т. П. Опухоли костей, с. 284, М., 1973, библиогр.; Игнатова М. С. и д р. Ретикулогистиоцитоз (ксантоматоз), в кн.: Редкие и малоизвестные болезни и синдромы, под ред. Г. П. Шульцева, с. 44, М., 1968; Калашникове. А. К вопросу об эозинофильных гранулемах, Арх. патол., т. 22» № 6, с. 73, 1960; Кассирский И. А. и А л e к с e e в Г. А. Клиническая гематология, с. 599, М., 1970; T а-ратынов Н. И. К вопросу о связи местной эозинофилии с образованием в тканях кристаллов Шарко - Лейдена, Ка-занск. мед. журн., т. 13, № 1, с. 39, 1913; F i n z i O. Mieloma con prevalenza delle cellule eosinofile, circoscrito all’osso frontale in un giovane di 15 anni, Minerva med., y. 91, p. 239,1929; General pathology, ed. by H. W. Florey, L., 1970; Jaffe H. L. a. Lichtenstein L. Eosinophilic granuloma of bone, Arch. Path., v. 37, p. 99, 1944; Letterer E. Allgemeine Patho-logie und pathologische Anatomie der Lipoi-dosen, Verh. dtsch. Ges. Verdau- u. Stoffwechselkr., Bd 14, S. 12, 1939; Lichtenstein L. Histiocytosis, Arch. Path., v.56, p. 84, 1953, bibliogr.; Lichtenstein L. a. Jaffe H. L. Eosinophilic granuloma of bone, Amer. J. Path., v. 16, p. 595, 1940; Morehead R. Human pathology, p. 1326, N. Y. a. o., 1965; S i 1 v a V. a. o, Niemann - Pick’s disease, J. Neurol. (Brux.), v. 211, p. 61, 1975, bibliogr.; StogmannW., K e г 1 H. u. S с h m i d-b e r g e r H. Lipoiddermatoarthritis (multizentrische Reticulohistiocvtose), Z. Kinderheilk., Bd 121, S. 71, 1975, Bibliogr.
Гистиоцитоз – это комплекс патологических состояний и самостоятельных нозологических форм, заключающийся в активизации пролиферативных процессов гистиоцитов и сопровождающийся развитием специфических гранулем в различных структурных единицах человеческого организма.
Специфический гистиоцитоз из клеток Ларгенганса развивается в результате моноклональной пролиферации гистиоцитов с локализацией в легочном интерстиции и воздушном пространстве легкого.
Гистиоцитоз Х у взрослых наблюдается с частотой не более 5 эпизодов на 1 000 000 населения и не зависит от половой принадлежности.
Причины гистиоцитоза
Несмотря на бурное развитие диагностических технологий в области медицины и многочисленных проведенных научных исследований, достоверных этиопатогенетических причин, провоцирующих развитие гистиоцитоза, не выявлено.
Большинство исследователей ссылаются на аутоиммунную теорию возникновения гистиоцитоза, согласно которой происходит избыточная инфильтрация бронхиол и альвеолярного интерстиция моноклональными CD1а-позитивными клетками Лангерганса и избыточным ограниченном накоплении лимфоцитарных, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.
Легочный гистиоцитоз является самой распространенной формой данной патологии и составляет не менее 90% от всех случаев заболеваемости гистиоцитозом.
Специфическим патоморфологическим признаком гистиоцитоза считается системное поражение различных органических структур в виде образования гранулем, субстратом которых являются гистиоциты, продуцируемые костным мозгом.
Согласно научным исследованиям, развитию гистиоцитоза способствует длительное воздействие сигаретного дыма. Патогенетический механизм заключается в избыточной пролиферации гистиоцитов, зависящий от активности цитокинов, которые выделяются альвеолярными макрофагами, как ответный процесс на поступление в организм сигаретного дыма.
Симптомы гистиоцитоза
Характерными проявлениями гистиоцитоза является постепенное появление и прогрессирующее нарастание дыхательных расстройств в виде одышки и кашля с трудноотделяемой мокротой. В некоторых ситуациях первыми симптомами гистиоцитоза могут выступать клинические проявления спонтанного (острая боль в пораженной половине грудной клетки, нарастающая одышка и диспноэ).
В 15% случаев гистиоцитоз Х не имеет характерного клинического симптомокомплекса, и установление правильного диагноза зависит от квалифицированности специалиста в области лучевой диагностики.
Экстрапульмональные клинические симптомы развиваются в отдаленном периоде заболевания и заключаются в появлении болевого синдрома в области костей, кожных высыпаний и увеличения суточного диуреза.
Острая форма с торпидным течением клинической картины наблюдается преимущественно среди пациентов детской возрастной категории до трех лет и, как правило, данная патология имеет неблагоприятное течение и заканчивается летальным исходом.
Лица молодого возраста, более подвержены развитию первично-хронической формы гистиоцитоза, имеющей латентное течение и длительный период развития развернутой клинической картины. В дебюте заболевания пациенты предъявляют жалобы на общее недомогание, быструю усталость, одышку, связанную с избыточной физической активностью и дискомфорт в грудной клетке, не имеющий ничего общего с болевым синдромом. В ситуации, когда у пациента отмечается интенсивная острая продолжительная боль в одной половине грудной клетки, ограничение дыхательной активности и сухой надсадный кашель без отделения мокроты, следует предположить наличие у больного спонтанной формы пневмоторакса, который осложняет течение гистиоцитоза.
При вовлечении в патологический процесс костной ткани, пациента беспокоят мучительные ноющие боли в костях с преимущественной локализацией в тазовых костях, ребрах и черепе. Часто деструктивные процессы затрагивают костную структуру турецкого седла, в связи с чем, у больного появляются признаки повреждения гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющиеся в нарушении секреции антидиуретического гормона и развитии клинического симптомокомплекса . Эта категория пациентов отмечает выраженную сухость в ротовой полости, постоянное ощущение жажды, значительное увеличение частоты и объема мочеиспусканий.
Первичный объективный осмотр пациента позволяет заподозрить наличие у него хронической легочной патологии в виде акроцианоза, деформации ногтевых фаланг по типу «часовых стекол» и ксантелазм в области верхнего века. Выраженное искривление грудного отдела позвоночника можно визуализировать даже без применения рентгенографии. Перкуссия и пальпация грудной клетки вызывает выраженный болевой синдром. При гистиоцитарной инфильтрации орбит у больного отмечается значительный экзофтальм, причем данный симптом чаще всего имеет односторонний характер.
При проведении перкуссии легочных полей в основном не удается определить патологических изменений легочного звука, и только в случае появления спонтанного пневмоторакса у пациента отмечается тимпанит. Аускультативными изменениями при гистиоцитозе является появление ослабленного везикулярного дыхания, а при пневмотораксе отмечается полное отсутствие дыхания на стороне поражения.
Поражение органов пищеварительного тракта при гистиоцитозе проявляется в виде появления тянущего болевого синдрома в правом подреберье и увеличения размеров печени.
Гистиоцитоз у детей
Данная патология в детском возрасте встречается крайне редко и имеет агрессивное течение и неблагоприятный прогноз в отношении жизни пациента. Под диагнозом «гистиоцитоз» в педиатрии подразумевается целая группа заболеваний с различной клинической картиной.
В качестве провокаторов развития избыточной моноклональной пролиферации гистиоцитов в детском возрасте выступают активизация вируса герпеса VI типа, нарушение гуморального регуляции иммунитета.
Эозинофильная гранулема, или болезнь Таратынова является самой благоприятной в отношении предполагаемого выздоровления и в большинстве случаев не имеет выраженных клинических проявлений. Группу риска по данной патологии составляют дети школьного возраста. В случае тяжелого течения эозинофильной гранулемы, как проявления гистиоцитоза, ребенок жалуется на слабость, снижение аппетита, боли в костях и суставах без четкой локализации.
Лабораторные признаки заболевания не обладают специфичностью и проявляются в виде , увеличения СОЭ, анемии средней степени. Лучевые методы визуализации позволяют диагностировать заболевание вследствие определения специфических деструктивных очагов в структуре костной ткани без сопутствующего остеосклероза.
Крайне тяжелое течение гистиоцитоза наблюдается при наличии у ребенка болезни Абта-Леттерера-Сиве, которая чаще всего встречается в грудном возрасте. Для данной патологии характерен острый дебют клинических проявлений в виде лихорадки гектического типа, генерализованной везикулезной сыпи, гепатоспленомегалии и быстрым развитием осложнений. К тяжелым осложнениям этой формы гистиоцитоза относится гнойный отит с признаками перфорации барабанной перепонки, тяжелые формы пневмонии. Среди лабораторных изменений следует обращать внимание на высокий , значительное увеличение СОЭ. Поражение костной ткани заключается в определении множественных деструктивных очагов различной локализации с помощью лучевых методов визуализации.
Гистиоцитоз в форме ксантоматоза возникает в любом возрастном периоде и проявляется признаками несахарного диабета, прогрессирующим ожирением, лимфаденопатией, себореей и стоматитом. Дети, страдающие данной патологией, отстают в физическом развитии и склонны к развитию вторичных инфекционных осложнений. Ксантоматоз сопровождается выраженными изменениями в лабораторном анализе циркулирующей крови в виде гипоальбуминемии, лейкоцитоза, эозинофилии, увеличенного СОЭ и гиперглобулинемии.
Синусный гистиоцитоз относится к разряду редко диагностируемых патологий, так как в большинстве случаев данная патологии имеет клинические проявления симулирующие другие заболевания. При этой форме гистиоцитоза отмечается изолированное поражение лимфатических узлов в виде избыточного накопления в них пролиферирующих гистиоцитов. Излюбленной локализацией патологического процесса в этом случае является лимфатические коллекторы в области шеи и носоглотки. Особенностью данной патологии является частая ее ассоциация с онкогематологическими заболеваниями. Единственным достоверным диагностическим критерием синусного гистиоцитоза является обнаружение макрофагов, пенистой протоплазмы, вакуолизированных ядер и гигантских лимфоцитов в биоптате лимфатического узла, полученным методом проведения пункционной биопсии.
Лечение гистиоцитоза
При определении тактики в отношении ведения и лечения пациента, страдающего гистиоцитозом, основополагающее значение имеет форма данной патологии и степень ее распространенности. Тяжелые формы гистиоцитоза подлежат комплексному лечению в условиях стационара гематологического профиля, в то время как некоторые случаи гистиоцитоза могут иметь спонтанное саморазрешение без медикаментозного вмешательства.
Пациенты детского возраста подлежат обязательной госпитализации и проведении комбинированного гормонального и цитостатического лечения в случае острого течения заболевания. Препаратами выбора в данной ситуации является Преднизолон в суточной дозе 40 мг и Лейкеран в расчете 0,1 мг на 1 кг веса ребенка перорально. Большинство специалистов рекомендуют использовать цикловой метод применения данной комбинации препаратов, состоящий из десяти циклов по 14 дней с перерывами 2 недели. В случае менее агрессивного течения заболевания без признаков генерализованного поражении, не обосновано применение гормональной терапии, и лечение сводится к использованию лекарственных средств симптоматического назначения (Гипотиазид 12,5 мг перорально, Декарис 1 таблетка 1 раз/сут.).
Гистиоцитоз Х, сопровождающийся преимущественным поражением органов дыхания, требует обязательного отказа больного от курения, что составляет основу немедикаментозного профилактического лечения. При имеющихся признаках бронхообструкции, пациентам рекомендовано назначение симптоматических бронходилататоров (Теофиллин), а тяжелое хроническое течение заболевания с развитием необратимых изменений легочной ткани подлежит хирургическому вмешательству и выполнению трансплантации пораженного легкого.
Гистиоцитоз с преимущественным поражением костной ткани хорошо поддается лечению с применением локального воздействия ионизирующего излучения и последующим курсом глюкокортикоидно-цитостатической терапии с целью предотвращения рецидива заболевания. В случае неэффективности лучевой терапии или имеющихся у пациента противопоказаний к ее применению, необходимо рассмотреть вариант хирургического лечения, заключающегося в произведении кюрретажа или резекции зоны костной деструкции в сочетании с внутрикостным локальным введением препаратов глюкокортикоидов. В послеоперационном периоде обязательным является применения препаратов кальция (Кальцемин по 1 драже 1 раз/сут.) и витаминов группы В.
В последнее время получены хорошие результаты лечения синусного гистиоцитоза, заключающееся в курсовом применении препаратов на основе Интерферона, длительностью не менее 1 месяца, в суточной дозе 3 000000 МЕ парентерально.
Гистиоцитоз, сопровождающийся диффузным поражением кожных покровов, подлежит к категории заболеваний, нуждающихся в применении монохимиотерапии (Вепезид в суточной дозе 100 мг на 1 м 2).
Несмотря на выраженные расстройства здоровья пациентов с гистиоцитозом, данная патология хорошо поддается лечению с применением различных методик, поэтому в 80% случаев наступает полное выздоровление больного.
Гистиоцитоз Х легких – это заболевание
неизвестной этиологии, которое характеризуется усиленным размножением
гистиоцитов с образованием гранулем.
Причины
гистиоцитоза Х
Этиология заболевания изучена совершенно
недостаточно. Немаловажную роль играют аутоиммунные механизмы. Клетки
Лангерганса - регуляторные клетки макрофагальной системы, которые представляют
собой антигенпрезентирующие клетки. При изменении их функции происходит
накопление иммунных комплексов и отложение их в стенках сосудов. Они активируют макрофагальную систему. Гистиоциты, или их еще называют аутоиммунными
патологическими клетками, очень активно размножаются, формируя рубцовую ткань.
Особенно развитие этого процесса характерно для легких и костей. Легочный гранулематоз Х является одним из
видов гистиоцитоза из клеток Лангерганса, с изолированным поражением
органов (легких, кожи, костей, гипофиза и узлов лимфатической системы). Характеризуется образованием своеобразных
гранулем и поражением всех органов и
тканей.
Различают две формы гистиоцитоза Х:
1. Острая
форма (болезнь Абта-Леггерера-Сиве). При этой форме заболевания наблюдаются
следующие симптомы:
- легкие увеличиваются в объеме;
- появляются кистозные образования до
одного см в диаметре; - на микроскопическом исследовании видна
гранулема из гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.
2. Первично-хроническая форма (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена). Для этой формы
характерны:
- множество мелких узелков на поверхности
легких; - наложения плевральные;
- вздутия эмфизематозные, в виде кист;
- легкие на разрезе имеют вид сот.
Патогенез
При раздражении слизистой сигаретным
дымом происходит образование альвеолярными макрофагами цитокинов и факторов
роста. Под их влиянием происходит увеличение и размножение клеток
Лангерганса.
Симптоматика
Практически у всех больных наблюдаются:
- непродуктивный кашель,
- одышка,
- утомляемость;
- боль в грудной клетке.
Примерно у двадцати процентов больных
наблюдается спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у пятнадцати процентов
симптоматика не развивается, а заболевание обнаруживается при рентгенографии
органов грудной клетки, при обращении больного по совсем другой причине.
Симптомы гистиоцитоза Х обычно скудны, и
могут быть причиной необязательно именно
этого заболевания. Результаты микроскопических исследований обычно дают четкую
картину заболевания.
Острое
течение заболевания или болезнь Абта-Леттерера-Сиве
,
обычно встречается у маленьких детей до трех лет и сопровождается следующими
симптомами:
- повышение температуры;
- озноб;
- сухой, болезненный кашель;
- одышка.
Эта форма характеризуется ускоренным
прогрессированием патологического процесса с появлением признаков поражения
почек, костей, кожи, ЦНС, не исключено развитие гнойного отита. Если лечение не
будет проведено в срок, возможен
летальный исход.
Первично-хроническая форма или болезнь Хета-Шюллера-Кристчена
Эта форма заболевания обычно затрагивает
молодых людей до 30 лет. Больные обращаются в клинику с жалобами: одышка, сухой
кашель, общая слабость. Некоторые жалуются на острую боль в грудной клетке, что
свидетельствует о развитии спонтанного пневмоторакса.
За счет гранулематозного поражения
костной системы у больного могут появиться боли в костях, в основном страдают
кости таза, черепа, ребер. Болезнь сопровождается деструкцией турецкого седла из-за повреждения гипоталамо-гипофизарной зоны. Происходит нарушение
секреции антидиуретического гормона с появлением клиники несахарного диабета,
а именно:
- выраженная сухость в ротовой полости;
- частое обильное мочеиспускание
(плотность мочи низкая).
Появление акр цианоза, фаланги пальцев
утолщены, становятся в виде «барабанных палочек», а ногти как "часовые
стекла». Такие симптомы характерны для больных, которые уже долгие годы
страдают этим заболеванием. У большинства можно увидеть ксантелазмы (желтые
пятна) в области верхних век.
При поражении позвоночного столба, можно
увидеть его искривление. Кости черепа, позвоночника, ребер, таза болезненны при
перкуссии.
При перкуссии легких наблюдается:
- ясный легочный звук;
- коробочный звук можно услышать при
развитии эмфиземы; - при появлении пневмоторакса можно
услышать звук тимпанический.
При гистиоцитозе Х очень часто можно
наблюдать ослабление везикулярного дыхания,
реже хрипы (сухие) и крепитацию.
Как
диагностировать гистиоцитоз Х легких?
Заболевание можно диагностировать на
основании жалоб больного, физикального исследования и рентгенографии. При помощи
рентгенограммы можно с легкостью увидеть симметричные инфильтраты с кистозными
изменениями. Поражение свойственно для верхних и средних отделов, нижние
же отделы легких болезнь не затрагивает.
В случае если рентгенография не может дать полную информацию, то проводят
бронхографию и биопсию. Если в бронхоальвеолярной жидкости количество CDIa клеток будет больше 5 процентов, то это
гласит о том, что риск заболевания довольно высок. При биопсии обнаруживают
размножение клеток Лангерганса и
образование небольшого количества кластеров эозинофилов.
На рентгенограмме можно увидеть три
стадии этого заболевания:
- Эта стадия характерна для самой ранней стадии.
Появляются двусторонние мелкоочаговые затемнения. Внутригрудные лимфатические
узлы не увеличены; - Для
второй стадии характерно развитие интерстициального фиброза, мелкосетчатый
(мелкоячеистый) легочный рисунок; - Характеризуется
кистозно-буллезным образованием, появление картины «сотового легкого»,
выраженные фиброзно- склеротические проявлениями. Для окончательной верификации
диагноза проводят открытую биопсию легких. В биоптате выявляется гранулема,
которая состоит из пролиферирующих гистиоцитов.
Основными диагностирующими критериями
хронической формы гистиоцитоза Х легких считают:
- рецидивирующий пневмоторакс;
- нарушение вентиляции легких;
- «сотовое легкое»;
- формирование гранулемы.
Лечение
гистиоцитоза Х легких
Главной составляющей успешного лечения
является отказ от курения. Известно, что практически у трети пациентов, после
того как они бросили курить, наблюдалось улучшение и они шли на поправку.
Используют глюкокортикоидные и цитотоксические средства при лечении заболевания, хоть эффективность
данных средств и не доказана. Трансплантация легкого является эффективной в
борьбе с заболеванием, но есть один минус - если пациент так и продолжает
курить, то болезнь развивается в трансплантате. Не исключено и полное
исчезновение симптомов у пациентов с малейшими проявлениями заболевания. Однако
для многих характерно медленное прогрессирование болезни, в этом огромную роль
играют такие факторы как:
- продолжительность курения;
- возраст;
- полиорганное поражение;
- симптомы гистиоцитоза Х постоянны и
свидетельствуют о прогрессировании заболевания. - многочисленные кисты.
Причиной смерти является дыхательная
недостаточность или рак.