Баллонная дилатация: описание процедуры, показания, эффективность, последствия, отзывы

Баллонная дилатация является одним из нескольких методов, доступных для лечения стриктуры (сужения) органов дыхания, желудочно - кишечного тракта и др. Резкое сужение происходит чаще всего в пищеводе, но может также возникать в тонкой кишке, желчевыводящих путях и толстой кишке.

Что такое баллонная дилатация

До широкого признания дилатации, большинство стриктур приходилось лечить хирургическим путем. Первый шаг вперед к дилатации произошел с развитием Бужи. Бужи- простое устройство для растяжения суженного места, расширенное вниз по пищеводу (единственная часть желудочно-кишечного тракта, в которой могут быть использованы бужи). Этот тип устройства, несмотря на то, что он используется в настоящее время, считается несколько варварским из-за дискомфорта пациента, которое он вызывает.

Самый передовой способ лечения стриктуры в Израиле представляет транс-эндоскопическая баллонная дилатация . Стриктуры сначала визуализируются эндоскопически. Затем баллон дилатации катетером продвигают через рабочий канал эндоскопа, пока он не выйдет из наконечника в непосредственной близости от стриктуры. Кончик баллона дилатации продвигают через стриктуры и баллон располагают так, что он находится в центре стриктуры. Затем баллон надувают физиологическим раствором, чтобы достичь указанного давления. Баллон может быть раздут и спущен несколько раз, чтобы обеспечить эффективную дилатацию. В некоторых случаях, может быть использовано прогрессирование дилатации. То есть, последовательно всё большие баллоны могут быть накачаны до достижения дилатации стриктур.

Большинство процедур дилатации производятся для:

1. Доброкачественных стриктур пищевода, которые делают глотание крайне сложным.
2. Стриктур тонкой кишки которая может затруднять опорожнение желудка.
3. В месте разветвления желчных протоков может образоваться стриктура в результате рубцов, воспаления или рака.
4. В толстой кишке может образоваться стриктура, как правило, в результате хирургических рубцов.

Аналогичная проблема стриктур существует при лечении дыхательных путей. Некоторые заболевания могут вызвать:

• сужение дыхательных путей;
• стеноз.

Воспалительные состояния, такие как Вегенера гранулематоз, саркоидоза и подсвязочный стеноз, наряду с опухолями дыхательных путей, и др. могут лечиться с помощью этого варианта. В то время как существует несколько доступных методов, для улучшения сужения дыхательных путей, баллонная дилатация в Израиле может обеспечить плавное, равномерное расширение с меньшими травмами.

Преимущества баллонной дилатации в Израиле

Баллонная дилатация может быть выполнена с использованием жесткой или гибкой бронхоскопии. В Израиле баллоны имеются в необходимом диапазоне размеров, и доступны даже для критического сужения дыхательных путей. В большинстве случаев использование баллонной дилатации производит мгновенное увеличение размера дыхательных путей. В Израиле может быть задействовано несколько баллонов дилатации во время одной процедуры бронхоскопии.

При стенозе, стриктурах, ахалазии в пищеводе рекомендуется неинвазивная методика лечения - баллонная дилатация. Выполняется процедура с помощью эндоскопа. Для детальной визуализации применяется специальная камера или метод флюороскопии. Цель дилатации - расширить суженый участок верхнего отдела пищеварительного тракта.

Для расширения стенок пищевода проводят процедуру баллонной дилатации.

Показания

Провоцирующими факторам, вызывающими образования и стриктур и сужений пищевода, следовательно, необходимость проведения баллонной дилатации, являются:

1. Большое количество рубцов на стенках пищевода из-за развившегося рефлюксного заброса желудочной кислоты. Симптомы состояния: изжога, затруднение глотания, дискомфорт и боли в груди.
2. Формирование колец из соединительной ткани.
3. Раковые опухоли пищевода.
4. Большое количество рубцов после лечения моторной дисфункции и лучевой терапии.

Баллонную дилатацию назначают после полного обследования с исключением онкологии . Процедура является плановой. Манипуляция по расширению пищевода показана при следующих заболеваниях:

• стриктурные образования, возникшие при рефлюксной болезни из-за недостаточности кардии;
• рубцовые стенозы, образованные после химических и термических ожогов;
• ахалазия кардии;
• послеоперационное сужение анастомоза в пищеводе;
• опухоли в верхнем отделе пищеварительного тракта (только по необходимости и при отсутствии возможности применения другой методики лечения).

Баллонную дилатацию применяют при развитии патологичных процессов в желудке и 12-перстном отростке кишечника, таких как:

• рубцевание тканей с образованием стриктур в пилорическом отделе желудка и 12-перстного отростка из-за язвенной болезни;
• ожоговые стриктуры и органические сужения анастомозов;
• опухоли желудка, когда необходимо применение паллиативных мер по восстановлению проходимости органа.

Метод применяется для лечения болезней желчных и панкреатических каналов:

• врожденное сужение;
• последствия воспалительных заболеваний, таких как холангит, панкреатит.

Балонная дилатация может потребоваться для лечения заболеваний тонкого и толстого отдела кишечника:

• болезни Крона, язвенного колита, дивертикулита;
• послеоперационных стриктур анастомоза;
• спайков;
• злокачественных опухолей для восстановления кишечной проходимости.

Противопоказания

В некоторых случаях баллонная дилатация не рекомендуется. К противопоказаниям относятся:

• выраженное воспаление из-за высокого риска травмирования отечных тканей;
• выраженные кровотечения в предполагаемых участках дилатации;
• полное перекрытие просвета верхнего пищеварительного тракта, что не позволяет ввести баллон к суженному месту;
• злокачественное новообразование, которое планируется подвергнуть радикальной терапии;
• тяжелое состояние больного после перенесенного острого инфаркта, инсульта.
• портальная гипертензия.

Для качественного проведения расширения пищевода путем баллонной дилатации пациент должен подготовить свой организм.

Перед эндоскопией пищевода больной должен промыть желудок, а за несколько часов — ограничить приём таблеток.

Одной из мер подготовки к проведению баллонной дилатации является прохождение комплекса исследований общего состояния больного, включающего:

• сдачу клинического анализа на свертываемость, наличие/отсутствие инфекции в сыворотке крови;
• определение аллергической реакции на определенные препараты;
• оценку реакции на наркоз.

Помимо анализов следует произвести следующие манипуляции:

1. Чистка и принудительное промывание желудка и пищевода (особенно у людей с диагностированной ахалазией в пищеварительной трубке) с целью полного опорожнения их просвета. Это нужно сделать за 6 часов до предполагаемого начала процедуры установки баллона.
2. Прием медпрепаратов, которые могут спровоцировать кровотечения, следует отменить за 5 часов до предполагаемого начала введения баллона. Речь идет об антикоагулянтах, аспирине и пероральных антиагрегантов.
3. Перед процедурой пациенту вкалывается местный наркоз.

Принцип процедуры

Манипуляции по введению баллона проводятся под местной анестезией, но человек может ощущать легкую болезненность во время процедуры. Операция проводится с помощью метода верхней эндоскопии. Анестезирующим средством выступает специальный спрей. Распылитель наводится на заднюю часть горла, которая тщательно обрабатывается. Дополнительно вводится седативный препарат. После разрешается введение специальной трубки из гибкого материала в рот и горло. Дыхание больного при этом не нарушается.

Баллонная дилатация пищевода проводится под локальной анестезией.

Подведение манипулятора в пищевод осуществляется под рентгенологическим контролем, а сама процедура схожа с ФГДС. Возможно применение стандартного эндоскопа с камерой и осветительной техникой. Это позволяет четко видеть стриктуры в просвете пищевода и кардии.

Баллон вводится в спущенном виде. Для удобства его располагают на полужестком проводнике. После установки дилятора внутри мышечной трубки производится расширение или растягивание суженной зоны. Специальный пластиковый расширитель в месте сужения раздувается и вместе с его стенками расширяется просвет пищевода. Пациент может ощущать при этом легкий дискомфорт и небольшое сдавливание горла и грудной клетки.

В раздутом виде дилятор находится определенное количество времени, по окончании которого устройство сдувается и извлекается. Баллон может раздуваться несколько раз, если этого требует ситуация.

Важные преимущества метода баллонной дилатация пищевода:

• минимальный риск возникновения осложнений;
• малая травматичность.

К недостаткам метода относятся:

• проведение повторного расширения;
• выполнение манипуляции в несколько стадий.

Эндоваскулярные методики восстановления гемоперфузии миокарда в настоящее время очень широко используются при стенозах венечных сосудов сердца. К примеру, при сужении ствола левой коронарной артерии либо при трёхсосудистом поражении коронаров (особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка), как правило, выполняют коронарное шунтирование, а при одно- либо двухсосудистом поражении осуществляют баллонную дилатацию, которая, к слову, иногда возможна и в случае трёхсосудистого поражения.

Основным показанием к проведению баллонной коронарной ангиопластики служит стабильный вариант тяжёлой стенокардии и нестабильный при условии положительных нагрузочных проб. Бесспорно, данный подход существенно эффективнее, чем медикаментозное лечение этого заболевания. Пока ещё отсутствуют достоверные данные о том, что баллонная дилатация способствует снижению риска развития инфаркта миокарда и вероятности летального исхода, поэтому при наличии у пациента безболевой формы ишемии миокарда и при лёгком течении ишемической болезни сердца она обычно не проводится.

Что касается коррекции свежих окклюзий давностью до трёх месяцев с тяжёлыми стенокардитическими приступами, баллонная дилатация будет эффективна лишь в 50% случаев, поэтому здесь нужно чётко взвешивать все «за» и «против». На современном этапе баллонную ангиопластику довольно успешно применяют при стенозах аортокоронарных шунтов, так как повторное шунтирование в такого рода ситуациях часто технически затруднено и угрожает жизни пациента.

Сама методика заключается в следующем: сначала в стенотически суженный сегмент наложенного ранее анастомоза через сосуд на руке или на бедре под местным обезболиванием аккуратно вводят гибкий проводник, а затем по нему устанавливают специальный баллонный катетер. После чего баллончик несколько раз раздувают до тех пор, пока стеноз не уменьшится либо полностью не исчезнет. В ходе данной манипуляции фрагменты атеросклеротической бляшки под действием баллона выдавливаются в стенку сосуда, что приводит к расширению внутреннего просвета шунта и увеличению его внешнего диаметра.

Размер баллончика в каждом случае подбирается строго в соответствии с размерами поражённого сосуда и протяженностью стенозированного участка. Сейчас благодаря появлению баллонов небольшого диаметра, легкоуправляемых проводников и перфузируемых катетеров удалось заметно снизить число осложнений и осуществлять ангиопластику даже при стенозах мелких артерий и при наличии сильно обызвествлённых бляшек и окклюзий.

После процедуры восстановление нормального кровотока подтверждается посредством введения рентгеноконтрастного вещества и выполнением повторных рентгеновскихснимков (контрольная коронарография).

В артерии диаметром более трёх миллиметров после баллонной дилатации для того, чтобы дополнительно увеличить просвет сосуда и обеспечить максимально стойкий результат, иногда устанавливают коронарные стенты, представляющие собой небольшие трансформируемые сетчатые металлические каркасы, которые смонтированы на баллончике, подобном тому, который задействуется при ангиопластике.

После того, как баллончик со стентом проведен в зону поражения, он расширяется до нормального диаметра данного сосуда, вследствие чего стент прижимается к стенкам шунта. Имплантированный стент остаётся в сосуде навсегда, при этом не меняя свою форму и сохраняя просвет анастомоза открытым. Это кардиохирургическое вмешательство называется коронарным стентированием.

Баллон для дилатации можно ввести эндоскопи­ческим или чрескожным чреспечёночным путём.

Эндоскопический путь предпочтителен, если име­ется доступ к большому сосочку двенадцатиперст­ной кишки (см. главу 29). Для проведения катете­ра с баллоном эндоскоп должен иметь широкий просвет. После выполнения диагностической хо­лангиографии через участок стриктуры вводят про­водник (см. рис. 29-18) и по нему - баллонный катетер. О местоположении баллона относительно стриктуры судят по металлическим маркёрам. Для облегчения проведения катетера обычно выполня­ют папиллосфинктеротомию. Размер баллона оп­ределяется степенью сужения просвета стриктуры, обычно баллон раздувают до диаметра 6-8 мм. Время, в течение которого баллон находится в раз­дутом состоянии, строго не лимитировано и зави­сит от ригидности стриктуры и лёгкости, с кото­рой была выполнена дилатация. В ряде случаев при чрескожном доступе оно составляет 15-20 мин при использовании седативных препаратов и анальге­тиков. Процедура дилатации может быть очень болезненной. При эндоскопическом пути введе­ния длительно удерживать баллон в раздутом со­стоянии не следует.

После эндоскопической баллонной дилатации для уменьшения риска рестеноза может быть ус­тановлен один или несколько стентов на срок до года (период найден эмпирически) .

Накоплен большой опыт дилатации при чрескож­ном чреспечёночном введении баллона. Этот метод применяется в течение многих лет и во многих случаях обеспечивает единственный доступ к би­лиарным стриктурам (особенно развившимся пос­ле оперативных вмешательств).

Жёлчный проток катетеризируют чрескожно по обычной методике (см. главу 29). Через стриктуру вводят проводник (обычно управляемый), затем - катетер с баллоном (рис. 32-4). Баллон раздувают также до диаметра 6-8 мм. Для стриктур с более узким просветом имеются баллоны меньшего диа­метра. После дилатации устанавливают съёмный катетер с множественными боковыми отверстия­ми, расположенными выше и ниже дилатирован­ного участка. По мере необходимости дилатацию можно производить повторно. Продолжительность нахождения баллона в раздутом состоянии в раз­ных центрах различна и колеблется от 5 до 20 мин

Столь же различаются сроки, на которые оставляют дренаж после дилатации. В разных цен­трах они составляют от нескольких суток до 6-9 мес. Влияние этих различий на исход дилатации не изучено .

Обычно проводят несколько сеансов дилатаций под местной анестезией и/или на фоне внутри­венного введения седативных или анальгезирую­щих средств. Для уменьшения сроков госпитализа­ции и улучшения результатов баллонная дилатация производилась однократно под общей анестезией. Полученные результаты были не хуже, чем при повторных сеансах дилатации и внутривенном вве­дении седативных средств .

Частота положительных результатов значительно варьирует и, по некоторым данным, достигает 90% при наблюдении в среднем в течение 3 лет . Различия в результатах отражают влияние ряда фак­торов, таких как использование разных критериев эффективности лечения, разная продолжительность периода наблюдения, особенности стриктуры.

Обычно первый сеанс чрескожной баллонной дилатации проводят без установки стента, чтобы не оставлять в жёлчных путях инородное тело. Если после баллонной дилатации стриктура рецидиви­рует, а оперативное вмешательство не показано (по оценке специалиста - билиарного хирурга), мо­жет быть установлен стент. При стриктурах анас­томозов трудность заключается в недоступности стента при необходимости его удаления.

Существует много разновидностей стентов, од­нако имеющихся данных недостаточно, чтобы предпочесть один стент другому. Использование металлических стентов Gianturgo и Wallstent в од­ном исследовании оказалось эффективным в 55% случаев; период наблюдения составлял 3 года .

Чрескожный чреспечёночный метод, как и дру­гие чреспечёночные процедуры, сопровождается риском развития осложнений, основным из кото­рых является сепсис. В 20% случаев отмечается гемобилия , при которой необходима эмболиза­ция печёночной артерии. При дилатации возмож­на перфорация жёлчного протока .

Рис. 32-4. Чреспечёночная баллонная дилатация доброка­чественной билиарной стриктуры. Виден раздутый баллон.

Сравнительное изучение эффективности опера­ций и баллонной дилатации не проводилось. Дан­ные ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что результаты оперативного лечения более благоприятны, чем при чрескожной баллонной дилатации (соответственно 88 и 55%); при этом частота геморрагических осложнений была ниже . Без сомнения, оперативное лечение в боль­шинстве случаев является методом выбора. Чрес­кожная и эндоскопическая баллонная дилатация показана лишь некоторым больным, особенно имеющим несколько операций в анамнезе и при­знаки портальной гипертензии.

Оперативное лечение

Оперативное лечение следует проводить под при­крытием антибиотиков, как можно раньше после повреждения жёлчных протоков, до развития об­литерирующего холангита, спаек и вторичных из­менений в печени, которые увеличивают риск опе­рации и создают технические трудности. Хирург, выполняющий первую реконструктивную опера­цию, несёт большую ответственность, поскольку неудачный результат значительно уменьшает ве­роятность последующего излечения. Желательно, чтобы первую реконструктивную операцию выпол­нял наиболее опытный хирург.

Выбор операции зависит в основном от двух фак­торов: от расположения и длины стриктуры и от длины протока, который можно использовать для реконструкции. Во всех случаях стриктуру иссекают и тщательно сопоставляют слизистую оболочку протока и кишки. Анастомоз должен быть макси­мально широким и не испытывать натяжения.

Даже если имеется достаточно большой прокси­мальный участок протока, иссечение стриктуры с наложением анастомоза конец в конец выполня­ют редко. Несоответствие в диаметре проксималь­ного и дистального концов протока препятствует наложению качественного анастомоза. Стриктуры рецидивируют в 58% случаев.

Анастомоз конец в конец нельзя накладывать, если диастаз между концами превышает 2 см, поврежде­ние не распознано ко времени операции, а также если диаметр протока составляет менее 4 мм .

Обычно накладывается анастомоз проксималь­ного конца жёлчного протока с кишкой. Допол­нительно накладывают межкишечный анастомоз, чтобы уменьшить до минимума рефлюкс содер­жимого кишечника, который может привести к развитию холангита. Стандартной операцией яв­ляется наложение анастомоза между проксималь­ным концом общего жёлчного протока и выклю­ченной по Ру петлей тощей кишки - холедохоею­ностомия. При высоком расположении стриктуры используют печёночный проток - гепатикоеюностомия (рис. 32-5).

Вопрос о необходимости установки в анастомо­зах трубок из силастика или других материалов и длительности их функционирования остаётся пред­метом дискуссии. Некоторые авторы рекоменду­ют сроки 6-12 мес , однако отдалённые ре­зультаты такого подхода не изучены .

Длительный чрескожный доступ к стриктуре возможен при подкожной фиксации расширенно­го сегмента выключенной по Ру петли кишки, рас­положенного выше анастомоза. Положение конца петли кишки под кожей маркируют металличес­кими клипсами, которые видны при рентгеноско­пии. Чрескожный доступ к петле позволяет про­водить холангиографию и при необходимости до­полнительную дилатацию стриктуры .

Устранение стриктуры приводит к уменьшению портальной гипертензии, в противном случае мо­жет потребоваться портокавальное шунтирование. Спайки в результате предшествующих операций создают технические трудности в выполнении шун­тирования (иногда только спленоренального или мезентерикокавального).

– цилиндрическое либо веретенообразное увеличение просвета пищевода (диффузное или местное) с нарушением эвакуации пищи в желудок. Клинически проявляется дисфагией, болями за грудиной, регургитацией пищи в ротовую полость, исхуданием, ночным кашлем. Для постановки диагноза проводят эзофагоскопию, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию; по показаниям УЗИ или МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфию пищевода. Лечение направлено на устранение причины заболевания, может потребоваться оперативное вмешательство (баллонная дилятация кардиального сфинктера, иссечение дивертикула пищевода, резекция пищевода при раке).

Симптомы расширения пищевода

Клиника расширения пищевода развивается постепенно. В начале симптомы имеют преходящий характер, однако с течением времени на фоне органических изменений в пищеводе интенсивность симптомов нарастает, развиваются сопутствующие заболевания и осложнения, которые при отсутствии лечения могут приводить к смерти пациента.

На начальных этапах заболевания пациента беспокоят дисфагия и боль за грудиной. При наличии кардиоспазма первые проявления могут быть внезапными: на фоне испуга или сильного эмоционального потрясения возникает ощущение комка в горле, боль в области мечевидного отростка или за грудиной. Эти симптомы вскоре проходят, однако вновь возникают через некоторое время. Постепенно эпизоды дисфагии учащаются и уже не проходят самостоятельно. Для улучшения продвижения пищи в желудок пациент может прилагать определенные усилия: сдавливать нижние отделы грудной клетки, постоянно запивать пищу водой, заглатывать воздух и так далее. Боли за грудиной также усиливаются, иррадиируют в эпигастрий, лопатки, левую руку (могут напоминать боль при стенокардии). Формируется чувство страха перед приемом пищи.

Симптоматика непроходимости на фоне расширения пищевода нарастает. Больной часто жалуется на некупируемые приступы икоты , срыгивание съеденной пищей. Эпизодически возникает обильная рвота непереваренными пищевыми массами без примеси соляной кислоты и желчи, приносящая значительное облегчение, иногда рвота даже приводит к временному исчезновению симптомов.

Из-за того, что пищевод постоянно переполнен, расширение распространяется и на его верхние отделы, из-за чего ночью, в горизонтальном положении, жидкие пищевые массы вытекают и попадают на голосовые связки и в дыхательные пути. Появляется патогномоничный для расширения пищевода симптом – ночной кашель. Развивается бронхит, а затем и аспирационная пневмония , бронхоэктатическая болезнь . Вследствие того, что пища практически не попадает в желудок, а больные часто вынуждены вызывать у себя рвоту для облегчения состояния, развивается истощение, которое в сочетании с сопутствующими тяжелыми заболеваниями может даже приводить к смерти пациента.

Расширение пищевода следует дифференцировать с гастроэзофагеальным рефлюксом , опухолью средостения , бронхоэктатической болезнью, туберкулезом , ишемической болезнью сердца , неврогенной дисфагией, поражением пищевода при амилоидозе и склеродермии .

Диагностика

При появлении первых симптомов расширения пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу. При осмотре и обследовании пациента выявляется расширение границ притупления над средостением, иногда пальпируется мягкоэластичное выпячивание на шее слева, содержащее пищевые массы и жидкость.

Наиболее информативными для диагностики расширения пищевода являются осмотр врача-эндоскописта с проведением эзофагоскопии и рентгенография пищевода . Эзофагоскопия возможна только после эвакуации жидких масс из его просвета – визуализируются явления эзофагита, изъязвления. С помощью этого исследования можно выявить причину расширения пищевода (ахалазия кардии, опухоль, рубцы и спаечные перетяжки, дивертикулы).

При рентгенографии с контрастированием просвет пищевода расширен, заполнен пищевыми массами. Контрастное вещество оседает длительно, в виде хлопьев снега. Эвакуация контраста из пищевода значительно замедлена (более нескольких часов). Эзофагеальная манометрия позволяет вывить нарушения моторики пищевода. Для дифференциальной диагностики проводится УЗИ и МСКТ органов брюшной полости , сцинтиграфия пищевода .

Лечение расширения пищевода

Основным направлением лечения при расширении пищевода является устранение причины этого состояния. Если расширение пищевода сформировалось на фоне ахалазии кардии, пациенту следует объяснить важность соблюдения режима дня и питания. Большое значение для восстановления нормальной вегетативной регуляции, устранения френоспазма имеет психологическое состояние больного, поэтому в задачу лечащего врача входит успокоить пациента и внушить ему веру в благополучный исход заболевания.

Назначается специальная диета и противовоспалительное лечение. Пища должна быть щадящей химически, механически и термически. Для исключения застоя перед сном следует освобождать пищевод от содержимого. Рекомендуется питье щелочных вод, отваров трав с целью промывания пищевода. Из медикаментозных средств проводят вагосимпатические блокады, назначают витамины группы В, спазмолитики.

При неэффективности консервативной терапии проводится балонная дилатация кардиального сфинктера, бужирование пищевода для восстановления его проходимости. Баллонная дилатация противопоказана на фоне эзофагита, трещин и язв в области стеноза, так как может приводить к разрыву пищевода . При значительных органических изменениях кардиального сфинктера может потребоваться операция кардиомиотомии . Ослабленным больным и при наличии противопоказаний к оперативному восстановлению проходимости пищевода может проводиться гастростомия до стабилизации состояния. При наличии дивертикулов осуществляется их иссечение . Если у пациента диагностирован рак пищевода на ранних стадиях, осуществляется резекция пищевода с последующей пластикой .

Прогноз

Прогноз при расширении пищевода благоприятный, однако эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато (на ранних стадиях заболевания эффективность оперативного вмешательства более 90%). Специфическая профилактика расширения пищевода не разработана. Следует своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к этому состоянию.