Говоря о качестве медицинских услуг, мы сталкиваемся в первую очередь с несовпадением взглядов врачей и пациентов, ведь для первых качество определяет компетентность специалиста, результаты лечения, а для вторых, как показывают опросы, – совокупность процессов обслуживания (запись на прием, отсутствие очередей, вежливость персонала, чистота, отсутствие осложнений после лечения и так далее). Так что же имеется в виду под качеством медицинских услуг? Разбираться будем вместе с Натальей Мысик, главным специалистом по качеству ФБУ «УРАЛТЕСТ», и Вероникой Кисловой, начальником отдела метрологического обеспечения, стандартизации и экспертных работ.
Из чего формируется представление о качестве медицинских услуг
ТЕРМИН!
Под качеством медицинских услуг понимается соответствие выполнения процедуры или услуги профессиональным медицинским стандартам и представлениям пациента.
КСТАТИ!
Если вам необходимо производить автоматический расчет зарплаты своих сотрудников салона красоты и видеть баланс взаиморасчетов, то в это реализовано максимально просто и удобно
Как уже было сказано, концепция качества является одновременно и всеобъемлющей, и разносторонней. Различают несколько показателей качества медицинских услуг:
- Профессионализм как непосредственное наличие необходимых знаний, навыков и умения для оказания медицинской помощи.
- Доступность или то, насколько просто человеку, вне зависимости от его местоположения, социального статуса, национальности и так далее можно получить медицинскую помощь.
- Результативность – улучшение состояния пациента в ходе лечения, достигнуты ли цели, которые ставил специалист.
- Отношения между специалистом и клиентом как поставщиком и потребителем услуг. Учитываются вежливость, внимательность.
- Оптимальность – баланс между нуждами населения в оказании медицинских услуг и имеющимися ресурсами.
- Безопасность − минимальная степень опасности, возможности осложнений, получения травм в ходе лечения.
- Комфорт как удовлетворенность клиента сервисом и условиями, созданными для лечения.
ФАКТ!
Качество медицинских услуг определяется как непосредственно медицинской, так и организационной составляющими.
Важно понимать, что система качества медицинских услуг формируется на протяжении всего процесса оказания этих услуг. Процесс этот включает в себя несколько видов деятельности, в ходе которой пациент сталкивается с сотрудниками, выполняющими разные роли, и чьи действия направлены на достижение общего результата. Естественно, что процесс предопределяет качество результата. Именно в силу этой причины, чтобы улучшить качество, в первую очередь, нужно сосредоточить свое внимание на процессе.
ФАКТ!
Современный процесс оказания медицинских услуг изрядно растянут нецелесообразными, «лишними» промежуточными этапами, несогласованностью между разными подразделениями, участвующими в процессе, в результате чего снижается его качество.
ISO – международная стандартизация качества
Международная организация ИСО занимается разработкой и выпуском стандартов: ISO 9000: 2008 «Системы управления качеством, основы и терминология», ISO 9001:2008 «Системы менеджмента качества. Требования», ISO9004:2009 «Менеджмент с целью достижения устойчивого успеха организации. Подход с позиции менеджмента качества»
Несмотря на то, что эти стандарты не содержат конкретного ответа, как повышать качество медицинских услуг, но в них описывается общий алгоритм повышения качества, применимый к любому виду деятельности. Базовым и общеприменимым является стандарт качества ИСО 9001, в основе которого лежат процессный подход и клиентоориентированность. По сути, мы говорим о системе управления качеством медицинских услуг. В нем в форме направлений и требований к реализации процессов описываются взаимодействия процессов в ходе оказания услуг, предлагаются способы контроля результатов с целью улучшения качества, поиска подходящей методики оказания услуг и оптимизации этого процесса в целом.
ВАЖНО!
Внутренние стандарты качества обязаны отвечать требованиям законодательства, то есть учитывать законы и другие нормативные документы, в том числе санитарно-гигиенического, правового и экономического характера.
Создание и использование протоколов в медицинской практике
Все процедуры медицинской практики, проводимые в медицинских клиниках и салонах красоты с медицинской лицензией, подлежат обязательному документированию. Их основное предназначение – как раз создание четкой инструкции о порядке организации того или иного процесса в учреждении, чтобы были выполнены все требования. Во внутренних стандартах обозначаются цели процедуры, поставленные задачи, прописывается алгоритм действий, даются необходимые инструкции для сотрудников. Причем, последних нужно активно привлекать к созданию этих самых стандартов и инструкций, так как они имеют практический опыт и могут оценить реальные условия труда лучше, чем специалист со стороны. В общем и целом такие протоколы легче внедрить в рабочий процесс, ведь редко медицинские работники будут противиться принятию протоколов, в разработке которых принимали участие.
ТЕРМИН!
Протоколы и клинические стандарты – положения, систематически разработанные с целью помочь медработнику принять верное решение относительно оказываемой помощи в конкретных клинических ситуациях.
Медицинские протоколы и рабочие инструкции есть не что иное, как детализированное описание процедур. Чаще всего это алгоритмы, хотя встречаются и протоколы, выполненные в повествовательном ключе. Главное, чтобы с опорой на него можно было выделить ключевые моменты диагностической информации и, оценив эту информацию, принять решение.
ФАКТ!
Следование протоколу улучшает качество лечения и способствует сокращению ненужных анализов и назначенных медикаментов.
После того как разработчики составят протоколы, их необходимо согласовать с экспертами, которые, в свою очередь, оценивают ясность формулировок, реальность выполнения, верно ли выбраны ключевые моменты. Обновленный вариант протокола утверждается после того, как в него были внесены все необходимые правки.
Медицинские протоколы должны отвечать современным медицинским технологиям и применяющимся методам, теория соответствовать практике, поэтому важно поддерживать их в актуальном состоянии, своевременно обновлять. Не допустимо, чтобы протокол, тем более в медицинской сфере, был лишь формальностью. С этой целью администрация клиники должна регулярно пересматривать содержание и оформление протоколов и других внутренних документов, отслеживать правильность выполнения процедур.
Преимущества медицинских стандартов
Помимо прочего, наличие действующих инструкций облегчает процесс обучения нового персонала, дает представление о том, как устранять возникающие проблемы, информация о потребляемых ресурсах дает возможность упростить внедрение новых медицинских услуг.
ТЕРМИН!
Стандарт медицинской помощи – документ, определяющий набор медицинских услуг и требования к оказанию медицинской помощи в определенной клинической ситуации.
Внедряя стандарты и сертификацию системы качества, медицинская клиника или салон красоты с медицинской лицензией получают возможность выявить неэффективные звенья в деятельности, разумно использовать ресурсы, избежать дублирования работ, зафиксировать все производственные операции, провести структуризацию рабочих процессов и выстроить схемы, чем в результате повысить качество оказываемых медицинских услуг и оптимизировать их управление.
Интервью взяла Елена Возмищева
В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:
1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:
Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;
Контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
Выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
Участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.
Исполнительные органы фондов социального страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.
2. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:
Контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;
Определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;
Предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
Информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
Участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;
Заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;
Участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
Обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
Перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.
3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:
Контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;
Получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;
Получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;
Доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;
Перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.
4. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:
Организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;
Участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.
5. Комитет общества по защите прав потребителей:
Изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;
Информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах ^ Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи, - Здравоохранение, 2013, № 1.
Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, проверки эффективности использования имеющихся ресурсов и финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.
Порядок проведения ведомственного контроля
Порядок осуществления вневедомственного контроля утвержден Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Существуют следующие виды порядка: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля. Рассмотрим их.
1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:
Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;
Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др ^ Накатис Я. А., Кадыров Ф. Н. Современные методы управлением и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения, - М.: ГРАНТЪ, 2012.
2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:
Медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;
Экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.
3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.
На сегодняшний день критерии качества медицинской помощи, которые используются для оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость разработки единых подходов к оценке качества медицинской помощи, основанных на общепринятых клинических принципах, критериях и показателях, законодательно закрепленных в профессиональных стандартах. Общим критерием для оценки КМП во всех сферах медицинской деятельности является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсах при обязательном выполнении необходимых по стандартам объемов медицинской помощи. При интегральной оценке КМП принято последовательно учитывать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи Оценке также подлежат межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.
Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.
Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль
Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:
A. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности. Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие ^ Линдербратен А.Л. «Оценка качества и эффективности медпомощи» Методические рекомендации НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Москва, 2012. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
B. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании. Его обязанности:
Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
Неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
Жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
Несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
Наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.
В последние годы вопросы контроля качества медицинской помощи являются наиболее острыми для российского здравоохранения. В числе основных причин повышения их актуальности можно указать три обстоятельства. Первое заключается в появлении медицинских учреждений негосударственных форм собственности. По отношению к ним старая система контроля стала неэффективной. Второе: проводимые в отечественном здравоохранении реформы были направлены, прежде всего, на экономические аспекты. Отрасль в целом и каждое ЛПУ в отдельности заняты не только поиском дополнительного финансирования, но и путей снижения издержек на оказание медицинской помощи, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи. Третье обстоятельство заключается в неотработанности правовой базы контроля качества медицинской помощи. Здесь можно выделить два аспекта:В нормативных документах не дается универсальное, всеобъемлющее определение понятию «качество медицинской помощи», что не позволяет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании...», других подзаконных актов;
Последние годы характеризуются появлением значительного числа субъектов, в задачи которых отнесен контроль качества медицинской помощи. При этом недостаточно четко определено разделение полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций.
В общефилософском плане под качеством понимается совокупность характеристик объекта, отличающих его от других объектов.
В общебытовом плане под качеством чаще всего подразумевают степень превосходства потребительских свойств одного объекта по сравнению с другим (например, разные поколения компьютеров). При этом чаще употребляются термины «уровень качества», «более качественный» и т.д.
В литературе встречается множество формулировок понятия «качество медицинской помощи». Это связано с тем, что качество медицинской помощи является сложной, многокомпонентной категорией. В большинстве развитых стран используется формулировка Всемирной Организации здравоохранения: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты». Исходя из этой формулировки, качество медицинской помощи можно определить как оценку медицинской деятельности по отношению к больному с 4-х позиций:
1) доступности медицинской помощи;
2) безопасности медицинской помощи;
3) оптимальности медицинской помощи;
4) удовлетворенности пациента.
Как отмечалось, качество медицинской помощи является многокомпонентной категорией. Принято выделять 3 компонента качества медицинской помощи и соответственно три подхода к обеспечению и оценке качества:
Структурное качество (структурный подход);
Качество технологии (процессуальный подход);
Качество результата (результативный подход).
Структурное качество - это компонент качества медицинской помощи, описывающий условия ее оказания. В понятие «условия» включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, рациональность использования оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и пополнение расходных материалов и т.д. Структурное качество может определяться как по отношению к медицинскому учреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями (в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности. В последнем случае оценивается его профессиональные качества, т.е. сумма умений, знаний, навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций (схема 1).
Качество технологии - это компонент медицинской помощи, описывающий насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален.
Важный принцип, лежащей в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества - это создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи.
Качество результата - это компонент качества медицинской помощи, описывающий отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимым (планируемыми). В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать (схема 19.1):
Динамику состояния здоровья конкретного пациента;
Результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;
Состояние здоровья населения территории.
Схема 19.1.
Основными нормативными документами при проведении контроля качества являются:
Закон РФ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей».
Закон РФ от 10.06.93-1 «О стандартизации».
Закон РФ от 10.06.94 №5151-1 «О сертификации продукции и услуг»;
Приказ МЗ РФ № 12 от 22.01.2001г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».
Приказ МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 303/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».
Другие законодательные акты и приказы МЗ РФ (см. раздел «Лицензирование»).
Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:
1) участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль);
2) средства (с помощью чего осуществляется контроль);
3) механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).
Законодательная база к числу участников контроля качества медицинской помощи относит:
1) медицинские учреждения;
2) общественные объединения потребителей;
3) органы управления здравоохранением; 4 ^лицензирующие органы;
5) страховые медицинские организации;
6) профессиональные медицинские ассоциации;
7) фонды обязательного медицинского страхования;
8) государственные медицинские образовательные учреждения; медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;
9)страхователи;
10) Госстандарт России и его территориальные органы;
11) Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;
12) органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;
13) органы государственного пожарного надзора;
14) государственная инспекция по охране труда;
15) комитеты по управлению государственным имуществом;
16) исполнительные органы фонда социального страхования. Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2 звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья качества медицинской помощи. При этом к ведомственному звену относятся медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневедомственному - все остальные.
В ведомственном звене (на уровне ЛПУ) контроль качества медицинской помощи является функцией:
Заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);
Заместителей руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);
Клинико-экспертных комиссий учреждения в целом (третья ступень экспертизы).
На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:
Клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;
Главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней.
В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.
Участниками ведомственного звена осуществляется контроль всех компонентов качества медицинской помощи, что следует из содержания задач этого звена.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи призвана осуществлять:
1) оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т.е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинским учреждениям в целом);
2) оценку профессиональных качества медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;
3) экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (т.е. контроль технологического компонента качества медицинской помощи);
4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;
5) подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
8) выбор наиболее рациональных и управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.
Необходимо отметить, что для унификации процедуры контроля технологического качества, особенно на ведомственном уровне, могут быть использованы «Карты экспертной оценки», предусматривающие балльную оценку таких аспектов, как полнота сбора жалоб и анамнеза, адекватность обследования (лабораторного, инструментального, консультаций специалистов), обоснованность диагноза - основного и сопутствующих заболеваний, лечение, реабилитации, данных рекомендаций, правильность экспертизы трудоспособности, оценка преемственности ведения пациента на разных этапах, правильность тактики его наблюдения.
Нормативные документы недостаточно четко регламентируют распределение объектов контроля между медицинским учреждением и органами управления здравоохранения. Однако на практике в большинстве случаев такое деление сформировано. Структурные образования, формирующие в ЛПУ первую, вторую и третью ступени экспертизы, акцентируют свое внимание на контроле технологического качества и результата лечения конкретных больных. Контроль этих же компонентов осуществляют и главные специалисты органов управления здравоохранением.
Руководители лечебно-профилактических учреждений и должностные лица органов управления производят оценку и контроль качества, результата лечения, всех больных, обращавшихся в ЛПУ за год.
Контроль качества результата медицинского обслуживания населения осуществляют должностные лица органов управления всех уровней.
Оценкой структурного качества помощи, оказываемой ЛПУ, также занимаются главные врачи учреждений и должностные лица органов управления. Однако до настоящего момента не сформулированы эффективные механизмы обеспечения этого компонента.
Контролем профессиональных качеств медицинских работников занимаются аттестационные комиссии, формируемые органом управления здравоохранением субъекта Федерации.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи включает:
Анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
Изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
Проверку выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
Проверку выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
Контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
Оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
Контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
Другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
Важной проблемой обеспечения качества медицинской помощи, требующей незамедлительного решения, является множественность числа субъектов вневедомственного звена, отсутствие четкого разграничения их функций и, как следствие, - дублирование последних.
Нормативная база предусматривает, что компетенцией лицензирующих органов являются:
Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациента и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;
Контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;
Выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
Участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.
Компетенцией страховой медицинской организации являются:
Организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр экспертов на договорной основе;
Определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
Предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
Информированное органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;
Заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;
Участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;
Обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
Перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. Компетенцией страхователя являются:
Осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;
Получение необходимой информации об имеющихся на территории организаций, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;
Получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
Доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;
Перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Компетенцией исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации являются:
Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:
А) случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели;
Б) случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;
В) случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.
Компетенцией профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом являются:
Организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;
Участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;
Участие в организации регистра экспертов;
Участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.
Компенсация общества (ассоциации) защиты прав потребителей являются:
Изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;
Информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;
Защита прав пациентов путей представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы:
Для страховых медицинских организаций:
Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
Расхождение диагнозов;
Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
Переводы пациентов внутри одного ЛПУ и между различными ЛПУ;
Отказ в медицинской помощи;
Осложнения, возникшие при лечении;
Инвалидизация застрахованного;
Повторная госпитализация;
Значительное отклонение сроков лечения от средних показателей. Для исполнительных органов Фонда остального страхования Российской Федерации:
Представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;
Сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспособности, сроках направления на медико-социальную экспертизу.
Для лицензирующих органов:
Необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификация специалистов с привлечением внештатных экспертов;
Обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.
Таким образом, страховые медицинские организации призваны осуществлять контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, и контроль профессиональных качеств медицинских работников - сфера деятельности лицензирующих органов и профессиональных медицинских ассоциаций. Последние, кроме того, имеют право на оценку качества технологии лечения пациентов у членов ассоциаций. В то же время компетенция страхователей и, главное, общественных объединений потребителей необоснованно сужена и недостаточно конкретизирована.
С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контроля качества медицинской помощи, всех участников системы можно объединить в 3 звена:
Контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);
Контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);
Контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).
А полномочия внешнего звена можно разделить следующим образом (схема 19.2).
В настоящее время используется более десятка различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помощи. Основными средствами контроля следует признать:
Медицинские стандарты;
Показатели деятельности ЛПУ;
Экспертную оценку.
Схема 19.2..
Стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.
В приказе МЗ РФ №12 от 22.01.01 г.? даны некоторые определения в сфере стандартизации в здравоохранении. Даже сам термин «стандарт» адаптирован для процессов, свойственных здравоохранению.
«Стандарт» - это нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего Е многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.
Что же такое консенсус? В приказе дано четкое разъяснение этого понятия:
«Консенсус - общее согласие, характеризующееся отсутствием серьезных возражений по существенных вопросам у большинства заинтересованных сторон и достигаемое в результате процедуры, стремящейся учесть мнения всех сторон и сблизить несовпадающие точки зрения; консенсус не обязательно предполагает полное единодушие».
В приказе дано также определение понятию или процессу «стандартизация в здравоохранении»:
«Стандартизация в здравоохранении - это деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении».
Таким образом, целью стандартизации является создание нормативного обеспечения системы контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении при управлении качеством и обеспечении доступности медицинской помощи населению Российской Федерации.
Процедура подтверждения соответствия, посредством которой независимая от производителя и потребителя медицинской продукции и услуг организация удостоверяет в письменной форме, что должным образом идентифицированные продукция или услуги соответствуют конкретному стандарту или иному нормативному документу, называется сертификацией (продукции и услуг).
Следует выделять следующие виды медицинских стандартов.
1. По административно-территориальному делению:
Международные;
Национальные, государственные;
Территориальные;
Локальные.
2. По объектам стандартизации:
Структурно-организационные стандарты;
Профессиональные стандарты;
Технологические (медико-экономические) стандарты.
3. По механизму использования:
Простые;
Групповые.
Национальные стандарты утверждаются на федеральном уровне и обязательны для исполнения на всей территории страны.
Территориальные стандарты разрабатываются субъектом Федерации на основе уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия национальных стандартов субъект Федерации может разрабатывать стандарты самостоятельно.
Локальные стандарты - стандарты, принятые в конкретном медицинском учреждении. Они, в свою очередь дополняют и уточняют территориальные требования.
В приказе МЗ РФ №12 от 22.01.01 г. даются такие четкие определения этих и некоторых других стандартов, которые используются или должны использоваться в системе здравоохранения. Кстати, в этом же приказе дано определение системы здравоохранения с позиций ее возможной стандартизации:
«Система здравоохранения - совокупность организаций, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйствующих субъектов, вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы деятельности, деятельность которых связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, образованием медицинских работников на додипломном и последипломном уровне».
«Государственный стандарт Российской Федерации разрабатывается на продукцию, работы и услуги, потребности в которых носят межотраслевой характер, и принимается Госстандартом России (Госстроем России)».
«Отраслевой стандарт системы стандартизации в здравоохранении разрабатывается в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТ Р, порядок разработки ОСТа устанавливается отраслевым органом государственного управления здравоохранением».
«Стандарт административно-территориальной единицы - это стандарт, принятый на уровне одного субъекта Российской Федерации и доступный широкому кругу потребителей».
«Стандарт предприятия (учреждения): стандарт предприятия разрабатывается в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТ Р и ОСТ или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом; порядок разработки стандарта предприятия гармонизируется с государственным и отраслевым порядком разработки и устанавливается этим предприятием».
«Предварительный стандарт - временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей; информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятий и введения в действие стандарта».
«Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи, профессиональные - к профессиональным качествам медицинских работников, технологические - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов. Если необходимость формирования структурно-организационных и профессиональных стандартов ни у кого сомнения не вызывает, то в литературе встречаются различные мнения о целесообразности формирования технологических стандартов. Примирить сторонников и противников необходимости использовании стандартов как средства контроля технологического качества медицинской помощи сможет рациональное сочетание использования стандартов и экспертной оценки. В этом случае несоответствие стандарту в большую или меньшую сторону будет являться поводом для проведения экспертизы со стороны экспертов страховой медицины организации.
Дискуссионным остается вопрос об иерархической структуре стандартов. В мировой практике сложилось два повода к их созданию и использованию. Первый предусматривает наличие только одного стандарта на продукцию или услугу (простой стандарт). Поэтому определение соответствия продукции (услуги) стандарту осуществляется по системе: «соответствует - не соответствует». Несоответствие обуславливает отказ в выдаче сертификата, что при обязательной сертификации влечет за собой запрещение реализации данной продукции или услуги. Второй подход предусматривает разработку и использование комплекса стандартов одного вида, иерархически связанных между собой (групповой стандарт). Определение соответствия услуги в этом случае осуществляется по системе:
Соответствует стандарту высшей категории (класса, разряда);
Соответствует стандарту первой категории;
Соответствует стандарту общей (базовой) категории;
Не соответствует ни одному из стандартов. В этом случае будет выдан сертификат соответствия с указанием категоричности стандарта. Отказ в выдаче сертификата возникает лишь в случае, когда объект не соответствует пи одному из стандартов.
При разработке простых или групповых стандартов следует исходить не только из содержания их требований, но и учитывать виды корректирующих воздействий, которые принимаются на основе использования стандарта. Если аппарат корректирующих воздействий строится только на ответственности, следует использовать простые виды стандартов. Тогда соответствие стандарту не влечет за собой наступление ответственности. Групповые стандарты следует применять, когда корректирующие воздействия основаны на балансе ответственности и поощрений. В этом случае ответственность наступает при невыполнении требований базового стандарта. При соответствии базовому стандарту не применяются ни различные виды ответственности, ни поощрения. При соответствии какому-либо стандарту более высокого иерархического уровня используется система поощрений (чаще всего в виде повышения тарифов на услуги или стоимости продукции). В этой связи становится понятным, что технологические стандарты должны быть простыми, а структурно-организационные, профессиональные стандарты - групповыми.
Сравнение достоинств и недостатков различных средств контроля качества медицинской помощи позволяет сделать некоторые выводы:
1. Медицинские стандарты - более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой (что является их достоинством). Кроме того, они характеризуются высокой пропускной способностью.
2. К недостаткам стандартов можно отнести следующее:
Создание и использование стандартов требует значительно больших средств по сравнению с экспертной оценкой. Кроме того, требуется регулярный пересмотр содержательной части стандартов;
При формировании медицинских стандартов следует принимать во внимание «выполняемость» требований стандарта (т.е. обязательные требования не должны быть завышенными для большинства ЛПУ, медицинских работников и т.д.). С другой стороны, требования стандартов должны учитывать современные достижения науки и техники.
3. Не по всем составляющим качества медицинской помощи можно разработать стандарты, учитывать все многообразие влияющих факторов.
4. Формирование и использование статистических показателей (деятельности ЛПУ, здоровья поселения) как средства контроля качества не требуют значительных расходов, также им свойственна известная объективность. Определенным недостатком является то, что область применения показателей довольно узка.
5. К достоинствам экспертной оценки как средству контроля качества относится то, что ее использование требует меньших средств (по сравнению с разработкой медицинских стандартов), а также присущий ей дифференцированный подход (возможность учесть ее многообразие - факторов, влияющих на качество оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае). К недостаткам же можно отнести значительную степень субъективизма (по сравнению и со стандартами, и с показателями) и «низкую» пропускную способность.
Таблица 19.1
Используемые и оптимальные средства контроля различных компонентов качества
В таблице 19.1 перечислены компоненты качества медицинской помощи и уровни его оценки. Каждому из них соответствуют используемые в настоящее время и оптимальные средства контроля.
Возможности учреждения оказывать медицинские услуги должного качества (один из уровней оценки структурного качества) в настоящее время оцениваются в процессе аккредитации на основе экспертной оценки.
Аккредитация медицинских учреждений - это определение их соответствия установленным стандартам.
В Санкт-Петербурге, в ряде других регионов используется система ^оценки, базирующаяся на 3-х категориях: подразделения ЛПУ в результате аккредитации могут быть сертифицированы на высшую, первую или вторую категории (либо ему откажут в сертификации).
Профессиональные качества медицинского работника оцениваются в процессе осуществления аттестации персонала и сертификации персонала.
Качество результата лечения всех пациентов ЛПУ и результаты медицинского обслуживания населения на конкретной территории оцениваются на основе использования показателей деятельности ЛПУ и показателей здоровья населения. В последнее время более широкое применение находят социологические опросы пациентов как средства контроля качества результата, в частности, определение степени удовлетворенности пациентов.
Основными элементами механизма обеспечения качества медицинской помощи являются:
Сбор и анализ информации;
Принятие управленческих решений (корректирующих воздействий), направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;
Контроль за реализацией принятых решений.
Последний элемент схож с первым, поскольку предусматривает сбор и анализ информации.
Все многообразие корректирующих воздействий можно свести к 2-м разновидностям: ответственности и поощрениям. При этом, обеспечение структурного качества и качества результата следует основывать преимущественно на мерах поощрительного характера, технологического качества, на мерах взыскательного характера.
Таким образом, страховые медицинские организации, используя в качестве средств контроля технологические стандарты и экспертную оценку, призваны контролировать качество технологии лечения конкретного пациента и отчасти качество результата. Анализируются, прежде всего, случаи отклонения выполненных лечебно-диагностических мероприятий от требований технологических стандартов. При этом названные случаи в дальнейшем подвергаются экспертной оценке, а управленческие решения возможны в форме ответственности (штрафных санкций).
Территориальные органы лицензирования и аккредитации контролируют структурное качество медицинской помощи. Средствами контроля выступают структурно-организационные стандарты - групповые для аккредитации ЛПУ, вошедших в систему ОМС, и простые для аккредитации учреждений, предоставляющих услуги только по свободным ценам, для первых управленческие решения предусматривают и ответственность - в виде отказа в сертификации при несоответствии базовому стандарту, и поощрения - в виде повышения тарифов на услуги. Для учреждений, не вошедших в ОМС, предусмотрена только ответственность в случае несоответствия стандарту.
Профессиональные медицинские ассоциации контролируют профессиональные качества конкретных медицинских работников. Последние являются элементом структурного качества. В качестве средств контроля выступают групповые профессиональные стандарты. Соответствие более высоким стандартам и соответственно присвоение более высокой категории влечет получение надбавок к должностному окладу. В случае соответствия базовому стандарту - нет ни ответственности, ни поощрений, отсутствие этого соответствия влечет отказ в сертификации.
Общественные объединения потребителей - субъект потребительского звена - осуществляет контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи. Анализ нормативной базы и опыта их деятельности свидетельствует, что инспектирование они будут осуществлять преимущественно по заявлениям конкретных пациентов, а не в пользу неопределенного круга потребителей.
Органы управления здравоохранением, относясь к внешнему звену, призваны осуществлять контроль за качеством результата медицинской помощи населению территории и всем больным, пролеченных в каждом ЛПУ за отчетный период. Средствами контроля выступают показатели здоровья населения и показатели деятельности ЛПУ. Анализ этих показателем позволяет органам управления осуществлять оперативное управление и определять перспективы развития здравоохранения.
Медицинское учреждение - единственный представитель внутреннего звена, оно осуществляет контроль за всеми тремя компонентами качества медицинской помощи (в наибольшей степени - технологического). Для сбора информации используются как разнообразная документация, заполняемая в ЛПУ, так и документы, составленные по результатам проверки ЛПУ субъектами других звеньев. Основные средства контроля: экспертная оценка, показатели деятельности, социологические опросы.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования формирует правила взаимодействия субъектов на соответствующей территории и осуществляет контроль за рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование.
Таким образов, существующая система контроля качества медицинской помощи является важным этапом его обеспечения и совершенствования.
Контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении
Обязанность государства гарантировать безопасность медицинской помощи и многоукладность экономики здравоохранения является предпосылками формирования контрольно-разрешительных механизмов в здравоохранении.
Анализ мирового и отечественного опыта позволяет выделить следующие группы контрольно-разрешительных механизмов в здравоохранении:
Процедуры лицензирования медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья;
Аккредитации учреждений различных систем здравоохранения;
Контроля профессиональных качеств медицинских работников;
Сертификации лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;
Лицензирования, аттестации и аккредитации образовательных учреждений, реализующих программы дипломной и последипломной подготовки медицинских работников.
К контрольно-разрешительным механизмам следует, прежде всего, отнести процедуры лицензирования. В отечественной системе охраны здоровья лицензируются следующие виды деятельности:
Медицинская деятельность;
Фармацевтическая деятельность;
Производство лекарственных средств;
Производство медицинской техники;
Деятельность по распространению лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
Техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя);
Деятельность по оказанию протезно-ортопедической помощи;
Культивирование растений, используемых для производства наркотических средств и психотропных веществ;
Деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
Деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
Деятельность, связанная с использованием возбудителей инфекционных заболеваний;
Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств.
Таким образом, согласно законодательству подлежит лицензированию 12 видов деятельности, так или иначе связанных со здравоохранением. Нижеследующие материалы посвящены, прежде всего, лицензированию медицинской деятельности.
Правовой основой лицензирования медицинской деятельности являются:
1. Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.01 №128-ФЗ.
2. Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 21.05.01 №402.
3. Нормативные документы федеральных органов исполнительной власти (приказы Министерства здравоохранения РФ, государственные и отраслевые стандарты, постановления Правительства РФ и т.д.), определяющие содержание лицензионных требований и условий по каждому виду медицинской деятельности.
4. Территориальное законодательство.
Федеральный Закон «О лицензировании отдельных видов деятельности»:
Устанавливает общие принципы, правила и порядок лицензирования;
Дает определения основным понятиям;
Определяет перечень лицензируемых видов деятельности Согласно Закона:
Лицензия - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю;
Лицензирование - мероприятия, связанные с
Предоставлением лицензий;
Переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий;
Приостановлением и возобновлением действия лицензий;
Аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий;
Лицензионные требования и условия - совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности;
Соискатель лицензии - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление конкретного вида деятельности;
Лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию на осуществление конкретного вида деятельности;
Лицензирующий орган - федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие лицензирование в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Положение о лицензировании медицинской деятельности:
Определяет конкретный механизм лицензирования медицинской деятельности, устанавливает, что лицензирование медицинской деятельности осуществляет лицензирующий орган субъекта Российской Федерации.
Вид лицензирующего органа субъекта Российской Федерации, его структуру, штатное расписание и т.д. определяются группой нормативных документов, составляющих территориальное законодательство. Все многообразие видов лицензирующих органов в здравоохранении можно свести к 3 основным видам. Следует выделять следующие виды лицензирующих органов в здравоохранении:
1. Медицинские лицензионно-аккредитационные комиссии (центры по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности и т.п.) - самостоятельные юридические лица. Вышестоящим органом управления для них являются либо Правительство субъекта РФ, либо орган управления здравоохранением субъекта РФ. Особенностью данного вида лицензирующего органа в здравоохранении является то, что данный орган:
Занимается только лицензированием;
Осуществляет лицензирование только видов деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан.
2. Орган управления здравоохранением субъекта РФ. В этом случае в структуре органа управления сформировано подразделение, осуществляющее функции лицензирования. Особенностью данного вида лицензирующего органа в здравоохранении является то, что данный орган:
Занимается не только лицензированием, но и всеми функциями, присущими органу исполнительной власти, ответственному за охрану здоровья граждан;
Осуществляет лицензирование только видов деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан (как и медицинские лицензионно-аккредитационные комиссии).
3. Лицензионная палата (Комитет по лицензированию и т.д.) - единый лицензирующий орган субъекта РФ. Этот орган лицензирует все виды деятельности, отнесенные к компетенции субъекта Российской Федерации (эксплуатацию автозаправочных станций, ветеринарную деятельность, эксплуатацию инженерных инфраструктур городов и других населенных пунктов, публичный показ аудиовизуальных произведений, осуществляемый в кинозале, риэлтерскую деятельность и т.д.), в том числе виды деятельности, связанных с системой охраны здоровья граждан.
Занимается только лицензированием.
К достоинствам лицензирующих органов в здравоохранении, курируемых или являющихся органами управления здравоохранением, следует отнести усиление роли и влияния органов управления здравоохранением субъекта РФ в системе охраны здоровья. К недостаткам - выведение процедуры лицензирования из системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, что противоречит нормативной базе.
Достоинства и недостатки самостоятельных лицензирующих органов в здравоохранении обратны недостаткам и достоинствам предыдущего вида.
К достоинствам такого вида как единый лицензирующий орган следует отнести:
Обеспечение единых методологических подходов, установление единой технологии лицензирования различных видов деятельности;
Обеспечение проведения комплексных проверок, возможность создания общей базы данных о лицензиатах;
Повышение независимости лицензирующего органа при принятии решения;
Интенсификация деятельности;
Сокращение численности управленческого персонала.
Независимо какой вид лицензирующего органа в здравоохранении осуществляет свою деятельность на территории субъекта Российской Федерации, в его структуре можно выделить общие элементы. Одним из элементов является аппарат лицензирующего органа - государственные служащие, управленцы, ответственные за выполнение задач данного органа исполнительной власти. Для принятия решения о выдаче или отказе в выдаче лицензии весьма важным представляется учет мнения внештатных врачей-экспертов. Совокупность этих экспертов является вторым элементом общей структуры лицензирующего органа в здравоохранении. Существуют лицензионные и объединенные лицензионно-аккредитационные комиссии. В состав лицензионной комиссии входят представители: лицензирующего органа, органа управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и медицинских учреждений. В состав лицензионно-аккредитационной комиссии, кроме того, входят представители страховщиков.
При ответе на вопрос о контроле качества в здравоохранении нужно знать: что такое качество, что такое контроль, качество чего мы собираемся контролировать, какой должна быть методика и технология контроля качества в здравоохранении, какой должна быть система контроля качества и управления качеством в здравоохранении.
Качество в общем понимании рассматривается как «свойство товара (или услуги) удовлетворять спрос потребителя».
Оценка качества - определение фактического уровня качества обслуживания.
Обеспечение качества - на основе оценки фактического уровня качества обслуживания принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этой оценки.
Контроль качества - синоним - обеспечения качества (обеспечение качества считается специалистами более точным, так как термин «контроль» трактуется неоднозначно).
В соответствии с международными стандартами качество определяется как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности».
Федеральный фонд ОМС дает следующее определение: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспе-
1 В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения», 1998.
чивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения».
Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успешного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений системы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Необходимо контролировать качество:
Услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населения в различных видах медицинской помощи);
Предметов медицинского назначения (лекарства, перевязочные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);
Медицинской информации (медицинская литература, различные информационно-поисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);
Специалистов;
Медицинских учреждений и др.
В большинстве стран контроль качества медицинских учреждений обеспечивается их лицензированием. Система лицензирования медицинских учреждений введена и в России. Обязательное лицензирование медицинских учреждений связано с введением медицинского страхования. Сущность лицензирования заключается в выдаче медицинскому учреждению государственного разрешения - лицензии, дающей право на определенные виды деятельности в системе медицинского страхования. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, оснащения, работы. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», помимо лицензирования, проводится аккредитация медицинских учреждений. Аккредитация медицинских учреждений требует тщательной подготовки. Для аккредитации необходимы стандарты качества. В будущем при развитии конкуренции медицинских учреждений и их товаров роль аккредитации, вероятно, существенно возрастает.
В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» лицензированию и аккредитации медицинских учреждений посвящена ст. 21, относящаяся к разд. 4 «Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования».
Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, созданием экономических стимулов высококвалифицированного и качественного труда. В соответствии с Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» рыночные отношения позволят специалистам иметь частную медицинскую практику, быть самостоятельными юридическими лицами и хозяй- ствующими субъектами. Для контроля качества их деятельности как и деятельности медицинских учреждений вводится лицензирование, а для специалистов - аттестация и сертификация.
При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и предста- вителей заинтересованных организаций может в определенной степени организовать управление качеством в здравоохранении.
Наиболее актуальной и трудной проблемой остается контроль качества медицинской помощи (или обслуживания). Медицинские услуги - различные виды деятельности в области здравоохранения, удовлетворяющие потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации; это особый вид товара. Медицинские услуги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих контроль их качества. Это неосязаемость услуг до момента приобретения (их нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств), неотделяемость от источника, будь то человек или машина (услуга реально существует только во время ее оказания специалистами, без исполнителя нет услуги), несохраняемость (услуга существует только при взаимодействии производителя и потребителя, сохранить ее после окончания этого взаимодействия нельзя). Непостоянство качества связано с тремя предыдущими свойствами.
В отношении качества медицинской помощи используются термины: оценка, контроль, обеспечение, управление.
Чтобы быть конкурентоспособным в условиях мировой экономики, здравоохранение, как и другие отрасли, должно войти в еди- ную систему контроля качества.
Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить 3 подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный; про- цессуальный; по конечному результату.
Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации
специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, медикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечи- вают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, определяющих технологию лицензирования и аккредитирования медицинских учреждений.
Особое значение для структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование. Управление должно тесно коррелировать со всем циклом процессов, определяющих это понятие (рис. 12). Этот замкнутый цикл соответствует японскому опыту управления качеством (рис. 13).
Рис. 12. Замкнутый цикл управления качеством.
Рис. 13. Японская система управления качеством.
Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.
Контроль качества по конечному результату точнее было бы назвать контролем эффективности как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату, необходимо ответить на вопрос, каким должен быть результат. Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный результат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых факторов (не поддающихся воздействию работников системы здраво- охранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату. В настоящее время, к сожалению, планирование результата и его оценка несовершенны и основаны скорее на профессиональной интуиции, а не на объективных методах.
Большое место в оценке качества принадлежит стандартам и особенно медико-экономическим стандартам, которые имеют непос- редственное отношение и к структурному, и к процессуальному подходу, и к контролю качества медицинского обслуживания по конечному результату. Выросшая на основе диагностически родственных групп (клинико-статистических групп) система медико-
экономических стандартов используется не столько в контроле качества, сколько в ценообразовании, хотя в контроле качества эта система также может быть использована достаточно эффективно.
Среди таких стандартов - стандарты ресурсов здравоохранения, стандарты медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медикоэкономические стандарты, комплексные стандарты (табл. 45).
Таблица 45. Виды медицинских стандартов
Виды стандартов | Область применения стандартов |
|||
первичная медикосоциальная помощь | специализированная помощь | больничная помощь | долговременная помощь |
|
1. Стандарты на ресурсы здравоохранения | + | + | + | |
2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений | + | + | + | |
3. Технологические стандарты | + | + | ||
4. Стандарты программ медицинской помощи | + | + | + | |
5. Медико-экономические стандарты | + | |||
Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Задачи стандартов: повысить качество медицинской помощи, уменьшить дублирование работы, сократить длительность лечения, повысить безопасность больных и защиту медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечить возможность оценки необходимых ресурсов.
Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, стандарты медицинских учреждений, медицинских программ, медицинских технологий (для медицинских услуг и пролеченных больных), научно-медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и навыков.
Стандарты медицинских технологий развивались под названием диагностически-связанных групп (ДСГ). Аналогичные методики были использованы в Кемеровской области и других регионах при введении нового хозяйственного механизма под названием «клинико-статистические группы» (КСГ) для оценки качества и взаиморасчетов. При подготовке к введению медицинского страхования в документах Минздрава по отношению к технологическим стандартам,
дополненным для использования в формировании цен, стали использовать термин «медико-экономические стандарты» (МЭС).
МЭС оценивают медицинские технологии, результаты их выполнения и стоимость реализации.
МЭС медицинских учреждений разрабатываются учреждениями и являются их собственностью.
В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по порядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболеваний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные процедуры, требования к результатам лечения.
Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. Проблема стандартизации непосредственно связана с созданием и применением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов ведения больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и снижению расходов на лечение больных.
Предложено несколько критериев оценки качества медицинского обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии.
Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.
Экономичность - соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью.
Адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.
Научно-технический уровень - применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.
Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.
Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.
Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.
Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.
В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (ныне ВНИИ общественного здоровья) был раз- работан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.
При наличии медико-экономических стандартов можно предложить соответствующий расчет экономической эффективности:
Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности.
Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффициент качества (который оценивает соблюдение оптимальной технологии обслуживания):
Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-экономическим стандартам. Существовали и иные экспертные методики оценки технологии обслуживания, использованные до разработки стандартов.
Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.
Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:
где КП - комплексный показатель качества; К м - коэффициент медицинской эффективности; К с - коэффициент социальной эффективности; К з (или К э) - коэффициент экономической эффективности; К к - коэффициент качества, рассчитанный на основа- нии процессуального (технологического) подхода.
Контроль качества предполагает 5 уровней организации, которые осуществляются:
Заведующим структурным подразделением;
Заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;
Экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;
Экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения по контролю качества;
Экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения по контролю качества.
Приводим схему контроля качества (рис. 14).
Рис. 14. Субъекты контроля качества медицинской помощи.
Введение медицинского страхования заставило организовать ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Система контроля качества в ОМС создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. В добровольном медицинском страховании система контроля каче-
ства определяется страховой медицинской организацией и закрепляется ее договорами с медицинскими учреждениями. Вневедомственный контроль качества при медицинском страховании не ис- ключает, а дополняет внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения (рис. 15).
Рис. 15. Ступени контроля качества медицинского обслуживания
В странах с классической моделью страховой медицины, например в Германии, для обеспечения качества используется контроль по отклонению от среднего уровня (в основном по числу определенных услуг и их стоимости) в сочетании с экспертной оценкой.
Помимо названных подходов к оценке и контролю качества, в том числе международными организациями, предложены простые оценки, основанные на практическом, клиническом опыте и обобщенные в работах кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ (Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова). Были предложены критерии качества и факторы, на него влияющие, представленные ниже (см. табл. 46).
Критерии качества медицинской помощи. Конечный результат деятельности в здравоохранении и факторы, на него влияющие
I. Субъективный критерий - удовлетворенность медицинской помощью:
Населения;
Медицинских работников;
Руководства медицинских учреждений.
II. Объективный критерий - показатели здоровья человека (населения).
III. Объективный критерий - качество медицинской помощи:
Своевременность;
Квалификация персонала;
Экономическая эффективность;
Деонтологические критерии.
IV. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:
Общеэкономические и качества состояния медицинского учреждения;
Зависящие от врача, медицинского персонала;
Зависящие от больного, условий и образа его жизни.
Как отмечалось, оценка качества медицинской помощи концентрируется и при проведении лицензирования, а особенно при сер- тификации, т.е. подтверждении соответствия услуг установленным требованиям. В основу сертификации, как отмечают составители цитированной книги «Качество медицинской помощи» (Саратов, 1997), положены:
Оценка структуры медицинского учреждения;
Оценка квалификации медицинского персонала;
Оценка материально-технической базы учреждения и его оснащенности его оборудованием, инвентарем и т.д.;
Определение соответствия объемов оказываемой медицинской помощи материально-техническим, кадровым ресурсам и фактическим возможностям лечебных, параклинических и вспомогательных учреждений;
Определение соответствия фактически выполненных услуг заявляемой номенклатуре;
Определение соответствия технологии оказания медицинской помощи утвержденным территориальным медико-экономическим стандартам;
Комплексная оценка деятельности медицинского учреждения;
Таблица 46. Критерии качества медицинской помощи
Оценка научной и педагогической деятельности сотрудников медицинского учреждения.
Как отмечалось, оценка, контроль качества медицинской помощи и особенно управление качеством являются наименее разработанной проблемой ввиду ее сложности и зависимости от многих условий - организации, финансирования, информационного обеспечения и др. На основе специальных исследований и изучения опыта медицинских учреждений разрабатываются и успешно испытываются модели управления качеством. Одна из наиболее эффективных моделей предложена В.П. Зиминым (Тамбов, 1997). В основе этой модели, как и других (учрежденческих, территориальных и пр.), лежат: система сбора информации о контроле качества; принятие решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания медицинской помощи; контроль за реализацией принятых решений. Как и в других моделях, у В.П. Зимина оценка-анализ и контроль качества медицинских услуг реализуются на 3 уровнях: заведующий подразделением, экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по медико-экспертной работе, главный врач, воз- главляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения. При оценке, контроле качества медицинской помощи, т.е. основы использования всех организационных, экономических, кадровых, материально-технических, юридических, морально-нравственных и других ресурсов, выявляемых при изучении информации о работе учреждения с целью повышения показателей качества его деятельности, использования только (или исключительно) стандартов в экспертной работе недостаточно. Эксперту (группе экспертов) необходимо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, в соответствии с программой (алгоритмом) управления качеством. В такой алгоритм входят все составляющие оценки и контроля качества. Можно сказать, что все элементы процесса контроля и оценки служат созданию технологии, более того, системы управления качеством.
Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы. В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения. Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.
Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы
С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения. Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора. Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.
На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг. Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.
Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора
Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля. Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.
Плановый контроль
Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.
Целевой контроль
Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение. В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы. Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.
Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?
Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы. Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации - эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям. Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.
К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет. Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста. Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.
Формы надзора и периодичность их проведения
Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:
- Медико-экономический контроль;
- Медико-экономическая экспертиза;
- Экспертиза качества медицинской помощи.
Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения. Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.
Медико-экономический контроль
В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи. Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем. По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.
Медико-экономическая экспертиза
Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров. Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.
Экспертиза качества медицинских услуг
Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.
Пример проведения экспертизы качества медуслуг
В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П. В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.
Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов. При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии. При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.
Таблица - Виды экспертизы качества и периодичность их проведения
| Вид экспертизы
|
Описание
|
Периодичность проведения
|
|---|---|---|
| Целевая
|
После предоставления страхового случая к оплате, на протяжении месяца должна быть проведена экспертиза. Контроль проводится немедленно в следующих ситуациях:
|
Целевые экспертизы не ограничены количественными критериями. Параметр соответствует количеству случаев, требующих проведения расследования
|
| Плановая
|
Мероприятие проводиться с целью оценки параметров медицинской помощи застрахованным лицам, идентифицируемых по групповым признакам. В ходе процедуры осуществляется контроль соответствия услуг регламентируемым требованиям страховой Программы
|
Процедура проводится в каждом медицинском учреждении не реже чем раз в год. Сроки проведения мероприятия определяются планом проверок
|
Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.