Острый лейкоз: симптомы, лечение и прогноз. Кровеносная и лимфатическая системы. Ситуационная задача на тему: «Острые лейкозы»

– опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.

Общие сведения

Причины острого лейкоза

Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.

Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна , синдроме Клайнфельтера , Вискотта-Олдрича и Луи-Барра , анемии Фанкони и др.

Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов – лимфогранулематоза , неходжкинских лимфом , миеломной болезни . Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).

Классификация острого лейкоза

В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома .

Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия . Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия – менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.

Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия , повторные пневмонии, пиодермии , абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис , прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг , инфекционно-септические осложнения.

Диагностика острого лейкоза

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.пролежней , туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.

Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии , которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.

При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы , эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения .

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.

Лейкоз (лейкемия) является злокачественным заболеванием белых кровяных телец. Заболевание возникает в костном мозге, а затем распространяется в кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых.

Лейкоз является сложным заболеванием и имеет много различных типов и подтипов. Вид лечения и исход заболевания варьируют в широких пределах в зависимости от типа лейкоза и других индивидуальных факторов.

Кровеносная и лимфатическая системы

Для понимания различных типов лейкоза полезно иметь основную информацию о кровеносной и лимфатической системах.

Костный мозг - это мягкая, губчатая, внутренняя часть костей. Все клетки крови вырабатываются в костном мозге. У младенцев костный мозг обнаруживается почти во всех костях тела. К подростковому возрасту костный мозг сохраняется преимущественно в плоских костях черепа, лопаток, ребер, таза.

Костный мозг содержит кровеобразующие клетки, жировые клетки и ткани, помогающие росту клеток крови. Ранние (примитивные) клетки крови называют стволовыми клетками. Эти стволовые клетки растут (созревают) в определенном порядке и вырабатывают красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты) и тромбоциты.

Эритроциты крови переносят кислород из легких в другие ткани тела. Они также выводят углекислый газ, отработанный продукт деятельности клеток. Уменьшение количества эритроцитов крови (анемия, малокровие) вызывает слабость, одышку и повышенную утомляемость.

Лейкоциты крови помогают защищать организм от микробов, бактерий и вирусов. Выделяют три основные типа лейкоцитов: гранулоциты, моноциты и лимфоциты. Каждый тип играет особую роль в защите организма против инфекции.

Тромбоциты предотвращают кровотечение при порезах и ушибах.

Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфы.

Лимфатические сосуды напоминают вены, но несут не кровь, а прозрачную жидкость -лимфу. Лимфа состоит из избыточной тканевой жидкости, продуктов жизнедеятельности и клеток иммунной системы

Лимфатические узлы (иногда называются лимфатическими железами) - бобовидные органы, расположенные вдоль лимфатических сосудов. Лимфатические узлы содержат клетки иммунной системы. Они могут увеличиваться в размерах чаще при воспалении, особенно у детей, однако иногда их увеличение может быть признаком лейкоза, когда опухолевый процесс вышел за пределы костного мозга.

Как часто встречаются острые лейкозы у взрослых?

В 2002 году в России выявлено 8149 случаев лейкозов. Из них острые лейкозы составили 3257 случаев, а подострые и хронические - 4872 случая.

По предварительным подсчетам, в 2004 году в США будет диагностировано 33440 новых случаев лейкозов. Приблизительно половина случаев составят острые лейкозы. Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). При этом ожидается выявление 11920 новых случаев ОМЛ.

В течение 2004 года в США от острых лейкозов может умереть 8870 больных.

Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. Вероятность развития лейкоза для 50-летнего человека составляет 1 к 50000, а для 70-летнего - 1 к 7000. ОМЛ чаще возникает среди мужчин по сравнению с женщинами.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, чем у взрослых, причем наиболее часто в возрасте до 10 лет. Вероятность диагностики ОЛЛ у 50-летнего человека составляет 1 к 125000, а для 70-летнего - 1 к 60000.

Афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Риск заболеть ОМЛ у них также несколько ниже, чем у белого населения.

При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.

Что вызывает острые лейкозы и можно ли их предотвратить?

Фактор риска - это то, что повышает вероятность заболевания. От некоторых факторов риска, например, курения, можно избавиться. Другие факторы, например, возраст, изменить нельзя.

Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Хотя многие люди знают, что курение вызывает рак легкого, лишь некоторые понимают, что курение может влиять на клетки, напрямую не контактирующие с дымом.

Вещества, вызывающие рак, и содержащиеся в табачном дыму, проникают в кровоток и распространяются по организму. Одна пятая случаев ОМЛ вызывается курением. Курящие люди должны предпринять попытку прекращения курения.

Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.

Существует определенная озабоченность относительно высоковольтных линий передач как фактора риска лейкоза. По некоторым данным, в этих ситуациях риск лейкоза не повышен или повышен незначительно. Ясно одно, что большинство случаев лейкоза не связано с высоковольтными линиями передач.

У небольшого числа людей, страдающих очень редкими заболеваниями или вирусом HTLV-1 , риск возникновения острого лейкоза повышен.

Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.

Как классифицируются острые лейкозы у взрослых?

При большинстве опухолей выделяют стадии заболевания (I, II, III и IV), которые основаны на размерах опухоли и ее распространенности.

Такое стадирование не подходит к лейкозам, потому что лейкоз - заболевание клеток крови, при котором обычно не образуется опухолевое образование.

Лейкоз поражает весь костный мозг и во многих случаях к моменту диагностики уже вовлекает в процесс другие органы. При лейкозе лабораторные исследования опухолевых клеток позволяют уточнить их характеристики, которые помогают в оценке исхода (прогноза) заболевания и выборе тактики лечения.

Выделено три подтипа острого лимфобластного лейкоза и восемь подтипов острого миелоидного лейкоза.

РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ЛЕЙКОЗОВ.

Различают четыре основных типа лейкозов:

острый по сравнению с хроническим

лимфобластный по сравнению с миелоидным

"Острый" означает быстро развивающийся. Хотя клетки растут быстро, они не способны созревать должным образом.

"Хронический" означает состояние, когда клетки выглядят зрелыми, но, на самом деле, они патологические (измененные). Эти клетки живут слишком долго и замещают некоторые типы лейкоцитов.

"Лимфобластный" и "миелоидный" указывает на два различных типа клеток, из которых возник лейкоз. Лимфобластный лейкоз развивается из лимфоцитов костного мозга, миелоидный лейкоз возникает из гранулоцитов или моноцитов.

Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых, однако разные типы лейкозов преобладают в одной или другой группах.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

Встречается у детей и взрослых

Чаще диагностируется у детей

Составляет несколько более половины всех случаев лейкоза у детей

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (часто называется острым нелимфобластным лейкозом)

Поражает детей и взрослых

Составляет менее половины всех случаев лейкоза у детей

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

Встречается только у взрослых

Выявляется в два раза чаще хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

В основном поражает взрослых и очень редко выявляется у детей

Диагностируется в два реже ХЛЛ.

Возможно ли раннее выявление лейкоза?

В настоящее время не существует никаких специальных методов, позволяющих диагностировать острый лейкоз на ранней стадии. Лучшей рекомендацией является срочное обращение к врачу при появлении каких-либо необъяснимых симптомов. Люди, находящиеся в группах высокого риска, должны находиться под регулярным и тщательным наблюдением.

Как диагностируется острый лейкоз?

Лейкоз может сопровождаться многими признаками и симптомами, некоторые из которых неспецифичны. Обратите внимание на то, что нижеприведенные симптомы чаще всего бывают при других заболеваниях, а не при раке.

Общие симптомы при лейкозе могут включать повышенную утомляемость, слабость, похудение, повышенную температуру (лихорадку) и потерю аппетита.

Большинство симптомов острого лейкоза вызвано уменьшением количества эритроцитов в результате замещения нормального костного мозга, вырабатывающего клетки крови, лейкозными клетками. Как результат этого процесса, у больного снижается количество нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Анемия (малокровие) - это результат уменьшения количества эритроцитов. Анемия приводит к одышке, утомляемости и бледности кожи.

Снижение количества лейкоцитов повышает риск развития инфекционных заболеваний. Хотя у больных лейкозом количество лейкоцитов может быть очень высоким, эти клетки не являются нормальными и не защищают организм от инфекции.

Низкое количество тромбоцитов может вызывать кровоподтеки, кровотечение из носа и десен.

Распространение лейкоза за пределы костного мозга в другие органы или центральную нервную систему может вызывать различные симптомы, такие как головная боль , слабость , судороги , рвота , нарушение походки и зрения .

Некоторые больные могут жаловаться на боли в костях и суставах за счет их поражения лейкозными клетками.

Лейкоз может приводить к увеличению размеров печени и селезенки . При поражении лимфатических узлов они могут быть увеличены.

У больных ОМЛ поражение десен приводит к их опуханию, болезненности и кровотечению. Поражение кожи проявляется наличием мелких разноцветных пятен, напоминающих сыпь.

При Т-клеточном типе ОЛЛ нередко поражается вилочковая железа . Крупная вена (верхняя полая вена), несущая кровь от головы и верхних конечностей к сердцу, проходит рядом с вилочковой железой. Увеличенная в размерах вилочковая железа может сдавливать трахею, вызывая кашель, одышку и даже удушение.

При сдавлении верхней полой вены возможен отек лица и верхних конечностей (синдром верхней полой вены). Это может нарушать кровоснабжение головного мозга и быть опасным для жизни. Больным с таким синдромом следует немедленно начать лечение.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗА.

Наличие некоторых вышеуказанных симптомом еще не означает, что у больного имеется лейкоз. Поэтому проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза, и при подтверждении лейкоза - его типа.

Исследование крови.

Изменение количества различных типов клеток крови и их вид под микроскопом может дать основание предположить лейкоз. У большинства больных острым лейкозом (ОЛЛ или ОМЛ), например, имеется слишком много лейкоцитов, мало эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными клетками (тип незрелых клеток, в норме не циркулирующих в крови). Эти клетки не выполняют свою функцию.

Исследование костного мозга.

С помощью тонкой иглы забирается небольшое количество костного мозга для исследования. Этот метод применяется для подтверждения диагноза лейкоза и оценки эффективности лечения.

Биопсия лимфатического узла.

При этой процедуре удаляется лимфатический узел целиком и затем исследуется.

Спинно-мозговая пункция.

Во время выполнения этой процедуры тонкая игла вводится в области поясницы в спинномозговой канал для получения небольшого количества спинномозговой жидкости, которая изучается для выявления лейкозных клеток.

Лабораторные исследования.

Для диагностики и уточнения типа лейкоза используются различные специальные методы: цитохимия, проточная цитометрия, иммуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетические исследования. Специалисты изучают костный мозг, ткань лимфатического узла, кровь, спинномозговую жидкость под микроскопом. Они оценивают размер и форму клеток, а также и другие характеристики клеток для определения типа лейкоза, степени зрелости клеток.

Большинство незрелых клеток относятся к бластным клеткам, неспособным бороться с инфекцией, которые замещают нормальные зрелые клетки.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Лечение острых лейкозов у взрослых

Острый лейкоз у взрослых - это не одно заболевание, а несколько, и больные с различными подтипами лейкоза неодинаково отвечают на лечение.

Выбор терапии основывается как на конкретном подтипе лейкоза, так и на определенных характеристиках болезни, которые называются прогностическими признаками. Эти признаки включают: возраст больного, количество лейкоцитов, ответ на химиотерапию и сведений о том, лечился ли ранее этот больной по поводу другой опухоли.

Химиотерапия

Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.

Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).

Консолидация . Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.

Поддерживающая терапия . После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.

Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС) . В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.

Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):

Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии.

В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.

Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.

Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.

Побочные эффекты.

В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.

Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.

Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.

Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.

Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.

Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.

У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ТСК)

Химиотерапия повреждает как опухолевые, так и нормальные клетки. Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам использовать высокие дозы противоопухолевых препаратов с целью повышения эффективности лечения. И хотя противоопухолевые препараты разрушают костный мозг больного, пересаженные стволовые клетки помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

Стволовые клетки забираются из костного мозга или из периферической крови. Такие клетки получают как от самого больного, так и от подобранного донора. У больных лейкозом чаще всего используются донорские клетки, так как в костном мозге или периферической крови больных могут быть опухолевые клетки.

Больному назначается химиотерапия очень высокими дозами препаратов для уничтожения опухолевых клеток. В дополнении к этому проводится лучевая терапия для уничтожения оставшихся лейкозных клеток. После такого лечения сохраненные стволовые клетки вводятся больному в виде переливания крови. Постепенно пересаженные стволовые клетки приживляются в костном мозге больного и начинают вырабатывать клетки крови.

Больным, которым пересаживали донорские клетки, назначаются препараты, предотвращающие отторжение этих клеток, а также другие препараты для профилактики инфекций. Через 2-3 недели после трансплантации стволовых клеток они начинают вырабатывать лейкоциты, затем тромбоциты, и в конце концов - эритроциты.

Больные, которым проведена ТСК, должны оберегаться от инфекции (находиться в изоляции) до необходимого увеличения количества лейкоцитов. Такие больные находятся в больнице до достижения количества лейкоцитов около 1000 в куб. мм крови. Затем почти каждый день такие больные наблюдаются в поликлинике в течение нескольких недель.

Трансплантация стволовых клеток все еще остается новым и сложным методом лечения. Поэтому такая процедура должна осуществляться в специализированных отделениях со специально обученным персоналом.

Побочные эффекты ТСК.

Побочные эффекты ТСК подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты мало отличаются от осложнений у больных, получающих химиотерапию высокими дозами противоопухолевых препаратов. Они вызваны повреждением костного мозга и других быстрорастущих тканей организма.

Побочные явления могут существовать в течение длительного времени, порой годами после перенесенной трансплантации. Из поздних побочных эффектов следует отметить следующие:

  • Лучевое повреждение легких, приводящее к одышке.
  • Реакция "Трансплантат против хозяина" (РТПХ), которая встречается только при пересадке клеток от донора. Это серьезное осложнение наблюдается тогда, .когда клетки иммунной системы донора атакуют кожу, печень, слизистую оболочку полости рта и другие органы больного. При этом наблюдаются: слабость, повышенная утомляемость, сухость во рту, сыпь, инфекция и мышечные боли.
  • Повреждение яичников, приводящее к бесплодию и нарушению менструального цикла.
  • Повреждение щитовидной железы, вызывающее нарушение обмена веществ.
  • Катаракта (повреждение хрусталика глаза).
  • Повреждение костей; при тяжелых изменениях может потребоваться замещение части кости или сустава.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Лучевая терапия (использование рентгеновских лучей высоких энергий) играет ограниченную роль при лечении больных лейкозами.

У взрослых больных с острым лейкозом облучение может быть применено при поражении ЦНС или яичек. В редких экстренных случаях лучевая терапия назначается для снятия сдавления трахеи опухолевым процессом. Но даже и в этом случае нередко вместо лучевой терапии применяется химиотерапия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении больных лейкозом, в отличие от других видов злокачественных опухолей, операция, как правило, не используется. Лейкоз - болезнь крови и костного мозга и ее нельзя излечить хирургическим путем.

В процессе лечения больному лейкозом с помощью небольшого оперативного вмешательства может быть введен катетер в крупную вену для введения противоопухолевых и других препаратов, взятия крови для исследований.

Что происходит после лечения острых лейкозов?

После завершения лечения по поводу острого лейкоза необходимо динамическое наблюдение в поликлинике. Такое наблюдение очень важно, так как позволяет врачу наблюдать за возможным рецидивом (возвратом) болезни, а также за побочными эффектами терапии. Важно немедленно сообщить врачу о появившихся симптомах.

Обычно рецидив острого лейкоза, если он бывает, возникает во время лечения или вскоре после его окончания. Рецидив развивается очень редко после ремиссии, продолжительность которой превышает пять лет.

Вариант -1.

1. Основная причина острого лейкоза
1)бактериальная инфекция
2)гиподинамия
3)стрессы
4)хромосомные нарушения

2. Стернальная пункция проводится при диагностике
1)инфаркта миокарда
2)лейкоза
3)пневмонии
4)цирроза печени

3. При лейкозе наблюдаются синдромы
1)болевой, дизурический
2)гипертонический, нефротический
3)гиперпластический, геморрагический
4)болевой, диспептический

4. Гиперлейкоцитоз до 200х109/л наблюдается при
1)лейкозе
2)пиелонефрите
3)пневмонии
4)ревматизме

5. Лейкемический «провал» в анализе крови наблюдается при
1)гемофилии
2)остром лейкозе
3)хроническом лимфолейкозе
4)хроническом миелолейкозе

6. При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение
1)печени, селезенки, сердца
2)печени, селезенки, лимфатических узлов
3)селезенки, сердца, почек
4)селезенки, сердца, щитовидной железы

7. При лечении лейкозов применяют
1)антибиотики, витамины
2)диуретики, сульфаниламиды
3)нитрофураны, аналгетики
4)цитостатики, глюкокортикостероиды

8. Растение, алкалоид которого обладает цитостатическим действием
1)алтей
2)барбарис
3)барвинок
4)василек

9. Лекарственный препарат растительного происхождения, обладающий цитостатическим действием
1)азатиоприн
2)берберин
3)винбластин
4)циклофосфан

10. Антибиотик, обладающий цитостатическим действием
1)ампицилин
2)пенициллин
3)рубомицин
4)тетрациклин

Тесты на тему: «Острые лейкозы».

Вариант - 2.

1. Если у больного имеются анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать:

1) Об эритремии

2) Об апластической анемии

3) Об остром лейкозе

4) О В-12 дефицитной анемии

2. Для какого варианта острого лейкоза характерно раннее возникновение ДВС-синдрома?

1)острый лимфобластный лейкоз

2)острый промиелоцитарный лейкоз

3)острый монобластный лейкоз

4)эритромиелоз

3.Что является критерием полной клинико-гематологической ремиссии при остром лейкозе?

1) Количество бластов в стернальном пунктате менее 5%

2) Количество бластов в стернальном пунктате менее 2%

4.В какой стадии острого лейкоза применяется цитостатическая терапия в фазе консолидации?

1) рецидив

2) ремиссия

3) развернутая стадия

4) терминальная стадия

5. В каких органах могут появляться лейкозные инфильтраты при остром лейкозе?

1) Лимфоузлы

2) Селезенка

6. Миелограмма при остром лейкозе характеризуется
1. редукцией эритропоэза
2. гиперклеточностью
3. бластозом
4 уменьшением количества мегакариоцитов
5. увеличением количества мегакариоцитов

7. Ионизирующая радиация имеет основное причинное значение при:

1)хроническом лимфолейкозе;

2)лимфосаркоме;

3)лимфогранулематозе;

4)остром миелобластном лейкозе;

5)множественной миеломе.

8. Классификация лейкозов основана на:

1)клинической картине заболевания;

2)анамнестических данных;

3)степени зрелости клеточного субстрата заболевания;

4)продолжительности жизни больного;

5)эффективности проводимой терапии.

9. При подозрении на острый лейкоз необходимо выполнить:

1)биопсию лимфоузла;

2)стернальную пункцию;

3)пункцию селезенки;

4)подсчет ретикулоцитов;

5)УЗИ печени и селезенки.

10.В основе подразделения лейкозов на острые и хронические лежит:

1)характер течения заболевания;

2)возраст больных;

3)степень угнетения нормальных ростков кроветворения;

4)степень анаплазии элементов кроветворной ткани;

5)продолжительность заболевания.

Эталон ответов на тему: «Острые лейкозы».

Вариант 1

Вариант 2

Ситуационная задача на тему: «Острые лейкозы».

Задача – 1.

Задание:

Задача 2

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.
Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

ЗАДАЧА - 3.

У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 38 0 С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.

В анализе крови: эр. - 2,2х10 9 /л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х10 9 /л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.

3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.

Задача 4

Пациент 19 лет жалуется на носовое кровотечение, вялость, повышение температуры, боль в нижних конечностях. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный, вспотевший, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. На коже конечностей, туловища наблюдается геморрагическая сыпь в виде одиночных несимметричных, полихромных, полиморфных экхимозов. В анализе крови: эр.- 2,9х1012 /л, Нв-68 г/л, тр.- 25х109 /л, лейк.-128х109 /л, бласты - 34%, сегмент. -42%,лимф.-17%, мон.-7%, СОЭ - 58 мм/час

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.

3.Какие этапы лечения необходимо провести больному.

Задача №5.

Больной умер при явлениях острого нарушения мозгового кровообращения. На вскрытии трупа было обнаружены некротическая ангина, обширное кровоизлияние в правой теменно-височной области, множественные петехиальные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Отмечено умеренное увеличение печени и селезёнки. Костный мозг плоских и трубчатых костей был красным, сочным с участками серого цвета.

1. Диагностируйте болезнь.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения типа болезни?

3. Что стало причиной кровоизлияния в головной мозг?

1. Какое из перечисленных суждений в отношении диагностики острого лейкоза правильно:

а) субстартом опухоли являются зрелые клетки

б) субстартом опухоли являются созревающие клетки

в) субстартом опухоли являются незрелые, бластные клетки

2.ПОД ЛИМФОАДЕНОПАТИЕЙ ПОНИМАЮТ:
а) лимфоцитоз в периферической крови;
б) высокий лимфобластоз в стернальном пунктате;
в) увеличение лимфоузлов.

3.Для острого миелобластного лейкоза характерно:
а) более 5% лимфобластов в стернальном пунктате;

б) наличие гингивитов и некротической ангины, более 30 % миелобластов в костном мозге;

в) гиперлейкоцитоз, тромбоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки.

4.КАКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕЖАТ В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА ОСТРОГО
ЛЕЙКОЗА:

а) лучевые

б) химические

в) хромосомные

г) образования патологического клона

д) все перечисленное

5. ПРИ НАЛИЧИИ КАКОГО ПРИЗНАКА ДИАГНОЗ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
СТАНОВИТСЯ ОЧЕВИДНЫМ?

а) анемия

б) язвенно-некротические поражения

в) увеличение лимфоузлов

г) бластемия в периферической крови и костном мозге

6. Больная 36 лет. Внезапно появилась слабость, лихорадка, головная боль. Поставлен диагноз «Грипп». В течение нескольких дней температура нормализовалась, больная чувствует себя удовлетворительно. В крови Нb - 131 г/л, эр. 1,5·10 12 /л, лейк. - 21,9·10 9 /л, лейк., миелоц. - 1%, юных - 10%, п. - 12%, с.- 28%, эоз. - 2%, лимф. - 44%, мон. - 3%, СОЭ - 12 мм/ч.
а) хронический лимфолейкоз

б) острый лимфолейкоз

в) лимфогранулематоз

г) лимфоцитома

д) лейкемоидная реакция

7. Больной 44 года, в течение месяца беспокоит слабость, температура до 37,8°С. Лечился антибиотиками без эффекта. Бледность кожных покровов. В остальном без особенностей. В крови: Нb - 90 г/л, эр. -3,0·10 12 /л, лейк. - 3,3·10 9 /л, СОЭ - 40 мм/ч., тромб. - 100·10 9 /л. Какое исследование наиболее важно для уточнения диагноза?

а) стернальная пункция

б) определение уровня сывороточного железа в крови

в) подсчет лейкоцитарной формулы

г) анализ кала на скрытую кровь

д) ирригоскопия

8. Больной 27 лет обратился по поводу множественных петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых. В крови: Нb - 100 г/л, эр. - 3,1·10 12 /л, лейк.- 41·10 9 /л. Наблюдается лейкемический провал, тромб. - 15·10 9 /л, СОЭ - 46 мм/ч. Диагноз?

а) гемофилия

б) лейкемоидная реакция

в) острый лейкоз

г) апластическая анемия

д) все вышеперечисленное

9. Больной 37 лет обратился по поводу слабости, боли в горле, петехиальных кровоизлияний на коже и слизистых. В Нb - 90 г/л, эр. - 2,1·1012/л, лейк.- 61·109/л. Наблюдается лейкемический провал, лимфобласты – 70%, тромб. - 30·10 9 /л, СОЭ - 56 мм/ч. Диагноз?

а) хронический лейкоз,

б) лейкемоидная реакция

в) острый лимфобластный лейкоз

г) апластическая анемия

д) все вышеперечисленное

10. У 32-летнего больного в течение месяца отмечаются лихорадка до 38°С, устойчивая к антибиотикам, гипергидроз. Выявлены: увеличение шейных лимфоузлов, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенние СОЭ до 50 мм/час. Что следует избрать для верификации диагноза:

а) биопсию лимфоузла;

б) стернальную пункцию;

в) пробное назначение неспецифической противовоспалительной терапии;

г) пробное назначение кортикостероидов.

11. При лечении больного с острым миелобластным лейкозом препаратами
выбора является:

а) преднизолон;
б) цитозар, рубомицин «7+3»;

в) циклофосфан;

г) миелобромол.

12. При лечении больного с острым лимфобластным препаратами
выбора является:
а) протокол Хельцера;

б) цитозар, рубомицин «7+3»;

в) циклофосфан;

г) миелобромол.

13. При лечении НЕЙРОЛЕЙКЕМИИ используют следующие препараты:
выбора является:
а) дексаметазон, метотрексат, рубомицин;

б) протокол Хельцера;

в) цитозар, рубомицин «7+3»;

г) циклофосфан;

д) миелобромол.

14. У больного с хроническим миелолейкозом, получающего миелосан, отмечается быстрое нарастание симптомов интоксикации, изнурительные поты, боли в костях, суставах, животе. В периферической крови 45% бластов, какие положения правильные?

а) У больного имеется бластный криз.

б) Причиной ухудшения состояния является передозировка миелосана.

в) Необходимо увеличить дозу миелосана.

г) Показано лечение цитостатиками, как при остром лейкозе.

д) Выраженная бластемия характерна для терминальной стадии

хронического миелолейкоза.

15. 54-летний мужчина жалуется на слабость, потливость, похудние, ощущение постороннего тела в левой половине живота. Кожа и слизистые оболочки бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Пальпируется увеличенная, болезненная селезенка. Нb-100 г/л, эр-3,5 10 12 /л, цв. показатель 0,9, тромбоциты 380-10 9 /л лейк. - 230- 10 9 /л, базофилы - 5,5%, эоз. - 9%, промиелоциты-2%, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 20,5%, пал. - 15%, сегм. - 12%, лимф.- 8,5%, СОЭ- 20 мм/ч. Какие положения правильные?

а ) Наиболее вероятен диагноз хронического миелолейкоза.

б) Необходимо определить активность щелочной фосфатазы лейкоци тов.

в) Кариологическое исследование неинформативно,

г) Возможно развитие инфильтративных и тромботических осложнений

д )Эозинофилъно - базофильная ассоциация хронического миелолейкоза.

16. Какой метод является наиболее информативным для подтверждения миелопрофилеративного синдрома при хроническом миелолейкозе:

а) Лейкоцитарная формула крови, б) Стернальная пункция,

в ) Трепанобиопсия костного мозга,

г) Пункция лимфатического узла,

д) Пункция печени.

17. Какой наиболее частый клинический симптом хронического лимфолейкоза:

а) Лихорадка.

б) Кровоточивость.

в) Увеличение лимфатических узлов.

г) Увеличение печени.

д) Увеличение селезенки.

18. Резкое увеличение в лейкоцитарной формуле гранулоцитов и появление небольшого числа незрелых форм чаще наблюдается при:

а) Хроническом миелолейкозе.

б) Острой кровопотере.

в) Остром воспалительном процессе.

г) Хроническом лимфолейкозе.

д) Остром лейкозе.

19. Больная 52-лет в течение полутора лет отмечает боли в левом подреберье. При осмотре обнаружены небольшие геморрагии на коже, увеличенная селезенка, выступающая на 7 см из-под края реберной дуги. Анализ крови: Нb-100 г/л, лейкоцитов -50x10 9 /л (миелобласты -1%, промиелоциты- 1%, нейтрофильные миелоциты – 3%, нейтрофильные метамиелоциты - 8%, нейтрофильные палочкоядерные – 12%, сегментоядерные -55%, эозинофилы -5%, базофилы – 2%, лимфоциты – 12 %, моноциты -1%). Предполагаемый диагноз:

а) Тромбофлебитическая сппеномегалия.

б) Абсцесс селезенки.

в) Хронический миелолейкоз.
г) Цирроз печени.

д) Острый лейкоз.

а) Антибиотики.

б ) Цитостатические препараты.

в) Кортикостероиды.

г) Фибринолитические препараты.

д) Продолжить наблюдение.

20. Какой вариант показателей периферической крови более характерен для развернутой стадии хронического лимфолейкоза?

а) Лейкопения с гранулоцитопенией.

б) Небольшой лейкцоитоз, нейтрофилез со сдвигом влево;

в)Гиперлейкоцитоз, гранулоцитоз с левым сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов.

21. Для какого из перечисленных ниже заболеваний более характерен
лейкоцитоз до 300 000 - 400 00 х 10 9 /л?

а) Хронический миелолейкоз.

б) Миеломная болезнь.

г) Хронический лимфолейкоз.

в) Эритремия.

д) Остеомиелофиброз.

22. При хроническом лимфолейкозе встречается все перечиненное, кроме:

а) Спленомегалия.

б) Гепатомегалия.

в) Увеличение лимфатических узлов.

г) Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом.

д) Миелосан является средством выбора.

1в) 2в) 3б) 4д) 5г) 6д) 7а) 8в) 9в) 10а) 11б) 12а) 13а) 14а) 15а)б)д) 16в) 17в)18в) 19 в)б) 20 г) 21 г) 22 г)

Клиническая характеристика наблюдаемых больных

В исследование было включено 173 больных острым лейкоз ом (ОЛ) в возрасте от 17 до 87 лет и 125 практически здоровых лиц контрольной группы.

У 55 больных (31,8%) выявлялся ОЛ при первичной атаке, у 75 больных (43,4%) - при полной ремиссии после проведенного лечения, у 43 больных (24,9%) - при повторном рецидиве.

Полная ремиссия у больных характеризовалась наличием в костном мозге не более 5% бластных клеток при нормальной его клеточности, отсутствовали лейкемические клетки в ликворе.

Рецидив диагностировали при появлении в показателях миелограммы более 25% бластов после достигнутой ранее ремиссии.

Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) выявлялся у 100 больных (36,5%), при этом у 30 из них (30%) диагностировалась первичная атака, у 49 больных (49%) - полная ремиссия после проведенного лечения и у 21 больного (21%) - повторный рецидив. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) диагностировался у 73 больных (26,6%), при этом у 25 из них (34,2%) выявлялась первичная атака, у 26 больных (35,6%) - полная ремиссия после проведенной терапии и у 22 больных (30,2%) - повторный рецидив (рис. 2.1.).

Рис. 2.1. Распределения наблюдаемых больных ОЛ в зависимости от вида лейкоза, пола больных и стадии заболевания.

В качестве контроля обследовано 125 практически здоровых взрослых того же возрастного диапазона. Практически здоровые взрослые были отобраны при профилактических осмотрах в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города Красноярска.

В таблице 2.1 приведена характеристика объекта исследования и объёма проведенных работ.

Таблица 2.1. Объём выполненных исследований

Клиническая картина больных острыми лейкозами

Всего под наблюдением находилось 173 больных острым лейкозом: 90 мужчин (52%), 83 женщины (48%). Средний возраст заболевших составил 39,6±1,2 года. У 100 больных диагностировался ОНЛЛ, что составило 57,8% от всех заболевших. У 73 больных, что составляет 42,2% от всех заболевших, выявлялся ОЛЛ.

У 55 больных (31,8%) заболевание выявлялось в стадии первичной атаки, у 75 человек (43,4%) - в стадии полной ремиссии, после проведенного лечения, у 43 больных (24,8%) - в стадии повторного рецидива.

Средняя продолжительность болезни ОЛ составила 12,3 ± 1,5 месяцев. 167 больных выписались живыми из стационара после проведенного лечения, что составило 96,5%. 6 человек умерли в стационаре во время проводимой терапии, что составило 3,5% от всех заболевших. 4 больных умерли от генерализованного инфекционного процесса, 2 больных умерли от массивного неостанавливающегося кровотечения.

Клинические проявления ОЛ обусловлены наличием в организме опухолевого клона, который вызывает 3 основных клинических синдрома:

1) угнетение нормальных ростков гемопоэза (анемия, геморрагический синдром, инфекции);
2) гиперпластический синдром (поражение костей, увеличение л/у, печени, селезенки, другие внекостномозговые очаги - нейролейкоз, лейкемиды кожи, гиперплазия десен, поражение ротовой полости);
3) синдром катаболизма опухолевых клеток (лихорадка, ночные поты, увеличение мочевой кислоты).

У 28 больных (16,2%) заболевание острым лейкозом начиналось с анемических симптомов, у 7 больных (4,0%) - с геморрагических проявлений, у 8 больных (4,6%) - с гиперпластического синдрома, у 26 (15,0%) - с инфекционных проявлений, у 97 больных (56,1%) - со смешенных симптомов и у 7 больных (4,1%) - отсутствовали какие-либо симптомы (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1. Варианты начала заболевания ОЛ у наблюдаемых больных

У большинства больных ОЛ (56,1%) заболевание начиналось с возникновения комбинации клинических симптомов, что в значительной мере утяжеляло их самочувствие и требовало проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

У 131 больного (75,7%) выявлялась при поступлении лихорадка, более 38°С, и уже, на начальном этапе требовалась дифференциальная диагностика с тяжелыми инфекционными заболеваниями.

По данным исследователей, очень часто дебют острых лейкозов начинается со значительного повышения температуры тела, появления резкой слабости, интоксикации, кровоточивости и тяжелых инфекций. В этом наши данные полностью согласуются с литературными сведениями [Ковалева Л.Г., 1990; Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002; Arlin Z. et al., 1990].

На слабость и снижение работоспособности жаловались 172 больных (99,4%). 123 больных (71,1%) беспокоило головокружение, 64 больных (37%) - шум в ушах.

У 86 больных (49,7%) диагностировались при осмотре различные проявления геморрагического синдрома. При этом у 46 больных (26,6%) -выявлялись подкожные кровоизлияния, у 22 больных (12,7%) - кровотечения из десен, у 15 больных (8,7%) - носовые кровотечения, у 3 больных (1,7%) - маточные кровотечения (табл. 3.1.2).

Таблица 3.1.2. Проявления геморрагического синдрома у наблюдаемых больных острыми лейкозами при поступлении

Наиболее частым проявлением геморрагического синдрома у больных в нашем исследовании были подкожные кровоизлияния. Вероятно, возникновение геморрагического синдрома у больных связано с тромбоцитопенией, вызванной ингибированием и вытеснением нормального кроветворения опухолевым [Савченко В.Г. и др., 1992; Воробьев А.И., 2002; Ball E.D. et al., 1991].

У 118 больных (68,2%) ОЛ - при поступлении диагностировались различные проявления инфекционного процесса. Наиболее частой причиной возникновения сопутствующего инфекционного процесса является нарушения в кроветворных органах соотношения гранулоцитов, и даже возникновения агранулоцитоза [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002].

У 53 больных (30,6%) ОЛ - при осмотре выявлялись увеличения лимфатических узлов, у 19 больных (11,0%) - гипертрофические изменения десен. У 84 больных (48,6%) острым лейкозом - при поступлении выявлялась гепатомегалия, у 28 больных (16,2%) - спленомегалия. У 25 больных (14,5%) ОЛ - при поступлении диагностировались отеки нижних конечностей. Одышка беспокоила 56 больных (32,4%). У 38 больных (22%) выявлялись жалобы на сердцебиение.

Лечение ОЛ представляет собой многоэтапный и многокомпонентный процесс, сопровождающийся большим числом осложнений, связанных непосредственно с самим лечением [Волкова М.А., 2001; Catovsky D. et al., 1991; Bloomfield C., 1999]. Основными целями лечения острого лейкоза являются эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого достижение длительной безрецидивной выживаемости больных [Волкова М.А., 2001; Copelan E., McGuire E.A., 1995].

При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ [Волкова М.А., 2001; Nachman J., et al., 1993; Matutes E., Catovsky D., 1994].

У 172 больных (99,4%) - получена ответная реакция организма на проводимую терапию. У 100 больных (57,8%) - после проведенного лечения развилась панцитопения, у 162 больных (93,6%) - имелся агранулоци-тоз. Данный период протекал с возникновением инфекционных осложнений - у 96 больных (55,5%), геморрагических проявлений - у 54 больных (31,2%) и анемических изменений средней и тяжелой степени тяжести - у 148 больных (85,5%) (табл. 3.1.3).

Таблица 3.1.3. Особенности реакции наблюдаемых больных острым лейкозом на проводимую терапию

Иммунофенотипирование ОЛ - это метод, дополняющий стандартное морфоцитохимическое исследование и позволяющий устанавливать линейную принадлежность и стадию зрелости бластных клеток.

Особенно данный метод важен для диагностики острого лимфобластного лейкоза, так как выбор программы лечения такого лейкоза зависит от иммуноподварианта лейкоза, поэтому им-мунофенотипирование можно считать обязательным компонентом диагностического процесса [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002]. Метод основан на обнаружении дифференцировочных антигенов на мембране лимфобластов с помощью моноклональных антител.

Каждому из иммуноподвариантов соответствует специфический набор антигенов. В основе выделения подвариантов лежит сопоставление иммунофенотипа бластных клеток с их неопухолевыми аналогами, встречающимися в ходе нормальной дифференцировки Т- и В-лимфоцитов. По этой причине наименования иммуноподвариантов ОЛЛ соответствует стадиям зрелости нормальных гемопоэтических клеток [Волкова М.А., 2001].

Количество дифференцировочных антигенов Т- и В-лимфоцитов исчисляется десятками и практически к каждому из них получено по несколько моноклональных антител, различающиеся эпитопной специфичностью и/или названием [Волкова М.А., 2001].

В настоящее время нет единого мнения у исследователей по терминологии иммуноподвариантов ОЛЛ, по ограниченному количеству используемых в диагностике моноклональных антител, по точным особенностям клинического течения и прогноза этих состояний. В нашем исследовании мы использовали иммуноклассификации острого лимфобластного лейкоза, предложенные EGIL (1995).

Все 173 больных ОЛ прошли иммунофенотипирование костного мозга. У 73 больных был диагностирован ОЛЛ. У всех 73 больных (42,2%), отобранных для нашего исследования диагностировался пре-пре-В-клеточный ОЛЛ (табл. 3.1.4). Это наиболее распространенный и прогностически наиболее благоприятный иммунологический подвариант острого лимфобластного лейкоза [Волкова М.А., 2001].

Таблица 3.1.4. Иммунофенотипические варианты у наблюдаемых больных острым лейкозом

Иммунодиагностика также применяется и при остром нелимфобластном лейкозе. На практике иммунофенотипическое исследование является методом, дополняющим стандартную морфоцитохимическую диагностику ОНЛЛ, позволяющим уточнять варианты ОМЛ, однако в отличие от морфоцитохимии нет возможности разграничивать монобластные и гранулоцитарные лейкозы и устанавливать стадию зрелости последних [Воробьев А.И., 2002].

В нашем исследовании у 100 больных ОНЛЛ было проведено иммунофенотипирование. У всех 100 больных выявлялся ОМЛ, М2 вариант. В нашем исследовании иммунофенотипирование дополнительно подтвердило выставленный диагноз (ФАБ-классификация).

Таким образом, в наше исследование были включены больные с пре-пре-В-клеточным ОЛЛ и М2-вариантом острого нелимфобластного лейкоза, для того чтобы в дальнейшем корректно оценивать все изучаемые параметры. У наблюдаемых нами больных ОЛ превалировало начало заболевания с возникновения в клинической картине смешанных симптомов.

У большинства наблюдаемых больных при поступлении выявлялись лихорадка, слабость, снижение работоспособности, головокружения. При объективном осмотре у половины больных отмечались проявления геморрагического синдрома и увеличение печени, у одной трети больных увеличенные лимфатические узлы.

У большинства больных острым лейкозом при поступлении имелся сопутствующий инфекционный процесс. У абсолютного большинства была получена ответная реакция на проводимую терапию, при этом практически у всех больных развился агранулоцитоз, а у большинства больных имелась панцитопения с последующим развитием анемических, инфекционных и геморрагических осложнений.

Сравнительный анализ клинических картин больных острым нелимфобластным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом

Наблюдаемые больные ОЛЛ были достоверно моложе (35,4±1,7), чем наблюдаемые больные ОНЛЛ (42,7±1,5) (р (р
У больных острым нелимфобластным лейкозом заболевание достоверно чаще начиналось с возникновения анемических симптомов (21%) и бессимптомным началом заболевания (7%), чем у больных ОЛЛ (9,6% и 0% соответственно) (р
У больных ОЛЛ достоверно чаще заболевание начиналось с гиперпластического варианта (11%), чем у больных ОНЛЛ (0%) (р 0,05).

В группе больных ОЛЛ достоверно чаще при поступлении выявлялась у пациентов лихорадка (83,6%), чем в группе больных острым нелимфобластным лейкозом (70%) (р Не было достоверных различий у больных острым лимфобластным лейкозом в жалобах на слабость (100%), снижение работоспособности (100%), головокружении (72,6%), по сравнению с больными ОНЛЛ (99%; 99%; 70% соответственно) (р>0,05).

Больные ОНЛЛ достоверно чаще жаловались на шум в ушах (44%), одышку при незначительной физической нагрузке (40%) и сердцебиения (28%), чем больные ОЛЛ (27,4%; 21,9%; 13,7% соответственно) (р
У больных ОНЛЛ достоверно чаще при поступлении при осмотре выявлялись проявления геморрагического синдрома (62%), чем у больных острым лимфобластным лейкозом (32,9%) (р 0,05).

У больных острым лимфобластным лейкозом при поступлении чаще выявлялись сопутствующие инфекционные заболевания (71,2%), чем у больных ОНЛЛ (66%), хотя разница не была достоверной (р>0,05).

У больных ОЛЛ при поступлении достоверно чаще выявлялась лимфоденопатия (49,3%), чем у больных ОНЛЛ (17%) (р
Не было достоверных различий в гепатомегалии, выявляемой при поступлении у больных острым лимфобластным лейкозом (52,1%) и у больных ОНЛЛ (46%) (р>0,05). Не было достоверных различий в нормальных размерах печени у больных ОЛЛ (47,9%) и больных ОНЛЛ (54%) (р>0,05).

У больных ОЛЛ достоверно чаще при поступлении выявлялась спленомегалия (27,4%), чем у больных острым нелимфобластным лейкозом (8%) (р 0,05).

Не было достоверных различий у больных ОЛЛ (100%) и у больных острым нелимфобластным лейкозом (99%) по ответной реакции организма больного на проводимую терапию (р>0,05). Не было достоверных различий у больных острым лимфобластным лейкозом по возникновению панцитопении (56,2%) и агранулоцитоза (94,5%) после проведения терапии и у больных ОНЛЛ (59%; 93% соответственно) (р>0,05). Не было достоверных различий у больных ОЛЛ и у больных ОНЛЛ по возникновению инфекционных осложнений (49,3%; 60%), геморрагических нарушений (26%; 35%) и анемических симптомов (87,7% и 84% соответственно) (р>0,05).

Таким образом, у наблюдаемых больных острым нелимфобластным лейкозом чаще были варианты, когда заболевание начиналось с появления в клинической картине пациентов анемических симптомов и бессимптомного начала.

А у наблюдаемых больных ОЛЛ были чаще случаи гиперпластического варианта начала заболевания. У больных острым лимфобластным лейкозом при поступлении чаще выявлялись лихорадка, увеличенные лимфатические узлы, увеличенная селезенка. У больных ОНЛЛ при поступлении чаще обнаруживались шум в ушах, одышка, сердцебиения, проявления геморрагического синдрома.

О.В. Смирнова, А.А. Савченко, В.Т. Манчук