Зрительный бугор (thalamus opticus - рис. 55, 777) представляет собой мощное скопление серого ве щества, в котором можно различить ряд ядерных образований. Существует деление зрительного бугра на собственно thalamus, hupothalamus, metathalamus и epithala mus. T h a l a m u s - основная масса зрительного бугра - состоит из переднего, наружного, внутреннего, вентрального и заднего ядер. H y p o t h a l a m u s имеет целый ряд ядер, расположенных в стенках III желудочка и его воронке (in fundibulum). Последняя весьма тесно связана с гипофизом как в анатомическом, так и функциональном отноше нии. Сюда же относятся сосковидные тела (corpora mamillaria). M e t a t h a l a m u s включает в себя наружные и внутренние коленчатые тела (corpora geniculata later ale et mediale). E p i t h a l a m u s включает в себя эпифиз, или шишковидную железу (glandula pinealis), и заднюю ко миссуру (comissura posterior).

Симптомы поражения зрительного бугра При поражении зрительного бугра могут возникать симптомы выпадения его функций или симптомы раздраж ения.

В первом случае наблюдается (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности, как поверхностной, так и глубокой. Расстройства чувствительности более выражены в ди стальных отделах конечностей; выпадения суставномышечного чувства выражены, обычно, особенно резко. Поэтому в анестезированных конечностях наблюдается и сенситивная гемиатаксия. Вследствие поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает также и гемианопсия - утрата зрения в противоположных поражению полях зрения.

Наконец, при поражении зрительного бугра может наблюдаться парез мимической мускулатуры , т оже на противоположной стороне, сказывающийся только при эмотивных мимических движениях, например при улыбке или смехе. При движениях «по заданию» нарушений иннервации может не отмечаться. При раздражении зрительного бугра возникают жестокие, подчас невыносимые боли в противополож ной стороне тела. Характер этих «центральных» болей с трудом описывается больными; чаще это - мучитель ное ощущение жжения, холода, нестерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсив ность их усиливается в зависимости от внешних раздражении и, особенно, эмоций. Нередко наблюдается по вышенная аффективность, насильственный смех и плач.

Возможно присоединение ряда вегетативных рас стройств. Все эти симптомы легко объясняются ролью и значением зрительного бугра, о чем было сказано вы ше.

При раздражении зрительного бугра (возможно, при частичном поражении некоторых его ядер) возни кают не только описанные своеобразные таламические боли, но и расстройства чувствительности на противо положной стороне тела, носящие характер гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения, неточность локализа ции его, иррадиация, длительное ощущение раздражения, или так называемое последействие, и т.д.). Импульсы, исходящие из раздраженного зрительного бугра в направлении тесно связанной с ним стрио паллидарной системы, могут иногда вызывать непроизвольные насильственные движения, или гиперкинезы, типа хореи или атетоза, описание которых дано ниже. Наконец, в отдельных случаях могут присоединяться и церебеллярные расстройства, так как в зритель ном бугре заканчиваются волокна от мозжечка и красных ядер.

Расположен по обе сторони от III желудочка. 150 ядер передние, вентролатеральные, медиальные, задние и внутрипоастинчатые. Состоит из переднего бугорка и подушки.

С и м т о м ы пораж синдром Дежерина-Русси: гемианестезия всех видов чувствительности, таламические боли, атетоидные движения пальцев, гемиатаксия, гемианопсия, сензитивная астереогнозия, эндокринные и вегетативнотрофические расстройства, насильственный смех и плач, эйфория или депрессия. Наблюдается таламическая рука (кисть разогнута, основные фаланги пальцев согнуты)

При поражении зрительного бугра могут возникать симп­томы выпадения его функций или симптомы раздражения.

В первом случае наблюдается (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности, как поверхностной, так и глубокой . Расстройства чувствительности более выражены в дистальных отделах конечностей; выпадения суставномышечного чувства выражены, обычно, особенно резко. Поэтому в анестезированных конечностях наблюдается и сенситивная гемиатаксия. Вследствие поражения подкорковых зри­тельных центров (corpus geniculatum laterale) возникает также и гемианопсия - утрата зрения в противоположных поражению полях зрения.

Наконец, при поражении зрительного бугра может наблю­даться парез мимической мускулатуры, тоже на противоположной стороне, сказывающийся только при эмотивных мимических движениях, например при улыбке или смехе. При движениях «по заданию» нарушений иннервации может не отмечаться.

При раздражении зрительного бугра возникают жестокие, подчас невыносимые боли в противоположной стороне тела. Ха­рактер этих «центральных» болей с трудом описывается боль­ными; чаще это - мучительное ощущение жжения, холода, не­стерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсивность их усиливается в зависимости от внешних раз­дражении и, особенно, эмоций. Нередко наблюдается повышен­ная аффективность, насильственный смех и плач. Возможно присоединение ряда вегетативных расстройств. Все эти сим­птомы легко объясняются ролью и значением зрительного бугра, о чем было сказано выше.

При раздражении зрительного бугра (возможно, при частич­ном поражении некоторых его ядер) возникают не только опи­санные своеобразные таламические боли, но и расстройства чувствительности на противоположной стороне тела, носящие характер гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения, неточность локализации его, иррадиация, длительное ощущение раздражения, или так называемое последействие, и т.д.).

Импульсы, исходящие из раздраженного зрительного бугра в направлении тесно связанной с ним стриопаллидарной системы, могут иногда вызывать не­произвольные насильственные движения, или гиперкинезы, типа хореи или атетоза, описание которых дано ниже.

Наконец, в отдельных случаях могут присоединяться и церебеллярные рас­стройства, так как в зрительном бугре заканчиваются волокна от мозжечка и красных ядер.

ГлаваIi. Рефлекторно-двигательная функция, периферические и центральные параличи

Изменения рефлексов

Движения, их расстройства

Периферический (вялый, атрофический) паралич

Центральный (спастический) паралич

Симптомокомплексы двигательных расстройств, возникающих при поражении различных отделов двигательных путей

ГлаваIii. Топография и симптомокомплексы поражений спинного мозга

Серое вещество спинного мозга (сегментарный аппарат); сегментарные расстройства

Белое вещество спинного мозга (проводниковый аппарат); проводниковые расстройства

1. Нисходящими являются:

2. К восходящим путям бокового столба от­носятся следующие:

Симптомокомплексы поражения спинного мозга на различных его уровнях

Глава IV. Мозжечок, симптомы его поражений

Пути к мозжечку от спинного и продолговатого мозга

Пути от ядер задних столбов к мозжечку

От коры головного мозга

Пути от мозжечка

Симптомокомплекс мозжечкового поражения

ГлаваV. Черепномозговые нервы, симптомы их поражения каудальная группа

Группа нервов мосто-мозжечкового угла

Группа нервов мосто-мозжечкового угла

Группа глазодвигательных нервов

Иннервация взора, система заднего продольного пучка

Зрительные и обонятельные нервы

Глава VI. Топография и симптомокомплексы поражений мозгового ствола

Серое вещество мозгового ствола

Проводники мозгового ствола

Поперечные срезы мозгового ствола Срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом

Срез продолговатого мозга на уровне нижнего его отдела

Срез продолговатого мозга на уровне верхнего его отдела

Срез на границе продолговатого мозга и моста

Срез на уровне средней трети моста

Срез на уровне передней трети моста

Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия

Симптомы очаговых поражений мозгового ствола

ГлаваVIl. Подкорковые ганглии, внутренняя капсула, симптомокомплексы поражении зрительные бугры

Симптомы поражения зрительного бугра

Стрио-паллидарная система

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

Внутренняя капсула, симптомы поражения

ГлаваViii. Кора головного мозга, симптомокомплексы поражения

Локализация функций в коре

Проекционные области коры головного мозга

Гнозия и праксия, их расстройства

Речевая функция, речевые расстройства

Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга

Симптомы раздражения коры головного мозга

Кора больших полушарии и внутренние органы

Подсобные методы диагностики

Глава IX. Вегетативно-висцеральная иннервация, расстройства ее

Методика исследования

Глава х. Оболочки головного и спинного мозга, цереброспинальная жидкость, менингеальныи синдром

Исследование цереброспинальной жидкости

Симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек

Глава XI. Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления

Глава XII. Периферическая нервная система, ее поражения общая симптоматология

Частная симптоматология Plexuscervicalis(шейное сплетение)

Plexusbrachialis(плечевое сплетение)

Поражение корешков и первичных стволов

Нервы, исходящие из плечевого сплетения n..Axillaгis(подкрыльцовый нерв)

N.Musculo-cutaneus(кожно-мышечный нерв)

N.Radialis(лучевой нерв)

N. Ulnaris(локтевой нерв)

N.Medianus(срединный нерв)

N.Cutaneusbrachiimedia1is(кожный внутренний нерв плеча)

N.Cutaneusantibrachiimedialis(кожный внутренний нерв предплечья)

Nn.Thoracales(грудные нервы)

Plexuslumbalis(поясничное сплетение)

N. Femoralis (cruralis - бедренный нерв)

N.Obturatorius(запирательный нерв)

N.Cutaneusfemorislateralis(наружный кожный нерв бедра)

N.Genito-femoralis(бедренно-половой нерв)

Plexussacralis(крестцовое сплетение)

N.Ischiadicus(седалищный нерв)

N.Peroneus(малоберцовый нерв)

N.Tibialis(большеберцовый нерв)

N.Glutеussuperior(верхний ягодичный нерв)

N. G1utеusinferior(нижний ягодичный нерв)

N. Cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра)

Глава хiii. Методика краткого исследования нервной системы на поликлиническом приеме и при массовых осмотрах

Симптомы поражения зрительного бугра

При поражении зрительного бугра могут возникать симп­томы выпадения его функций илисимптомы раздражения.

В первом случае наблюдается (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности, как поверхностной, так и глубокой. Расстройства чувствительности более выражены в дистальных отделах конечностей; выпадения суставно-мышечного чувства выражены, обычно, особенно резко. Поэтому в анестезированных конечностях наблюдается исенси­тивная гемиатаксия. Вследствие поражения подкорковых зри­тельных центров (corpusgeniculatumlaterale) возникает также игемианопсия - утрата зрения в противоположных поражению полях зрения.

Наконец, при поражении зрительного бугра может наблю­даться парез мимической мускулатуры, тоже на противоположной стороне, сказывающийся только при эмотивных мимических движениях, например при улыбке или смехе. При движениях «по заданию» нарушений иннервации может не отмечаться.

При раздражении зрительного бугра возникают жестокие, подчас невыносимые боли в противоположной стороне тела. Ха­рактер этих «центральных» болей с трудом описывается боль­ными; чаще это - мучительное ощущение жжения, холода, не­стерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсивность их усиливается в зависимости от внешних раз­дражении и, особенно, эмоций. Нередко наблюдаетсяповышен­ная аффективность, насильственный смех и плач. Возможно присоединение ряда вегетативных расстройств. Все эти сим­птомы легко объясняются ролью и значением зрительного бугра, о чем было сказано выше.

При раздражении зрительного бугра (возможно, при частич­ном поражении некоторых его ядер) возникают не только опи­санные своеобразные таламические боли, но и расстройства чувствительности на противоположной стороне тела, носящие характер гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения, неточность локализации его, иррадиация, длительное ощущение раздражения, или так называемое последействие, и т.д.).

Импульсы, исходящие из раздраженного зрительного бугра в направлении тесно связанной с ним стрио-паллидарной системы, могут иногда вызывать не­произвольные насильственные движения, или гиперкинезы, типа хореи или атетоза, описание которых дано ниже.

Наконец, в отдельных случаях могут присоединяться и церебеллярные рас­стройства, так как в зрительном бугре заканчиваются волокна от мозжечка и красных ядер.

Стрио-паллидарная система

К стрио-паллидарной системе относятся следующие анатоми­ческие образования:nucleuscaudatusяnucleuslenticularisс его наружным ядром (putamen) и двумя внутренними (globuspallidus). Они расположены спереди и снаружи от зрительных буг­ров (рис. 55, Iи II).По морфологическим особенностям, фило­генетической давности и функциональному значению стрио-паллидарную систему правильнее делить на системуstriatum, илиneostriatum, в которую входятnucleuscaudatusи наружное ядроnucleilenticularis - putamen, иpallidum, илиpalaeo-striatum, включающуюglobuspallidus(внутренние ядраnucleilenticularus). К паллидарной же системе относятся черная субстан­ция - substantianigra- и красные ядра, расположенные в нож­ках мозга.

Стрио-паллидум представляет важную составную часть вне-­пирамидных (экстрапирамидных) двигательных систем, начи­нающихся от коры головного мозга (главным образом от поля 6 в премоторной зоне) и связанных с рядом подкорковых и ство­ловых образований.

Основными путями, по которым проводятся импульсы к striatumиpallidum, являются проводники от зрительного бугра. По ним устанавливаются связи экстрапирамидной си­стемы не только сthalamusopticus, но через посредство того же зрительного бугра и с корой головного мозга. Этим путем (кора - thalamusopticus - strio-pallidum) происходит включе­ние экстрапирамидных аппаратов в систему «произвольных», корковых движений. Существуют и самостоятельные связи стрио-паллидарной системы с корой головного мозга; известны, например, кортико-паллидарные, кортико-нигральные и другие внепирамидные двигательные проводники.

Striatumимеет тесные связи сpallidum. Центробежные пути начинаются отpallidumи направляются кsubstantianigra, красному ядру, ядру Даркшевича, четверохолмию, оливам. От названных образований импульсы из экстрапирамидной системы следуют к сегментарным двигательным аппаратам и мускула­туре по нисходящим проводникам (см. рис. 56):

1)от красных ядер по монаковскому пучку (tractusrubro-spinalis);

2)от ядра Даркшевича по заднему продольному пучку (fasciculuslongitudinalisposterior) к ядрамIII, IV, VIнервов и через его посредство к ядру вестибулярного нерва;

3)от ядра вестибулярного нерва поtractusvestibulo-spinalis;

4)от четверохолмия поtractustecto-spinalisи др.

Импульсы из экстрапирамидной системы, равно как и из мозжечка и из пирамидной системы, притекают, следовательно, к клеткам переднего рога, где и заканчиваются все только что перечисленные проводники. Окончательный путь к мышце про­ходит через периферический двигательный нейрон.

Вследствие наличия указанной системы (рецепторы на пе­риферии - thalamus - strio-pallidum- центробежные экстрапи­рамидные пути - клетка переднего рога - мышца) осущест­вляется рефлекторная деятельность, касающаяся автоматизи­рованных, иногда довольно сложных движений. Благодаря включению в двигательную систему коры обеспечивается под­собное участие экстрапирамидных аппаратов в «произвольных» движениях.

Кроме разобранных связей, можно еще раз упомянуть о пу­тях к гипоталамической области (подкорковые центры висце­ральной иннервации).

В период, когда кора головного мозга еще не была развита, стрио-паллидарная система являлась главным двигательным центром, определяющим поседение животного. Чувствительные импульсы, притекающие из зрительного бугра, перерабатыва­лись здесь в двигательные, направляющиеся к сегментарному аппарату и мускулатуре. За счет стрио-паллидарных аппаратов осуществлялись диффузные, массовые движения тела доста­точно сложного характера: передвижение, плавание и др.

Одновременно с этим обеспечивалась поддержка общего мышечного тонуса, «готовность» сегментарного аппарата к дей­ствию, перераспределение тонуса мускулатуры при движениях.

При дальнейшей эволюции нервной системы ведущая роль в движениях переходит к коре головного мозга с ее двигатель­ным анализатором и пирамидной системой. Наконец, у человека возникают сложнейшие действия, носящие целенаправленный, производственный характер с тонкой дифференцировкой от­дельных движений.

Тем не менее стрио-паллидарная (экстрапирамидная) си­стема не утратила своего значения и у человека. Она лишь пе­реходит в соподчиненное, субординированное положение, обес­печивая «настройку» двигательных аппаратов, их «готовность к действию» (М.И. Аствацатуров) и необходимый для быстрого осуществления движения мышечный тонус.

Экстрапирамидная система у человека автоматически соз­дает тот фон «предуготованности», на котором осуществляются быстрые, точные, дифференцированные движения, обусловлен­ные деятельностью коры.

Как было отмечено выше, экстрапирамидная система де­лится на более древний ее отдел (palaeo-striatum, илиpallidum) и новый, более поздний (neostriatum, илиstriatum). Соотноше­ния между ними такие же, какие существуют вообще между филогенетически более древними и новыми, более совершенными аппаратами: деятельность паллидарной системы тормозится и регулируется (субординируется) стриарной. Поэтому симптомы поражения паллидарного звена резко отличаются и во многом противоположны симптомам поражения стриарного отдела.

На границе между стволовыми и церебральными картинами можно по­ставить еще одну, именно так называемый «синдром зрительного бугра»,

Он возникает в тех случаях, когда очаг разрушит задне-наружную треть зрительного бугра, и складывается из следующих симптомов на сто­роне, противоположной очагу:

1)гемианестезия;

2)гемиатаксия;

3)гемиальгия - боли во всей половине тела;

4)гемипарез;

5)гемихорея или гемиатетоз.

Разберу теперь подробнее каждый из этих признаков.

Гемианестезия - понижение кожной чувствительности - занимает всю половину тела, включая лицо, туловище и конечности. Она переходит немного - на 1 - 2см - за среднюю линию. По общему правилу, оьа силь­нее выражена на периферических отделах конечностей, чем на центральных и на туловище, но разница эта не такая сильная, как при церебральной гемианестезии.

Общая степень понижения не слишком велика и во всяком случае меньше, чем для глубокой чувствительности. Из отдельных частностей за­служивают упоминания следующее: кроме понижения тактильной чувстви­тельности расстроено чувство места, а также чувство пространства, т. е. так называемые круги Вебера расширены.

Понижение болевого чувства связано со своеобразной иррадиацией ощу­щений: чувство боли как бы разливается в разные стороны от места укола.

Понижение термического чувства связано с одновременной гипере­стезией к холоду. Глубокая чувствительность расстроена заметно больше поверхностной, и поражены бывают все ее подвиды: чувство положения и пассивных движений, чувство силы, стереогностическое и вибрационное. Все это, а также некоторые элементы расстройств мозжечкового типа и дают гемиатаксию .

Громадную роль в картине страдания играет гемиальгия. Это централь­ные боли во всей половине тела в конечностях, туловище, лице, в глазу и даже в половине языка. Они почти постоянны, не прекращаются и ночью, но иногда дают ремиссии и приступы обострения. Факторы, вызывающие обострения, довольно разнообразны. На первом месте стоит холод, и здесь явления термической гиперестезии сливаются с областью болей. Из-за этого обстоятельства больные вынуждены умываться теплою водою, кутаться летом, носить в жару перчатки и т. д.

Затем следуют факторы психические. Странным образом, хотя эти боли несомненно органические, они связаны с душевным переживанием больного не меньше, чем боли у истериков: есть рассказы о том, как боли делаются сильнее от грустной музыки, а от веселой - нет; не только печальное настроение, но даже радостное обостряет боль и т. д. Характер боли очень разнообразен, и у больных для всяких описаний и сравнений вырабаты­вается богатый и часто странный лексикон. Но элементы жжения, уколов и чувства сжимания, по-видимому, являются самыми частыми. Сила боли колеблется в довольно широких пределах: в абортивных случаях она так.невелика, что ее надо дифференцировать от обыкновенных суставных болей у гемиплегиков, в тяжелых - она доводит иногда до покушения на само­убийство. Во время болей, а особенно в периоды ремиссий наблюдаются самые разнообразные парестезии.

Продолжаются гемиальгии всю жизнь и в отдельных случаях дер­жатся десятки лет. Любопытная и злосчастная их черта между прочим состоит в том, что они не уступают никаким из известных болеутоляю­щих средств.

Гемипарез бывает большею частью только вначале у не достигает сколь­ко-нибудь сильных степеней и быстро проходит. Обращает на себя внима­ние отсутствие симптома Бабинского и вообще слабая степень пирамид­ных симптомов. В атипичных случаях, когда очаг выходит за пределы зрительного бугра в соседнюю внутреннюю капсулу, может быть уже тя­желая и стойкая гемиплегия церебрального типа.

К расстройствам движения можно отнести и необычные для церебраль­ных процессов деформации кисти и пальцев, что также наблюдается у таких больных. Деформации бывают, по-видимому, нескольких типов: бывает и боковое отклонение кисти и пальцев в какую-нибудь сторону, и сгибание основных и средних фаланг, и экстензия ногтевых.

Наконец последний симптом - этогиперкинезы в руке. Они бывают чаще всего не очень сильные и притом двух типов: или напоминаютхорею или - атетоз. В отдельных случаях они выражены очень сильно и приобретают тогда значение крупного.симптома. Если прибавить еще вазомоторные и легкие трофические расстройства, то вопрос о клинике синдрома зритель­ного бугра будет исчерпан.

Создают его главным образом очаги кровоизлияния и размягчения, реже другие процессы, как опухоли, старческие изменения мозга и т. д. течение обыкновенно такое, что болезнь начинается о легкого ин­сульта без потери сознания. После инсульта первое время остается впечатление, что дело идет о банальном мозговом очаге. Только гемианопсия, которая иногда осложняет картину, да необычно сильная гемианестезия могут дать основание заподозрить очаг в зрительном бугре. Затем гемиплегия сравни­тельно быстро проходит, но зато через несколько недель или месяцев на­чинают появляться уже специфические признаки: гиперкинезы, деформации кисти и самый жуткий симптом - центральные боли. Когда картина вполне сформируется, она остается неизменной на всю жизнь.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ данного синдрома не пред­ставляет ничего специфического для него: это все уже известные вам мозго­вые процессы, только со специальной локализацией.

ПАТОГЕНЕЗ- речь может идти только о клиническом патогенезе - для некоторых симптомов легко понятен. Так, гемианестезия - поверхно­стная и глубокая - зависит от разрушения зрительного бугра, в котором, как известно, оканчиваются вторые нейроны всех чувствительных путей и начинаются третьи. В том же смысле может действовать и довольно частый выход очага за пределы бугра во внутреннюю капсулу. Мозжечковые ком­поненты могут зависеть от разрыва связей мозжечка со зрительным бугром, т. е. от повреждения переднего конца верхней мозжечковой ножки. Прехо­дящий гемипарез может быть результатом реактивного отека внутренней капсулы: нестойкость анатомического процесса объясняла бы и клиническую нестойкость гемиплегии. В тех же случаях, где очаг разрушал внутрен­нюю сумку, гемиплегия естественно должна быть стойкой. Неясен меха­низм насильственных движений, но он неясен вообще для всех гиперкинезов. Раньше их связывали с повреждением верхней мозжечковой ножки; теперь на этот счет в большой моде стриарные системы. И так как они лежат в близком соседстве со зрительным бугром, то уже раздаются голоса, сво­дящие механизм разбираемого синдрома на поражение именно этих систем.

Вазомоторные расстройства сравнительно понятны, так как перерыв симпатических волокон в зрительном бугре очень правдоподобен. Но ме­ханизм самого крупного симптома - центральных болей - остается со­вершенно необъяснимым. Есть предположение, что зрительный бугор - это не простая пересадочная станция для чувствующих импульсов с перифе­рии, а своего рода этап для сортировки и переработки их: он сортирует все ощущения, окрашивает каждое из них в соответствующий цвет и в таком виде доставляет мозговой коре. Если такой сортировочный механизм разрушен, все импульсы с периферии будут достигать коры по уцелевшим остаткам путей в не­переработанном, сыром виде. Такое «сырье» в области чувствительности - это самое древнее и биологически самое важное чувство боли. Самые невинные ощущения от окружающей температуры, от соприко­сновения с платьем, окружающей атмосфе­рой и т. д. - всё это может дойти в грубо искаженном, преувеличенном виде. А пре­увеличение всякого вообще ощущения - синоним боли: например непомерно высо­кая или низкая температура, непомерно сильное давление и т. д. И вот в то время, как боль, имеющая реальную подкладку, является полезным биологическим процессом, предупреждением о грозящей организму опасности, ощущение,. превратно оцененное как болевое, искаженное, как в непроверенной сплетне, превращается в постоянное и бесполезное мучение.

Есть и более упрощенное объяснение, которое сводит все дело на, раздражение чувствующих аппаратов бугра процессов рубцевания после очага.

Ответ на вопросы о прогнозе и терапии вытекает из всего уже сказан­ного.

Особую группу стволовых заболеваний составляют случаи врожден­ного отсутствия некоторых двигательных черепных нервов, аплазии их ядер. Чаще всего дело идет о глазных мышцах, реже - о лицевом нерве.

Рис. 144.Врожденный птоз.

Таламус - это структура головного мозга, которая во внутриутробном развитии формируется из промежуточного мозга, составляя основную его массу у взрослого человека. Именно через это образование вся информация с периферии передается к коре. Второе название таламуса - зрительные бугры. Подробнее о нем далее в статье.

Расположение

• специфические;
• ассоциативные;
• неспецифические.

Специфические ядра

Специфические ядра зрительного бугра имеют ряд отличительных особенностей. Все образования этой группы получают сенсорную информацию от вторых нейронов (нервных клеток) чувствительных проводящих путей. Второй нейрон, в свою очередь, может быть расположен в спинном мозге или в одной из структур ствола мозга: продолговатом мозге, мосту, среднем мозге.

Каждый из сигналов, поступающих снизу, обрабатывается в таламусе и далее идет в соответствующую область коры. В какую именно область поступает нервный импульс, зависит от того, какую информацию он несет. Так, информация о звуках поступает в слуховую кору, об увиденных предметах - в зрительную и так далее.

Помимо импульсов из вторых нейронов проводящих путей, специфические ядра отвечают за восприятие информации, поступающей из коры, ретикулярной формации, ядер ствола мозга.

Ядра, которые находятся в передней части таламуса, обеспечивают проведение импульсов из лимбической коры головного мозга через гиппокамп и гипоталамус. После обработки информации она опять поступает в лимбическую кору. Таким образом, циркулирует по определенному кругу.

Ассоциативные ядра

Ассоциативные ядра находятся ближе к задне-медиальной части таламуса, а также в области подушки. Особенность этих структур в том, что они не участвуют в восприятии информации, которая подходит из нижележащих образований центральной нервной системы. Эти ядра необходимы для получения уже обработанных сигналов в других ядрах таламуса или в вышележащих мозговых структурах.

Суть "ассоциативности" этих ядер в том, что к ним подходят любые сигналы, а нейроны способны их адекватно воспринять. Сигналы из этих структур поступают в области коры с соответствующим названием - ассоциативные зоны. Они расположены в височной, лобной и теменной частях коры. Благодаря поступлению этих сигналов человек способен:

• узнавать предметы;
• связывать речь с движениями и увиденными предметами;
• осознавать положение своего тела в пространстве;
• воспринимать пространство трехмерным и прочее.

Неспецифические ядра

Неспецифическими эта группа ядер называется потому, что получает информацию практически от всех структур центральной нервной системы:

• ретикулярной формации;
• ядер экстрапирамидной системы;
• других ядер зрительного бугра;
• стволовых структур мозга;
• образований лимбической системы.

Импульс от неспецифических ядер также идет ко всем областям коры головного мозга. Такая выборочность, как в случае с ассоциативными и специфическими ядрами, здесь отсутствует.

Так как именно эта группа ядер имеет наибольшее количество связей, считается, что благодаря ей обеспечивается слаженная, координированная работа всех участков головного мозга.

Метаталамус

Отдельно выделяют группу ядер зрительного бугра под названием метаталамус. Данная структура состоит из медиального и латерального коленчатых тел.

Медиальное коленчатое тело получает информацию о слухе. Из нижележащих отделов мозга информация поступает через верхние горбики среднего мозга, а сверху структура получает импульс из слуховой области коры.

Латеральное коленчатое тело относится к зрительной системе. Чувствительная информация к ядрам этой группы поступает от сетчатки глаза через зрительные нервы и зрительный тракт. Обработанная в таламусе информация далее идет к затылочной области коры, где находится первичный центр зрения.

Функции таламуса

Как происходит обработка поступающей с периферии чувствительной информации, которая далее передаются в кору переднего мозга? Это и есть основная роль зрительного бугра.

Благодаря этой функции при повреждении коры возможно восстановление чувствительности посредством таламуса. Таким образом, возможна репарация болевого, температурного чувства, а также грубого осязания.

Еще одна важная функция таламуса - это координация движений и чувствительности, то есть сенсорной и моторной информации. Это обусловлено тем, что в таламус поступают не только сенсорные импульсы. Также к нему идут импульсы от мозжечка, ганглиев экстрапирамидной системы, коры большого мозга. А эти структуры, как известно, принимают участие в осуществлении движений.

Также зрительный бугор участвует в поддержании сознательной активности, регуляции сна и бодрствования. Эта функция осуществляется за счет наличия связей с голубым пятном ствола мозга и гипоталамусом.

Симптомы поражения

Так как через таламус проходят практически все сигналы от других структур нервной системы, поражение зрительного бугра может проявляться массой симптомов. Обширное поражение таламуса можно диагностировать по следующим клиническим признакам:

• нарушение чувствительности, в первую очередь - глубокой;
• жгучие, резкие боли, которые сначала появляются при прикосновении, а потом и спонтанно;
• нарушения моторики, среди которых встречается так называемая таламическая кисть, проявляющаяся чрезмерным сгибанием пальцев в пястно-фаланговых и разгибанием в межфаланговых суставах;
• зрительные расстройства - гемианопсия с противоположной от поражения стороны).

Таким образом, таламус - важная структура головного мозга, которая обеспечивает интеграцию всех процессов в организме.

Продолжением мозгового ствола кпереди являются зритель­ные бугры, расположенные по сторонам. III желудочка (см. рис. 2 и 55, ^ III}.

Зрительный бугор (thalamus opticus - рис. 55, 777) пред­ставляет собой мощное скопление серого вещества, в котором можно различить ряд ядерных образований.

Существует деление зрительного бугра на собственно thalamus, hupothalamus, metathalamus и epithalamus.

Thalamus - основная масса зрительного бугра - состоит из переднего, на­ружного, внутреннего, вентрального и заднего ядер.

Hypothalamus имеет целый ряд ядер, расположенных в стенках III желу­дочка и его воронке (infundibulum). Последняя весьма тесно связана с гипо­физом как в анатомическом, так и функциональном отношении. Сюда же отно­сятся сосковидные тела (corpora mamillaria).

Metathalamus включает в себя наружные и внутренние коленчатые тела (corpora geniculata laterale et mediale).

Epithalamus включает в себя эпифиз, или шишковидную железу (glandula pinealis), и заднюю комиссуру (comissura posterior).

Зрительный бугор является важным этапом на пути проведе­ния чувствительности. К нему подходят следующие чувствитель­ные проводники (с противоположной стороны).

1. ^ Медиальная петля с ее бульбо-таламическими волокнами (осязание, суставно-мышечное чувство, чувство вибрации и др.) и спино-таламическим путем (болевое и температурное чувство).

2. Lemniscus trigemini - от чувствительного ядра тройнич­ного нерва (чувствительность лица) и волокна от ядер языкоглоточного и блуждающего нервов (чувствительность глотки, гортани и др., а также внутренних органов).

3. ^ Зрительные тракты, заканчивающиеся в pulvinar зритель­ного бугра и в corpus geniculatum laterale (зрительные пути).

4. Латеральная петля, заканчивающаяся в corpus genicula­tum mediale (слуховые пути).

В зрительном бугре заканчиваются также обонятельные пути и волокна от мозжечка (от красных ядер).

Таким образом, к зрительному бугру притекают импульсы экстероцептивной чувствительности, воспринимающей раздра­жения извне (боль, температуру, прикосновения, свет и др.), проприоцептивной (суставно-мышечное чувство, чувство поло­жения и движения) н интероцептивной (от внутренних органов).

Такое средоточие всех видов чувствительности в зрительном бугре станет понятным, если принять во внимание, что на опре­деленных этапах эволюции нервной системы зрительный бугор был главным и конечным чувстви­тельным центром, определяющим общие двигательные реакции орга­низма рефлекторного порядка пу­тем передачи раздражения на цент­робежные двигательные аппараты.

С появлением и развитием коры головного мозга усложняется и совершенствуется чувствительная функция; появляется способность тонкого анализа, дифференцировки и локализации раздражении. Основ­ная роль в чувствительной функции переходит к коре головного мозга. Однако ход чувствительных путей остается прежним; возникает лишь продолжение их от зрительного буг­ра к коре. Зрительный бугор стано­вится в основном лишь передаточ­ный станцией на пути импульсов от периферии к коре. Действительно, существуют многочисленные таламо-кортикальные пути (tractus thalamo-corticales), те (в основном, третьи) нейроны чувствительности, которые были уже рассмо­трены в главе о чувствительности и о которых следует только кратко упомянуть:

1) третьи нейроны кожной и глубокой чувствительности (бо­левого, температурного, осязательного, суставно-мышечного чув­ства и др.), начинающиеся из вентро-латерального отдела зри­тельного бугра, проходящие через внутреннюю капсулу в область задней центральной извилины и теменную долю (рис. 55, VII);

2) зрительные пути от первичных зрительных центров (corpus geniculatum laterale - radiatio optica) или пучок Грасьоле, в об­ласть fissurae calcarinae затылочной доли (рис. 55, VIII),

3) слуховые пути от первичных слуховых центров (corpus geniculatum mediale) в верхнюю височную извилину и извилины Гешля (рис. 55, IX).

Рис. 55. Подкорковые ганглии и внутренняя капсула.

^ I - nucleus caudatus; II - nucleus lenticularis; III - thalamus opticus; IV - tractus cortico-bulbaris; V - trac­tus cortico-spinalis; VI - tractus oc-cipito-temporo-pontinus; VII - tractus ttialamo-corticalis: VIII - radiatio opti­ca; IX - слуховые пути к коре; X - tractus fronto-pontinus.

Помимо названных уже связей, зрительный бугор имеет пути, связывающие его со стрио-паллидарной системой. Анало­гично тому, как thalamus opticus является на определенных эта­пах развития нервной системы высшим чувствительным цент­ром, стрио-паллидарная система была конечным двигательным аппаратом, осуществляющим до­статочно сложную рефлекторную деятельность.

Поэтому связи зрительного бугра с названной системой весь­ма интимны, и весь аппарат в це­лом может быть назван таламо-стрио-паллидарной системой с воспринимающим звеном в виде thalamus opticus и двигательным в виде стрио-паллидарного аппа­рата (рис. 56).

О связях зрительного бугра с корой головного мозга - в на­правлении thalamus - кора уже было сказано. Кроме того, суще­ствует мощная система проводни­ков обратного направления, от коры головного мозга к зритель­ным буграм. Эти пути исходят из различных отделов коры (tractus cortico-thalamici); наиболее мас­сивным из них является тот, кото­рый начинается из лобной доли.

Наконец, следует упомянуть о связях зрительного бугра с подбугровой областью (hypothalamus), где сосредоточены подкор­ковые центры вегетативно-висце­ральной иннервации.

Связи ядерных образований таламической области весьма многочисленны, сложны и в деталях изучены еще недостаточно. В последнее время, главным образом на основании электрофизиологических исследований, предла­гается делить таламо-кортикальные системы на специфические (связанные с определенными проекционными зонами коры) и неспецифические, или диффуз­ные. Последние начинаются от медиальной группы ядер зрительного бугра (срединный центр, интраламинарные, ретикулярные и другие ядра).

Некоторые исследователи (Пенфилд, Джаспер) приписывают этим «неспе­цифическим ядрам» зрительного бугра, как и ретикулярной формации ствола, функцию «субстрата сознания» и «высшего уровня интеграции» нервной дея­тельности. В концепции «центроэнцефалической системы» кора рассматривается лишь как промежуточный этап на пути сенсорных импульсов, текущих от пери­ферии к «высшему уровню интеграции» в межуточном и среднем мозге. Сто­ронники этой гипотезы, вступают, таким образом, в противоречие с историей развития нервной системы, с многочисленными и очевидными фактами, уста­навливающими, что тончайший анализ и сложнейший синтез («интеграция») нервной деятельности осуществляются корой головного мозга, которая функ­ционирует, разумеется, не изолированно, а в неразрывной связи с нижележа­щими подкорковыми, стволовыми и сегментарными образованиями.

Рис. 56. Схема связей экстрапи­рамидной системы. Центробежные проводники ее.

N. с. nucleus caudatus; N. L. - nucleus lenticularis; gp. - globus. pallidus; Pat. - putamen; Th. - зрительный бугор; N. rub. - красное ядро, Tr. r. sp. - рубро-спиналъный пучок; Tr. cort. th. - tractus cortico-thalamicus; Subst. nigra - substantia nigra; Tr. tecto-sp. - tractus tecto-spinalis; 3. прод. пуч. - задний продоль­ный пучок; Яд . Даркш. - ядро Даркшевича.

На основании приведенных анатомических данных, а также существующих клинических наблюдений, функциональное зна­чение зрительного бугра можно определить в основном следую­щими положениями. Зрительный бугор является:

1) передаточной станцией для проведения в кору всех видов «общей» чувствительности, зрительных, слуховых и других раз­дражении;

2) афферентным звеном сложной подкорковой таламо-стрио-паллидарной системы, осуществляющей достаточно сложные автоматизированные рефлекторные акты;

3) через посредство зрительного бугра, являющегося подкор­ковым центром также и для висцерорецепция, осуществляется благодаря связям с гипоталамической областью и корой боль­ших полушарий автоматическая регуляция внутренних. процес­сов организма и деятельности внутренних органов.

Получаемые зрительным бугром чувствительные импульсы могут приобре­тать здесь ту или иную эмоциональную окраску. По М.И. Аствацатурову, зрительный бугор является органом примитивных аффектов и эмоций, тесно связанных с чувством боли; одновременно возникают реакции со стороны вис­церальных приборов (покраснение, побледнение, изменения пульса и дыхания и т.д.) и аффективные, выразительные двигательные реакции смеха и плача 26 .

^

Симптомы поражения зрительного бугра

При поражении зрительного бугра могут возникать симп­томы выпадения его функций или симптомы раздражения.

В первом случае наблюдается (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности, как поверхностной, так и глубокой. Расстройства чувствительности более выражены в дистальных отделах конечностей; выпадения суставно-мышечного чувства выражены, обычно, особенно резко. Поэтому в анестезированных конечностях наблюдается и сенси­тивная гемиатаксия. Вследствие поражения подкорковых зри­тельных центров (corpus geniculatum laterale) возникает также и гемианопсия - утрата зрения в противоположных поражению полях зрения.

Наконец, при поражении зрительного бугра может наблю­даться парез мимической мускулатуры, тоже на противоположной стороне, сказывающийся только при эмотивных мимических движениях, например при улыбке или смехе. При движениях «по заданию» нарушений иннервации может не отмечаться.

При раздражении зрительного бугра возникают жестокие, подчас невыносимые боли в противоположной стороне тела. Ха­рактер этих «центральных» болей с трудом описывается боль­ными; чаще это - мучительное ощущение жжения, холода, не­стерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсивность их усиливается в зависимости от внешних раз­дражении и, особенно, эмоций. Нередко наблюдается повышен­ная аффективность, насильственный смех и плач. Возможно присоединение ряда вегетативных расстройств. Все эти сим­птомы легко объясняются ролью и значением зрительного бугра, о чем было сказано выше.

При раздражении зрительного бугра (возможно, при частич­ном поражении некоторых его ядер) возникают не только опи­санные своеобразные таламические боли, но и расстройства чувствительности на противоположной стороне тела, носящие характер гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения, неточность локализации его, иррадиация, длительное ощущение раздражения, или так называемое последействие, и т.д.).

Импульсы, исходящие из раздраженного зрительного бугра в направлении тесно связанной с ним стрио-паллидарной системы, могут иногда вызывать не­произвольные насильственные движения, или гиперкинезы, типа хореи или атетоза, описание которых дано ниже.

Наконец, в отдельных случаях могут присоединяться и церебеллярные рас­стройства, так как в зрительном бугре заканчиваются волокна от мозжечка и красных ядер.

^

СТРИО-ПАЛЛИДАРНАЯ СИСТЕМА

К стрио-паллидарной системе относятся следующие анатоми­ческие образования: nucleus caudatus я nucleus lenticularis с его наружным ядром (putamen) и двумя внутренними (globus pallidus). Они расположены спереди и снаружи от зрительных буг­ров (рис. 55, I и II). По морфологическим особенностям, фило­генетической давности и функциональному значению стрио-паллидарную систему правильнее делить на систему striatum, или neostriatum, в которую входят nucleus caudatus и наружное ядро nuclei lenticularis - putamen, и pallidum, или palaeo-striatum, включающую globus pallidus (внутренние ядра nuclei lenticularus). К паллидарной же системе относятся черная субстан­ция - substantia nigra - и красные ядра, расположенные в нож­ках мозга.

Стрио-паллидум представляет важную составную часть вне-­пирамидных (экстрапирамидных) двигательных систем, начи­нающихся от коры головного мозга (главным образом от поля 6 в премоторной зоне) и связанных с рядом подкорковых и ство­ловых образований.

Основными путями, по которым проводятся импульсы к striatum и pallidum, являются проводники от зрительного бугра. По ним устанавливаются связи экстрапирамидной си­стемы не только с thalamus opticus, но через посредство того же зрительного бугра и с корой головного мозга. Этим путем (кора - thalamus opticus - strio-pallidum) происходит включе­ние экстрапирамидных аппаратов в систему «произвольных», корковых движений. Существуют и самостоятельные связи стрио-паллидарной системы с корой головного мозга; известны, например, кортико-паллидарные, кортико-нигральные и другие внепирамидные двигательные проводники.

Striatum имеет тесные связи с pallidum. Центробежные пути начинаются от pallidum и направляются к substantia nigra, красному ядру, ядру Даркшевича, четверохолмию, оливам. От названных образований импульсы из экстрапирамидной системы следуют к сегментарным двигательным аппаратам и мускула­туре по нисходящим проводникам (см. рис. 56):

1) от красных ядер по монаковскому пучку (tractus rubro-spinalis);

2) от ядра Даркшевича по заднему продольному пучку (fasciculus longitudinalis posterior) к ядрам III, IV, VI нервов и через его посредство к ядру вестибулярного нерва;

3) от ядра вестибулярного нерва по tractus vestibulo-spinalis;

4) от четверохолмия по tractus tecto-spinalis и др.

Импульсы из экстрапирамидной системы, равно как и из мозжечка и из пирамидной системы, притекают, следовательно, к клеткам переднего рога, где и заканчиваются все только что перечисленные проводники. Окончательный путь к мышце про­ходит через периферический двигательный нейрон.

Вследствие наличия указанной системы (рецепторы на пе­риферии - thalamus - strio-pallidum - центробежные экстрапи­рамидные пути - клетка переднего рога - мышца) осущест­вляется рефлекторная деятельность, касающаяся автоматизи­рованных, иногда довольно сложных движений. Благодаря включению в двигательную систему коры обеспечивается под­собное участие экстрапирамидных аппаратов в «произвольных» движениях.

Кроме разобранных связей, можно еще раз упомянуть о пу­тях к гипоталамической области (подкорковые центры висце­ральной иннервации).

В период, когда кора головного мозга еще не была развита, стрио-паллидарная система являлась главным двигательным центром, определяющим поседение животного. Чувствительные импульсы, притекающие из зрительного бугра, перерабатыва­лись здесь в двигательные, направляющиеся к сегментарному аппарату и мускулатуре. За счет стрио-паллидарных аппаратов осуществлялись диффузные, массовые движения тела доста­точно сложного характера: передвижение, плавание и др.

Одновременно с этим обеспечивалась поддержка общего мышечного тонуса, «готовность» сегментарного аппарата к дей­ствию, перераспределение тонуса мускулатуры при движениях.

При дальнейшей эволюции нервной системы ведущая роль в движениях переходит к коре головного мозга с ее двигатель­ным анализатором и пирамидной системой. Наконец, у человека возникают сложнейшие действия, носящие целенаправленный, производственный характер с тонкой дифференцировкой от­дельных движений.

Тем не менее стрио-паллидарная (экстрапирамидная) си­стема не утратила своего значения и у человека. Она лишь пе­реходит в соподчиненное, субординированное положение, обес­печивая «настройку» двигательных аппаратов, их «готовность к действию» (М.И. Аствацатуров) и необходимый для быстрого осуществления движения мышечный тонус.

Экстрапирамидная система у человека автоматически соз­дает тот фон «предуготованности», на котором осуществляются быстрые, точные, дифференцированные движения, обусловлен­ные деятельностью коры.

Как было отмечено выше, экстрапирамидная система де­лится на более древний ее отдел (palaeo-striatum, или pallidum) и новый, более поздний (neostriatum, или striatum). Соотноше­ния между ними такие же, какие существуют вообще между филогенетически более древними и новыми, более совершенными аппаратами: деятельность паллидарной системы тормозится и регулируется (субординируется) стриарной. Поэтому симптомы поражения паллидарного звена резко отличаются и во многом противоположны симптомам поражения стриарного отдела.

^

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

1. Симптомокомплекс паллидарного поражения может быть назван гипертонически-гипокинетическим, так как основными чертами, характеризующими его, является повышение мышеч­ного тонуса и уменьшение подвижности, обеднение движениями.

^ Экстрапирамидная гипертония, или ригидность мускулатуры значительно отличается от таковой при пирамидном поражении. При паллидарной ригидности сопротивление, испытываемое исследующим при пассивных движениях, остается все время одинаковым от начала до конца движения, тогда как при цен­тральном параличе или парезе спастичность особенно велика в начале движения и заметно ослабляется в конце (симптом «складного ножа»). Паллидарная ригидность носит наименова­ние «восковидной». При пассивном разгибании предплечья, го­лени, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить иногда своеобразную прерывистость, ступенчатость растяжения мышц, носящую наименование симптомы «зубча­того колеса».

Гипокинезия, или олигокинезия, отнюдь не обусловливается наличием паралича; при исследовании обнаруживается, что про­извольные движения совершаются в достаточном объеме и с удовлетворительной мышечной силой. Основными являются ма­лоподвижность больного, резкое уменьшение двигательной ини­циативы, затруднение в переходе из покоя в движение. Больной, приняв определенную позу, долгое время сохраняет ее, хотя бы она была и неудобной, «застывает» в принятом положении, на­поминая собой статую или манекен.

^ Обычная поза больного достаточно характерна: спина со­гнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых, ки­сти - в лучезапястных, ноги - в коленных суставах (поза сги­бателей).

Походка замедлена, напоминает старческую, шаги мелкие. Двинуться вперед удается не сразу, но в дальнейшем больной может «разойтись» и двигаться быстрее. Зато остановиться бы­стро он не может: при необходимости или при приказании оста­новиться его все еще продолжает «тянуть» вперед (propulsio).

Мимика крайне бедна, лицо принимает застывшее, маскооб­разное выражение (гипомимия). Улыбка, гримаса плача при эмоциях возникает с запозданием, и также с замедлением лицо возвращается к обычной мимике.

Речь больных тиха, монотонна, глуха, без достаточных моду­ляций и звучности.

Характерным является отсутствие или уменьшение физио­логических содружественных или сопутствующих движений, синкинезий, существующих в норме и содействующих тому или иному основному движению. Так, у больных не наблюдается обычного размахивания руками в такт ходьбе, отсутствует на-морщивание лба при взгляде-вверх, нет разгибания в лучеза­пястном суставе при сжатии руки в кулак и т.д. Затруднен не только переход из покоя в движение, но обычно резко замедлены и все произвольные движения (брадикинезия). Все действия больной проделывает медленно, как бы с затруднением, напоми­ная своими движениями автомат.

Кроме описанных симптомов, при паллидарном поражении нередко имеет место своеобразное дрожание, которое наблю­дается в покое, выражено в дистальных отделах конечностей, иногда в нижней челюсти и отличается обычно малой амплитуд дои, частотой и ритмичностью. В отличие от мозжечкового ин­тенционного дрожания, появляющегося в движении и отсут­ствующего в покое, здесь типично наличие его в покое и умень­шение или исчезновение при движениях.

Описанный синдром паллидарного поражения носит еще на­звание паркинсонизма, или амиостатического симптомоком­плекса.

При отсутствии изменений со стороны сухожильных рефлексов конеч­ностей по другой причине при паркисонизме могут оживать так называемые аксиальные рефлексы и в первую очередь - группа рефлексов орального ав­томатизма (см. главу II). В значительной мере нарушаются рефлексы поло­жения или позы (постуральные рефлексы) 27 .

II. ^ Симптомокомплекс стриарного поражения. В отличие от паллидарного, он может быть назван гипотонически-гиперкине­тическим. На фоне существующей в покое гипотонии мускула­туры возникают разнообразные непроизвольные насильственные движения, или экстрапирамидные гиперкинезы.

Если выключение pallidum влечет за собой обеднение дви­жениями и затруднение перехода из покоя в действие, то пора­жение striatum, растормаживая pallidum, вызывает появление двигательных автоматизмов, носящих диффузный, массовый ха­рактер. Данные филогенеза, роль стрио-паллидарной системы на предшествовавших ступенях эволюции объясняют- то, что эти патологические движения напоминают иногда отдельные эле­менты ползания, лазания, броска и т.д.

В противоположность паллидарной скованности движений, гипомимии и отсутствию физиологических сопутствующих дви­жений, при стриарных поражениях наблюдается часто двига­тельное беспокойство, быстрота, размашистость движений, оби­лие синкинезий, гримасничанье. Основными формами экстрапи­рамидных гиперкинезов являются следующие.

Атетоз, который наблюдается больше в дистальных отделах конечностей, например в кистях и пальцах рук. Наблюдаются медленные, извивающиеся, червеобразные движения с некото­рыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространенным, захватывая иногда всю муску­латуру тела. Есть основания предполагать, что атетоз возникает при поражении nuclei caudati.

^ Торсионный спазм представляет собой атетоз туловища. Он характеризуется перегибающими, иногда штопорообразными движениями туловища, возникающими при ходьбе, которая бы­вает часто значительно затруднена.

Хорея отличается от атетоза быстротой подергиваний: по­следние наблюдаются в различных мышечных группах, часто в проксимальных отделах конечностей, в лице. Характерна бы­страя смена локализации судороги: то подергиваются мимиче­ские мышцы, то мускулатура ноги, одновременно глазные мышцы и рука и т.д. В выраженных случаях больной стано­вится похожим на паяца. Часто наблюдается гримасничанье, причмокивание; расстраивается речь. Движения становятся размашистыми, избыточными, походка - «танцующей». Возможно, что хорея возникает при поражении наружного ядра nuclei len­ticularis (putamen) с одновременным вовлечением в процесс денто-рубральной системы (nucleus dentatus мозжечка и nucleus ruber).

Миоклония по своему характеру близка к хорее. Здесь по­дергивания также очень быстры, наблюдаются в отдельных мы­шечных группах или одиночных мышцах. В отличие от хореи, миоклония часто не сопровождается значительным двигатель­ным эффектом.

^ Локализованный спазм и некоторые формы тика могут быть также проявлением экстрапирамидного гиперкинеза. Локализо­ванный спазм, как показывает самое название, наблюдается изо­лированно в какой-либо одной мышечной группе, чаще всего в мышцах лица или шеи. Особенно часто это наблюдается в мус­кулатуре, иннервируемой лицевым или добавочным нервом (n. accessorius). Эти достаточно редкие формы не следует сме­шивать с часто наблюдающимися невротическими тиками, яв­ляющимися привычными навязчивыми движениями, не обуслов­ленными органическим поражением нервной системы.

Общими чертами, характерными для всех видов экстрапира­мидных гиперкинезов, является обычное исчезновение их во сне (в отличие от корковых судорог) и усиление при волнении и про­извольных движениях.

Как было отмечено выше, при стриарных поражениях наблюдается гипо­тония, при паллидарных - гипертония мускулатуры. Можно допустить, что если мозжечок с его функцией поддержания тонуса находится под тормозящим влиянием паллидарной системы, то при поражении pallidum наблюдается ги­пертония за счет усиливающейся в этом отношении функции мозжечка. При поражении же striatum растормаживается pallidum, усиливающий свое тормо­зящее влияние на мозжечок; в итоге уменьшается его стимулирующее влияние на тонус и возникает гипотония (В.В. Крамер).

^

ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Внутренняя капсула (capsula interna) представляет собой полосу белого вещества, расположенную между подкорковыми ганглиями основания (см. рис. 55). Она делится на три основ­ных раздела: переднее бедро, заднее бедро и колено (genu capsulae internae). Переднее бедро расположено между nucleus caudatus и nucleus lenticularis, заднее - между thalamus opticus и nucleus lenticularis. Внутренняя капсула является весьма важ­ным образованием, где на сравнительно небольшом участке компактно располагаются проводники, как идущие к коре, так и из коры к нижележащим отделам центральной нервной си­стемы. Здесь расположены следующие проводники.

1. ^ Tractus corfico-bulbaris - путь центральных двигательных нейронов из коры к ядрам черепномозговых нервов, располагаю­щийся в колене внутренней капсулы (см. рис. 55, IV).

2. ^ Tractus cortico-spinatis - волокна Центральных двига­тельных нейронов из коры к передним рогам спинного мозга, проходящий в передних двух третях заднего бедра: кпереди - пути для верхней, кзади - для нижней конечности (см. рис. 55, V).

3. ^ Tractus thalamo-corticalis - третьи нейроны чувствительно­сти от зрительного бугра к коре головного мозга, располагаю­щиеся в заднем отделе заднего бедра сзади от tractus cortico-spinalis (см. рис. 55, VII}.

4. Зрительные пути, следующие от подкорковых или первич­ных зрительных центров (corpus geniculatum laterale) в заты­лочные доли (radiatio optica, пучок Грасьоле).

5. ^ Слуховые проводники от подкорковых или первичных слу­ховых центров (corpus geniculatum mediale) в височные доли.

Оба последних проводника располагаются в самом заднем отделе внутренней капсулы, позади от путей общей чувствитель­ности (см. рис. 55, VIII и IX).

6. ^ Лобный путь моста (tractus fronto-pontinus) из лобной доли к мосту и мозжечку, занимающий переднее бедро вну­тренней капсулы (см. рис. 55, X}.

7. Затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus) из затылочной и височной долей, следующий в том же направлении и проходящий через заднее бедро капсулы (см. рис. 55, VI).

8. Пути из коры головного мозга к зрительному бугру, про­ходящие и в переднем и в заднем бедре (tractus cortico-thalamici).

Поражения в области внутренней капсулы, прерывая прохо­дящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствитель­ные проводники подвергаются перекресту в спинном и продол­говатом мозге, пирамидные - на границе их). Для очагов в об­ласти внутренней капсулы характерен половинный тип рас­стройств, так ка к расположение волокон здесь, как уже было указано выше, весьма тесное.

При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противо­положных полей зрения.

Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального пара­лича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верх­ней, так и нижней конечностей; одновременно имеется централь­ного типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике - Манна (см. главу о расстройствах движений).

Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг рас­полагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактиль­ная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.). Грубые болевые и температурные раздражения вызы­вают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия.

Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противо­положных очагу полях зрения (см. главу о черепных нервах).

Отчетливых слуховых расстройств, несмотря на поражение слуховых проводников, не возникает; это станет понятным, если вспомнить о двухсторонности проведения слуховых путей от ядер к подкорковым слуховым центрам и, следовательно, о про­ведении импульсов от каждого уха в оба полушария. При тон­ких методах исследования все же можно определить некоторое понижение слуха на противоположное очагу ухо.

Далеко не всегда поражение внутренней капсулы бывает полным. Часто наблюдаются и более ограниченные очаги. При поражении в области колена и переднего отдела заднего бедра наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности. При поражении же заднего отдела заднего бедра преобладают, естественно, чув­ствительные расстройства, причем и здесь может наблюдаться «синдром трех геми» несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Все же обычно имеются и в этих случаях хотя бы легкие пирамидные расстройства.

Близкое расположение внутренней капсулы к зрительному бугру и ганглиям экстрапирамидной системы легко объясняет присоединение иногда к капсулярному синдрому, например, таламических болей или экстрапирамидных расстройств. Не­редко наблюдается одновременное поражение и больших ган­глиев основания и внутренней капсулы.

^ Белое вещество полушарий. Между ганглиями основания с их внутренней капсулой и корой головного мозга в полушариях находится сплошная масса белого вещества (centrum semiovale), в котором расположены волокна различных направлений. Они могут быть разделены на две основные группы - проекционные и ассоциационные.

^ Проекционные волокна соединяют кору головного мозга с нижележащими отделами центральной нервной системы и рас­полагаются по отношению к коре более или менее перпендикулярно. Здесь мы встречаем знакомые уже корковобежные и корковостремительные проводники. Из коры головного мозга, из передней центральной извилины, идут книзу tractus cortico-bulbaris и cortico-spinalis, лобный и затылочно-височный пути мо­ста (из соответствующих долей), кортико-таламические пути (из всех долей, но преимущественно из лобной доли). В направ­лении к коре следуют только что разобранные таламо-кортикальные чувствительные проводники, идущие в чувствительные области коры: заднюю центральную извилину, теменные доли; в затылочные доли - зрительные, в височные - слуховые про­водники. Мощный пучок проекционных волокон, пронизываю­щий centrum semiovale и веерообразно расходящийся от внут­ренней капсулы к коре, называется corona radiata, или лучистый ве­нец.

^ Ассоциационные волокна свя­зывают между собой различные доли и участки коры в пределах каждого полушария; здесь мы встречаем волокна различных на­правлений и протяженности. Они могут быть короткими, связывая, например, соседние извилины; та­кие волокна носят название V-образных. Длинные пути устанавли­вают взаимосвязи с более отдален­ными территориями своего полуша­рия; к ним относятся, например, fasciculus longitudinalis superior, inferior, uncinatus, cingulum и др. (рис. 57).

^ Комиссуральные волокна пред­ставляют собой разновидность ассоциационных; они связывают кору не в пределах одного полушария, а оба полушария друг с другом. На­правление волокон - преимущест­венно фронтальное (рис. 57). Наи­более мощным и важным из комиссуральных пучков является corpus callosum (мозолистое тело).

^ Мозолистое тело связывает друг с другом одноименные доли: обе лобные, теменные и т.д. Кроме то­го, комиссуральные волокна прохо­дят в comissura anterior (передняя белая спайка) и posterior. Последние две спайки имеют отношение к обонятельной функции.

Очаги в centrum semiovale вызывают симптомокомплексы, близкие к таковым при поражении внутренней капсулы. Так как здесь волокна различного значения расходятся более широко и расположены не так компактно, как во внутренней капсуле, то двигательные расстройства могут наблюдаться более изолиро­ванно от чувствительных, и обратно. Может быть нарушен так­же полный половинный тип поражения, т. е. нижняя конечность, например, может оказаться более пораженной, чем верх­няя, и т.д.

Рис. 57. Проекционные, комис­суральные и ассоциационные волокна коры головного мозга.

F. l. sup. - fasciculus longitudinalis superior; r. апс. - fasciculus uncina­tus; ^ Cin. - cingulum; F. l. inf. - fas­ciculus longitudinalis inferior.

Двухсторонние очаги, локализующиеся в белом веществе по­лушарий (centrum semiovale, внутренняя капсула), могут обус­ловливать появление псевдобульбарных расстройств речи и гло­тания за счет поражения обоих tractus cortico-bulbares и двух­сторонние пирамидные симптомы в результате нарушения про­водимости обоих tractus cortico-spinales. Наблюдается также не­редко насильственный смех и плач, гипомимия и другие псевдо­бульбарные симптомы.