Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), спе­цифических бактерий (туберкулезная каверна), парази­тарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.

Полость может быть одна или несколько.

Кашель с мокротой;

Тимпанит при перкуссии;

Звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.

Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.

Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «ос­трые инфекционные деструкции легких».

Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):

По этиологии - в зависимости от вида возбудителя;

По патогенезу - бронхиальные, гематогенные, травматические;

По клинико-морфологической форме - гнойные аб­сцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;

По распространенности - с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;

По тяжести течения - легкое, средней тяжести, тяжелое;

По наличию осложнений - неосложненные и ослож­ненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).

В клинической картине инфекционных деструкции вы­деляется два периода: до прорыва гнойника в бронх и пос­ле прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.

Начало заболевания обычно острое, повышается тем­пература до 39 ‘С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одыш­кой. При осмотре - бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное - до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответству­ет температуре), возможна артериальная гипотензия.

Объективно - картина массивной пневмонии: притуп­ление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.

Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, сни­жается температура тела. Количество мокроты постепен­но уменьшается, исчезает зловонный запах. Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыха­ние, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.

При гангрене легкого после освобождения мокроты со­стояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.

Больные погибают от нарастающей интоксикации, ды­хательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).

ДМИ. Обязательные: ОАК - гиперлейкоцитоз или лей­копения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, увеличение СОЭ.

БАК - гипопротеинемия, диспротеинемия.

Рентгенография - затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия - полость округлой формы с чет­ким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.

По показаниям: томография, бронхография.

Туберкулез легких - см. в описании синдрома крово­харкания и легочного кровотечения.

Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а - при абсцессе; 6 - кисте; в - раке; г - эхинококке; д -. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е - фибриозно-кавернозном туберкулезе

Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.

Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный су­хой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.

Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.

Для рака легких характерны: пожилой возраст, онко­наследственность, наличие хронического заболевания ды­хательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК - анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме - округ­лая тень с просветлением (не всегда с наличием горизон­тального уровня).

Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хро­нической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.

Объективно - признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности груд­ной клетки и тимпанический - в нижне-боковых отделах грудной клетки.

xn--80ahc0abogjs.com

2. Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.

При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере - с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка».

Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.

Синдром полости в легком

Синдром полости в легком

Полости чаще всего образуются в месте уже имеющегося инфильтрата (гангрена легкого, абсцесс, туберкулез). За счет этого присутствуют признаки, характерные для синдрома уплотнения легочной ткани.

Выявление признаков наличия полости в легком возможно, если полость соответствует определенным признакам: диаметр не менее 4 см, расположение близко к грудной стенке, сообщение с бронхом, содержит воздух и имеет гладкие стенки. В других случаях полости могут не выявляться при объективном исследовании, а лишь – при рентгенографии или компьютерной томографии легких.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке,

сначала сухой, затем продуктивный кашель со значительным количеством слизисто-гнойной, геморрагической мокроты (иногда мокрота отходит «полным

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление (при большом окружающем инфильтрате) или ослабление (при большой воздухсодержащей полости) голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук, с металлическим оттенком (гладкостенная полость), звук «треснувшего горшка» над полостью, сообщающейся с бронхом.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление патологического полостного бронхиального дыхания, влажные средне-, крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофония усилена (при большом окружающем инфильтрате).

Рентгенография легких: овальная или округлая полость, возможно с горизонтальным уровнем равномерного затенения (жидкое содержимое), лучше определяется в боковой проекции.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объеме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1),индекс Тиффно >70%.

3.Синдром полости в легком. Причины. Результаты исследования грудной клетки физическими методами.

Причинами образования полости в легких служит ряд заболеваний: а) острый и хронический абсцесс легкого, б) туберкулез легкого, в) распад опухоли легкого, г) бронхоэктазы, д) кисты легких.

Жалобы больного зависят от характера заболевания. Классические физикальные симптомы полости появляются в тех случаях, когда полость: 1) свободна от содержимого, 2) сообщена с бронхом, 3) достаточно крупная.

Осмотр Отставание в акте дыхания больной полости грудной клетки.

Перкуссия Притупленно-тимпанический звук. При наличии поверхностно расположенной крупной полости- тимпанит высокий или низкий в зависимости от состояния стенок полости.

Аускультация Бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Бронхофония усилена.

Рентгенологически Участок просветления с уровнем жидкости.

1. Методы исследования больных с заболеваниями крови. Основные синдромы, их патогенез и клинические проявления. Диагностическое значение клинического анализа крови.

Лабораторные методы исследования. Кровь представляет собой жидкую циркулирующую по сосудам ткань, являющуюся неоднородной, гетерогенной системой, состоящей из жидкой части — плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок тромбоцитов. У здорового человека форменные элементы составляют около 45% объёма крови, плазма около 55%. Соотношение между плазмой и форменными элементами называется гематокритом (55% и 45%).

Клинический анализ крови включает: определение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ.

Количество эритроцитов у здоровых мужчин колеблется в пределах 4,0-5,5 х 10.12/л, у женщин — 3,9-4,7 х 10.12/л. Молодые, свежевыпущенные костным мозгом эритроциты, характеризующиеся наличием в них базофильного компонента, выпадающего при суправитальной окраске в виде сеточки, называются ретикулоцитами. В крови взрослого человека содержится обычно не более 2-10%. ретикулоцитов. Периферический ретикулоцитоз рассматривается как показатель функционального состояния костного мозга, ибо повышенное выселение молодых форм эритроцитов из костного мозга чаще всего сочетается с повышенной формативной деятельностью костного мозга с усилением физиологической регенерации эритроцитов. Лейкопения обозначает снижение содержания лейкоцитов в периферической крови. Так как большую часть клеток составляют гранулоциты, то, как правило, почти всегда это нейтропения. Лейкопения может быть обусловлена следующими причинами:

1. Лейкопении, связанные с уменьшением продукции лейкоцитов в костном мозге

Метаплазия костного мозга (системная патология, вытеснение клеток костного мозга злокачественными опухолями)

Токсическое и токсико-аллергическое воздействие на костный мозг: химические вещества (бензол, золото, мышьяк), радиация, лекарственные препараты

Наследственные и врождённые нейтропении

Дефицитные лейкопении (при железодефицитных и в-12-фолиево-дефицитных состояниях, при неправильном вскармливании грудных детей)

2. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов из костного мозга

Лейкопеническая форма острого лейкоза

3. Лейкопении, связанные с повышенным разрушением лейкоцитов

Иммунные нейтропении (нейтропении новорожденных, лекарственные, при болезнях с аутоагрессией)

Лейкопении при инфекционных и обширных воспалительных процессах

4. Перераспределительные лейкопении

Условно рефлекторные и пищеварительные перераспределительные лейкоцитарные реакции

Перераспределение лейкоцитов при шоке, коллапсе

Последний вид лейкопении имеет место у практически здоровых людей — до 2,0 х 10.9/л, при относительном лимфоцитозе в лейкоцитарной формуле, но каждый такой случай требует тщательного клинического обследования для исключения заболевания крови.

Лейкоцитоз — увеличение содержания лейкоцитов в периферической крови (выше 9 х 10.9/л). Лейкоцитоз может наблюдаться в физиологических и патологических условиях.

Синдром полости в легких — дифференциальный диагноз

Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии

В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация — над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность — амфорическое дыхание; нередко средне — и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.

В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования.

Необходимые дополнительные методы исследования

Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.

Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.

Дифференциальный диагноз полости в легком

Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)

Рак легкого с распадом

Парагонимоз (легочная двуустка):

• Поликлиника Центра профилактики СПИД Центр по профилактике и борьбе со СПИД Санкт-Петербурга был основан в 1989 году при инфекционной больнице №30 им. Боткина, а в 1991 году для него было выделено новое помещение на базе […]
• ОТКАЗ ОТ ПРИВИВКИ ПРОТИВ ГРИППА. Чем грозит отказ от прививки? На первый взгляд, отказ от прививок – личное дело каждого человека. Но, вот Вы отказались от профилактической прививки против гриппа для своего ребенка. На что […]
• лечение простудных заболеваний Респираторные заболевания Простуда ОРВИ и ОРЗ Грипп Кашель Пневмония Бронхит ЛОР заболевания Насморк Гайморит Тонзиллит Боль в горле Отит Согласие на прививку […]
• Частота осложнений при кори Impf-Report 18–19, 2006, S. 24–29 Перевод Ирины Беренс (Гамбург) C любезного разрешения редактора "Impf-Report" Ганса Толцина В период между 1994 и 1998 годами врачами-антропософами, объедненных […]
• Уреаплазма: лечить или не лечить Когда условно-патогенная флора становится опасной? Уреаплазма вызывает много вопросов и у гинекологов, и у пациентов: лечить или не лечить, "бомбить" антибиотиками или воздержаться? О том, в […]
• Знакомство с туберкулёзом, история туберкулеза с древности до наших дней Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой […]

Полость в легком всегда отражает наличие какого-либо за­болевания или порока развития бронхолегочной системы человека. Фтизиатру, пульмонологу, так же как и онкологу, необходимо про­водить дифференциальную диагностику деструктивных форм тубер­кулеза, в частности фиброзно-кавернозного с хронической деструк­тивной пневмонией, кавитарной формой периферического рака, нагноившейся кистой и др. [Черниченко Н.В., 1990; Барков В.А., 2005]. Диагностика деструктивного туберкулеза при характерной рентгенологической картине с обнаружением микобактерий тубер­кулеза в мокроте не представляет больших трудностей. Сомнения в туберкулезной природе полостного образования в легком возни­кают при постановке диагноза, не подтвержденного обнаружением МБТ в мокроте. Неспецифическое воспаление, или некроз перифе­рической опухоли, локализация которой совпадает с очаговыми из­менениями специфического происхождения, могут быть источником олигобациллярности, что также «путает» все диагностические пред­положения. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада может напоминать абсцесс легкого. Оба этих заболевания нередко начинаются остро и характеризуются кашлем с мокротой, кровохар­каньем, выраженными явлениями интоксикации и рентгенологиче­ским определением формирующейся полости распада. Дифференци­ально-диагностические критерии кавернозного туберкулеза легких и периферической распадающейся опухоли известны и описаны
в литературе [Рабухин А.Е., 1976]. Отсутствие очагов бронхогенной диссеминации, фиброзных изменений и наличие полости распада с неровными, бухтообразными контурами больше свидетельствуют о кавитарной форме периферического рака легких. Однако классиче­ские признаки деструктивной формы рака встречаются редко, а при отсутствии МБТ в мокроте необходимы бронхоскопия и зондирова­ние полостного образования для получения клеточного или тканево­го субстрата из очага поражения.

Рис.10.4. Полостная форма рака лег­кого.

а - ателектаз и цирроз верхней доли правого легкого посттуберкулезной природы, в нижней доле левого легкого полостное образование; б - биопсия полостного образования; в - в материале биопсии клетки пло­скоклеточного рака

Из 210 наблюдавшихся нами больных дифференциально-диа­гностической группы у 26 были рентгенологически обнаружены формирующиеся или уже сформировавшиеся полостные образова­ния, напоминающие иногда каверну при туберкулезе, хроническую затянувшуюся деструктивную пневмонию или кавитарную форму . Бронхоскопия с биопсией полости позволила верифи­цировать диагноз у 25 из 26 (96,1%) больных: туберкулезная природа полости установлена у 8 (32%), кавитарная полость при периферическом раке - у 12 (48%), хроническая абсцедирующая пневмония | у 3 (12%) и аспергиллез - у 2 (8%) больных.

Приводим наблюдение.

Больной В., 60 лет. Туберкулезом легких страдает более 30 лет, когда впервые в верхней доле правого легкого выявлен инфильтра- тивный туберкулез, ВК+. После длительной химиотерапии специ­фический процесс в легком стабилизировался с частичным расса­сыванием инфильтрата и его уплотнением, а также с исчезновением МБТ в мокроте. Через 27 лет после окончания специфического лече­ния рентгенологически в С х левого легкого была обнаружена «кавер­на», расцененная как реактивация туберкулезного процесса. Назна­чено специфическое лечение. Отсутствие МБТ в мокроте вызвало сомнение в природе полостного образования в левом легком. Про­ведена бронхоскопия с биопсией полости в С х слева. Цитологически выявлены клетки плоскоклеточного рака (рис. 10.4).

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при получении адекватного материала для морфологического ис­следования целесообразно использовать комплекс биопсийных ме­тодов, последовательно проводя катетер-, браш-, аспирационную и щипцовую биопсии легкого.

Приводим наблюдение.

Больной Х.у 61 год, поступил в клинику ЦНИИТ по поводу острой левосторонней пневмонии . Заболевание началось остро с вы­сокой температуры, кашля с мокротой и одышки. При поступлении состояние средней тяжести. Фебрильная температура тела. В гемо­грамме число лейкоцитов увеличено до 11 ООО со сдвигом влево. Рент­генологически в С ш слева участок затемнения треугольной формы. Назначенная терапия антибиотиками широкого спектра действия через неделю способствовала нормализации температуры, улучше­нию общего состояния, уменьшению кашля и одышки. Однако рент­генологически отмечена незначительная положительная динамика с сохранением основного фокуса уплотнения легочной ткани, с де­струкцией и образованием полости в центре в С ш слева. Проведена бронхоскопия с катетер-и-браш-биопсией через Б п под визуальным контролем. В полученном материале обнаружены клетки плоскокле­точного рака. Больному выполнена верхняя лобэктомия слева.

В 1990 г. мы разработали эндокавитарную щипцовую биопсию для гистологического изучения биопсийного материала, полученно­го из полостного образования легкого. Исследование проводили под рентгенотелевизионным контролем, что позволяет с уверенностью получить диагностически значимый материал из стенки полостного образования. При эндокавитарной щипцовой биопсии у 70 больных с полостными образованиями легких верифицированы различные формы туберкулеза легких у 36 (51,4%), полостная форма пери­ферического рака у 8 (11,4%), неспецифические процессы и кисты у 20 (28,6%), другие заболевания (саркоидоз, лимфогранулематоз, аспергиллез) у 6 (8,6%).

Высокая эффективность метода эндокавитарной биопсии обе­спечивается рентгенотелевизионнным контролем во время исследо­вания с получением материала для цитологического и гистологиче­ского исследований.

Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), спе­цифических бактерий (туберкулезная каверна), парази­тарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.

Полость может быть одна или несколько.

Часто она вна­чале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.

Ведущие симптомы:

Кашель с мокротой;

Кровохарканье;

Тимпанит при перкуссии;

Амфорическое дыхание;

Звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.

Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.

Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «ос­трые инфекционные деструкции легких».

Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):

По этиологии - в зависимости от вида возбудителя;

По патогенезу - бронхиальные, гематогенные, травматические;

По клинико-морфологической форме - гнойные аб­сцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;

По распространенности - с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;

По тяжести течения - легкое, средней тяжести, тяжелое;

По наличию осложнений - неосложненные и ослож­ненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).

В клинической картине инфекционных деструкции вы­деляется два периода: до прорыва гнойника в бронх и пос­ле прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.

Начало заболевания обычно острое, повышается тем­пература до 39 "С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одыш­кой. При осмотре - бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное - до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответству­ет температуре), возможна артериальная гипотензия.

Объективно - картина массивной пневмонии: притуп­ление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.

Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, сни­жается температура тела. Количество мокроты постепен­но уменьшается, исчезает зловонный запах. Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыха­ние, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.

При гангрене легкого после освобождения мокроты со­стояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.

Больные погибают от нарастающей интоксикации, ды­хательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).

ДМИ. Обязательные: ОАК - гиперлейкоцитоз или лей­копения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, увеличение СОЭ.

БАК - гипопротеинемия, диспротеинемия.

AM - на МТ (ВК).

Рентгенография - затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия - полость округлой формы с чет­ким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.

По показаниям: томография, бронхография.

Туберкулез легких - см. в описании синдрома крово­харкания и легочного кровотечения.

Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а - при абсцессе; 6 - кисте; в - раке; г - эхинококке; д -. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е - фибриозно-кавернозном туберкулезе

Дифференциальный диагноз

Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.

Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный су­хой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.

Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.

Для рака легких характерны: пожилой возраст, онко­наследственность, наличие хронического заболевания ды­хательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК - анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме - округ­лая тень с просветлением (не всегда с наличием горизон­тального уровня).

Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хро­нической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.

Объективно - признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности груд­ной клетки и тимпанический - в нижне-боковых отделах грудной клетки.

Признак	Абсцесс легкого	Инфильтратив­ный туберкулез	Рак легкого	Бронхоэктатическая болезнь
Начало заболевания	Острое с ознобами	Чаще «стертое»	«Стертое»	Периодически обострения и ремиссии
Температура	Высокая	Чаще субфеб­рильная	Нормальная	Субфебрильная при обострении
Мокрота	Гнойная или гнило­стная, обильная, 3-слойная	Серозно-гнойная, без запаха	Скудная, слизи­стая, кровянистая	Слизисто-гнойная, 2-слойная
Микрофлора	Разнообразная	Микобактерии туберкулеза	Отсутствует	Разнообразная
Физикальные	Разнообразные	Скудные	Скудные	Разнообразные
Рентгенологическая локализация про­цесса	Преимущественно нижние доли	Преимущественно верхние доли, реже нижние	Любая	Преимущественно нижние доли
Стенки полости	Ровные	Гладкие	Неровные	-
Уровень жидкости в полости	Характерно	Не характерно	Не характерно	Полости нет

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких

Неотложная помощь

На высоте лихорадки - ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.

Применить физическое охлаждение - обложить паци­ента пузырями со льдом или влажными простынями.

При выделении обильной мокроты - обеспечить па­циента закрытой плевательницей с дезодорирующим ра­створом.

Тактика фельдшера

Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпита­лизировать в терапевтическое или пульмонологическое от­деление.

В легких полости могут возникнуть по разным причинам и могут иметь различное морфологическое строение, что требует подбора определенной лечебной тактики. От этого будет зависеть исход лечения.

Возможность появления клинических признаков полостного образования в легких (к примеру, таких как отставание при дыхании больной половины грудной клетки, над проекцией полости усиленное голосовое дрожание, притупленно-тимпанический или тимпанический звук при производимой перкуссии над полостью, амфорическое бронхиальное дыхание, часто крупнопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы при аускультации над полостью) имеется лишь при таком наборе условий:

Полость в диаметре должна быть четыре миллиметра и более;

Она должна содержать воздух и сообщаться с бронхом;

Она должна располагаться к грудной клетке близко.

В легких полости могут возникнуть вследствие распада опухоли, деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных изменений и т.д.

Диагностика полостей в легких

Полость в легком диагностируется чаще всего после рентгенологического исследования. Анатомические изменения в легких могут быть более точно выявлены с применением компьютерной томографии с хорошей разрешающей способностью. Наши представления о характере, частоте полостных образований в легких значительно обогатила компьютерная томография. С возникновением компьютерной томографии, в особенности высокоразрешающей, спиральной, в легких полостные образования стали гораздо чаще выявляться.

По показаниям выполняются бронхоскопия, бронхография, биопсия легких. Для определения этиологии болезни важными дополнительными методами исследования и выбора методов лечения имеет исследование содержимого полости или мокроты.

В легких при рентгенологическом исследовании обнаруживают 1-2 полости или большое количество просветлений различной формы. Особенно четко обозначены они в случаях, когда появляются в центре опухоли или в очаге воспаления, то есть среди неизменного или уплотненного участка легкого.

В стенке полости хроническое воспаление может привести к образованию фиброзной капсулы, и в таком случае подобные полости отлично контурируются на снимке. Значительно хуже видны, а порой совсем незаметны, полости, возникающие при и аномалиях развития (эмфизема, буллы, кисты) и дистрофических процессах. К образованию деструкции приводит распад участка воспаления легких. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) можно увидеть кольцевидную тень просветления. Данным моментом деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничивается капсулой (фиброзной стенкой).

Вся доля легкого, при туберкулезе окружена фиброзно-измененными сегментами или очагами и инфильтратами. В базальных и передних сегментах могут встречаться очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких на рентгенограмме представлены полостью, их окружает тень пневмонического фокуса. Сопровождаются хронические абсцессы фиброзированием легочной ткани. Поэтому легкое на рентгенограмме уменьшено в объеме, в нем можно заметить признаки цирроза или фиброзную тяжистость.

Тени невоспаленной кисты достаточно тонкие и заметны не всегда. При воспалении кист инфильтрируется легочная ткань вокруг их стенок. Участки инфильтрации в случаях поликистоза сливаются, и рентгенологические изменения могут напомнить диссеминированный туберкулез в фазе своего распада. Отсутствие очагов считают основным отличием от туберкулеза.

Нередко при стафилококковых пневмониях возникают полостные образования, схожие с кистами. Кистовидные воздушные образования наблюдаются при попадании септических эмболов в легкое. Это очень характерно для деструктивной метастатической стафилококковой пневмонии. Склонность к деструкции с образованием множественных или одиночных полостей характерна для стафилококковых пневмоний, что обусловливается выработкой патогенными стафилококками огромного количества протеолитических ферментов, которые вызывают некроз пораженных тканей.

При стафилококковой пневмонии деструкция носит различный характер. В ряде случаев отмечается типичное абсцедирование с обширным некрозом тканей легких, зачастую с формированием пиопневмоторакса и прорывом в плевральную полость, в иных случаях в легких возникают множественные или единичные воздушные кистоподобныеполости.

На месте очага деструкции образуется полость, ее размеры стремительно превышают размеры некроза. Данное явление объясняется ретрактильностью и эластичностью легочной ткани. Формирование в эластичном каркасе легочной ткани стафилококковой полости можно сравнивать с расползающимся дефектом в тонкой натянутой резиновой пленке или капроне. Стафилококковые полости – это тонкостенные образования, стремительно изменяющие свою форму, также они склонны к самопроизвольному обратному развитию. Полости стафилококкового происхождения от пары дней до месяцев, но гораздо чаще они на 3-4-й неделе исчезают.

Эмфизематозные буллы еще более тонкостенны. Как правило, они различимы лишь на томограммах. Для булл не являются типичными ни инфильтраты, ни очаги, но буллы локализоваться могут среди фиброзированной ткани легкого, и в таком случае они трактуются ошибочно в качестве деструктивных изменений. Поэтому в легких не всякое кольцевидное просветление надлежит расценивать как деструкцию.

После заживления каверны и абсцесса на томограммах порой обнаруживают небольшие просветления размерами в один сантиметр или даже меньше в диаметре. Тени данных просветлений обуславливаются мелким, сформировавшимсябронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но ошибочно их трактуют в качестве деструктивных изменений. Приссыхании в туберкулеме казеозного содержимого аналогично также может проявиться просветление без ее распада.

Нередко полостные образования кистозного характера встречаются после тупой травмы легких в грудной клетке. Многие из авторов отмечают, что часто кисты травматического генеза пропускаются при обыкновенной рентгенографии, в особенности при исследовании пациента в горизонтальном положении. Компьютерная томография выявляет такие изменения практически во всех ситуациях.

В легком, воздушная полость может появиться в результате клапанного механизма, когда воздух во время вдоха входит через суженный по определенным причинам бронх, а во время выдоха он из замкнутого пространства не выходит. Вентилируемый данным клапаном участок легких вздувается, в результате образуется полость, заполненная воздухом. Вздутие в определенной мере ограниченного участка ткани легких на фоне клапанного механизма называется симптомом воздушной ловушки (air trap). Подобный механизм появления воздушных кист создается при заболеваниях малых дыхательных путей, к примеру, при облитерирующем бронхиолите, или возникает на фоне почти неизмененной легочной ткани.

Возникают трудности диагностики при ограниченных полостях в плевре, что случается после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, В.Н. Пилипчук, Г.А. Подлесных, наблюдали пациентов с большими кистами, у которых диагностировали ошибочно спонтанный пневмоторакс. Учитывая возможность диагностических ошибок, дифференциацию в легких полостных образований нужно проводить в комплексе с результатами лабораторно-клинического исследования.

Полостное образование в легких может имеется при полостной форме периферического рака легкого, преимущественно встречающейся при плоскоклеточном раке легкого, менее часто при опухолях иной гистологической структуры. Бессимптомное развитие заболевания отмечается практически в 60% случаев. Локализуются полостные образования в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут иметь крупные размеры (5,0 см и больше). Зачастую они однокамерные, солитарные, содержат воздух.

Крупнобугристая наружная поверхность, нечеткие контуры в виде единичных, чаще всего длинных тяжей, порой обнаружить можно по контуру тонкие короткие лучи. Неравномерно утолщены стенки полостных образований, а внутренний контур полостей с бухтообразными выпячиваниями, неровный. Отмечается по мере роста опухоли одновременное увеличение толщины его стенок и размеров полостного образования. В сторону опухоли подтянута висцеральная плевра.

Практически в 75% наблюдениях можно проследить просвет дренирующего бронха у медиального полюса опухоли. Исключения составляют полостные формы периферического рака легкого, где определить можно горизонтальный уровень жидкости. Рисунок не изменен в окружающей легочной ткани, отсутствие полиморфных очагов может позволить провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом – туберкулезом и полостной формой периферического рака.

Воздушная полость возникает в результате деструкции легочной ткани (например, абсцесс, каверна). Может сообщаться или не сообщаться с бронхом.В симптоматике этого синдрома преобладают:? Кашель.? Кровохарканье.? Боли в грудной клетке на стороне поражения.? Большое количество мокроты при больших размерах полости (при бронхоэктазах).? Симптомы интоксикации. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Для подтверждения диагноза проводят рен­тгенологическое, бронхографическое исследования.

Синдром ателектаза

Ателектаз - это патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным.1. Обтурационный ателектаз - при полном или почти полном закрытии просвета бронха. При этом возникает: а)пароксизмальная одышка,б) упорный сухой кашель,в) диффузный цианоз, г)тахипноэ,д) западение пораженной половины грудной клетки со сближением ребер.2. Компрессионный ателектаз - при внешнем сдавлении легочной ткани из-за объемных процессов (например, при экссудативном плеврите).3. Дистензионный (или функциональный) ателектаз - при нарушении условий для расправления легкого на вдохе. Возникает у ослабленных больных после наркоза, при отравлении барбитуратами, из-за угнетения дыхательного центра. Обычно это небольшой участок легочной ткани в нижних отделах легких. Развитие этого ателектаза мало отражается на дыхательной функции.4. Смешанные (парапневмонические) ателектазы - при сочетании обтурации бронхов, компрессии и дистензии легочной ткани. Все формы ателектаза, за исключением дистензионного, являются грозным осложнением, при котором врач должен быть особо внимателен.