В статье приведен анализ современной литературы по проблеме ранней диагностики и лечения синдрома удлиненного интервала QT. Отражены диагностические критерии CУИQT, особенности при редких формах. Представлены факторы развития и положения по лечению вторичных CУИQT. Статья позволит интегрировать данные по выявлению и ведению лиц с CУИQT.
синдром удлиненного интервала QT (СУИQT)
внезапная сердечная смерть (ВСС)
диагностика
1. Арсентьева Р.Х. Синдром удлиненного интервала QT // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5, № 3. – С. 69–74.
2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мусаева М.Э. Врожденный синдром удлиненного интервала QT // Анналы аритмологии. – 2010. – № 3. – С. 7–16.
3. Белялов Ф.И., Иванова О.А., Хрулева И.Г., Чайкисов Ю.С., Хамаева А.А. Проблемы диагностики удлиненного интервала QT у спортсмена // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 6. – С. 133–136.
4. Бокерия Л.А. Клиническая вариабельность и особенности лечения больных с подтвержденным генетически синдромом удлиненного интервала QT, тип 1 // Аналлы аритмологии. – 2005. – № 4. – С 73–76.
5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Синдром удлиненного интервала QT. Клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии. – 2005. – № 4. – С. 7–16.
6. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ // Сибирский медициснкий журнал – Пер. с англ. – М., 1993. – 704 с.
7. Ильдарова Р.А. Врожденный синдром удлиненного интервала QT как проявление первичной электрической патологии сердца // Российский вестник перинантологии и педиатрии. – 2010. –Т. 55, № 2. – С. 42–50.
8. Манапбаева А.А. Удлинение интервала QT // Медицина. – 2011. – № 3. – С. 13–15.
9. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Колосов В.О., Федина Н.Н., Солохин Ю.А. Синдром Андерсона – Тавила. Эффективность препаратов IC класса // Кардиология. – 2013. – № 1. – С. 91–96.
10. Струтынский А.В., Баранов А.П. Патофизиологические аспекты аритмологии // Лечебное дело. – 2004. – № 2. – С. 69–74.
11. Чернова А.А, Никулина С.Ю., Гульбис А.В. Генетические аспекты врожденного синдрома удлиненного интервала QT // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. – № 8 (5). – С. 694–698.
12. Школьникова М.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Харлап М.С., Ильдарова Р.А. Эпидемиология, особенности клинического течения и общие принципы медикаментозной терапии тахиаритмий у детей раннего возраста // Анналы аритмологии. – 2011. – № 4. – С. 15-19.
13. Школьникова М.А., Харлап М.С., Ильдарова Р.А., Березницкая В.В, Калинин Л.А. Диагностика, стратификация риска внезапной смерти и лечение основных молекулярно-генетических вариантов синдрома удлиненного интервала QT // Кардиология. – 2011. – № 5. – С. 50–61.
14. Школьникова М.А., Чупрова С.Н. Клинический и генетический полиморфизм наследственного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти // Материалы межд.конференций от 12.04.2002. – С. 35–42.
15. AHA/ACCF/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. – 2008. – Vol. 118, № 14. – Р. 1497–1518.
16. Comprehensive Electrocardiology. Edited by P.W.Macfarlane et al. 2nd Edition. – 2011. – 2291 p.
17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Congenital long QT syndrome // Orphanet J Rare Dis. – 2008. – № 3. – Р. 18.
18. Fox D., Klein G., Hahn F. et al. Reduction of complex ventricular ectopy and improvement in exercise capasyti with flecainide therapy in Andersen- Tawil sendrome // Europace. – 2008. – № 10. – Р. 1006–1008.
19. Heradien M.J. Does pregnancy increase cardiac risk for LQT1 patiens with the KCNQ1- A341V mutation // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – № 48. – Р. 1410–1415.
20. Johnson J.N., Ackerman M.J. QTc: how long is too long? // Br. J. Sports Med. – 2009. – Vol. 43, № 9. – Р. 657–662.
21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Clinical and genetic characteristics of long QT syndrome // Rev. Esp. Cardiol. – 2007. – Vol. 60, № 7. – Р. 739–752.
22. Moss A.J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic ganglionectomy for the treatment of long QT interval syndrome // N Engl J Med. – 1971. – № 285. – Р. 903–904.
23. Priori. S.G., Inherited arrhythmogenic diseases/S.G.Priori., C. Antzelevich // Sudden cardiac death; eds S.G. Priori, D.P.Zipes.- Blackwell publislung. – 2006. – P. 132–146.
24. Priori S.G., Mortana D.W., Napolitano C. et al. Evalution of the spatial aspects of T-wafe complexity in the long QT syndrome // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – Р. 3006–3012.
25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Linearly scaled, rateinvariant normal limits for QT interval: eight decades of incorrect application of power functions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2002. – Vol. 13. – Р. 1211–1218.
26. Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Am Heart J. – 1985. 109. – № 2. – P. 399–411.
27. Schwartz P. J., Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long Q-T syndrome // Circulation. – 2004. – № 109. – Р. 1826–1833.
28. Taggart N.W., Carla M., Tester D.J., et al. Diagnostic Miscues in Congenital Long-QT Syndrome // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2613–2620.
29. Viskin S., Rosovski U., Sands A.J., et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one // Heart Rhythm. – 2005. – Vol. 2, № 6. – P. 569–574.
Одной из важных и значимых задач кардиологии является раннее выявление и лечение больных с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Одним из наиболее опасных заболеваний с риском развития ВСС аритмогенного генеза является синдром удлиненного интервала QT (СУИQT), при котором риск развития ВСС достигает 71 % . По данным проспективного исследования «International LQTs Registry» в 57 % случаев ВСС наступает в возрасте до 20 лет .
Удлинение интервала QT - электрическое заболевание сердца, характеризующееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя, с приступами потери сознания, развития полиморфной желудочковой тахикардии, типа «пируэт» или фибрилляции желудочков . В настоящее время синдром удлиненного интервала QT относят к частым нарушениям ритма, сопровождающихся меньшей летальностью. Это обусловлено изучением электрофизиологических аспектов синдрома, выявлением предикторов жизнеугрожающих аритмий, внедрением молекулярно-генетического обследования и накоплением опыта в лечении данного синдрома.
В настоящее время мутации, объясняющие механизм аритмогенеза при врожденном CУИQT выявляются в 75 % клинически подтвержденных случаев . За развитие данного синдрома ответственны мутации в 10 генах, кодирующих калиевые каналы; при этом изменения могут быть в альфа- и бета-субъединицах, обеспечивающих полноценную работу данного канала. Известны 2 наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при CУИQT: 1 -дисбаланс симпатической иннервации: снижение правосторонней симпатической иннервации, вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия; 2 - механизм «внутрисердечных нарушений».
Аномалии основных ионных каналов, межклеточных трансмембранных переносчиков приводят к нарушению трансмембранного транспорта, что способствует формированию ранней постдеполяризации, гетерогенности реполяризации миокарда желудочков и пусковой активности.
Нарушение процессов реполяризации и постдеполяризации миокарда желудочков, приводящих к удлинению интервала QT, развивается также под действием определенных факторов. Наиболее распространенной формой CУИQT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана. Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у данных больных является дефицит магния. По данным исследований выявлена взаимосвязь между глубиной пролабирования и / или наличия структурных изменений створок и увеличением вариабильности интервала QT .
Удлинение интервала QT развивается при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда. Сочетание в течение 4-5 дней острой ишемии с желудочковыми нарушениями ритма в 5-6 раз повышает риск внезапной смерти. Патогенез удлинения интервала QT при этом состоянии связан с электролитными нарушениями, у 90 % больных имеет место дефицит магния, а также повышением активности симпатической системы, что объясняет высокую эффективность применения при остром инфаркте миокарда бета - блокаторов.
Причиной удлинения интервала QT так же являются диффузные поражения миокарда (постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, миокардит, перикардит). При этом увеличение дисперсии интервала QT более 47 мс может являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Удлинение интервала QT наблюдается и у лиц с атрио-вентрикулярной блокадой, синусовой брадикардией, хронической цереброваскулярной недостаточностью .
Установлена прямая корреляционная связь между нарушениями ритма сердца и дисперсией QT у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов. Механизм аритмогенеза при данной патологии связан с развитием автономной нейропатии .
Описаны случаи развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлиненного интервала QT со смертельным исходом у женщин, находящихся на малобелковой диете для снижения массы тела. Интервал QT может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных препаратов, в частности, хинидина, новокаинамида, кордарона.
Клиническая диагностика синдрома врожденного удлинения интервала QT основана на признаках, предложенных P. Schwarts (1985) с их делением на «большие» критерии: а) удлинение интервала QT (QT > 0,44 с); б) наличие в анамнезе эпизодов потери сознания; в) наличие синдрома удлиненного интервала QT у членов семьи; «малые» критерии: а) врожденная нейросенсорная глухота; б) эпизоды альтернации зубца Т; в) медленный сердечный ритм (у детей); патологическая желудочковая реполяризация.
На этапе выявления больных с удлиненным интервалом QT важна комплексная оценка факторов риска у всех членов семьи со случаями внезапной смерти, синкопальными состояниями, приступами желудочковых нарушений ритма. При анализе факторов, провоцирующих синкопе, установлено, что у 38 % приступ регистрировался на фоне сильного эмоционального возбуждения, в 48 % случаев провоцирующий фактор - физическая нагрузка, в 22 % - плавание, у 16 % - он происходил во время пробуждения от ночного сна, в 5 % случаев был реакцией на звуковой раздражитель .
Таким образом физическая активность и эмоциональное напряжение являются провоцирующими факторами при СУИQT .
В группу для диагностического поиска необходимо включать лиц с врожденной нейросенсорной тугоухостью, больных эпилепсией, аномалиями развития сердечно-сосудистой, костной систем, пролапсом митрального клапана. Частота выявления удлиненного интервала QT у детей школьного возраста с врожденной нейросенсорной тугоухостью на стандартной ЭКГ достигает 44 %; при этом почти у половины из них (у 43 %) отмечались эпизоды потери сознания и пароксизмы тахикардии .
У молодых лиц с пролапсом митрального и/или трикуспидального клапанов частота выявления удлиненного интервала QT достигает 33 % .
В диагностике СУИQT, важная роль принадлежит ЭКГ, которая в 80 % случаев позволяет установить или предположить наличие данного синдрома. Оценивать интервал QT рекомендуется на синусовом ритме при стабильной частоте сердечных сокращений (ЧСС), в отсутствие выраженной синусовой аритмии во II стандартном или грудных отведениях. Волна U из измерения, исключается . При наличии двухфазной волны Т или комплекса TU с высокой амплитудой волны U (более 1/3 амплитуды Т-волны) измеряется также интервал TU. В норме интервал QT находится в переделах от 350 до 440 мс .
Оптимальной формулой для оценки корригированного интервала QT признана модифицированная формула Базетта: QTcек. = QT/ квадратный корень из RR. При этом подсчет по формуле Базетта не устраняет влияния выраженной вариабильности интервалов RR . Оценка QT по формуле Базетта часто дает неточные оценки при брадикардии, тахикардии и не используется при ЧСС менее 40 в мин. У 2 % практически здоровых людей при ЧСС более 90 в мин интервалы QT превышает 480 мсек . В этой связи применение формулы приемлемо лишь в диапазоне ЧСС от 55 до 75 в мин .
Ранее считалось, что суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру является важным диагностическим методом при обследовании пациентов с СУИQT. Его применение позволяет определить продолжительность интервала QT, его максимальное значение и адаптацию интервала QT к меняющейся ЧСС, дисперсию интервала QT, вариабильность ритма сердца, выявление альтернации зубца Т . При суточном мониторировании ЭКГ почти у 30 % детей дошкольного возраста с врожденной глухонемотой зарегистрированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии, примерно у каждого пятого «пробежки» желудочковой тахикардии типа «пируэт» . В настоящее время отсутствуют нормативы для оценки интервала QT при суточном мониторировании ЭКГ, что затрудняет её использование при диагностике интервала QT . При этом автоматизированная оценка интервала QT может быть неточной, в отличие от других интервалов . В этой связи наиболее приемлемой считается ручное измерение интервала QT .
В последнее время уделяется большое внимание изучению дисперсии интервала QT, как маркера негомогенности реполяризации, что приводит к развитию серьезных нарушений ритма. Дисперсия интервала QT-это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ. Наиболее распространенная методика выявления дисперсии QT - регистрация стандартной ЭКГ в течение 3-5 минут при скорости записи 25 мм/час. При этом исследование дисперсии/вариабельности интервала QT в качестве предиктора ВСС показали недостаточную информативность данного признака, во многом связанную с проблемой точной оценки QT интервала . Так, лишь 80 % экспертов, 50 % кардиологов и 40 % интернистов смогли точно оценить QT интервал у пациентов с СУИQT .
Комбинированный подход в лечении СУИQT, по данным исследований позволяет уменьшить риск ВСС до 2 %, по сравнению с лицами, не получающих адекватного лечения (78 %) . Существующие подходы позволяют устранить или значительно уменьшить частоту пароксизмов тахикардии и синкопальных приступов, снизить летальность более чем в 10 раз .
На основании данных клинико-электрокардиографического анализа, возможно предположить наличие одного из наиболее вероятных генетических вариантов СУИQT, что позволяет до молекулярно-генетического подтверждения исключить факторы, приводящие к развитию жизнеугрожающих аритмий с последующими синкопальными состояниями. Важным в лечении больных СУИQT, является устранение факторов, которые привели к удлинению интервала QT .
На протяжении многих лет препаратами выбора при лечении синдрома удлиненного интервала QT являются бета-блокаторы. Эффективность бета-блокаторов у больных с первым вариантом СУИQT - 81 %, со вторым - 59 %, с третьим - 50 % . Пациентам с врожденными синдромами Romano-Ward и Gervell и Lange - Nielsen необходим постоянный прием бета-блокаторов в сочетании с пероральными препаратами магния .
Стандартной терапией редкого варианта врожденного синдрома удлиненного интервала QT - синдрома Андерсена - Тавилла (САТ) является назначение бета-блокаторов в дозе 2-3 мг/кг с контролем при стресс-тесте. При этом максимальная ЧСС не должна превышать 130 уд/мин . Не существует определенной точки зрения в эффективности других групп антиаритмических препаратов при САТ. Описаны случаи эффективности монотерапии антогонистами кальция или в сочетании с бета-блокаторами.
Описан случай лечения 54 летнего больного с типичными клинико-электрографическими проявлениями САТ, желудочковыми нарушениями ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии, залпами мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ). При неэффективности комбинации бета-блокаторов и препаратов калия, бета - блокатор был заменен на флекаинид (100 мг), что способствовало выраженной редукции желудочковой экстрасистолии, отсутствию залпов ЖТ .
Лечение пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана следует начинать с приема пероральных препаратов магния, дефицит которого лежит в основе развития данной патологии. После лечения у этих лиц нормализуется величина интервала QT, уменьшается глубина пролабирования створок митрального клапана, частота желудочковых экстрасистол, выраженность клинических проявлений. При неэффективности препаратов магния, показано добавление бета - блокаторов .
В случаях необходимости неотложной терапии, препаратом выбора является пропранолол внутривенно (со скоростью 1 мг/мин, максимальная доза 20 мг, средняя доза - 5-10 мг под под контролем АД и ЧСС) или болюсное внутривенное введение 5 мг пропранолола на фоне внутривенного капельного введения магния сульфата (из расчета 1-2 г сульфата магния (200-400 мг магния) в зависимости от массы тела (100 мл 5 % раствора глюкозы в течение 30 мин) .
В 2004г. были опубликованы результаты симпатэктомии у 147 пациентов. За 8 лет наблюдения на 91 % уменьшилось количество синкопальных состояний, продолжительность интервала QT стала меньше в среднем на 39 мс; летальность в группе высокого риска снизилась до 3 % . При этом эффективность показана только в ранние послеоперационые сроки .
Сохранение высоко риска ВСС на фоне проводимой комбинированной терапии служит показанием к имплантации электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора . Риск ВСС после имплантации кардиовертера-дефебриллятора при СУИQT снижался до 1-5 % .
Таким образом, врожденные и приобретенные формы удлиненного интервала QT продолжают оставаться предикторами фатальных нарушений ритма с развитием внезапной сердечной смерти. Особое внимание требуют патологии и состояния, приводящие к вторичному удлинению интервала QT. Специалисты разного профиля в алгоритме дифференциально-диагностического поиска одной из причин аритмии должны рассматривать синдром удлиненного интервала QT. Комплексное лечение позволяет уменьшить риск развития внезапной сердечной смерти при синдроме удлиненного интервала QT.
Библиографическая ссылка
Тайжанова Д.Ж., Романюк Ю.Л. СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 3-2. – С. 218-221;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (дата обращения: 01.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Выделены гены, ответственные за Развитие заболевания, изучены функция кардиомиоцитов на молекулярном уровне и клинические проявления. Расшифровка мутаций генов, кодирующих белковые структурные элементы некоторых ионных каналов, позволила установить четкую взаимосвязь генотипа с фенотипом.
Патофизиология
Синдром удлиненного интервала ОТ развивается в связи с удлинением периода реполяризации кардиомиоцитов желудочков, что проявляется удлинением интервала ОТ на ЭКГ, предрасполагает к возникновению желудочковых нарушений ритма в виде тахикардии типа «пируэт», фибрилляции желудочков, внезапной сердечной смерти. Потенциал действия кардиомиоцита генерируется за счет скоординированной работы, по крайней мере, 10 ионных каналов (осуществляющих в основном транспорт ионов натрия, кальция и калия сквозь клеточную мембрану). Функциональные нарушения любого из этих механизмов (приобретенного характера или генетически обусловленные), приводящие к усилению токов деполяризации или ослаблению процесса реполяризации, могут вызвать развитие синдрома.
Врожденная форма синдрома
Хорошо изучены две наследственные формы данной патологии. Наиболее широко распространен синдром Романо-Уорда (аутосомно-доминантное заболевание с различной пенетрантностью, которое не имеет других фенотипических признаков) и встречающийся реже синдром Джервелла-Ланге-Нильсена - аутосомно-рецессивное заболевание, которое сочетается с глухотой. Современная генная классификация в настоящее время заменила эти эпонимы. Идентифицированы шесть хромосомных локусов (LQTS1-6), кодирующих шесть ответственных за возникновение патологии генов. Каждый из генетических синдромов также обладает характерными клиническими проявлениями.
Существует связь между врожденной и приобретенной формами. У носителей генетической аномалии характерные электрокардиографические признаки могут и не выявляться, однако при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT, например эритромицина, у таких людей может развиться тахикардия типа «пируэт» и наступить внезапная смерть.
Приобретенная форма синдрома
Клинические проявления
Характерным признаком синдрома удлинения интервала ОТ являются повторные обмороки, провоцируемые эмоциональными или физическими нагрузками. При этом наблюдают аритмию типа «пируэт», которой часто предшествуют «короткие-длинные-короткие» сердечные циклы. Такие связанные с брадикардией феномены чаще встречают при приобретенной форме заболевания. Клинические признаки врожденной формы обусловлены отдельными генетическими мутациями. К сожалению, первым клиническим проявлением заболевания может стать внезапная сердечная смерть.
ЭКГ. Длительность корригированного интервала ОТ составляет более 460 мс и может достигать 600 мс. По характеру изменений зубца Т можно определить конкретную генную мутацию. Нормальный интервал ОТ при наличии заболевания у членов семьи не исключает возможность носительства. Степень удлинения интервала ОТ варьирует, поэтому дисперсия интервала ОТ у таких пациентов также повышена.
Нормальный корригированный QT - ОТЛ/(интервал RR) = 0,38-0,46 с (9-11 маленьких квадратов).
Синдром удлиненного интервала QT: лечение
Обычно эпизоды аритмии типа «пируэт» непродолжительны и проходят самостоятельно. Длительные же эпизоды, вызывающие нарушения гемодинамики, должны быть немедленно устранены с помощьк кардиоверсии. При рецидивирующих приступах или после остановки сердца вводят внутривенно, а затем капельно раствор магния сульфата и затем, при необходимости, проводят временную кар диостимуляцию (частота 90-110). В качестве подготовительной терапии перед стимуляцией начинают инфузию изопреналина.
Приобретенная форма
Причины развития синдрома следует выявить и устранить. Необходимо прекратить прием препаратов, вызывающих удлинение ОТ. Перед получением результатов анализов крови следует ввести магния сульфат. Необходимо быстрое определение уровня калия в сыворотке крови, газового состава крови. При снижении уровня калия менее 4 ммоль/л необходима коррекция его уровня до верхней границы нормы. Продолжительное лечение обычно не требуется, но если причиной патологического состояния является неустранимая блокада сердца, нужна установка постоянного кардиостимулятора.
Врожденная форма
Большинство эпизодов провоцируется резким возрастанием активности симпатической нервной системы, поэтому лечение должно быть направлено на предотвращение таких ситуаций. Наиболее предпочтительными препаратами служат β-адреноблокаторы. Пропранолол уменьшает частоту рецидивов у пациентов с клиническими проявлениями. При отсутствии эффекта или непереносимости β-адреноблокаторов альтернативой является хирургическая денервация сердца.
Стимуляция сердца уменьшает симптоматику при брадикардии индуцированной приемом β-адреноблокаторов, а также в ситуациях, когда паузы в работе сердца провоцируют клинические проявления (LOT3). При врожденной форме кардиостимуляторы никогда не рассматриваются в качестве монотерапии. Имплантация дефибриллятора должна проводиться только при высоком риске внезапной сердечной смерти или в случае, когда первым проявлением заболевания была внезапная сердечная смерть с последующей успешной реанимацией. Установка дефибриллятора предупреждает внезапную сердечную смерть, но не предотвращает рецидивов тахикардии типа «пируэт». Повторные разряды при непродолжительных эпизодах могут
значительно снижать качество жизни пациентов. Тщательный отбор пациентов, одновременное назначение β-адреноблокаторов, выбор режима работы дефибрилляторов помогают достичь успеха в лечении таких пациентов.
Бессимптомные пациенты
Проведение скрининга среди членов семьи больного позволяет выявить лиц с синдромом удлиненного интервала ОТ, которые никогда не имели клинической симптоматики. Большинство пациентов не погибают от синдрома удлинения интервала ОТ, но находятся в группе риска наступления летального исхода (риск в течение жизни составляет 13% при отсутствии лечения). Необходимо оценить соотношение эффективности пожизненного лечения с возможным развитием побочных эффектов и риска наступления внезапной сердечной смерти в каждом конкретном случае.
Определение риска развития внезапной смерти - сложная задача, но при точном знании характера генетической аномалии она становится проще. Последние исследования показали необходимость начала лечения при LOT1 с удлинением корригированного интервала ОТ более 500 мс (как для мужчин, так и для женщин); при LQT2 - у всех мужчин и женщин при увеличении интервала QT более 500 мс; при LQT3 - у всех пациентов. В каждом случае требуется индивидуальный подход.
Синдромом удлиненного интервала QT называют состояние с увеличением интервала QT и наличием двунаправленно–веретенообразной ЖТ.
Диагностика
Лекарства: антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид, соталол), производные фенотиазина (аминазин, алимемазин, френолон, тиоридазин, хлорпромазин, неулептил, галоперидол, дроперидол, дипразин, этацизин), гетероциклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, доксепин, мапротилин), индапамид, антигистаминные (астемизол, терфенадин), макролиды (эритромицин), ко–тримоксазол.
Органические поражения сердца: инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардит, пролапс митрального клапана.
Брадиаритмии: СССУ, АВ блокада 3 степени.
Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия.
Эндокринные расстройства: сахарный диабет, феохромоцитома, гипотиреоз.
Поражение центральной нервной системы: тромбозы, эмболии, опухоли, инфекция, геморрагический инсульт (рисунок 83).
Врожденные формы: синдром Jerwell–Lange–Nielsen (глухонемота, обмороки, удлиненный QT), синдром Romano–Word (обмороки, удлиненный QT), мутация гена натриевых каналов (SCN5A).
Рис. 84.
у пациента после субарахноидального кровоизлияния. A – QTc=590 мсек на 2 сутки, Б – QTc=490 мсек на 3 сутки.
Оценка интервала QT
Интервал QT отражает скорость реполяризации в системе Гиса–Пуркинье. Определение интервала QT проводится в отведении с хорошо выраженной волной Т и повторные измерения следует проводить в этом же отведении. Рекомендуют измерять QT интервал в отведениях II и V5 или V6, выбирая наибольшую величину интервала с оценкой среднего значения из 3–5 кардиоциклов (Goldenberg I., et al., 2006).
В случае сложности оценки интервала (невыраженная волна Т, ТU–деформация) можно оценивать по методике, изображенной на рисунке 84 – интервал QT определяют от начала зубца Q (R) до точки пересечения нисходящего колена волны Т с изолинией.
Большие сложности возникают при фибрилляции предсердий с меняющейся величиной интервала QT. В этом случае предлагают измерить наименьший и наибольший интервал и вычислить среднюю величину (AHA/ACCF, 2010).
Рис. 85.
(Lepeshkin E., Surawisz B., 1952).
Несмотря на имеющиеся сомнения относительно точности методики, широко используется оценка корригированного QT интервала по формуле Базетта: QTc=QТ/vRR. Формула Базетта дает часто завышенные оценки QTc при брадикардии, которая часто встречается у спортсменов, и не должна использоваться при ЧСС
Рис. 86.
у мастера спорта 19 лет.
Не существует порога QTc выше которого развивается ЖТ (AHA/ACCF, 2010). При интервале QTс более 500 мсек риск ЖТ возрастает в 2–3 раза, а при более 540 мсек вероятность развития ЖТ достигает 63–97% (Priori S.G., et al., 1998; Sauer A.J., et al., 2007). Индикаторами высокого риска внезапной сердечной смерти считают QTc >500 мсек и синкопе без очевидной причины (ESC, 2000).
Оценка абсолютной величины интервала QT считается менее информативной. Обычно риск ЖТ повышается если интервал QT превышает 500 мсек, а в случае 600 мсек и более практически всегда развивается ЖТ.
Таблица 41
(Moss A.J., 1993; AHA/ACCF/HRS, 2009; AHA/ACCF, 2010; Viskin S., 2009)
Удлинение интервала QT может быть изменчивым. Нередко при холтеровском мониторировании перед развитием ЖТ отмечается значительное увеличение интервала QTc.
В настоящее время отсутствуют нормативы для оценки QTc при мониторировании ЭКГ в течение 24/48 ч и этот метод нельзя использовать для диагностики феномена/синдрома удлиненного интервала QT (Taggart N.,W., et al., 2007; Johnson J.N., Ackerman M.J., 2009).
Назначение препарата, который может вызвать двунаправленно–веретенообразную ЖТ,
Передозировка потенциально проаритмических препаратов,
Впервые возникшая брадиаритмия,
Выраженная гипокалиемия или гипомагниемия.
Синдром удлиненного qt — это сердечное заболевание, которое вызывает неконтролируемые аритмии. Это наиболее распространенная причина необъяснимых смертей, затрагивает примерно 1 из каждых 2000 человек.
Люди с синдром удлиненного QT имеют структурный дефект в ионных каналах сердечной мышцы. Дефект в этих ионных каналах вызывает ненормальность электропроводной системы сердца. Этот дефект сердца делает их склонными к неконтролируемым, быстрым и хаотичным сердечным сокращениям (аритмии).
При каждом сердцебиении импульс электрического сигнала передается от верхней части к нижней. Электрический сигнал заставляет сердце сжиматься и накачивать кровь. Эта схема при каждом сердечном ритме может быть замечена на ЭКГ в виде пяти отдельных волн: P, Q, R, S, T.
Интервал QT представляет собой измерение времени между началом волны Q и T, представляет собой время, затрачиваемое сердечными мышцами на расслабление после сжимания для перекачки крови. У лиц с синдром удлиненного qt этот интервал более длинный, чем обычно, он нарушает ритм сердца вызывая аритмии.
Известно, что по меньшей мере 17 генов вызывают синдром удлиненного QT. Мутации этих генов связаны со структурой и функционированием ионных каналов. Существует 17 типов длинного синдрома QT, каждый из которых связан с одним геном.
Они последовательно нумеруются как LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и так далее. LQT1 до LQT15 известны как синдром Романо-Уорда, наследуется аутосомно-доминантным образом. При аутосомно-доминантном наследовании мутации одной копии гена достаточно, чтобы вызвать это расстройство.
Редкая форма синдрома удлиненного qt, известная как синдром Джервелла и Ланге-Нильсена, связана с врожденной глухотой. Она имеет два типа: JLN1 и JLN2, в зависимости от вовлеченного гена. Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена наследуется аутосомно-рецессивным способом, что означает, что обе копии гена должны быть мутированы, чтобы вызвать состояние.
Причины и факторы риска
Синдром удлиненного qt часто наследуется, это значит, что вызван мутацией одного из 17 генов. Иногда он вызывается лекарством. 
Более 17 препаратов, в том числе некоторых распространенных, могут продлить интервал QT у здоровых людей. К ним относятся некоторые:
- антиаритмические препараты: Sotalol, Амиодарон, Dofetilide, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
- Антибиотики: эритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
- Антидепрессанты: Амитриптилин, Doxepin, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
- Антипсихотические препараты: тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол, Prochlorpherazine, Флуфеназин;
- Антигистаминные: терфенадин, астемизол;
- Диуретики, препараты холестерина и некоторые лекарства от диабета.
– генетически гетерогенное наследственное состояние, характеризующееся нарушением структуры и функциональности некоторых ионных каналов кардиомиоцитов. Выраженность проявлений патологии колеблется в очень широких пределах – от практически бессимптомного течения (выявляются только электрокардиологические признаки) до тяжелой глухоты, обмороков и аритмий. Определение синдрома удлиненного интервала QT производится на основании данных электрокардиологических исследований и молекулярно-генетических анализов. Лечение зависит от формы патологии и может включать в себя постоянный или курсовой прием бета-андреноблокаторов, препаратов магния и калия, а также установку дефибриллятора-кардиовертера.
Прогноз и профилактика синдрома удлиненного интервала QT
Прогноз синдрома удлиненного интервала QT, по мнению большинства специалистов, неопределенный, так как это заболевание характеризуется широким спектром выраженности симптомов. Кроме того, отсутствие проявлений патологии, за исключением электрокардиографических данных, не гарантирует внезапного развития фатальной фибрилляции желудочков под воздействием внешних или внутренних факторов. При выявлении синдрома удлиненного интервала QT необходимо произвести тщательное кардиологическое обследование и генетическое определение типа заболевания. На основе полученных данных разрабатывается схема лечения, призванная снизить вероятность внезапной сердечной смерти, или принимается решение об имплантации кардиостимулятора.