Оценка тяжести состояния больного с чмт. Определение сознания пациента Что такое состояние тяжелое стабильное

Лечение в реанимации

Непонимание пациентами особенностей лечебного режима отделения реанимации не так редко становится причиной возникновения серьезных осложнений, представляющих порой большую опасность для их жизни. Кроме того, лечение в реанимации является большим психологическим стрессом для пациентов. Уменьшение уровня тревожности и беспокойства, а также предупреждение развития тяжелых осложнений, связанных с нарушением пациентами лечебного режима реанимации являются главными целями данной образовательной статьи. Эта статья будет особенно полезна пациентам, после которых предполагается дальнейшее лечение в условиях отделения реанимации.

Отделение реанимации является узкоспециализированным подразделением стационара. Основной контингент пациентов реанимации – это больные, находящиеся в критических состояниях, с тяжелыми заболеваниями и травмами, а также тяжелые пациенты после сложных оперативных вмешательств и .

Тяжесть состояние больных отделения реанимации обуславливает необходимость проведения круглосуточного мониторинга (наблюдения) за работой жизненноважных органов и систем организма – уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания, уровнем насыщения крови кислородом и др. Для этих целей в реанимации используется большое количество специального оборудования, непосредственно подключаемого к пациенту. Кроме того, пациентам реанимации постоянно на протяжении 24 часов в сутки проводится введение лекарственных средств через сосудистый доступ, для которого используются вены руки, шеи или подключичной области груди. Также достаточно часто у пациентов в области проведенного оперативного вмешательства временно оставляются специальные дренажные трубки, необходимые для слежения за процессом заживления послеоперационной раны.

Крайне тяжелое состояние находящихся в реанимации больных является причиной присоединения к ним большого количества следящей аппаратуры, а также других медицинских приспособлений, являющихся обязательными компонентами проводимой в реанимации интенсивной терапии («капельницы», мочевой катетер, кислородная маска и другое). Всё это резко ограничивает объем двигательной активности пациентов реанимации, делает невозможным их вставание с кровати. С другой стороны, чрезмерная двигательная активность больного может стать причиной возникновения критического состояния и катастрофы (к примеру, «отсоединение капельницы», вызывыющее кровотечение или «смещение» кардиостимулятора, приводящее к остановке сердца).

Учитывая все перечисленные выше причины, находящиеся в реанимации больные должны соблюдать строгий постельный режим. Соблюдение строгого постельного режима – одно из важнейших условий безопасного пребывания в отделении реанимации.

В реанимации справлять физиологическую потребность (нужду) возможно только лишь в пределах койки. Если пациент не может самостоятельно справить нужду «по маленькому», то для облегчения мочеиспускания в мочевой пузырь устанавливают тоненькую трубочку – мочевой катетер. Если же возникает затруднение со справлением нужды «по большому», то используются слабительные лекарственные препараты или клизма. На самом деле, эти, казалось бы, интимные моменты жизни человека, в работе отделения реанимации являются рутинными каждодневными процедурами, такими же естественными, как, к примеру, установка медицинской сестрой «капельницы», поэтому они ни в коем случае не должны быть поводом для Вашего беспокойства и волнения.

Медицинский персонал реанимации должен иметь постоянную возможность быстрого доступа ко всему телу пациента на случай возникновения остановки сердца или дыхания. Реаниматологи должны иметь возможность быстро и беспрепятственно начать проведение сердечно-легочной реанимации. Это одна из причин, по которой пациенты реанимации находятся без нательного белья. С другой стороны, наличие на пациенте одежды значительно затрудняет проведение гигиенической обработки кожных покровов, увеличивая тем самым риск развития инфекционных осложнений.

Учитывая определенные особенности организации лечебного процесса, одной из специфик размещения пациентов в реанимации является наличие совместных палат, то есть как мужчины, так и женщины располагаются в одной палате. Этот факт также не должен быть поводом для беспокойства, так как в случае какой-либо необходимости (например, справить нужду) всегда можно попросить медицинский персонал поставить между кроватями разделяющую ширму.

Все перечисленные выше особенности лечебного режима реанимации конечно не являются психологически и физически комфортными, однако все они преследует одну благородную цель – достижение скорейшего выздоровления наших пациентов.

Степень состояния больного человека рассчитывается с учетом присутствующих показателей декомпенсации важных для жизни функций организма. Терапевтические мероприятия, которые назначаются пациенту, пребывающему в очень тяжелом состоянии, проводится исключительно в реанимационном отделении (интенсивной терапии).

Все пациенты, состояние здоровья которых оценивается как тяжелое или куда хуже, крайне тяжелое, должны быть немедленно госпитализированы в ближайшее медицинское учреждение. Из-за тяжелого состояния пациентов, в реанимационном отделении ведется постоянное наблюдение за больным, специально обученным медицинским персоналом.

Пребывание в реанимации, это довольно нелегкое положение для людей, так как в подобных отделения не раздельных помещений для женщин или мужчин. Нередко, пациенты лежат в койках полностью голые, с открытыми ранами и повреждениями любого характера. К тому же, исправление нужды нужно проводить прямо в койке.

Чтобы вести постоянный контроль показателей организма, к больному присоединяют много датчиков и специальной медицинской электроники. У всех людей, пребывающих в стенах реанимационного отделения после операции, на некоторое время оставляют трубки для дренажа.

Стабильно тяжелое состояние в реанимации, предполагает контроль с помощью специальных датчиков, фиксирующих каждый важный для жизни показатель. Из-за этих приспособлений, пациента ограничивают в подвижности, поэтому он должен соблюдать строгий и бесспорный постельный режим и все врачебные назначения. Некоторая активность может спровоцировать отход важных элементов аппаратуры.

Тяжелое состояние

Учитывая все полученные показатели, доктор может вносить корректировки по поводу необходимости дополнительных диагностических процедур или изменения направления лечебного плана.

«Стабильно тяжелое состояние в реанимации что значит?». Как говорят специалисты реаниматологи, данное выражение означает специфическое положение больного, из-за которого появляются процессы декомпенсации жизненно важных органов и систем, без явных улучшений или ухудшения. Подобного рода проблемы являются большой угрозой для жизни человека, а так же, нередко приводит к инвалидизации.

Часто, тяжелое состояние у пациента развивается в случае осложнения присутствующей патологии, которая характеризируется ярким течением и стремительным развитием. Но большую угрозу представляет крайне тяжелое состояние, которое требует неотложного вмешательства врача.

Пребывания пациента в реанимации

Если больного переводят в отделение интенсивной терапии, значит состояние его здоровье или даже жизнь, находятся под большой угрозой. Стабильно тяжелое состояние может продолжаться от суток, к неделям. В отличие от тяжелого состояния, стабильное гласит о том, что у пациента не наблюдается никакой динамики и никаких изменений. В подобном случае наблюдаются различного рода нарушения жизненно важных функций организма.

Знать о подобных особенностях должен каждый человек, который готовится к большому хирургическому вмешательству, после которого может потребоваться пребывание в реанимационном отделении.

В каждом стационаре должно быть обустроено специфическое подразделение с узкой специальностью – отделение интенсивной терапии или реанимация. В нем действуют жесткие правила и ограничения, одним из который является ограничение физической активности пациента.

Медицинский персонал, который обслуживает реанимационное отделение, должен иметь беспрепятственный доступ к человеческому телу, особенно если развивается неотложное состояние по типу остановки сердца или отсутствие дыхания.

Огромное значение имеют датчики, которые подключены к телу больного. Они должны улавливать функционирование сердечнососудистой системы, и частоту дыхания. На каждого больного заводится личная история болезни, в которой записывается динамика изменения состояния, назначенные и проведенные процедуры диагностики и лечения.

Возможные степени ухудшения состояния

Зачастую, общее состояние пациента может оставаться довольно хорошим, при условии легкой формы протекающей патологии. Субъективные и объективные симптомы патологий, в таком случае протекают не очень выражено, сознание человека четкое, ведет он себя активно, нормально питается и испражняется, температура тела остается в пределах нормы или субфебрильная.

Общее состояние человека, которое расценивается как средняя тяжесть, имеет проявления декомпенсации функционирования жизненноважных органов, но без прямой угрозы для жизни.

Стабильно тяжелое состояние в реанимации, намного серьезнее тех, что описаны выше, но в данном словосочетании приятное только слово стабильное. У пациента присутствуют все показатели тяжелой стадии декомпенсации органов и систем. Больные, как правило, без сознания или куда хуже в коме, поэтому за ними требуется постоянный контроль специалистов.

Иногда, у пациентов наблюдается ярко выраженное психомоторное возбуждение и судорожные припадки. Подобные состояния иногда наблюдаются после тяжелых операций, сильных травм после падения или драк, автокатастроф и т.д.

Состояние больного оценивается при первом осмотре и затем фиксируется при каждом наблюдении. Общее состояние больного является важным параметром для составления прогноза течения заболевания. Правильная оценка тяжести состояния больного позволяет исключить самые негативные сценарии развития патологии. При своевременной госпитализации и оказании медицинской помощи пациент восстанавливает свое здоровье в кратчайшие сроки. И напротив, если оценка состояния больного проведена неправильно и недооценены риски для жизни, то может наступить летальный исход.

В этом материале описаны основные показатели состояния больного и шкала определения, по которым можно проводить сравнительный анализ и выявлять скрытые патологии. Описанные виды состояния больного унифицированные и используются докторами по всему миру для классификации признаков развития заболеваний.

Степени тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности уже имеющихся или грозящих развиться в ближайшее время нарушений жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и др.), способных негативно повлиять на жизнь больного. Основные степени тяжести состояния больного: удовлетворительная, среднетяжелая, тяжёлая, крайне тяжелая, критическая и термальная.

Степени состояния больного оценивают на основании двух критериев - физического обследования и результатов лабораторно-инструментальной диагностики. Особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания.

В некоторых случаях определить тяжесть состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса поможет лабораторно-инструментальная диагностика. Например, используются критерии оценки тяжести состояния больного на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда (ИМ) на электрокардиограмме (ЭКГ), кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Удовлетворительное состояние больного

Состояние больного определяют, как удовлетворительное, если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее удовлетворительное состояние больного остается таковым при легких формах болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания у таких больных чаще выражены неярко, их сознание обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная, пульс 60-90 уд./мин, артериальное давление (АД) 110-140/60-90 мм рт. ст., частота дыхания (ЧД) - в пределах нормальных значений (16-20 уд./мин).

По классификации состояний больного удовлетворительным оно бывает также в период реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов.

Физическое объективное состояние больного средней тяжести

О состоянии больного средней тяжести говорят при субкомпенсации - заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое физическое состояние больных обычно наблюдают при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут жаловаться на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение.

Сознание больного обычно ясное, однако иногда бывает оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных в постели вынужденное или активное, но при этом они могут обслуживать себя. В ряде случаев отмечают высокую температуру с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженную бледность или желтушное окрашивание кожи и склер, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию (частота сердечных сокращений - ЧСС в покое> 100 уд./мин) либо брадикардию (< 40 уд./мин), аритмию, повышение (> 140/90 мм рт. ст.) или понижение (< 110/60 мм рт.ст.) АД.

При среднетяжелом объективном состоянии больного ЧД в покое превышает 20 уд./мин, при этом может наблюдаться нарушение проходимости - бронхиальной или верхних дыхательных путей (ВДП). Возможны также неоднократная рвота, выраженная диарея, умеренное желудочно-кишечное кровотечение. При осмотре больного могут быть обнаружены признаки местного диффузного перитонита. Таким больным необходима неотложная врачебная помощь и экстренная госпитализация в связи с возможным быстрым прогрессированием заболевания и развитием опасных для жизни осложнений.

Тяжелое состояние больного

Состояние больного определяют, как тяжелое, когда развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к его глубокой инвалидизации. Тяжелое состояние больного наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями.

Больные жалуются на нестерпимые длительные боли в области сердца или в животе, выраженную одышку в покое (> 40 уд./мин), длительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты его лица заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингеальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе.

Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или судорожное состояние. О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка (в сочетании с водянкой полостей), признаки резкого обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек), выраженная бледность кожи или диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно-сосудистой системы у таких больных выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительные артериальная гипертензия (АГ) или гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов.

У больных в тяжелом состоянии отмечают тахипноэ > 40 уд./мин, выраженную обтурацию ВДП, затянувшийся приступ бронхиальной астмы (БА) либо начинающийся отек легких. О тяжелом состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки распространенного перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота типа «кофейной гущи», мелена), маточного или носового кровотечения. Такие больные нуждаются в экстренной госпитализации; их лечение проводят, как правило, в палате интенсивной терапии.

Крайне тяжелое состояние больного

Крайне тяжелое состояние больного характеризуется настолько резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без экстренных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. У таких больных сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры.

Лицо мертвенно-бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота («маска Гиппократа»), пульс определяют только на сонных артериях; АД не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. ЧСС достигает 60 уд./мин. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы. У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются.

Критическое терминальное (предсмертное) состояние пациента

При терминальном состоянии больного наблюдают полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы (в том числе корнеальный) исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. В критическом состоянии у больного даже на сонных артериях пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются, хотя при этом на ЭКГ еще регистрируется электрическая активность миокарда. У них отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Предсмертное состояние больного может длиться несколько минут или час. Появление на ЭКГ изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

Оценка общего состояния сознания больного

Возможность адекватной оценки состояния сознания больного, его способности вступать в контакт, уровня интеллекта, характера речи. Так, сознание больного может быть ясным и помраченным. Больной может быть возбужденным, безразличным, эйфоричным (приподнятое настроение). При оценке общего состояния больного помраченное сознание характеризуется отрешенностью больного (невозможность правильного восприятия окружающего мира), нарушением ориентировки в пространстве и времени, а также в собственной личности, бессвязностью мышления, полной или частичной амнезией.

Ступор (от лат. оцепенение; син.: ступорозное состояние), характеризуясь недостаточной ориентировкой больного и его запоздалой реакцией, может, равно как и сопор, сопровождаться бредом и галлюцинациями.

Глубокое угнетение сознания - сопор (от лат. sopor - беспамятство; син.: супорозное состояние, субкома) характеризуется тем, что сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень малой степени, - больные лежат неподвижно или совершают автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее; однако при резком воздействии (сотрясение, шум, яркий свет) они могут быть на короткое время выведены из такого состояния с появлением той или иной реакции (открывание глаз с направлением их на раздражающий предмет, то или иное движение, короткий ответ на вопрос), после чего возвращаются в прежнее состояние. Даже в мгновения такого относительного прояснения психическая деятельность носит характер крайней неясности и автоматичности: нередко вся реакция состоит в кратковременном пробуждении внимания без возвращения способности понимать происходящее. При сопоре рефлексы сохранены, глотание не нарушено, больной самостоятельно поворачивается в постели. Иными словами, сопор - глубокая стадия оглушения, при которой отсутствует реакция на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевое раздражение.

Бессознательное состояние больного

Кома (от греч. кота - глубокий сон, дремота; син.: коматозное состояние) характеризуется бессознательным состоянием с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, обменных процессов) в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы (ЦНС).

Больной находится как бы в глубоком сне. Согласно другому определению кома - бессознательное состояние больного в форме глубокого угнетения функции ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Шкала функциональной оценки тяжести состояния больного по его положению

В ходе исследования больного оценивают положение больного: активное, пассивное, вынужденное (щадящее при одышке, вынужденное - при травме). Шкала оценки тяжести состояния больного по принятому им вынужденному положению в основном коррелируется с другими физикальными параметрами. Для объективной оценки функционального состояния больного необходимо сопоставлять данные лабораторных обследований, сознание и психическую устойчивость, клинические симптомы заболевания.

Прежде всего надо, чтобы родственники понимали: по телефону подробная информация не дается, это некорректно. Обычно родственники приходят в установленные часы, им лично сообщают о состоянии больного. Когда они звонят в справочную больницы, им обычно зачитывают минимальную информацию - тяжесть состояния пациента и температура. В температуре все ориентируются. Людей пугают обычно фразы «тяжёлое» или «крайне тяжелое». Понятно, каждый родственник, близкий переживает по поводу своего человека, который находится в реанимации.

В реанимационном отделении бывают пациенты только двух видов: тяжёлые и крайне тяжёлые. Других не бывает. Крайне тяжёлые пациенты госпитализируются в связи с тяжёлыми нарушениями - по объёму травмы, объёму декомпенсации заболевания. Крайне тяжёлые - это чаще всего пациенты на искусственной вентиляции лёгких. Ещё могут быть в связи с нестабильной работой сердца, как говорят врачи: «С нестабильной гемодинамикой», когда подключаются препараты, стимулирующие работу сердца, сосудов. Не хотелось бы, чтобы у кого-то близкий или родственник попал в реанимационное отделение.

Если пациент переходит из статуса «тяжёлого» в среднетяжелый, средней тяжести, он едет в обыкновенное палатное отделение, где обычно продвигается по лечению.

• | E-mail |
• | Печать

Тяжесть состояния пострадавших (ТСП), унифицированные критерия. Необходимо различать «тяжесть ЧМТ» и «тяжесть состояния пострадавшего». Понятие тяжесть состояния пострадавших, хотя и является во многом производным от понятия «тяжесть травмы», тем не менее гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической формы ЧМТ в зависимости от периода и направленности ее течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка тяжести травмы и оценка тяжести состояния пострадавших в большинстве случаев при поступлении больного совпадают. Но нередко возможны ситуации, когда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, при вдавленных переломах, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий, и т. д.

Тяжесть состояния пострадавших есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической формы ЧМТ, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогична роль оценки ТСП и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Оценка тяжести состояния пострадавших в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трех слагаемых, а именно состояния:

1. сознания,
2. жизненноважных функций,
3. очаговых неврологических функций.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

1. удовлетворительное,
2. средней тяжести,
3. тяжелое,
4. крайне тяжелое,
5. терминальное.

Удовлетворительное состояние.

Критерии:

1. ясное сознание;
2. отсутствие нарушений жизненно важных функций;
3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести.

1. состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;
2. жизненно важные функции - не нарушены (возможна лишь брадикардия),
3. очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; недостаточность со стороны отдельных черепных нервов; снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении) - незначительна: прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2. жизненно важные функции - нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - выражены умеренно (анизокория , снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
• полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Выявление нарушений жизненно важных функций по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания - умеренная или глубокая кома;
2. жизненно важные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);
• полушарные и краниобазальные - выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов). Угроза для жизни - максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние.

Критерии:

1. состояние сознания - терминальная кома;
2. жизненно важные функции - критические нарушения;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
• полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании проведенной шкалой оценки тяжести состояния пострадавших для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 час, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.

При следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия , интоксикация и др.).