Лечение рака пищевода. Богатые белком продукты. Когда назначается операция при раке пищевода

Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. Профессор В.И.Казанский. Москва. Медгис. 1951 год.

Ведущие специалисты.

Профессор Светицкий Павел Викторович - Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, научный руководитель отделения «Опухоли головы и шеи» РНИОИ, г. Ростов-на-Дону.

Профессор Касаткин Вадим Фёдорович, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

В послеоперационном периоде на следующие сутки и, как правило, на 3-4-е сутки делается пункция левой плевральной полости, откачивается по 250-300 см3 серозно-геморрагиче­ской жидкости и вводится вновь пенициллин.

Первые 2-3 суток после операции больные ничего не пьют и не едят через рот. Им делаются питательные клизмы и обильные вливания физиологического раствора (до 3-4 л) под кожу.

На 2-3-й день после операции мы требуем, чтобы боль­ные садились в постели.

На 4-5-й день заставляем больных вставать с постели и ходить по палате.

На 4-5-е сутки больным разрешается пить сладкий чай и вино маленькими глотками. На следующий день больные, как правило, получают стол, назначаемый обычно челюстным больным, затем назначается механически щадящая диета. По­степенно к 10-12-му дню больные переходят на общий стол.

Всего нами произведено 18 таких операций с хорошим не­посредственным результатом в смысле свободного прохожде­ния любой пищи. У 14 больных был наложен эзофагогастро­анастомоз, а у 4 - эзофагоеюноанастомоз с брауновским энтероэнтероанастомозом.

Первый случай касается больной с доброкачественным су­жением пищевода.

Больная П., 36 лет. Поступила в клинику 14/XI 1940 г. с подозрением на рак кардиальной части желудка и пищевода. Жалобы на затрудненное прохождение твердой и полужидкой пищи по пищеводу, на общую сла­бость и потерю В весе.

Больная не раз обращалась в клиники Ленинграда и Риги, везде подробно обследовалась; всюду ей говорили о заболевании пищевода (иро­нический эзофагит, язва пищевода, кардиоспазм), но полностью исключить злокачественное новообразование пищевода нигде не могли. В Риге твер­до поставлен диагноз рака и больной предложена операция (полное уда­ление пищевода, по словам больной), от которой она отказалась.

В виду ухудшения общего состояния больная получила направление из Ленинградского онкологического института в нашу клинику также с диа­гнозом рака кардиального отдела пищевода.

Больная среднего роста, правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо. Со стороны органов сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем патологических изменений не обнаружено.

Анализы. Кровь и моча-норма. Реакция Вассермана отрицатель­ная. Электрокардиограмма - норма. Рентгеноскопия пищевода и желудка. Пищевод расширен. Натощак содержит жидкость. В кардиальной части пищевод воронкообразно суживается. Контуры пищевода ровные. Желу­док отклонений от нормы не представляет. Через полчаса в пищеводе остается слой бария, над ним слой жидкости и над жидкостью-воздух.

Рентгенологический диагноз: идиопатическое расширение пищевода (Геоджиан).

Эзофагоокопическое исследование указывает на расширение пищево­да, явления катарального эзофагита; кардиальный отдел желудка доволь­но плотно закрыт, но не кровоточит. Явления похожи на кардиоспазм, но исключить опухоль пищевода нельзя.

Ввиду неясности клинической картины и нарастающего истощения, больной была предложена пробная торакотомия, на которую она согла­силась.

5/Х - операция. При операции, произведенной по методике, разработанной нашей клиникой, в кардиальной части пищевода был обнаружен циркулярный рубец белесоватого цвета без признаков инфильтративного роста.

Все это заставило нас отказаться от резекции пищевода и наложить больной внутригрудной желудочно-пищеводный анастомоз по описанной выше методике.

Послеоперационное течение гладкое: на 2-й день после операции боль­ная садится; на 3-й - начинает вставать с постели; на 5-й - впервые пьет сладкий чай через рот, проводимость анастомоза хорошая; на 7-й-назначается механически щадящая диета, больная свободно ходит по отделению; на 10-й-больная переведена на общий стол, проходимость анастомоза хорошая. На 14-й день сняты швы и отмечено заживление ра­ны первичным натяжением. На 19-й день после операции больная выпи­салась из клиники и уехала в Ленинград (по семейным обстоятельствам).

Через месяц после выписки больной из клиники мы получили от нее письмо, в котором она сообщает, что чувствует себя хорошо, ест любую пищу, хорошо поправилась.

Второй случай относится к больному с неоперабильным ра­ком кардиального отдела желудка и пищевода.

Больной Л, 57 лет, поступил в клинику 25/Х 1946 г. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу и боли ноющего характера в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи.

При обследовании выяснилось, что у больного имеется опухоль карди­ального отдела желудка и пищевода. На предложенную операцию боль­ной согласился. После соответствующей подготовки 4/XI -- операция (трансторакальная медиастинотомия и диафрагмотомия).

Ввиду наличия большого количества плотных, увеличенных лимфати­ческих узлов по ходу брюшного отдела аорты и прорастания опухоли в поджелудочную железу, радикальную операцию произвести было невоз­можно. Решено сделать паллиативную обходную операцию желудочно- пищеводного анастомоза, что и было произведено по методике, разработайной нашей клиникой. Послеоперационный период протекал гладко: на 2-й день после операции больной садился в постели; на 4-й - пил через рот сладкий чай, вставал и ходил по палате; на 6-12-й - назначалась механически щадящая диета; проходимость пищевода хорошая; на 14-й -сняты швы; заживление раны первичным натяжением; на 15-й-больной переводится на общий стол; проходимость пищевода хорошая; на 18-й - контрольная рентгеноскопия пищевода желудка показала, что контрастная масса хорошо проходит через анастомоз; на 25-й день больной выписался из клиники в удовлетворительном состоянии, с вполне хорошей проходи­мостью пищевода и желудочно-пищеводного анастомоза для любой пищи. Непосредственная удача этих операций, радостное настроение больных заставили нас принять за правило во всех случаях диагностической, тора­котомии, где установлена неудалимая опухоль, осуществлять внутригрудной обходный анастомоз. Эта операция истинного милосердия, и она долж­на заменить гастростомию, за которой останется место только для высоко расположенных опухолей пищевода.

В настоящее время уже позволительно сделать ретроспек­тивную оценку пройденного пути по разработке, популяризации и внедрению в практику советских хирургов операции чресплевральной резекции пищевода. Первые паши шаги по разра­ботке и коренному усовершенствованию методики чресплевральных резекций пищевода, созданию и детальной разработке внутригрудной анестезии, которая оказалась значительно вы­ше сложнейших аппаратур для интратрахеального наркоза, принесли нам первые успехи в резекции пищевода по поводу рака. Успех оказался не случайным. Он закономерно стал повторяться не только у нас, но и у других советских хирургов, включавшихся в разработку этой проблемы. Чрезвычайно цен­ные и глубоко научно обоснованные изменения и дополнения были внесены не только в технику операции (Петровский, Ро­занов, Березов), но и в технику внутригрудной анестезии (работа Осипова по вопросу анестезии корня легкого). Все это повело к тому, что советские хирурги изъяли операцию резек­ции пищевода из числа невыполнимых и сложнейших опера­ций. Создание безопасности оперирования в грудной полости позволило расширить диапазон хирургических вмешательств в этой области. Операции на легком стали также доступными для хирургов и одновременно с постоянным успехом начали производиться через широко открытую плевральную полость операции на сосудах и нервах грудного отдела (Бакулев, Осипов, Огнев) под защитой внутригрудной анестезии. В на­стоящее время созданы основные типы чресплевральных опе­раций на пищеводе. Это отнюдь не означает, что уже закрыт путь для дальнейших усовершенствований в технике этой опе­рации.

Если в основном разрешена проблема хирургическая, то еще во весь рост перед нами стоит проблема онкологическая.

Непосредственный успех хирургического лечения рака пи­щевода далеко еще не предопределяет хороших отдаленных результатов.

Из этих данных видно, что 44 больных погибли от метаста­зов в течение первого года после операции.

В основном больные умирали от метастазов в лимфатиче­ские узлы средостения и в парааортальные лимфатические уз­лы. У нескольких больных наблюдались метастазы в легкие. Лишь в единичных случаях отмечен рецидив рака в пищевод­но-желудочном или в пищеводно-кишечном анастомозах. У двух бол иных наблюдался рецидив рака в верхнем шейном конце пищевода после операции с выведением концов пище­вода на переднюю грудную стенку.

Идентичные данные имеются я в сводном материале аме­риканских авторов.

Хорошие отдаленные результаты наблюдались лишь у 89 больных из 155 оперированных.

Несомненно, что с улучшением Техники операции будут все более и более улучшаться и отдаленные результаты опера­тивного лечения рака пищевода1. Но по аналогии с некоторыми другими локализациями рака естественно возникает вопрос об эффективности лечения рака пищевода облучением. По послед­ним данным Центрального онкологического института им. П. А. Герцена, при лечении больных раком пищевода по мето­ду Диллона были получены следующие результаты: из 58 больных у 49 восстановилось свободное прохождение пи­щи по пищеводу, непосредственное клиническое излечение было достигнуто у 15 больных, из них у 4 благоприят­ного течения -два года.

Худшие результаты получены Нильсеном при применении рентгенотерапии на ротационном кресле. Об­щая доза до 250 000 г на куре лечения в 30-40 дней.

Всего лечилось 217 больных с различными локализациями рака в пищеводе, в том числе и в кардиальном отделе желудка и пищевода.

Средняя продолжительность жизни больных при примене­нии рентгенотерапии равна 8,1 месяца. Это считается дости­жением, так как средняя продолжительность жизни больных раком пищевода с момента установления диагноза и не лечен­ных ни рентгеном, ни оперативным путем принято считать равной 5 месяцам. Длительные хорошие результаты отмечены всего лишь у 7 больных со сроком наблюдения, не превышаю­щим 17 месяцев.

Из приведенных цифр ясно, что если отбросить непосред­ственный риск при оперативном лечении рака пищевода, то длительность жизни больных после радикальных операций значительно превышает таковую же при лечении облучением. Последнее будет справедливо, если1 вообще допустимо сравни­вать эти два принципиально различных метода лечения.

Невидимому, для рационального и наиболее успешного ле­чения рака пищевода и кардии надо стать на путь поисков воз­можности комбинированного лечения - хирургического и лече­ния облучением. Как теперь уже доказано крупными статисти­ческими данными, комбинированное лечение рака целого ряда локализаций дает наилучший результат, чем только одно хи­рургическое или же лечение облучением.

Несомненно, что есть еще целый ряд нерешенных вопросов в лечении рака пищевода. Мы позволим себе остановиться на вопросе «сверхрадикальных» операций при раке пищевода и кардии. Как известно, сторонниками широкого радикализма при хирургии рака желудка и кардии являются проф. Березов, Сапожков и другие.

Справедливо будет указать на следующий факт. Все боль­ные раком пищевода, у которых мы вынуждены были по ходу операции резецировать кусок медиастинальной плевры правой стороны, т. е. умышленно проводить операцию при наличии двустороннего пневмоторакса из-за прорастания раковой опу­холи в правую медиастинальную плевру, благополучно пере­несли операцию, но в дальнейшем жили не более 6-9 меся­цев и погибли от метастазов в лимфатические узлы. Такое же положение имеет место и при раке кардии, когда приходится резецировать хвост поджелудочной железы, часть левой доли печени и т. п., Казалось бы, следовало воздержаться от произ­водства таких расширенных операций, тем более что они утя­желяют и непосредственные, и отдаленные результаты хирурги­ческого лечения рака пищевода и кардии.

Если у вас диагностирован рак пищевода (РП) . то вы значительно потеряли вес за последние 4 месяца. Это связано с тем, что вам трудно проглатывать пищу, у вас отвращение к еде, совсем нет аппетит. К тому же опухоль для своего роста и развития потребляет белки ваших мышц, жиры жировой ткани. Чтобы справиться с недугом вам, вероятно, предстоит пройти через операцию, химиотерапию, облучение. Успешность лечения напрямую зависит от состояния питания при раке пищевода.

У больных с РП развивается белково-калорийная недостаточность. Чтобы справиться с ней ваше питание при раке пищевода должно быть основано на белково-энергетической диете: содержать много легко усвояемого белка и источников энергии. Суточная потребность в белке у онкобольных - 1,5-2,0г в расчете на кг массы тела (расчет на среднестатистический вес здоровых мужчин и женщин

75кг). Потребность в энергии увеличивается до 80%.

Что можно и нужно кушать

Богатые белком продукты

• Постное мясо, например, курица, индейка, говядина, рыба (камбала, пикша, сельдь, треска, карп, палтус, форель).
• Яйца.
• Цельное молоко, йогурт, сыр, сливки.
• Фасоль, семена и орехи.
• Нерафинированные растительные масла,.
• Соевые продукты (тофа).
• Богатые белком продукты следует включать в супы, закуски, вторые блюда.
• Супы на мясном бульоне.

Энергетические продукты – сложные углеводы

Высокоэнергетические продукты питания при раке пищевода - это нерафинированные зерновые (из цельного зерна):

• Овсянка и другие крупы, кроме манной.
• Хлеб и макароны из пшеничной нерафинированной муки.
• Коричневый рис.

Сложными углеводами в комплексе с минералами, витаминами и антиоксидантами богаты овощи, фрукты и ягоды. Они должны быть созревшими, свежими, замороженными или сухими.

Каждодневное питание при раке пищевода должно содержать как можно больше овощей и фруктов, ягод разных цветов (разный цвет – это разный набор полезных соединений). Никакие белки и никакие жиры не принесут пользы, если у вас недостаточно витаминов и минералов. При этой опухоли единственный путь поесть фрукты, ягоды и овощи – приготовить в блендере жидкий коктейль из их смеси. Готовьте коктейль и пейте по потребности.

• Жиры: растительные масла, богатые омега-3 и омега-6 жирными кислотами, сливки, сливочное масло.
• Специи: все специи повышают аппетит, снижают тошноту, укрепляют иммунитет.
• Напитки: вода, разбавленные соки фруктов и овощей, особенно свекольный сок или свекольный квас.

Как правильно питаться при раке пищевода? Во время лечения следует сосредоточиться на пище с высоким содержанием энергии, белка, витаминов, микроэлементов, чтобы избежать недоедания. Это особенно необходимо для людей с быстрым насыщением, отсутствием аппетита, с изменением вкуса, сухостью во рту, воспалением слизистой оболочки рта, тошнотой или поносом. Питание дробное - частая еда, малыми порциями. Блюда с высокой энергией и высоким содержанием белка. Прием пищи должен доставлять удовольствие.

Полноценный рацион – это одна сторона правильного питания при раке пищевода. Вторая не менее важная - способ питания, доставка пищи в желудочно-кишечный тракт.

Способы питания при РП

Способ питания зависит от стадии РП (их 4) и типа терапии.

• Стадия 0 – единичные раковые клетки присутствуют исключительно в слизистой.
• Стадия 1 – клетки опухоли обнаруживаются только в поверхностных слоях слизистой оболочки пищевода и не распространяются на близлежащие ткани, лимфатические узлы или другие органы. Человек с 0-1 стадиями онкопатологии не подозревает, что он болен и вопрос «диета при раке пищевода» не возникает.
• Стадия 2 – опухоль проросла в мышечный слой стенки пищевода или метастазировала (мигрировала) в близлежащие лимфатические узлы органа, но не распространяется на другие органы. Если опухоль не распространилась в лимфатические узлы близлежащего другого органа, это стадия 2A; если поражены лимфатические узлы близлежащих органов - это стадия 2B. Лечение рака пищевода 2 степени (2 стадии) - всегда комплексное, включает удаление значительной части пищевода, иногда с частью желудка, химиотерапию и облучение. Перед началом лечения необходимо восстановить вес, а в процессе лечения сохранить его постоянным. Режим питания при раке пищевода 2 степени - это естественное и искусственное питание:

1. Питание через рот (естественное) - пища протертая, полужидкая, прием пищи – многоразовый, малыми порциями. Диета белково-энергетическая, обогащенная коктейлями из разноцветных фруктов, овощей (не забывайте про красную свеклу) и ягод, среди которых особенно полезна черная малина. В том случае, если глотание затруднено, необходимо есть мягкую или измельченную пищу. Набирайте неполную ложку, медленно и очень тщательно жуйте, прежде чем проглотить.
2. При наличии затрудненного глотания и присутствия растущей опухоли питание через рот невозможно. Поэтому больному назначают дополнительное энтеральное (искусственное) . При энтеральном питании доставку пищи или жидких питательных смесей в кишечник осуществляют через зонд. Это может быть назогастральный – через носоглотку в желудок, назодуоденальный – через носоглотку в 12 перстную кишку или назоеюнальный зонд – через носоглотку в тощую кишку. Питание при раке пищевода через зонд используют для краткосрочной пищевой поддержки пациента перед операцией (< 2 недель). Современный зонд – это трубка из силикона, диаметром 2-6мм, длиной 2,5м. Один конец зонда через нос вводят, например, в желудок, а в другой конец вставляют воронку, объемом 250 мл. Через воронку медленно вводят жидкую пищу (отвары, бульоны, кисели, хорошо протертое мясо, пюре и др) либо в желудок, либо в 12-перстную, либо в тощую кишку.

Практически оперативное удаление опухоли проводят только при 2 стадии (степени) рака. Питание при раке пищевода до операции соответствует описанному выше. Чтобы обеспечить поддержание и улучшение диеты во время стресса, связанного с удалением части пищевода и части желудка, зондовое кормление необходимо начинать как можно раньше. Зонд в момент операции помещается в тощую кишку (еюностомия), такой зонд позволяет осуществить раннее начало питания с использованием готовых жидких или сухих питательных смесей, и последующий переход на жидкую и полужидкую пищу, обеспечивая полноценное питание при раке пищевода после операции .

• Стадия 3 – Опухоль проросла через стенки пищевода, незначительно метастазировала в близлежащие лимфатические узлы и другие ткани тела, близкие к пораженному органу, но нет метастазов в другие части тела. Лечение РП 3 степени (стадии), как правило, осуществляют путем комбинирования лучевой и лекарственной терапии. Операцию удаления опухоли проводят крайне редко из-за метастазирования её в другие органы. Больные с трудом могут проглотить только жидкую пищу. Для сохранения и поддержания пищевого статуса у больных хирург периодически расширяет пищевод, но чаще ставят стент - это удобно и надолго. Следовательно, питание при раке пищевода 3 степени (стадии) осуществляется, как правило, через стент (описание смотрите в следующем абзаце). Диета - белково-энергетическия, сбалансированная, с постепенным введением новых продуктов, с обилием овощей и фруктов, которые следует употреблять в виде коктейлей.
• Стадия 4 - рак распространился в лимфатические узлы в других органах тела, таких как печень, легкие или желудок. При раке 4 стадии (степени) больному показана паллиативная терапия, которая по согласию больного может включать только химиотерапию. При 4 стадии опухоли прежде всего обеспечивают возможность полноценного питания обычными продуктами. Для этого в пищевод больного вставляют стент – гибкую сетчатую трубку, которая не повреждает ткани органа. Стент расширяет суженную часть пищевода и позволяет глотать продукты и напитки. Приобретя стент, в начале вы пьете только воду, чай, кофе, молоко, прохладительные напитки, маленькими глотками. Затем начинайте есть мягкую пищу, в том числе фруктово-овощные коктейли, суп (без комков), яблочное пюре, йогурт, мороженое, пудинги. Позже включайте яичницу, творог, рыбу на пару. Старайтесь включать в рацион как можно больше доступных разнообразных продуктов. Ваша задача - добиться того, чтобы через стент питание при раке пищевода 4 степени (стадии) было полноценным и доставляющим вам удовольствие.

При позднем обращении к врачу рак распространяется на верхнюю часть желудка – кардию. Как лечить такого больного решает хирург после диагностической операции. Наличие метастазов в отдаленные органы – основание для паллиативной терапии, объем которой будет определяться состоянием питания и общего здоровья пациента, его возрастом. При отсутствии метастазирования - он оперирует больного с учетом степени поражения. При поступлении пациента в отделение на лечение ему сразу же назначают лечебный рацион.

Лечебное питание при раке пищевода и желудка – это полноценная белково-энергетическая диета. Способ доставки пищи в желудочно-кищечный тракт - либо назодуоденальный, либо назоеюнальный. В предоперационный период (5-7 дней) и после операции больных с раком пищевода и желудка переводят на парентеральное питание.

При парентеральном кормлении больной РП получает все необходимое путем внутривенного капельного введения питательных смесей. Парентеральное питание при раке пищевода не зависит от способности пациента глотать и переваривать пищу. Через катетер в вену вводят жидкости, содержащие белки, жиры, витамины, минералы.

До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство. Оно позволяет получить достоверное излечение больных раком пищевода на продолжительные сроки. Вместе с тем, расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обусловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно переносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вмешательствам.

Радикальные операции предпринимают при наличии доказанного рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:

• локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-органные свищи, массивное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);
• общие - истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.

К настоящему времени описано много различных методов радикального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению органа, одномоментному или этапному восстановлению его проходимости, выбору способа создания искусственного пищевода. Экстирпацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (правосторонний или левосторонний), абдоминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с помощью их комбинации. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические трубки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или антеторакально.

В настоящее время применяют следующие операции.

• Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова-Торека).
• Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пищеводно-желудочного внутригрудного анастомоза.
• Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пиши по Льюису.
• Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее.

Операцию Добромыслова-Торека проводят в несколько этапов. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отступя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дренажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и воздуха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок

При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при кардиоэзофагеальном раке.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов - абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при операции Добромыслова, мобилизуют и удаляют пищевод. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (рис. 1). Рану грудной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные трубки. Операция Льюиса сочетает в себе радикальность и одномоментное пластическое восстановление пищевода, что делает её одним из наиболее популярных видов хирургического лечения рака пищевода.

Рис. 1. Схема операции резекции пищевода с одномоментной пластикой его желудком

Резекцию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой выполняют следующим образом. После верхней срединной лапаротомии производят сагиттальную диафрагмотомию - рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюшной полости под контролем зрения через рану в диафрагме производят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот.

Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для пластики пищевода используют целый желудок. Подобная операция относительно легко переносится больными, но достаточно сложна и трудоёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти принцип абластичности.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Злокачественное поражение тканей пищевода (рак) является широко распространенным заболеванием у лиц пожилого возраста.

Среди пациентов онколога с этим диагнозом больше мужчин, до тридцатилетнего возраста встречаются только единичные случаи атипичного перерождения клеток пищевода в раковые.

Понятие и статистика

Злокачественное новообразование возникает вследствие аномального перерождения нормальных клеток. Чаще всего поражается нижняя и средняя часть органа.

Заболевание проявляется нарастающим нарушением процесса глотания, что в итоге приводит к тому, что больной не может проглотить даже самую мягкую пищу. Следствием этого становится сильное похудение.

На начальных этапах развития опухоли выявить ее можно только одним из инструментальных методов, то есть проведением УЗИ диагностики, КТ, эндоскопии. На последних стадиях полностью победить рак пока не удается.

Диагноз выставляется только после гистологического анализа биоматериала, забранного из опухоли. Новообразование в пищеводе может быть и доброкачественным, поэтому не стоит паниковать до подтверждения диагноза.

Рак пищевода, как и любое злокачественное перерождение, на последних стадиях прорастает в рядом расположенные с ним органы – трахею, бронхи, сосуды. Метастазы могут появиться как в пределах грудины, так и в отдаленных органах.

Классификация

Онкологами используются несколько классификаций рака пищевода, подразделение на виды необходимо для выбора наиболее эффективной тактики лечения.

По особенностям роста новообразования рак, затрагивающий пищевод, подразделяют на:

• Экзофитный. Опухоль при таком виде рака растет только в просвет органа и возвышается над слизистым слоем.
• Эндофитный. Опухоль формируется в толще тканей либо в подслизистом слое.
• Смешанные опухоли затрагивают все слои стенок, отличаются появлением изъязвлений и быстрым распадом.

По строению рак пищевода принято подразделять на:

• – атипичные клетки формируются из клеток плоского эпителия.
• . Встречается редко. Опухоль начинает формироваться из клеток желез, секретирующих слизь. Это форма рака по сравнению с плоскоклеточным переносится тяжелее. Аденокарцинома у большинства пациентов обнаруживается в нижних отделах пищевода, прилегающих к желудку.

В относительно редких случаях встречаются и другие разновидности ракового поражения пищевода. К ним относят саркому, меланому, хорионкарциному, лимфому.

Плоскоклеточный рак подразделяется на два вида:

• Поверхностный – одна из наиболее благоприятных в плане прогноза форм рака пищевода. Злокачественное поражение проявляется в виде бляшки или эрозии, растущей на стенке пищевода. Больших размеров такое патологическое изменение не достигает.
• Глубоко-инвазивный. Захватывает ткани, находящиеся в глубине пищевода. Имеет вид глубокой язвы или гриба. При этой разновидности поражения метастазы быстро появляются в бронхах, трахее и сердечной мышце.

При визуальном осмотре плоскоклеточный рак в пищеводе напоминает разрастание, опоясывающее орган изнутри в виде кольца. По мере роста опухоли в просвет органа сужается его диаметр, что и приводит к появлению основной клиники заболевания.

На фото показаны снимки плоскоклеточного рака пищевода с эндофитным ростом

Иногда плоскоклеточный рак формируется в виде полипа.

Проводимые исследования позволили установить, что плоскоклеточный рак у женщин обычно начинается в нижних частях органа и переходит в верхние. У мужчин раковая опухоль преимущественно образуется там, где пищевод переходит в желудок.

Плоскоклеточный вид рака пищевода принято также подразделять на ороговевающий и неороговевающий рак.

• Неороговевающий рак функционирование органа нарушает вследствие выраженного сужения просвета. Проявляется эта форма нарушениями при глотании пищи и слюны, периодически появляющимися срыгиваниями.
• Ороговевающая форма раковой опухоли приводит к изменению поверхности слизистого слоя. Клетки ороговевают и это делает стенки пищевода сухими, что сильно усугубляет все проявления болезни. Опухоль быстро растет, но не получает нужного питания из-за замедленного образования сосудов в ней. Следствием этого процесса становится появление зон некроза, которые при проведении эндоскопии определяются как участки с язвенным поражением.

Прогноз выживаемости пациентов с раковым новообразованием в пищеводе зависит от стадии патологии.

На первых стадиях онколог может дать большие шансы на благоприятный исход болезни после комплексного лечения. Пятилетняя выживаемость пациентов достигает 80%. Больным разрешается продолжать работать в том случае, если их профессия не связана с выполнением тяжелой физической работы.

В запущенных случаях, то есть когда уже обнаруживаются отдаленные метастазы, рак пищевода плохо поддается даже современным методам лечения.

Причины

Невозможно выделить одну основную причину, приводящую к образованию раковых клеток в стенках пищевода.

Заболевание может возникнуть под влиянием множества провоцирующих факторов и риск его развития многократно увеличивается, если на организм человека одновременно влияет целая группа негативных условий.

Чаще всего рак пищевода диагностируется:

• У людей, стаж курения которых исчисляется десятками лет. содержит канцерогенные вещества, которые оседают на стенках пищевода и приводят к аномальным изменениям клеток эпителия. Установлено что у курящих людей злокачественное новообразование пищевода развивается в 4 раза чаще.
• При злоупотреблении алкоголем. Напитки, содержащие , обжигают пищевод, и это приводит к атипичному разрастанию плоского эпителия. У хронических алкоголиков рак пищевода выявляется в 12 раз чаще.
• При неправильном и нерациональном питании. На развитие рака пищевода влияет постоянное употребление маринованной, слишком острой и горячей пищи. Неблагоприятное воздействие оказывает употребление блюд, содержащих плесневые грибки и отсутствие в рационе свежих растительных продуктов. Перечисленные особенности питания характерны для жителей Средней Азии, Японии, Китая, некоторых областей Сибири, поэтому в этих районах число больных с раком пищевода больше в десятки и сотни раз.
• После термических и химических ожогов тканей пищевода. Ожог может быть и следствием постоянного употребления слишком обжигающей пищи. При случайном проглатывании концентрированных щелочей раковая опухоль в может быть обнаружена спустя несколько лет.
• У людей с дефицитом витаминов. Слизистому слою пищевода необходимы в достаточном количестве такие витамины как А и Е, они участвуют в создании естественного защитного барьера органа. Если авитаминоз наблюдается длительное время, то клетки органа перестают выполнять свою функцию и перерождаются.

Выделяют также наследственную предрасположенность к развитию раковой опухоли в пищеводе. Ученые смогли выделить мутацию гена р53, который приводит к выработке аномального белка. Этот белок нарушает естественную защиту тканей пищевода от раковых клеток.

В крови многих больных со злокачественными опухолями пищевода выявляют , поэтому можно предложить, что и этот микроорганизм может дать толчок к перерождению клеток.

Предшествовать развитию ракового поражения может эзофагит и такое состояние, как . Эзофагит характеризуется постоянным забрасыванием соляной кислоты в пищевод, что раздражающе воздействует на стенки органа.

Приводят к эзофагиту болезни желудка, ожирение. Пищевод Баррета является осложнением эзофагита и проявляется заменой многослойного эпителия на цилиндрический.

Симптомы

На образование раковой опухоли в пищеводе указывают такие признаки, как затруднение при проглатывании пищи и слюны, постепенное похудение вплоть до кахексии, нарастающая слабость.

Раннее метастазирование выявляется при злокачественном новообразовании пищевода в средостение, в некоторые области шеи, и в надключичную область. Появление метастазов не влияет на продолжительность жизни при раке пищевода, так как в значительном ухудшении состояния больного больше повинно быстрое и ранее истощение.

Диагностические меры

При подозрении на раковое поражение пищевода онколог назначает ряд обследований, на основании которых уже определяется окончательный диагноз.

• с контрастным веществом. Данное обследование позволяет обнаружить сужение пищевода, локализацию опухоли, ее размеры, истончение стенок.
• . При помощи эндоскопа врач осматривает весь пищевод, все данные выводятся на экран компьютера, что позволяет определить причину нарушенного глотания или других проявлений болезни. При эндоскопии при необходимости берется образец тканей на гистологию.
• Бронхоскопия необходимо для выявления метастазов в бронхах, трахеи, на голосовых связках.
• один из наиболее точных методов диагностики. Послойное исследование стенок пищевода позволяет определить на какую глубину проросла опухоль, имеются ли метастазы в рядом расположенных тканях.
• УЗИ назначается для обнаружения метастазов во внутренних органов.
• – особых белков, уровень которых повышается при развитии раковых клеток. Опухолевые маркеры подразделяются по группам, каждая из которых указывает на определенный вид рака. Для раковой опухоли пищевода характерно наличие в крови таких онкомаркеров, как СA 19-9, Tumor marker 2, антиген плоскоклеточной карциномы.

Необходимо помнить, что онкомаркеры в определенных ситуациях могут появляться и в здоровом организме, поэтому их определение не дает повода точно поставить диагноз рак.

Как лечить рак пищевода?

Методики лечения рака пищевода подбирает своему пациенту врач, руководствуясь стадией патологии, размерами опухоли, возрастом больного. Применяются хирургические методы, химиотерапия, лучевое облучение. Сеансы облучения и химиотерапия могут назначаться до хирургического вмешательства и после него.

Хирургическое вмешательство подразумевает удаление части пищевода или всего органа целиком с измененными опухолью тканями. При необходимости удаляется и часть желудка. Пищевод заменяется на часть кишечника или формируется гастростома. Есть несколько видов операций, проводимых пациентам с раком пищевода.

Операция

При раке пищевода чаще применяют следующие виды операций:

• Операция по Осава-гарлоку. В ходе операции вначале делается разрез брюшной полости, проводят его по срединной линии. Обычно начало разреза это пупок, а окончание — 7 ребро или угол лопатки со стороны грудины. Ткани рассекают и выделяют пищевод, разрезая плевру. Желудок в ходе операции извлекается в плевральную полость. Обнаруженную опухоль осматривают, отступают от нее примерно на 8 см и удаляют вместе с пищеводом, используя зажим Федорова. Желудок фиксируется в диафрагме, ее пищевом отверстии.
• Операция Торека. Из бокового доступа делают разрез справа, рассекают кожу и ткани по шестому межреберью. Сначала выделяют орган, затем, расширив отверстие, кардию. На конец выделенного пищевода накладывают шов, используют кетгут и шелковые нити. На втором этапе меняют положение пациента, его укладывают на спину. Шею и область от ключицы до дельтовидной мышцы обрабатывают йодом. Со стороны плевральной полости выделяют пищевод. Опухоль отсекается вместе с частью пищевода. Раны на шее и в области грудной клетки зашиваются послойно.
• Операция Льюиса. Резекция проводится в два этапа. Сначала делается абдоминальный доступ через срединную линию живота, после этого проводится ревизия. Затем выполняется правосторонняя торакотомия из положения пациента на левом боку. Обнаруженная опухоль удаляется вместе с пищеводом, все лимфоузлы необходимо пропунктировать и нужно осмотреть брюшную полость, выявляя кровотечения. В плевральной полости необходимо установить дренажные трубки и только после этого производится зашивание. Операция Льюиса применяется при раке пищевода наиболее часто, так как она проводится за один раз. При этом виде хирургического вмешательства можно провести пластику частичного удаленного пищевода. Операция Льюиса назначается, если нет метастазов.

Диета

Важное значение при раке пищевода в период восстановление имеет правильное питание.

Необходимо так подбирать блюда, чтобы они полностью обеспечивали организм всеми необходимыми для нормального функционирования внутренних органов компонентами. При этом следует избегать употребления грубой пищи.

• Употребление протертой пищи. Это облегчает ее прохождение по пищеводу и повышает усвояемость питательных веществ.
• Блюда не должны содержать таких частиц, которые могут перекрыть суженный просвет.
• Общая масса употребляемых продуктов за день не должна превышать 3 кг.
• Количество жидкости ограничивают 6 стаканами, при этом учитывается и жидкость, входящая в супы.
• Количество приемов пищи должно быть не менее 6. При этом порции должны быть маленькими.
• Температура блюд должна быть средней. Слишком горячие и холодные блюда усиливают дискомфортные ощущения.

Практически все больные с раком пищевода испытывают недостаток в питании, что негативно отражается на работе внутренних органов и на психическом состоянии.

Поэтому придерживаться предложенных принципов питания необходимо постоянно. Врач может посоветовать и курсовое использование витаминноминеральных комплексов, что положительно скажется на общем самочувствии и уменьшит вероятность развития анемии и гиповитаминоза.

Можно ли вылечить патологию?

Рак пищевода, выявленный на ранней стадии развития, может быть излечен комбинированным лечением. В запущенных случаях от момента появления явных признаков болезни и до летального исхода проходит не более 8 месяцев. Жизнь пациента в это время поддерживается сеансами лучевой терапии.

Сколько живут пациенты и прогноз выживаемости

Выживаемость пациентов с раковой опухолью в пищеводе после хирургического вмешательства, курсов лучевой терапии и химиопрепаратов составляет:

• На первой стадии рака около 90%.
• На второй стадии – 50%.
• На третьей – не более 10%.

Наиболее благоприятный прогноз при выявлении поверхностного плоскоклеточного рака. Неблагоприятное течение наблюдается, если рак формируется в срединном отделе. Это связано с тем, что подобная опухоль быстро прорастает в трахею и легкие.

Профилактика

С профилактической целью предотвращения рака пищевода необходимо отказаться от всех вредных привычек и всегда придерживаться правильного питания.

Пища должна быть витаминизированной, обязательно в рационе должны присутствовать растительные продукты, нужно ограничить острые и маринованные блюда.

Необходимо вовремя устранять предраковые состояния пищевода и проходить полное обследование при появлении даже малейшей симптоматики, указывающей на изменения в функционировании органа.

Особое внимание своему здоровью должны уделять те люди, родственники которых имели в анамнезе раковое поражение пищевода.

Об распространенности, диагностики и лечении рака пищевода, расскажет следующее видео:

Видео об операции по удалению рака пищевода по новой методике:

Рак пищевода берет свое начало во внутреннем слое органа. По мере прогрессирования онкология может распространяться в глубокие слои и близлежащие ткани, также онкоклетки находят в лимфатических узлах, что усложняет лечение рака пищевода.

Зависимость лечения рака пищевода от видов

В зависимости от типа клеток заболевание подразделяют на 2 вида:

Аденокарцинома развивается в клетках секретирующих желез, преимущественно в нижней части. Данный вид является наиболее распространенным и встречается чаще у мужчин.

Плоскоклеточный рак формируются плоские клетки, выстилающие поверхность пищевода. Данный тип онкологии локализуется в средней части.

Клинические проявления

На начальном этапе развития патологии рак пищевода симптомы могут не проявляться. По мере прогрессирования заболевания у пациента возникают:

Ощущение инородного тела в глотке, трудность при глотании;
. боли в области грудной клетки с иррадиацией в спину;
. похудание;
. изжога;
. осиплость голоса, длительный кашель.

Подобные симптомы могут встречаться и при других заболеваниях.

Диагностика заболевания

Если пациент жалуется на вышеуказанные симптомы или у него есть хотя бы один их них, задачей врача является дифференциация патологии. Для этого пациенту назначают полное обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза жизни. Помимо анализов крови в обязательном порядке назначают следующие методы диагностики:

Рентгенологическое исследование с барием - барий помогает получить более четкое изображение на снимке.

Эндоскопическое исследование (ФГДС или эзофагоскопия) при помощи тонкой трубки с оптической системой на конце врач может осмотреть пищевод изнутри. Перед началом процедуры врач сбрызгивает горло пациента анестетиком, благодаря чему чувствительность немного снижается.

Биопсия - в большинстве случаев рак пищевода развивается во внутреннем слое. Врач применяет эндоскоп с целью забора образца ткани из патологического очага. При помощи биопсии удается определить степень рака, благодаря чему пациенту назначают адекватное лечение.

Компьютерная томография при помощи данного вида исследования удается сделать ряд подробных снимков грудной клетки и живота. КТ позволяет оценить, насколько распространяется рак пищевода, есть ли метастазы, поражены ли лимфатические узлы.

МРТ - данный вид исследования позволяет получить детальные изображения внутри тела пациента и узнать есть ли метастазы и насколько поражены лимфатические узлы. Для более детального исследования перед началом процедуры пациенту водят контрастное вещество.

Терапия

Лечение рака пищевода осуществляется несколькими способами: хирургическая терапия, лучевая терапия, химиотерапия или сочетание всех методов сразу. Иногда в лечении рака пищевода курсы химиотерапии и лучевой терапии назначаются до оперативного вмешательства.

Метод радиочастотной абляции

Данное лечение рака пищевода назначают больным на ранних стадиях или предраковом состоянии. При помощи воздействия радиоволн уничтожается верхний слой слизистой оболочки пищевода, пораженный онкоклетками. Данная процедура проводится в условиях амбулатории.

Под воздействием высоких температур за несколько секунд уничтожаются опухолевые клетки даже на большой площади поражения. Радиочастотная абляция может назначаться для терапии в комплексе с другими методами или с целью закрепления эффекта после других методов лечения. Доза облучения рассчитывается таким образом, что полностью исключается риск поражения здоровых тканей.

Экстирпация

Метод выполняется при опухолях крупных размеров в среднем отделе пищевода. В передней брюшной стенке делают отверстие для подачи питания в желудок через зонд, после чего пищевод полностью удаляется. Чаще всего параллельно удаляются пораженные раком лимфатические узлы.

При благоприятном течении и отсутствии метастазов после операции примерно через год пациенту создают искусственный пищевод из участка тонкого кишечника. Такой длительный перерыв необходим пациенту с целью его восстановления, так как 2 подряд хирургических вмешательства наносят серьезный удар по организму больного.

Операция Льюиса

Операция Льюиса является наиболее актуальной и популярной. Операция заключается в удалении органа с последующей его пластикой из части желудка. Вмешательство осуществляется в несколько этапов, его огромным плюсом является радикальное удаление патологического участка пищевода и его восстановление. После перенесенных операций пациент нуждается в восстановительном периоде, который лучше всего провести в специализированном учреждении.

В клиниках реабилитации пациентам обеспечиваются надлежащий режим питания, отдыха и двигательной активности. Таких больных кормят специальными смесями, в которых содержатся все необходимые питательные вещества и витамины. При необходимости питание вводится через зонд.

Лучевая терапия

Данный вид лечения рака пищевода эффективен лишь для некоторой части больных. Лучевая терапия может применяться в качестве самостоятельного метода терапии или в комплексе с другими методами до или после хирургического вмешательства. Данный вид терапии помогает остановить рост и деление опухолевых клеток, что постепенно приводит к ее уменьшению в размерах. Во время облучения разрывается связь в молекулах ДНК, что препятствует передаче генетического материала дочерним клеткам опухоли.

Дилатация, реканализация и эндопротезирование

Дилатация представляет собой расширение суженного участка пищевода искусственным путем. Проводится данная процедура специальным медицинским инструментарием в форме цилиндра. Подобная процедура не имеет продолжительного эффекта и используется только в качестве вспомогательной меры при более радикальных эндоскопических манипуляциях.

При помощи реканализации также удается устранить сужение просвета пищевода в шейном его отделе. Данную процедуру проводят при помощи курсовой лазерной деструкции опухоли - проводится несколько сеансов с недельным интервалом, во время которых происходит полное отторжение участков мертвой ткани.

Также реканализация проводится путем электрокоагуляции, воздействия 96% этилового спирта. Данная процедура позволяет пациентам восстановить полноценное питание через рот кашицеобразной или твердой пищей. Для того чтобы закрепить эффект от реканализации, восстановить полноценное питание и предотвратить образование свищей используется метод эндопротезирования. Протезами выступают пластиковые трубки или металлические стенты.

На консультации обсуждаются: - методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.