МЕТИЛЭРГОМЕТРИН(Усиливает сокращения матки), ЭРГОМЕТРИНА МАЛЕАТ(овышает тонус и увеличивает частоту сокращений матки), ЭРГОТАЛ (Ergotalum)
Смесь фосфатов алкалоидов спорыньи. Фармакологическое действие. Повышает тонус мускулатуры матки и увеличивает частоту ее сокращений.
Показания к применению. Маточные кровотечения, вызванные атонией (потерей тонуса) матки; для ускорения обратного развития матки в послеродовом периоде.
ЭРГОТАМИН (Ergotamin)
Фармакологическое действие. Увеличивает частоту и амплитуду сокращений матки, а также обладает симпатолитическими и седативными (успокаивающим действием на центральную нервную систему) свойствами.
Показание к применению. Маточные кровотечения, атония (потеря тонуса) матки, неполный аборт; мигрень.
ОКСИТОЦИН Фармакологическое действие. Вызывает сильные сокращения мускулатуры матки (особенно беременной).
Показание к применению. Для стимулирования родовой деятельности, при гипотонических маточных кровотечениях (кровотечениях, связанных с пониженным тонусом матки) в послеродовом периоде. Может применяться для искусственного вызывания родов (при осложнениях беременности).
ПИТУИТРИН Фармакологическое действие. Оказывает окситоцическое (стимулирующее сокращения мускулатуры матки), вазопрессорное (сосудосуживающее) и антидиуретическое (уменьшающее секрецию мочи) действие.
Показание к применению. Для возбуждения и усиления сокращений матки при слабой родовой деятельности, переношенной беременности, гипотонических кровотечениях (связанных с пониженным тонусом матки) и для нормализации инволюции матки (сокращения матки в послеродовом периоде).
КРАПИВЫ ЭКСТРАКТ ЖИДКИЙ (ExtractumUrticaefluidum)
Фармакологическое действие. Оказывает кровоостанавливающее действие при различных кровотечениях. Усиливает сокращения матки и повышает ее тонус.
Показание к применению. Атония (потеря тонуса) матки; атонические или гипотонические маточные (связанные с пониженным тонусом матки) кровотечения; для ускорения инволюции (сокращения) матки в послеродовом периоде. Кровотечения из дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта; носовые кровотечения.
В настоящее время переливание крови нашло широкое применение в акушерской практике. В преобладающем большинстве случаев гемотрансфузия во время беременности, в родах и в послеродовом периоде производится с заместительной целью при острой кровопотере. Эффективность переливания крови в данной ситуации связана с восполнением объема циркулирующей крови, введением в сосудистое русло больной форменных элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов - и плазмы, содержащей большое количество необходимых для жизни веществ.
При кровопотере, превышающей 0,5% массы тела женщины, необходимо начинать гемотрансфузию, продолжая одновременно мероприятия по борьбе с кровотечением. Для решения вопроса о скорости и объеме гемотрансфузии необходимо достаточно точно определить количество потерянной крови. Из всех предложенных способов количественного определения кровопотери наиболее прост и удобен для использования в акушерстве так называемый гравиметрический метод. Согласно этому методу, необходимо взвесить и сосчитать все белье, смоченное кровью. После этого из полученного числа надо вычесть массу такого же количества сухого белья. В итоге мы получим массу крови, впитавшейся в белье. При этом надо помнить, что 100 мл крови весят приблизительно 120 г.
Для того, чтобы упростить и ускорить использование гравиметрического метода для определения объема кровопотери, в любом родильном отделении и в любой операционной необходимо иметь таблицу с указанием массы сухого белья, используемого в стационаре (марлевый тампон, шарик, полотенце, пеленка и т. п.).
При восполнении потерянной больной крови необходимо учесть, что острая массивная кровопотеря сопровождается еще так называемым патологическим депонированием крови, т. е. в результате спазма сосудов, пареза прекапиллярных сфинктеров и образования микросгустков большая масса крови скапливается в капиллярах тканей и выключается из кровообращения. Таким образом, объем циркулирующей крови при массивной кровопотере уменьшается на большую величину, чем измеренная кровопотеря. В связи с этим при восполнении большой, остро возникшей кровопотери необходимо вводить в кровяное русло достаточное количество крови и кровезаменителей, суммарный объем которых всегда должен быть больше наружной кровопотери.
Контролем эффективности заместительной гемотрансфузии является улучшение общего состояния больной, нормализация частоты пульса, повышение и стабилизация артериального давления, повышение диуреза.
Несмотря на то, что переливание крови является операцией, за правильность проведения которой несет ответственность врач, все акушерки и медицинские сестры, работающие в родовспомогательном учреждении, должны владеть методикой и техникой определения групповой и резус-принадлежности крови больной и уметь правильно произвести гемотрансфузию.
В тех случаях, когда возникает интенсивное и обильное кровотечение, требующее немедленного восполнения объема циркулирующей крови, восполнять его надо на первых порах (пока проводятся необходимые пробы) кровезаменяющими растворами. Наиболее целесообразно в подобной ситуации пользоваться полиглюкином, который выпускается во флаконах по 400 мл в готовом к использованию виде. Срок хранения раствора при температуре от -10° до +20° -до 5 лет.
Другим плазмозаменяющим раствором, который также можно применять для восполнения объема циркулирующей крови, является гемовинил. Он выпускается во флаконах по 100, 300 и 400 мл в готовом к употреблению состоянии. При комнатной температуре гемовинил может храниться до 5 лет.
Полезными плазмозаменяющими растворами являются альбумин и протеин. Альбумин готовится из донорской крови и выпускается в виде, 5, 10 и 20% растворов во флаконах емкостью 100 мл. Срок хранения альбумина при температуре от 2 до 8°- два года. Протеин также готовится из плазмы и выпускается во флаконах по 250 и 500 мл. При комнатной температуре он может храниться 2 года.
Кроме того, для восполнения объема циркулирующей крови при острой кровопотере могут применяться желатиноль и эригем. Желатиноль представляет собой 8% раствор гидролизованной пищевой желатины, выпускается во флаконах по 400 мл, длительность хранения - 3 года. Эригем - 3% раствор гемоглобина в 5% растворе глюкозы. Выпускается в сухом виде во флаконах по 250 мл. Срок хранения - 1 год. Перед вливанием эригем растворяется физиологическим раствором поваренной соли.
Вполне естественно, что при любой острой кровопотере наиболее эффективным методом лечения является переливание крови. Однако в условиях, где акушерка работает самостоятельно и где организовать гемотрансфузию немедленно не представляется возможным, нужно прибегать к вливанию плазмозаменяющих растворов.
При тяжелой массивной кровопотере (более 2 л) необходимо в две вены ввести 500 мл полиглюкина или гемовинила. После подъема артериального давления до 80 мм рт. ст. и стабилизации его можно продолжать вливание тех же растворов капельно, а затем добавить инфузию протеина или альбумина.
При массивной кровопотере, сопровождающейся развитием у больной шока, необходимо как можно скорее приступить к переливанию крови. Кровопотеря в пределах 1 % по отношению к массе тела женщины иногда может быть восполнена только плазмозаменителями.
Перед использованием любого плазмозаменяющего раствора необходимо тщательно осмотреть каждый флакон. При этом обращать внимание нужно на целость флакона, состояние закупорки и на качество раствора. При обнаружении трещины флакона, повреждений закупорки, мути, хлопьев или осадка раствор считается негодным для трансфузии. Подогревать раствор перед введением не нужно. Вливается раствор из того же флакона, в котором он хранился. Из одного флакона препарат вводится только одной больной.
Применение плазмозаменяющих растворов не требует проведения каких-либо специальных проб за исключением полиглюкина. После вливания первых 10-30 капель полиглюкина необходимо сделать короткий перерыв для наблюдения за реакцией организма больной.
Любое переливание крови всегда должно начинаться с определения группы крови донора и реципиента, их резус-принадлежности и проведения пробы на индивидуальную совместимость донорской крови с кровью больной.
В 1906 году доктор Янский установил, что все люди в зависимости от иммунобиологических свойств крови могут быть разделены на четыре группы - I, II, III, IV. Этой классификацией групп крови мы все пользуемся и в настоящее время.
Группа крови и резус-принадлежность человека являются генетически обусловленными признаками, не меняющимися в течение жизни. Они зависят от антигенного состава, т. е. специфических белков форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Изучением антигенных свойств групп крови человека занимается специальная наука, носящая название изосерология. В последние годы этот раздел медицины бурно развивается в связи с тем, что достижения изосерологии необходимы во многих областях практического здравоохранения. Например, без определения группы крови больного (реципиента) и донора нельзя заниматься вопросами пересадки органов, нельзя переливать донорскую кровь; достижения изосерологии помогают по-новому рассматривать некоторые вопросы антенатальной охраны плода и т. д.
В результате многочисленных исследований отечественных и зарубежных изосерологов к настоящему времени в крови человека обнаружено более 300 различных антигенов. Комбинации этих антигенов образуют более 1,5 млн групп крови. Вполне возможно, что каждому человеку присуща своя индивидуальная группа крови и только однояйцевые близнецы имеют абсолютно одинаковые группы крови. В связи с этим становится совершенно ясным, что при переливании больной донорской крови особенное внимание должно уделяться определению группы крови, резус-принадлежности и пробе на индивидуальную совместимость.
В клинической практике и в настоящее время группа крови человека определяется только на основании эритроцитарных антигенов системы АВО и резус, так как из всех антигенов эритроцитов или, как их еще называют, агглютиногенов именно эти являются наиболее активными, дающими осложнения при гемотрансфузиях и развитии беременности.
После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.
Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).
Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.
При атонии матка мягкая, тестова-тая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотен-зия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.
Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения - см. с. 587-588.
Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.
2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.
Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
63. Основные кровезаменители, применяемые в акушерской практике
64. Гормональные и витаминные препараты, применяемые в акушерстве
65. Сокращающие матку средства
МЕТИЛЭРГОМЕТРИН(Усиливает сокращения матки), ЭРГОМЕТРИНА МАЛЕАТ(овышает тонус и увеличивает частоту сокращений матки), ЭРГОТАЛ (Ergotalum)
Смесь фосфатов алкалоидов спорыньи. Фармакологическое действие. Повышает тонус мускулатуры матки и увеличивает частоту ее сокращений.
Показания к применению. Маточные кровотечения, вызванные атонией (потерей тонуса) матки; для ускорения обратного развития матки в послеродовом периоде.
ЭРГОТАМИН (Ergotamin)
Фармакологическое действие. Увеличивает частоту и амплитуду сокращений матки, а также обладает симпатолитическими и седативными (успокаивающим действием на центральную нервную систему) свойствами.
Показание к применению. Маточные кровотечения, атония (потеря тонуса) матки, неполный аборт; мигрень.
ОКСИТОЦИН Фармакологическое действие. Вызывает сильные сокращения мускулатуры матки (особенно беременной).
Показание к применению. Для стимулирования родовой деятельности, при гипотонических маточных кровотечениях (кровотечениях, связанных с пониженным тонусом матки) в послеродовом периоде. Может применяться для искусственного вызывания родов (при осложнениях беременности).
ПИТУИТРИН Фармакологическое действие. Оказывает окситоцическое (стимулирующее сокращения мускулатуры матки), вазопрессорное (сосудосуживающее) и антидиуретическое (уменьшающее секрецию мочи) действие.
Показание к применению. Для возбуждения и усиления сокращений матки при слабой родовой деятельности, переношенной беременности, гипотонических кровотечениях (связанных с пониженным тонусом матки) и для нормализации инволюции матки (сокращения матки в послеродовом периоде).
КРАПИВЫ ЭКСТРАКТ ЖИДКИЙ (ExtractumUrticaefluidum)
Фармакологическое действие. Оказывает кровоостанавливающее действие при различных кровотечениях. Усиливает сокращения матки и повышает ее тонус.
Показание к применению. Атония (потеря тонуса) матки; атонические или гипотонические маточные (связанные с пониженным тонусом матки) кровотечения; для ускорения инволюции (сокращения) матки в послеродовом периоде. Кровотечения из дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта; носовые кровотечения.
66. Основные группы антибактериальных средств, применяемых в акушерской практике
67. Основные показания и техника переливания крови при акушерской патологии
Переливание крови при акушерской патологии: при осложнённом течении беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может возникнуть массивная кровопотеря, требующая срочного переливания крови. Наиболее часто (в 2-2,5% от общего числа родов) встречаются гипо- и атонические кровотечения маточные, характерными особенностями которых являются массивность и внезапность.
Важные условия успешного осуществления трансфузионной терапии - своевременное её начало и соответствующая объёмная скорость гемотрансфузии, которые позволяют быстро устранить основной дефицит ОЦК, восстановить гемодинамических показатели, что достигается переливанием одногруппной донорской крови (см. Группы крови).
У родильниц, перенёсших массивную кровопотерю, наименее выраженная анемия послепереливания крови наблюдается, если замещение кровопотери кровью (эритроцитами) приближается к 100% (или несколько меньше) и сочетается с введением кровезамещающих жидкостей. Одно введение крови, даже в наиболее оптимальном объёме (100%) по отношению к кровопотере, не в состоянии восстановить гемодинамику и устранить другие нарушения, если не сочетать его с введением кровезамещающих растворов, быстро корригирующих дефицит ОЦК.
Такое переливание крови является первоочередной задачей при геморрагическом шоке, предотвращает развитие необратимых изменений микроциркуляции в связи с гиповолемическим шоком. Длительная гиповолемия, характеризующаяся низкими показателями артериального давления, более опасна из-за развития необратимого шока, чем массивная, но быстро замещённая кровопотеря. Это необходимо учитывать при возмещении кровопотери у женщин с поздними токсикозами беременных, сопровождающимися повышенной вязкостью крови. Объём кровезамещающих растворов в этих случаях должен составлять 1-1,5 объёма введённой крови. П
Переливание крови при маточных кровотечениях осуществляется внутривенно струйным способом, а после достижения критического уровня артериального давления (70-80 мл. рт. ст.) показано капельное введение растворов. Объёмная скорость гемотрансфузии зависит от степени замещённой кровопотери, продолжительности операции, наличия или остановки кровотечения.
Если при адекватном возмещении массивной кровопотери в послеоперационном или послеродовом периоде на 2-е - 3-ьи сутки у родильниц отмечаются анемия, гиповолемия, низкие показатели гематокрита, это свидетельствует о развитии тяжёлых гнойно-септических осложнений. В таких случаях показано переливание эритроцитной массы или взвеси, а при необходимости - повторные переливание крови. Дозы консервированной крови и других компонентов и препаратов крови с целью лечения постгеморрагической анемии подбираются индивидуально.
68. Вскрытие плодного пузыря. Показания, методика выполнения
Операции, подготавливающие родовые пути, наиболее часто применяемые в родах, - это амниотомия (прокол плодного пузыря) и рассечение промежности.
Амниотомия - искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока выполнения может быть:
Преждевременной - произведенная до начала родов. Показанием для преждевременной амниотомии является проведение родо-возбуждающей терапии;
Ранней - если амниотомия выполнена в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева. Выполняется по следующим показаниям:
плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности;
многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабости родовой деятельности;
неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения;
проведение родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности, когда роды продолжаются больше 12 ч, женщина психически и физически утомлена, что повышает эффективность сокращающих матку средств;
заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек.
Своевременной - произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного раскрытия, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности).
Запоздалой, когда при полном раскрытии шейки матки плодный пузырь не разрывается, чтобы не произошло преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, так как это может привести к внутриутробной гибели плода. В редких случаях ребенок может родиться в плодном пузыре с отслоившейся плацентой (в народе говорят о таких случаях: "родился в рубашке").
Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании, обычно с помощью бранши пулевых щипцов (специальным инструментом, похожим на крючок). Прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода). В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, и воды медленно выпускаются.
Эта процедура совершенно безболезненная, так как в оболочках нет нервных окончаний.
В момент амниотомии доктор оценивает цвет вод: по этому признаку можно судить о состоянии плода. В норме воды прозрачные, если же воды зеленого цвета - это говорит о том, что малыш испытывает недостаток кислорода, который, в свою очередь, приводит к расслаблению запирательных мышц кишечника, и первородный кал – меконий смешивается с околоплодными водами. Желтые околоплодные воды свидетельствуют о болезни, которая развивается у плода при несовместимости крови матери и плода по резусу или группе крови.
69. Септические осложнения послеродового периода (эндометрит, тромбофлебит). Этиология, клиника, диагностика, лечение профилактика
Эндометрит - это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.
Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.
Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.
Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20-30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 8% - аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40-60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25-40% - анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) .
Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 910% . При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61-710%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86-100%) . Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.
Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.
Септический тазовый тромбофлебит может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом обычно развивается тромбоз яичниковой вены.
Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ , КТ или МРТ .
Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.
Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.
Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7-10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.
Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.
Тазовый абсцесс развивается в исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита, метроэндометрита или сальпингоофорита.
Диагностика. Тазовый абсцесс следует заподозрить, если у больной на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия сохраняется высокая температура. При бимануальном исследовании определяют объемное образование в малом тазу. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Факторы риска те же, что и для эндометрита.
Возбудители те же, что и эндометрита.
Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.
Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.
70. Значение Rh-принадлежности в акушерстве. Несовместимость крови плода и матери по Rh-фактору
Резус фактор – это целая система антигенов, содержащаяся в основном в эритроцитах, основными из которых являются D, C, E. Она имеет наибольшее значение в медицине после АВ0-системы. На втором месте по активности после системы резус стоят антигены системы Келл. Антигены этих систем могут вызывать сенсибилизацию при беременности, переливании крови. Они служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.
В практической деятельности акушеры, как правило, встречаются с развитием гемолитической болезни плода и новорожденного при несовместимости крови по резус-фактору, реже по системе АВО и крайне редко по системе Келл, Даффи, Кидд, Лютеран и др. Гемолитическая болезнь плода, развивающаяся при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, в структуре перинатальной смертности составляет 3,5%, поэтому значение резус фактора в акушерской практике очень велико.
Нельзя сказать, что какой-то из резус факторов важнее. Они просто разные. Люди с положительным резусом могут о нем не вспоминать, а вот женщинам с отрицательным резусом следует знать, что если в ее кровь попадут чужие эритроциты, несущие на себе белки системы резус, то они будут восприняты ее иммунной системой как чужеродные, и ее организм начнет вырабатывать к ним антитела. Возникнет резус-конфликт (резус-изоиммунизация, резус-сенсибилизация). Такая ситуация возможна при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. В случае, если у матери резус положительный, а плод резус отрицателен, опасности резус-изоиммунизации нет.
Резус – сенсибилизация (резус – конфликт) – это гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены плода при котором образуются антирезусные – антитела, разрушающие эритроциты плода и вызывающие у него анемию.
Возможные причины изоиммунизации:
маточная беременность (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным)
инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)
гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона
внематочная беременность
самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)
медицинский аборт
нормальные роды (рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью при групповой совместимости) – поступление в кровоток матери пуповинной крови
оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)
кесарево сечение
переливание резус-положительной крови в прошлом
внутриутробная сенсибилизации (известная под названием «бабушкина теория»), когда резус – отрицательная беременная сенсибилизировалась при рождении резус-положительными клетками матери (составляет 2% всех случаев резус-сенсибилизации)
амниоцентез
При первой беременности и, соответственно первом проникновении чужеродного антигена, организм беременной начинает синтезировать антитела класса Ig M. Эти иммуноглобулины по своим серологическим свойствам относят к полным антителам. Полные антитела имеют большую молекулярную массу и плохо проникают через плаценту, поэтому играют второстепенную роль при развитии патологии у плода. Как правило, во время первой беременности резус–конфликт развивается редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери эритроцитов плода невелико и недостаточно для возникновения вторичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.
Наиболее вероятное время получения первичного стимула - послеродовой период. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) значительно увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственных абортов, особенно в поздние сроки, или самопроизвольных выкидышей.
При повторных беременностях вероятность резус-конфликта повышается, т.к. в крови женщины находятся защитные антирезусные–антитела (клетки памяти), оставшиеся от прежней беременности, которые при последующем воздействии антигенов, быстро запускают вторичный иммунный ответ с выработкой в организме беременной антител класса Ig G и Ig A. Это неполные (блокирующие и агглютинирующие) антитела, способные проникать через плаценту благодаря своему малому размеру и вызывать гемолиз эритроцитов плода.
Для первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов плода в кровь матери, для вторичного – 0,1 мл
Несовместимость матери и плода по системе АВ0 (Если мать имеет О(I) группу, а отец - А(II), В(III) или АВ(IV) смягчает течение беременности при резус-конфликте. Это связано с тем, что при попадании эритроцитов плода в кровь матери они быстро разрушаются материнскими анти-А и анти-В - антителами, поэтому антирезусные–антитела не успевают синтезироваться. Риск развития резус-сенсибилизации при резус положительном плоде и АВ0-несовместимости составляет 10–20% от риска при условии АВ0-совместимости.
Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз). Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-фактору или АВ0-антигенам.
71. Клиника и ведение родов при беременности, осложненной многоводием
Многоводие (hydramnion) - состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2-5 л, а иногда-10-12 л и более. По данным разных авторов, частота данной патологии широко варьирует от 1:60 до 1:750 беременных. Многоводие наблюдается при многоплодной беременности, сахарном диабете, резус-сенсибилизации, острой и хронической инфекции, аномалиях развития плода.
Патогенез многоводия различен. Одной из причин его возникновения является нарушение функции амниона - избыточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием и задержка их выведения. Предполагают, что в этом случае имеют значение инфекционные, в том числе вирусные, заболевания у беременных (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ). Причиной возникновения многоводия при пороках развития является нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод и тем самым предотвращающего многоводие, - заглатывания амниотической жидкости плодом. Наиболее часто при многоводии встречаются врожденные пороки развития центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта плода.
Различают хроническое и острое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно, и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию, не испытывая дискомфорта от увеличения матки. Острое многоводие возникает быстро, и жалобы беременной более выражены. Как правило, острое многоводие развивается в более ранние сроки беременности (в 16-20 нед). В отличие от острого многоводия при хроническом внутрима-точное давление не превышает норму.
Клиническая картина многоводия характеризуется значительным увеличением матки: высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, тутоэластической консистенции, при ощупывании ее определяется флюктуация. Для выявления флюктуации врач помещает ладонь руки с одной стороны матки, а с противоположной средним пальцем другой руки производит толчкообразные движения. Если имеется флюктуация (многоводие), то ладонь ощущает эти толчки. Части плода прощупываются с трудом, при пальпации плод легко меняет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в таз. Сердечные тоны плода глухие, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.
Важное значение в диагностике многоводия имеет ультразвуковое исследование. Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8-11 см, при средней степени - 12-15 см, при выраженном многоводии этот показатель достигает 16 см и более. При установленном диагнозе многоводия необходимо исключить возможные пороки развития плода.
Подробности
Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.
К настоящему моменту в мире насчитывается несколько тысяч препаратов, относящихся к группе кровезаменителей. Они широко применяются для поддержания и коррекции основных констант гомеостаза при различных патологических состояниях. Кровезаменители отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их переливание производится без учета групповой принадлежности. Они имеют большие сроки хранения, хорошо транспортируются и ими можно обеспечить большие контингенты больных и раненых в экстремальных ситуациях.
По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности они делятся на несколько групп:
1. Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители:
1.1. На основе декстрана:
Среднемолекулярные: – полиглюкин, полифер, полиглю- соль, неорондекс, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин;
Низкомолекулярные: реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс.
1.2. Препараты желатина: – желатиноль, деионизирован-ный желатиноль, геможель, желофузин, плазможель.
1.3. На основе гидроксиэтилкрахмала: – оксиамал, волекам, плазмостерил, плазмотинин, волекс, 6-ХЕС, стабизол, 6% рефортан.
1.4. На основе полиэтилегликоля: полиоксидин.
2. Детоксикационные кровезаменители:
2.1. Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, субтозан, плазмозан, колидон.
3. Парентерального питания:
3.1. Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, аминопептид, амикин, фибриносол, аминозол, амиген, амминон;
3.2. Смесь аминокислот – полиамин, инфузомин, аминофузин, аминоплазмал, интрамин, новум, вамин, мориамин, фриамин; инфезол 100;
3.3. Жировые эмульсии: инфузолипол, интралипид, липифизиан, липофундин, липозин, инфонутрол, фатген;
3.4. Углеводы и спирты: растворы глюкозы (5–10–20–40 %), сорбина, 70 % спирта.
4. Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основ- ного состояния:
4.1. Солевые растворы: – Изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасол, полисоль, рингер-лактат, мафусол, Дарроу Батлера, мафузол;
4.2. Осмотрические диуретики: – маннитол, сорбитол.
5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:
5.1. Растворы гемоглобина.
5.2. Эмульсии перфторуглеводов.
6. Кровезаменители комплексного действия:
6.1. Растворы гемодинамического и детоксикационного действия.
6.2. Растворы гемодинамического и гемопоэтического действия.
6.3. Растворы гемодинамического и реологического действия.
В практике неотложной хирургии показания к применению кровезаменителей возникают прежде всего при развитии состояний, сопровождающихся нарушением кровообращении - гипотензией, стойким снижением систолического артериального давления. Такие состояния в основном связаны с остро развивающейся гиповолемией, наступающей, как правило, при массивной острой кровопотере, обусловленной травмой или язвенным процессом во внутренних органах, равно как и при массивной плазморее в случае ожогового шока, кишечной непроходимости, краш-синдрома.
Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Различают 6 групп кровозаменителей:
Гемодинамические (противошоковые);
Дезинтоксикационные;
Препараты для парентерального питания;
Корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия;
Переносчики кислорода;
Препараты комплексного действия
Гемодинамические (волемические) кровезаменители.
Основным фармакологическим свойством этой группы препаратов является способность увеличивать ОЦК и тем самым ликвидировать гиповолемию. К препаратам волемического действия относятся
Солевые растворы
Коллоидные плазмозаменители
Декстраны
Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК, HES)
Препараты желатины
Препараты полиэтиленгликоля
Препараты плазмы крови
Полиглюкин (Макродекс, Dextran -70) . Среднемолекулярный декстран. М=50-70 тыс.Д, что приблизительно соответствует (чуть выше) молекулярной массе человеческого альбумина. Выпускается в виде 6% раствора с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает гиперонкотическим действием, удерживая в сосудистом русле (либо привлекая в сосудистое русло из окружающих тканей) на один объем введенного препарата до 3 объемом воды. В связи с этим быстро поднимает АД при геморрагическом шоке. Волемическое действие сохраняется не менее 12 часов. На фоне олигурии и при инфузии в больших дозах часто провоцирует «декстранового синдрома»).
Реополиглюкин (Реомакродекс, Dextran -40) Низкомолекулярный декстран. М=30-40 тыс.Д. Выпускается в виде 10% раствора (Реомакродекс – 12%) с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает выраженным антиагрегантным действием. Изоонкотичен. В сосудистом русле удерживается около 8-12 часов. «Декстрановый синдром» вызывает редко, только на фоне продолжительной гипотензии и олигурии.
ГЭК 6% 0,5/200 (Волекам, ХАЕС-стерил 6%, Рефортан, Инфукол) – наиболее часто применяющийся препарат ГЭК. Изоонкотический раствор. Эффективно восполяет внутрисосудистый объем и улучшает микроциркуляцию. Максимальная доза – до 1,5 л в сутки, лимитирована вследствие гипокоагуляционного эффекта препарата. Продолжительность волемического эффекта 3-4 часа.
ГЭК 10% 0,5/200 (ХАЕС-стерил 10%, Гемохес 10%, Рефортан плюс) – по фармакологическим эффектам аналогичны ГЭК 6% 0,5/200, но вследствие гиперонкотичности увеличивают внутрисосудистый объем до 150% от объема введенного препарата.
ГЭК 6% 0,4/130 (Волювен) – отличается от ГЭК 0,5/200 меньшим влиянием на гемостаз, вследствие чего суточный объем инфузии может достигать 3,0-3,5 литра.
ГЭК 6% 0,7/450 (Стабизол) – существенно угнетает как первичный, так и вторичный гемостаз, но и значительнее других препаратов улучшает микроциркуляцию. Эффект длится не менее 6-8 часов. Для лечения острой кровопотери менее предпочтителен, чем другие препараты ГЭК.
Желатиноль – 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. М=15-25 тыс.Д., что соответствует молекулярному весу человеческого альбумина. Волемический эффект через 1 час после внутривенного введения составляет 60% объема инфузии. Максимальная разовая доза – 2 литра, лимитирована способностью желатиноля стимулировать выброс интерлейкина-1в и гистамина, снижать концентрации фибронектина. В результате резко повреждается эндотелий и увеличивается проницаемость капиллярной стенки. Высказываются мнения о том, что Желатиноль может увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.
Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота ("бешенство коров"), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина.
Гелофузин – 4% раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин,MFG). М=30 тыс.Д. Изоонкотичен. Волемический эффект сохраняется не менее 5 часов. Понижает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. 90-95% препарата выводится почками. Повреждающего действия на почки и другие паренхиматозные органы, влияния на гемостаз не обнаружено. В связи с практическим отсутствием побочных эффектов объем максимальной инфузии не лимитирован. На сегодняшний день приближается Гелофузин в наибольшей степени приближается к «идеальному волемическому плазмозаменителю».
Полиоксидин. М-20 тыс.Д. Изоонкотичен (?). Продолжительность волемического эффекта точно не установлена. Максимальная разовая доза для взрослых – 1200 мл. Обладает свойствами дезагреганта. Может вызывать тошноту, пирогенные и аллергические реакции.