Какое патологическое изменение эмоциональных свойств. Эмоции. Нарушение эмоций. Патологически пониженное настроение

Патологические аффекты и бредовые идеи. Аффективные состояния характеризуются сильной устойчивостью идей, возникающих у человека. При патологических аффектах это проявляется в возникновении бредовых идей. Бредовые идеи связаны, как правило, с наиболее интимными сторонами личности больного, поэтому вызывают у него живое к ним эмоциональное отношение. Бред величия у прогрессивных паралитиков, бред самообвинения у меланхоликов обязаны своим происхождением особенностям их эмоциональной сферы. Именно связью с эмоциями объясняется стойкость бредовых идей, их сопротивляемость всяким логическим доводам. Г. Гефдинг (1904) полагает, что поскольку причиной этого является обусловленность идеи эмоцией, разрешить или опровергнуть эту идею может только другая эмоция, а не опыт и разум. Нелепость своего бреда больной начинает сознавать лишь в период выздоровления, когда эмоция, вызванная болезненным состоянием мозга, успела уже исчезнуть и бредовые идеи являются лишь воспоминаниями, лишенными переживаний, чувственного тона (Kraepelin, 1899)

Психические травматические состояния. По первоначальным представлениям 3. Фрейда (1894), соответствовавшим его психоаналитической теории, внешнее событие вызывает у человека аффективную реакцию, которая по тем или иным причинам, например по моральным мотивам, не может быть выражена. Человек пытается подавить или вабыть свой аффект, но когда ему это удается, он не «разряжает» возбуждение, связанное с аффектом. Чем сильнее подавление, тем интенсивнее аффект, провоцирующий возникновение психического травматического состояния. Терапия, основанная на этой теории, направлена на возвращение в сознание события или связанной с ним вытесненной идеи вместе с сопутствующим чувством. Это возвращение приводит к разрядке чувства (катарсису) и исчезновению симптомов травматического состояния.

Позже (1915) возникновение психического травматического состояния Фрейд связывал с подавлением энергии влечений, что вызывает у субъекта тревогу; разрядка напряжения вызывает разнообразные, в основном приятные эмоции.

4. Патологические эмоциональные состояния

Страхи (фобии). У психопатических личностей наблюдаются беспричинные страхи, не поддающиеся никаким логическим доводам и завладевающие сознанием до такой степени, что делает мучительной жизнь этих людей. Такие страхи также имеют место у страдающих психастенией, неврозом страха и неврозом ожидания.

Лиц с неврозом страха разделяют на «тимиков» - страдающих неопределенными страхами и «фобиков» - страдающих определенной боязнью. Также выделяют различные фобии:

Агарофобия - боязнь площадей;

Айхмофобия - боязнь острых предметов;

Социальная фобия - боязнь личных контактов;

Эрейтофобия - боязнь покраснеть и т. д.

П. Жане отмечает наличие у психопатов страха перед активностью, перед жизнью.

В детском возрасте (чаще всего дошкольном) страхи могут быть признаками патологической личности (аутистической, невропатической, психастенической, дисгармонической и т. д.). В этом случае страх возникает при изменении ситуации, появлении незнакомых лиц или предметов, в отсутствие матери и проявляется в утрированной форме. В других случаях страхи могут быть симптомами продромального периода психоза или проявляются на всем протяжении этого патологического состояния.

Недифференцированный (беспредметный) страх понимается как протопатиче-ский страх с переживанием диффузной, не конкретизируемой угрозы. Он сочетается с общим двигательным беспокойством, сомато-вегетативными симптомами (тахикардией, покраснением или побледнением лица, потливостью и т. п.). Возможны неприятные соматические ощущения, близкие соматоалгиям, сенестопатиям (ощущений частей своего тела как чужих, непослушных). Такой страх нередко сопровождается общей настороженностью, ощущением возможной опасности со стороны не только посторонних лиц, но и своих близких. Он может встречаться как при неврозах и не-врозоподобных состояниях, так и при шизофрении.

Ночной страх встречается в основном у детей дошкольного (с пяти лет) и младшего школьного возраста. Ребенок начинает бояться темноты, боится спать один, просыпается ночью с криком и дрожит от страха, потом долго не может заснуть. Возникновению ночного страха могут предшествовать реальные переживания в дневное время - испуг, психотравмирующие ситуации при просмотре фильмов ужасов. При депрессивных состояниях в сновидениях часто возникают сюжеты, связанные со смертью.

Ночной страх присутствует и у взрослых. Ночью они становятся более мнительными. У некоторых он проявляется в виде страха перед бессоницей. Как пишет Л. П. Гримак (1991), ночной страх проявляется в виде своеобразного невроза ожидания, когда человек лежит, закрыв глаза, с настороженным сознанием и «вибрирующими нервами» из-за своеобразного конфликта между постоянной направленностью мысли на желание заснуть и подспудной уверенностью, что заснуть все равно не удастся.

У сердечно-сосудистых и депрессивных больных страх перед сном часто возникает из-за боязни заснуть «беспробудно».

При токсических и инфекционных психозах ночной страх содержит феномены абортивного делирия, а при шизофрении может быть связан с устрашающими сновидениями. У больных эпилепсией ночные страхи могут быть связаны с дисфорией с оттенком тоскливости и агрессивности, а иногда с сумеречным расстройством сознания.

Невроз ожидания, по Э. Крепелину (1902), заключается в том, что лица, страдающие им, боясь неудачи в выполнении какой-либо функции, приходят в состояние такого боязливого ожидания, что испытывают постоянное затруднение в выполнении этой функции (половой, мочеиспускания и т. д.).

У душевнобольных возникает беспричинный страх преследования, они боятся, что их убьют, задушат, отнимут жилплощадь и т. п.

Благодушие возникает при олигофрении и органических поражениях центральной нервной системы. Больные живут в сиюминутном безоблачном настоящем, переживая чувство довольства, с равнодушием к внешней ситуации, настроению и отношению окружающих, своему состоянию и своей судьбе, с беззаботностью, беззлобностью, слабыми или полностью отсутствующими реакциями на неприятные события. Они довольствуются бездельем, безразличны к замечаниям и порицаниям.

Экзальтированность, т. е. повышенное настроение с чрезмерной воодушевленно-стью, переоценкой свойств своей личности, внешности, возможностей, является основным расстройством при многих маниях амбулаторного уровня у подростков. Характерна также для психопатических личностей и акцентуированных личностей гипертимного и истеричного типа.

Эйфория - это повышенное беззаботно-веселое настроение, сочетающееся с благодушием и довольством при отсутствии стремления к деятельности. Для эйфории характерно угнетение мыслительной деятельности с крайне бедной речевой продукцией. Она часто наблюдается при олигофрении и органических заболеваниях центральной нервной системы, приводящих к слабоумию.

В основе экстатического аффекта лежит необычайная острота переживаемых эмоций с оттенком счастья, восторга, восхищения. Сопровождается, как правило, дереализацией и характерен для шизоаффективных психозов, протекающих с образно-чувственным бредом и онейроидным помрачением сознания, а также для некоторых видов эмоциональных аур при эпилепсии. Может проявляться у психопатических и акцентуированных личностей.

Мория представляет собой сочетание маниакального возбуждения, благодушной веселости, беспечности, дурашливости со слабоумием. Проявляется при органических заболеваниях центральной нервной системы.

Гипотимия - это сниженное настроение различных оттенков (рис. 17.3). Она возникает при дистимических личностных акцентуациях, психопатиях типа «врожденного пессимизма» (П. Б. Ганушкин), постпроцессуальных псевдопсихопатиях, после суицидной попытки, при наркомании. Гипотимия является ядром депрессивного синдрома и проявляется в сочетании с замедленностью мышления, двигательной заторможенностью, пессимистическими идеями и соматовегетативными нарушениями. Может наблюдаться истощение физических сил, появление болей, расстройство сна. Усиливается пессимистическое отношение к жизни, снижается самооценка. Обостряются негативные переживания - печаль, вина, тревога, страхи, тоска. Следствием глубокой депрессии могут быть заболевания внутренних органов, сердечнососудистой и нервной систем.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) до 5 % населения земного шара страдают от депрессии. По данным американских психологов, среди тех, кто испытал депрессию, лиц женского пола вдвое больше, чем лиц мужского пола. Причины этих различий не ясны (Ostrov, Offer,Howard, 1989), но в то же время имеются данные, что многие девочки выходят из отрочества с ущербным Я-образом, сравнительно низкими ожиданиями в жизни и гораздо меньшей уверенностью в себе и своих способностях, чем мальчики. Такое снижение самоуважения, отмечаемое у трети девушек, имеется и у юношей, но оно выражено меньше. У мальчиков-подростков и юношей депрессия нередко сопровождается срывами, а у девочек и девушек -нарушениями пищевого поведения (анорексией и булимией).

Депрессия может иметь и непатологическое происхождение, например при недовольстве девушек своим телом, лицом. К. Юнг отмечал, что иногда депрессия принимает форму «пустого покоя», предшествующего творческой работе. Наличие депрессии может приводить к романтическим отношениям в юношеском возрасте, с чем связывают тот факт, что среди переживающих депрессию девушек число беременностей в три раза превышает среднестатистическую «норму».

Вероятность возникновения депрессии у лиц юношеского возраста повышается при наличии следующих факторов:

1) возросшая способность к критическому осмыслению развития своей личности и своего будущего, особенно при фиксации на возможных негативных исходах;

2) проблемы в семье, экономические затруднения и здоровье родителей;

3) низкая популярность среди сверстников;

4) низкая школьная успеваемость.

Средняя и тяжелая форма депрессии в возрасте от 13 до 19 лет встречается довольно редко, хотя число случаев ее проявления с возрастом увеличивается при пиках в 16 и 19 лет. Однако ее симптомы могут быть опасными для жизни.

Осенью или зимой у многих людей возникает сильная депрессия, получившая название «сезонное аффективное расстройство». С наступлением весны эта депрессия проходит.

Одним из проявлений гипотимии является дисфория. Это патологический аффект, характеризующийся мрачностью, угрюмостью, раздражительностью больного. Проявляется в недовольстве всем, в недоброжелательности, склонности к злобе и агрессии («патологическая злобность», враждебность ко всему миру), в грубости, циничности. Свойственна больным с различными формами органического поражения центральной нервной системы, с депрессивными состояниями различной этиологии. Для больных эпилепсией является основным фоном настроения. У детей дисфория трудно отличима от дистимии.

Скука тоже характеризует гипотимию, поскольку является малодифференциро-ванным депрессивным аффектом. Жалобы на скуку, сопровождающиеся плаксивостью, в основном присущи детям дошкольного и младшего школьного возраста. Скука является основным симптомом различных вариантов детской депрессии, в том числе при адинамических, дисфорических, соматизированных, слезливых, Unlust - депрессиях. В некоторых случаях жалобы на скуку прикрывают тоску и тревогу.

Тоска - это депрессивное эмоциональное состояние, которое проявляется в переживании глубокой печали, безысходности, душевной боли. В классическом виде тоска сопровождается болезненными физическими ощущениями: чувством стеснения и тяжести в груди или боли за грудиной. У детей и подростков с эндогенной депрессией жалобы на тоску крайне редки; чаще всего они определяют свое настроение как «печаль», «угнетенность», «скуку», поэтому об их тоскливом настроении можно судить лишь по косвенным признакам: наличию жалоб на тяжесть и боль в области сердца, правой половине груди, в эпигастральной области; особой жестикуляции с прижиманием рук к груди; чередованию периодов подавленности с психомоторным возбуждением; отрывочных высказываниях о невыносимости душевных страданий.

Астеническое состояние. Астения (от греч. asteneia - бессилие, слабость) возникает при различных заболеваниях, а также при чрезмерном умственном и физическом напряжении, длительных конфликтах и отрицательных переживаниях. Она характеризуется не только слабостью, повышенной утомляемостью, но и существенными изменениями в эмоциональной сфере. Появляется эмоциональная неустойчивость, частая смена настроения, раздражительность, слезливость. Человек переживает собственную малоценность, стыд, робость. Эти переживания могут неожиданно сменяться противоположными стеническими переживаниями.

В. Л. Леви и Л. 3. Волков (1970) выделили три типа патологической застенчивости подростков.

1. Шизоидно-интровертированный (конституциональная). Связан с изолированностью подростка в группе, его неконформным поведением, явлениями дисморфофобии, сокращением общения с людьми («бегство от оценок»). Эта форма, весьма близкая к аутистичности, является стойкой и наиболее неблагоприятной в смысле терапевтического прогноза.

2. Псевдошизоидный. Возникает у «закомплексованного» человека из-за имеющихся у него физических дефектов, физической или социальной неполноценности (ожирение, косоглазие, заикание, смешное имя или фамилия). Проявляется только с незнакомыми людьми. Пытаясь побороть застенчивость, подростки часто проявляют развязность.

3. Психастенический. Характеризуется сниженным уровнем притязаний в старшем возрасте, отсутствием стремления к лидерству, конформным поведением. Запущенная застенчивость может принимать различные формы «бегства», в том числе и пристрастия к алкоголю, наркотикам.

Эмоции - психические процессы и состояния, связанные с инстинк­тами, потребностями и мотивами, выполняющие, как писал А. Леон­тьев (1970), «функцию регулирования активности субъекта путем отражения значимости внешних и внутренних ситуаций для осуществ­ления его жизнедеятельности» и «роль ориентирующих субъективных сигналов». Г. X. Шингаров (1971) эмоции и чувства определял как одну из форм отражения человеком окружающей действительности.

Эмоции - это переживания приятного и неприятного, сопровожда­ющие восприятие себя и окружающего мира, удовлетворение потреб­ностей, производственную деятельность, межличностные контакты. Био­логический, психофизиологический и социальный смысл эмоций и чувств заключается в их организующем и мобилизующем влиянии на орга­низм и в адекватной адаптации к условиям жизни. Эмоции и чувства отражают отношения, в каких находятся предметы и явления, к по­требностям и мотивам деятельности человека.

Эмоциями в узком значении слова называют переживания, об­условленные удовлетворением или неудовлетворением инстинктивных потребностей - в пище, питье, воздухе, самосохранении и сексуальном влечении. Сюда относятся и эмоциональные реакции, сопровождающие ощущения, непосредственное отражение отдельных свойств предметов. Чувства (высшие эмоции) связаны с потребностями, возникшими в ходе общественно-исторического развития, с общением, отношениями между людьми. Они есть результат эмоционального обобщения. К ним при­надлежат морально-этические, эстетические и интеллектуальные чувст-

ва: чести, долга, дружбы, коллективизма, сочувствия, сострадания, уважения, любви. Чувства оказывают решающее влияние на прояв­ления низших эмоций и поведение человека в целом.

Особенности эмоциональных реакций связаны со степенью выра­женности биологических (инстинктивных) и социальных потребностей и влечений, с напряженностью мотивов, возрастом, полом, установкой, с ситуацией успеха или неуспеха, уровнем притязаний, тревожности и другими особенностями. В зависимости от упомянутых условий эмоция может быть организующей и дезорганизующей, адекватной и неадекватной, адаптирующей и дезадаптирующей по отношению к кон­кретной ситуации.

Эмоциональные реакции П. К. Анохин (1949, 1968) рассматривал как целостные физиологические приспособительные акты, санкциони­рующие и закрепляющие механизмы, относящиеся к удовлетворению или неудовлетворению потребностей. П. В. Симонов (1975) считал, что в схеме потребность - действие - удовлетворение мышление явля­ется источником информации для действия, но в результате недостат­ка знаний и умений нередко возникает разрыв между потребностью и возможностью ее удовлетворения, поэтому в эволюции появился нервный аппарат эмоций как механизм экстренной компенсации, ава­рийного замещения недостающих сведений и умений. Основное усло­вие возникновения отрицательных эмоций, по его мнению,- это нали­чие неудовлетворенных потребностей и рассогласования между про­гнозом и наличной действительностью, дефицит прагматической информации.

Как известно, эмоциональные состояния имеют объективные (сома-тоневрологические) и субъективные (психические) проявления. Зани­мая как бы промежуточное место между соматическим и собственно психическим (рациональным), они и их анатомо-физиологический суб­страт служат своего рода соединительным звеном в их взаимодейст­вии, основным субстратом соматопсихических и психосоматических взаимоотношений, взаимовлияний и процессов. Это подтверждается тем, что эмоциональные реакции и состояния всегда сопровождаются изменениями обмена веществ, сердечно-сосудистой и других систем организма; при влиянии патогенно-стрессовых ситуаций могут возни­кать психосоматические заболевания (П. К. Анохин, 1969; В. В. Суво­рова, 1975; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Анатомо-физиологической основой эмоциональных состояний служат подкорково-стволовые (лимбико-диэнцефальные) и корковые структуры, участвующие в вегетативно-эндокринной регуляции функций. К основ­ным (фундаментальным) эмоциям относят интерес-волнение, радость, удивление, горе - страдание, гнев, отвращение, презрение, страх, стыд и вину (К. Izard, 1980). По продолжительности и силе эмоциональных переживаний выделяют: настроение - более или менее длительную эмоцию, определяющуюся самочувствием и степенью социального бла­гополучия в данный момент; аффект - сильное и кратковременное

переживание в виде гнева, ярости, ужаса, восторга, отчаяния без утра­ты самоконтроля; страсть-сильное, стойкое и глубокое чувство, за­хватывающее и подчиняющее себе основную направленность мыслей и действий.

По субъективному тону эмоции и чувства подразделяют на поло­жительные (приятные) и отрицательные (неприятные); по влиянию на деятельность - стенические (мобилизующие) и астенические (дезорга­низующие, угнетающие); по механизму возникновения - на реактивные, появляющиеся как реакции на осознание неблагополучия, и витальные, развивающиеся вследствие нарушения функций эмоциогенных струк­тур головного мозга.

Классификация нарушений эмоций и чувств

1. Патологическое усиление: эйфория и депрессия.

2. Патологическое ослабление: паралич эмоций, апатия, эмоциональ­ное уплощение и эмоциональная тупость.

3. Нарушение подвижности: слабодушие (недержание эмоций), ла­бильность и инертность (застреваемость) эмоциональных переживаний.

4. Нарушение адекватности: неадекватность, амбивалентность эмо­ций, патологическая тревога и страх, дисфории, дистимии, патологичес­
кий аффект.

При повышении настроения (эйфории) или его угнетении и сниже­нии (депрессии) отмечается отрыв эмоционального состояния от ре­альной ситуации, неадекватность его по отношению к данной ситуа­ции. При эйфории, кроме повышения настроения и самочувствия, по­являются ускорение течения мыслей, неустойчивость и отвлекаемость внимания, подъем общего тонуса и двигательной активности, повышен­ная самооценка, утомляемость отсутствует. Такое состояние характер­но для гипоманиакального и маниакального синдромов. Эйфория мо­жет наблюдаться в структуре паралитического и псевдопаралитическо­го синдромов.

Черепно-мозговые травмы и другие органические заболевания го­ловного мозга с поражением лобных долей иногда дают картину так называемой мории - благодушно-дурашливой эйфории с неадекватны­ми поступками, с потерей чувства дистанции и критической оценки поведения. При остаточных явлениях органического поражения мозга симптоматика мория не имеет тенденции к утяжелению, а при опухо­лях лобных долей обычно отмечается нарастание оглушенности, за­груженности и недоосмысливания ситуации и своего поведения.

Повышение настроения при таких заболеваниях, как истерия, эпи­лепсия, шизофрения, может приобретать характер экстаза - востор­женного настроения с погружением в себя. Оно иногда связано со зрительными, реже слуховыми галлюцинациями. Нередко выраженное улучшение настроения проявляется в экзальтации - приподнятом на­строении с приливом энергии и повышением активности.

В настоящее время чаще встречаются депрессивные состояния! адинамическая депрессия - с вялостью; ажитированная - с возбужде­нием; анестетическая - с чувством мучительного бесчувствия; астени­ческая- с истощаемостью; угрюмая - с гневливостью и раздражи­тельностью; тревожная, непсихотическая и психотическая - с бредом и галлюцинациями; маскированная, алкогольная, инволюционная, ис­терическая, депрессия истощения, нейролептическая, сосудистая, цикло-тимическая, экзогенная.

Характерными признаками депрессии любого генеза являются угне­тение настроения, снижение психической и эффекторно-волевой ак­тивности, появление мысли о собственной малоценности и бесперс­пективности, снижение общего тонуса организма и склонность к песси­мистической оценке своего положения, к суицидальным мыслям и по­ступкам. Наиболее классическим вариантом можно считать витальную депрессию (меланхолию), которая обычно относится к эндогенной и выражается в угнетенном настроении с тоской или тревогой, снижени­ем влечений, нарушениями сна, суточными колебаниями настроения, признаками повышения тонуса симпатической части вегетативной нерв­ной системы. Депрессии соматогенные и возникающие вследствие орга­нических поражений головного мозга (симптоматические) отличаются астеническим фоном и ухудшением состояния к вечеру, а психоген­ные- наличием в переживаниях психотравмирующих моментов. Любая из указанных депрессий может временами приобретать характер ажи-тированной депрессии - с возбуждением, стремлением к самоистязанию и суицидальным поступкам. При рецидивах довольно часто наблюда­ется так называемая эндогенизация симптоматической и психогенной депрессии.

Депрессии подразделяют на психотические и непсихотические, хотя такое деление относительно. К психотическим следует относить те депрессии, при которых угнетение настроения сочетается с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, греховности, отношения, пре­следования, с галлюцинаторными переживаниями, витальной тоской, отсутствием критики и суицидальными действиями. При непсихотической депрессии обычно наблюдается критическая оценка своего состояния и ситуации, сохранены психологически понятные связи с внешними и внутренними обстоятельствами.

Трудности возникают при диагностике депрессии у детей и под­ростков, так как депрессивные состояния полиэтиологичны (энцефало­патия, неправильные отношения между родителями, школьные затруд­нения, психические болезни родителей) и отличаются по клиническое картине (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979, и др.). У девочек депрессия проявляется в снижении массы тела, замедлении двигатель­ной активности, тревожности и страхе, плаксивости, суицидальных мыслях и попытках, у мальчиков -в виде слабости с головной болью и кошмарными сновидениями, двигательного беспокойства с побегами из дома, прогулами уроков, агрессивностью, ослаблением внимания,

ночным недержанием мочи, навязчивым обгрызанием ногтей и неряш­ливостью.

A. Kepinski (1979) выделял следующие формы юношеской де­прессии: апатоабулическую (потеря интереса к учебе, работе и раз­
влечениям, чувство пустоты); бунтарскую (заострение возрастных черт
характера, реакции протеста, раздражительность, хулиганские поступ­ки, злоупотребление алкоголем и наркотиками, агрессивность, «борьба»
со старшими, суицидальные поступки); в виде позиции покорности,
смирения, отсутствия интереса к выбору профессии, пассивного отно­шения к собственной судьбе и будущему; в виде патологической ла­бильности настроения, переменчивости желаний и стремлений.

Депрессивные состояния могут проявляться в картине субдепрес­сивного синдрома, простой депрессии, «предсердечной тоски», деп­рессивного ступора, ажитированной, тревожной, ананкастической, ипохондрической депрессии, депрессивно-параноидного синдрома, психи­ческой анестезии.

Отдельного рассмотрения заслуживает «маскированная» депрессия, или «депрессия без депрессии» («вегетативная» депрессия, «соматизи-рованная» депрессия), которую в последние годы диагностируют более часто. Под этим заболеванием имеется в виду такая форма эндогенной депрессии, при которой на первый план выступают не психопатологи­ческие признаки, а соматические и вегетативные симптомы (соматовегетативные эквиваленты), поддающиеся лечению антидепрессантами.

B. Ф. Десятников и Т. Т. Сорокина (1981) выделяют следующие
формы «маскированной» («соматизированной») депрессии: алгическо-
сенестопатическую (абдоминальную, кардиалгическую, цефалгическую
и паналгическую); агрипническую; диэнцефальную (вегетовисцераль-
ную, вазомоторно-аллергическую, псевдоастматическую); обсессивно-
фобическую и наркоманическую. Авторы подчеркивают, что в данном
случае речь идет о субдепрессии (меланхолической, гипотимической,
астенической, астеногипобулической или апатоадинамической) с нали­чием депрессивной триады: психических нарушений, нарушений виталь­ных ощущений и соматовегетативных нарушений. Широкая диагности­ка «маскированной» депрессии нередко приводит к включению в рамки
эндогенных аффективных заболеваний и таких, как неврозы (особенно
системные), психопатические декомпенсации и даже соматические
болезни с депрессивными реакциями (вегетативно-сосудистые дистонии,
гипертоническая болезнь и др.). Диагностика субдепрессивного состоя­ния различного генеза (а не только эндогенного) является более пра­вильной, так как это отражает сущность имеющегося аффективного
расстройства и полиэтиологичность его возникновения.

Следует отметить, что к депрессивным состояниям можно отнести дистимию и дисфорию. Под дистимией (К. Flemming, 1814) понимают кратковременное (в течение нескольких часов или дней) расстройство настроения в виде депрессивно-тревожного с гневливостью, недоволь­ством, раздражительностью; под дисфорией - состояние гневливости

с агрессивными тенденциями на фоне пониженного настроения (S. Puzynski, I978). Дистимия и дисфория наблюдаются при органических поражениях головного мозга, эпилепсии, психопатии.

Одним из острых проявлений депрессии считают раптус, или не­истовство («меланхолический раптус» и «ипохондрический раптус») - приступ отчаяния, страха, глубокой тоски с психомоторным возбужде­нием, сужением сознания, аутоагрессивными действиями. Возникает по механизму «взрыва», накапливающегося депрессивного аффекта.

Патологическим ослаблением эмоциональных реакций считают па­ралич эмоций, апатию, эмоциональное уплощение и тупость. Паралич эмоций как острое кратковременное их выключение развивается в свя­зи с внезапным, шоковым воздействием психотравмирующего фактора (стихийного бедствия, катастрофы, тяжелого известия), а остальные виды нарушений - в результате длительно текущего патологического процесса.

Паралич эмоций считают разновидностью психогенного ступора, так как он также возникает вследствие психической травмы, и в этом состоянии нередко отмечается замедление двигательной активности. По клиническому выражению к параличу эмоций близко стоит апа­тия- безразличие к самому себе, окружающему, родным, близким и т. д., сопровождающееся бездействием, гипо- или абулией. Та­кое состояние может наблюдаться при длительном истощающем дей­ствии психотравмирующих факторов, при хронических инфекционных и соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга.

Эмоциональное уплощение и эмоциональная тупость («эмоциональ­ная деменция») - постепенно нарастающее, стойкое оскудение эмоцио­нальных переживаний, касающееся, в первую очередь, высших эмоций (чувств), доходящее до безразличия к себе, своему положению, к судь­бе близких и родных. Наблюдается при шизофрении и некоторых видах органической деменции (тотальной). Эмоциональное уплощение с преобладанием вначале снижения чувств (сочувствия, сострадания, сопереживания) нередко сопровождается расторможенностыо влечений, брутальностыо, неряшливостью, снижением интереса к учебе и работе. Часто бывает одним из первых проявлений шизофренического процес­са, особенно простой формы шизофрении. Подобная чувственная хо­лодность может наблюдаться при опухолях и других органических поражениях головного мозга и даже у психопатических личностей, прослеживаясь на протяжении всей жизни индивидуума.

Нарушение подвижности эмоций проявляется в их повышенной лабильности или застреваемости и слабодушии. Повышенная лабиль­ность характеризуется легкой сиеной эмоций, быстрым переходом от одной эмоции к другой (от веселости к слезам и наоборот). Более часто наблюдается при истерической психопатии. Как физиологическое явление отмечается в детском возрасте. Слабодушие (эмоциональная слабость) также относится к проявлениям эмоциональной гиперестезии,

Для слабодушия характерны неустойчивость настроения, повышенная эмоциональная возбудимость с недержанием эмоций, раздражитель­ностью или слезливостью, особенно в минуты умиления, сентименталь­ного настроения. Смена отрицательных эмоций положительными и на­оборот происходит под влиянием незначительных поводов, что свиде­тельствует о повышенной эмоциональной чувствительности, реактивности и истощаемости аффекта (эмоциональная гиперестезия). Наблюдается при астении, в период выздоровления после соматических болезней, черепно-мозговых травм и других поражений мозга, но особенно час­то встречается при церебральном атеросклерозе. Застреваемость (инерт­ность) эмоций характеризуется длительной задержкой на неприятных переживаниях - чувстве вины, обиды, злобы, мести. В норме отмеча­ется у акцентуированных, тревожно-мнительных и параноических личностей, а в клинической практике - у психопатов психастенического и паранойяльного типа, при эпилепсии.

Неадекватность эмоциональных реакция - довольно частый симп­том в клинике психических заболеваний, например неадекватен смех на похоронах близкого человека, амбивалентность переживаний у больных шизофренией, а также патологический аффект, при котором неадекватность аффекта определяется изменением состояния сознания и отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями.

В психиатрической литературе большое внимание уделяется таким аффективным состояниям, как страх и тревога, часто наблюдающимся в норме и в структуре многих психических заболеваний.

На основании обзора работ зарубежных авторов К. Izard (1980) отмечает: 1) тесную связь между собой и со степенью интенсивности стимуляции таких эмоций, как удивление - испуг (неожиданность и резкое возрастание стимуляции), страх - ужас (несколько меньшее увеличение стимуляции) и интерес-возбуждение (еще менее неожи­данная и резкая стимуляция); 2) существование в эмоциях испуга, страха и интереса-возбуждения частично перекрывающейся компонен­ты (между ними наблюдается неустойчивое равновесие); 3) разнооб­разие детерминант существования страха - врожденные (гомеостати-ческие, инстинктивные, новизна раздражителя, темнота, одиночество) и приобретенные (вытекающие из опыта, социальных и других усло­вий); 4) наличие связи страха с другими эмоциями -страданием, презрением, отвращением, стыдом, стеснительностью и др.

Подверженность реакциям страха зависит от пола, возраста, инди­видуальных особенностей, социально приобретенной устойчивости и социальной установки личности, исходного соматического и нервно-психического состояния, а также индивидуальной значимости и степени угрозы биологическому или социальному благополучию. Сознательный контроль играет большую роль не только в смысле задержки пове­денческих проявлений страха, но и в предупреждении его зарождения, что является доказательством значения осознанной активности личнос­ти в разрешении сложных жизненных ситуаций,

В психиатрической литературе психоаналитического и экзистенци­ального плана страх и тревога трактуются как выражение конфликта (враждебности) между инстинктивным бессознательным и требования­ми социальной среды (Е. Fromm, 1965; Н. Е. Richter, 1969; К. Ноrnеу, 1978, и др.). Польский психиатр A. Kepinski (1977, 1979) на основании субъективно-идеалистического учения о моральных и других ценностях (аксиологии), а также предложенной им теории так называемого энер­гетического и информационного метаболизма страх считал одной из основных движущих сил развития личности, источником большинства психопатологических симптомов. По его мнению, страх - это основное психопатологическое проявление, возникающее вследствие нарушения морального порядка (системы ценностей). Автор выделял страх био­логический (при нарушении «естественного морального порядка» - угрозе жизни), социальный (при нарушении «социального порядка», конфликте интериоризированных социальных норм с реальной действи­тельностью - угрозе социальному положению) и «страх совести» («моральный страх»), вытекающий из двух первых, сопровождающийся чувством вины (человек сам себе самый грозный судья). Этим А. Кеpinski объяснял возникновение навязчивых, бредовых идей, галлюци­наторных переживаний, агрессивного поведения, основной шизофре­нической симптоматики (схизиса). Следовательно, по его данным, практически вся психическая патология сводится к проявлениям бессо­знательного первичного страха. Подобная трактовка возникновения и глобальной роли страха неприемлема, хотя упомянутые причины его развития и влияние на некоторые виды психической патологии заслу­живают внимания.

Предложены различные классификации страха и тревоги, обобщен­ные X. Христозовым (1980). Выделяют следующие виды страха: 1) по форме и оттенкам проявления - страх астенический (оцепенение, сла­бость, нецелесообразность поступков) и стенический (паника, бегство, агрессия), соответствующий и несоответствующий степени опасности, адекватный и неадекватный; 2) по степени выраженности - испуг (внезапный и кратковременный страх, возникающий при неожиданном и неприятном, но еще четко неосознаваемом изменении ситуации, угро­жающем жизни или благополучию человека), боязнь (постепенно воз­никающее чувство страха, связанное с осознаванием длительное время продолжающейся опасности, которая может быть устранена или на которую может быть оказано определенное воздействие) и ужас (наивысшая степень страха с характерным угнетением рассудочной деятельности-«безумный страх»); 3) по форме проявления - страх витальный (переживание страха исходит из собственного тела, непо­средственно из эмоциогенных систем головного мозга), реальный (опас­ность исходит из окружающего мира), моральный страх, или страх совести (возникает в результате рассогласования первичных психиче­ских тенденций и более дифференцированных стремлений); 4) по виду - осознаваемый генерализованный, осознаваемый локализованный,

неосознаваемый генерализованный, скрытый локализованный страх; 5) по этапам развития - нерешительность, неуверенность, смущение, боязливость, тревогу, страх, ужас.

Страх и тревогу подразделяют также на нормальные и патологи­ческие варианты, то есть возникающие при наличии реальной, осозна­ваемой или недостаточно осознаваемой угрожающей ситуации либо как болезненная реакция. В их структуре выделяют три основных на­рушения: аффективное-чувство опасности; интеллектуальное - неуве­ренность; волевое - нерешительность. X. Христозов рассматривает сле­дующие патологические формы страха: а) навязчивый, или фобию (иногда в связи с определенной ситуацией, с осознаванием абсурд­ности); б) ипохондрический (возникает в ситуации, связанной с ипо­хондрическими переживаниями, без критического отношения); в) пси­хотический (появляется в связи с депрессивно-параноидными пережи­ваниями или как диффузный страх).

В отличие от страха тревогу определяют как страх без явного объекта, как осознаваемое эмоциональное состояние без конкретного содержания. Критериями диагностики синдрома тревоги М. Zapletalek (1980) считает: психические признаки (беспокойство, дрожь, чувство беспомощности, неуверенности, угрожающей опасности, снижение кри­тичности); психомоторные признаки (соответствующая мимика и жестикуляция, возбуждение или угнетение, вплоть до раптуса или сту­пора); вегетативные признаки (повышение артериального давления, ускорение пульса и дыхания, расширение зрачков, сухость во рту, бледность лица, потливость).

Страх и тревога обычно обнаруживаются в структуре обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного, галлюцинаторно-параноидного, параноидного, делириозного и других синдромов.

Таким образом, патология эмоций многообразна и проявляется не изолированно, а в виде нарушения психического состояния и поведе­ния больного в целом, так как ее морфологическим и функциональный субстратом служат расстройства деятельности подкорково-стволовых (лимбико-диэнцефальных) и корковых структур мозга. В особенностях клинических проявлений патологии эмоций находит отражение и ло­кализация поражения в том или ином полушарии головного мозга. Так, после судорожного припадка, вызванного наложением электродов на левое полушарие, у правшей наблюдаются снижение настроения, тревога, дисфория, ипохондричность и суицидальные высказывания, у больных с тревожно-депрессивными состояниями усиливается трево­га, у больных с бредом - подозрительность и эмоциональная напряженность, а при поражении правого полушария повышается настрое­ние, отмечаются благодушие, эмоциональное успокоение (В. Л. Деглин, 1971). Н. Н. Брагина и Т. А. Доброхотова (1981) показывают, что для поражения правой височной области характерны аффекты страха, тоски и ужаса, а для левой - тревога. Однако авторы считают, что вряд ли обоснованно такое полярное отнесение эмоциональных состоя-

ний к тому или иному полушарию головного мозга, так как эмоцио­нальные переживания человека отличаются исключительным богатст­вом и разнообразием, охватывая личность в целом.

Патология сознания и внимания

Сознание-высшая форма отражения объективной действитель­ности. К. Маркс и Ф. Энгельс в работе «Немецкая идеология» пока­зали, что сознание «с самого начала есть общественный продукт и остается им, пока вообще существуют люди»", что это продукт дли­тельного исторического развития, возникающий в процессе обществен­но-производственной деятельности и отражающий наиболее существен­ные закономерности явлений действительности и социального опыта человечества. С возникновением сознания у человека появилась спо­собность выделять себя из природы, познавать ее и овладевать ею. В учение о механизмах сознательной деятельности человека огромный вклад внесли И. М. Сеченов и И. П. Павлов.

Сознание осуществляется посредством языка, слов, образующих вторую сигнальную систему, однако ее раздражители имеют значение лишь через их связь с раздражителями первой сигнальной системы (И. П. Павлов, 1951). Индивидуальное сознание формируется в про­цессе усвоения человеком общественно выработанных представлений, понятий, взглядов и норм, причем это усвоение требует опоры на не­посредственные впечатления от предметов и явлений действительности. В структуру сознания входят: 1) важнейшие познавательные процессы (ощущения, восприятия, запасы памяти, мышление и воображение); 2) способность различать субъект и объект (самосознание и сознание окружающего мира); 3) способность обеспечения целеполагающей дея­тельности (волевой, целенаправленной, критически оцениваемой); 4) от­ношение к реальной действительности, ее переживание (А. В, Петров­ский, М. Г. Ярошевский, 1977).

Основными характеристиками сознания считают степень его яснос­ти (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружаю­щего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адек­ватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышле­ния, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего). Одним из важнейших компонентов сознательной (осознаваемой) и целенаправ­ленной (волевой) активности является внимание - способность созна­тельного, произвольного или непроизвольного избирательного сосредо­точения сенсорной, интеллектуальной или двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях.

В психической деятельности активное участие принимают и неосо­знаваемые процессы (Ф. В. Бассин, 1968; А. М. Халецкий, 1970;

"Маркс К. и Энгельс Ф. Соч.- 2-е изд.- Т. 3.- С. 29.

Д. И. Дубровский, 1971; А. Г. Спиркин
, 1972; А. А. Меграбян, 1978, и Др.). Зарубежные психиатры бессознательное рассматривают как с материалистических, так и с идеалистических позиций.

В психической деятельности W. Wundt (1862) выделял три взаи­модействующих уровня, признаваемых учеными и в настоящее время: 1) сознательный (осознаваемое актуальное содержание мыслей и пе­реживаний) ; 2) подсознательный (содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень); 3) бессознательный (инстинктивные механизмы и личное бессознательное-неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций). По К. Jaspers (1965), бессо­знательное понимают как автоматизированное, невоспоминаемое, но действенное; незамеченное, но пережитое, ненамеренное, но сделанное; как первоисточник действия (внезапные побуждение, мысль, представ­ление), а также как форму существования (инстинктивное и личное бессознательное в понимании 3. Фрейда) и абсолютное бытие. Пато­логическими изменениями сознания автор отчасти объяснял нарушения ощущений, восприятия себя, окружающего, пространства и времени, деперсонализацию и дереализацию, явления отчуждения, бредовые идеи. 3. Фрейд и его последователи (представители неофрейдизма и экзистенциализма) в психической активности главную роль отводят бессознательному, отрицая решающее значение активного сознания,

Изменения сознания в состоянии утомления, снижения уровня бодрствования и аффективном его сужении представляют интерес для разработки вопросов оптимизации производственной деятельности че­ловека в различных условиях, поскольку при этом могут существенно меняться внимание и направленность содержания переживаний.

При психопатологических синдромах с нарушениями адекватности самосознания и сохранением ориентировки психиатры предпочитают не говорить о «ясном сознании» и нарушении сознания в прямом смыс­ле, хотя и учитывают, что самосознание как часть сознания патологи­чески изменено, поскольку такая дифференцировка нарушений созна­ния имеет диагностическое значение (В. П. Осипов, 1923; А. Л. Абашев-Константиновский, 1954; А. К. Плавинский, 1963).

Отдельные авторы выделяют следующие нарушения сознания: ко­личественные и качественные (Н. Еу, 1954), непсихотические (по типу нарушения ясности) и психотические (Т. Ф. Пападопулос, 1969), прос­тые и сложные (L. Korzeniowski, 1978), выключения и помрачения. При этом отмечают связь нарушений сознания и внимания.

Классификация нарушений сознания

1. Непсихотнчсскне формы - «простые» нарушения сознания «коли­чественные», по типу угнетения ясности осознания: обморок, обнубиля-
ция и оглушение, сомноленция, сопор, кома.

2. Психотические формы - «сложные» нарушения сознания, «каче­ственные», синдромы помрачения сознания: астенической спутанности,
растерянности, делириозный, онирический и онейроидный, аментивный;
«особые состояния», сумеречные состояния.

Обморок-кратковременная потеря сознания в результате прехо­дящей анемии мозга (А. М. Коровин, 1973). Четких границ между такими состояниями, как обнубиляция, сомноленция и оглушение нет, однако под обнубиляцией понимают колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи; под сомноленцией(сонливостью) - легкую степень оглушения с замедленностью психи­ческих процессов, недостаточностью ориентировки в месте и времени (возможна частичная амнезия); под оглушением - нарушение осмыс­ления окружающего и себя вследствие резкого повышения порога вос­приятия, угнетения психических функций (возможны лишь элементар­ные реакции при громком оклике). Выраженная степень оглушения граничит с сопором (полным выключением сознания с сохранностью оборонительных реакций и других безусловных рефлексов), а послед­ний- с комой (глубоким выключением сознания с появлением патоло­гических рефлексов и нарушением функций жизненно важных систем). Н. К. Боголепов (1962) по этиологии подразделял комы на сосудистые, эндо- и экзотоксические, инфекционные, травматические, гипертермиче­ские, эпилептические, комы, возникающие при опухолях мозга и терминальных состояниях. При органических поражениях головного мозга, особенно при опухолях, выделяют так называемую загружен­ность: бездеятельность с неадекватностью поведения, адинамией, не-доосмыслением окружающего, пустотой взора, односложными и бес­толковыми ответами на вопросы.

Психотические расстройства сознания обычно относят к состояниям помрачения сознания (А. В. Снежневский, 1958, и др.), так как всем им свойственны неотчетливость, затруднение, фрагментарность или полная невозможность восприятия; дезориентировка во времени, месте и ситуации; ослабление и даже исключение способности к суждениям; затруднение запоминания текущих событий и собственных пережива­ний, отрывочность или отсутствие воспоминаний о периоде помрачения сознания (К. Jaspers, 1913). По мнению А. В. Снежневского, для вы­явления помрачения сознания решающее значение имеет установление совокупности всех перечисленных признаков.

Синдром растерянности («аффект недоумения») характеризуется расстройством самосознания, познания и приспособления к окружаю­щему (Н. Я. Беленькая, 1966). Больные беспомощны, на лице - мими­ка недоумения, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные и непоследовательные, прерываемые мол­чанием. Иногда больные просят объяснить, что происходит с ними и вокруг.

Впервые растерянность как симптом расстройства сознания описал Вернике. В зависимости от преобладающего вида дезориентировки он выделял ауто-, алло-, соматопсихическую и двигательную растерян­ность. К. Jaspers считал растерянность выражением реакции личности на болезнь. По мнению Н. Я. Беленькой, растерянность указывает на

относительно неглубокое расстройство психической деятельности, при котором сохраняется сознание своей измененности. Она возникает при внезапном, необъяснимом и необычном изменении происходящего во­круг или» в самом больном и может быть выражением начального этапа развития бредовых, депрессивных и других синдромов. Часто в структуру синдрома включаются симптомы деперсонализации и де­реализации (ранее упоминалось, что некоторые авторы относят послед­ние к нарушениям сознания).

Синдром астенической спутанности сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы больные еще могут четко отвечать на вопросы, а затем их речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающим. Гал­люцинации и бред, как правило, не отмечаются. Синдром астениче­ской спутанности часто наблюдается у детей и подростков при инфек­ционных заболеваниях и в ночное время нередко сменяется де­лирием.

Делириозный синдром можно понимать как сноподобное помраче­ние сознания, характеризующееся аллопсихической дезориентировкой, наплывом пластичных зрительных галлюцинаций, имеющих непосредст­венное отношение к больному, что выражается в психомоторном воз­буждении, ярких эмоциональных (страх) и вегетативных реакциях. Больной экспрессивно как бы вступает в контакт с галлюцинаторны­ми образами, «защищается» от них, но сохраняет ориентировку в собственной личности и частично в окружающем. Делириозный синд­ром наблюдается преимущественно при заболеваниях экзогенной при­роды- острых инфекциях, интоксикациях, черепно-мозговой травме. Воспоминания о пережитом обычно сохраняются.

При так называемом мусситирующем («бормочущем») делирии ка­кой-либо контакт с больным утрачивается. Больной беспокоен в преде­лах постели, бормочет, перебирает пальцами по постели, движения конечностями некоординированны, бессмысленны. Нередко состояние переходит в сопор и кому или является предагональным. После выхода из психоза отмечается амнезия состояния. По нашим данным, в подобных случаях наблюдается не делирий, а аментивное состояние с хаотическим подкорковым возбуждением.

Так называемый профессиональный делирий (А. В. Снежневский, 1983) характеризуется дезориентировкой и воспроизведением автома­тизированных «профессиональных» движений. Мы полагаем, что отне­сение этого состояния к делириозному не имеет достаточных оснований. Наблюдая больных белой горячкой и инфекционными заболеваниями (вчастности, при эпидемическом вирусном нефрите), мы сочли воз­можным выделить две клинические формы: в виде онирического синд­рома со сценоподобными галлюцинациями «профессионального» или бытового содержания, активным участием в них больного и сохране­нием воспоминаний на этот период и в виде сумеречного состояния

с агрессивно-бредовым поведением или действиями, воспроизводящими профессиональные и бытовые навыки, с последующей амнезией.

Онейроидный синдром (онейроид) А. В. Снежневский (1958) опре­делил как сновидное помрачение сознания с отрывочно-причудливыми картинами отражения реального мира и яркими зрительными, фанта­стическими представлениями. При этом грезоподобные переживания (межпланетные путешествия, катастрофы, гибель мира, «картины ада») происходят как сновидения и псевдогаллюцинации. У больного резко расстраивается самосознание, и он выступает как действующее лицо, участник-наблюдатель фантастических событий. Больной неподвижен или бессмысленно патетически возбужден, обычно безмолвен, мимика у него застывшая, напряженная или восторженная. Воспоминания о пережитом хорошо сохраняются. В отличие от делирия наблюдается не внушаемость, а (чаще) негативизм, нет типичного для делирия симп­тома пробуждаемости (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1967).

Наряду с онейроидным выделяют онирический синдром, или они-ризм (В. С. Гуськов, 1965; Б. Д. Лысков, 1966). Для ониризма (они-рического синдрома, онирического бреда) характерны: вялость, сонли­вость, поверхностный сон с яркими сновидениями и переходом в сновидные переживания, в которых фигурируют встречи и разговоры с родными и знакомыми, бытовые и производственные сцены, поездки, выяснение отношений с кем-то. При пробуждении наступает постепен­ное осмысливание ситуации, могут быть иллюзии, галлюцинации ней­трального характера, ложные узнавания, анозогнозия, часто эйфория. Бред является как бы продолжением сновидений и сновидных пере­живаний, с пробуждением его актуальность постепенно уменьшается; двигательные реакции стереотипные, больной может оказывать пассив­ное сопротивление. При улучшении соматического состояния исчезают и перечисленные расстройства; амнезии состояния не наблюдается. Французский психиатр Е. Regis (1901) описал ониризм при инфекцион­ной патологии.

Аментивный синдром, или аменция (Т. Meinert, 1881),- это наи­более глубокая степень помрачения сознания, возникающая преиму­щественно в связи с длительными, истощающими организм болезнями, инфекциями и интоксикациями. Для аменции характерны дезориенти­ровка в месте, времени и собственной личности, нарушение синтеза восприятий, нестойкие иллюзии и галлюцинации, расстройства мышле­ния, вплоть до степени бессвязности (инкогеренции), отрывочность и бессистемность бредовых высказываний, тревога и страх, хаотичность и незавершенность действий, возбуждение в пределах постели, отсут­ствие продуктивного контакта, частичная или полная амнезия на период болезненного состояния, отказ от пищи, истощение (А. С. Чис-тович, 1954). Наиболее тяжелой степенью аментивного синдрома явля­ется «острый бред» (delirium acutum) как результат острейшего, преимущественно септического поражения мозга (А. С. Чистович, 1954). Элементы аментивного симптомообразования могут наблюдать-

ся в клинике других синдромов расстроенного сознания, однако это не лишает аментивный синдром его самостоятельности, как полагают некоторые авторы (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1967). Не оправда­но, по-видимому, и расширение границ данного синдрома (Б. Я Пер­вомайский 1979).

Сумеречное состояние сознания характеризуется внезапным нача­лом и внезапным окончанием, общей дезориентировкой, возможным сохранением внешне упорядоченных и даже сложных действий, нали­чием образного бреда, ярких зрительных галлюцинаций, бурных аф­фектов (страха, тоски, злобы), полным или почти полным отсутствием воспоминаний, часто совершением сложных автоматизированных и нередко катастрофически опасных поступков. При сумеречном рас­стройстве сознания психогенного характера («истерические сумерки») возможен частичный контакт с больным. По отдельным высказыва­ниям и поведению больных можно заключить, что отмечается отраже­ние в симптоматике психогенно-травматической ситуации, вызвавшей состояние, а также защитный характер поведения.

Отражение в переживаниях психотравмирующей ситуации наблю­дается также при так называемой психогенной спутанности (аффектив­ном сужении сознания или сумеречном состоянии с аффектом горя, отчаяния и гнева) и реактивном возбуждении (сумеречном состоянии с аффектом страха, злобы, отдельными галлюцинаторными и бредо­выми переживаниями). При пуэрилизме (регрессии поведения до дет­ского возраста), псевдодеменции с нелепыми, глупыми, «дементными» ответами и ганзеровском синдроме с нарочитостью, мимодействиями и мимоответами отмечаются неглубокая степень помрачения сознания и еще более выраженный защитный характер поведения.

Сумеречные состояния при эпилепсии и органических поражениях головного мозга, как правило, отличаются глубоким помрачением со­знания; поведение больных носит сложно-автоматизированный характер с оживлением инстинктивных и упроченных двигательных актов, при­водимых в действие галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Это часто наблюдается при амбулаторном автоматизме, или трансе (внешне упорядоченном поведении), сомнамбулизме (снохождении), просоночных состояниях и патологическом опьянении.

Особые состояния сознания (М. О. Гуревич, 1949), по своему ха­рактеру пароксизмальные, проявляются поверхностным изменением сознания с признаками деперсонализации и дереализации, не сопровож­даются амнезией, часто сочетаются с другими признаками последствий органических заболеваний головного мозга. Их, как и абсанс, не сле­дует относить к сумеречным состояниям. Среди расстройств сознания они занимают особое место.

Мы считаем целесообразным выделить особую форму состояния измененного сознания: состояние так называемого психологического либо психопатологического отключения - «эффект (синдром) отсутст­вия». Имеется в виду временное выключение человека из реальной

ситуации (при сохранении способности осознавания окружающего) вследствие поглощенности какими-либо переживаниями. «Эффект от­сутствия» может быть непсихотическим (поглощенность сверхценными переживаниями) и психотическим (поглощенность галлюцинаторными и бредовыми переживаниями), частичным и полным, колеблющимся и устойчивым, кратковременным и длительным. Из подобного состояния без значительных усилий, особенно при непсихотическом типе «отсут­ствия», человека удается вернуть к реальности с последующей нор­мальной или болезненной оценкой состояния.

Некоторые виды нарушения сознания и особенность внешнего поведения больных Н. Н. Брагина и Т. А. Доброхотова (1981) по­пытались объяснить с точки зрения функциональной асимметрии го­ловного мозга. Авторы отметили, что при поражениях правого полу­шария у правшей обнаруживается тенденция к замедлению движений и снижению двигательной активности в пароксизмах с переживаниями «уже виденного», «никогда не виденного», дереализации и деперсона­лизации. По мнению данных авторов, это свидетельствует о том, что при онейроидных состояниях поведение не отражает содержания созна­ния, оно не информативно, диссоциирует с переживаниями, сочетается с измененным восприятием пространства и времени. При поражениях левого полушария у правшей двигательная активность сохраняется или даже усиливается (например, при психомоторных припадках), поведение адекватно отражает чувственное содержание сознания, то есть соответствует психопатологическим переживаниям, определяется ими. Так, в сумеречном состоянии движения четкие и координирован­ные, галлюцинации проецируются и двигательная активность осуществ­ляется в конкретном времени и пространстве.

С нарушениями сознания и других психических функций тесно свя­заны расстройства внимания. Ослабление внимания, например, отмеча­ется при астенических состояниях, сопровождающихся неустойчивостью степени бодрствования, а повышенная отвлекаемость с непроизвольным вниманием к нейтральным и случайным раздражителям - при состоя­нии растерянности. Патологическая «прикованность» внимания к объек­там внешнего мира или к собственным переживаниям характерна для онейроидных состояний.

(Психологическая, морфологическая и клиническая характеристика эмоционольной сферы).

Понятие об эмоциях

В психологии эмоциями (от лат. emotio – потрясаю, волную) называют процессы, отражающие в форме переживания личную значимость

(субъективное переживание) и оценку внешних и внутренних ситуаций для жизнедеятельности человека. Эмоции выражают состояние субъекта и

его отношение к объекту. Эмоции охватывают весь организм, они придают состоянию человека определенный тип переживаний. Произведя почти моментальную интеграцию всех функций организма, эмоции, сами по себе, могут быть абсолютным сигналом полезного или вредного воздействия на организм, часто даже раньше, чем

определены локализации воздействия и конкретный механизм ответной реакции организма.

Теории происхождения эмоций

Среди физиологических теорий происхождения эмоций наиболее известны периферическая и центральные теории.

Периферическая теория эмоций Джемса-Ланге, основной смысл которой выражен в том что возникновение эмоций обусловлено внешними воздействиями на человека. По мнению авторов периферической теории эмоций, эмоции возникают как следствие определенного физиологического процесса, вследствие возбуждения от висцеральных органов (в первую очередь от сердечного компонента).

Сторонники центральной теории происхождения эмоций (Кеннон, Бард и др.) считали телесные процессы при эмоциях биологически целесоробразными проявлениями эмоций в плане адекватной подготовки организма к ситуации, а сами эмоциональные перживания центрального генеза (таламус, гипоталамус, центральная часть лимбической ситемы)

Среди психологических теорий происхождения эмоций наибольшую популярность завоевала, предложенная В.П.Симоновым, информационная теория эмоций. Согласно информационной теории эмоций, эмоциональные переживания человека и высших животных определяются какой-либо актуальной потребностью (ее качеством и величиной) и оценкой субъектом вероятности (возможности) ее удовлетворения на основе ранее накопленного опыта и поступающей извне информации

Таким образом, эмоции – многоуровневый процесс, включающий психический, физиологический (сомато-вегетативный) и моторный (поведенческий) компоненты. Причем, при разных вариантах эмоциональных проявлений данные уровни могут по-разному сочетаться и доминировать.

Функции эмоций

В связи с тем, что в эмоциях выражается, в самом общем виде, непосредственное пристрастное переживание жизненного смысла явлений, их основная функция –.оценка . Эмоции оценивают субъективную значимость отражаемых предметов и событий, выражают ее, сигнализируют о ней субъекту.

Вторая функция эмоций – побуждение. Ситуативные эмоции, такие как возмущение, гордость, обида, ревность также способны «навязать» человеку определенные поступки, даже когда они для него нежелательны. Например, эмоция возмущения, усиленная характерологическими особенностями, такими как повышенная обидчивость, сенситивность, ранимость, либо особой значимостью произошедшего, может заставить пойти на конфликт с обидчиком, даже вопреки более значимым перспективным целям. Повторяющееся проявление эмоции ревности может разрушить семью, даже вопреки сильной потребности в сохранении семейных взаимоотношений. Переживание обиды способно, иногда, разрушить самые прочные дружеские взаимоотношения.

Третья важная функция эмоций –.организация. В норме, эмоции организуют психическую деятельность человека. Эмоциональная окрашенность – условие непроизвольного внимания, запоминания. При удивлении внимание сосредотачивается на причинах необычного явления, при страхе – на предвосхищении угрозы и возможности ее избежания. С другой стороны, нарастание интенсивности эмоционального переживания может нарушить процессы всестороннего гибкого познания действительности, ограничивать или искажать их. Сильная эмоция искажает восприятие, затрудняет регуляцию. Дезорганизующая функция эмоций – их способность нарушать целенаправленную деятельность.

Классификация эмоций

Существует условное деление эмоций на положительные и отрицательные. Эмоции обычно отличаются полярностью, т.е. обладают положительным илиотрицательным знаком: удовольствие-неудовольствие, веселье-грусть, радость-печаль. В сложных человеческих чувствах они часто образуют сложное противоречивое единство: в ревности любовь сочетается с ненавистью.

Эмоции делятся, также, на стенические – повышающие активность и жизнедеятельность человека (например, гнев или радость) и астенические – понижающие жизнедеятельность и активность (печаль).

Кроме того, выделяют т.н. четыре « фундаментальные эмоции» (К.Изард): радость, печаль, гнев и страх.

Психологически, эмоции представлены в психике человека в виде трех основных феноменов: это эмоциональные реакции , эмоциональные состояния и эмоциональные свойства .

Эмоциональные реакции связаны, преимущественно, с действующими обстоятельствами, они кратковременны и адекватны ситуации, например, реакция испуга на крик (аффект – стремительно и бурно протекающая, наиболее сильная эмоция взрывного свойства, неподконтрольная сознанию (сужение объема сознания)). При эмоциональных состояниях, более длительных, более устойчивых, может не отмечаться явной связи с действующими раздражителями, для них характерно изменение нервно-психического тонуса в соответствии с содержанием эмоции.

К эмоциональным состояниям относятся настроение (относительно, слабо выраженное состояние, захватывающее в течении некоторого времени всю личность и отражающееся на деятельности, поведении человека) и страсть (сильная, стойкая, всеохватывающая эмоция, определяющая направление мыслей и поступков; по интенсивности приближается к аффекту, а по длительности и устойчивости напоминает настроение).

Эмоциональные свойства – наиболее устойчивые характеристики человека, например, такие как эмоциональная возбудимость, эмоциональная лабильность,эмоциональная ригидность, эмоциональная реактивность.

Эмоциональная возбудимость – быстрота эмоционального «включения» – повышается, например, у больных атеросклерозом, неврозами, гипертериозом. Сочетание избыточной возбудимости и недостатка торможения формирует импульсивность.

Эмоциональная лабильность – колебания эмоционального тонуса, эмоциональная подвижность, быстрая смена одних эмоций другими, в зависимости от меняющейся ситуации

Свойство, противоположное лабильности, - эмоциональная ригидность , вязкость, патологическая стойкость эмоций

Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа».

Морфологический аппарат эмоций.

Считается, что за генерацию эмоций в большей мере отвечает лимбическая система. Лимбическая система представляет собой ряд нервных образований на медиальной поверхности в основании полушарий. Лимбика как бы опоясывает, окружает ствол мозга. В настоящее время в состав лимбической системы включают большое количество нейронных образований и в первую очередь: гиппокамп, миндалевидное тело, зрительные бугры, гипоталамус, ретикулярную формацию среднего мозга, центральную и периферическую части обонятельного мозга, полосатое тело и др. Все эти образования объединяют иногда под названием « круга Пейпеца» , по имени американского врача-невропатолога Джеймса Пейпеца (1883-1958) впервые изучившего и описавшего это образование. Термин «Лимбическая система» впервые введён в научный оборот в 1952 году американским исследователем Паулем Мак-Лином.

Лимбическая система принимает участие в формировании эмоций (возникновение эмоций, оформление эмоции как субъективного ощущения). Несомненна связь лимбической системы с мнестическими функциями, так поражение гиппокампа сопровождаются нарушениями памяти.

Лимбическая система принимает участие в регуляции систем, обеспечивающих сон и бодрствование, она оказывает активирующее и синхронизирующее влияние на кору головного мозга, и ингибирующее - на таламокортикальную систему.

Раздражение электрическим током различных отделов лимбики вызывает ряд эмоциональных реакций: психомоторное возбуждение, ярость, агрессию, психическое напряжение и др.

Поражение лимбической системы обычно сопровождается эмоциональными нарушениями, чаще отрицательного характера: чувством агрессии, страха, напряжения, гнева и тоски. Отмечается склонность к депрессивным и ипохондрическим реакциям.

Дисфункции лимбической системы часто протекают с нарушением мотивированного, соответствующего обстановке поведения, с отсутствием плана действия, нарушением целенаправленного, осмысленного поведения и появлением неконтролируемых движений и действий.

Удаление у животных (или частичная резекция) «круга Пейпеца» приводит к полной утрате способности животного к агрессивному поведению.

Эмоции, как сложный процесс, физиологически осуществляются деятельностью корково-подкорковых структур головного мозга. В процессе интеграции эмоций первостепенная роль принадлежит гипоталамусу – своеобразному диспетчерскому пункту. Возбудимостью гипоталамуса и содержащихся в нем центров симпатической и парасимпатической нервной системы объясняются и сам факт появления эмоций, и их качественные особенности. Вот почему всякая эмоциональная реакция сопровождается выраженными изменениями пульса, АД, частоты дыхания, кровоснабжения органов, биохимических показателей и многим другим, что может играть роль объективных признаков эмоций.

Внешними признаками эмоций, также, являются их телесные (моторные) проявления – мимика, поза и выразительные движения (пантомимика).

Патология эмоций

Нарушение эмоциональных реакций.

Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта (гнева), не сопровождаемого помрачением сознания, а лишь возможным сужением круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В этом состоянии часто совершают противоправные действия. Лица эти признаются вменяемыми, в отличие от перенесших патологический аффект.

Патологический аффект – кратковременное психическое расстройство с агрессивным поведением и раздражительно-злобным настроением на фоне сумеречного помрачения сознания. Такое состояние возникает в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму и выражается концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и, часто, глубокий сон. Характеризуется частичной или полной амнезией. Лица соврешившие правонарушения в таком состоянии признаются невмняемыми.

Расстройства эмоциональных состояний и свойств.

Нарушение выраженности (силы) эмоций .

Сензитивность (эмоциональная гиперестезия) – повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость. Может быть врожденным личностным свойством, особенно выраженным при психопатиях.

Эмоциональная холодность –нивелировка выраженности эмоций в виде ровного, холодное отношение ко всем событиям, независимо от их эмоциональной значимости. Выявляется у психопатов, при шизофрении.

Эмоциональная тупость – слабость, обеднение эмоциональных проявлений и контактов, оскуднение чувств, доходящее до безучастности. Встречается в рамках шизофренического дефекта.

Апатия – безразличие, полное отсутствие чувств, при котором не возникают желания и побуждения. Чаще наблюдается чувственное притупление, при котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие. Встречается при шизофрении (дефект) и грубых органических поражениях головного мозга, а так же может быть ведущим проявлением депрессивного синдрома.

Апатия , как проявление депрессии, чаще характеризуется чувством безразличия с сужением круга интересов, либо их полным исчезновением, уменьшением или потерей желаний, побуждений и потребностей, больные говорят о скуке, лени, безволии, душевной вялости, безинициативности, что переживается болезненно (не депрессивная же апатия не воспринимается больными как нечто тягостное и, следовательно, не вызывает жалоб).

Нарушение адекватности эмоций

Эмоциональная амбивалентность – одновременное сосуществование антогонистических эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения. Симптом, встречающийся при шизофрении.

Эмоциональная неадекватность – возникновение эмоции, не соответствующей качественно, содержательно вызывающему ее раздражителю, пардоксальность эмоций (пациент с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях). Так же встречается при шизофрении.

Нарушения устойчивости эмоций .

Эмоциональная лабильность – патологически неустойчивое настроение, которое легко меняется на противоположное в связи с изменением ситуации. Патологически неустойчивое настроение характерно для астенического синдрома, кроме того, может встречаться в рамках эмоционально-волевых расстройств при патологии личности.

Эксплозивность – повышенная эмоциональная возбудимость, при которой легко возникает переживание досады, гнева, вплоть до ярости, с агрессивными поступками. Может возникнуть по незначительному поводу. Эксплозивность характерна для эмоционально-волевых расстройств при патологии личности, органических (травматических) поражениях головного мозга.

Слабодушие – состояние легко колеблющегося настроения по ничтожному поводу от слезливости до сентиментальности с умиленностью. Может сопровождаться капризностью, раздражительностью, утомляемостью. Наблюдается при сосудистом поражении головного мозга, при соматогенной астении.

Расстройства настроения.

Патологически повышенное настроение.

Гипертимия – болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством радости, силы, энергетического подъема («веселость, брызжущая через край»), резко снижающее глубину и направленность познавательных процессов. Гипертимия – основной симптом маниакальных синдромов.

Эйфория – болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством удовольствия, комфорта, благополучия, расслабленности, препятствует познавательным процессам. Эйфория встречается при интоксикациях (инфекционного, алкогольного и т.п. характера) .

Мория – веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничанием, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения. при глобальной деменции.

Экстаз – гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, озарения. Часто сочетается с растерянностью, кататоническими проявлениями, онейроидным помрачением сознания.

Патологически пониженное настроение.

Гипотимия – болезненно пониженное настроение, переживаемое как, грусть, печаль, уныние, угнетенность, подавленность, скорбь, щемление, чувство безысходности, сопровождающееся чувством физического неблагополучия, пассивности, беспомощности, суицидными мыслями и поступками. Такой тип расстройства настроения характерен для депрессивных синдромов.

2) Дисфория – болезненно пониженное настроение, сопровождающееся раздражительно-тоскливо-злобным, мрачным чувством. Возникает и оканчивается внезапно. Может длиться часами или днями. Во время дисфории больные склонны к агрессивным действиям. Дисфории, преимущественно, наблюдаются у больных с неблагоприятно текущей эпилепсией, при травматических и других органических поражениях головного мозга.

3)Тревога – гипотимия в сочетании с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, внутренним волнением, беспокойством, напряжением, чувством томительного ожидания грядущей беды, отчаянием, опасениями за судьбу родных.Иногда тревога ощущается телесно с витальным оттенком, как зуд, внутренняя дрожь. Часто сочетается с двигательным (психомоторным) возбуждением. Как патологическое состояние тревога иррациональна и вызвана болезненными психическими переживаниями, а не реальными событиями (« что-то в мире должно случиться», – пытается, к примеру, объяснить свое беспокойство пациент). Встречается при многих острых психозах (острые параноидные психозы, синдромы помрачения сознания), при депрессии (тревожная депрессия). Тревожная окраска переживаний характерна для психопатологических состояний в пожилом возрасте. При неврозах (тревожные расстройства) тревога носит менее выраженный характер, отсутсвует выраженное психомоторное возбуждение и сопровождается обильными вегетативными проявлениями (вегетативная тревога).

4)Страх , как патологическое состояние - переживание сиюминутной опасности, с ощущением непосредственной угрозы жизни, благополучию, вызванное болезненным психическим состоянием без реального основания. Субъективно тяжело перносится. Встречается как в рамках острых психозов (бредовые психозы, ситндромы помрачения сознания), так и при неврозах навязчивых состояний в рамках фобий (описаны выше).

Синдромы, связанные с расстройством эмоций.

1.Депрессивный синдром.

Депрессия – одно из наиболее распространенных расстройств, встречающихся как в психиатрической, так и в общесоматической практике (3-6% в популяции). Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада , включающая: а) болезненно пониженное настроение , б) идеаторные и в) психомоторные нарушения в виде общей заторможенности (хотя принципиально их характер зависит от характера пониженного настроения). Болезненно пониженное настроение представляет собой структурно неоднородное образование. Можно выделить 3 основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома: тоскливый , тревожный и апатический . Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как правило, на определенном отрезке времени или в отдельных случаях преобладает один из них.

Довольно характерна суточная ритмика депрессивных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к вечеру.

В общем виде идеаторные расстройства при депрессивном синдроме характеризуются известной фиксированностью переживаний на определенной тематике, сужением объема свободных ассоциаций и изменением их темпа (чаще замедление).В отдельных тяжелых случаях настолько затруднено осмысление ситуации, нарушены память и внимание, что состояние напоминает картину слабумия. В зависимости же от характера пониженного настроения имеются и некоторые особенности идеаторных расстройств.

Психомоторные депрессивные расстройства в еще большей степени, чем идеаторные, связаны с доминирующим настроением, что особенно наглядно прослеживается в экспрессии. Общая поведенческая и волевая активность, чаще всего, имеет тенденцию к снижению(гипобулия).

Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят психопатологические феномены тесно спаянные с собственно эмоциональными расстройствами.

Соматопсихические и соматовегетативные нарушения занимают одно из первых мест по частоте встречаемости в картине депрессии. По своим клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно связаны с ведущим гипотимным состоянием. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при недостаточно выраженной гипотимии, играть роль, так называемых, соматических эквивалентов. Депрессивный синдром включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства, триада Протопопова :тахикардия, мидриаз, запоры , что по существу указывает на нарушение деятельности автономной нервной ситемы в виде симпатикотонии . Соматическими пролявлениями депрессии являются так же аменорея, похудание, диспепсии, алгии и пр.

Значительное место в структуре депрессии может занимать , основным проявлением которой следует считать « болезненую психическую анестезию», переживаемую как « скорбное бесчувствие», « чувство утраты чувств», обеднение, ущербность эмоциональной жизни. Наиболее распространенными и, как правило, наиболее значимыми для больных, являются переживания утраты естественных чувств к близким. Отмечаются так же чувство утраты: эмоционального отношения к окружающему вообще с безразличием к работе, к деятельности, к развлечениям; способности радоваться (ангедония) , откликаемости на печальные события, способности к состраданию и пр.Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»: чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке, естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Часто присутствуют переживания: утраты чувства сна, «обезличенности», «чувтсво отсутвия мыслей», «речь без мыслей», «отрешенности» в общении, « бездушности» и пр. Наибольшая представленность депересонализации такого рода присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной заторможенности.

Одним из характерных признаков дпрессии являются идеи малоценности и самообвинения . В зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии, они могут проявлятся в виде: а) психологически понятных переживаний заниженой самооценки и идей малоценности, которые могут быть не стойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации, б) сверхценных идей, которые уже отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией, в) бредовых идей. По содержанию это могут быть идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрии и пр.

Важное значение в диагностике депрессий могут иметь разнообразные нарушения сна, характер которых тесно связан с характером гипотимии. При тоске – укорочение сна, раннее пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы. При тревоге – затруднено засыпание, бессоница, сочетается с частыми пробуждениями среди ночи. При апатии – повышенная сонливость, поверхностный ночной сон.

Расстройства влечений так же характерное для депрессивного синдрома расстройство. Проявления зависят от ведущего аффекта. Так например при тоскливом и апатическом аффекте отмечается угнетение аппетита(часто в совокупности с отвращением к пище или отсутсвием вкусовых ощущений), полового влечения (вплоть до полного угнетения). При тревожном же состянии, напротив, может иметь место усиление влечений.

Особо следует остановиться на суицидальных проявлениях при депрессии. По последним сводкам ВОЗ суициды (самоубийства), как причина смерти, занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями при ДТП. Одной из частых причин совершения суицида являются депрессии (до 15% депрессий завершаются суицидом).

Суицидальные тенденции при депрессии имеют разную степень оформленности, стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных, в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический мегаломанический бред (синдром Котара). На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суициды. Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими, сензитивными и истероидными чертами личности в преморбиде.

Депрссивные состояния могут проявлятся в различной степени – от легких(субдепрессия) до тяжелейших состояний в виде психоза. В зависимости же от сочетания и(или) доминирования в клинической картине разных компонентов самой «триады» и «не триадных» проявлений выделяют разнообразные клинические варинты депрессивного синдрома. Наиболее распространенны следующие варианты.

А)Меланхолическая(тоскливая, «классическая», эндогенная ) депрессия включает в себя триаду в виде: а) болезненно пониженного настроения в виде тоски; б) замедленного темпа мышления; в) психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая, безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска »). Настоящее, будущее и прошлое видятся мрачными, все утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует. Моторные (экспрессия) расстройства при тоскливой депрессии предстают в виде: грустного или даже застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя »), понурой позы, застывшей позы (депрессивный ступор ), опущенных рук и головы, взгляда, устремленного в пол.По своему внешнему виду эти больные выглядят сильно постаревшими (для них характертно понижение тургора кожи, что делает кожу морщинистой). Могут наблюдаться суточные колебания состояния – вечером легче, чем утром. Характерны идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой половине ночи, нарушением чувства сна. Меланхолическая депрессия включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является т.н. триада Протопопова . Так же могут встречаться: нарушение сердечного ритма, выраженное похудание(до 15-20 кг за короткий срок), алгии, у женщин - нарушение менструального цикла, часто аменорея. Выражено угнетение сферы влечения: отсутствие аппетита и(или) вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения – взрыв тоски (меланхолический раптус ). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырвать себе глаз, расцарапать лицо, выпрыгнуть в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для клинической картины маниакально-депрессивного психоза, аффективных приступов при шизофрении.

Б)Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой, с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия ). Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются: ускорением темпа мышления, с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда малоразборчивой речью (вплоть до вербигераций), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания, в большей степени, ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряженности,мимика изменчива, напряженная сидячая поза, с покачиванием, теребением пальцев рук, при выраженной тревоге- неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск совершения суицидных попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, но следует отметить, что у больных пожилого возраста они встречаются чаще.

В)При апатической депрессии на первый план выступают отсутсвие или снижение уровня побуждений, интереса к окружающему (в тяжелых случаях к жизни вообще), эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса или анергия (анергическая депрессия ), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определенное решение(абулический вариант). У таких больных в состоянии доминирует психическая инертность, « душевная слабость», «жизнь по инерции».Идеаторные расстройства при апатическом характеризуются: обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувтсвенной окраски, нарушением способности фиксации и произвольной направленности внимания и мышления.Идеи малоценности или вины наблюдаются не часто, доминирует чувство жалости к себе и зависти к окружающим. Экспрессия при апатиической депресии: взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный. сонливый, замедлена игра лицевых мышц, мимика скуки, равнодушия, безразличия, движения вялые, расслабленные, замедленные Сомато-вегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции редки. У некоторых из этих больных отмечается еще и психомоторная заторможенность с замедлением движений, речевой продукции, они перестают следить за собой, залеживаются в постели, иногда полная обездвиженность(ступор). Такие депрессии обозначают как адинамическая (заторможенная) депрессия.

Г)Астено-депрессивный синдром – характеризуется неглубоко выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астено-депрессивные синдромы встречаются при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.

Д)При депрессивно-ипохондрическом синдроме триада депрессивных симптомов выражена не ярко, больше представлены соматические симптомы депрессии.Кроме того больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым соматическим заболеванием, в связи с чем активно посещают и обследуются в медицинских учреждениях. Депрессивно-ипохондрические синдромы встречаются при широком круге заболеваний.

Е)Депрессивно-параноидный синдром – депрессивные симптомы могут иметь разную степень выраженности, вплоть до глубокой заторможенности, но при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью.

Ж)Синдром Котара (меланхолическая парафрения) – это сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на Земле, из-за них страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред- у них гниют все внутренности, кости, от них ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и пр. Синдром Котара встречается редко, преимущественно, в клинике шизофрении, инволюционной меланхолии.

З)Депрессивно-деперсонализационный синдром («скорбное бесчувствие») – вариант депрессивоного синдрома, в клинической картине которого, ведущее место занимает депрессивная деперсонализация (см.выше).

К) Основное место в картине т.н. атипичных («маскированных», «ларвированных», «вегетативных», «соматизированных», скрытых) депрессий занимают соматопсихические, соматовегетативные нарушения или же другие психопатологические «маски». При этих вариантах депрессий собственно пониженное настроение присутствует в стертом виде или вовсе остутсвует (тогда говорят о « депресси без депрессии »). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок».Эти состояния чаще всего наблюдаются в амбулаторной практике врачей других специальностей с предъявлением только соматических жалоб (до 60-80 % депрессивных больных не попадают из-за этого в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, такие депрессии составляют около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики.О принадлежности этих состояний к депрессиям можно судить по: а) фазности течения, созонным, весенне-осенним возобновлением б) суточным колебаниям симптоматики, в) наследственной отягощенности аффективными расстройствами, г) наличию аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе, д) отсутствию органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием («негативная» диагностика), е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутсвие терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами и ж) положительному терапевтическому эффекту от применения антидепрессантов.Чаще встречаются в практике депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами, например как ВСД или НЦД. Реже встречаются «маски» желудочно-кишечной патологии в виде разнообразных диспептичесаких прявлений и болей в области живота.Так же в рамках таких депрессий описываются: периодическая бессонница, люмбаго, зубная боль, иктурия, сексуальные дисфункции, алопеция, экземы и др.

В зависимости от преобладания тех или иных проявлений выделяют следующие варианты маскированных депрессий: алгически-сенестопатический, абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический, агрипнический(стойкая бессонница) , диэнцефальный (вегето-висцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоасматический), наркоманический.

В случае же отсуствия выраженного гипотимного компонента и при наличии идеаторной и психомоторной заторможенности употребляют понятие о скрытой депрессии .

2.Маниакальный синдром.

Маниакальный синдром – представлен следующей триадой симптомов: а) болезненно повышенное настроение (гипертимия); б) болезненно ускоренное мышление; в) психомоторное возбуждение. Больные оптимистично оценивают настоящее и будущее, ощущают необычайную бодрость, прилив сил, не утомляются, стремятся к деятельности, почти не спят, но из-за крайней изменчивости когнитивных процессов с выраженной отвлекаемостью внимания деятельность носит беспорядочный и непродуктивный характер.Повышение активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания ). Внешний вид больных манией: живая мимика, гиперемированное лицо, быстрые движения, неусидчивость, выглядят моложе своих лет. Больным свойственны переоценка собственной личности, своих способностей, вплоть до формирования бредовых идей величия. Оживление сферы влечений и побуждений - усиление аппетита(едят с жадностью, быстро глотают, плохо пережовывают пищу), полового влечения(легко вступают в беспорядочные половые связи, легко дают необоснованные обещания, женятся). В зависимости от выраженности тех или иных компонентов различают несколько клинических вариантов мании.

Гипомания – слабо выраженная мания. В этом состоянии больные производят впечатление веселых, компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей деятельности людей.

Гневливая мания – к триаде маниакальных симптомов присоединяется раздражительность, придирчивость, гневливость, склонность к агрессии.

Заторможенная и непродуктивная мании – отличаются отсутствием одного из основных признаков маниакального синдрома, в первом случае – двигательной активности, во втором – ускоренного мышления.

Маниакальный синдром встречается при маниакально-депрессивном психозе, аффективных приступах при шизофрении, при других психозах

Аффективная патология при соматических заболеваниях и их роль в терапевтической практике.

Депрессивные и астено-депрессивные синдромы – самые распространенные патологические состояния при различных соматических заболеваниях. Соматические признаки депрессии могут ошибочно рассматриваться как симптомы соматического заболевания.

При депрессивно-ипохондрических синдромах жалобы больных, даже при наличии соматического заболевания, всегда не соответствуют данным объективного обследования.

Депрессивные синдромы опасны суицидными тенденциями, которые могут диссимулироваться больными, что требует лечения этих больных в условиях непрерывного наблюдения. Поскольку эмоциональные расстройства ухудшают течение соматического заболевания и определяют неадекватные установки, они должны быть своевременно купированы соответствующими психиатрическими методами лечения.

Депрессивные больные с двигательной заторможенностью и идеями самообвинения могут не давать анамнестических сведений, не проявлять активности в лечении своего заболевания, отказываться от приема лекарств и пищи. Больные с выраженными депрессивными расстройствами должны, в обязательном порядке, осматриваться психиатром.

Больные с дисфориями и эксплозивностью требуют особого внимания, поскольку любое негативное замечание может вызвать взрыв аффекта с тяжелой агрессией. Последнее имеет особое значение в работе врача-стоматолога, т.к. эти больные (эпилепсия, последствия черепно-мозговой травмы) обращаются за специализированной помощью в связи с косметическими и функциональными дефектами.

Маниакальные больные могут недооценивать тяжесть своего соматического заболевания, не выполнять назначения врача, нарушать больничный режим.

Эмоциональные расстройства могут быть обусловлены как реакцией на заболевание, так и общими патогенетическими механизмами с основным заболеванием. И в том, и в другом случае, эмоциональные расстройства осложняют течение соматического заболевания, окрашивая его дополнительными, субъективно тяжело переживаемыми, симптомами и удлиняя его течение. Поэтому, своевременное распознавание и коррекция эмоциональных расстройств имеет большое значение как в лечении, так и в профилактике обострений при целом ряде соматической патологии.

Контрольные вопросы

Дайте характеристику основным свойствам эмоций.

Как классифицируются расстройства эмоциональной сферы?

Какова общая характеристика депрессивного синдрома?

Какие разновидности депрессивного синдрома вы знаете?

Каковы особенности «маскированных, «соматизированных» депрессий?

Каковы дифференциально-диагностические критерии «соматизированных» депрессий и соматической патологии.?

В чем особая опасность депрессивных состояний?

Эмоции представляют собой переживания отношений индивида к самому себе и окружающей действительности.

Эмоции отражают значение для субъекта тех или иных раздражителей, удовлетворение или неудовлетворение результатами собственных действий. В этом состоит их основная биологическая функция. Кроме того, эмоции побуждают индивида к активной деятельности и являются важным регулятором действий. Тем самым они тесно связаны с волевой сферой, а также другими психическими процессами – мышлением, интеллектом, сознанием, памятью, вниманием.

«Пьер Безухов получил накануне, утром, анонимное письмо, в котором было сказано с подлой шутливостью, что он плохо видит сквозь свои очки и что связь его жены с Долоховым есть тайна только для одного его. Пьер думал, что для Долохова, бретера, была бы особая прелесть осрамить его, Пьера, имя и посмеяться над ним.

Пьер чувствовал, как что-то ужасное, безобразное поднималось в его душе.

Вы. Вы, негодяй! Я Вас вызываю.

В ту самую секунду, когда Пьер произнес эти слова, вопрос о виновности его жены, мучивший его эти последние сутки, был решен утвердительно. Он ненавидел ее и навсегда был разорван с нею».

Источниками эмоций являются потребности. Различают низшие, или биологические эмоции, связанные с удовлетворением или неудовлетворением биологических потребностей (голод, жажда, половое влечение, потребность в безопасности), и высшие эмоции или чувства, связанные с удовлетворением или неудовлетворением духовных, нравственных, социальных, познавательных, эстетических и др. потребностей. Низшие чувства относительно элементарны, просты. Высшие эмоции тесно связаны с личностной сферой индивида.

Эмоциональные реакции включают в себя три основных компонента:

Эмоциональное возбуждение – общее изменение скорости и интенсивности протекания психических, моторных и соматовегетативных процессов под влиянием возникшей эмоции. Возможно как увеличение, так и в некоторых случаях уменьшение возбуждения. Первое может проявляться усилением двигательной активности вплоть до психомоторного возбуждения, а также усилением мыслительной активности, переживающимся как своего рода наплыв мыслей, образов и фантазий, «хаос в голове», ощущение беспокойства, желание что-то сделать и т.п. Эмоции, приводящие к увеличению активности (например, гнев, радость), называются стеническими. Эмоции, снижающие уровень активности (например, тоска, тревога, страх), называются астеническими.

Позитивное или негативное значение эмоциогенного события. Оно определяет знак эмоции – положительная эмоция (возникает, если событие имеет для субъекта позитивное значение) и отрицательная эмоция (возникает, если событие оценивается как негативное). Функция положительных эмоций состоит в побуждении действий, поддерживающих контакт с позитивным событием, функция отрицательных эмоций – побуждение действий, направленных на устранение контакта с негативным событием. Иными словами, эмоции обладают общим свойством полярности.

Содержание (качество) эмоции. Оно соответствует качественным особенностям стимулов и связанных с ними гомеостатических механизмов. Например, изменение концентрации сахара в крови вызывает переживание голода и соответствующую ему эмоцию. Либо эмоциональная реакция предвосхищает возможные или неизбежные события, значимые для индивида. Например, знаки, указывающие на возможность неудовлетворения какой-либо потребности, вызывают эмоцию гнева.

«Вернувшись домой после трех бессонных ночей (проведенных вместе с обманутым мужем, Карениным, у постели находившейся в родильной горячке Анны), Вронский, не раздеваясь, лег ничком на диван. Он чувствовал себя униженным, виноватым и лишенным возможности смыть свое унижение. Голова его была тяжела. Представления, воспоминания и мысли самые странные с чрезвычайной быстротой и ясностью сменяли одна другую: то это было лекарство, которое он наливал больной и перелил через ложку, то белые руки акушерки, то странное положение Алексея Александровича на полу перед кроватью.

Он все лежал, стараясь заснуть и все повторяя шепотом случайные слова из какой-то мысли: «Не умел ценить, не умел пользоваться. Не умел ценить, не умел пользоваться».

Что это? Или я с ума схожу? Может быть. Отчего же и сходят с ума, отчего же стреляются? – ответил он сам себе».

Представление эмоций в сознании субъекта происходит путем их осознания. В зависимости от степени осознания выделяют протопатические и эпикритические эмоции.

Первые переживаются в равной мере как недоступные для понимания, но очевидные, идущие изнутри и реже надвигающиеся извне. Неопределенные по содержанию витальные чувства тоски, страха или тревоги, растерянности не преобразовываются в акты представлений и, следовательно, в возможность словесного выражения. В структуре протопатических реакций чувственные и эмоциональные элементы не разделены, что придает им такие качества витальных нарушений как неопределенность, субъективная тягостность и мучительность, сопряженные с физическим ощущением необычайной тяжести на сердце или за грудиной, «душевной муки», нестерпимой боли, неотделимой от доминирующего аффекта:

«Вырвать тоску из груди можно только вырвав сердце» (наблюдение Н.Н. Тимофеева, 1961).

«Тоска отчаянная лежит камнем на сердце».

«Ужасная тревога. «сидит» в бедрах» (наблюдение Н. Weitbrecht, 1967). Субъективная тяжесть протопатических (витальных) реакций, «душевная мука» являются патологической мотивацией аутоагрессивных актов, принимающих форму суицидных действий.

Один из наших пациентов в буквальном смысле забил себе гвоздь в область сердца, другой – отрубил большой палец на руке, чтобы на время унять или оборвать мучительную душевную боль.

Эпикритические эмоции хорошо осознаваемы и дифференцированы, связаны с определенными (понятными) событиями или явлениями, сопровождаются побуждением к определенной соответствующей деятельности.

Помимо двигательной активности, эмоциональные реакции проявляются в мимике, позе, жестах, вегетативных и соматических реакциях индивида.

Приведем основные разновидности эмоций по их содержанию рассматривал чувства как особую группу явлений сознания и выделял эмоции, связанные с переживанием удовольствия и переживанием страдания. В. Вундт рассматривал чувства как особый вид психических явлений. По его мнению, эти явления бесконечно разнообразны, но их можно описать с помощью трех основных измерений:

удовольствия-неудовольствия;

возбуждения-успокоения;

напряжения-разрешения.

Другие авторы рассматривали эмоции как специфическую разновидность физиологических процессов. У. Джемс (W. James) считал, что эмоции представляют собой переживания изменений на телесном уровне. По мнению К. Ланге (K.G. Lange), эмоции возникают в результате вазомоторных изменений, которые вызываются теми или иным раздражителями (теория Джемса-Ланге). Согласно теории Кеннона-Барда, (W.B. Cannon, Ph. Bard) центры эмоций расположены в таламусе. Возбуждение этих подкорковых центров придает корковой деятельности эмоциональный компонент. И.П. Павлов различал эмоции – процессы, связанные с подкоркой, и чувства – процессы, связанные с корой головного мозга. Me Dougall рассматривал эмоции как регулятор деятельности. По его мнению, эмоции являются одним из трех компонентов инстинктов, наряду с предрасположенностью к восприятию раздражителей и к выполнению определенных действий. Согласно психоаналитическим концепциям, источниками эмоций являются биологические влечения, находящиеся в сфере бессознательного. Основоположник бихевиоризма Джон Уотсон (J.B. Watson) считал, что эмоции представляют собой специфический вид реакции, проявляющийся в трех основных формах:

В отечественной психологии эмоции не отождествлялись с физиологическим процессом или инстинктивными силами, а рассматривались как психическое состояние, являющееся, во-первых, специфической формой отражения значения объектов для субъекта и, во-вторых, формой активного отношения индивида к окружающему миру, к тому, что он познает и делает.

Среди эмоциональных проявлений, в зависимости от их выраженности и длительности, различают:

Настроение – длительный устойчивый эмоциональный фон, положительный или отрицательный, средней интенсивности.

Страсть – сильное и длительное эмоциональное состояние.

Эмоциональное напряжение – эмоциональное возбуждение, блокированное в экспрессивно-исполнительной фазе (например, страх без возможности бегства, гнев с невозможностью его выражения, радость при необходимости сохранения серьезности). Проявляется непроизвольными выразительными движениями, указывающими на наличие сильной, но блокированной тенденции к определенным действиям.

Аффект – кратковременное, бурное проявление отрицательных или положительных эмоций.

А.А. Меграбян различает пять типов аффективного реагирования (порядок их рассмотрения соответствует преобладающим изменениям в мозге – от функциональных до органических):

Кататимный тип – реакции и поступки, совершенные под влиянием интенсивных эмоциональных переживаний, аффектов. Кататимные проявления кратковременны и чаще всего ситуативно обусловлены. Они могут наблюдаться как в норме, так и при психической патологии – невротических состояниях, патологических развитиях личности, алкогольных и наркотических опьянениях.

Голотимный тип характеризуется полярными эмоциональными проявлениями – депрессивными и маниакальными. Эти состояния длительны, непрерывны, интенсивны. Преобладает протопатическая эффективность. Наблюдаются бредовые интерпретации своего состояния и окружающего, соответствующие текущему аффективному состоянию. Голотимный тип эмоциональных проявлений характерен для аффективных психозов.

Паратимный тип - с диссоциацией между корковыми и протопатическими чувствами. Бредовая и галлюцинаторная продукция становится неадекватной аффективному состоянию. Паратимные проявления характерны для шизофрении.

Эксплозивный тип – сочетание инертности и тугоподвижности аффектов с взрывчатостью и импульсивностью. Мышление становится непродуктивным, оскудевает содержание психической жизни. Преобладают подкорковые протопатические аффективные компоненты: возбуждение принимает взрывной характер со злобным агрессивным поведением, мрачной тоскливостью, импульсивностью, страхом, экстатическими состояниями, нередко на фоне нарушения сознания. Эксплозивные аффективные проявления характерны для эпилепсии, симптоматических пароксизмальных состояний травматического, интоксикационного и инфекционного генеза.

Дементный тип – развивается на фоне поражения интеллектуальных функций и распада личности различной степени выраженности. Растормаживаются низшие импульсивные влечения, физиологические потребности. Наблюдается благодушие, беспечность, эйфория, которые могут сменяться явлениями слабодушия, угнетения. В исходных состояниях наблюдается распад эмоциональной сферы.

У новорожденных наблюдаются лишь рудиментарные проявления эмоций в виде простейших реакций удовольствия и неудовольствия. До 3 лет преобладают низшие эмоции (связанные с удовлетворением или неудовлетворением биологических потребностей), с выраженным соматовегетативным компонентом. После 3 лет начинают развиваться высшие эмоции, тесно связанные с развитием самосознания. К 10-12 годам они приобретают такое же значение для ребенка, как и низшие эмоции, а к 20 годам завершают свое формирование.

Общими особенностями эмоциональных проявлений у детей являются: элементарность эмоциональных проявлений, преобладание положительных эмоций, повышенная эмоциональная лабильность, рудиментарность и атипичность аффективных нарушений, частое проявление эмоций в виде их «возрастных эквивалентов» (соматовегетативных, двигательных реакций).

В психопатологии эмоций выделяют нарушения их интенсивности, устойчивости и адекватности.

Нарушения интенсивности (выраженности) эмоций проявляются состояниями сниженной (эмоциональная гипоестезия, апатия, эмоциональная тупость) и повышенной интенсивности (эмоциональная гиперестезия, физиологическим и патологическим аффектом, острыми аффективно-шоковыми реакциями).

Эмоциональная гипоестезия

Эмоциональная гипоестезия (от греч. hypo – внизу, снизу, aisthesis – ощущение, чувство) – вялость эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, черствость. Встречается при шизоидном типе психопатии, астенических состояниях.

Апатия (греч. apatheia – бесчувственность) – полное равнодушие и безучастность как к себе, так и к окружающим. Сопровождается крайней вялостью, полной бездеятельностью, доходящими иногда до степени прострации.

При глубоких астенических состояниях и органическом поражении лобных долей преобладают аспонтанность и адинамия.

Апатия относится к числу облигатных симптомов шизофрении в структуре апатоабулического симптомокомплекса. При шизофрении апатия нарастает постепенно, от эмоциональной холодности и вялости эмоциональных реакций к эмоциональной монотонности с однообразным настроением и бедностью мимики и, наконец, апатии с полной безучастностью.

Эмоциональная тупость – отсутствие способности реагировать на внешние события в связи с уплощением, оскудением и утратой эмоций, прежде всего, высших. В отличие от апатии, никакие раздражители не могут вызвать эмоциональный резонанс. Характерны черствость, безразличие, душевная холодность, бессердечие, равнодушие. Отсутствует эмпатия (способность вчувствоваться в переживания других людей, сопереживать, сочувствовать; от греч. empatheia – сопереживание). Низшие эмоции, как правило, растормаживаются и становятся неконтролируемыми.

Эмоциональная тупость развивается при органических поражениях головного мозга (травматических, сосудистых, алкогольных), в исходе старческого слабоумия. Данное состояние необратимо. На ранних стадиях органического заболевания эмоциональной тупости часто предшествует эмоциональное огрубление – постепенная утрата наиболее тонких эмоций (такт, уважение, деликатность). В поведении отмечаются расторможенность, циничность, бесцеремонность, не соблюдение элементарных правил приличия.

Симптом эмоциональной тупости является кардинальным симптомом шизофрении. По мнению И.Ф. Случевского, именно с него начинается последняя. Постепенно нарастает безразличие к тому, что до сих пор составляло основу интересов. Изменяется отношение к наиболее близким людям, происходящим событиям. Чувственная тупость распространяется не только на высшие эмоции, но проявляется и в отношении инстинктивной деятельности, в частности, больные не проявляют беспокойства при непосредственной угрозе их жизни (пожар, голод, холод и др.) или совершают ряд поступков, извращающих обычные реакции человека – начинают поедать несъедобные вещи, пить мочу.

Эмоциональная гиперестезия (сенситивность; (отгреч. hyper-над, выше, aisthesis - ощущение, чувство) – повышенная эмоциональная чувствительность, обостренность эмоциональных реакций, ранимость. На раздражители больной реагирует адекватными по характеру, но чрезмерными по силе эмоциями. Эмоциональная гиперестезия характерна для психопатий и акцентуаций характера, астенических состояний различного генеза.

Аффект (лат. affectus – душевное волнение, страсть) – кратковременное бурное проявление положительных (аффект радости) или, чаще, отрицательных эмоций (аффект гнева, злобы, страха, тоски и т.п.). Аффект представляет собой непосредственную реакцию на различные психотравмирующие ситуации, характеризуется выраженными соматовегетативными проявлениями и психомоторным возбуждением. Развитие аффекта характеризуется тремя этапами: накопление аффекта, аффективный разряд и выход. Например, аффективный разряд и выход при приступе отчаяния выражаются в том, что человек не может сидеть на месте, рыдает, заламывает свои руки, бьет себя в грудь, рвет на себе волосы. Затем сникает, опускается в бессилии на пол, тихо рыдая.

Различают физиологический и патологический аффект. Первый может развиваться как у больных, так и у здоровых и характеризуется отсутствием нарушения сознания. Сила эмоциональной реакции при физиологическом аффекте относительно адекватна вызвавшей ее ситуации. Субъект сохраняет контроль над всеми своими действиями.

«Утром, на другой день после дуэли с Долоховым, жена высказала Пьеру Безухову все, что о нем думала, унижая и грубо оскорбляя его.

Не говорите со мной, умоляю, - хрипло прошептал Пьер.

Он физически страдал в эту минуту: грудь его стесняло, и он не мог дышать. Он знал, что ему надо что-то сделать, чтобы прекратить это страдание, но то, что он хотел сделать, было слишком страшно.

Я тебя убью! – закричал он и, схватив со стола мраморную доску с неизвестной еще ему силой, сделал шаг к ней и замахнулся на нее.

Пьер почувствовал увлечение и прелесть бешенства. Он бросил доску, разбил ее и, с раскрытыми руками, подступая к Элен, закричал: «Вон!» таким страшным голосом, что во всем доме с ужасом услыхали этот крик».

Патологический аффект – кратковременное психотическое состояние, внезапно возникающее в связи с психотравмирующими факторами. Основными клиническим проявлением является нарушение (помрачение) сознания, ограниченного узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем.

В судебно-психиатрической практике в клинической картине патологического аффекта выделяют подготовительную стадию, фазу взрыва и третью - исходную или заключительную. В подготовительной стадии в связи с психотравмирующим фактором (тяжелая обида, оскорбление, унижение и др.) нарастает эмоциональное напряжение, изменяется восприятие окружающего, так как сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующими переживаниями.

В фазе взрыва напряженный аффект гнева или исступленной ярости сопровождается глубоким помрачением сознания. Возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации, психосенсорные расстройства. Аффективный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, агрессией и стремлением к разрушению. Как отмечал С.С. Корсаков, последние совершаются с «жестокостью автомата или машины». В этой фазе наблюдаются выраженные мимические и вегетативно-сосудистые реакции. Лицо краснеет или становится бледным. На лице выражение смешанных эмоций гнева и отчаяния, ярости и недоумения.

Заключительная фаза выражается внезапным истощением физических и психических сил и непреодолимым глубоким сном или прострацией с полной безучастностью и безразличием к содеянному.

Обследуемый С., 29 лет (наблюдение Г.В. Морозова), обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался.

Отец обследуемого пьянствовал, в состоянии алкогольного опьянения избивал свою жену. В день происшествия отец пришел поздно, пьяный. Устроил скандал, что-то требовал от матери, оскорблял ее, бил кулаками по голове. Мать громко закричала. От крика проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал как сирена». Вскочив с кровати, он, в страшном гневе, набросился на отца с молотком. В глазах потемнело, искаженное лицо ребенка то «приближалось», то куда-то «проваливалось». Что произошло в дальнейшем, не помнит. Как рассказывала его жена, стал наносить отцу удары молотком по голове. Был потрясен, узнав о случившемся. Пытался оказать помощь отцу, но, не дождавшись врачей, уснул.

В анамнезе большинства лиц выявляются резидуально-органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии, конституциональные предрасположения, в частности, эпилепсия и психопатия, соматогенная астения, алкогольное опьянение.

Острые аффективно-шоковые реакции возникают под влиянием внезапной и очень сильной психической травмы, нередко угрожающей жизни. К числу таких событий относятся наводнения, землетрясения, транспортные катастрофы, пожары, тяжелые потрясения, связанные с арестом, неожиданным известием, потерей имущества, гибелью близких людей.

Острые шоковые реакции непродолжительные, длятся от нескольких минут до нескольких часов, сопровождаются глубоким помрачением сознания с последующей амнезией. Клинически выражаются в гиперкинетической и гипокинетической формах.

Гиперкинетическая форма, или психогенное психомоторное возбуждение, проявляется внезапным, хаотическим возбуждением, криками, недифференцированными и нецеленаправленными поступками. В состоянии страха и ужаса больные бесцельно мечутся или обращаются в бегство, нападают на встречных.

Отмечается аффективное сужение сознания (резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально-значимых связей с окружающим), выраженные вегетативные симптомы (тахикардия, потливость, рвота и др.). Возможны иллюзорные и галлюцинаторные обманы, чаще зрительные. В отдельных случаях ведущим симптомом является панический страх, переживания глубокого отчаяния и обиды с последующей амнезией и, реже, отрывочными воспоминаниями о происходящих вокруг событиях.

Девочка на уроке начала плакать, качать головой, стучала руками, вставала, опять садилась.

Гипокинетическая форма, или психогенная психомоторная заторможенность, проявляется внезапно наступающей двигательной заторможенностью, достигающей состояния ступора с мутизмом, апатией, вегетативными нарушениями, вплоть до непроизвольного мочеиспускания и дефекации, Иногда в застывшей мимике отражаются страх, тревога, тоскливость. Характерно глубокое помрачение сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей полной амнезией.

Характерно, что в этом состоянии больные все окружающее воспринимают правильно, иногда испытывая своеобразную «остановку мыслей». Тем не менее, они совершают ряд целенаправленных действий, например, чтобы спасти себя и своих близких от грозящей гибели. При этом наблюдается полная эмоциональная безучастность к происходящим вокруг трагическим событиям («эмоциональный ступор» по А.Е. Личко).

Психогенный ступор прекращается так же внезапно, как и возникает.

Выделение острых шоковых реакций основано на трех критериях К. Ясперса:

критерий причинности – возникновение непосредственно вслед за психической травмой;

критерий понятности – психологически понятная связь содержания симптоматики с предшествующей психотравмирующей ситуацией;

критерий обратимости, определяющий прогноз - динамика реакции зависит от сохранения или устранения травмирующей ситуации.

Отмеченные выше критерии условны и ограничены. В ряде случаев после острых шоковых реакций развиваются подострые и затяжные реактивные психозы с последующим патологическим (постреактивным) развитием личности.

Выделяют также застойный аффект (аффективное оцепенение) и вязкий аффект. Первое состояние выражается эмоциональным напряжением с общим расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры, не получающим разрядки в действиях, на фоне тревоги и страха. Выражения «оцепенеть» или «остолбенеть» от страха, «мысль цепенеет» или «стынет» от ужаса хорошо характеризуют общее состояние при этих переживаниях.

Вязкий аффект представляет собой выраженный длительный аффект, не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях! Он характерен, прежде всего, для больных эпилепсией.

К нарушениям устойчивости эмоций относится эмоциональная лабильность, эксплозивность, тугоподвижность эмоций.

Эмоциональная лабильность (эмоциональная слабость, слабодушие) – неустойчивость настроения, быстрая смена эмоций по малейшим причинам. Настроение постоянно меняется от сниженного со слезливостью, раздражительностью к приподнятому с умиленностью, сентиментальностью. Часто у больных снижена способность управлять собой, возникают аффективные вспышки (раздражения, злобы), сменяющиеся чувством подавленности, вины, раскаяния: Выраженная степень эмоциональной лабильности проявляется «недержанием аффекта» - насильственный смех легко сменяется слезами и наоборот.

Эмоциональная лабильность характерна для астенических состояний, сосудистых поражений головного мозга. В последнем случае она, как правило, более выражена и, чаще всего, имеет тенденцию к нарастанию.

Эксплозивность (взрывчатость, от англ, explosive – взрывчатый, взрывной, несдержанный) – чрезмерная эмоциональная возбудимость с бурными вспышками аффектов гнева, ярости, часто с агрессией, направленной на окружающих или на себя. Снижена способность контролировать свое поведение, нередко больные совершают импульсивные действия. Эксплозивность встречается при травматических поражениях головного мозга, эпилепсии.

Тугоподвижность эмоций (эмоциональная вязкость) – «застревание» больного на какой-либо эмоции вследствие трудности переключения с одной эмоциональной реакции на другую. Сопровождается стойкой фиксацией внимания на событии или объекте, вызвавшем данную эмоцию, злопамятностью. Характерна для больных эпилепсией.

Нарушения адекватности эмоций представлены их неадекватностью и амбивалентностью.

Неадекватность эмоций (паратимия) – качественное несоответствие между эмоцией и вызвавшей ее ситуацией. Характерна для шизофрении. Эмоциональные реакции пациента противоположны адекватным:

Больной радуется тому, что находится в психиатрической больнице.

Больная с улыбкой сообщает, что ее беспокоит страх за дочь.

Амбивалентность эмоций (двойственность) – одновременное существование противоположных, положительных и отрицательных эмоций по отношению к одному и тому же объекту, двойственность чувств. Нередко не замечается больным.

Как и неадекватность эмоций, амбивалентность относится к проявлениям шизофренического схизиса. Помимо амбивалентности эмоций, при шизофрении наблюдается амбивалентность мышления, при которой одновременно существуют противоположные по содержанию мысли по отношению к одному и тому же объекту или человеку, а также амбитендентность – нарушение мотивации, при котором одновременно имеются противоположные побуждения к совершению движений и действий, но ни одно из них не может возобладать (например, больной несколько раз протягивает руку для приветствия и тут же отдергивает ее).

Нарушения настроения проявляются различными формами его повышения или понижения.

Повышение настроения проявляется в форме эйфории, мории, экстаза, маниакального состояния (гипертимии).

Эйфория (от греч. эй – хорошо, правильно, phero – нести, переносить) – приподнятое настроение с оттенком беспечности, довольства, полного благополучия, благодушия и безмятежного блаженства. Больные благодушны, пассивны, спокойны. Интеллектуальная активность и произвольная деятельность, как правило, снижены, мышление замедлено вплоть до появления персевераций4.

Эйфория является одним из специфических симптомов различных экзогенно-органических поражений головного мозга (атеросклероз, опухоли, сифилис мозга, прогрессивный паралич). При текущих органических процессах эйфория имеет тенденцию к нарастанию. В рамках резидуальных состояний она относится к проявлениям органического дефекта (эйфорический вариант психоорганического синдрома). Как правило, эйфория сопровождается снижением способности к обобщениям и недостаточностью критики.

При эпилепсии эйфория наблюдается в состоянии после припадка.

Преходящая эйфория также развивается при алкогольном и наркотическом опьянениях, на ранних стадиях делириозного помрачения сознания.

Мория (греч. moria – глупость) – повышенное настроение с дурашливостью, беспечностью, склонностью к плоским, глупым и циничным шуткам. Характерна расторможенность низших влечений. Отсутствует субъективное чувство болезни (анозогнозия), способность реально учитывать положение дел и согласовывать с ними свои действия. В поведении – снижается активность, инициатива, что отчетливо проявляется в повседневных делах. Например, требуется посторонняя помощь для того, чтобы съесть всю пищу на тарелке, пойти в туалет, помыться. Трудности, возникающие в совместной жизни, больные объясняют не своими недостатками, а только недоразумениями и недостатками других людей. Говорят убедительно, что нередко вводит врачей в заблуждение.

Больной П. получил ранение в лицо. После длительного лечения неоднократно показывал у всех на виду половой член и приставал к девочкам, пытался их душить. Оправдывал свое поведение тем, что он должен был мочиться, и кто-то случайно заметил это, насиловал же девочек вообще кто-то другой. После выписки из лечебницы совершил 150 сексуальных преступлений. Воспринимал повторные обвинения и стационирования беззаботно.

Другой больной Р. А. с левосторонним повреждением лобной доли после развода с женой из-за грубого сексуального поведения написал в суд: «Кто оплатит мне теперь расходы на половые радости?».

Мория встречается при поражении лобных отделов головного мозга (опухоли, травмы).

Экстаз (от греч. ekstasis – исступление, восхищение) – кратковременное состояние наивысшего блаженства, счастья с оттенком напряжения, иногда с сужением сознания. Состояния экстаза характерны, прежде всего, для эпилепсии (в рамках ауры, психических эквивалентов припадков), а также для органических поражений головного мозга, прогрессивного паралича, наркотических опьянений, острого шизоаффективного приступа.

Ф.М. Достоевский так описывает состояние князя Мышкина перед припадком: «Вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления, с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом. Все волнения разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды». «Да, за этот момент можно отдать всю жизнь».

Ниже приводится описание кататоноподобного религиозно-мистического экстаза при шизофрении:

«Однажды утром я проснулся с блаженным чувством, будто я воскрес из мертвых или родился заново. Я ощущал сверхъестественное наслаждение, потрясающее чувство свободы от всего земного. Охваченный светлым чувством счастья, я спрашивал себя: «Я – Солнце? Кто я? Должно быть, я сияющий сын божества». Я принялся петь и произносить торжественные речи; я отказывался от еды и больше не нуждался в еде, я ждал Рая, где человек вкушает райские плоды».

Снижение настроения проявляется тревогой, страхом, дисфорией, растерянностью, депрессивным состоянием (гипотимией).

Чувство тревоги

Тревога – чувство растущей опасности, предчувствие плохого исхода, ожидание катастрофы. Тревога может рассматриваться как эмоциональная реакция (негативная эмоция, направленная в будущее) и как симптом более сложного психопатологического состояния. Кроме того, тревожность рассматривается как черта личности – относительно легкое возникновение тревоги по поводу реальных или предполагаемых опасностей.

Тревога сопровождается характерными соматовегетативными проявлениями: внутренним напряжением, дрожью в теле, тремором, потливостью, ознобом или чувством жара, побледнением или покраснением кожи, появлением «мурашек», «гусиной кожи», кожного зуда, сухостью слизистых. Со стороны сердечно-сосудистой системы – боли, чувства сдавления, сжатия в груди, в области сердца, сердцебиения, ощущения замирания, перебоев в работе сердца, колебания артериального давления, ощущения нехватки воздуха, удушья. Со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, диарея, спастические боли в животе. Характерны также головные боли, головокружения, боли в мышцах.

Тревожные больные становятся двигательно беспокойными, суетливыми (вплоть до тревожного возбуждения, ажитации), могут совершать случайные и неловкие движения. Либо, наоборот, появляется заторможенность, слабость, снижение тонуса мышц. При тревоге характерно снижение концентрации внимания, нарушения сна.

Для количественной оценки степени выраженности тревоги в ряде случаев можно использовать клинические оценочные шкалы, такие как шкала тревоги Гамильтона (HARS или НАМ-А – Hamilton Anxiety Scale). Самооценка уровня тревожности, как текущей (реактивная тревожность), так и личностной, может проводиться по шкале самооценки Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным.

Тревога – один из наименее специфичных психопатологических симптомов, наблюдающихся при многих психопатологических состояниях в рамках различных психических заболеваний. Тревожные эпизоды возможны также и в норме на фоне стрессогенных ситуаций.

Различают протопатическую и эпикритическую тревогу. Протопатическая тревога в своей основе бессодержательна, ее причины неосознанны. Она характерна для органических заболеваний головного мозга, сосудистых, инфекционных, интоксикационных психозов, а также для бредовых и депрессивных состояний. Тревога психотического уровня является одним из патогенетических механизмов развития деперсонализации.

Эпикритическая тревога характеризуется осознанием больными ее причины. Она чаще встречается в рамках психогенных состояний.

Страх – переживание опасности, непосредственно угрожающей субъекту. Страх может быть связан как с каким-либо определенным объектом или ситуацией, так и со всем окружающим в целом. Так же как и тревога, страх сопровождается разнообразными соматовегетативными реакциями. Возможна различная степень выраженности страха – от легкого опасения до переживания ужаса с возможностью развития паники.

Переживания неопределенного, бессодержательного, меняющегося по интенсивности, но постоянного страха наблюдаются в рамках невроза страха.

В детском возрасте выделяют пять вариантов страха:

Навязчивые страхи (фобии). Возникают вопреки желанию и осознаются как чуждые.

Страхи со сверхценным содержанием. Это наиболее часто встречающийся вариант – с наличием убеждения в обоснованности страхов и отсутствием попытки их преодолеть. Аффект страха тесно связан с представлением ребенка о предмете страха. Например, боязнь темноты связана с представлением о наличии в темноте устрашающих объектов, боязнь одиночества – с представлением об опасностях, подстерегающих ребенка в отсутствии родителей. Характерно стойко измененное отношение к предметам или явлениям, вызвавшим испуг, проявляющееся не только при повторном контакте с ними, но и в спокойном состоянии (особая боязливость, чувство отвращения и др.).

Бредовые страхи. Сопровождаются переживанием скрытой внешней угрозы со стороны живых или неживых объектов, настороженностью, подозрительностью к окружающим, ощущением опасности для себя в их действиях, эпизодами психомоторного возбуждения. Возникают вне связи с психотравмирующей ситуацией, постепенно переходят в бредовые интерпретации и чувственный бред.

Психопатологически недифференцированные страхи – приступы протопатического, витального страха с переживанием неопределенной угрозы для жизни. Сочетаются с двигательным беспокойством, разнообразными вегетативными нарушениями (тахикардия, потливость, покраснение лица и др.), неприятными соматическими ощущениями (сдавление и замирание в области сердца, стеснение в груди, похолодание в животе, прилив крови к лицу и др.). Больные не могут осознать причины страха, нет связи с психотравмирующей ситуацией. Описания короткие, ограничены общими словами («страшно», «боюсь»),

Ночные страхи (pavor noctumus). Возникают во время сна, в основном, у детей дошкольного и младшего школьного возраста, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Представляют собой состояние выраженного страха и двигательного возбуждения на фоне суженного сознания. Ребенок беспокоен, плачет, кричит, мимика выражает сильный страх. Часто зовет мать, но не узнает ее, не отвечает на ее расспросы, а иногда и отталкивает ее от себя. Нередко сопровождаются снохождениями, устрашающими сновидениями и обманами восприятия, о чем говорят отдельные высказывания («боюсь, прогони его!»). Разбудить или успокоить ребенка не удается. Состояние длится 15-20 минут, затем сменяется сном. В.В. Ковалев различает сверхценные, бредовые, психопатологически недифференцированные ночные страхи (не отличающиеся от аналогичных страхов, проявляющихся в дневное время), а также пароксизмальные ночные страхи.

Последние периодически повторяются, приурочены к определенному времени сна (чаще всего возникают через два часа после засыпания), стереотипны. Начинаются и заканчиваются внезапно, сопровождаются однообразными автоматизированными движениями (поглаживание, перебирание белья, стряхивание), отрывочными бессвязными высказываниями, а иногда устрашающими зрительными галлюцинациями (ребенок видит «мохнатое чудовище», «человека в черном», «огонь» и др.). Характерно застывшее выражение лица, фиксированный взгляд. Состояние полностью амнезируется. Иногда бывает непроизвольное испускание мочи и дефекация. Пароксизмальные ночные страхи наблюдаются преимущественно при височной эпилепсии, реже при резидуально-органических поражениях головного мозга.

Дисфория

Дисфория (греч. dysphoria – раздражение, досада) – напряженное злобно-тоскливое настроение, с раздражительностью, угрюмостью, недовольством собой и окружающими, придирчивостью, чрезмерной чувствительностью к внешним стимулам.

Характерны различные двигательные нарушения, от двигательной заторможенности до психомоторного возбуждения, а также вспышки гнева, ярости, с агрессивными и разрушительными действиями. В состоянии дисфорического возбуждения больные чаще всего молчат либо, реже, произносят или выкрикивают отдельные фразы. Движения обычно однообразны, лишены экспрессии.

Дисфория наиболее характерна для эпилепсии после припадка или в форме психического эквивалента.

Дисфория и аффективная взрывчатость -характерны для эпилептоидной (возбудимой, эксплозивной) психопатии.

Дисфория является также относительно специфическим симптомом органических заболеваний головного мозга травматического, сосудистого, сифилитического и другого генеза.

При формировании психоорганического синдрома наблюдаются выраженные дисфорические реакции с эксплозивными вспышками, агрессией и аутоагрессией на фоне эмоциональной неустойчивости («недержания аффекта»).

Эпилептиформные припадки, возникающие в состоянии аффекта, нередко на фоне органической церебральной патологии, носят название аффект-эпилепсии. В настоящее время их относят к эпилептическим реакциям.

Состояния дисфории нередко наблюдаются как начальные проявления импульсивных влечений (дромомании, дипсомании).

Дисфория также встречается при алкогольной и наркотической абстиненции, при изменении формы алкогольного опьянения (возбудимое опьянение со склонностью к агрессии).

Преходящие дисфорические состояния могут предшествовать наступлению менструаций (предменструальная дисфория), наблюдаться при беременности, в послеродовом периоде.

У детей типичные дисфории с раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими и агрессивностью наблюдаются начиная с дошкольного возраста. Встречаются и атипичные формы в виде общего недомогания, неприятных ощущений и болей в различных частях тела (сенесто-ипохондрический вариант).

Реже наблюдаются атипичные дисфории с приподнятым настроением, напряженностью, раздражительностью, склонностью к агрессивным вспышкам. Последний вариант характерен для эпилепсии. Типичные дисфории у детей и подростков наиболее часто встречаются при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии.

Растерянность – острое чувство беспомощности, недоумения, непонимания ситуации и своего состояния. Больные чрезмерно отвлекаемы, тревожны, просят помощи, задают отрывочные недоумевающие вопросы: «Где я?. Кто эти люди?. Ничего не понимаю.».

Выделяют:

• аментивную;

  бредовую;

  меланхолическую растерянность.

Простая растерянность выражается в остром страхе перед душевной болезнью. К. Ясперс одним из первых описал состояние страха перед помешательством, возникающее в связи с «жутким ощущением происходящих изменений», переживанием надвигающегося безумия.

По словам одной из его больных, «самое жуткое в болезни то, что ее жертва не может контролировать переход от здорового к болезненному образу действий».

Одна из наших больных буквально вторит ей, жалуясь на «страх сойти с ума», опасение «натворить что-нибудь» в таком состоянии. По ее мнению, это следствие «развитого воображения», невозможности «сосредоточиться» и «потери мотивации».

Страх перед душевной болезнью характерен для острого начала шизофрении и шизоаффективного психоза.

Аментивная растерянность возникает при значительных колебаниях глубины помрачения сознания – от выраженных форм с невозможностью осмысления окружающего в обобщенном виде и распадом самосознания до состояний кратковременного прояснения сознания. В последнем случае больные сознают, что не могут мыслить, что весь мир стал для них загадкой:

«Что бы это могло быть? Что все это значит? Где я нахожусь? Правда ли, что я - госпожа Н.?».

Как пишет К. Ясперс, больной замечает случайные предметы, оказавшиеся в поле его зрения, и именует их, но на смену им тут же приходит другое представление, не имеющее смысловой связи с предыдущим. Больные повторяют вопросы врача и не отвечают на них, растеряны, с недоумением озираются вокруг, пытаясь понять, что с ними происходит.

Бредовая растерянность наблюдается на начальном этапе развития бреда и выражается в напряженном предчувствии надвигающейся катастрофы, необъяснимой тревоге, ощущении, что что-то случилось, нависла угроза. Придающая всему окружению новый, иной смысл, недоступный для понимания. Является основным компонентом в структуре бредового настроения. Возникает при относительно ясном сознании и характерна для шизофрении: «Я совершенно не соображаю, что же я делаю. Что это за коричневые одеяла на моей кровати? Не изображают ли они людей? Что мне делать со своими руками и ногами, если мои ногти такие белые? Каждую минуту все окружающее меняется; к чему эти движения сиделок, я их не понимаю и поэтому не могу ответить. Как я могу сделать что-либо правильно, если даже не знаю, что такое это «правильно». Я не могу постичь эту странную ситуацию. С каждым днем она становится все менее и менее понятной». Бредовая растерянность проявляется, как в высказываниях, так и в мимике и жестах.

Меланхолическая растерянность наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. При обострении тревожно-тоскливого настроения больные не могут понять, что произошло, что происходит вокруг. Обыденные явления, например, предложение умыться, принять лекарства вызывают ощущение чего-то непонятного. Больные смотрят на все с недоумением, с тревогой спрашивают: «Почему здесь столько людей? Что означают эти врачи?».

Состояния растерянности характерны для эпилептических и органических психозов. При эпилепсии растерянность сочетается со злобностью и аффективной напряженностью, при церебральном атеросклерозе – с беспомощностью и слезливостью.

В детском возрасте растерянность проявляется, в основном, в мимике и жестах, после 10-12 лет аффект недоумения находит свое выражение и в высказываниях. Страх перед надвигающимся безумием (простая растерянность) наблюдается в более позднем возрасте, в 14-15 лет.

Эмоции - это физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека - от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения.

Выделяют:

эпикритические, корковые, присущие только человеку, филогенетически более молодые (к ним относятся эстетические, этические, нравственные).

протопатические эмоции, подкорковые, таламические, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, полового чувства).

положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, - это переживание радости, воодушевления, удовлетворения.

отрицательные эмоции, при которых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, тревога, раздражение, гнев.

стенические эмоции, направленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели.

астенические, обусловливающие пониженную активность, неуверенность, сомнения, бездеятельность.

Аффект - кратковременное сильное душевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности. В ряде случаев патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».

Выделяют:

физиологический аффект – в ответ на адекватный раздражитель развивается бурная эмоционально – двигательная реакция, не сопровождающаяся нарушением сознания и последующей амнезией.

патологический аффект - в ответ на неадекватный, слабый раздражитель развивается бурная эмоционально – двигательная реакция, сопровождающая нарушением сознания с последующей амнезией. После аффекта может следовать общая расслабленность и часто глубокий сон, после пробуждения из которого содеянное воспринимается как чуждое.

Клинический пример: «Человек, перенесший в прошлом ушиб головы, в ответ на безобидную реплику своего начальника по поводу того, что он слишком много курит, внезапно вскочил, расшвырял стулья с такой силой, что один из них буквально развалился, а затем с перекошенным от злобы лицом кинулся на сделавшего замечание и начал душить. Подбежавшие сотрудники с большим трудом оттащили его от начальника. После того, как это патологическое состояние прошло, ничего из происшедшего с ним в этот период не помнил».

Настроение – более или менее продолжительное эмоциональное состояние.

Патология эмоций .

Мания - психическое расстройство, сопровождающееся чувством радости, легкости, повышенного настроения и аффектом гнева.

повышение настроения с чувством радости, которым больные заражают окружающих, и аффектом гневливости.

ускорение мышления (может доходить до«скачки идей»)

усиление речедвигательной активности

Может сопровождаться сверхценными идеями переоценки собственной личности или бредовыми идеями величия.

Состояние развернутой мании является непродуктивным. Полностью отсутствует критика к своему состоянию. Легкие случаи носят название гипомании, при этом можно говорить о довольно продуктивном состоянии.

Клинический пример: «Больной 20 лет, едва заметив группу студентов, устремляется к ним, моментально со всеми знакомится, шутит, смеется, предлагает спеть, обучить танцам, в шутливой форме представляет всех окружающих больных: «Это – гигант мысли, дважды два не знает сколько, а этот – барон Мюнхгаузен, враль необыкновенный» и т.д. Быстро отвлекается, чтобы дать руководящие указания нянькам, которые не так, по его мнению, делают уборку помещения. Затем, прыгая на одной ноге и, пританцовывая, возвращается к группе студентов, предлагая проверить их знания по всем наукам. Говорит очень быстро хриплым голосом, часто не договаривая мысль до конца, перескакивает на другой предмет, иногда рифмует слова».

Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома.

веселая мания - наиболее характерная для маниакально-депрессивного психоза (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речедвигательным возбуждением)

гневливая мания (повышенное настроение, придирчивость, недовольство, раздражение)

мания с дурашливостью, при которой повышенное настроение с двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью, склонностью к нелепым шуткам

спутанная мания (повышенное настроение, бессвязность речи и беспорядочное двигательное возбуждение).

Маниакальное буйство - возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией.

Бредовые маниакальные состояния - развитие на фоне маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического автоматизма без помрачения сознания.

Маниакальные состояния с дурашливостью - повышенное настроение, склонность к нелепым и плоским шуткам, гримасничаньям, тенденции к совершению нелепых поступков. Возможны бредовые идеи, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы.

Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда - патетика, экзальтированность, многоречивость. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет больной.

Мория – повышенное настроение с элементами паясничанья, дурашливостью, склонностью к плоским шуткам, т.е. двигательным возбуждением. Всегда с элементами снижения критики и интеллектуальной недостаточностью (при органическом поражении лобных долей).

Эйфория - благодушное, беспечное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, недостаточная оценка происходящих событий. В отличие от мании нет последних 2 составляющих из триады (состояния алкогольного, наркотического опьянения, органические заболевания ГМ, соматические заболевания – туберкулез).

Эксплозивность - повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.

Эмоциональное застревание - состояние, при котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию (эпилепсия).

Амбивалентность (двойственность чувств) -одновременное сосуществование двух противоположных эмоций, сочетающееся с амбитендентностью (при шизофрении, истерических расстройствах: невроз, психопатии).

Слабодушие (недержание аффекта) – легкая умиляемость, сентиментальность, недержание эмоций, слезливость (сосудистые заболевания головного мозга).

Дисфория - злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими, нередко агрессивными тенденциями. Часто сопровождается выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тенденциями (эпилепсия, травматическая болезнь ГМ, абстиненция у алкоголиков, наркоманов).

Тревога - переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая катастрофу.

Эмоциональная слабость - лабильность, неустойчивость настроения, изменение его под влиянием незначительных событий. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости (слабодушие).

Болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) - больные мучительно переживают утрату всех человеческих чувств - любви к близким, сострадания, горя, тоски.

Апатия (от греч. apatia - бесчувственность; синонимы: анормия, антинормия, болезненное безразличие) - расстройство эмоционально-волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью (шизофрения, органические поражения ГМ – травмы, атрофические процессы с явлениями аспонтанности).

Эмоциональная монотонность - больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям независимо от их эмоциональной значимости. Нет адекватного эмоционального резонанса.

Эмоциональная холодность – события, значимые в обычном состоянии, воспринимаются как факт.

Эмоциональное огрубение - проявляется в утрате наиболее тонких дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, сопереживание, появляется расторможенность, назойливость, бесцеремонность (органические поражения ГМ, шизофрения).

Клинический пример: «Больная, страдающая много лет шизофренией, целыми днями лежит в постели, ни к чему не проявляя никакого интереса. Остается такой же безучастной и при посещении ее родителями, никак не прореагировала на сообщение о смерти старшей сестры. Оживляется только тогда, когда слышит из столовой звон расставляемой посуды или видит в руках посетителей сумку с продуктами, причем реагирует уже не на то, какую домашнюю еду ей принесли, а в каком количестве».

Депрессия - психическое расстройство, сопровождающееся пониженным настроением, чувством тоски, тревоги и выраженным аффектом страха.

понижение настроения с ощущением подавленности, угнетенности, тоски и аффектом страха

замедление мышления

замедление речедвигательной активности

В зависимости от выраженности компонентов триады на 1ом полюсе будет депрессивный ступор с наиболее выраженной моторной, идеаторной заторможенностью, а на 2ом –депрессивный/меланхолический раптус с тоской, тревогой, суицидальными попытками. Эти состояния могут легко переходить друг в друга.

Клинический пример: «Больная неподвижно сидит на постели, опустив голову, бессильно свесив руки. Выражение лица тоскливое, взгляд устремлен в одну точку. На вопросы отвечает односложно, после большой паузы, чуть слышным голосом. Жалуется, что у нее часами не бывает в голове никаких мыслей».

По глубине:

Психотического уровня – отсутствие критики, наличие бредовых идей самообвинения, самоуничижения.

Невротического уровня – сохраняется критика, отсутвуют бредовые идеи самообвинения, самоуничижения

По происхождению:

Эндогенная – возникает спонтанно (аутохтонно), характерна сезонность (весна-осень), суточные колебания настроения (акцент на 1ую половину дня). Одним из крайних проявления тяжести является психическая анестезия (болезненное психическое бесчувствие).

Реактивная – возникает в результате сверхсильного психотравмирующего фактора. Особенностью является то, что в структуре всегда звучит та ситуация, которая привела к данному расстройству.

Инволюционная – возникает в период возрастного обратного развития, чаще у женщин. По клинической картине это тревожная депрессия.

Соматогенная – возникает в результате соматического страдания.

Маскированная (соматизированная, ларвированная) – на 1-ый план выступают соматовегетативные маски депрессивных расстройств.