Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкович) - распространенное повреждение мелких сосудов (микроангиопатия), протекающее c гемолитической анемией, внутрисосудистой коагуляцией, тромбоцитопенией, пурпурой, поражением почек (часто с развитием ОПН) и нервной системы. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается у лиц любого пола и возраста, чаще у молодых женщин. Описаны семейные случаи, а также случаи тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) при системной красной волчанке, подостром бактериальном эндокардите, при опухолях (в том числе после цитостатической противоопухолевой терапии). Близкое патогенетически и клинически заболевание, но без неврологических симптомов наблюдается у детей и называется гемолитически-уремическим синдромом.

В основе тромботической тромбоцитопенической пурпуры лежит повреждение эндотелия мелких сосудов с субэндотелиальным отложением фибрина, последующей агрегацией тромбоцитов, частичной или полной окклюзией сосудов (тромботическая микроангиопатия).

Этиология заболевания неизвестна.

В патогенезе заболевания играет роль снижение активности простациклина (ингибитор агрегации тромбоцитов и вазодилататор), вызванное снижением плазменного фактора, активирующего высвобождение простациклина из сосудов. Поражение эндотелия сосудов и агрегация тромбоцитов приводит к локальной внутрисосудистой коагуляции с микротромбозами и к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В ряде случаев в сосудах обнаруживают иммуноглобулины и комплемент, что свидетельствует о возможной роли иммунных механизмов.

Клиника тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура обычно развивается остро. Иногда этому предшествуют респираторные или другие инфекционные заболевания, лекарственная непереносимость. Первые признаки- слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе. Вскоре возникает тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (петехии, экхимозы, кровоизлияния в сетчатку, кровотечения-желудочно-кишечные, носовые, маточные) и гемолитическая анемия (бледность, небольшая желтуха). Затем присоединяются неврологические расстройства (судороги, параличи черепных нервов, гемиплегия, нарушения речи, иногда кома, психотическое поведение, бред, ступор, спутанное сознание) и поражение почек (микро- и макрогематурия, протеинурия, азотемия, гипертония, нередко ОПН). Часто отмечаются тахикардия, ритм галопа, гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия.

В периферической крови выявляют тромбоцитопению и гемолитическую анемию с повышенным ретикулоцитозом; особенно характерно резкое изменение формы эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов и так называемые шлемовидные эритроциты. Содержание билирубина нерезко повышено, уровень гаптоглобина сыворотки снижен. Отчетливые лабораторные признаки внутрисосудистой коагуляции встречаются редко.

Течение болезни волнообразное, обычно через несколько недель или месяцев наступает смерть от почечной недостаточности или неврологических расстройств. Описаны молниеносные, а также хронические формы.

Диагноз, дифференциальный диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры ставят на основании клинико-лабораторных данных (сочетание гемолитической анемии с фрагментированными эритроцитами, тромбоцитопения, лихорадка, неврологические расстройства, почечная недостаточность). Диагноз подтверждают показатели коагулограммы, данные биопсии кожи, мышц, десны, выявляющие микроангиопатию. Дифференцируют от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, а также криза внутрисосудистой коагуляции.

Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Из-за крайне неблагоприятного прогноза комплексное лечение необходимо назначать как можно раньше. Применяют высокие дозы глюкокортикоидов (100-1000 мг преднизолона в сутки), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (дипиридамол до 600 мг/сут, декстран, ацетилсалициловая кислота по 0,3 г в день); ацетилсалициловая кислота может повысить риск кровотечения и применяется с осторожностью. Описаны случаи успешного применения спленэктомии, а также лечения винкристином. При необходимости показан гемодиализ.

Прогноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры

До последнего времени болезнь всегда заканчивалась смертью больного. В настоящее время прогноз несколько улучшился. При рано начатом комплексном лечении возможна ремиссия, иногда с последующим рецидивом.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - тяжелое, редко встречающееся заболевание, характеризующееся следующими основными синдромами: микроангиопатической гемолитической анемией , тромбоцитопенией, неврологическими нарушениями и лихорадкой . При нем также наблюдается поражение почек и развитие легочной недостаточности.

Первое описание в литературе ТТП представлено в 1924 году E.Moschcowitz. В течение нескольких десятилетий обсуждался вопрос о включении ТТП в группу системных васкулитов, но изменения, выявляемые при гистологическом исследовании пораженных сегментов сосудов, не укладываются в общепринятые представления о васкулитах. В настоящее время это заболевание относят к группе васкулопатий, а некоторые авторы рассматривают его среди болезней крови.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые был описан в 1955 году C.Gasser и соавторами. Его основными клиническими проявлениями являются гематологические нарушения, характерные для тромботической тромбоцитопенической пурпуры, в сочетании с поражением почек .

По своей сущности ТТП очень близка к гемолитико-уремическому синдрому, и для обозначение этой патологии часто используют термин ТТП/ГУС.

Клинические формы тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома

Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную формы ТТП. Последняя осложняет течение вирусных и бактериальных инфекций, ревматических и опухолевых заболеваний, а также отмечается на фоне приема некоторых лекарственных веществ. Заболевание может начинаться в любом возрасте, но наиболее часто - в сорок-шестьдесят лет. Отмечается преобладание заболевших женщин над мужчинами (соотношение 2:1). Ежегодно регистрируется 0,1 нового случая ТТП на 100 тыс. населения.

В настоящее время принято выделять и две формы ГУС: с нарушением функции кишечника (диарея) и без таковой. При первой (эпидемической) форме, встречающейся в основном у детей в возрасте до 5 лет, началу заболевания предшествует кровавая диарея. Второй вариант наиболее часто развивается у взрослых (средний возраст 40 лет), преимущественно у женщин (соотношение с мужчинами 3:1).

Этиология

В качестве возможных этиологических факторов формы ГУС, ассоциированного с диареей, наибольшее значение придается 1-му серотипу Shigellia dysenteria и серотипу 0157:Н7 E.coli, которые продуцируют шигеллоподобные экзотоксины 1 и 2 .

В норме в организме человека синтезируется достаточное количество антител, нейтрализующих эти токсины. Структурные единицы (В-части) токсина шигелл способны высокоаффинно связываться с мембранами эндотелиальных клетое (ЭК) почек и других сосудистых бассейнов. Этот процесс опосредован через дисахаридный компонент (глоботриозилцерамид - Gb3).

При поступлении токсинов в кровоток происходит их взаимодействие через Gb3 или другие рецепторы с эндотелиальными клетками капилляров клубочков почек. Отмечается набухание последних, активация и продукция ими фактора фон Виллебранда (ФВ) и других субстанций. Кроме того, наблюдается связывание В-единицы токсинов с рецепторами эритроцитов (Р1 антиген), имеющих гомологию с ними в конечной части молекулы.

В опытах in vitro показано, что токсин шигелл обладает прямым цитотоксическим действием на пролиферирующие ЭК. При этом липополисахариды (ЛПС) , интерлейкины (ИЛ) -1 и факторы некроза опухоли (ФНО) -а увеличивают экспрессию на поверхности эндотелия Gb3 и тем самым потенцируют эффект экзотоксинов . Кроме того, вырабатываются антитела, направленные на поврежденные структуры эндотелия, а также имеет место активация нейтрофилов с высвобождением ими кислородных радикалов и протеолитических ферментов.

Причины другой формы ГУС до конца неясны. Описаны случаи его развития на фоне лечения митомицином, циклоспорин А (ЦсА) , хинидином, при приеме гормональных контрацептивов, во время беременности или вирусных инфекций. В последнее время появились сообщения о начале гемолитико-уремического синдрома после инфекций желудочно-кишечного тракта .

Как у детей, так и взрослых обнаружены семейные случаи заболевания. При этом у различных представителей одной семьи клинические проявления трактовались или как ГУС, или как ТТП. Полагают, что в патогенезе этих заболеваний важное значение имеют генетические дефекты, возможно связанные с дефицитом плазменного фактора, стимулирующего выработку простациклина ЭК, либо с их гиперреактивностью.

Наличие сходных клинических и гистологических проявлений при ГУС и тромботической тромбоцитопенической пурпуре часто делает затруднительным дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями. Как ТТП, так и ГУС часто развиваются после приема лекарственных препаратов, во время беременности и при инфекции ВИЧ. Оба заболевания могут начинаться с внутрисосудистой агрегации тромбоцитов.

Полагают, что если имеет место генерализованная агрегация тромбоцитов и преимущественное поражение ЦНС, то заболевание расценивается как ТТП; если же агрегация тромбоцитов менее выражена и патологические изменения затрагивают только почки - то его относят к гемолитико-уремическому синдрому . По мнению G.H.Neild (1994), термином ТТП следует именовать патологический процесс, имеющий черты ГУС, но в сочетании с лихорадкой, поражением кожи и ЦНС, развивающийся только у взрослых, особенно у женщин.

Морфологическая характеристика

Основным типом патологии при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и ГУС является тромботическая микроангиопатия .

При ТТП практически во всех органах и системах наблюдаются сегментарные окклюзии артериол, капилляров и венул гиалиновыми тромбами. Депозиты гиалина выявляются и в субэндотелии. Они соединены с тромбом, расположенным в просвете сосуда. Не наблюдается воспалительно-клеточной инфильтрации стенок сосуда и периваскулярного пространства.

Тромботические массы содержат осколки тромбоцитов, PAS-положительные эндотелиальные фибриллы, IgG . Кроме того, в их составе обнаруживается избыточное количество ФВ и незначительное фибриногена или фибрина . Наибольшие изменения встречаются в головном мозге, сердце, селезенке. Окклюзии сосудов приводят к развитию преходящей ишемии органов, а временами и инфарктов.

Поражение сосудов при ГУС неоднородно и зависит от формы заболевания. При гемолитико-уремическом синдроме у детей, ассоциированном с диареей, не отмечается признаков активации, пролиферации или отслойки эндотелия, что, напротив, характерно Для этого заболевания у взрослых или для ТТП [Х.Моаке, 1994].

При ГУС, развившемся после поражения желудочно-кишечного тракта, наблюдаются внутрисосудистые тромбоцитарные тромбы с небольшим количеством фибрина, окклюзирующие капилляры и приносящие артериолы клубочков. При другой его форме тромбы выявляются только в артериолах и мелких артериях почек.

Гистологические данные, отсутствие нарушений свертывания крови, тромбоцитопения свидетельствуют о том, что патология эндотелия и агрегация тромбоцитов в микрососудах почек лежат в основе патогенеза ГУС. Полагают, что при этом заболевании активация свертывания крови и образование фибрина являются вторичными. Полная закупорка сосудов может приводить к некрозу клубочков и канальцев с развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Патогенез

Еще в конце 40-х годов существовала гипотеза о том, что при ТТП патологические изменения в основном затрагивают эндотелий и субэндотелиальное пространство . По мнению J.Moake (1994), развитие клинических проявлений тромботической тромбоцитопенической пурпуры - результат диссеминированной агрегации тромбоцитов в микрососудах ЦНС и других органов.

Установлено, что в плазме больных присутствует вещество, вызывающее спонтанную агрегацию тромбоцитов. Это белок - с молекулярной массой около 37-59 кд. Он оказался Сазависимой протеазой, имеющей в составе своего активного центра цистеин и расщепляющей мультимеры ФВ на фрагменты, обладающие высокой способностью связываться с тромбоцитами.

Кроме того, под воздействием этого белка из ФВ образуются необычно большие его формы . Известно, что мономеры фактора фон Виллебранда связаны между собой дисульфидными мостиками в мультимеры, имеющие различную молекулярную массу (от нескольких сотен тысяч до миллиона kd).

Мультимеры ФВ синтезируются мегакариоцитами, эндотелием, сохраняются в а-гранулах тромбоцитов и тельцах Wiebel-Palade ЭК. Плазменный пул ФВ в основном вырабатывается эндотелиальные клетки. В норме наибольшее количество ФВ циркулирует в виде мультимеров, однако присутствуют и необычно большие его формы.

Последние более эффективно связываются с мембранными рецепторами тромбоцитов (GPIb-IX, GPIIb-IIIа). В плазме содержатся и вещества, которые расщепляют эти гигантские формы, однако они не действуют на фактор фон Виллебранда, секретируемый ЭК в субэндотелиальное пространство .

Bo время обострения ТТП происходит интенсивная стимуляция ЭК, сопровождающаяся увеличением выработки ими в плазму крови избыточного количества больших форм ФВ. Последние, не подвергаясь расщеплению, взаимодействуют с рецепторами тромбоцитов, вызывая как их агрегацию, так и их прикрепление к субэндотелию.

Установлено, что мультимеры ФВ исчезают из кровотока при прогрессировании заболевания или при развитии тромбоцитопении. Они также не обнаруживаются и в ремиссию болезни. В межприступный период их наличие в кровотоке, как правило, свидетельствует о продолжающейся стимуляции ЭК, что является неблагоприятным фактором последующих обострений заболевания.

Возможно, что в основе рецидивирующей формы ТТП лежит наследственный дефект выработки мультиформ ФВ. Полагают, что вначале они связываются с GPIbTX-рецепторами неактивированных тромбоцитов и обеспечивают их адгезию к субэндотелию.

Затем в процессе активации этих клеток мультимеры фактора фон Виллебранда взаимодействуют и с другими рецепторами тромбоцитов, ответственными за их агрегацию (GPIIb-IIIa). Установлено, что экзотоксины шигелл способны стимулировать эндотелиальные клетки без их повреждения, вызывая увеличение продукции ими мультиформ ФВ.

При этом в микрососудах почек создаются условия, благоприятные для взаимодействия последних с тромбоцитами (сужение просвета сосудов набухшими ЭК, контакт с субэндотелием и мезангиальными клетками). Все это способствует агрегации тромбоцитов, их адгезии к субэндотелию и образованию тромбов в микрососудах . Подобные механизмы могут лежать и в основе ГУС.

Среди других возможных механизмов патогенеза тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома обсуждается также уменьшение синтеза ЭК как простациклина, так и вещества, стимулирующего его выработку. Кроме того, при этих заболеваниях обнаружено уменьшение концентрации свободного белка S, увеличение выработки ингибитора тканевого активатора плазминогена и локальные нарушения фибринолиза.

Полагают, что в основе развития микроангиопатической гемолитической анемии при ТТП и ГУС лежит несколько взаимосвязанных механизмов. Так, повреждение эритроцитов может иметь место при их прохождении через окклюзированные сосуды. С другой стороны, в этом процессе принимают участие ФВ и эндотелиальные клетки.

Установлено, что на мембранах молодых эритроцитов находятся рецепторы, подобные тромбоцитарным, с которыми также взаимодействуют мультиформы ФВ. Кроме того, на их мембранах располагаются рецепторы, связывающие тромбоспондин, секретирующийся а-гранулами тромбоцитов.

При этом на мембранах ЭК находятся подобные рецепторы (GPIb,GPIIb-IIa) для фактора фон Виллебранда, способные также контактировать с тромбоспондином [К. Sugihara et al.,1992; T.Wick et al.,1993]. Таким образом, ретрикулоциты и другие юные формы эритроцитов, прикрепляясь к ЭК через мультимеры ФВ или тромбоспондин, могут быстрее подвергаться разрушению, а также участвовать в тромбообразовании .

В недавних исследованиях было показано, что плазма больных ТТП и спорадической формой ГУС способна индуцировать апоптоз микрососудистого эндотелия, полученного из кожи, почек и мозга, а также экспрессию на их мембране Fas (С095)-молекулы, связанной с апоптозом .

Сходные данные получены при изучении больных с идиопатической и ВИЧ-ассоциированной формами тромботической тромбоцитопенической пурпуры . Примечательно, что эндотелиальные клетки легочных и печеночных микрососудов устойчивы к данным изменениям. Эти результаты позволяют объяснить причины редкого поражения сосудов легких и печени при ТТП/ГУС. Имеются сведения о том, что токсины (вероцитотоксин-1), принимающие участие в патогенезе гемолитико-уремического синдрома, ассоциированного с диареей, также вызывают апоптоз микрососудистого эндотелия in vitro .

Клинические проявления

Течение заболевания у большинства больных ТТП острое, но в 10% случаев оно может носить хронический характер. В дебюте болезни отмечаются лихорадка (98%), геморрагии (96%), резкая бледность кожных покровов (96%), желтуха (42%) и слабость (34%). Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата встречаются редко (7%) и в большинстве случаев носят характер артралгии.

Ведущим синдромом в клинической картине заболевания является поражение головного мозга, которое встречается практически у всех больных (92%). Характерны головные боли, судороги, парестезии, нарушение речи и зрения, психозы и более тяжелые нарушения сознания, вплоть до комы.

Обычно их длительность не превышает двух-трех суток, но почти в половине случаев отмечаются их повторные эпизоды. Полагают, что в основе этих клинических проявлений лежит нарушение кровотока по сосудам, кровоснабжающим кору головного мозга. Окклюзии сосудов приводят к развитию диффузных инфарктов и геморрагии.

У части больных имеет место поражение глаз в виде отека сетчатки и кровоизлияний в нее.

Анемия при ТТП, как правило, тяжелая, с классическими микроангиопатическими изменениями, включая фрагментацию эритроцитов (шизоцитоз), сфероцитоз и ретикулоцитоз. Выраженность тромбоцитопении также значительна. Среднее количество тромбоцитов колеблется от 8 до 40х10 9/л. Отмечается также сокращение средней продолжительность жизни тромбоцитов.

Поражение почек встречается почти у 70% больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой и наиболее часто проявляется умеренной протеинуриеи, микрогематурией, как правило, без значительного нарушения функции почек. Редко отмечается острая почечная недостаточность.

Множественный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла часто приводит к диффузным изменениям в миокарде. У 10-25% больных в патологический процесс вовлекаются сосуды желудочно-кишечного тракта, что проявляется болями в животе, кишечными кровотечениями, иногда картиной острого живота. Увеличение печени и селезенки нехарактерно.

Клиническая картина ГУС во многом сходна с наблюдаемой при ТТП. У детей заболевание чаще, чем у взрослых, дебютирует с лихорадки и кишечных нарушений. Со стороны кожных покровов и слизистых наблюдаются изменения в виде геморрагии и синяков.

Тяжесть неврологической симптоматики при ГУС выражена меньше, чем при ТТП. В основном преобладают нарушения речи и умственных способностей, но могут встречаться и нарушения сознания, вплоть до комы. Поражение ЦНС при ГУС, наряду с патологическими изменениями в сосудах головного мозга (тромбоз, геморрагии), может быть связано с нарушением функции почек или с тяжелой артериальной гипертензией.

Для ТТП и спорадической формы гемолитико-уремического синдрома нехарактерно поражение сосудов легких и печени. Но в то же время тромбоз легочных микрососудов часто встречается у детей с ГУС, ассоциированным с диареей, а также при заболевании, вызванном приемом лекарственных препаратов.

Клинически ГУС отличается от тромботической тромбоцитопенической пурпуры только более частым поражением при нем почек с развитием острой или хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии и признаков внутрисосудистого гемолиза.

Лабораторные изменения

Лабораторные нарушения при ТТП/ГУС включают тромбоцитопению, Кумбс-отрицательную гемолитическую анемию, изменение формы эритроцитов (фрагментацию), а также ретикулоцитоз. В 60% случаев отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

Биохимические нарушения заключаются в умеренном повышении концентрации непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы. Изменения со стороны свертывающей системы крови не выражены и носят вторичный характер.

Редко наблюдается появление в плазме крови продуктов деградации фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов. Отмечается уменьшение концентрации продуктов метаболизма простациклина и, напротив, повышение уровня тромбоксана А2. У 1-5% больных обнаруживаются ложно положительная реакции Вассермана (ЛПРВ) , криофибриногенемия, антитела, реагирующие с фосфолипидами (аФЛ) или антитела к ВИЧ.

Лечение

Одним из основных методов лечения ТТП является переливание свежезамороженной плазмы. Оно оказывает положительный эффект на течение заболевания почти у 70% больных.

Полагают, что это связано с введением большого количества нормального фактора VIII и ФВ, а также коррекцией гематологических нарушений. Обычно в течение первых дней суточная доза составляет от 20 до 40 мл/кг массы тела.

Инфузии плазмы проводятся до восстановления нормального количества тромбоцитов, отсутствия признаков гемолиза эритроцитов, нормализации уровня лактатдегидрогеназы и восстановления функций ЦНС . В большинстве случаев клинический эффект от такого лечения наступает через несколько дней (2-3) от ее начала. Иногда требуется более длительное введение плазмы (до одного месяца).

Плазмаферез по эффективности (70%) не уступает использованию плазмы. Лечение начинают с удаления в сутки 50-60 мл/кг плазмы. Общий объем эксфузий зависит от состояния больного.

Повторные процедуры плазмафереза, особенно в сочетании с введением свежезамороженной плазмы, применяются в тяжелых случаях заболевания. Особенно они показаны при развитии у больных острой почечной недостаточности . Эффективность такой терапии при ТТП доходит до 80%.

На ранней стадии заболевания положительный эффект могут оказать повторные внутривенные инфузии простациклина (в дозе 2-5 нг/кг/сутки), которые назначаются вместе с плазмаферезом или с введением свежезамороженной плазмы. Изолированное применение простациклина менее предпочтительно. Следует отметить, что у детей простациклин может усилить диарею, что отрицательно сказывается на последующем течении заболевания.

При ТТП/ГУС монотерапия дезагрегантами неэффективна почти у 60%) больных. Применение этих препаратов, как и простациклина, наиболее оправдано в начальной стадии заболевания, в сочетании с перечисленными выше методами лечения. На более поздних этапах заболевания их эффективность сомнительна.

В некоторых случаях ведение больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой сочетают с применением глюкокортикоидов (ГК) (преднизолон 1 мг/кг/сутки). Иногда проводят пульс-терапию. Однако изолированное их назначение неэффективно почти в 90%) случаев. Редко в схему ведения больных с ТТП/ГУС включают цитостатики (азатиоприн 100-150 мг/сутки), как правило, вместе с преднизолоном и повторными курсами плазмафереза.

При ТТП не оправдано проведение спленэктомии или гемодиализа.

Для предотвращения ранних эпизодов обострения в течение первых шести месяцев от момента начала заболевания показан прием дезагрегантов (аспирин, дипиридамол).

Терапия гемолитико-уремического синдрома мало чем отличается от ведения больных с ТТП. Основным методом его лечения как у детей, так и у взрослых является применение плазмафереза в сочетании с заместительной терапией компонентами крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). У взрослых чаще, чем у детей, возникает потребность в повторных процедурах плазмафереза или даже в гемодиализе.

ГК, прямые антикоагулянты (гепарин), дезагреганты обычно неэффективны при ГУС у детей. Напротив, у взрослых имеются сообщения об эффективности комбинированной терапии дезагрегантами. На ранней стадии заболевания положительное воздействие оказывают повторные внутривенные инфузии простациклина (в дозе 2-5 нг/кг/сутки). В эту стадию также показано применение дезагрегантов и антикоагулянтов, эффективность которых сомнительна в более позднем периоде.

В случаях стойкого нарушения функции почек решается вопрос о программном гемодиализе или пересадке почек.

Прогноз

Без лечения прогноз при тромботической тромбоцитопенической пурпуре крайне неблагоприятный: около 80% больных погибает уже в течение первых трех месяцев от начала заболевания. Однако применение плазмафереза и переливание свежезамороженной донорской плазмы позволяют добиться выздоровления в 80-90% случаев.

У детей с гемолитико-уремическим синдромом прогноз благоприятен в 90% случаев. У взрослых, несмотря на проведение адекватной терапии, в 40% случаев наблюдаются смертельные исходы.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Кровеносная система человека имеет довольно сложное строение. Она может подвергаться атакам разных заболеваний, в том числе и тех, которые несут угрозу жизни и здоровью человека. Причем причины многих таких недугов до сих пор не известны ученым, и специалисты осуществляют их коррекцию, ориентируясь лишь на симптомы и на предполагаемые механизмы развития. Как раз к таким заболеваниям относится болезнь Мошковича, при которой происходит повреждение мелких сосудов в сочетании с прочими проблемами со здоровьем. Такое заболевание также классифицируется врачами, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, симптомы и лечение которой рассмотрим далее чуть более подробно.

При тромботической тромбоцитопенической пурпуре у больного поражаются мелкие сосуды (классифицируется, как микроангиопатия), а также развивается гемолитическая анемия, внутрисосудистая коагуляция, тромбоцитопения, пурпура, поражение почек (обычно еще возникает острая почечная недостаточность), а также нервной системы. Подобный недуг является довольно редким, чаще всего его фиксируют у молодых женщин. При этом доктора не могут выяснить точных причин его развития.

Симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура в большей части случаев характеризуется острым началом. В ряде случаев появлению первых симптомов предшествуют респираторные либо прочие инфекционные недуги, а также непереносимость лекарственных средств.

Первыми проявлениями заболевания становятся головные боли, чувство слабости и головокружения. Больного беспокоит тошнота, переходящая в рвоту, а также болезненные ощущения в области живота.

Со временем развивается тромбоцитопения, которая сопровождается геморрагическим синдромом. На коже больного появляются петихии (точечные кровоизлияния фиолетового либо красного цвета) и экхимозы (крупные кровоизлияния под кожу, диаметр которых достигает трех-пяти сантиметров, имеют неправильную узорчатую форму). Кроме того наблюдается кровоизлияние в сетчатку глаз, возникает желудочно-кишечное кровотечение, маточные и носовые кровотечения.

Патологические процессы приводят к развитию гемолитической анемии, которая в свою очередь вызывает бледность и небольшую желтуху.

Со временем тромботическая тромбоцитопеническая пурпура вызывает ряд неврологических расстройств, представленных судорогами, параличами черепных нервов, гемиплегией (полным односторонним параличом руки и ноги) и нарушениями речи. В ряде случаев возможно развитие комы. Частенько наблюдается психотическое поведение, возможен бред, ступор и спутанность сознания.

Кроме того тромботическая тромбоцитопеническая пурпура приводит к поражению почек, вызывая микро и макрогематурию, протеинурию, азотемию, гипертонию, а частенько возникает острая печеночная недостаточность.

К распространенным проявлениям болезни Мошковича относят также тахикардию, «ритм галопа», гепато- и спленомегалию, лимфаденопатию.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура отличается волнообразным течением. В большей части случаев недуг оканчивается смертью больного уже спустя несколько недель либо месяцев. Иногда заболевание протекает в молниеносной форме, также оно может становиться хроническим.

Как корректируется тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, лечение ее какое эффективно?

Основа терапии тромботической тромбоцитопенической пурпуры лежит в проведении плазмообмена, осуществляемого путем плазмафереза. При этом частота такой процедуры напрямую зависит от клинического эффекта. В большей части случаев больные нуждаются в ежедневном проведении одного-двух плазмаферезов. Объемы удаленной плазмы (от полутора до трех литров) в обязательном порядке восполняют свежезамороженным донорским материалом, в котором содержится ингибитор фактора агрегации тромбоцитов.

В том случае, если у больного фиксируется положительная реакция на проведение такой терапии, на что указывает рост количества тромбоцитов, уменьшение активности лактатдегидрогеназы, а также количества шизоцитов, доктора могут уменьшить частоту плазмафереза. Но такая процедура должна обязательно проводиться в течение нескольких недель либо даже месяцев.

Пациентам с тромботической тромбоцитопенической пурпурой назначают глюкокортикоиды. Практикуется применение методики пульс-терапии – больному дают сверхвысокие дозы таких препаратов в течение короткого временного промежутка. Медикаментом выбора становится метилпреднизолон (1гр в сутки внутривенно в течение трех дней). Также может применяться преднизолон перорально – по 1мг на килограмм массы тела в сутки.

Терапия тромботической тромбоцитопенической пурпуры чаще всего подразумевает использование антиагрегантов, которые предупреждают агрегацию тромбоцитов (тромбообразование). Однако эффективность таких лекарств не доказана. Из антиагрегатов часто применяют дипиридамол – по 300-400мг в сутки.

Стоит отметить, что переливание тромбоцитов при таком диагнозе категорически противопоказано, так как подобная процедура способна увеличить тромбообразование.

Современные методы лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры позволяют достичь выздоровления у значительного количества пациентов (до 80%), но лишь при условии ранней терапии.

Народные средства

К сожалению, ни один метод народной медицины не помогает приостановить течение тромботической тромбоцитопенической пурпуры, вылечить ее либо предупредить развитие данного недуга. Тем не менее, многие травы и подручные средства помогут восстановиться пациентам, перенесшим такое заболевание.

Так при анемии, вызванной таким недугом, можно приготовить сбор из равных долей цветков и листиков тысячелистника, огуречных сухих плетей, а также пастушьей сумки трава. Столовую ложечку полученного сбора заварите полулитром кипятка. Настаивайте в течение пяти-шести часов под крышкой, после процедите. Принимайте готовое лекарство по сто пятьдесят миллилитров трижды на день примерно за двадцать минут до трапезы.

Целесообразность применения средств народной медицины нужно в обязательном порядке обсудить с врачом.

, » Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура?

Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура?

         6495
Дата публикации: Август 24, 2011

    

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является редким заболеванием крови. Оно вызывает образование в мелких кровеносных сосудах по всему телу. Сгустки крови могут вызвать серьезные проблемы, если они блокируют кровеносные сосуды и ограничивают приток крови к мозгу, почкам или сердцу. Сгустки крови образуются, когда фрагменты клеток крови называемые тромбоцитами, слипаются. Тромбоциты образовываются в вашем наряду с другими видами клеток крови. Они держатся вместе, чтобы залепить небольшие порезы или повреждения на стенках кровеносных сосудов и тем самым остановив кровотечения. При ТТП тромбоцитов в крови будет меньше. Это может вызвать кровотечение, длительное кровотечение из порезов, и внутреннее кровотечение. Он также может стать причиной мелких сгустков крови с последующим кровоизлиянием в головной мозг и почки. “Тромботический” относится к сгусткам крови, которые формируются. “Тромбоцитопенический” означает содержание тромбоцитов ниже нормы. “Пурпура” относится к фиолетовым синякам, вызванным, кровотечениями под кожей. Если у вас есть ТТП, вы также можете иметь кровотечение, которое приводит к крошечным красным или фиолетовым точкам на коже. Эти точки могут выглядеть как сыпь на теле. TTP также может привести к быстрому распаду эритроцитов. Это приводит к – редкой форме анемии. Анемия это состояние, при котором кровь человека не имеет достаточного количества красных кровяных телец. Отсутствие активности ADAMTS13 фермента (тип белка в крови) вызывает ТТП. Ген ADAMTS13 управляет ферментом, который участвует в процессе свертывания крови. Фермент распадается на большой белок, называемый фактор фон Виллебранда, который участвует вместе с тромбоцитами в свёртывании крови. Есть два основных типа ТТП: по наследству и приобретенный. Что вызывает ТТП не известно, но некоторые факторы могут играть большую роль. Эти факторы могут включать:

• Некоторые заболевания и состояния, такие, как беременность, инфекции и волчанка
• Некоторые медицинские процедуры, такие, как хирургия
• Некоторые лекарства, такие как , тиклопидин, клопидогрель, циклоспорином, и и эстрогены
• Хинин, который представляет собой вещество, часто встречается в тонизирующей воде и в пищевых продуктах

TTP является редким заболеванием. Оно может привести к смерти или вызвать долговременный ущерб, такой как повреждение мозга или инсульт, если это не лечить сразу. ТТП обычно возникает внезапно и длится в течение нескольких дней или недель, но это может продолжаться в течение месяца. Рецидивы могут происходить у до 60 процентов людей, которые приобрели ТТП. Многие люди, которые унаследовали TTP имеют частые сверхновые заболевания, которые необходимо лечить. Лечение ТТП включают вливания свежезамороженной плазмы. Эта процедура значительно улучшит перспективы состояния.

Тромботическая тромбоцитопенетическая пурпура - одна из форм множественного тромбообразования, характеризующаяся интенсивной агрегацией Тр. и диссеминированной закупоркой мелких артерий и артериол пластинчатыми тромбами, вторичным неиммунным гемолизом, тромбоцитопенией потребления, ишемическим поражением мозга, почек, печени, сердца, и других органов.

ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. Гипотезы о вирусах, иммунной и ферментопатической природе болезни пока полностью не подтверждены. Острое фибрильное начало болезни и ее скоротечность заставляет думать об инфекционной природе болезни с преимущественным поражением эндотелия и срывом сосудист-гуморальной стабилизации Тр.

ПАТОГЕНЕЗ. Центральное место в патогенезе тромботической тромбоцитопенетической пурпуры занимают белковые сдвиги, вызывающие массивное пластинчатое тромбообразование. В последующим эти тромбы трансформируются в гиалиновые тромбы, состоящие в основном из компонентов цитоплазмы Тр. и компонентов их гранул, а также бетаI-C-глобулина. Эти белковые депозиты обнаруживаются как в просвете сосудов, так и субэндотелиально. При этом отсутствует сколько-нибудь выраженная воспалительная воспалительная реакция в зоне тромбирования. Имеются также данные о том, что плазма больных ТТП ингибирует простагландиновую активность и что в ней отсутствует активность, стимулирующая освобождение простациклина из эндотелия в кровь.

Внутрисосудистое свертывание крови, по данным всех исследований, не участвует в запуске болезни и у большинства больных ТТП слабо выражена; там где это свертывание обнаруживается, оно является гепарином и другими способами не прерывает тромботического процесса, прогрессирования болезни и не предупреждает летальный исход.

Гемолиз при ТТП обусловлен мацирацией эритроцитов в сосудистом русле в местах тромбообразования.

Патогенез остальных проявлений ТТП связан с ишемизацией органов вследствие множественного тромбообразования в них сосудов.

Геморрагичекий васкулит

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитом, в основе которого лежит асептического воспаления и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще встречающихся у детей до 14 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами. Отмечена связь заболевания с аллергической наследственностью.

В настоящее время доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеванием, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.

Комплексы антиген-антитело в эквимолярном их состоянии в плазме преципитируются и элиминируются из циркуляции фагоцитами. Растворимые или циркулирующие комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно они и активированный ими комплимент вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения.

Наряду с указанными основами патогенетическими механизмами при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают моноциты, тканевой тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменты и бругие компоненты, в результате чего усиливается дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.