Сепсис – системная реакция на инфекцию, которая развивается в результате распространения инфекции из первичного очага вследствие снижения защитных сил организма.
Первичным очагом может быть любой нагноительный процесс в организме (мягких тканей, внутренних органов, суставов, костей). При снижении защитных сил, несвоевременном оказании медицинской помощи микроорганизмы и токсические вещества попадают в кровь, рассеиваются по всему организму.
Имейте в виду, что медицинские работники не являются надежными и не знают все. Если вы думаете, что кто-то рядом с вами может иметь сепсис, спросите у врача вопрос: «Может быть, это сепсис?». Септический шок, также известный как септицемический шок, представляет собой системный синдром, который вызывает тяжелую сепсисную инфекцию, включающую весь организм пациента, даже если инфекционный агент может присутствовать только в определенной части тела.
Септический шок и сепсис в основном неизвестны многим людям. Одним из наиболее распространенных определений септического шока и сепсиса является классическое «отравление крови». Но, несмотря на свои плохие знания, септический шок очень распространен. Это часто главный герой чрезвычайной ситуации. Это наиболее распространенная причина смерти от инфекций. В современном мире и в европейских и американских медицинских службах наблюдается значительное увеличение смертности от сепсиса и септического шока.
Сепсис хоть и является инфекционной болезнью, но не заразен, не имеет определенных сроков инкубационного периода.
Причины развития сепсиса
Возбудителями сепсиса могут стать практически все патогенные и условно патогенные микроорганизмы. В последние годы чаще всего развитие сепсиса вызывает смешанная флора.
Классификация сепсиса
Сепсис бывает первичным (криптогенным) и вторичным.
Смерть связана с хроническим старением наших стран. Это экспоненциально подвергает организм инфекциям. Пожилой метаболизм, по сути, слабее перед лицом инфекционных атак. Он также страдает, потому что он менее чувствителен к наркотикам. Следует также учитывать, что сепсис часто вызван инфекциями, заключенными в больнице во время операции. Вмешательства, которые сегодня значительно увеличились даже среди пожилых людей. Также следует учитывать резистентность многих возбудителей к лекарствам. Тело должно реагировать без посторонней помощи.
Происхождение первичного сепсиса установить не удается, предполагают, что он связан с аутоинфекцией (кариозные зубы, хронический тонзиллит).
Вторичный сепсис развивается вследствие наличия в организме гнойного очага – острого гнойного хирургического заболевания, после оперативного вмешательства.
В зависимости от локализации первичного очага инфекции выделяют следующие виды сепсиса:
Если ваша реакция непропорциональна, может произойти сепсис. Шок секса и сепсис развиваются, когда патогенам удается преодолеть иммунную защиту. Поэтому они идут в оборот. Вследствие этого происходит повсеместное воспаление по всему телу, а не только в точке входа. В этом случае возникает чрезмерный ответ, чтобы справиться с нелокализованной критической ситуацией. Перед лицом подавляющего ответа вы попадаете на третий этап. Это именно от септического шока. Не случайно, что это и сепсис часто поражают пациентов больниц после хирургической операции.
- акушерско-гинекологический – приводить к развитию данного вида сепсиса могут воспалительные заболевания женских половых органов, родовые и послеродовые осложнения;
- урологический – первичный септический очаг расположен в органах мочеполовой системы;
- хирургический – осложнение гнойных хирургических патологий (аппендицита, перитонита, холецистита, панкреатита);
- отогенный – развивается на фоне гнойного отита;
- риногенный – осложнение гнойных заболеваний носа и околоносовых пазух;
- одонтогенный – данный вид сепсиса вызывают гнойные процессы в деснах, тканях зуба.
В зависимости от возбудителя выделяют стафилококковый, стрептококковый, менингококковый, пневмококковый, синегнойный, колибациллярный, анаэробный сепсис.
Ясно, что сепсис возможен и часто также за пределами больничных районов. Проблема диагностики септического шока и сепсиса заключается в том, что у большинства распространенных заболеваний распространены общие симптомы. Поэтому они едва ли узнаваемы сразу в причинах. Поэтому диагноз сепсиса часто бывает слишком запоздалым в отношении времени, необходимого для вмешательства.
Наиболее очевидным симптомом в случае септического шока и сепсиса является высокая продолжительная лихорадка. Затем путаница, нарколепсия и проблемы с мочеиспусканием. Если это условие сохраняется на целый день, рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью для пожилых людей из очень недавних операций. В любом случае, вмешайтесь, если это состояние длится два дня. Когда это происходит, гидратация необходима для оказания первой помощи, наряду с антибиотикотерапией и кислородной помощью.
В зависимости от времени развития сепсис бывает:
- ранний – от момента повреждения до развития сепсиса проходит не более двух недель;
- поздний – развивается через две недели и позднее.
Формы сепсиса:
- септицемия – при данной форме возбудители циркулируют в крови, однако гнойные очаги в других органах (метастазы) отсутствуют;
- септикопиемия – наряду с циркуляцией микроорганизмов в крови (бактериемией) образуются гнойные метастазы во внутренних органах.
В зависимости от типа клинического течения сепсис бывает:
Значение септического состояния
Не пренебрегайте или не откладывайте заявку на получение справки. Даже при своевременных вмешательствах смертность от сепсиса высока, от 30 до 60 процентов. Септическое состояние или септический шок - серьезная патология, которая вызывает инфекции сепсиса человеческого аппарата, включая всю структуру. Часто инфекционный агент, вызывающий эту патологию, находится в одном месте тела.
Последствия септического шока
Септический шок уже является очень серьезным следствием септицемии и проявляется, как только бактерии достигли кровотока. К сожалению, пациент сталкивается с рядом очень важных последствий, которые, если их не лечить быстро, могут привести к смерти. Первым важным проявлением является сепсис, то есть медицинский синдром, который характеризуется рядом вторичных симптомов, которые возникают после воспаления. Затем у нас есть сепсис в серьезной форме, то есть, который предвосхищает истинный септический шок и проявляется у больных с некоторыми реальными изменениями в ущерб некоторым органам, таким как почки, что приводит к последствию.
- Молниеносный – клинические симптомы сепсиса можно диагностировать уже через 12-24 часа от момента повреждения, длится он 5-7 дней. Молниеносный сепсис даже при своевременном лечении довольно часто заканчивается летальным исходом.
- Острый – отличается более благоприятным течением, симптомы появляются спустя несколько дней, а сам сепсис длится 2-4 недели.
- Подострый – длится 6-12 недель, исход при таком типе сепсиса благоприятный.
- Хронический – длится годами, периодически обостряется (рецидив) и затихает (ремиссия).
Клиническая картина, симптомы сепсиса
Основная жалоба больных – озноб и чувство жара, вызванные высокой лихорадкой. При септицемии колебания температуры незначительные (в пределах 0,5-1гр.С), а при септикопиемии колебания температуры могут достигать 2-3гр.С, сопровождаться сильными ознобами и проливными потами.
Лечение септического шока
Септический шок также включает коллапс артериального давления, с трудом или невозможностью его стабилизации путем введения адекватной внутривенной жидкости. Страдальца может проявляться, отсутствие диуреза и тяжелая гипотония. Как упоминалось ранее, септический шок, являющийся важной неотложной медицинской помощью, должен быть своевременно обработан, а адекватное лечение включает в себя: тяжелую антибактериальную терапию, чтобы вводить пациента только после того, как он показал это заболевание через мазку или отторжение органической жидкости.
Также больных может беспокоить бессонница , общая слабость, потеря аппетита, диарея . Иногда пациенты жалуются на одышку , кашель .
Обращает на себя внимание характерный вид больных. Лицо осунувшееся, кожа землистого или желтого цвета. На теле может появляться петехиальная сыпь. Язык обложен сухим налетом.
Впоследствии все жидкости должны вводиться внутривенно для регуляции кровяного давления, а также вазопрессорных препаратов, таких как норадреналин. Раннее лечение также основано на механической вентиляции, поддержке дисфункции органов, лечении кортикостероидами, восстановлении метаболической кислоты, на лечении основного заболевания и, в конечном счете, на внутривенном трахее или, если необходимо, на трахеотомии.
В медикаментозной терапии против сепсиса современная медицина изучила персонализированные вмешательства. Поэтому необходимо как можно скорее признать патоген, ответственный за сепсис. Следует также признать любую связь с другими заболеваниями. Таким образом, вы можете назначать специальные лекарства, которые ищут более точное разрешение с самых ранних этапов заболевания. Чем раньше вмешательство, тем лучше шансы, что сепсис не приведет к смерти.
Определяется тахикардия, артериальное давление остается в пределах нормы или немного снижено.
При объективном исследовании обнаруживают увеличение печени и селезенки. Для септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов.
Осложнения сепсиса:
- эндокардит, который может стать причиной инфаркта почек, селезенки, эмболии сосудов головного мозга и конечностей;
- септическая пневмония ;
- появление вторичных гнойных очагов в жизненно важных органах;
- острые расстройства кровообращения;
- септический шок - сепсис с гипотензией, который сохраняется, несмотря на адекватное лечение;
- синдром полиорганной дисфункции - нарушение функции внутренних органов.
Основные признаки сепсиса:
Тяжелая шоковая атака и отрицательные граммы
Септический шок при беременности - очень редкое заболевание, но если оно проявляется, оно часто приводит к смерти. Эти проявления являются основной клинической картиной и другими симптомами, которые могут варьироваться в зависимости от микроорганизма, вызвавшего болезнь. Этот шок вызывает у пациента существенные изменения в амотохимических испытаниях и частичную насыщенность газов в крови, а также электрокардиограммы. Имея показания, можно перенести диагностическое внимание пациента на дисфункцию органа, которая вызвала инфекцию, и устранить таким образом различие между сепсисом и тяжелым сепсисом, чтобы улучшить значение Септического шока, Сепсис теперь определяется как «органная дисфункция», опасная для жизни пациента, вызванная неадекватным ответом от хозяина на инфекции.
- температура тела выше 38гр.С или ниже 36гр.С;
- тахикардия выше 90 ударов в минуту;
- частота дыхания – больше 20 в минуту;
- в общем анализе крови количество лейкоцитов менее 4 или более 12 (триллионов).
Также выделяют признаки органной недостаточности, развивающейся при сепсисе:
- про развитие поражения почек говорят, когда уровень креатинина превышает 0,18 ммоль/л;
- на развитие печеночной недостаточности указывает увеличение уровня билирубина более 34 мкмоль/л или двукратное (и более) увеличение уровня трансаминаз крови (АСТ, АЛТ);
- необходимость проведения искусственной вентиляции легких;
- снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., при этом появляется необходимость во введении симпатомиметиков;
- заторможенность или сопорозное состояние сознания указывает на поражение ЦНС.
Результаты лабораторных методов исследования
В общем анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ.
Факторы риска при септическом шоке
Из-за многочисленных статистических исследований можно было отметить, что пациенты с септическим шоком в большинстве своем являются пожилыми и очень маленькими детьми, потому что они ослаблены или еще не закончены и, следовательно, не находятся в способный эффективно справляться с инфекциями. Кроме того, некоторые патологии, вызванные инфекциями, которые могут привести страдальца к септическому шоку, включают, но не ограничиваются, аппендицит, дивертикулит, панкреатит, некротическую лихорадку и пиелонефрит.
В общем анализе мочи обнаруживают белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.
Обязательным исследованием при сепсисе является посев крови. Его берут три дня подряд. Отрицательный результат посева не исключает наличие сепсиса.
Лечение и профилактика сепсиса
В первичном очаге инфекции необходимо тщательно удалить омертвевшие ткани и лечить гнойную рану.
Очень трудно установить точный прогноз у пациентов с септическим шоком. Как правило, ожидаемая продолжительность жизни пациента после септицемии на поздней стадии, которая дегенерируется при септическом шоке, тесно связана с своевременностью введения антибиотиков, включая экстренную терапию. Чем больше обращаются медицинские визиты и контрольные пункты, тем выше риск плохого прогноза.
Как можно понять из всех предыдущих пунктов, крайне важно предотвращение сепсиса и септического шока. И в больницах, дома или в общественных местах. Избежать опасности инфекций крайне важно противодействовать этой причине смерти очень часто. Также вакцинация против распространенных бактерий и вирусов очень полезна для предотвращения септических шоков. У больных вакцинация, сделанная заранее, когда он еще здоров, и окружающих его людей, особенно детей. Они по поведению наиболее восприимчивы к атакующим микробам.
Общее лечение заключается в антибактериальной терапии, детоксикации, компенсации функции органов и систем, иммунокоррекции.
С первого дня назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, линкомицин). Антибиотики вводят исключительно парентерально. Также применяют сульфаниламиды, нитрофураны.
Детоксикация организма предупреждает развитие органных расстройств. Внутривенно вводят большие объемы растворов, проводят форсированный диурез, применяют методы экстракорпоральной детоксикации (УФ-облучение крови, плазмаферез, гемосорбцию).
Амебиаз или кишечные инфекции из-за определенного паразита
Вакцинация детей против пневмококка может быть очень полезной, поскольку это наиболее распространенный патоген среди сепсиса. Эти два этиопатологические элементы, действуя в синергии, вызывают преувеличенный вред. Информация о наркотиках сепсиса не намеревается заменить прямую связь между здоровьем и пациентом.
Учитывая серьезность этого состояния, это понятно, так как немедленное вмешательство медицинских средств обусловливает его, чтобы обеспечить восстановление пациента, страдающего сепсисом: другими словами, желательно предупредить врача с самых первых предупреждений, даже в случае восприимчив к септицемии, поскольку сроки перед лицом такого состояния могут стоить жизни. Как можно правдоподобнее, септическая фаза сепсиса легче излечиться, даже при помощи лекарств необходимо провести разный дискурс для тяжелой септической формы и для септического шока, где перспектива положительного прогноза довольно скудна.
В зависимости от имеющихся признаков недостаточности внутренних органов назначают необходимое патогенетическое и симптоматическое лечение.
Профилактика сепсиса заключается в своевременном лечении гнойных процессов в организме, назначении подходящих антибактериальных препаратов, повышении защитных сил организма.
Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.
Средняя фаза сепсиса должна быть излечена специальными антибиотиками, направленными против возбудителя, участвующего в инфекции; Антибиотикотерапия, обычно назначаемая внутривенно, обычно сопровождается повторной обработкой, когда пациент получает значительное количество жидкости из эндовина. Пациенты с тяжелой стадией изъятия требуют тщательного медицинского мониторинга и госпитализации в отделении интенсивной терапии больницы, септический шок немедленно лечится вентиляцией и интубацией для облегчения дыхательных движений пациентов, скомпрометированных сепсисом.
Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.
Некоторые пациенты подвергаются диализу, полезны в контексте почечной недостаточности. Очевидно, что даже тяжелая фаза и септический шок также должны лечиться антибиотиками для удаления патогена. Некоторые пациенты могут принимать стероидные препараты для снятия воспаления, наркотиков вазопрессоры, инсулин, болеутоляющие средства и, при необходимости, модуляторы иммунной системы. Некоторые пациенты должны пройти операцию, чтобы удалить источник инфекции.
Ниже приведены классы лекарств, наиболее часто используемых при сепсисе, и некоторые примеры лекарственных специальностей; врач должен выбрать активный ингредиент и наиболее подходящую позу для пациента в зависимости от тяжести заболевания, состояния здоровья пациента и его реакции на лечение.
Хирургическое лечение
Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.
Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.
При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.
При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.
Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.
Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.
Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.
Антибактериальная терапия
Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.
Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.
Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.
В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).
Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.
В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.
При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.
После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.
При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.
Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.
При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.
Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.
Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.
Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.
При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.
Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.
Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.
При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).
Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.
Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).
При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.
Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.
Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).
Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.
Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.
Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.
Дезинтоксикационная терапия
Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.
При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.
Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.
Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.
Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.
Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).
Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.
Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.
Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.
Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.
Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.
Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.
При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.
Специфические виды сепсиса
Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.
Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.
Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.
Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.
К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.
Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.
К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.