Шум возникает, если ламинарное течение меняется на турбулентное, вследствие:
1) увеличения кровотока через неизмененное отверстие / сосуд (при гиперкинетическом кровообращении);
2) кровоток через суженное устье или наплыв крови к расширенному сосуду (напр., аневризма аорты);
3) регургитации крови при недостаточности клапанов;
4) шунтирования (утечки) крови через аномальные соединения (например, дефект межжелудочковой перегородки) .
Следует определить : локализацию шума (участка аускультации), место, где шум громче, связь с фазами сердечного цикла (систола, диастола), громкость, иррадиация, факторы, увеличивающие или уменьшающие громкость. Звучность шума оценивается по шкале Левина 1/ 6 – самый тихий шум, который можно выслушать, в первые несколько секунд не выслушивается; 2/6 — тихий шум, выслушивается сразу при аускультации (при прикладывании фонендоскопа); 3 /6 — шум средней громкости, хорошо ощутимый, звучность которого напоминает аускультативные шумы легких; 4 /6 — громкий шум, с пальпаторно ощутимым трепетом; 5 /6 — как 4/6, но выслушивается с помощью фонендоскопа, слегка касается грудной клетки; 6 /6 — шум, который можно выслушать фонендоскопом на расстоянии от грудной клетки.
Характеристика наиболее распространенных сердечных шумов. Диастолические шумы никогда не бывают физиологическими.
Шумы в начале систолы (протосистолические)
1. Причины: недостаточность трехстворчатого клапана без легочной гипертензии, митральная недостаточность, может быть физиологическим у молодых людей.
2. Аускультация: начинаются вместе с I тоном сердца и заканчиваются в середине систолы.
Шумы в середине систолы (мезосистолични, систолические шумы выброса)
1. Механизм: кровь проходит через суженное артериальное устье или в случае увеличенного сердечного выброса при нормальной площади устья, реже при наплыве крови к расширеннию сосудов.
2. Причины: стеноз аортального клапана или клапана легочной артерии, гиперкинетический тип кровообращения (беременность, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия), дефект межпредсердной перегородки, небольшой дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность (некоторые типы); у молодых людей астенического строения может быть невиновным в шумах над клапаном легочной артерии (реже аортальным) .
3. Аускультация: начинается после I тона (после фазы ИЗОВОЛЕМИЧЕСКОГО сокращения), а заканчиваются перед ИИ тоном или вместе с ним. Громкость шума попеременно усиливается или ослабляется вместе с выбросом крови (crescendo — decrescendo) .
Шумы, возникающие в конце систолы (телесистолические)
1 . Причины: ишемия или инфаркт папиллярных мышц или его дисфункция вследствие дилатации левого желудочка.
2 . Аускультация: начинается в конечной фазе систолы и заканчиваются непосредственно перед ИИ тоном сердца. Шумы обычно типа crescendo, высокой частоты и локализованы на верхушке сердца. Если выслушивается сопутствующий мезосистоличний клик, то наиболее частой причиной является пролапс митрального клапана.
1 . Причины: недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов (ретроградный ток крови из желудочка в предсердие), дефект межжелудочковой перегородки (ток крови из левого в правый желудочек) .
2 . Аускультация: выслушивается на протяжении всей систолы (нет перерыва между I тоном и шумом) .
Шумы в начале диастолы (протодиастолический)
1 . Механизм: обратный поток крови через аортальный клапан или клапан легочной артерии, когда давление в желудочке падает ниже давления в аорте или в легочной артерии.
2 . Причины: недостаточность аортального клапана, недостаточность клапана легочной артерии.
3 . Аускультация: шум высокой частоты, мягкий, дуя, характер decrescendo . Громкость шума усиливается с усилением недостаточности.
Шумы середины диастолы (мезодиастолический)
1. Механизм: диспропорция между площадью отверстия и объемом крови в фазе быстрого наполнения желудочков.
2. Причины: стеноз митрального клапана, стеноз трикуспидального клапана, увеличение потока крови через митральный или трехстворчатый клапаны (выраженная недостаточность тех клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, открытие артериального протока), недостаточность клапана легочной артерии без легочной гипертензии, относительное сужение митрального клапана при длительной аортальной недостаточности, миксома левого или правого предсердий.
3. Аускультация: обычно шумы низкой частоты и незначительной громкости (обычно тем громче, чем больше диспропорция между потоком крови и площадью отверстия), начинаются после определенного отступления от II тона.
Шумы, предшествующие систоле (пресистолический)
1. Механизм: увеличение потока крови через суженный клапан в последний период наполнения желудочков (непосредственно перед I тоном) в результате систолы предсердий.
2. Причины: стеноз трехстворчатого клапана, стеноз митрального клапана.
3. Аускультация: как правило, тихий шум crescendo — decrescendo или crescendo; не выслушивается при мерцательной аритмии.
Систоло — диастолические (непрерывные) шумы
- Механизм: шунтирования крови под высоким или низким давлением в результате патологических артериq — артериальных или артерио — венозных сообщений.
- Причины: незаращенный артериальный проток, аортального — легочное окно (сообщение), разрыв аневризмы синуса Вальсальвы до правого желудочка или правого предсердия, свищи легочных артерий, отхождение коронарной артерии от легочной артерии, артериально — венозные мальформации (чаще в легких). Непрерывным систоло — диастолическим шумом также невинный « шум волчка », выслушивается над внутренней яремной веной. Часто выслушивается у детей и молодых взрослых (чаще всего — у беременных женщин) или при состояниях гиперкинетического кровообращения.
- Аускультация: выслушивается на протяжении всего сердечного цикла, без четкого перерыва между систолическим и диастолическим. Начинаются во время систолы и достигают, как правило, максимальной громкости около II тона сердца и сохраняются в течение всей диастолы или ее части.
«Шум волчка» лучше выслушивается в углу между ключицей и грудино — ключично- сосцевидной мышцой, чаще, дело. Шум громкий в фазе диастолы, усиливается в положении стоя и после поворота головы в противоположную сторону, стихает или исчезает в положении лежа и после легкого нажатия внутренней яремной вены над местом приложения фонендоскопа.
Аускультация сердца при трикуспидальном стенозе
- I тон у основания мечевидного усилен и даже «хлопающий», особенно на высоте вдоха.
Снижение интенсивности II тона над легочной артерией из-за снижения поступления крови в малый круг кровообращения при изолированном трикуспидальном стенозе. При сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон над легочной артерией может быть нормальным или акцентированным.
При синусовом ритме в проекции трёхстворчатого клапана (у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра) в диастолу может выслушиваться тон (щелчок) открытия трёхстворчатого клапана , лучше определяемый на вдохе.
- У основания мечевидного отростка, в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается нарастающе-убывающий скребущего тембра протодиастолический шум или пресистоличесий шум, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло), особенно в положении больного на правом боку или стоя. Область наилучшего выслушивания диастолического шума при трикуспидальном стенозе располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии, а при митрально стенозе – кнаружи от неё. Шум уменьшается при проведении пробы Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан), усиливается в клиностатическом положении.
Аускультация сердца при недостаточности клапана легочной артерии
- Ослабление I тона у мечевидного отростка.
- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины как проявление гипертензии при относительной недостаточности клапана легочной артерии. Расщепление II тона во II межреберье слева от грудины в связи с запаздыванием его пульмонального компонента.
- При отсутствии легочной гипертензии и органической недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается в III-IV межреберье у левого края грудины, являясь низкочастотным, нарастающее-убывающим, коротким. В случаях относительной недостаточности клапана на фоне легочной гипертензии и расщепления ствола легочной артерии диастолический шум определяется во II-III межреберье слева от грудины (шум Грехэма Стилла) и проводится по направлению к ключице или выслушивается в III-IV межреберье справа. Это высокочастотный, дующий, негромкий, убывающий шум, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в фазе напряжения при выполнении пробы Вальсальвы.
Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки
-I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.
-II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.
Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.
В III-IV межреберьях слева от грудины и на верхушке сердца иногда выслушивается короткий, мягкого тембра мезодиастолический шум Кумбса, обусловленный током большого объема крови из легких через митральное отверстие в левое предсердие, что характеризует гемодинамическую картину относительного митрального стеноза. Шум уменьшается в вертикальном положении и при снижении артериовенозного сброса (на фоне возрастания легочной гипертензии) может полностью исчезнуть.
Короткий, мягкий, протодиастолический шум во II межреберье слева, возникающий сразу после II тона (шум Грехема-Стилла), свидетельствует об относительной недостаточности клапана легочной артерии. Появляется на поздних стадиях порока, когда происходит расширение ствола легочной артерии и неполное смыкание створок пульмональ-ного клапана.
При значительной дилатации правого желудочка может обнаруживаться систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, выслушиваемый над мечевидным отростком и усиливающийся на вдохе.
Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки
- I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.
Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.
Патологический правожелудочковый III тон , обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.
В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.
Над трехстворчатым клапаном может выслушиваться низкочастотный короткий мезодиастолический шум, усиливающийся на вдохе, свидетельствующий об увеличении кровотока через трехстворчатый клапан и развитии относительного трикуспидального стеноза при гипертрофии правого желудочка.
В условиях значительного расширения ствола легочной артерии у трети больных на поздних стадиях заболевания появляется тихий, нежный дующего тембра протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла).
Аускультация сердца при открытом артериальном протоке
- I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.
При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.
При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон .
Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.
Аускультация сердца при тетраде Фалло
- I тон на верхушке не изменен.
- II тон над легочной артерией ослаблен.
Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.
- Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.
При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.
Аускультация сердца при фибринозном перикардите
- I и II тоны сердца приглушены.
- Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Нередко шум трения перикарда начинается в систоле и без всякого перерыва переходит в диастолу (непрерывный систоло-диастолический шум). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.
Аускультация сердца при миксоме сердца
- I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.
В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.
- II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.
- Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.
- Диастолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) обусловлен относительным стенозом атриовентрикулярного отверстия за счет миксомы. Шум уменьшается или исчезает в положении лежа, тогда как при органическом стенозе ослабевает в вертикальном положении. Степень прикрытия атриовентрикулярного отверстия опухолью может меняться в разных сердечных циклах, приводя к тому, что диастолический шум мигрирует в течение диастолы: в одних сердечных циклах он протодиастолический, в других - мезодиастолический или даже пресистолический, чего не наблюдается при органическом стенозе.
Лечение больных с врожденными и приобретёнными пороками сердца включает в себя компенсацию застойной сердечной недостаточности посредством медикаментозного лечения и по показаниям – хирургическая коррекция пороков. Характер оперативного вмешательства определяется морфологией имеющихся изменений и состоянием больного.
Большое значение уделяется профилактическим мероприятиям по предотвращению формирования пороков сердца у детей, направленным на пропаганду здорового образа жизни матерей во время беременности, санации очагов инфекции, ограниченного приёма лекарственных препаратов, своевременной диспансеризации беременных (особенно с отягощённым наследственным анамнезом).
Профилактика приобретённых пороков сердца включает в себя прежде всего профилактику ревматических пороков. Первичная профилактика – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика назначается пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Её целью является предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Как правило, она должна составлять для больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18 – летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без пороков сердца – не менее 10 лет после атаки или 25 – летнего возраста. Для больных со сформировавшимися пороками (в том числе оперированными) – пожизненно.
Приложение 2. Тестовые задания:
1. К ранним признакам ревматизма относятся : а) малая хорея; б) диастолический шум над аортой; в) артрит; г) кольцевидная эритема; д) узловатая эритема. Выбрать правильную комбинацию ответов:
2. К поздним признакам ревматизма относится:
1)полиартрит
2)вальвулит
4)кардит
5)узловатая эритема
3. Как изменяется пресистолический шум у больных митральным стенозом при возникновении мерцательной аритмии?
1) значительно усиливается
2) незначительно усиливается
3) не изменяется
4) исчезает
5) уменьшается
4. Для вторичной сезонной профилактики ревматизма используется препарат:
1)ампициллин
2)дигоксин
3)делагил
4)бициллин
5)гентамицин
5. При митральном стенозе наблюдается:
1)отклонение пищевода по дуге большого радиуса
2)отклонение пищевода по дуге малого радиуса
3)увеличение левого желудочка
4)расширение восходящей аорты
6. Аускультативными признаками сочетанного митрального порока сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия являются:
1)усиление I тона на верхушке сердца
3)апикальный систолический шум, связанный с I тоном
4)мезодиастолический шум
5)все перечисленное
7. Какие из перечисленных симптомов позволяют заподозрить при наличии митрального стеноза сопутствующую ему митральную недостаточность?
1)высокочастотный систолический шум, непосредственно примыкающий к I тону
2)тон открытия митрального клапана
3)громкий I тон
8. Какие заболевания могут привести к недостаточности аортального клапана?
1)ревматизм
3)сифилис
4)атеросклероз аорты
5)все перечисленное
9. Для недостаточности аортального клапана характерны клинические признаки: а) пляска каротид; б) диастолический шум в V точке; в) ундуляция шейных вен; г) систолический шум во II межреберье слева; д) диастолический шум во II межреберье слева. Выбрать правильную комбинацию ответов:
10. При недостаточности аортального клапана могут определяться следующие симптомы: а) усиление I тона; б) ритм перепела; в) ослабление II тона над аортой; г) двойной тон Траубе на крупных сосудах; д) шум Флинта. Выбрать правильную комбинацию ответов:
11. Причиной органического поражения трикуспидального клапана является:
1)ревматизм
2)инфекционный эндокардит
3)аномалия Эбштейна
4)травма
5)все перечисленное
12. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:
1)сужение выходного отдела правого желудочка
2)дефект межжелудочковой перегородки
4)дефект межпредсердной перегородки
5)гипертрофия миокарда правого желудочка
13. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:
4)носит скребущий характер
Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:
1)относительным стенозом пульмонального отверстия
2)турбулентным током крови через дефект
3)обратным током крови из аорты в левый желудочек
4)обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие
5)наличием сообщения между аортой и легочным стволом
15. Ревматическому эндокардиту соответствует: а) вальвулит; б) формирование пороков; в) нарушение атриовентрикулярной проводимости; г) деформация в суставах; д) отрицательный зубец Т на ЭКГ. Выбрать правильную комбинацию ответов:
16. Ревматическому миокардиту соответствует: а) нарушение атриовентрикулярной проводимости; б) расширение полостей сердца; в) добавочный третий тон; г) формирование пороков; д) вальвулит. Выберите правильную комбинацию ответов:
17. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:
1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину
2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины
3)является непрерывным систоло-диастолическим
4)носит скребущий характер
5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным
18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:
1) аортальной недостаточности
2) митральном стенозе
3) тетраде Фалло
4) открытом артериальном протоке
5) коарктации аорты
19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:
1) является грубым скребущим
2) носит непродолжительный характер
3) изменяется от одного сердечного цикла к другому
4) не сопровождается дрожанием
5) не сопровождается изменениями I и II тонов
20. Какие из перечисленных симптомов характерны для трикуспидального стеноза
1) ослабление I тона у основания мечевидного отростка
2) усиление II тона над легочной артерией
3) систолический шум у основания мечевидного отростка
4) диастолический шум у основания мечевидного отростка
5) шум непрерывный систоло-диастолический
Ответы на тестовые задания : 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.
Приложение 3. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленна пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в V межреберье. При аускультации дующий протодиастолический шум во II межреберье справа от грудины и систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/ мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р<=0,24 сек. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 9.0x10 9 /л, СОЭ - 39 мм/час.
1) Диагноз, обоснование.
2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.
3) Дополнительные тесты на активность процесса.
4) Тактика лечения.
Задача 2.
Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке, в течение 2 лет - отеки и увеличение живота. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Шейные вены набухшие. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе и грубый протодиастолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе.
Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.
1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" поставленный диагноз.
2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?
3) Полный диагноз?
4) С чего начнете лечение больной?
5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?
6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?
Задача 3.
Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до- 37.5°С.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. Аускультативно: протодиастоличсский шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.
1) Диагноз и его обоснование?
2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?
3) Дополнительные методы исследования?
4) Тактика лечения?
5) Возможно ли оперативное вмешательство по поводу порка сердца в данный момент?
Задача 4.
Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на ногах.
При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхушкой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности неправильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.
1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?
2) За счет чего имеется раздвоение II тона?
3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?
4) Стадия сердечной недостаточности?
5) Препарат выбора для коррекции сердечной недостаточности, учитывая наличие постоянной формы мерцательной аритмии.
Задача 5.
Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия диастолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь со II тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, приема вазопрессоров и вазодилататоров.
Тема: Аускультация сердца. Шумы. 1-е занятие.
Учебное время: 2 часа.
Цель занятия: знать: механизм возникновения, классификацию, условия появления, места выслушивания и проведение сердечных шумов; уметь: выслушивать шумы, отличать систолические шумы от диастолических, находить эпицентр шума и точки его проведения; быть ознакомленным: со значимостью выявления шумов при аускультации сердца с целью установления характера поражения клапанного аппарата сердца.
Вопросы для теоретической подготовки:
Механизм возникновения сердечных шумов. Классификация шумов. Условия появления систолического шума. Условия появления диастолического шума. Места выслушивания и проведения шумов и приемы, способствующие их усилению. Отличительные признаки поражения отдельных клапанов и отверстий.
Шумы сердца – звуковые явления, которое возникают вместе с тонами или вместо них. В отличие, от тонов сердца они более продолжительные, лучше выслушиваются в горизонтальном положении, на выдохе.
Шумы появляются при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:
1) диаметра клапанного отверстия и просвета сосуда;
2) скорости кровотока (линейной или объемной);
3) вязкости крови.
Шумы могут возникать внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные).
Внутрисердечные шумы делятся на:
1) органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки);
2) функциональнее шумы, в основе которых лежит нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижение вязкости крови. В зависимости от фазы сердечной деятельности шумы делятся на систолические и диастолические.
Механизмы возникновения шума.
Все шумы носят стенотический характер. При стенозе шум возникает при обычном токе крови, при недостаточности клапанов шум возникает при обратном токе крови (регургитация).
Интенсивность шума зависит от:
1) скорости движения крови, которая определяется разностью давления между полостями, силой сердечных сокращений.
2) степени сужения, прохождения кровотока (при очень большой степени сужения шум может ослабевать или даже исчезать)
3) вязкости крови (чем ниже вязкость крови, тем выше скорость движения крови, тем интенсивнее шум).
Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь перемещается из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение устья сосуда. Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трикуспидального клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пройдет не только в аорту и легочной ствол, но и назад (регургитация) в предсердие через неприкрытое митральное или трикуспидальное отверстие, что и является причиной возникновения шума.
Диастолический шум появляется в тех случаях когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы.
Он выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного кровотока (регургитация) из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации необходимо определить:
1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);
2. Свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3. Локализацию шума;
5. Влияние физической нагрузки на громкость шума (при органическом поражение громкость шума увеличивается).
Отличие систолических шумов от диастолических.
Систолические шумы появляются вместе или вместо I тон, во время кроткой паузы сердца, они совпадают с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Диастолический шум возникает после II тона во время длинной паузы. Различают три вида диастолического шума:
1) протодиастолический, возникающий в самом начале диастолы, сразу после II тона;
2) мезодиастолический, выслушиваемый несколько позже II тона, в середине диастолы;
3) пресистолический шум, нарастающий, выслушиваемый перед I тоном, возникающий в конце диастолы за счет ускорения кровотока в результате сокращения предсердий и наблюдается при митральном стенозе.
Места выслушивания шумов.
Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови, по уплотненной сердечной мышце.
Пороки митрального клапана.
1) Недостаточность митрального клапана – систолический шум выслушивается на верхушке сердца вместо или вместе с I тоном, чаще занимает всю систолу, убывающего характера, возникает в результате регургитации части крови из желудочка в предсердие. Проводится в III межреберье слева у грудины с током крови, и по напряженной мышце левого желудочка в систолу в аксилярную область.
2) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Обусловлен затрудненным движением крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу.
Диастолический шум выслушивается на верхушке, в V точке и никуда не проводится. Шум имеет 2 варианта:
1) протодиастолический – возникает после щелчка открытия митрального клапана, имеет убывающий характер;
2) пресистолический шум нарастающего характера, лучше выслушивается на верхушке сердца в положении на левом боку.
Пороки аортального клапана.
1) Стеноз устья аорты
Систолический шум возникает в систолу в результате затруднения изгнания крови из левого желудочка в аорту. Систолический шум локализуется во Л межреберье справа от грудины, проводится на сосуды шеи, в межлопаточную область, не связан с зонами сердца, занимает всю систолу, грубый и громкий (шум изгнания).
2) Недостаточность клапана аорты
Шум возникает в диастолу и обусловлен регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Максимум шума находится в т. Боткина-Эрба. Шум возникает сразу после П тона, убывающего характера, занимает обычно всю диастолу.
Зависимость звучности шума от положения тела:
1) в вертикальном положении лучше выслушивается диастолические шумы, движение крови направлено сверху вниз.
2) систолические шумы лучше выслушиваются в горизонтальном положении.
Дифференцировать поражения отдельных клапанов и отверстий необходимо по следующим признакам:
1) место выслушивания шума;
2) связь с тонами сердца;
3) проведение шума;
4) характер шума.
План самостоятельной работы:
Провести аускультацию сердца у демонстрируемых больных согласно последовательности, указанной в занятии 12. При выслушивании сердца обратить внимание на наличие дополнительных звуковых явлений между тонами (шумов). Определить в какой фазе деятельности сердца выслушивается шум (в систоле или диастоле). Обратить внимание на тембр шума (нежный, дующий, пилящий, скребущий) и его продолжительность. Найти эпицентр шума и возможные точки его проведения (V точка, левая аксиллярная область, сосуды шеи, межлопаточное пространство). Проверить, как изменяется характер шума при перемене положения тела больного и после физической нагрузки (если позволяет состояние больного).
Диастолический шум
(murmur diastolicum; греч. diastolē растягивание, расширение)
шум сердца, выслушиваемый в интервале II до I тона сердца, т.е. в период диастолы желудочков; может занимать весь период диастолы либо выслушиваться в отдельные ее фазы, например в начале, сразу за II тоном сердца ( шум), или в конце ее, непосредственно перед I тоном сердца (пресистолический шум). Отношение шума к какой-либо фазе диастолы определяется как аускультативно, так и, более точно, при регистрации шума и тонов сердца с помощью фонокардиографии (Фонокардиография).
Диастолический шум относится к патологическим аускультативным признакам; чаще всего выслушивается при пороках сердца, причем при каждом пороке имеет свои особенности. Так, протодиастолический шум характерен для недостаточности клапана аорты или легочного ствола, пресистолический - для митрального стеноза (см. приобретенные (Пороки сердца приобретённые)).
Выделяют точки аускультации, в которых интенсивность диастолического шума при данном пороке наибольшая, - см. Сердечные шумы .
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Диастолический шум" в других словарях:
Диастолический Ш., выслушиваемый в период наполнения кровью желудочков сердца при суженных предсердно желудочковых отверстиях … Большой медицинский словарь
I беспорядочное сочетание различных по силе и частоте звуков; может оказывать неблагоприятное воздействие на организм. Источником Ш. является любой процесс, вызывающий местное изменение давления или механические колебания в твердых, жидких и… … Медицинская энциклопедия
- (син. Ш. двойной машинный) грубый систоло диастолический Ш., напоминающий шум работы парового двигателя, обусловленный противоположным направлением тока крови во время систолы и диастолы, напр. при дефектах перегородок сердца, при незаращении… … Большой медицинский словарь
Грубый нарастающий шум, возникающий в середине диастолы, несколько уменьшающийся непосредственно перед хлопающим первым тоном; признак митрального стеноза … Большой медицинский словарь
Грубый рокочущий пресистолический шум, выслушиваемый над верхушкой сердца и в пятой точке и сливающийся с хлопающим первым тоном сердца; признак митрального стеноза … Большой медицинский словарь
- (m. diastolicum) Ш. сердца, выслушиваемый на протяжении всей диастолы или одной из ее фаз … Большой медицинский словарь
ДИАСТОЛИЧЕСНИЙ ШУМ - ДИАСТОЛИЧЕСНИЙ ШУМ, пат. звуковое явление, выслушиваемое над областью сердца в период диастолы желудочков. Д. ш. бывают органическими и функциональными. По происхождению различают 4 органических Д. ш.: 1) при сужении левого венозного отверстия,… … Большая медицинская энциклопедия
Большой медицинский словарь
- (Graham Steell, 1851 1942, англ. врач; син.: Грехема Стилла шум нрк, Стилла шум) диастолический шум, прослушиваемый в области проекции клапана легочного ствола при его относительной недостаточности, обусловленной значительной легочной… … Медицинская энциклопедия
ГРЕМА СТИЛЛА ШУМ - (по имени британского врача Graham Steell, 1851–1942) – выслушиваемый иногда при митральном стенозе тихий убывающий диастолический шум во втором межреберье слева от грудины, начинающийся со II тона (следствие относительной недостаточности… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике