Хронический сальпингит симптомы. Хронический сальпингит: барьер на пути к материнству. Причины возникновения хронического сальпингита

Что это за болезнь?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Причины:

В причинах развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы решающую роль играют три группы факторов.
слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;

тракция пищевода кверху при дискинезиях (нарушение моторики) пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными (обратного развития) процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет.
В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана, и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканей пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются "грыжевые ворота", через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль в развитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания.

Высокое внутрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме , беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле, асците, наличии в брюшной полости больших опухолей, резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степеней ожирения .

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности пищевода, широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию пищевода кверху и могут таким образом способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей.
Функциональные заболевания пищевода наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит , язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходит укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху.

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как, правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюксэзофагита.

Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. Наиболее актуальными являются следующие. Классификация, основанная на анатомических особенностях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Типы:

Различают следующие три типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Существует также классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И.Л. Тегер, А.А. Липко, 1965 г.). В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания.

Степени ГПОД:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел
пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка;
ГПОД 3 степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).

Клиническая классификация:

1. Тип грыжи:
фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;
параэзофагеальная (фундальная, антральная);
врожденный короткий пищевод с "грудным желудком" (аномалия развития);
грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

2. Осложнения:
рефлюкс-эзофагит (морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный);
пептическая язва пищевода;
воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;
острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;
ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
инвагинация пищевода в грыжевую часть;
перфорация пищевода;
рефлекторная стенокардия;
ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

3. Предполагаемая причина:
дискинезия пищеварительного тракта;
повышение внутрибрюшного давления;
возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.

4. Механизм возникновения грыжи:
пульсионный;
тракционный;
смешанный.

5. Сопутствующие заболевания.

6. Степени тяжести рефлюксэзофагита:
легкая форма (слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии));
средняя степень тяжести (симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности); - тяжелая степень (выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода).

Симптомы грыжи пищеводного отверстия:

Приблизительно в 50% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать скрыто с очень незначительными признаками и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в симптомах ГПОД выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.

Наиболее характерным клиническим симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является болевой синдром. Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита . Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. Следует также учесть, что возможно сочетание ГПОД и ишемической болезни сердца.

Очень важным в дифдиагностике болей, возникающих при ГПОД, является учет следующих обстоятельств:
боль чаще всего появляется после еды, особенно обильной, при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении;
боль исчезает или уменьшается после отрыжки, рвоты , глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;
боль редко бывает чрезвычайно сильной, чаще всего она умеренная, тупая;
боль усиливается при наклоне вперед. Происхождение болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы обусловлено следующими основными механизмами:
сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;
кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;
растяжение стенок пищевода при гастро-эзофагеальном рефлюксе;
гипермоторная дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;
в некоторых случаях развивается пилороспазм.

В случае присоединения осложнений характер болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом положении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии перивисцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины. При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.

Также характерна группа симптомов грыжи пищеводного отверстия, обусловленных недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-эзофагитом. При ГПОД закономерно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, к этой группе симптомов относятся:
отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту; возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена (при кардиофундальной фиксированной грыже - значительно, при нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной грыже - менее выражена); возможна отрыжка воздухом;
регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью ("симптом мокрой подушки"), чаще всего происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым, наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных ГПОД, обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота;
дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу, может появляться и исчезать; характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами;
загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда ГПОД осложняется рефлюкс-эзофагитом; по мере устранения эзофагита боль уменьшается;
изжога - один из наиболее частых симптомов ГПОД, прежде всего аксиальных грыж, наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью;
икота - может иметь место у 3-4% больных с ГПОД, преимущественно при аксиальных грыжах, характерной особенностью икоты является ее продолжительность и зависимость от приема пищи; происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы;
жжение и боли в языке - нечастый симптом при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, который может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода "пептический ожог" языка и гортани), что вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса;
частое сочетание ГПОД с патологией органов дыхания - трахеобронхитом, бронхиальной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопищеводный синдром).

Среди указанных проявлений особенно важным является попадание желудочного содержимого в дыхательные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возникает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной. При объективном исследовании больного можно также выявить еще один характерный симптом.

Так, при расположении свода желудка с имеющимся в нем воздушным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкуссии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева. Как важнейший в клинической картине целесообразно выделить анемический синдром, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления ГПОД. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода.

Осложнения:

1. Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей ГПОД. Симптоматика этих осложнений маскируется проявлениями самой грыжи. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той же части желудка, которая находится в грудной полости.
2. Кровотечения и анемия. Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.

3. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение. Симптомы ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеют следующие признаки: сильные схваткообразные боли в эпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку); тошнота, рвота с примесью крови; одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления; выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании; коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника; рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.

4. Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением ГПОД.
Остальные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Диагностика и дифференциальная диагностика:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно хорошо обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. В то же время выявление аксиальных грыж небольших размеров требует обязательного проведения исследования в положении лежа. К признакам аксиальной грыжи относятся: необычно высокая локализация нижнего пищеводного сфинктера, расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие поддиафрагмального сегмента пищевода, наличие в наддиафрагмальном образовании складок слизистой оболочки желудка, задержка взвеси бария в грыже, расширение пищеводного отверстия диафрагмы, уменьшение газового пузыря желудка. При параэзофагеальной грыже кардия проецируется под диафрагмой, а заполнение грыжевого мешка взвесью контрастного вещества происходит не из пищевода, как при аксиальной грыже, а из желудка.

При эндоскопическом исследовании аксиальные грыжи распознаются на основании смещения пищеводно-желудочной линии и слизистой оболочки желудка выше диафрагмы. Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводиться со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой, рвотой, дисфагией - с хроническим гастритом, язвенной болезнью , хроническим панкреатитом , холециститом . Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ишемической болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ишемической болезни сердца и ГПОД и что ГПОД может вызывать ее обострение.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Бессимптомно протекающие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечения не требуют. При наличии клинических симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса лечение проводится в соответствии с установками, принятыми при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (диета, нормализация массы тела, сон с высоким изголовьем, антацидные и антисекреторные препараты, прокинетики).

Операции при лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы обычно проводится в тех случаях, когда возникают показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С учетом возможного развития осложнений (кровотечение, ущемление) параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) – это непростая патология, которая может быть врожденной или же приобретенной. Заболевание характеризуется тем, что внутренние органы, размещенные под диафрагмой, попадают в грудной отдел. Обычно это часть желудка, пищевод, а также кишечник. Грыжа диафрагмы – это сложное для диагностирования заболевание, так как его симптомы не являются специфическими, и могут быть перепутаны с признаками гастрита, язвы или хронического холецистита.

Для того, чтобы лучше разобраться в том что такое грыжа ПОД и как ее лечить, нужно поверхностно ознакомиться с знаниями анатомии человека.

Диафрагма – это достаточно тонкая перегородка, имеющая куполообразную форму. Состоит она из мышц и соединительной ткани. Функция диафрагмы – отделение брюшной и грудной полости. В ней присутствует специальное отверстие, состоящее из пучков мышц. Через него и проходит пищевод. Посредством этого органа еда попадает непосредственно в желудок. Грыжа пищевода образуется вследствие ослабления пищевого отверстия. Она характеризуется яркой симптоматикой

Грыжа пищевода встречается достаточно часто. Причем с возрастом риск появления патологии возрастает. То есть у пожилых людей старше 70 лет грыжа на пищеводе диагностируется в 69% случаев. Характерным для нее является то, что чаще она развивается у женщин.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы существенно снижает качество жизни человека, так как вызывает неприятные признаки и болевые ощущения. Хотя в некоторых случаях ее течение бывает бессимптомным. Заболевание чревато серьезными осложнениями легких, сердца и кишечника. Опасным последствием грыжи пищеводного отдела диафрагмы является рак, развивающийся вследствие длительного выброса кислоты из желудка в пищевод.

Если у больного вовремя были обнаружены симптомы и лечение проведено правильно, то полностью вылечить патологию можно без операции.

Причины развития заболевания

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это серьезная патология, вызываемая такими причинами:

укороченной пищеводной трубки вследствие неправильного внутриутробного развития (врожденная патология);
дистрофическими изменениями в строении соединительной ткани, сопровождающимися ее атрофией и утратой эластичности;
внезапным сильным повышением брюшного давления;
сопутствующими патологиями: язвой желудка, хроническим холециститом;
эндокринопатией;
слабостью мышц пищеводного отверстия;
анатомическими особенностями человека;
постоянным подъемом тяжелых предметов;
беременностью;
травмами брюшной полости;
нарушением перистальтики ЖКТ;
атрофией печени;
резкой потерей веса;
хирургическим вмешательством.

Грыжа пищевода может протекать бессимптомно, однако из-за этого она не становится менее опасной.

Разновидности патологии

Проявление заболевания может быть разным. Все зависит от типа грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Среди них можно выделить травматические и нетравматические грыжи.

При этом грыжи нетравматического происхождения подразделяются на: врождённые, грыжи слабых зон диафрагмы, атипичной локализации и естественных отверстий, находящихся в диафрагме.

Чаще всего в клинической практике встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Принято выделять следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которая базируется на анатомо-физиологических особенностях их появления:
Аксиальные или скользящие ГПОД, по выраженности проникновения желудка в грудную полость

Кардиальная – в грудную полость проникает только начальный или кардиальный отдел желудка;
Кардиофундальная – в грудную полость проникает кардиальный отдел вместе с дном желудка;
Субтотальная желудочная – проникает большая часть желудка вместе с малой и большой кривизной;
Тотальная желудочная – в грудную клетку может быть смещён весь желудок вплоть до антрального отдела.

Все вышеуказанные варианты грыж могут быть как с укорочением пищевода, так и без укорочения. Аксиальную грыжу также называют скользящей, это говорит о том, что часть желудка и брюшная часть пищевода могут свободно смещаться как в грудную полость через слабое место пищеводного отверстия диафрагмы, так и возвращаться обратно в брюшную полость.

Параэзофагиальные грыжи

Фундальная – в грудную клетку смещено только дно желудка;
Антральная – смещение только антрального отдела;
Кишечная – в слабом месте диафрагмы имеется петля кишечника;
Кишечно-желудочная – грыжевое содержимое желудок вместе с петлёй тонкой кишки;
Сальниковая – в грыжевом мешке определяется большой сальник.

Параэзофагиальные грыжи выявляются, когда брюшная часть пищевода остаётся в брюшной полости, а какая-либо часть желудка проникает в грудную полость через слабое место в пищеводном отверстии диафрагмы.

Симптоматика патологии

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы симптомы таковы:

сильная боль в эпигастральной области, распространяющаяся по пищеводу;
болезненные ощущения, отдающие в межлопаточную область, и появляющиеся в основном после еды;
проблемы с сердечным ритмом;
изжога, икота, жжение в языке;
нарушение с прохождением еды по пищеводу;
хриплость в голосе;
трахеобронхит;
отрыжка кислым или воздухом сразу после еды;
срыгивание;
проблемы с дыханием.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может давать серьезные осложнения, поэтому ее необходимо лечить.

Особенности диагностики

Естественно, любая патология требует терапии. Но лечение грыжи пищевода необходимо производить только после того, как больному будет поставлен точный диагноз. Пациенту потребуется тщательное обследование, включающее:

Рентгенографию с применением контрастного вещества. Доктор в этом случае получает изображение выпячивания.
Фиброгастроскопии. Благодаря этому исследованию есть возможность оценить общее состояние пищевода и желудка.
РН-метрии. Данная процедура позволить определить уровень кислотности желудочного сока.
УЗИ внутренних органов брюшной полости.
Эндоскопическое исследование.
Биопсия желудочной слизистой оболочки.
Лабораторный анализ кала (на определение наличия крови).
Гастрокардиомониторинг.

Только после такого обследования пищеводная грыжа может поддаваться терапии.

Лечение заболевания

При наличии грыжи ПОД, причины возникновения патологии нужно выяснить в первую очередь. Без этого терапия будет неэффективной. В основном больному назначается консервативное и физиотерапевтическое лечение. Удаление грыжи производится в сложных случаях, в которых назначенная терапия не помогает, или существует угроза для жизни вследствие кровотечения или ущемления выпячивания.

Итак, при грыже пищевода лечение предусматривает:

Медикаментозную терапию. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение производится при помощи нескольких групп препаратов. Сначала используются лекарства для нейтрализации чрезмерного количества соляной кислоты в желудке (Маалокс, Фосфалюгель). Нужны средства для восстановления правильного направления передвижения пищи по пищеварительному тракту: Церукал, Мотилиум. Больному следует также принимать препараты для снижения продуцирования соляной кислоты: Ранитидин, Фамотидин.
Диету. Пациенту полезно употреблять подсушенный хлеб, каши, молочные продукты. Следует кушать также отварное или запеченное мясо, рыбу. Рацион должен содержать растительное и сливочное масло. Больному лучше отказаться от грибов, капусты, бобов и жареных блюд. Кроме этого, не стоит употреблять спиртные напитки, жирное мясо и рыбу.
Комплекс лечебной физкультуры.
Народные методы лечения.

Особенности проведения лечебной физкультуры

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должна быть дифференциальной, только тогда лечение будет эффективным. Огромной пользой для пациента обладает лечебная гимнастика. Эффективным будет такой комплекс:

Больному нужно лечь на правый бок, а голову и плечи положить на валик или подушку. На вдохе человек надувает и выпячивает живот, а на выдохе расслабляет его.
Теперь пациент стоит на коленях. На вдохе требуется наклониться в сторону, а на выдохе вернуться обратно в исходное положение. Такое же движение производится в другую сторону.
Лежа на спине, пациент поворачивается в стороны, делая вдох.

Эти упражнения помогут укрепить брюшные стенки и укрепить мышцы диафрагмального отверстия.

Народные рецепты

Полезными также считаются средства народной медицины. Эффективными являются такие рецепты:

Настойку прополиса (30 капель) требуется смешать с молоком (50 мл). Принимается лекарство дважды в день до еды.
Для устранения вздутия живота применяется такой сбор: 1 столовая ложка смешанных в равных пропорциях семян фенхеля, мяты перечной. К представленным компонентам следует также добавить анис, тмин. Сбор заливается 300 мл вскипяченной воды и ставится на небольшой огонь. Варится средство около 15 минут и еще час настаивается. После этого лекарство процеживается и выпивается по полстакана 3 раза в день. Причем принимать средство требуется за 30 минут до еды.
Для устранения изжоги используется смесь корок апельсина, корня солодки, чая горечавки, а также картофельного и морковного сока.

Эти рецепты помогут только устранить симптомы, но не саму причину. Народное лечение является лишь дополнением к комплексной терапии.

Особенности оперативного вмешательства

Если с тем, что такое грыжи пищеводного отверстия диафрагмы уже разобрались, то можно понять, что она не всегда поддается консервативному лечению. Иногда требуется операция. Существуют такие виды хирургических вмешательств:

ушивание ворот грыжи, а также укрепление диафрагмальной связки;
закрепление желудка на его месте;
восстановление правильного угла между абдоминальной частью пищевода и желудочным дном;
резекция пищевода (если началось развитие рубцового стеноза);
лапароскопия (она позволяет вернуть органы на их места, освободит желудок и пищевод от спаек, нормализовать диафрагмальное отверстие).

Какие осложнения возможны

Симптомы грыжи пищевода проявляются достаточно ярко, поэтому при появлении заболевания нужно срочно консультироваться со специалистами-медиками. Иначе патология вызывает такие осложнения:

Гастрит или язвенное поражение той части желудка, которая затронута грыжей.
Сильное внутреннее кровотечение.
Анемию.
Попадание нижнего отдела пищевода в грыжевой мешок.
Воспаление слизистой желудка.
Ущемление выпячивания, провоцирующее отмирание тканей внутренних органов.
Укорочение пищевода. Это осложнение очень опасно для здоровья больного.
Редкое выпадение слизистой оболочки желудка обратно в пищевод.

Пищеводная грыжа – это не смертельное (на первых порах), но опасное заболевание, борьбу с которым нельзя откладывать.

Профилактика патологического состояния

Как лечить грыжу пищевода уже понятно. Однако следует выяснить, как предупредить ее развитие. Вообще, заболевание имеет положительный прогноз, если терапия была начата вовремя. Для того чтобы предотвратить ее развитие, необходимо соблюдать такие профилактические меры:

укреплять мышечный корсет груди и брюшных стенок при помощи упражнений ЛФК;
избегать запоров;
исключить тяжелые нагрузки;
следить за массой тела;
отказаться от курения и злоупотребления спиртного;
носить натуральную и удобную одежду, которая не будете сдавливать грудь и живот (корсеты).

Это вся необходимая информация

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. Основные симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следующие:

Жжение и боль за грудиной – наиболее частый симптом, наблюдается в той или иной степени у 90% больных. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи (особенно мучительные после обильной еды), усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

Изжога (30-47%), которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз. Локализуется внизу грудины.

Дисфагия. Встречается у 14-30% больных. Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливой еде. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха) встречается в 18-35% случаев.

Отрыжка пищевых масс во время сна – может вызвать попадание их в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождаемый одышкой и страхом задохнуться, Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость, нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

Известны сочетания ГПОД С другими заболеваниями органов брюшной полости (от 3 до 67%), Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни ДПК, таких больных чаще всего трактуют как страдающих язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом, Триада Сента – ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки, больных чаще расценивают как страдающих ЖКБ или хроническим колитом,

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия),

Методы исследования

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют рентгенографическое и эндоскопическое исследования, 24-часовую pH-метрию, манометрию пищевода, сцинтиграфию и ультрасонографию. По показаниям применяют КТ И МРТ.

Рентгенологический метод исследования.

Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота. Исследование в горизонтальном положении с повышением внутрибрюшного давления особенно показано при небольших скользящих хиатальных грыжах. В этом случае наблюдают прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

Эндоскопические методы.

На втором месте по информативности стоит ЭГДС, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных. В сочетании с рентгенологическими исследованиями ЭГДС позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.

Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально – 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия. Практическое значение имеют количество и продолжительность эпизодов рефлюкса.

Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т.д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

выраженные клинические проявления (боль, изжога и Т. Д.);

рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса. Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита В 40-70 годах XX В., в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса – их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

Современная хирургия ГПОД основана на принципах оперативных вмешательств, разработанных R Nissen (1961), М. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, Б.В. Петровским, А.Ф. Черноусовым. Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический, несоизмеримо менее травматичный (по сравнению с открытыми вмешательствами) при практически том же функциональном результате.

Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала. Для предотвращения соскальзывания в грудную полость желудочную манжету фиксируют отдельными швами к ножкам диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардиоэзофагеальный рефлюкс, не препятствуя прохождению пищи. В лапароскопическом варианте операцию стандартно выполняют с использованием 4-5 троакаров.

Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка. Способ позволяет предотвратить ротацию пищевода и угловые натяжения, что приводит к увеличению абдоминальной порции пищевода, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома и частота дисфагий.

Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.

Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.

Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

Осложнения

Интраоперационные осложнения – кровотечение (из паренхимы селезёнки, печени, сосудов диафрагмы и желудка); перфорация (пищевода, желудка, плевры, тонкой кишки); повреждение стволов блуждающего нерва.

Послеоперационные осложнения – кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, гастростаз, транзиторная дисфагия, диарея, икота (рефлекторная, может быть связана с ушиванием ножек диафрагмы).

Поздние осложнения – стриктуры пищевода, метеоризм, рецидив ГПОД и рефлюкс-эзофагит (результат прорезывания швов ножек диафрагмы или «распускания» манжеты).

Послеоперационное ведение больных

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток. При развитии осложнений (см. выше) – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

Результаты лечения

По свидетельству большинства рандомизированных исследований, хороший клинический эффект лапароскопических антирефлюксных операций отмечен в 78-97% наблюдений. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно редко (2,5-5%), особенно в незапущенных случаях. При больших ГПОД расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов наблюдается в 8-20%, при укреплении линии крурорафии сеткой этот показатель снижается до 1-3%. Транзиторная (от нескольких дней до 1 мес.) дисфагия наблюдается чаще после фундопликации 360° (5-20%), однако отдалённые результаты этих операций лучше, чем у парциальных методик.

Грыжа пищевода – патологическое состояние с хроническим характером протекания, при котором участок пищеводной трубки, кардиальный отдел желудочной полости и иногда и петли тонкого кишечника перемещаются в грудину (через пищеводное отверстие в диафрагме). Данное заболевание довольно распространено, и от него страдают чаще пациенты из средней и старшей возрастной категории. Стоит отметить, что у представительниц прекрасного пола его выявляют чаще, нежели у мужчин. Грыжа пищевода имеет несколько степеней развития, которые подразделяются в зависимости от того, какие органы смещаются в грудную полость.

У многих людей на ранних этапах прогрессирования недуга (1–2 степень) симптомы патологии могут и вовсе не проявляться, поэтому они и не предпринимают никаких мер по лечению болезни. В этом и таится опасность ГПОД – она протекает бессимптомно, но в любой момент может дать о себе знать яркой клинической картиной и осложнениями (самое неблагоприятное – ущемление с некрозом). Важно при выражении первых симптомов, по которым можно заподозрить такое патологическое состояние, сразу же обратиться к квалифицированному доктору-гастроэнтерологу. Только после проведения диагностических мероприятий он сможет выявить - 1, 2 или 3 степень ГПОД прогрессирует у человека, и назначать комплексное лечение.

Всего клиницисты выделяют три степени ГПОД. Самостоятельно определить их возможности нет. Для диагностирования потребуются инструментальные методы диагностики. Для каждой степени характерна своя клиническая картина и некоторые особенности протекания.

1 степень

Для 1 степени грыжи пищевода характерно проникновение в грудину только нижнего участка пищеводной трубки. При этом привратник располагается на уровне диафрагмы. Желудочная полость несколько приподнимается и располагается ниже диафрагмального купола, плотно прилегая к нему. При 1 степени никакие симптомы, указывающие на прогрессирование болезни, больного не беспокоят. Редко может проявиться незначительный дискомфорт в области грудины, слабые болевые ощущения. Выявить наличие ГПОД на данном этапе можно только посредством проведения ультразвуковой диагностики или же рентгенографии. Как правило, смещение органов обнаруживается случайным образом. Проведение осмотра или же прощупывания не принесут никаких результатов, так как грыжа не будет пальпироваться из-за своего глубокого расположения.

Стоит отметить, что ГПОД 1 степени хорошо поддаётся консервативной терапии. С целью нормализации состояния врачи предписывают соблюдение специальной диеты, которая подразумевает отказ от жирной, острой, копчёной пищи, а также алкогольных и газированных напитков. Принимать еду следует до шести раз в день, но маленькими порциями – этот приём поможет снизить нагрузку на пищеварительный тракт человека, и на пищевод и желудок в частности. Кроме этого, важно нормализовать свой режим дня и не носить одежду, сдавливающую живот.

2 степень

При второй степени грыжи пищевода в грудную полость через отверстие в куполе диафрагмы перемещается нижний участок пищеводной трубки, на уровне отверстия локализуется привратник (кардия), а также часть желудка. Симптомы, указывающие на прогрессирование заболевания, выражаются все ярче. Человек может предъявлять жалобы на болезненные ощущения в грудине, дискомфорт, появление отрыжки, чувства жжения. При второй степени может нарушаться процесс прохождения пищевых комков, но не во всех клинических ситуациях.

На 2 степени также возможно проведение консервативного лечения. Больному в обязательном порядке предписывается точно такая же диета, как и при первой степени, но, кроме этого, в план терапии могут быть включены некоторые лекарственные средства. В частности, такие как спазмолитики, препараты с ферментами, блокаторы протонной помпы, средства против изжоги. При 2 степени ГПОД, так же как и при 1, возможно назначение некоторых лекарств из народной медицины. Их предписывает только врач. Самоназначение и бесконтрольный приём любых отваров, настоек и прочего может привести к усилению симптоматики и к ухудшению состояния человека.

3 степень

Это самая тяжела и опасная, в плане развития осложнений, степень ГПОД. Характеризуется тем, что в грудину смещается не только нижний отдел пищеводной трубки, но также кардия (привратник), верхняя часть желудка. В особо тяжёлых случаях может наблюдаться смещение антрального отдела органа и петель тонкого кишечника. Клиническая картина выражается очень ярко. У больного проявляются следующие признаки:

болезненные ощущения в загрудинной области;
отрыжка;
приступообразная изжога. Чаще всего данный неприятный признак выражается после употребления человеком пищевых продуктов или же при принятии им горизонтального положения;
. Данный термин в медицине применяется для обозначения состояния, при котором человек не может проглотить пищевой комок, так как произошло рубцовое сужение пищевода. В свою очередь, эта патология возникает по причине постоянно прогрессирующего воспалительного процесса в пищеводной трубке, обусловленного забросом соляной кислоты из желудочной полости;
регургитация – процесс, при котором употреблённая пища из полости желудка проникает в пищеводную трубку или ротовую полость без проявления рвотного позыва, как это бывает в нормальном состоянии;
вследствие заброса содержимого желудочной полости в пищеводную трубку и дыхательные пути, могут обостриться трахеиты и бронхиты.

Третью степень недуга лечат только хирургическим путём. К наиболее распространённым методикам, которые применяют при лечении, относят лапароскопию, пластику по Тоупе и фундопликацию по Ниссену. Кроме этого, стоит отметить, что одновременно с операцией назначается диетическое питание, медикаментозная терапия (блокаторы протонной помпы, антациды, спазмолитики, ферменты, средства, нормализующие секрецию соляной кислоты и прочие).

Если операбельное вмешательство не будет проведено своевременно, то могут начать прогрессировать следующие осложнения:

укорочение пищеводной трубки;
кровотечение из желудочно-кишечного тракта (проявляется кровавой рвотой, чёрным калом, бледностью кожного покрова, анемией и прочими признаками);
пептические стриктуры пищеводной трубки;
нарушение ритма сердца;
анемия;
ущемление грыжи;
кровохарканье;
дизурические расстройства;
френопилорический синдром.