Симптомы нарушения ходьбы. Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки

Сид Гилман ( Sid Gilman)

Начиная лечение больных с неврологическими расстройствами, необходимо прежде всего установить, имеются ли в анамнезе данные об изменениях поз и походки, а также исследовать эти функции при осмотре. Изменения позы и походки могут возникать в -результате поражения нервной системы на различных уровнях, и часто тип клинических изменений указывает на локализацию поражения.

Образования нервной системы, контролирующие стояние и ходьбу. Образованиями центральной нервной системы, контролирующими положение стоя и походку, являются базальные ядра, «локомоторная зона» среднего мозга, мозжечок и спинной мозг. Важную роль, несомненно, играет кора больших полушарий, однако в экспериментах на животных при полном удалении коры головного мозга в периоде новорожденности с сохранением базальных ядер, зрительного бугра и нижележащих образований стояние и ходьба остаются возможными. Электростимуляция так называемой локомотивной зоны среднего мозга приводит к возникновению движений, характерных для ходьбы, а скорость и манера движений могут изменяться от медленной ходьбы до быстрого шага или бега соответственно изменениям интенсивности раздражения. Эта зона получает проекции из базальных ядер, включая субталамическое и эндопедункулярное ядра и черное вещество.

Нервные образования, координирующие движения мышц, располагаются в спинном мозге. После экспериментальной перерезки спинного мозга на уровне средних грудных сегментов задние конечности, помещенные на движущуюся дорожку, сохраняют способность выполнять координированное передвижение. При увеличении скорости движения дорожки движения видоизменяются и напоминают таковые при беге. При высокой перерезке спинного мозга и верхние, и нижние конечности могут генерировать согласованные чередующиеся движения. Таким образом, нервная система спинного мозга может координировать движения всех четырех конечностей. Многие движения, необходимые для ходьбы, контролируются мозжечком, удаление его приводит к выраженным расстройствам стояния и ходьбы.

Таким образом, ходьба является результатом совместной деятельности базальных ядер, среднего мозга, мозжечка и спинного мозга. Чувствительные сигналы от движений суставов и афферентного аппарата мышц обеспечивают важные составляющие контроля за ходьбой. Без соответствующей чувствительной информации по типу обратной связи походка может значительно изменяться.

Мозжечок. Мозжечок сам по себе не инициирует движений, однако, взаимодействуя с двигательной корой, базальными ядрами и некоторыми стволовыми образованиями, он участвует в контроле за выполнением большинства движений. Мозжечок необходим для поддержания правильного положения тела и устойчивости при ходьбе и беге, для совершения тонких целенаправленных движений, например выполняемых в процессе письма, одевания и приема пищи; для быстрого выполнения чередующихся повторных движений, например игра на музыкальных инструментах или работа на компьютере; для согласования следящих целенаправленных движений глаз. Мозжечок контролирует некоторые качественные показатели движения, такие как направление, скорость и ускорение. Произвольные движения могут существовать и при нарушении деятельности мозжечка, однако они будут неловкими и неорганизованными. Двигательные расстройства, вызываемые нарушением деятельности мозжечка, называют диссинергией (а также аснергией или атаксией).

Мозжечок состоит из центрально расположенного червя и двух полушарий, прилегающих к продолговатому мозгу, мосту и среднему мозгу и соединяющихся с ними с помощью трех ножек с каждой стороны. Поверхность мозжечка покрывает кора мозжечка, или слой серого вещества, окружающий расположенное внутри белое вещество. Внутри мозжечка располагаются три пары глубоких ядер мозжечка, порядок расположения их от центра к периферии следующий: ядро шатра, промежутчатое (пробковидное и шаровидное) и зубчатое ядра.

16.1. Связи переднего и заднего спиномозжечкового путей с ядрами шатра и вестибулярными ядрами (из S. Gilman, S. S. Winans. - In Manter and Gatz s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 6th ed. Philadelphia: DavisCo., 1982).

Мозжечок состоит из трех долей. Клочково-узелковая доля, филогенетически являющаяся самой старой частью мозжечка, состоит из парных клочка и узелка. Она получает проекции преимущественно из вестибулярных ядер. Передняя доля, также старая часть мозжечка, состоит из червя и расположенных около него образований в передневерхней части мозжечка. Она получает проекции главным образом из спинного мозга. Задняя доля является самой большой и филогенетически наиболее молодой частью мозжечка и располагается между двумя другими долями. Задняя доля получает проекции из больших полушарий головного мозга через ядра моста.

Кора мозжечка состоит из трех слоев: поверхностного молекулярного слоя, среднего слоя клеток Пуркинье и внутреннего зернистого слоя. Афферентные волокна, достигающие коры мозжечка, посылают коллатеральные проекции в глубокие ядра мозжечка и оканчиваются либо в зернистом слое в виде моховидных волокон, либо на дендритах клеток Пуркинье в виде ползучих волокон. Афферентные сигналы в моховидные волокна приходят от спинного мозга, ядер моста, вестибулярных рецепторов, ядер тройничного нерва, ретикулярной формации и глубоких ядер мозжечка. Афферентная иннервация к ползучим волокнам приходит исключительно от нижних олив. Импульсы, приходящие к моховидным и ползучим волокнам, являются возбуждающими для глубоких ядер мозжечка и коры мозжечка. Клетки Пуркинье обеспечивают единственный путь для всей информации, исходящей из коры мозжечка, и являются возбуждающими для глубоких мозжечковых и вестибулярных ядер.

Мозжечок также получает проекции из голубоватого места и ядер шва ствола головного мозга. Афферентные проекции в мозжечок из голубоватого места являются норадренергическими; из ядер шва - серотонинергическими; и те и другие оказывают тормозное влияние. Предполагаемыми нейротрансмиттерами мозжечка являются некоторые аминокислоты: глутаминовая, используемая зернистыми клетками; аспарагиновая, используемая ползучими волокнами, и гамма-аминомасляная, используемая клетками Пуркинье, Гольджи и корзинчатыми клетками.

Нижняя ножка мозжечка (веревчатое тело) состоит в основном из афферентных волокон. В ножке проходит один эфферентный путь, шатрово-бульбарный, содержащий проекции к вестибулярным ядрам и завершающий вестибулярный круг, проходящий через мозжечок. Афферентные волокна приходят в нижнюю ножку мозжечка по меньшей мере из шести источников (16.1): волокна из вестибулярного нерва и его ядер; волокна оливомозжечкового пути из нижних оливных ядер; задний спиномозжечковый путь; некоторые из волокон заднего спиномозжечкового пути; клиновидно-мозжечковый пучок из добавочного ядра клиновидного пучка в продолговатом мозге; ретикуломозжечковые волокна. Средняя ножка мозжечка почти полностью состоит из перекрещенных афферентных волокон, идущих от ядер моста в сером веществе основания моста (мостомозжечковые или поперечные волокна моста) (16.2). В ядра моста ведущие проекции приходят из коры головного мозга. Верхняя ножка мозжечка состоит в основном из эфферентных проекций мозжечка. Из зубчатого и промежуточного ядер идут проекции к красному ядру, зрительному бугру и ретикулярной формации. Часть волокон шатрово-бульбарного пути также на некотором протяжении проходит в составе верхней ножки, до того как достигнет нижней ножки мозжечка. Верхняя ножка мозжечка содержит афферентные проекции переднего спиномозжечкового пути и проекции в мозжечок из ядер тройничного нерва.

16.2. Центральные связи зубчатого и промежуточного (пробковидного и шаровидного) ядер (из S. Cilman, S. S. Winans. - In Manter and Gatz Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 6th ed. Philadelphia: DavisCo., 1982).

За исключением прямых проекций клеток Пуркинье в вестибулярные ядра, эфферентные пути мозжечка начинаются от глубоких ядер. От ядра шатра отходят волокна к вестибулярным ядрам и ядрам ретикулярной формации ствола мозга. Эти ядра проецируются в спинной мозг и имеют отношение к управлению положением тела в пространстве и устойчивостью. Промежуточные ядра с каждой стороны посылают аксоны через верхние ножки мозжечка к красному ядру противоположной стороны. Красное ядро осуществляет связь со спинным мозгом посредством красноядерно-спинномозгового пути (16.2). Этот путь пересс кает среднюю линию и проходит вниз к спинному мозгу. Начало этого пути в промежуточных ядрах и окончание его в спинном мозге находятся с одной стороны. Зубчатое и промежуточное ядра посылают проекции через верхнюю ножку мозжечка к контралатеральному вентролатеральному ядру зрительного бугра. Вентролатеральное ядро дает проекции к двигательным зонам лобной доли на одноименной стороне. Окончания волокон, идущих от зрительного бугра, образуют в коре головного мозга связи с кортико-спинальными нейронами, эфферентные волокна которых проходят в составе пирамидного пути и переходят на противоположную сторону в спинном мозге. Таким образом, начало мозжечково-таламокоркового пути в зубчатом и промежуточном ядрах и его окончание в спинном мозге находятся на одной стороне (16.2).

Для клинических целей принят метод описания мозжечка, основывающийся на наличии продольных сагиттально расположенных зон. Каждая половина мозжечка разделяется на три продольные полоски, расположенные по направлению от центра к периферии, в них входят кора мозжечка, прилежащее белое вещество и глубокие ядра мозжечка. Различают срединную зону, состоящую из области червя и ядра шатра; промежуточную зону, включающую образования, расположенные вокруг червя, и промежуточные ядра; латеральную зону, состоящую из полушария мозжечка и зубчатого ядра. Поражения срединной зоны приводят к изменениям поз и походки, атаксии туловища и неустойчивости при ходьбе, а также к вынужденному повороту или запрокидыванию головы. Повреждения латеральной зоны приводят к нарушениям координированных движений в конечностях (атаксии), дизартрии, гипотонии, нистагму и- кинетическому тремору. Поражения промежуточной зоны вызывают симптоматику, характерную для повреждений обеих (срединной и латеральной) зон.

Атаксия возникает в результате дисметрии и несоразмерности движений. Дисметрией называют нарушение направления или положения конечности во время активного движения, при котором конечность опускается, не достигнув цели (гипометрия), или продвигается дальше цели (гиперметрия). Несоразмерность движений означает ошибки в последовательности и скорости отдельных составляющих движения. В результате возникает потеря скорости и ловкости движений, требующих плавной совместной деятельности различных мышц. Движения, бывшие до того плавными и точными, становятся неровными и неточными. Клинически атаксия бывает представлена в виде нарушений темпа и объема отдельных движений и обычно возникает при поражении мозжечка или нарушении различных видов чувствительности. Атаксия ходьбы характеризуется неравномерным темпом, продолжительностью и последовательностью движений с пошатыванием из стороны в сторону.

Физиологические реакции, имеющие значение для стояния и ходьбы. Удерживание туловища в вертикальном положении осуществляется посредством многочисленных механизмов, реагирующих на изменение постуральных рефлексов: локальными статическими реакциями отдельных конечностей; сегментарными статическими реакциями, обеспечивающими согласованность движений; общими статическими реакциями, возникающими при перемещении головы в пространстве. К локальным статическим реакциям относятся реакции растяжения мышцы и положительные реакции удержания положения. Простейший рефлекс растяжения мышцы можно представить в виде напряжения мышцы (глубокий сухожильный рефлекс), кратковременного мышечного сокращения, вызванного резким натяжением сухожилия мышцы. Удержание мышцы в состоянии растяжения приводит к длительному сокращению этой мышцы, происходящему благодаря рефлексу растяжения. Положительная реакция удержания положения, как было установлено в экспериментах на животных, возникает вследствие контакта кожи ступни, а также натяжения межкостных мышц, приводящего к возникновению проприоцептивной стимуляции. В результате этого раздражения возникает разгибательный толчок в конечности.

К сегментарным статическим реакциям относят перекрестный разгибательный рефлекс и согласованность движений конечностей. При перекрестном разгибательном рефлексе чрезмерное раздражение конечности приводит к ее сгибанию и одновременному разгибанию противоположной конечности. При более интенсивном раздражении перекрестный разгибательный рефлекс, приводящийся в действие пораженной задней конечностью, может вызвать сгибание противоположной передней конечности и разгибание гомолатеральной передней конечности. Таким образом, все туловище движется по диагонали благодаря разгибанию контралатеральной задней конечности и гомолатеральной передней конечности, удаляя раздражаемую конечность от источника раздражения. Данный диагональный характер согласованных движений обеспечивает изменение положения тела в различных ситуациях.

Общие статические рефлекторные реакции делятся на два типа. В первом случае тонические шейные и лабиринтные рефлексы совместно обеспечивают регуляцию положения тела при различных движениях головы относительно туловища, во втором установочный рефлекс возникает при лабиринтных, шейных и зрительных раздражениях и помогает животному восстановить вертикальное положение после падения. Одним из компонентов установочного рефлекса является хватательный рефлекс. Среди других видов общих статических реакций отмечают рефлексы положения и прыгания, а также регулирование положения тела во время движения конечностей.

Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки.

Птупая к лечению больного с нарушениями походки, прежде всего необходимо выяснить, когда чаще возникают расстройства: в темноте или на свету; сопровождаются ли они системным или несистемным головокружением или ощущением легкости в голове; отмечается ли боль или парастезия в конечностях. Исследование должно уточнить наличие слабости, нарушения функций тазовых органов, тугоподвижности или ригидности в конечностях. Врач должен установить, имеются ли у больного затруднения с началом или завершением ходьбы.

Исследование поз и походки лучше всего проводить таким образом, чтобы врач смог увидеть больного с разных сторон. Больной должен быстро встать со стула, пройтись медленным, затем быстрым шагом, несколько раз повернуться вокруг своей оси. Необходимо посмотреть, как больной ходит на носках, на пятках, всей ступней, ставя пятку одной ноги к носку другой ноги и пытаясь идти вперед по прямой линии. Больной должен встать прямо, поставить ноги вместе и держать голову прямо, сначала это задание больной выполняет с открытыми глазами, затем с закрытыми, чтобы выяснить, сможет ли он удержать равновесие (проба Ромберга). Часто бывает целесообразным обратить внимание на манеру больного ходить с самого начала, когда он входит в кабинет и не подозревает, что за его походкой наблюдают.

При неизмененной походке туловище должно удерживаться в вертикальном положении, голова - прямо, а руки - свободно свисать по бокам, двигаясь в такт с движениями противоположной ноги. Плечи и бедра должны быть выровнены, взмах руками- равномерным. Шаги должны быть правильными и одинаковыми по длине. Голова не должна качаться. Не должно быть заметного сколиоза или лордоза. При каждом шаге бедро и колено должны плавно сгибаться, в голеностопном суставе происходить сгибание назад, стопа - легко отрываться от земли. Необходимо ставить ногу сначала на пятку, а затем последовательно переносить вес тела на подошву и пальцы. При каждом шаге голова и туловище слегка поворачиваются, однако это не приводит к пошатыванию или падению. Каждый человек ходит в определенной манере, которая часто бывает наследственной. Некоторые люди при ходьбе ставят ноги носками внутрь, некоторые - носками наружу. Одни люди шагают большими шагами, а другие шаркают, делая маленькие шажки. Походка человека часто отражает особенности его характера и может свидетельствовать о робости и застенчивости или агрессивности и самоуверенности.

Гемипарез. У больного с односторонним гемипарезом при поражении кортико-спинального тракта обычно развиваются характерные изменения походки. Тяжесть заболевания у таких больных зависит от степени слабости и ригидности в пораженных конечностях. У больного с выраженным гемипарезом при стоянии и ходьбе будут возникать приведение в плече, сгибание в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах, а в ноге - разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Возникают затрудненное сгибание тазобедренного сустава и сгибание назад голеностопного сустава. Паретичная конечность выдвигается вперед таким образом, что стопа едва задевает пол. Нога удерживается с трудом и описывает полукруг, сначала в сторону от туловища, а затем к нему, проделывая вращательное движение. Часто движение ноги вызывает легкий наклон верхней половины туловища в противоположную сторону. Движения паретичной рукой во время ходьбы обычно бывают ограниченными. Утрата взмаха руки при ходьбе может служить ранним признаком прогрессирования гемипареза. У больного с умеренным гемипарезом возникают те же расстройства, однако они менее выраженные. В этом случае уменьшение амплитуды размаха руки во время ходьбы может сочетаться с еле заметным дугообразным движением ноги, без выраженной ригидности или слабости в пораженных конечностях.

Па рапарез. При заболеваниях спинного мозга, поражающих двигательные пути, идущие к мышцам нижних конечностей, возникают характерные изменения походки, обусловленные сочетанием спастичности и слабости в ногах. Ходьба требует определенного напряжения и осуществляется с помощью медленных тугоподвижных движений, в тазобедренном и коленном суставах. Ноги обычно напряжены, слегка согнуты в тазобедренном и коленном суставах и отведены в тазобедренном суставе. У некоторых больных ноги могут заплетаться на каждом шагу и напоминать движения ножниц. Шаг обычно размеренный и короткий, больной может раскачиваться из стороны в сторону, пытаясь этим компенсировать тугоподвижность в ногах. Ноги совершают дугообразные движения, стопы шаркают об пол, подошвы обуви у таких больных стираются в носках.

Паркинсонизм. При болезни Паркинсона развиваются характерные позы и походка. В тяжелом состоянии у больных отмечают сгибательную позу, с изгибом вперед в грудном отделе позвоночника, наклоном головы вниз, согнутыми в локтях руками и слегка согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами. Больной сидит или стоит неподвижно, отмечают бедность мимики, редкое мигание, постоянные автоматические движения в конечностях. Больной редко скрещивает ноги или как-то иначе ппосабливает положение тела, когда сидит на стуле. Хотя руки остаются неподвижными, часто отмечают тремор пальцев и запястья с частотой 4-5 сокращений в 1 с. У некоторых больных тремор распространяется на локти и плечи. На поздних стадиях могут отмечать слюнотечение и тремор нижней челюсти. Больной медленно птупает к ходьбе. Во время ходьбы туловище наклоняется вперед, руки остаются неподвижными или еще более сгибаются и держатся чуть впереди туловища. Отсутствуют взмахи руками при ходьбе. При движении вперед ноги остаются согнутыми в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Характерно то, что шаги становятся настолько короткими, что ноги едва волочатся по полу, подошвы шаркают и задевают о пол. Если движение вперед продолжается, шаги становятся все более быстрыми и больной при отсутствии поддержки может упасть (семенящая походка). Если больного толкнуть вперед или назад, компенсаторные сгибательные и разгибательные движения туловища не возникнут и больной будет вынужден сделать ряд пропульсивных или ретропульсивных шагов.

Больные паркинсонизмом испытывают значительные трудности при вставании со стула или начале движения после неподвижного состояния. Больной начинает ходьбу с нескольких маленьких шажков, затем длина шага увеличивается. При попытке пройти через дверной проем или войти в лифт больной может непроизвольно остановиться. Временами они могут ходить довольно быстро в течение небольшого промежутка времени. Иногда в чрезвычайных ситуациях, например при пожаре, больные, прежде обездвиженные, могут быстро идти или даже какое-то время бежать.

Поражение мозжечка. Поражения мозжечка и его связей приводят к значительным затруднениям при стоянии больного и ходьбе без посторонней помощи. Трудности усугубляются при попытке идти по узкой линии. Больные обычно стоят, широко расставив ноги, само по себе стояние может вызвать пошатывание, крупноразмашистые движения туловища вперед и назад. Попытка поставить стопы вместе приводит к пошатыванию или падению. Неустойчивость сохраняется при открытых и закрытых глазах. Больной ходит осторожно, делая шаги различной длины и раскачиваясь из стороны в сторону; жалуется на нарушение равновесия, боится ходить без поддержки и опирается на какие-либо предметы, например кровать или стул, осторожно продвигаясь между ними. Часто простое прикосновение к стене или какому-нибудь предмету позволяет ходить довольно уверенно. В случае умеренных нарушений походки затруднения возникают при попытке идти по прямой линии. Это приводит к потере устойчивости, больной вынужден делать резкое движение одной ногой в сторону, чтобы предотвратить падение. При односторонних поражениях мозжечка больной падает в сторону поражения.

Когда поражение ограничивается срединными образованиями мозжечка (червь), как, например, при алкогольной мозжечковой дегенерации, изменения позы и походки могут возникать без других мозжечковых расстройств, таких как атаксия или нистагм. В отличие от этого при поражении полушарий мозжечка, одностороннем или двустороннем, нарушения походки часто возникают в сочетании с атаксией и нистагмом. При поражении одного полушария мозжечка изменения походки часто сопровождаются нарушением поз и движений на стороне поражения. Обычно у больного, находящегося в положении стоя, плечо на стороне поражения опущено ниже, что может приводить к сколиозу. На стороне поражения выявляют снижение сопротивления конечности в ответ на пассивные движения (гипотония). При ходьбе больной пошатывается и отклоняется в сторону поражения. В этом можно убедиться, попросив больного обойти какой-либо предмет, например стул. Поворот в сторону поражения приведет к тому, что больной упадет на стул, а поворот в здоровую сторону вызовет движение по спирали в направлении от него. При выполнении координаторных проб выявляют четкую атаксию в верхней и нижней конечностях на стороне поражения. Например, больной не может дотронуться пальцем до кончика собственного носа или пальца врача или провести пяткой пораженной ноги по голени противоположной ноги.

Сенситивная атаксия. Характерное изменение походки развивается при потере чувствительности в ногах, возникающей вследствие поражения периферических нервов, задних корешков, задних столбов спинного мозга или медиальной петли. Наибольшие трудности возникают при выпадении чувства пассивных движений в суставах, определенный вклад вносят также прерывание афферентных сигналов от рецепторов мышечных веретен, вибрационных и кожных рецепторов. Больные с сенситивной атаксией не ощущают положение ног, поэтому испытывают затруднения как при стоянии, так и при ходьбе; стоят они обычно с широко расставленными ногами; могут удерживать равновесие, если попросить их поставить ноги вместе и не закрывать глаза, однако с закрытыми глазами они пошатываются и часто падают (положительный симптом Ромберга). Пробу Ромберга невозможно бывает провести, если больной даже с открытыми глазами не в состоянии поставить ноги вместе, как это часто бывает при поражениях мозжечка.

Больные с сенситивной атаксией широко расставляют ноги при ходьбе, поднимают их выше, чем это необходимо, и порывисто раскачиваются вперед и назад. Шаги различны по длине, стопы издают характерные хлопающие звуки при соприкосновении с полом. Больной обычно несколько сгибает туловище в тазобедренных суставах, при ходьбе часто использует палку для опоры. Дефекты зрения усугубляют нарушения походки. Нередко больные теряют устойчивость и падают при умывании, поскольку, закрывая глаза, они временно теряют зрительный контроль.

Церебральный паралич. Этим термином называют множество различных двигательных расстройств, большинство из которых возникает вследствие гипоксии или ишемических повреждений центральной нервной системы в перинатальном периоде. Выраженность изменения походки бывает различной в зависимости от характера и тяжести поражения. Легкие ограниченные поражения могут вызывать повышение сухожильных рефлексов и симптом Бабинского с умеренной эквиноварусной деформацией стопы без выраженного нарушения походки. Более выраженные и обширные поражения, как правило, приводят к двустороннему гемипарезу. Возникают изменения поз и походки, характерные для парапареза; руки отведены в плечах и согнуты в локтях и запястьях.

Церебральный паралич вызывает у больных двигательные расстройства, что может приводить к изменению походки. Часто развивается атетоз, характеризующийся медленными или умеренно быстрыми змеевидными движениями в руках и ногах, изменяющимися позами от крайней степени сгибания и супинации до выраженного разгибания и пронации. При ходьбе у таких больных возникают непроизвольные движения в конечностях, сопровождающиеся вращательными движениями шеей или гримасами на лице. Руки обычно согнуты, а ноги вытянуты, однако эта асимметрия конечностей может проявляться лишь при наблюдении за больным. Например, одна рука может быть согнута и супинирована, а другая - вытянута и пронирована. Асимметричное положение конечностей обычно возникает при поворотах головы в стороны. Как правило, при повороте подбородка в одну из сторон рука на этой стороне разгибается, а противоположная рука сгибается.

Хорея. У больных с хореиформными гиперкинезами часто возникают нарушения походки. Хорея чаще всего развивается у детей с болезнью Сиденгама, у взрослых людей с болезнью Гентингтона и в редких случаях у больных паркинсонизмом, получающих чрезмерные дозы антагонистов дофамина. Хореиформный гиперкинез проявляется быстрыми движениями мышц лица, туловища, шеи и конечностей. Возникают сгибательные, разгибательные и вращательные движения шеи, появляются гримасы на лице, вращающиеся движения туловища и конечностей, движения пальцев рук становятся быстрыми, как во время игры на пианино. Часто при ранней хорее появляются сгибательные и разгибательные движения в тазобедренных суставах, так что создается впечатление, что больной постоянно скрещивает и выпрямляет ноги. Больной может непроизвольно хмурить брови, смотреть сердито или улыбаться. При ходьбе хореический гиперкинез обычно усиливается. Внезапные толчкообразные движения таза вперед и в стороны и быстрые движения туловища и конечностей приводят к возникновению пританцовывающей походки. Шаги обычно неравномерные, больному трудно пройти по прямой линии. Скорость передвижения бывает различной в зависимости от скорости и амплитуды каждого шага.

Дистония. Дистонией называют непроизвольные изменения поз и движений, развивающиеся у детей (деформирующая мышечная дистония,.или торсионная дистония) и у взрослых людей (поздняя дистония). Она может возникать спорадически, иметь наследственный характер или проявляться как часть другого патологического процесса, например-, болезни Вильсона. При деформирующей мышечной дистонии, обычно проявляющейся в детском возрасте, первым симптомом часто бывает нарушение походки. Характерной является походка с несколько вывернутой стопой, когда больной опускает вес на наружный край стопы. При прогрессировании заболевания эти затруднения усугубляются и часто развиваются нарушения поз: приподнятое положение одного плеча и бедра, искривление туловища и избыточное сгибание в лучезапястном суставе и пальцах руки. Перемежающиеся напряжения мышц туловища и конечностей затрудняют ходьбу, в некоторых случаях могут развиться кривошея, искривление таза, лордоз и сколиоз. В наиболее тяжелых случаях больной теряет способность передвигаться. Поздняя дистония, как правило, приводит к сходному нарастанию двигательных расстройств.

Мышечная дистрофия. Выраженная слабость мышц туловища и проксимальных отделов ног приводит к характерным-изменениям поз и походки. При попытке встать из положения сидя больной наклоняется вперед, сгибает туловище в тазобедренных суставах, кладет руки на колени и толкает туловище вверх, опираясь руками о бедра. В положении стоя отмечают сильную степень лордоза поясничного отдела позвоночника и выпячивание живота вследствие слабости абдоминальных и паравертебральных мышц. Больной ходит с широко расставленными ногами, слабость ягодичных мышц приводит к развитию «утиной походки». Плечи обычно наклонены вперед, так что при ходьбе можно видеть движения крыльев лопатки.

Поражение лобной доли. При двустороннем поражении лобных долей возникает характерное изменение походки, часто сочетающееся с деменцией и симптомами облегчения лобной доли, такими как хватательный, сосательный и хоботковый рефлексы. Больной стоит с широко расставленными ногами и совершает первый шаг после предварительной довольно продолжительной задержки. После этих сомнений больной идет очень маленькими шаркающими шажками, затем несколько шагов умеренной амплитуды, после которых больной застывает, не в силах продолжить движение, затем цикл повторяется. У таких больных обычно не выявляют мышечной слабости, изменений сухожильных рефлексов, чувствительности или симптомов Бабинского. Обычно больной может выполнить отдельные движения, необходимые для ходьбы, если его попросить воспроизвести движения ходьбы в положении лежа на спине. Нарушение походки при поражении лобных долей является разновидностью апраксии, т. е. нарушения выполнения двигательных функций при отсутствии слабости мышц, участвующих в движении.

Нормотензивная гидроцефалия. Нормотензивной гидроцефалией (НТГ) называют поражение, характеризующееся деменцией, апраксией и недержанием мочи. Аксиальная компьютерная томография выявляет расширение желудочков мозга, расширение угла мозолистого тела и недостаточное заполнение субарахноидальных пространств полушарий головного мозга спинномозговой жидкостью. При введении радиоактивных изотопов в.субарахноидальное пространство поясничной области позвоночника наблюдают патологический заброс изотопа в желудочковую систему и неадекватное распространение его в полушарные субарахноидальные пространства.

Походка при НТГ напоминает таковую при апраксии вследствие поражения лобных долей, она состоит из ряда мелких, шаркающих шажков, создающих впечатление, что ноги прилипают к полу. Затруднено начало движения, возникает медленное умеренное угловое смещение в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, больной невысоко поднимает стопы над полом, как бы скользя ими по полу. Существует длительное сокращение мышц ног, действие которых направлено на преодоление силы тяжести, и сниженная активность икроножных мышц. Изменение походки при НТГ является, по-видимому, результатом нарушения деятельности лобных долей. Примерно у половины больных с НТГ походка улучшается после проведения операции шунтирования спинномозговой жидкости из желудочков мозга в венозную систему.

Старение организма. С возрастом развиваются определенные изменения походки и возникают затруднения с удержанием равновесия. У пожилых людей верхняя часть туловища слегка наклоняется вперед, плечи опускаются, колени сгибаются, уменьшается размах рук при ходьбе, шаг становится короче. У пожилых женщин развивается походка вразвалку. Нарушения походки и устойчивости предрасполагают пожилых людей к падению. Примерно половина падений в пожилом возрасте происходит в результате факторов окружающей среды, включая плохое освещение, ступеньки и неровные или скользкие поверхности. Другими причинами падения являются обмороки, ортостатическая гипотензия, повороты головы и головокружения.

Поражения периферических мотонейронов. Поражение периферических мотонейронов или нервов приводит к возникновению слабости в дистальных отделах конечностей, провисанию стопы. При поражениях периферических мотонейронов слабость в конечностях развивается в сочетании с фасцикуляциями и атрофией мышц. Больной, как правило, не может согнуть стопу назад и компенсирует это подниманием коленей выше, чем обычно, что приводит к степпажу. При слабости проксимальных мышц развивается походка вразвалку.

Нарушения походки истерического генеза. Нарушения походки при истерии обычно возникают в сочетании с истерическими параличами одной или более конечностей. Походка обычно вычурная, очень характерная для истерии и легко отличимая от всех других изменений походки, возникающих вследствие органических поражений. В ряде случаев нарушения походки разной этиологии могут иметь сходное проявление, что крайне затрудняет диагностику. Нарушения походки истерического происхождения могут возникать независимо от пола и возраста больных.

При истерической гемиплегии больной волочит пораженную конечность по земле, не опираясь на нее. Временами он может передвигать паретичную ногу вперед и опираться на нее. Рука на пораженной стороне часто остается вялой, свисая без движений вдоль туловища, но не находится в согнутом состоянии, обычно характерном для гемиплегии органического происхождения. У больных с истерическим гемипарезом слабость проявляется в виде так называемого подкашивания. Для подтверждения этого следует попросить больного максимально напрячь группу мышц пораженной конечности. Вначале может возникнуть сильное сокращение мышц, но как только врач попытается этому помешать, конечность внезапно расслабляется. Пытаясь напрячь определенную группу мышц, больные с истерией делают это медленно, сосредоточенно, с видимым усилием. Объективные симптомы неврологического поражения отсутствуют, выявляют нормальное сопротивление мышц в ответ на пассивное сгибание и разгибание, сухожильные рефлексы равномерные с обеих сторон, симптом Бабинского не определяют.

Нарушения и их причины по алфавиту:

нарушение походки -

Ходьба - один из наиболее сложных и в то же время обычных видов двигательной активности.

Циклические шагательные движения запускают пояснично-крестцовые центры спинного мозга, регулируют - кора больших полушарий, базальные ядра, структуры ствола мозга и мозжечок. В этой регуляции участвует проприоцептивная, вестибулярная и зрительная обратная афферентация.

Походка человека представляет собой гармоничное взаимодействие мышц, костей, глаз и внутреннего уха. Координацией движений занимаются головной мозг и центральная нервная система.

При нарушениях в тех или иных отделах центральной нервной системы могут возникать различные двигательные расстройства: шаркающая походка, резкие толчкообразные движения или трудности сгибания суставов.

Абазия (греч. ἀ- приставка со значением отсутствия, не-, без- + βάσις - хождение, походка) – также дисбазия – нарушение походки (ходьбы) или невозможность ходить из-за грубых нарушений походки.

1. В широком смысле термин абазия означает нарушения походки при поражениях, вовлекающих различные уровни системы организации двигательного акта, и включает в себя такие типы нарушений походки, как атактическая походка, гемипаретическая, параспастическая, спастико-атактическая, гипокинетическая походка (при паркинсонизме, прогрессирующем надъядерном параличе и других заболеваниях), апраксия ходьбы (лобная дисбазия), идиопатическая сенильная дисбазия, перонеальная походка, утиная походка, ходьба с выраженным лордозом в поясничной области, гиперкинетическая походка, походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, дисбазия при умственной отсталости, деменции, психогенных нарушениях, ятрогенная и лекарственная дисбазия, нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальной дискинезии.

2. В неврологии нередко используют термин астазия-абазия , при интегративных сенсомоторных нарушениях, чаще у пожилых, связанных с нарушением позных или локомоторных синергий или постуральных рефлексов, причем нередко вариант нарушения равновесия (астазия) сочетается с нарушением ходьбы (абазия). В частности выделяют лобную дисбазию (апраксия ходьбы) при поражении лобных долей головного мозга (в результате инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии), дисбазию при нейродегенеративных заболеваниях, сенильную дисбазию, а также нарушения походки, наблюдаемые при истерии (психогенная дисбазия).

При каких заболеваниях возникает нарушение походки:

Определенная роль в возникновении нарушении походки расстройств принадлежит глазу и внутреннему уху.

У пожилых людей с ухудшением зрения появляются расстройства походки.

Человек с инфекционным заболеванием внутреннего уха может обнаруживать расстройства равновесия, что приводит к нарушениям его походки.

Одним из частых источников нарушений походки являются функциональные расстройства центральной нервной системы. Это могут быть состояния, связанные с приемом седативных препаратов, алкоголя и злоупотреблением лекарствами. По-видимому, определенную роль в появлении нарушений походки играет плохое питание, особенно у пожилых людей. Дефицит витамина В12 часто вызывает ощущение онемения конечностей и нарушения равновесия, что приводит к изменениям походки. Наконец, любое заболевание или состояние, при которых происходит поражение нервов или мышц, может вызывать нарушения походки.

Одним из таких состояний является ущемление межпозвоночного диска в нижних отделах спины. Это состояние поддается лечению.

К числу более серьезных поражений, сопровождающихся изменениями походки, относятся боковой амиотрофический склероз (болезнь Лу Герига), множественный склероз, мышечная дистрофия и болезнь Паркинсона.

Диабет часто вызывает потерю чувствительности в обеих ногах. Многие люди, страдающие диабетом, утрачивают способность определять положение ног по отношению к полу. Поэтому у них наблюдается неустойчивость положения и нарушения походки.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением походки. Если неврологической симптоматики нет, причину нарушения походки трудно выяснить даже опытному врачу.

Гемиплегическая походка наблюдается при спастическом гемипарезе. В тяжелых случаях характерно измененное положение конечностей: плечо приведено и развернуто внутрь, локоть, запястье и пальцы руки согнуты, нога разогнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Шаг пораженной ногой начинается с отведения бедра и движения его по кругу, туловище при этом отклоняется в противоположную сторону ("рука просит, нога косит").
При умеренной спастичности положение руки нормально, но движения ее в такт ходьбе ограничены. Пораженная нога плохо сгибается и развернута наружу.
Гемиплегическая походка - частое остаточное нарушение после инсульта.

При парапаретической походке больной переставляет обе ноги медленно и напряженно, по кругу - так же, как при гемипарезе. У многих больных ноги при ходьбе перекрещиваются, словно ножницы.
Парапаретическая походка наблюдается при поражении спинного мозга и детском церебральном параличе.

Петушиная походка обусловлена недостаточным тыльным сгибанием стопы. При шаге вперед стопа частично или полностью свисает, поэтому больной вынужден поднимать ногу выше - так, чтобы пальцы не задевали о пол.
Одностороннее нарушение бывает при пояснично-крестцовой радикулопатии, нейропатии седалищного нерва или малоберцового нерва; двустороннее - при полинейропатии и пояснично-крестцовой радикулопатии.

Утиная походка объясняется слабостью проксимальных мышц ног и наблюдается обычно при миопатиях, реже при поражениях нервно-мышечного синапса или спинальной амиотрофии.
Из-за слабости сгибателей бедра нога отрывается от пола за счет наклона туловища, поворот таза способствует движению ноги вперед. Слабость проксимальных мышц ног обычно бывает двусторонней, поэтому больной ходит переваливаясь.

При паркинсонической (акинетико-ригидной) походке больной сгорблен, ноги его полусогнуты, руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, часто заметен пронационно-супинационный тремор покоя (с частотой 4-6 Гц). Ходьба начинается с наклона вперед. Затем следуют семенящие, шаркающие шажки - скорость их неуклонно нарастает, так как туловище "обгоняет" ноги. Это наблюдается при движении как вперед (пропульсия), так и назад (ретропульсия). Потеряв равновесие, больной может упасть (см. " Экстрапирамидные расстройства").

Апраксическая походка наблюдается при двустороннем поражении лобной доли из-за нарушения способности к планированию и выполнению последовательности действий.

Апраксическая походка напоминает паркинсоническую - та же "поза просителя" и семенящие шажки, - однако при подробном исследовании выявляются существенные различия. Больной легко выполняет отдельные движения, необходимые для ходьбы, - как лежа, так и стоя. Но когда ему предлагают идти, он долго не может сдвинуться с места. Сделав же, наконец, несколько шагов, больной останавливается. Через несколько секунд попытка идти повторяется.
Апраксическая походка часто сочетается с деменцией.

При хореоатетозной походке ритм ходьбы нарушают резкие, насильственные движения. За счет хаотичных движений в тазобедренном суставе походка выглядит "разболтанной".

При мозжечковой походке больной широко расставляет ноги, скорость и длина шагов все время меняются.
При поражении медиальной зоны мозжечка наблюдаются "пьяная" походка и атаксия ног. Больной удерживает равновесие как с открытыми, так и с закрытыми глазами, но теряет его при изменении позы. Походка может быть быстрой, но она неритмична. Часто при ходьбе больной испытывает неуверенность, но она проходит, если его хотя бы слегка поддержать.
При поражении полушарий мозжечка нарушения походки сочетаются с локомоторной атаксией и нистагмом.

Походка при сенсорной атаксии напоминает мозжечковую походку - широко расставленные ноги, потеря равновесия при перемене позы.
Отличие в том, что при закрытых глазах больной сразу же теряет равновесие и, если его не поддержать, может упасть (неустойчивость в позе Ромберга).

Походка вестибулярной атаксии. При вестибулярной атаксии больной все время заваливается на одну сторону - независимо от того, стоит он или идет. Имеется явный асимметричный нистагм. Сила мышц и проприоцептивная чувствительность нормальны - в отличие от односторонней сенсорной атаксии и гемипареза.

Походка при истерии. Астазия - абазия - типичное нарушение походки при истерии. У больного сохранны согласованные движения ног - как лежа, так и сидя, но он не может стоять и передвигаться без посторонней помощи. Если больного отвлечь, он удерживает равновесие и делает несколько нормальных шагов, но затем демонстративно падает - в руки врача или на кровать.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение походки:

Вы заметили нарушение походки? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нарушилась походка? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды нарушений или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь.

Дисбазия ходьбы или нарушение походки — причины шаткости у пожилых людей

Нарушения равновесия и походки - относительно распространенные явления, ещё называют шаткость походки.

Чаще возникает дисбазия ходьбы у людей пожилого возраста при , ухудшении зрения.

Вызывают это состояние различные заболевания, алкогольные напитки, наркотики, седативные препараты.

Появление нарушений походки в ряде случаев связано с инфекциями внутреннего уха.

Симптомы дисбазии ходьбы

Название недуга содержит греческую приставку dys, означающую «нарушение». Типичное проявление заболевания - асимметрия походки.

Например, человек делает ведущей ногой нормальный шаг, а затем медленно подтягивает вторую. Могут возникать затруднения в самом начале движения.

Больному не удается оторвать ноги от пола, он топчется на одном месте, совершает маленькие шажки.

Распространенные симптомы дисбазии:

невозможность нормально согнуть суставы ног;
постоянные столкновения с объектами вокруг;
затруднения в выполнении разворотов;
трудности при ходьбе по ступенькам;
ощущение одеревеневших мышц;
спотыкания, падения;
мышечная слабость;
дрожь в ногах.

Подобные симптомы могут возникать при поражении сосудов и нарушении связей между структурами головного мозга (ГМ). Более причудливые изменения походки связаны с истерией.

Это ходьба зигзагом, скользящие движения, полусогнутые ноги. Заболевания суставов чаще проявляются медленной, неуверенной походкой, укорочением шага.

Причины болезни

Две основные группы факторов, которые приводят к дисбазии ходьбы, - анатомические и неврологические.

Вызывают нарушения походки болезни костно-мышечной системы, головного и спинного мозга.

Так, на основе расстройства иннервации сосудов возникает ангионевротическая дисбазия.

Поражения межпозвоночного диска в нижней части спины тоже нарушает походку.

Анатомические причины

Анатомические причины дисбазии ходьбы:

чрезмерно повернутая внутрь бедренная кость;
нижние конечности неодинаковой длины;
врожденные вывихи ног.

Чаще всего дисбазия появляется при различных заболеваниях ЦНС.

Дрожательный паралич, мышечная дистрофия, склероз - серьезные поражения, при которых зачастую нарушается ходьба.

Такой же эффект возникает при злоупотреблении алкоголем, успокоительными средствами, применении наркотиков.

Неврологические причины дисбазии

Неврологические причины дисбазии:

поражение оболочек нервных волокон ГМ и СМ (склероз);
паралич малоберцового нерва нижней конечности;
дрожательный паралич или ;
нарушения кровообращения в сосудах мозга;
функциональные нарушения в мозжечке;
патологии лобной доли ГМ;
паралич церебральный.

Дефицит в организме витамина В12 приводит к появлению чувства онемения в конечностях.

В результате человек не может определить положение ног по отношению к поверхности пола.

Сахарный диабет обостряет проблемы с равновесием из-за снижения чувствительности в нижних конечностях.

Виды дисбазии

Осторожная, шаркающая походка, затруднения в сохранении равновесия - это наиболее распространенные симптомы дисбазии ходьбы.

Существуют и другие проявления, на основании которых специалисты выделяют несколько типов нарушений.

Атаксия - нарушение согласованности движений мышц. Больной человек пошатывается при ходьбе, не может передвигаться без посторонней помощи.

Существует несколько причин атаксии, одна из основных - поражение мозжечка. Согласованность мышечных движений нарушается при вестибулярных расстройствах.

Лобная дисбазия

Больной человек частично или полностью утрачивает способность ходить.

Такие нарушения появляются при обширных повреждениях лобных долей ГМ. Этому типу дисбазии часто сопутствует , .

Гемипаретическая походка («косящая»)

Пострадавший с трудом отрывает больную ногу от поверхности и переносит ее вперед, выполняя конечностью круговое движение наружу.

Человек наклоняет корпус в противоположную сторону. Гемипаретическая походка возникает при травмах, опухолях ГМ и СМ, .

Гипокинетическая походка («шаркающая»)

Больной долго топчется на месте, затем совершает медленные, скованные движения ног.

Поза тела напряженная, шаги короткие, повороты затруднены. Причинами могут быть многие заболевания и синдромы.

«Утиная» походка

Слабость мышц, парезы, врожденные вывихи бедра - основные причины затруднений при поднятии ноги и движении вперед.

Такие действия больной старается осуществить, поворачивая таз и наклоняя корпус.

Патология обычно возникает в обеих конечностях, поэтому походка человека напоминает движение утки - переваливание тела то влево, то вправо.

Дело в том, что дисбазия ходьбы характеризуется разнообразием симптомов и причин.

Это затрудняет выбор врача, к которому больному следует обратиться в первую очередь.

Потребуется помощь невролога, травматолога, хирурга. Иногда нужны консультации эндокринолога, отоларинголога или окулиста.

Невролог при дисбазии у больного пользуется различными диагностическими методиками.

Пациенту назначают исследование ликвора, рентген, КТ, МРТ, УЗИ. Нужно сдать общий и биохимический анализы крови.

Лечение нарушения ходьбы

Снять болевые ощущения помогут медикаментозные средства.

Потребуется комплексное лечение, длительное и требующее настойчивости со стороны пациента.

Пирацетам — средство от дисбазии

Курс терапии часто включает массаж, лечебную гимнастику, физиопроцедуры.

Медикаментозное лечение дисбазии:

Пирацетам - ноотропное средство. Улучшает микроциркуляцию и метаболизм в нейронах. Аналог по действующему веществу - препарат Мемотропил;
Толперизон - миорелаксант. Уменьшает болезненность в области периферических нервных окончаний, устраняет повышенный тонус мышц;
Мидокалм - толперизон в комбинации с лидокаином (местноанестезирующим средством);
Толпекаин - мышечный релаксант и местноанестезирующее средство;
Гинкоум - ангиопротектор растительного происхождения. Снижает проницаемость и нормализует метаболические процессы в сосудистой стенке.

Заключение

Дисбазия ходьбы возникает при многих опасных заболеваниях.

Необходимо как можно раньше пройти обследование, чтобы специалисты установили причины, вид нарушения ходьбы и назначили адекватное лечение.

Курс терапии длительный, включает применение ноотропных препаратов, мышечных релаксантов и ангиопротекторов.

Видео: Как исправить утиную походку

Для пожилых людей такие действия, как прогулки, вставание со стула, повороты и наклоны, необходимы для сохранения самостоятельности. Скорость движения, время подъема со стула и возможность принять тандемную позицию (положение стоя, одна нога перед другой - мера равновесия) являются независимыми предикторами возможности выполнять двигательную активность в повседневной жизни (например, совершение покупок или путешествий, приготовление пищи) и избежать риск размещения в доме престарелых и отсрочить наступление смерти.

Ходьба без посторонней помощи требует адекватного внимания и мышечной силы плюс эффективное управление движением для координации сенсорных сигналов и сокращения мышц.

Нормальные возрастные изменения походки

Часть составляющих походку компонентов изменяется с возрастом, часть - нет.

Скорость ходьбы остается стабильной примерно до 70 лет; затем она снижается примерно на 15% в 10 лет для обычной походки и 20% в 10 лет для быстрой ходьбы. Скорость становится ниже, поскольку у пожилых сокращается длина шага при сохранении того же темпа. Наиболее вероятной причиной сокращения длины шага (расстояние от пятки до пятки) является слабость икроножной мышцы, которая толкает тело вперед; у пожилых сила икроножной мышцы значительно уменьшается. Однако пожилые люди, кажется, компенсируют снижение силы в нижней части икры, используя мышцы сгибателей и разгибателей бедра интенсивнее по сравнению с молодыми.

Каденция (определение числа шагов в 1 мин) не изменяется с возрастом. Каждый человек имеет предпочтительную каденцию, относящуюся к длине ног, и, как правило, представляет собой наиболее энергоэффективный ритм. Шаг высоких людей длиннее при более медленной каденции; невысокие люди предпринимают более короткие шаги при более быстрой каденции.

Двойная временная позиция (время нахождения обеих ног на земле - более устойчивое положение для переноса центра тяжести тела вперед) с возрастом увеличивается. Процент двойной временной позиции увеличивается с 18% в молодом возрасте до 26% у здоровых пожилых. Увеличенное время в двойной позиции сокращает время продвижения ноги и укорачивает длину шага. Увеличение двойной временной позиции у пожилых наблюдается, либо когда они идут по неровной или скользкой поверхности, либо страдают нарушениями равновесия, либо когда боятся упасть. Они выглядят так, как будто идут по скользкому льду.

Поза при ходьбе меняется со старением незначительно. Пожилые люди ходят прямо, без наклона вперед. Тем не менее некоторые ходят с большей передней (нисходящей) ротацией тазового отдела и увеличением поясничного лордоза. Такая видоизмененная осанка, как правило, появляется из-за сочетания слабых мышц живота, сгибателей тугих мышц живота и увеличения жира в брюшной полости. Ноги у пожилых, как правило, вывернуты вбок примерно на 5° так, что торчат пальцы, из-за того что ослабла внутренняя бедренная ротация и необходимо сохранять поперечную устойчивость. Клиренс ног (стоп) при ходьбе мерным шагом с возрастом остается неизменным. Совмещенная суставная подвижность изменяется незначительно.

Подошвенное сгибание лодыжки ослабевает именно в поздней стадии завершения маневра, т.е. чуть раньше, чем поднимается находящаяся сзади нога. Общее движение колена не изменяется. Сгибание и разгибание бедра остаются без изменений, но увеличивается аддукция бедер. Тазовые движения уменьшаются во всех плоскостях.

Патологические изменения походки

Причины . Целый ряд заболеваний может способствовать возникновению недостаточно функциональной или даже небезопасной для больного походки. Это:

неврологические расстройства;
заболевания опорно-двигательного аппарата.

Неврологические расстройства включают в себя различные виды деменции, мозжечковые расстройства и сенсорные и моторные нейропатии.

Проявления . Особенности измененной походки могут указывать на наличие определенных расстройств.

Движения здорового тела симметричны -длина шага, каденция, движение туловища, лодыжки, колена, бедра и таза равномерны с обеих сторон. Односторонняя асимметрия обычно развивается либо при неврологическом заболевании, либо при заболевании опор-но-двигательного аппарата (например, хромота, вызванная болью в колене). Непредсказуемая или переменно-высокая каденция походки, длина или ширина шага означают срыв моторного управления походкой из-за церебрального синдрома или синдрома лобной доли.

Могут развиться затруднения с началом или поддержанием ходьбы. При начале ходьбы ноги пациентов могут «прилипать к полу», т.к. они перекладывают свой вес на одну ногу, с тем чтобы дать другой ноге возможность двинуться вперед.

Эта разобщенность походки может быть обусловлена болезнью Паркинсона, или лобными, или подкорковыми расстройствами. С момента начала ходьбы шаги должны быть непрерывными, с небольшими колебаниями в сроках действия.

Затормаживание, остановка или почти остановка, как знак осторожной походки, означают страх падения или лобное расстройство походки. Задирание ноги является фактором риска спотыкания и нормально само по себе.

Ретропульсия означает движение задом наперед и может произойти при лобном расстройстве походки, паркинсонизме, сифилисе ЦНС, наличии прогрессивных очагов паралича и может явиться причиной падения назад во время ходьбы.

Отвислая стопа вызывает волочение пальцев стопы или пошаговую походку (т.е. преувеличенно-поднятые ноги,чтобы не споткнуться). Она может быть вторичной из-за слабости переднего большеберцового нерва (например, вызванного травмой малоберцового нерва в боковом аспекте колена или малоберцовой мононевропатией, обычно связанных с диабетом), спазма икроножных мышц (икроножной и камбаловидной) или опускания таза из-за слабости мышцы, обеспечивающей проксимальную стороннюю позицию (в частности, ягодичная мышца).

Низкая амплитуда ног (например, из-за сокращения сгибания колена) может напоминать отвислую стопу. Длина короткого шага не специфична и может быть проявлением страха падения, неврологической проблемы или проблемы опорно-двигательного аппарата. Сторона с короткой длиной шага - это, как правило, здоровая сторона, а короткий шаг, как правило, появляется из-за проблем противоположной (проблемной) ноги. Например, пациент со слабой или болезненной левой ногой тратит меньше времени в единой позиции на левую ногу и вырабатывает меньше энергии, чтобы продвигать тело вперед, что приводит к более короткому времени ходьбы для правой ноги и более короткому правому шагу. Здоровая правая нога имеет нормальную продолжительность единой позиции, в результате чего отмечается нормальное время ходьбы для левой ноги и длина шага левой ноги становится больше, нежели правой.

Размашистая походка (увеличенная ширина шага) выявляется путем наблюдения за походкой пациента на полу с 30 см плиткой. Походка считается размашистой, если наружные края ног выходят за пределы ширины плитки. С уменьшением скорости движения ширина шага увеличивается незначительно. Размашистая походка может быть вызвана мозжечковой недостаточностью или двусторонней болезнью коленного или тазобедренного суставов.

Переменная ширина шага разбрасывание ног к одной или другой стороне) свидетельствует о низком уровне моторного контроля, который обусловлен снижением подкорковой регуляции. Циркумдукция (движение ногой по дуге, а не по прямой линии при ходьбе вперед) возникает у больных при слабости мышц тазового дна или затруднений при сгибании колена.

Наклон вперед может произойти при кифозе, болезни Паркинсона или связанных с деменцией расстройствах (сосудистая деменция и деменция тела Леви).

Семенящая походка проявляется убыстряющимся увеличением шагов (обычно с наклоном вперед), из-за чего пациенты могут переходить на бег, чтобы предотвратить падение вперед. Семенящая походка может возникнуть при болезни Паркинсона или, реже, как проявление нежелательных последствий от приема допамин-блокаторных препаратов (типичные и атипичные нейролептики).

Отклонение туловища в сторону пораженной ноги является предсказуемым из-за желания снизить боль в пораженных артрозом тазобедренном или коленном суставе («безболезненная» походка). При гемипаретической походке корпус может опереться на сильную сторону. В этом положении, чтобы освободить пространство для передвижения из-за невозможности сгибания колена, пациент наклоняется, чтобы поднять таз в противоположную сторону.

Неравномерная и непредсказуемая нестабильность положения туловища может быть вызвана мозжечковой, подкорковой или базальной дисфункцией ганглиев.

Отклонения от пути передвижения являются показателем дефицита управления двигательным контролем.

Амплитуда движения рук может быть снижена или полностью отсутствовать при болезни Паркинсона и сосудистой деменции. Расстройства нарушения амплитуды движения рук могут также возникать из-за негативного влияния допамин-блокаторов (типичные и атипичные нейролептики).

Оценка

Цель оценки - определить как можно больше потенциальных факторов расстройства походки. Может быть полезным использование приборов по оценке производительности подвижности, как и другие клинические исследования (например, скрининговое когнитивное обследование больных с нарушениями походки при синдроме лобной доли).

Оценку лучше всего производить в 4 этапа:

Обсуждение жалоб пациентов, его страхов и целей, связанных с мобильностью.
Наблюдение за походкой с и без вспомогательных приспособлений (если это безопасно).
Оценка всех составляющих походки.
Наблюдение за походкой еще раз с имеющимися данными по составляющим походки пациента.

История . В дополнение к стандартной медицинской истории, пациентов пожилого возраста следует опросить об особенностях их походки. Во-первых, им задают открытые вопросы относительно какой-либо трудности при ходьбе, равновесии или того и другого, в т.ч. падали ли они (или боятся, что могут упасть). Затем оцениваются конкретные возможности; могут ли пациенты подниматься и спускаться по лестнице; садиться и вставать со стула; принимать душ или ванну; ходить за покупками и готовить еду, заниматься домашними делами. Если они сообщают о каких-либо трудностях, деталях их возникновения, их продолжительности и развитии, тогда необходимо искать причины. Важна история симптомов расстройств нервной и костно-мышечной систем.

Физическое обследование. Тщательное физическое обследование проводится с акцентом на обследование костно-мышечной системы и неврологические нарушения.

Оценивается сила нижних конечностей. Проксимальная мышечная сила проверяется тем, что пациентов просят подняться со стула без помощи рук. Измеряется сила икроножной мышцы, пациента просят встать лицом к стене, положить ладони на стену и подняться на носках первый раз на обе ноги, а затем с помощью одной ноги. Оценивается прочность внутреннего вращения бедра.

Оценка походки. Обычная оценка походки может быть сделана лечащим врачом; экспертный специалист может быть необходим при сложных нарушениях. Для проведения оценки требуется наличие секундомера и прямого коридора без отвлекающих факторов или препятствий. Для точного измерения длины шага необходимы измерительная лента, линейка с прямым углом, наличие Т-образной площадки.

Пациенты должны быть подготовлены для проведения экспертизы. Им должно быть предложено надеть короткие брюки или шорты, открывающие колени, и сообщено, что в процессе обследования у них будет возможность отдохнуть, если они очень устанут.

Следует учитывать, что различные вспомогательные устройства хотя и обеспечивают стабильность, но оказывают влияние на характер походки. Использование ходунков приводит к согбенной осанке и прерывистой походке, особенно если ходунки не имеют колес. Если это безопасно для больного, лечащий врач должен убедить пациента проделать этот тест без вспомогательных устройств, при этом оставаясь неподалеку или идти рядом с ним, пристегнувшись поясом безопасности. Если пациенты используют трость, врач может идти рядом со стороны опоры на трость или держа пациента за руку. Больные с подозрением на периферическую нейропатию должны идти, опираясь на предплечье врача. Если при таком вмешательстве походка улучшается, то становится ясным, что проприоцептивная чувствительность руки используется больным для того, чтобы дополнить отсутствие проприоцептивной чувствительности ноги. Такие больные используют свойства трости, получая этим информацию о характере поверхности или пола через руку, держащую трость.

Равновесие оценивается путем измерения времени, когда пациент стоит на одной ноге или на обеих ногах в тандемной позиции (пятка к носку); нормальное время должно составлять не менее 5 сек.

Скорость ходьбы измеряется с помощью секундомера. Он включается, когда пациенты начинают движение на определенное расстояние (предпочтительно 6 или 8 м) с привычной скоростью. Обследование должно быть повторено, когда пациентов просят преодолеть это расстояние как можно быстрее. Нормальная скорость движения у здоровых пожилых людей колеблется от 1,1 до 1,5 м/сек.

Каденция определяется количеством шагов/ мин. Каденция варьирует в зависимости от длины ног от около 90 шаг/мин для пациентов высокого роста (1,83 м ) до около 125 шаг/мин для пациентов невысокого роста (1,5 м ).

Длина шага может быть определена путем измерения пройденного расстояния в 10 шагов, разделенное это число на 10. Так как люди более низкого роста обычно ходят более мелкими шагами, а размер ноги напрямую связан с ростом, нормальная длина шага составляет 3 фута, а аномальная длина шага менее 2 футов. Грубо говоря, отклонения в ширине шага у разных людей хотя бы в один фут считается нормальным.

Высоту шага можно оценить путем наблюдения за характером движения ноги; если нога касается пола, особенно в середине фазы шага, пациенты могут споткнуться. Некоторые пациенты со страхом падения и синдромом осторожной походки преднамеренно шаркают ногами по полу. Такой шаблон походки может быть безопасным на гладкой поверхности, но это рискованно, когда пациенты ходят по коврам, поскольку могут споткнуться или зацепиться за край ковра или неровности покрытия.

Асимметрия или изменчивый ритм походки могут быть обнаружены врачебным приемом, когда врач, проводящий тест,при каждом шаге пациента шепотом произносит «дум...дум... дум...». Некоторые врачи лучше слышат себя, нежели видят ритм походки.

Обследование . Иногда требуется обследование.

Часто проводятся КТ или МРТ головного мозга, особенно при слабой инициации ходьбы, хаотической каденции или появлении очень жесткой поступи. Такие исследования помогают определить лакунарные инфаркты, болезни белого вещества и фокальную атрофию; могут помочь выявить гидроцефалию с нормальным давлением.

Лечение

Силовые тренировки.
Обучение сохранению равновесия.
Использование вспомогательных устройств.

Хотя важно определить, чем вызваны нарушения походки, не менее важно их устранить. Хотя замедленная, эстетически некрасивая походка нередко позволяет пожилому человеку безопасно передвигаться без посторонней помощи, разработанные программы лечения могут привести к существенному ее улучшению. Они включают упражнения, тренировку по сохранению равновесия и использование вспомогательных устройств.

Силовые тренировки . Ослабленные пожилые люди с ограниченными физическими возможностями могут получить улучшение в результате осуществления тренировочных программ. У пожилых людей с артритом прогулки или тренировки на сопротивление уменьшают боли в колене и могут улучшить походку.

Упражнения на сопротивление могут улучшить стабильность и скорость ходьбы, особенно у ослабленных пациентов с замедленной походкой. Обычно требуются две или три тренировки в неделю; упражнения на сопротивление состоят из 3 комплектов упражнений от В до 14 повторений во время каждой тренировки. Нагрузка увеличивается каждые одну-две недели.

Тренажеры для ног накачивают все крупные группы мышц голени и обеспечивают поддержку спины и таза при вставании, однако они не всегда доступны для пациентов пожилого возраста. Альтернативой являются упражнения по вставанию со стула в утяжеленных жилетах или с гирями, закрепленными на талии поясными ремнями. При избыточном поясничном лордозе необходимы инструкции по технике безопасности для предотвращения травмы спины. Также полезны пошаговые подъемы вверх и подъемы по лестнице с равномерными нагрузками. Аналогичными упражнениями может быть улучшено и подошвенное сгибание лодыжки.

Механизм растяжения колена или прикрепление веса к лодыжке укрепляет квадрицепсы. Обычный начальный вес для ослабленных людей - это 3 кг (7 фунтов). Нагрузки по всем упражнениям должны увеличиваться еженедельно до тех пор, пока пациент не достигнет стабилизации.

Обучение по сохранению равновесия . Многие пациенты получают пользу от тренинга по обучению сохранения равновесия. Сначала обучают правильной позе в положении стоя и статическому равновесию. Затем пациентам разъясняют, как перераспределяется это давление на ноги при медленном наклоне или повороте туловища при необходимости посмотреть направо или налево. Затем они обучаются наклону вперед, держась за стену или столешницу, назад (стена прямо за спиной) и в каждую сторону. Задачей для пациента является необходимость и возможность простоять на одной ноге в течение 10 сек.

Тренинг на динамическое равновесие может включать медленные движения в единичной позиции, простые движения, например упражнения тай-чи (древнекитайская гимнастика) - тандемную ходьбу пешком, повороты при ходьбе, отход назад, проход мимо виртуального объекта (например, 15 см полоса на полу), медленные выпады вперед и медленные движения танца. Многокомпонентные тренировки по сохранению равновесия являются наиболее эффективными для улучшения сохранения равновесия.

Вспомогательные приспособления . Вспомогательные приспособления могут помочь сохранить мобильность и качество жизни. Необходимо привлекать все новые и новые технологии развития моторики. В выбор и подготовку вспомогательных приспособлений должны быть вовлечены физиотерапевты.

Трости особенно полезны для пациентов с болями, вызванными артритом коленного или тазобедренного суставов или периферической нейропатией ног, потому что трость передает информацию о типе поверхности или пола к руке, держащей трость. Четырехконцевые трости могут стабилизировать пациента, но замедляют ходьбу. Трости используются пациентом со здоровой стороны, противоположной больной или слабой ноге. Многие купленные в магазине трости слишком длинные, но могут быть изменены до необходимой высоты обрезанием (деревянная трость) или перемещением настройки для пальца (регулируемая трость). Для максимальной поддержки длина трости должна быть такой, чтобы пациенты, когда они держат трость, имели угол согнутого локтя 20-30°

Ходунки уменьшают нагрузку и боль в суставах при артритах больше, чем трость, но только при условии сильно развитой руки и плеча. Ходунки обеспечивают хорошую боковую устойчивость и умеренную защиту от падений вперед, но никак не защищают от падений назад, если у пациентов существуют проблемы с сохранением равновесия. При назначении ходунков физиотерапевт должен рассматривать альтернативные приспособления, обеспечивающие стабильность и максимальную эффективность (энергоэффективность) при ходьбе. Четырехколесные ходунки с большими колесами и тормозами увеличивают эффективность ходьбы, но предоставляют меньше поперечной устойчивости. Эти ходунки имеют дополнительное преимущество в виде небольшого сиденья, что важно, если пациенты устают.

Профилактика

Хотя никакие крупномасштабные проспективные исследования не подтвердили эффекта повышения физической активности и увеличения индивидуальной независимости при интенсификации ходьбы у пациентов, проспективные когортные исследования убедительно свидетельствуют в пользу того, что возрастающий уровень физической активности помогает даже тяжело больным пациентам сохранять подвижность.

Наиболее важной рекомендацией для всех стариков является регулярная ходьба и физически активный образ жизни. Последствия нестабильности и физического бездействия губительны для пожилых. Программа по регулярной ходьбе в течение 30 мин/день является лучшим видом единичной деятельности, поддерживающей мобильность; тем не менее активный образ жизни включает в себя и более короткие эпизодические прогулки, эквивалентные разовой 30-минутной ходьбе. Пациенту должно быть рекомендовано в течение нескольких месяцев увеличивать скорость движения и продолжительность ходьбы. Профилактика включает также обучение сохранению устойчивости и равновесия.

Влияние активного образа жизни на настроение и жизненный тонус так же важны, как и их влияние на физиологический статус.

Ходьба - один из наиболее сложных и в то же время обычных видов двигательной активности.

При каких заболеваниях возникает нарушение походки

Определенная роль в возникновении нарушении походки расстройств принадлежит глазу и внутреннему уху.

У пожилых людей с ухудшением зрения появляются расстройства походки.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение походки

Невролог
Травматолог
Ортопед
ЛОР