Диссертация
Кусова, Залина Ахсаровна
Ученая cтепень:
Кандидат медицинских наук
Место защиты диссертации:
Код cпециальности ВАК:
Специальность:
Генетика
Количество cтраниц:
1.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
1.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.
1.3. НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1.4. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
ГЛАВА 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
2.1. ПАТОГЕНЕЗ.
2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МУКОВИСЦИДОЗА.
2.2.1. БРОНХОЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА.
2.2.2. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
2.2.3. СИНДРОМ ПСЕВДО-БАРТТЕРА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
2.2.4. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
2.3.ГЕН СБТЯ.
2.3.1. МУТАЦИИ В ГЕНЕ СРТЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
2.3.2. ГЕНОТИП-ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
2.4. НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ .
2.5.РАСЧЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С
ГИП ЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ.
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
3.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
3.1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА МВ.
3.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.2.1. ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ ПРОТОКОЛА СКРИНИНГА ИРТ/ИРТ, ПОТОВЫЙ ТЕСТ.
3.2.2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
3.2.3.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА.
3.2.3.1 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.
3.2.3.2. ИЗУЧЕНИЕ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
3.2.3.3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
3.2.4. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
3.2.4.1. ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕНОМНОЙ ДНК.
3.2.4.2.ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ.
3.2.4.3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СБТИ.
3.2.4.4. РЕСТРИКЦИОННЫЙ АНАЛИЗ.
3.2.4.5. МЕТОД ЭЛЕКТРОФОРЕЗА В ПОЛИАКРИЛАМИДНОМ ГЕЛЕ.
3.2.5. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
4.1 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОГРАММЫ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА МВ.
4.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА В ДВУХ ГРУППАХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.
4.3.1. АНАЛИЗ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СРТЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ СКРИНИНГА.
4.3.2. РАСЧЕТ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МУКОВИСЦИДОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ (ИРТ I, ИРТ II).
Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз"
1.1Актуальность проблемы.
Муковисцидоз (MB) (Cystic Fibrosis) - наиболее частая наследственная аутосомно-рецессивная патология, частота которой в европейских странах составляет примерно 1 на 3000 новорожденных, причем, в зависимости от географической зоны и этнической принадлежности населения, отмечаются значительные колебания этой величины. В популяциях Российской Федерации (РФ) частота MB варьирует от 1:4900 до 1:12000 [Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997., Капранов Н.И. и др, 2006], и, по крайней мере, каждый пятидесятый является гетерозиготным носителем мутации в гене CFTR. Многие годы MB относили к разряду «летальных » заболеваний, так как в среднем продолжительность жизни« больных не превышала 5 лет. Сегодня, благодаря разработке и успешному внедрению эффективных методов обследования новорожденных на MB в первые недели жизни, заболевание диагностируется значительно раньше, а средняя продолжительность и качество жизни больных растет.
В мире скрининг новорожденных на* MB успешно проводится более тридцати лет. Зарубежными исследователями за это время накоплен достаточный опыт и сформулированы основные принципы, касающиеся выбора тактики обследования новорожденных, оптимизации методов профилактического и этиопатогенетического лечения, описаны первые убедительные данные эффективности скрининга. На сегодняшний день, объектом пристального внимания многих исследователей стала разработка программ скрининга, выявляющих как можно большее число пациентов с минимальным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
В России массовое обследование новорожденных на MB проводится не так. давно - с июня 2006 года, как часть национального приоритетного б проекта «Здоровье ». С учетом системы финансирования и принципов организации медицинской помощи в нашей стране, наиболее оптимальным признан протокол скрининга ИРТ/ИРТ, лотовый тест. Ключевым этапом скрининга, как и большинства схем, является определение уровня» иммунореактивного трипсиногена (ИРТ ) в крови новорожденных на первой неделе жизни. Неонатальная гипертрипсиногенемия в популяции обнаруживается с частотой 1 на 100-200 здоровых новорожденных. По мнению ряда авторов, повышение уровня иммунореактивного трипсиногена при MB, происходит в результате закупорки протоков панкреатических желез вязким секретом, что препятствует проникновению трипсиногена в просвет тонкого кишечника, где он в норме превращается в трипсин. Это приводит к выбросу трипсиногена в кровь . Кроме того, причиной! повышения уровня ИРТ в. крови-новорожденных, помимо MB, может быть ряд врожденных и наследственных патологий, таких как: внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, незрелость плода, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные перестройки и др., а также гетерозиготное носительство мутаций в гене CFTR, как следствие функциональной1 недостаточности поджелудочной" железы . Доля ложноотрицательных показателей скрининга с использованием различных схем, не превышает 3%, а граница между ложноположительными и ложноотрицательными результатами, составляет менее 10% (данные по европейским странам). По России такие данные отсутствуют.
В настоящее время в московском центре MB наблюдается свыше шестидесяти детей с диагнозом MB выявленных по программе неонатального скрининга за период с июня 2006 года по декабрь 2010 года.
Как. показал многолетний опыт зарубежных исследователей, активное диспансерное наблюдение вновь выявленных больных, своевременное начало комплексного лечения, позволяют предотвратить или, по крайней 7 мере, замедлить развитие осложнений, ведущих к ранней инвалидизации. Подтверждением этому является рост числа больных взрослого возраста, произошедший в мире за последние десятилетия .
Кроме того, введение в практику здравоохранения пресимптоматической диагностики MB, создает необходимость консультации врача - генетика, на каждом из этапов скрининга, а, следовательно, и расчета риска заболевания для положительно тестированных младенцев и их родственников [Петрова Н.В.2003.]. При оценке генетического риска MB задача сводится к идентификации и вероятностной оценке наличия дискретного генотипа у консультирующихся. Вопросы, в первую очередь интересующие родителей, связаны с корректностью постановки диагноза и прогнозом заболевания. При этом для проведения расчетов априорных и условных вероятностей необходимо учитывать частоту MB, гетерозиготного носительства мутантных аллелей гена CFTR, долю выявляемых при ДНК - диагностике, мутаций, и относительные частоты мутаций MB в регионах и этнических группах, к которым принадлежат родители1 ребенка. Известно, что данные показатели широко варьируют у разных этносов и в разных популяциях, а рассчитанные на их основе вероятности могут повлиять на репродуктивное поведение консультирующихся [Петрова Н.В.2003.]. В расчетах риска необходимо использовать данные по частоте пораженных, носителей и не носителей мутаций в гене CFTR, для конкретной этнической группы, если таковые имеются. По российским популяциям такие данные отсутствуют.
С учетом всего вышесказанного были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.
1.2.Цель и задачи исследования.
Целью данного исследования является оценка эффективности программы массового обследования новорожденных на МВ в России, на примере г. Москвы.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить достоверность метода двукратного определения концентрации иммунореактивного трипсиногена в плазме крови новорожденных (ИРТ/ИРТ), выбранного в качестве диагностического теста неонатального скрининга на МВ в РФ.
2. Сравнить протокол скрининга ИРТ/ИРТ со схемой ИРТ/ДНК, используемой при обследовании новорожденных на МВ в большинстве зарубежных стран.
3. Оценить клиническую эффективность неонатального скрининга на примере сравнения тяжести течения МВ у больных, выявленных по скринингу, и диагностированных по симптомам заболевания.
4. Изучить частоту мутаций в гене СГТЯ (СЕТЯс1е1е2,3(21кЬ), Р5(Ше1, Ш507, 1677с1е1ТА, 21841тА, 2143с1е1Т, 2183АА>в, 2184с1е1А, 394с1е1ТТ, 382Ые1Т, Ы38тя) в выборке новорожденных с высоким уровнем ИРТ после первого этапа неонатального скрининга.
Заключение диссертации по теме "Генетика", Кусова, Залина Ахсаровна
1. Оценка эффективности программы неонатального скрининга на муковисцидоз показала, что протокол скрининга ИРТ/ИРТ обладает высокой чувствительностью, не менее 96,77%, и специфичностью не менее 99,82%. Доля ложноположительных результатов скрининга составляет 0,00178 (1:558), величина ложноотрицательных результатов после каждого из двух последовательно проведенных этапов не превышает 3% (0,03). Отношение правдоподобия положительного результата теста (+РУ) равно 537:1. Положительная предсказательная ценность (+РУ) метода ИРТ/ИРТ составляет 0,00332.
2. Показано, что метод двукратного определения ИРТ в крови новорожденных соответствует критериям достоверности, но уступает протоколу ИРТ/ДНК по чувствительности (96,77% против 100%); большей вероятности ложноположительных (0,00178 против 0,000344) и ложноотрицательных показателей (0,03 против 0). Несмотря на это, является оправданным для использования в РФ с экономической точки зрения.
3. Определены особенности клинической картины МВ у больных, выявленных по неонатальному скринингу. По сравнению с больными, диагностированными по симптомам заболевания, для них, в большей мере, характерно хорошее самочувствие с оценкой по шкале Швахмана-Брасфильда более 70 баллов. К трем годам отмечены достоверно лучшие показатели рентгенологического индекса (р<0,05), достоверно меньшая частота обострений бронхолегочного процесса (р<0,05), обусловленная более редкой частотой высева патогенной микрофлоры (р<0,05); значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома(р
4. Суммарная частота обнаруженных мутантных аллелей гена СВТЯ (Р508ёе1, СРТЫс1е1е2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 2184твА, 382Ые1Т) и частота
94 гетерозиготных носителей среди новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста, достоверно выше тех же частот в российской популяции (0,0231 против 0,0068; р<0,05; 0,0358 против 0,0134 р<0,05), что подтверждает влияние гетерозиготного носительства мутаций в гене СРТЯ на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.
5. Условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене С7
1. Учитывая отсутствие значимых отличий протоколов неонатального скрининга ИРТ/ИРТ и ИРТ/ДНК, отсутствие необходимости получения информированного согласия от родителей при обследовании новорожденного по схеме ИРТ/ИРТ (что имеет место при ДНК-диагностике), а также экономическую выгоду последнего, данный протокол является наиболее оптимальным для использования в РФ.
2. В случае высоких показателей ИРТ после двух, последовательно проведенных этапов скрининга, новорожденным с гипертрипсиногенемией рекомендовано обязательное двукратное проведение потового теста разными методами (определение проводимости электролитов на аппарате Ыапоёис! и концентрации хлоридов в потовой жидкости классическим биохимическим методом по Гибсону-Куку). При отрицательном результате потовой пробы - динамическое наблюдение в центре МВ с повторной консультацией в возрасте 1 года.
3. Для уменьшения количества семей, отказывающихся от обследования на разных этапах скрининга, зачастую, из-за неквалифицированного информирования родителей ребенка о важности проводимо обследования, рекомендовано разработать информационные бюллетени для медицинского персонала детских городских поликлиник (ДТП ), а также для родителей, с кратким описанием заболевания, этапов неонатального скрининга, с указанием контактных данных специализированных центров, где желающие смогут получить квалифицированную консультацию по интересующим вопросам.
4. Предложенный алгоритм комплексного обследования и ведения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу, рекомендован для использования в центрах МВ РФ (схема 9.).
5. Рекомендован изолированный амбулаторный прием (в условиях боксированного отделения) пациентов с разными видами патогенной флоры, для исключения перекрестного инфицирования и раннего контакта вновь выявленных больных с тяжелой инфекцией.
6. Полученные в ходе исследования условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СРТЯ у новорожденных с высоким уровнем ИРТ I и И, рекомендованы для использования при медико-генетическом консультировании российских семей группы риска по заболеванию.
Схема 9. Алгоритм обследования и наблюдения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кусова, Залина Ахсаровна, 2011 год
1. Гембицкая Т.Е. Клинические особенности диагностики и лечения некоторых наследственно обусловленных заболеваний органов дыхания у взрослых // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Л., 1987, стр.40.
2. Желенина Л.А. Муковисцидоз у детей: (Клинико-генетические особенности, инфекционный процесс в легких, лечение) // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. С.П.,1998, стр. 43.
3. Животовский Л. А. Популяционная биометрия. // М.: Наука. -1991. -стр.271.
4. Зубков М.Н., Самойленко В.А., Гугуцидзе E.H., Чучалин А.Г. Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при муковисцидозе у взрослых // Пульмонология, 2001, №3, стр.38-41.
5. Иващенко Т.Э., Баранов B.C. Биохимические и молекулярно-генетические основы патогенеза мковисцидоза. // «Интермедика », Санкт-Петербург, 2002г, стр.256.
6. Капранов Н.И., Делягин В.М. Муковисцидоз с точки зрения врача общей практики. //Лечащий врач, 1998, №4, http://old.osp.ru/doctore/1998/04/24print .htm
7. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе. // Медицинская генетика, 2004, №9, стр.398-412.
8. Капранов Н.И. Муковисцидоз. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под редакцией Чучалина А.Г.,- М." Литтера", 2004, стр.423-448.
9. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Фармакотерапия детских болезней / Под редакцией Царегородцева А.Д.,-М., МИА, 2010.- гл.41. Диагностика и терапия бронхолегочной патологии при муковисцидозе. - 2010, стр. 682-690.
10. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Нарушенное кишечное всасывание у детей / Под ред. В.А.Таболина. М.: СДГ РГА; "РДКБ-ПРЕСС"; ИНТЭК ЛТД. 1999. Гл.: Муковисцидоз. - 1999, стр. 105-126.
11. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе // Русский медицинский журнал-1997, Т.5. №14, стр.892-898.
12. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Сухов М.Н. Патология печени муковисцидозе, методы лечения // Российский гастроэнтерологический журнал-1998, № 4, стр.51-57.г
13. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Издание третье (первое 2001) переработанное и дополненное / под ред. Капранова Н. И., Каширской Н. Ю. М.: 4ТЕ Арт. - 2008, стр.124.
14. Петрова Н. В. Определение относительных частот некоторых мутаций гена CFTR и анализ гаплотипов сцепленных с ними ДНК-маркерных локусов в Популяции России. Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1996. стр.24
15. Петрова Н. В., Тимковская Е. Е., Зинченко Р. А., Гинтер Е. К. Анализ частоты некоторых мутаций в гене CFTR в разных популяциях России // Медицинская генетика. 2006, №2, стр.28-31.
16. Петрова Н.В. Расчеты относительного риска муковисцидоза у новорожденных, выявленных при неонатальном скрининге в разных российских регионах. //Медицинская генетика. - 2008, №12, стр. 8-15.
17. Петрова, Н.В., Гинтер E.K. Определение частоты мутации AF508 среди новорожденных города Москвы и оценка частоты муковисцидоза в Европейской части России // Генетика. 1997. - Т. 33, № 9. - стр.326-328.
18. Петрова Н. В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях // Автореф. дисс. . докт. биол. наук.- М, 2009.
19. Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение субингибирующих доз клэритромицина при лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом.// Детская больница, 2006, №1(23), стр.21-29.
20. Сапелкина JI.B. Сахарный диабет и муковисцидоз // Педиатрия-1965, №2, стр.89-91.
22. Тимковская Е.Е. Анализ ряда генов как возможных генов-модификаторов клинической картины муковисцидоза у больных из России // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.
23. Толстова В. Д., Каширская Н. Ю., Капранов Н. И. Массовый скринингноворожденных на муковисцидоз в России // Фарматека. - 2008, №1, стр. 1-5.102
24. Abdul-Karim F.U., Dahms В.В., Velasco et al. Islet of Langergans in adolescents and adults with cystic fibrosis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1986. -V.110. -P.602-610.
25. Andersen. D.H. Cystic Fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease // Am. J. Dis. Child. 1938. - V.56. - P.344-399.
26. Andersen D.H., Hodges R.G. Celiac syndrome; genetics of cystic fibrosis of the pancreas, with a consideration of etiology. // Am J Dis Child. 1946 Jul; V.72. -P.62-80.
27. Armstrong D.S., Grimwood K., Cardin J.B. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Care Med.,1997. V. 156. - P. 1197-1204.
28. Beju D., Knox D., Yates D., et al. The ultrastructure of langergans islets in cystic fibrosis // Pediatric Pulmonology. 1992. - V.9. - Suppl.8. - P.313.
29. Bhaskar K.R., Turner B.S., Grubnian S.A. et al. Dysregulation of proteoglycan production by intrahepatic biliary epithelial cells bearing defective (Delta F508) cystic fibrosis transmembrane conductance regulator // Hepatology. -1998.-V.27.-P.7-14.
30. Bobadilla JL, Farrell MH, Farrell PM. Applying CFTR molecular genetics to facilitate the diagnosis of cystic fibrosis through screening. Adv Pediatr. 2002. -V.49.-P.131-190
31. Borgo G, Mastella G, Gasparini P, Zorzanello A, Doro R, Pignatti, PF. Pancreatic function and gene deletion F508 in cystic fibrosis. J Med Genet., 1990. -V. 27(11). - P.665-9.
32. Brice P., Jarrett J., Mugford M. Genetic screening for cystic fibrosis: An overview of the science and the economics // J. Cystic Fibrosis. - 2007. -V.6. - P.255-261.
33. Brown RK, Wyatt H, Price JF, Kelly FJ. Pulmonary dysfunction in cystic fibrosis is associated with oxidative stress. // Eur. Respir. J., 1996. V. 9. - P.334-339.
34. Castellani C., Southern K. W., Brownlee K. et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening // J. Cystic Fibrosis. 2009. -V.8. - P.153-173.
35. Cohn J.A., Strong T.V., Picciotto M.R. et al. Localization of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in human bile duct epithelial cells // Gastroenterology. 1993. - V.103. - P.681-693.
36. Colombo C., Apostolo M.G., Ferrari M. et al. Analysis of risk factors for the development of liver disease associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 1994. -V.124. -P.393-399.
37. Consensus conferences. Nutritional assessment and management in Cystic Fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation. - V.l. - Section V. - April 1990. - P. 1-14.
38. Crossley J. R., Elliott R. B., Smith P. A. Dried-blood spot screening for cystic fibrosis in the newborn // Lancet. - 1979;1 (8114): 472-474.
39. Cucinotta D., Conti-Nibali S, Arrigo T., et al. Beta cell function, peripheral sensitivity to insulin and cell autoimmunity in cystic fibrosis patients with normal glucose tolerance. //Horm. Res. 1990. -V.34. -P.33-38.
40. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report. Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.
41. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry, 2001 Annual Data. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2002
42. Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between» genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1993. -V.329. - P.1308.
43. Cystic Fibrosis. Liver and biliary disease in cystic fibrosis. Edited by M.E.Hodson, Duncan M.G. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.289-300.
44. Cystic Fibrosis. Second edition. Ed. Hodson M.E., Geddes D.M. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.477.
45. Dankert-Roelse JE, te Meerman GJ. Long term prognosis of patients with cystic fibrosis in relation to early detection by neonatal screening in a cystic fibrosis centre. Thorax 1995. -V. 50. -P.712-718.
46. Darling K.E., Dewar A., Evans T.J. Role of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in internalization of Pseudomonas aeruginosa by polarized respiratory epithelial cells. // Cell Microbiol., 2004. -V. 6(6). -P.521-533.
47. Davidson A.G.F. Gastrointestinal and pancreatic disease in cystic fibrosis. // In "Cystic Fibrosis". Edited by M.E.Hodson and D.M.Geddes, 1995. Chapman &Hall, UK. - P.261-283.
48. De Gracia J., Mata F., Alvarez A., Casals T., Gatner S., Vendrell M., de la Rosa D., Guarner L., Hermosilla E. Genotype-phenotype correlation for pulmonary function in cystic fibrosis // Thorax, 2005. -V.60. P.558-563.
49. Dean T., Dai Y., Shute K., Church MK, Warner JO. Interleukin-8 concentrations are elevated in bronchoalveolar lavage, sputum, and sera of childrenwith cystic fibrosis. // Pediatric Research, 1993. -V.34. -P. 159-161.
50. Demko CA, Stern RC, Doershuk CF. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: incidence and prevalence: // Pediatr Pulmonol. 1998-May, V.25(5). -P. 304-308.
51. Di Sant1 Agnese P.A., Darling R.C., Perera G.A., Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. // Pediatrics. 1953 Nov; V.12(5). -P.549-563.
52. Donna L Waters, Bridget Wilcken, Les Irwig, Peter Van Asperen, Craig Mellis, Judy M Simpson, John Brown, Kevin J Gaskin. Clinical outcomes of newborn screening for cystic fibrosis. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999. - V.80. -F1-F7.
53. Döring G, Hoiby N Consensus Study Group.; Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. // J Cyst Fibros. 2004 Jun; V.3(2). -P.67-91. Review.
54. Dörk T, Wulbrand U, Richter T, Neumann T, Wolfes H^ Wulf B, Maass G, Tümmler B. Cystic fibrosis with three mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene.// Hum Genet. 1991 Aug; V.87(4). -P.441-446.
55. Dörk T., M.Macek Jr., F.Mekus. Characterization of a novel 21-kb deletion, CFTRdele2, 3(2 lkb), in the CFTR gene: a cystic fibrosis mutation of Slavic origin common in Central and East Europe. // Hum.Genet., 2000. V.106. -P.259-268.
56. Drumm M.L., Konstan M.W., Schluchter M.D. Genetic modifiers of lung disease in cystic fibrosis. // N. Engl.J.Med. 2005. - V.6. -P.353 (14), P.1443-1453.
57. Durie P. Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction // Pediatr. Gastroenterol. 1997. - V.l 1 (2). - P. 145-153.
58. Erika J. Sims, Allan Clark, Jonathan McCormick, et al. Cystic Fibrosis Diagnosed After 2 Months of Age Leads to Worse Outcomes and Requires More Therapy//Pediatrics. -2007. V. 119.-P. 19-28.
59. Ferec C, Verlingue C, Guillermit H, et al. Genotype analysis of cystic fibrosis patients. // Hum Mol Genet. 1993. - V.2. -P: 1557-1560.
60. Ferrari M., Cremonesi E. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patients // Ann. Biol: Clin. (Paris). - 1996: -V.54. - №6. - P.235-241.
61. Fitzgerald Dv Van Asperen P, Henry R, et al. Delayed diagnosis of cystic fibrosis in children with a rare genotype (ÄF508/R117H). // J Pediatr Child Health. 1995.-V. 31-P. 168-171.
62. Fonkalsrud E., Ellis D., Shaw A. et al: A combined hospital experience with; fundoplication and gastric emptying procedure for gastroesophageal reflux in children // J. Am. Coll. Surg. 1995. - V.180. - P.449-455.
63. Forstner G., Durie P. Cystic Fibrosis // Pediatric Gastrointestinal Disease - 1991,-V.2 P.1179-1197.
64. Gefñier M.E., Lippe B.M. et al. Role of autoimmunity in insulinopenia and carbohydrate derangements associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 1988. -V.l 12. P.419-420.
65. George D.E., Mangos J.A. Nutritional management and pancreatic enzyme therapy in cystic fibrosis patients: state of art in 1987 and projects into the future // J Paediatric Gastroenterology and Nutrition. -1988. -Suppl.7. P.49-57.
66. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population. Pediatr Pulmonol. -2008. - V.43. -P.638-641.
67. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population // Pediatr. Pulmonol. - 2008. V.43. -P. 638-641.
68. Gomez Lira M, Patuzzo C, Castellani C, Bovo P, Cavallini G, Mastella G, Pignatti PF. CFTR and cationic trypsinogen mutations in idiopathic pancreatitis and neonatal hypertiypsinemia. Pancreatology. 2001. V.l (5). - P.538-42.
69. Green M.R., Weaver L.T. Early and late outcome of cystic fibrosis screening. Journal of the Royal Society of Medicine. 1994. - Suppl. No. 21. - V. 87.
70. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, Mcllroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. - 1992.-V. 7(2).-P. 145-153.
71. Haardt M, Benharouga M, Lechardeur D, Kartner N, Lukacs GL: C-terminal truncations destabilize the cystic fibrosis transmembrane conductance regulatorwithout impairing its biogenesis. A novel class of mutation. J Biol Chem. 1999. -V.274. -P.21873-21877
72. Handwerger S., Roth J., et al. Glucose intolerance in cystic fibrosis // New. Engl. J. Med. -1969. -V.281. -P.451-460.
73. Heeley AF, Fagan DG. Trisomy 18, cystic fibrosis, and blood immunoreactive trypsin. Lancet. 1984. - V. 1. - P. 169-170.
74. Hodson M.E., Duncan M.G. Cystic Fibrosis. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. 2000. - P.477.
75. Imundo L, Barasch J, Prince A, al-Awqati Q. Cystic fibrosis epithelial cells have a receptor for pathogenic bacteria on their apical surface. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. -V. 92. -P.3019-3023.
76. Iovanna J, Ferec C, Sarles J, Dagorn JC. The Pancreatitis-Associated Protein (PAP) A new candidate for neonatal screening of cystic fibrosis C R Acad Scien. -1994.-V.317.-P.561-564.
77. Iovanna J, Keim V, Nordback I, et al. Serum levels of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Gastroenterology. -1994. -V.106. -P.728-734.
78. Jensen K. Meconium ileus equivalent in a fifteen year old patient with mukoviscidosis // Acta Paediatr. Scand. 1962. - V.51. -P.344-348.
79. Kerem B, Kerem E: The molecular basis for disease variability in Cystic Fibrosis // Eur. J. Hum .Genet. 1996. - V.4. - P.65-73.
80. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science. -1989. -V. 245. -P.l073-1080.
81. Kerem E, Corey M, Kerem B-S, et aL The relation between genotype and" phenotype in cystic fibrosis -analysis of the most common mutation (5F508). NEngl J Med. 1990. -V.323. -P. 1517-1522.
82. Kerem E., Kalman Y.M., Yahav Y. et al. Highly variable incidence of cystic fibrosis and different mutations among different Jewish ethnic groups in Israel // Hum. Genet. 1995.- V.96.-P.193-197.
83. Kharrazi M., Kharrazi L. D. Delayed diagnosis of cystic fibrosis and the family perspective // J. Pediatr. 2005. - V.147. -P. 21-25.
84. Kilinc MO, et al. Highest heterogeneity for cystic fibrosis: 36 mutations account for 75% of all CF chromosomes in Turkish patients. J Med Genet. 2002-V.l 13. -P.250-257.
85. Konstant M., Hillard K., NorvellT. Bronchoalveolar lavage findings in cystic fibrosis patients with stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and.inflammation // Am. J. Res. Crit. Care. Med. -1994. V.150. - P.448-454.
86. Lakeman P, Gille JJP, Dankert-Roelse JE, et al. CFTR mutations in Turkish and North African cystic fibrosis patients in Europe: implications for screening. Genetic Testing. 2008. -V. 12. -P.25-35.
87. Lippold B.C. What is the ideal size for enteric-coated pancreatin preparations? // Drugs made in Germany. 1998. - V.41. - №2. - P.52-56.
88. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Growth, development and nutrition // in the book Cystic Fibrosis, Second edition. Edited by M.E.Hodson, D.M.Geddes. Arnold, a member of the Hodder Headline Group. London, UK. 2000. - P.243-259.
89. Lohr M., Goertchen P., Nizze H. et al. Cystic fibrosis associated islet changes may provide a basis for diabetes. An immunocytochemical and morphological study // Virchows Arch. -1989. -V.414 (2). P.179-185.
90. Loser C., Molgaard A., Folsch U.R. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test // Gut. - 1996. - V.39. -№4. -P.580-586
91. Loubieres Y, Grenet D, Simon-Bouy B, Medioni J, Landais P, Ferec C, Stern M. Association between genetically determined pancreatic status and lung disease in adult cystic fibrosis patients. // Chest. 2002 Jan. - V. 121(1). - P.73-80.
92. Lowe C.U. May C.D., Reed S.C. Fibrosis of the pancreas in infants and children // Am. J. Dis. Child. 1949. - V.78. - 349-374.
93. McKone E.F., Emerson S.S., Edwards K.L., Aitken M.L. Effect of genotype on phenotype and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. // Lancet, 2003. -V.361 (9370). -P.1671-1676.
94. McKone EF, Goss CH, Aitken ML. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis. // Chest. 2006 Nov. -V.130 (5). -P.1441-1447.
95. Mishra A., Greaves R., Massie J. The relevance of sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis in the genomic era. // Clin. Biochem.Rev. 2005. V.26. -P.135-153.
96. Morison S., Dodge J.A., Cole TJ. et al. Height and weight in cystic fibrosis: a cross sectional study // Arch. Dis. Child. 1997. - V.77. - P.497-500.
97. Moya EF, Brocklebank JTB, Littlewood JM, O"Connor LMO, Penney MD. High serum immunoreactive trypsin not caused by cystic fibrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -1998. -V.78. F.78.
98. Munck A, Dhondt JL, Sahler C, Roussey M. Implementation of the French nationwide cystic fibrosis newborn screening program. J Pediatr. 2008. -V.153. -P.228-233.
99. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of Diabetes Mellitus and other categories of glucose intolerance // Diabetes. -1979. - V.28. -P.1039-1057.
100. Nguyen T., Louie S.G., Beringer PM, Gill M.A. Potential role of macrolide antibiotics in the management of CF lung desease // Curr. Opin. Pulm. Med. -2002. Vol.8, №6. -P.521-528.
101. Ogino S., Flodman P.,Wilson R.B., Gold B, Grody WW ., Risk calculations for cystic fibrosis in neonatal screening by immunoreactive trypsinogen and CFTR mutation tests. Genet Med. -2005 May-Jun. -V.7 (5). -P.317-327.
102. Park R.W., Grand R.J. Gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis: a review // Gastroenterology. -1981. V.81. - P. 1143-1161.
103. Petrova N.V., Timkovskaya E.E., Ginter E.K. Analysis of common mutations and intragenic marker haplotypes in CF and normal samples from Russia. // 7th International Symposium for Cystic Fibrosis, Slovakia. -2003. V.23. -P. 12.
104. Price JF. Newborn screening for cystic fibrosis: do we need a second IRT? Arch Dis Child. 2006. -V. 91. - P.209-210.
105. Priest FJ, Nevin NC. False positive results with immunoreactive trypsinogen screening for cystic fibrosis owing to trisomy 13. J Med Genet. -1991. -V.28. -P.575-576.
106. Quinton PM. Physiological basis of cystic fibrosis: a historical perspective. // Physiol Rev. 1999 Jan. -V.79 (1 Suppl). - S3-S22.
107. Ranieri E, Ryall RG, Morris CP, et al. Neonatal screening strategy for cystic fibrosis using immunoreactive trypsinogen and direct gene analysis. BMJ. -1991. - 302. - P.1237-1240.
108. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science. 1989. - V.245. -P.1066-1073.
109. Roberta Rodrigues, Carmen S. Gabetta, Karla P. Pedro et al. Cystic fibrosis and neonatal screening // Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro. 2008. 24 Sup. 4. -S475-S484.
110. Rock M. J., Mischler E. H., Farrell P. M. et al. Newborn screening for cystic fibrosis is complicated by age-related decline in immunoreactive trypsinogen levels //Pediatrics. 1990. -V. 85 (6). -P.1001-1007.
111. Rolles C.J. Hepatology // in Practical Guidelines for Cystic Fibrosis (ed. Hill C.M.). Churchill Livingston: London. -1998. -P.87-90.
112. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science. -1989. -V.245. -P. 1059-1065.
113. Rosenstein B.J., Eigen H. Risks of alternate-day prednisone in patients with cystic fibrosis // Pediatrics. 1991. -V.87. - P.245-246
114. Rosenstein B.J., Zeitlin P.L.Cystic fibrosis. // Lancet. -1998. -V. 351 -P.277-282.
115. Rowntree RK, Harris A. The phenotypic consequences of CFTR mutations. Review. // Ann. Hum. Genet. 2003 Sep. - V. 67(Pt 5). - P. 471-485.
116. Salvatore F., Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis: The role of modifier genes. // Am.J.Med.Genet. 2002. -V.lll. -P. 88-95.
117. Sarles J., Barthellemy S., Ferec C. et al. Blood concentrations of pancreatitis associated protein in neonates: relevance to neonatal screening for cystic fibrosis // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal Ed. 1999. -V.80 (2). -P. 118-122.
118. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to.increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. 2001 Jan. -V. 17(1). -P. 27-35.
119. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, ■ Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. -2001 Jan. -V. 17(1).-P. 27-35.
120. Scotet V, de Braekeleer M, Roussey M, et al. Neonatal screening for cystic fibrosis in Brittany, France: assessment of 10 years" experience and impact on prenatal diagnosis. Lancet. 2000. -V.356. -P.789-794.
121. Seltzer WK, Accurso F, Fall MZ, et al., Screening for cystic fibrosis: feasibility of molecular genetic analysis of dried blood specimens. Biochem Med Metab Biol. -1991. -V.46.-P. 105-109.
122. Shwachman H., Hubner H., Catzel P. Mukoviscidosis // Adv. Pediatr. 1955-.- V.7. - P.249-323.
123. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specificity of quantative determination of pancreatic elastase 1 in feces of children // J. Pediatr. Gastr. Nutr.- 1997. V.24. - P.53-55.
124. Southern K. W., Munck A., Pollit R. et al. A survey of newborn screening for cystic fibrosis in Europe // J. Cystic Fibrosis. 2007. -V. 6. -P. 57-65.
125. Strandvik B. Hepatobiliary disease in Cystic fibrosis // Diseases of the liver and biliary system children (ed D.A.Kelly): Blackwell Science Ltd., London, UK. -1999. - P.141-156.
126. Tsui L.C. The spectrum of cystic fibrosis mutation // Trends Genet. 1992. -V.8. - P.392-398.
127. Tsui L-C, Durie P., Genotype and cystic fibrosis. Hospital Practice. -1997. -V.32.-P. 115-142.
128. Van den Akker-van Marie ME, Dankert HM, Verkerk PH, Dankert-Roelse JE. Cost-effectiveness of 4 neonatal screening strategies for cystic fibrosis. // Pediatrics. 2006 Sep. -V.l 18 (3). -P.896-905.
129. Welsh M.J., Smith A.E. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis // Cell. -1993. V.73. -P. 1252-1254.
130. Wesley AW, Smith PA, Elliot RB. Experience with neonatal screening for cystic fibrosis in New Zealand using measurement of immunoreactive trypsinogen.Aust Paediatr J. 1989. -V.25. -P151-155.
131. Wheeler W.B., Colten H.R. Cystic Fibrosis: Current approach to diagnosis and management // Paediatrics in review. -1988. V.9. -N.8. (Feb). - P.241-248.
132. Wilcken B. Newborn screening for cystic fibrosis: its evolution and a review of the current situation. Screening. - 1993. -V.2. -P.43-62.
133. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.
134. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.
135. Wilson R., Dowling R.B., Jackson A.D. The biology of bacterial colonization and invasion of respiratory mucosa // Eur. Resp. Jur. 1996. -V.9. - P.1523-1530.
136. Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis. // Gut. -2003. -V.52. Suppl 2. - P.1131-1141.
137. Yang Y, Raper SE, Cohn JA, Engelhardt JF, Wilson JM. An approach for treating the hepatobiliary disease of cystic fibrosis by somatic gene transfer.// Proc Natl Acad Sci USA. -1993 May. №15. - V.90 (10). -P.4601-4605.
138. Zielenski J, Rozmahel R, Bozon D, Kerem B, Grzelczak Z, Riordan JR, Rommens J, Tsui LC: Genomic DNA sequence of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. Genomics. -1991. -V. 10. -P.214-228.
139. Zielenski J. Genotype and Phenotype in Cystic Fibrosis. // Respiration. - 2000.-V. 67.-P.l 17-133.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
Для цитирования:
Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Особенности массового скрининга новорожденных на муковисцидоз // РМЖ. 2010. №5. С. 265
Первые попытки проведения неонатального скрининга (НС) на муковисцидоз (МВ) в Европе предпринимались еще в начале 1970-х годов и сводились к определению содержания альбумина в меконии. И лишь обнаруженное в 1979 г. повышение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в плазме крови новорожденных с МВ послужило толчком к началу массового скрининга новорожденных на данное заболевание . Даль-ней-шее усовершенствование программы НС стало возможным после клонирования в 1989 г. гена CFTR и последующей идентификации специфических CFTR-мутаций в общей популяции, что позволило включить анализ ДНК в скрининговые протоколы . Ежегодно по программе НС в Европе обследовалось более 1,6 млн новорожденных и выявлялось более 400 больных детей. По данным за 2008 г., количество детей, прошедших скрининг, превысило 3 млн в год в связи с внедрением НС на МВ в Вели-ко-британии и России. Программа НС оправданна как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Ранняя диагностика МВ дает возможность своевременно начать адекватную терапию, что ведет к значительному улучшению качества и продолжительности жизни больных. Кроме того, проведение НС и установка CFTR-ге-нотипа новорожденных с МВ предполагает возможность более раннего генетического консультирования, что может повлиять на репродуктивное поведение супругов и их родственников .
В настоящее время в Европе насчитывается около 26 вариантов программ НС, включающих от 2 до 4 последовательных этапов обследования (табл. 1). Первым этапом во всех протоколах является определение уровня ИРТ в высушенном пятне крови новорожденного в первую неделю жизни: весьма чувствительный (85-90%), но не специфичный признак. По данным Европейского консенсуса, гипертрипсинемия в неонатальном периоде встречается при перинатальном стрессе, коньюгационной желтухе новорожденных, при трисомиях 13 и 18 хромосом, у детей с врожденными инфекциями, почечной недостаточностью и атрезией тонкого кишечника, а также в случае нефрогенного несахарного диабета . Попу-ля-ци-онное распределение концентраций ИРТ в крови в период новорожденности несколько выше у детей североафриканского происхождения и у афроамериканцев , чем у детей из Северной Европы. Поэтому, необходим второй этап обследования.
Использование подхода с определением ИРТ/ДНК в многонациональном обществе не позволяет выявить пациентов с мутациями, специфичными для некоторых этнических групп. В Европейском исследовании мутаций у пациентов с МВ североафриканского и у пациентов турецкого происхождения при использовании стандартных мутационных панелей выявлено только 50% мутаций . Это представляет проблему для стран и/или больших городов с многочисленными этническими группами. Некоторые современные программы НС, основанные на определении ИРТ-ДНК, пытаются компенсировать это, сохраняя второй образец ИРТ у детей, у которых мутация CFTR не была обнаружена, однако уровень ИРТ в первом образце был очень высокий .
Изучается использование ассоциированного с панкреатитом белка (PAP) в качестве теста 2-го уровня, либо в комбинации с определением ИРТ в рамках теста 1-го уровня. Этот подход позволит избежать проблем, возникающих при анализе CFTR-мутаций, или необходимости повторного забора крови. Разработан комбинированный набор для оценки ИРТ + РАР и планируется проведение пилотных исследований в Нидер-ландах, Германии и Франции (Jeannette Dan-kert-Roelse, Olaf Sommerburg и Jacques Sarles, личные сообщения) .
Все вышеперечисленные программы могут и должны комбинироваться и проводиться у родственников, идентифицированных скринингом, как в семьях, имеющих больных МВ, так и в популяции в целом (каскадный скрининг). Так как сибсы (братья и сестры больных) имеют шанс в 50% быть носителями (а тети и дяди - в 25%), то этот метод каскадного скрининга может быть эффективным и связанным с минимальными расходами. НС имеет и ряд негативных аспектов. Момент, когда родители впервые слышат о положительном результате скрининга у их ребенка, может быть критическим временем как с медицинской, так и с психологической точки зрения. Основной целью предоставления информации в этот период является обеспечение своевременного проведения предполагаемой медицинской помощи и подтверждающей потовой пробы, если только у ребенка не обнаружена гомозиготная или смешанная гетерозиготная мутация, вызывающая МВ, свидетельствующая о несомненном диагнозе. Однако во время этого периода «максимальной неопределенности» вполне понятно, что тревога родителей может быть значительной. Минимизация интервала между первичным обсуждением результата скрининга на МВ и диагностическим подтверждением благоприятно отражается на психологическом состоянии, а также начале медицинской помощи и развитии взаимного доверия между семьей больного и работниками здравоохранения .
Как указано в Европейском консенсусе, целью НС на МВ является выявление как можно большей доли пациентов с МВ с минимальным количеством ложноположительных результатов по доступной цене . Это может быть достигнуто путем использования различных протоколов скрининга. Поскольку приоритеты скрининга новорожденных во многих странах и регионах различаются в отношении финансирования, удобства забора образцов крови, легкости доступа к клиническим службам и распространенности CFTR-мутации, достичь полного согласования протоколов невозможно. Выбор стратегии зависит от популяционной генетики, стоимости, акцента на определенных целях: максимальной чувствительности, минимальной необходимости или отсутствии необходимости повторного забора образцов крови, частоте ненужного выявления носительства и снижении количества потовых проб. Центральным звеном успеха скрининга новорожденных на МВ является эффективное общение между работниками здравоохранения и родителями. Стандарт общения должен охватывать прескрининговое информирование семей, а также информацию для родителей детей с положительным результатом скрининга новорожденных, новорожденных с МВ и носителей .
С 2006 г. в ряде регионов, а с 1 января 2007 г. во всех субъектах РФ массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз был включен в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному НС наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». Протокол скрининга включает 4 этапа : ИРТ, ИРТ2, потовый тест и ДНК-диагностику, - причем только первые три явля-ют-ся обязательными (табл. 2).
Генетическое обследование в РФ проводится только в ряде регионов. Доступность его ограничена высокой стоимостью анализа (например, 3500 рублей за 26 мутаций гена МВТР, что составляет 70-75% от общего числа мутантных аллелей гена МВТР, встречающихся у больных МВ России).
Потовая проба - «золотой стандарт» протокола скрининга на МВ. Согласно рекомендации Ассоциации клинических биохимиков Великобритании, в каждом центре, отвечающем за диагностику МВ, должно проводиться минимум 50 потовых проб в год . В настоящее время в большинстве европейских центров продолжают измерять концентрацию хлоридов в поте (прямой классический биохимический метод Гибсона-Кука). В РФ зарегистрированы и успешно применяются две системы для анализа проводимости пота (непрямое определение хлоридов). Система для сбора и анализа пота Macroduct в комплексе с потовым анализатором Sweat-Chek фирмы Вескор (США) позволяет провести потовую пробу вне лабораторных условий, время сбора пота составляет 30 мин., успешно применяется у детей с первых месяцев жизни. Специально для обследования новорожденных компанией Вескор был разработан аппарат Nanoduct, объединяющий в себе систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатор проводимости пота. Бла-го-даря минимальному количеству необходимой для теста потовой жидкости (всего 3-6 мкл) этот аппарат незаменим при обследовании новорожденных в рамках массового скрининга. Важно помнить, что проводимость пота определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), и полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов примерно на 15-20 ммоль/л. Таким образом, положительными считаются ре-зультаты выше 80 ммоль/л, а показатели 60-80 ммоль/л - пограничными (табл. 3) .
Важным достижением практического здравоохранения является централизованная закупка аппаратов потового анализатора Nanoduct МЗ СР РФ для всех субъектов РФ. Специалисты из регионов были обучены работе на аппаратах в Российском центре муковисцидоза.
По данным МЗ и СР РФ, с 1 января 2007 по 31 декабря 2009 г. в РФ на МВ было обследовано 4 160 021 новорожденных. По данным, полученным из всех регионов РФ, выявлено 416 случаев МВ. Предва-рительная частота заболевания по России составляет 1:10 000 новорожденных. Следует отметить, что не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проводятся потовые пробы, т.к. по разным причинам родители отказываются от данного исследования (до 25% по разным регионам). Таким образом, истинная частота МВ в России значительно выше указанного значения. С учетом данных, полученных из разных субъектов РФ, можно утверждать, что и эта частота значительно варьирует по регионам (табл. 4).
Новорожденные с установленным диагнозом регулярно наблюдаются специалистами Центра МВ: каждые 2 нед. до 3 мес. жизни ребенка, ежемесячно до полугода, каждые 2 мес. с полугода до 1 года и далее ежеквартально (табл. 5). Особенно важно ежемесячное динамическое наблюдение за пациентами без клинических проявлений - массо-ростовые показатели, результаты копрологического исследования (не менее 1 ра-за/мес. до 1 года), показатели панкреатической эластазы в стуле (2 раза за первый год жизни), рост микрофлоры в посеве мазка из ротоглотки и клинический анализ крови (1 раз в 3 мес.). В случае развития обострения бронхолегочного процесса или отсутствия желаемого контроля над симптомами заболевания может потребоваться более глубокое обследование (рентгенографическое исследование легких или компьютерная томография, липидограмма кала, биохимический анализ крови, протеинограмма и др.) .
Лечение ребенка, больного МВ, нужно начинать незамедлительно с момента постановки диагноза. Объем терапии зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. У 90% больных МВ первые клинические проявления возникают на первом году жизни и, как правило, в первые месяцы. Всем новорожденным и детям первых месяцев жизни с МВ показано раннее начало кинезитерапии, независимо от наличия у них признаков бронхо-легочного поражения. У грудных детей применяется пассивная техника кинезитерапии, включающая терапевтические положения, контактное дыхание, легкую вибрацию, поглаживания, а также занятия на мяче. На этом этапе очень важен тесный контакт с ребенком, все занятия должны быть приятны малышу. У детей с малейшими симптомами бронхиальной обструкции кинезитерапия применяется в комплексе с муколитическими препаратами и бронходилататорами.
По данным Verhaeghe C. с соавт. из Бельгии, в ле-гоч-ной ткани плодов с МВ отмечено достоверное повышение уровня провоспалительных белков, что говорит о раннем начале воспалительных процессов, предшествующих развитию инфекции. Именно поэтому, на наш взгляд, оправданно раннее назначение дорназы альфа (Пульмозим, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.») в связи с наличием у этого препарата наряду с хорошим муколитическим эффектом противовоспалительного действия, характеризующегося снижением в бронхоальвеолярной жидкости маркеров воспаления (нейтрофильная эластаза, ИЛ-8) .
Всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкие показатели фекальной эластазы-1 (активность может меняться в течение первого года жизни), показана заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами под контролем копрограммы, частоты и характера стула, ежемесячной прибавки веса. Обязательным является назначение жирорастворимых витаминов .
В настоящее время в Московском центре МВ наблюдается 42 ребенка, больных МВ, выявленных по программе НС с июня 2006 г. по март 2010-го (табл. 6).
В 2009 г. с целью определения эффективности НС на МВ нами был проведен анализ CFTR-мутаций в высушенных пятнах крови 990 новорожденных с первым положительным тестом на ИРТ, родившихся в 2008 г. в г. Москве и составивших группу риска на МВ. В ходе исследования CFTR-мутации были обнаружены у 47 ин-ди-видов. При этом число мутантных аллелей CFTR гена составило 53, или 2,7%, и было представлено следующими CFTR-мутациями: F508del - обнаружена в 28 случаях (68%), CFTRdele 2,3 (21kb) - в 7 (17%) случаях, 2184insA - в 2 (5%) случаях, 3821delT - 1 (4%) , L138insA - 2 (4%), 2143delT - в 1 (2%) образце ДНК.
В ходе исследования была выявлена девочка 1 года 4 мес., с генотипом CFTRdele2,3(21kb)/CFTRdele2,3 (21kb), которая по НС не вошла в группу риска (ИРТ I - 236 нг/мл, ИРТ II - 12нг/мл) и не была своевременно диагностирована. Семья ребенка была приглашена на консультацию в центр МВ. Результат потового теста - 112 ммоль/л. На момент осмотра массо-ростовые показатели ребенка соответствовали возрастной норме, в анамнезе - неоднократные ОРВИ, жирный стул, госпитализация с подозрением на острую кишечную непроходимость.
Таким образом, мы установили, что частота мутантных аллелей гена у новорожденных группы риска на МВ (с первым положительным ИРТ) составляет 0,02575 (0,02017
÷
0,03241), что значительно выше частоты данных мутаций в российской популяции (0,00642). Воз-мож-но, имеет место влияние гетерозиготного носительства мутаций F508del, CFTRdele2,3 (21kb), 3821delT, L138insA, 2143delT, 2184insA в гене CFTR, выявленных в ходе исследования, на повышение уровня ИРТ, как следствие функциональной недостаточности поджелудочной железы у новорожденных.
Доля ложноотрицательных результатов НС на МВ в 2008 г. составила 0,1%, что не противоречит общеевропейским данным.
Большинство специалистов в области МВ приходят к выводу, что НС на МВ оправдан, во-первых, с экономической точки зрения, так как позволяет предотвратить рождение больных МВ, в семьях, где уже есть больной ребенок, и способствует появлению в этих семьях здоровых детей; во-вторых, с медицинских позиций, так как продолжительность жизни больных, выявленных с помощью скрининга, выше, чем в других группах . Кроме того, скрининг сокращает время подчас мучительной постановки диагноза.
Европейской ассоциацией МВ создана рабочая группа по неонатальному скринингу, в 2007 г. в нее включены представители из России. Основной задачей группы является анализ данных разных стран и регионов Европы, что, в свою очередь, может способствовать в будущем оптимизации программ по скринингу.
Значение скрининга на МВ в России в целом может быть оценено только через несколько лет, при условии регулярного финансирования программы. Кроме того, для ощутимых результатов, сопоставимых с европейскими или американскими, необходимо понимание государством важности не только своевременного выявления больных МВ, но и создания необходимых условий для их наблюдения и лечения.
Появившегося на свет малыша в роддоме внимательно осматривают врачи. Его обследуют с ног до головы. Педиатры проверяют строение носа, ушей и конечностей, оценивают состояние кожи, изучают позвоночник. После проверки физического состояния следующим этапом является обследование нервной системы и мышечного тонуса. При необходимости делается УЗИ.
Через несколько дней в медицинском учреждении проводят скрининг новорожденного. У малыша берут кровь на генетику, однако мало кто из родителей догадывается, зачем проводят такое исследование.
Существуют такие врожденные заболевания, которые проявляются не сразу, именно для их обнаружения всем новорожденным берут анализ крови из пятки
Что такое скрининг-тест детей и что он включает?
Мамы малышей часто переживают по поводу странной, на их взгляд, процедуры - зачем брать кровь из пятки? Скрининг новорожденных проводится с целью выявления врожденных заболеваний, которые не всегда проявляются сразу после рождения, но поддаются лечению на самых ранних стадиях. Несколько капель биоматериала помогают специалистам выявить предрасположенность младенца к:
- гипотиреозу;
- фенилкетонурии;
- муковисцидозу;
- галактоземии и другим заболеваниям.
В неонатальный скрининг новорожденных включены сразу два исследования. Первое позволяет определить количество ТТГ (специфического тиреотропного гормона) в крови. Если это значение выше нормы, вероятно, ребенок унаследовал гипотиреоз.
Второе исследование направлено на поиски фенилаланина. Присутствие его в большом количестве – это один из признаков фенилкетонурии.
«Пяточный тест» - что это такое?
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Взять кровь из вены у крохотного существа, недавно появившегося на свет, не всегда получается с первого раза. Медсестры могут долго колоть кроху иголкой в поисках подходящего сосуда. Брать биологический материал из пальчика тоже не всегда целесообразно - нужное количество собрать не удастся. А вот кровь из пятки всегда получается взять в достаточном объеме.
Вся суть анализа на генетику кроется в получении биологического материала и дальнейшего нанесения его на специальные бланки. Затем врач делает отметку в детской карте, а биоматериал отправляется для анализа в лабораторию.
Когда женщина по каким-либо причинам рожает вне стен родильного отделения, тогда ребенок не получает должной медицинской помощи и никакие обследования ему не проводятся. Такие мамы подвергают риску своего малыша. Нужно обязательно показать ребенка специалистам, сдать все анализы и сделать УЗИ.
Процедура проведения неонатального скрининга
Неонатальный скрининг проводят всем новорожденным детям. Экспресс-анализ способен указать на патологии со стороны иммунной системы и обмена веществ. Ценность данного обследования состоит в том, что имеющиеся аномалии обнаруживаются еще до того, как проявляются первые симптомы тяжелых заболеваний.
Врожденные болезни приводят к задержке развития детей. Правильное, вовремя начатое лечение позволяет избежать всех неприятных последствий.
Если результаты экспресс-анализа положительные, то лечащий врач никогда не будет ставить диагноз на основании единожды проведенного пяточного скрининга. Чтобы диагностировать болезнь, необходимо использовать другие, более информативные методы.
Крайне редко родителей не уведомляют о наличии заболевания, а у ребенка вскоре проявляются симптомы болезни. Все дело в ложноотрицательном результате неонатального экспресс-анализа.
Как и когда берут кровь?
Для взятия крови у новорожденного из пятки медперсонал должен соблюсти основные правила. Процедуру назначают детям, кормление которых производилось 3 часа назад. Кровь берут у 4-дневных малышей, появившихся на свет в срок и без каких-либо серьезных патологий.
Недоношенным малюткам процедуру проводят на 7 сутки или в течение второй недели жизни. Если брать кровь на анализ раньше, то результаты генетического скрининга будут недостоверными, их придется перепроверить.
Иногда кровь берут не из пяточки, а из большого пальчика Прежде чем приступить к процедуре, медсестра обрабатывает пяточку ребенка спиртовым раствором. Затем на коже делают прокол глубиной 1-2 мм. Легкими надавливающими движениями на пятку процедурная сестра старается собрать нужное количество крови. Затем биоматериал переносится на 5 бланков, каждый из которых способен выявить конкретное заболевание.
Как проводят анализ?
Тестовые бланки пропитаны реактивом. Попавшая на тест кровь окрашивает его в соответствующий цвет. Медсестре после процедуры необходимо указать в специальной форме данные маленького пациента: рост, вес, дату рождения и пр. Далее бланки передаются в лабораторию. На проведение масс-спектрометрии уходит не больше 10 дней, после чего родители могут узнать результаты неонатального скрининга.
Какие врожденные заболевания можно выявить?
В России с помощью экспресс-анализа у новорожденных детей могут выявить гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром и другие заболевания (см. также: ). Как только дополнительные исследования, проведенные на основании положительного результата скрининга, позволят установить точный диагноз, назначается соответствующее лечение.
При проведении скрининга можно выявить врождённые заболевания Фенилкетонурия
Фенилкетонурия относится к достаточно тяжелым и в то же время редко встречающимся заболеваниям. В организме ребенка, страдающего врожденным недугом, нарушается выработка фермента, ответственного за разрушение фенилаланина. Вредные продукты распада начинают накапливаться в крови. Поражаются ЦНС и головной мозг. Нередко у таких деток возникают судороги.
По статистике, фенилкетонурией страдает 1 человек из 15000. Чтобы снизить риски развития осложнений, человеку предстоит в течение всей жизни придерживаться особой диеты, исключающей продукты, содержащие финилаланин.
Муковисцидоз
Муковисцидоз с помощью неонатального скрининга удается диагностировать у одного ребенка из 2000–3000 появившихся на свет. При таком заболевании у человека в легких и ЖКТ вырабатывается секрет слишком густой консистенции.
Врожденный недуг приводит к закупорке протоков, работа всех выделяющих секрет органов нарушается. Больше всего страдают печень, поджелудочная железа и легкие. Родители, зная о проблеме, могут вовремя начать лечение. Если ребенок с рождения будет получать соответствующую терапию, тогда у него есть все шансы на счастливое будущее.
Галактоземия
Симптомы галактоземии проявляются у ребенка не сразу, долгое время состояние здоровья малыша не вызывает никаких подозрений у родителей. Однако нехватка фермента, отвечающего за расщепление галатозы, приводит к появлению белка в моче и отекам. У ребенка пропадает аппетит, часто возникает рвота.
Данное наследственное заболевание встречается редко. Проводимые в роддомах генетические тесты выявляют 1 больного галактоземией ребенка из 13000 родившихся. Если не приступить к лечению, из-за галактоземии начнет страдать печень и испортится зрение. Больные дети часто отстают в развитии. Лечение включает в себя отказ от пищи, содержащей лактозу.
Гипотиреоз
Согласно статистике, из 5000 обследованных новорожденных, лишь у 1 ребенка диагностируют гипотериоз. Щитовидная железа выделяет недостаточное количество гормонов, из-за этого страдают все жизненно важные органы. Ребенок начинает отставать в развитии, его интеллектуальные способности снижаются.
Неонатальный скрининг позволяет обнаружить превышение ТТГ в крови. Вовремя начатое лечение помогает детям естественно развиваться. Умственная отсталость у них не прогрессирует.
Адреногенитальный синдром
Группа различных генетических заболеваний, связанных с нарушением выработки кортизола, объединена в один синдром - адреногенитальный. У больного ребенка из-за патологии надпочечников замедляется половое развитие, страдают почки и сердечно-сосудистая система. Нередки случаи летального исхода.
Врожденная дисфункция коры надпочечников диагностируется очень редко, но для перестраховки каждому новорожденному необходимо сделать скрининг на обнаружение этого заболевания Лишь у одного ребенка из 15000 диагностируется это тяжелое заболевание. Человеку с адреногенитальным синдромом приходится всю жизнь принимать гормональные препараты.
Другие заболевания, на которые проводится анализ
Около 500 различных болезней приводят к нарушению обмена веществ в организме. В развитых странах, проводя скрининг новорожденных в роддоме, специалисты могут диагностировать разное количество наследственных заболеваний. В Германии кровь новорожденных тестируют на 14 тест-бланках. В США у детей могут выявить одно из 40 исследуемых недугов.
В России выделяют 5 самых тяжелых наследственных болезней. Их-то и пытаются обнаружить при помощи генетического исследования. Когда малыш рождается раньше срока или входит в группу риска, тогда проводят диагностику по 16 заболеваниям.
Сколько времени делают тест и в каких случаях его назначают повторно?
Анализ скрининга занимает в среднем 10 дней. Иногда специалистам для изучения биоматериала может потребоваться 21 день. При отрицательном результате родители не уведомляются, результаты скрининга заносятся в медицинскую карту ребенка.
Если анализ положительный, мама информируется сразу же. Лечащий врач порекомендует сдать повторный анализ. Нередки случаи, когда скрининг указывает на наличие муковисцидоза, но впоследствии этот диагноз опровергается.
Можно ли отказаться от анализа?
Когда ребенок рождается недоношенным или входит в группу риска, то кровь из пяточки берется в обязательном порядке. Однако у матери есть право отказаться от процедуры.
Для этого она должна подписать официальный документ об отказе от скрининга новорожденного. Подписанный документ вклеивается в карту малыша. Если родители отказались от процедуры, но не заверили свой отказ документально, тогда медработники будут неоднократно посещать семью с той целью, чтобы еще раз убедить их провести диагностику младенцу.
Генетическое поражение экзокринных желез происходит при муковисцидозе. Это опасная патология, при которой продолжительность жизни весьма короткая. В настоящее время этот период увеличился до 40 лет при положительной динамике в процессе поддерживающей терапии. Основой благоприятного прогноза выступает своевременный и достоверный анализ на муковисцидоз, который включает ряд сложных обследований и тестов.
Подробная информация о муковисцидозе находится
Когда проводится диагностика
Заболевание происходит по аутосомно-рециссивному типу наследования, встречается в соотношении 1 к 25 (один больной младенец из 2500 детей). При муковисцидозе нарушена передача ионных белковых соединений через эпителиальные клетки, из-за чего в экзокринных железах повышается вязкость секрета. Было выявлено более 2000 видов генной мутации, при которых происходит затруднение оттока и эвакуации слизи.
В результате у пациента возникают осложнения – выводные протоки расширяются, атрофируются ткани, развивается фиброз. Снижается функция кишечника и поджелудочной, наступает недостаточность дыхания. В органах формируются склеротические образования, в бронхах разрушается ресничный слой. Нередко последующими проявлениями выступают ателектаз и эмфизема.
При постоянном скоплении секрета создаются благоприятные условия для развития и размножения бактериальных колоний. Деструкция усугубляется воздействием патогенов. Стенки органов утолщаются, в протоках развивается кистоз. Печень страдает от белкового и жирового дефицита, при дальнейших осложнениях инфекция поступает в кровь, влечет за собой возникновение лимфоцитарных инфильтратов.
Диагноз у детей до года ставят на основании одного из следующих критериев:
- Плохой набор веса новорожденного при обычном аппетите
- Хроническая диарея или констипация с повышенным содержанием жира в массах и характерный зловонный запах
- Соленая на вкус кожа
- Непроходимость кишечника из-за скопления мекониевых масс
- Наличие панкреатита
- Патологическое вздутие живота
- Свистящее дыхание, хрипы и кашель без отхождения мокроты
- Длительное проявление желтухи у новорожденных
- Мальабсорбция
- Выпадение прямой кишки
- Интоксикация
- Сосудистый рисунок на животе
- Высокая температура.
У детей раннего возраста может наблюдаться развитие бронхоэктаз, образование носовых полипов, синусит. У подростков диагностируется обширное поражение дыхательное системы, вплоть до пневмоторакса и кровотечения. Часто подключается диабет, дистальные обструкции, цирротические проявления. Мужчины страдают от бесплодия. В дальнейшем происходит деформация кончиков пальцев – фаланги утолщаются.
Методики диагностики
Если в семье ранее имелись случаи муковисцидоза у одного из детей или оба родителя являются носителями мутировавшего гена, проводится специальный тест на ранней стадии беременности. Он позволяет определить дефектный ген еще во время внутриутробного развития.
Инвазивная диагностика
Существует несколько методик получения тканей и клеток плода для исследования. Забор производится, если есть подозрение на генетические отклонения на хромосомном уровне. Тесты подразделяются на следующие виды:
Хоринобиопсия
Пробы ворсин хориона для выявления наследственных патологий. Перед диагностикой необходимо пройти ультразвуковое обследование для уточнения срока беременности. Проводится процедура на сроке 10-12 недель. Кроме того, врач выясняет данные о сердцебиении ребенка, хориновой локализации, длине и норме цервикального канала.
Операционная площадь подвергается стандартной обработке. Тест осуществляется без анестезии.
Чтобы получить оптимальную информацию, выбирают два вида доступа. Первый – это трансабдоминальная техника, которая заключается в использовании специального адаптера. Это позволяет контролировать траекторию движения инструмента и глубину его вхождения. Применение одной иглы диаметром 0,2 мм представляет собой расположение вдоль хориальной оболочки. Двухигольная методика более совершенна, так как тест проводится проводниковым и внутрибиопсийным прибором.
Если хорион локализуется на задней стенке матки и доступ к нему затруднен, требуется трансцервикальный способ. Во время процедуры применяется катетер с гибким проводником, который позволяет безопасно расширить стенки. После введения питательной среды происходит забор материала. Для достоверных результатов требуется около 5 г хориновых ворсин. Если с первого раза попытка не удалась, осуществляют повторный тест. Угроза прерывания беременности может возрасти после третьей процедуры.
У каждой четвертой пациентки могут возникнуть осложнения. Иногда наблюдаются кровянистые выделения. В норме они прекращаются самостоятельно через несколько дней. Повышение уровня фитопротеиновых соединений в крови незначительно, показатель восстанавливается к 16-18 неделе беременности. Риск развития инфекционных поражений минимален, составляет около 0,3% случаев.
Цитогенетическая биопсия
Еще один метод обследования, позволяющий выяснить состояние органа, который обеспечивает жизнедеятельность будущего ребенка. В ходе плацентоцентеза производится забор тканей для пробы. Частицу обрабатывают в специальных условиях реактивами, чтобы получить сведения о хромосомном наборе. Тест проводится во втором триместре беременности, манипуляции длятся несколько минут, болевые ощущения при этом отсутствуют.
На область живота накладывают датчик УЗИ для считывания информации. В маточную полость вводят тонкую иглу. После извлечения тканей ее вынимают. Риск прерывания беременности при этом ничтожно мал.
При этих же манипуляциях возможно проведение теста для определения состояния околоплодной жидкости. Для амниоредукции требуется применение адаптера для контроля глубины введения и траектории движения иглы.
Кордоцентезный тест
Процедура представляет собой способ получения крови из пуповинной области для выявления наследственных патологий. Это обследование позволяет получить достоверные данные, при этом ребенок не ощущает воздействия. Манипуляции осуществляются посредством прокола определенной области живота и забор от 1 до 5 мл крови. Точный анализ помогает не только выявить муковисцидоз, но и дает информацию о метаболизме, хромосомной составляющей. Операцию проводят в случае необходимости подтверждения генетических отклонений. Методики пренатальных тестов позволяют снизить риск патологий и инвалидности у детей.
Скрининг новорожденных
Это один из важнейших способов ранней диагностики, направленный на увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, страдающих от мувисцидоза. Анализ можно сдать еще в роддоме, исследование крови при неонатальном скрининге проводится в четыре этапа:
- Первый осуществляется по отношению ко всем новорожденным без исключения. На 4-5 или 6-7 день (у недоношенных младенцев) берут кровь. Высушенный мазок на содержание иммуннореактивных трипсиновых элементов. В норме показатель оставляет 70 мг/мл.
- Если уровень повышен, проводят повторный тест с 21 по 28 день. У здорового ребенка параметр не превышает 40 мг/мл. У пациентов с муковисцидозом эта величина более 70 мг/мл. Следует учесть, что первоначальное обследование может дать отрицательный результат, который изменяется при повторном заборе крови.
- Третий этап основывается на итогах потовой пробы. Также осуществляется в роддоме.
- Четвертый шаг – это ДНК исследование, необходимое в случае, когда получены пограничные данные.
При получении положительного результата врач назначает немедленную терапию. Доверительные отношения между родителями и педиатром крайне тяжело налаживать. Поэтому специалисты стараются сделать все возможное, чтобы избежать ошибки при выявлении ложных показателей.
Пробы потовых желез
После двукратного повышения уровня трипсниновых веществ, выявленного при неонатальных тестах, проводится следующая диагностика. Одной из наиболее надежных и достоверных методик считается исследование содержимого потовых желез. Анализ можно брать у детей, начиная с 2 суток жизни.
Способ подразумевает определение уровня натриевых и хлоридных элементов в потовой жидкости. У пациентов с муковисцидозом показатель выше нормы в 3-4 раза. Так как новорожденные еще не способны выделять достаточное количество секрета, проба должна проводиться повторно.
Процедура длится 45-60 минут. Специфической подготовки не требуется, диагностика осуществляется утром, до кормления. Зона, подвергающаяся исследования предварительно очищается и высушивается. Врач должен спровоцировать выделение жидкости с помощью препарата, который наносится на кожу. Далее на этот участок накладывается два марлевых тампона, впитывающих влагу. Один из них смочен в солевом растворе, второй – в Пилокарпине. Обе накладки подсоединяются к электродам, через которые подаются низкочастотные импульсы. Ощущения обычно безболезненные, пациент может чувствовать только щекотку. Если ребенок беспокоен, значит, повязки наложены неверно, возникает жжение.
Через 10 минут тампоны удаляются. Покраснение покровов – нормальное явление, проходящее в течение нескольких часов. На место проведения теста накладывается бумажный фрагмент или пробирка, которую врач фиксирует с помощью пластыря или воска, что помогает избежать испарения. Через полчаса емкость с потовой жидкостью помещается в герметичный сосуд.
Для исследования необходимо узнать массу полученной пробы, затем уже приводится тест на уровень хлоридных и натриевых веществ. Показатель в норме – 40 ммоль/л. При положительном результате он составляет более 60 единиц. Параметр проводимости у здоровых детей – 60-75 ммоль/л, у больных – выше 80. Если отклонений не выявлено, но другие тесты показывают наличие муковисцидоза, пациент находится под наблюдением в течение года.
Копрограмма
Пищевая смесь проходит через всю систему пищеварения, преобразуется в каловые массы в кишечнике. По пути следования происходит выделение и всасывание питательных веществ. По составу стула можно судить о нарушениях функциональности органов. Собирать содержимое с подгузника не рекомендуется, лучше для этих целей использовать пленку или клеенку. При констипации применяется трубка, отводящая газы.
Детей старшего возраста усаживают на горшок, но важно, чтобы в него не попала моча. При запорах нельзя давать ребенку слабительные или ставить свечи. За несколько дней важно соблюдать диету – не вводить в рацион продукты с красителем, нужно отказаться от приема препаратов и ферментов. Лучше сдавать анализ, полученный при утреннем испражнении.
При исследовании в каловых массах обнаруживается стеаторея, что указывает на нарушенную секрецию желез. У здоровых детей показатель эластазы в норме, составляет 500 мкг/г, при муковисцидозе этот параметр снижен на 80-90%. Активность протеолитиков повышена.
Обследование носовой полости
Это еще один тест на выявлении концентрации хлористых и натриевых веществ в слизистых. Он требуется, когда необходимо подтвердить данные потового анализа и информацию о генетических отклонениях. Диагностика довольно болезненна, проводится она редко. Пациент получает успокаивающие средства перед началом манипуляций.
В ходе процедуры в носовые отверстия вставляют электроды, по которым пускают низкочастотный импульс. В предплечье ребенка водится игла, подключенная к аппаратуре. Результат представляет собой выяснение разницы между потоотделением слизистых и эпидермиса. В норме показатель варьируется между 5 и 35 мВ, при муковисцидозе он превышает 40-90 мВ.
Другие методики
Обследование больных подразумевает применение еще ряда диагностических тестов:
- Рентгенограмма показывает уплотнение бронхиальных стенок, наличие склеротических образований и ателектазы. Просветы закупорены, Эвакуация мокроты затруднена или невозможна, что проявляется в темных пятнах на снимке.
- Спирометрия проводится для пациентов от 5 лет. Диагностика позволяет определить объем и скорость дыхания, жизненную емкость легких. Кроме того выясняется реакция организма на прием дилататоров и целесообразность их назначения.
- Бронхоскопия – дополнительная методика, подразумевающая осмотр и оценку состояния слизистых дыхательной системы. Часто проводится при кровохаркании, позволяет определить степень обтурации. В некоторых случаях требуется для забора мокроты.
Прогноз и профилактика
Научные исследования направлены на возможность улучшения качества жизни и ее продления для пациентов, страдающих от муковисцидоза. Разрабатываются новые схемы терапии и методики хирургического вмешательства. Повышается шанс благоприятного прогноза. Но все лечебные процедуры неэффективны без полномерной и достоверной диагностики. Чем раньше будет выявлено заболевание, его специфика, течение и стадия развития, тем дольше проживет пациент.
Профилактические меры заключаются только в постоянном наблюдении и контроле врачей, соблюдении всех рекомендаций. Предугадать развитие патологии в период планирования беременности невозможно. Если в семье были случаи заболевания у детей, или оба родителя выступают носителями мутировавшего гена, риск возникновения муковисцидоза у будущего ребенка возрастает многократно.
Скрининг на муковисцидоз в роддоме направлен на определение заболевания еще до появления клинических признаков. Его основной задачей является раннее выявление больных детей и своевременное назначение адекватной терапии. Основан этот метод на определении уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в сухом пятне капиллярной крови новорожденных. В отличие от пренатального скрининга он проводится уже после рождения ребенка. На данный момент неонатальный скрининг является обязательной процедурой проводимой у новорожденных. Муковисцидоз при скрининге может подтвердиться на разных этапах этой диагностики. Первым этапов является забор крови из пяточки (на специальную фильтровальную бумагу) новорожденного на 4-7 день жизни. Затем в высушенном пятне крови на специальном тест - бланке подсчитывают содержание иммунореактивного трипсина. Нормальным показанием можно считать 65-70нг/л. Если же эти показатели превышены в 5, а то и 10 раз, можно говорить о переходе на второй этап диагностики болезни муковисцидоз. Неонатальный скрининг второго этапа проводят на 21-28 день жизни ребенка. Этот этап является повторением первого. Так же проводится забор крови у ребенка для определения иммунореактивного трипсина. В норме показания в этом периоде жизни не должны превышать 40нг/л. Если же скрининг на муковисцидоз положительный, то необходимо проведение третьего этапа. На этом этапе необходимо провести потовую пробу и генетические анализы. Так как при проведении этих проб могут быть и ложноположительные результаты. Проведение третьего этапа позволит медикам подтвердить или опровергнуть возможность постановки данного диагноза. Ложные показания могут встречаться при таких состояниях:
- проведение второго скрининга было позже положенного срока (21-28 день жизни);
- при гипоксии плода;
- при внутриутробных инфекциях;
- показатель не всегда информативен при мекониальном илеусе;
- повышается уровень иммунореактивного трипсина и при почечной недостаточности, атрезии кишечника.
В наше время потовая проба является наиболее достоверной диагностикой муковисцидоза у новорожденных и детей до 2 лет. Для точности результата пробу проводят несколько раз (2-3).
Нормальными показаниями являются цифры пробы не более 40ммоль/л. При повышении результата на пробы на муковисцидоз, скрининг переходит на четвертый этап. Его проводят при повышении результата потовой пробы от 40до 60ммоль/л. В этом случае назначается ДНК-диагностика на 10-20 мутаций распространенных в ближайшей местности. В случае если результат потовой пробы однозначно положительный, где значения превышают 60ммоль/л, диагноз подтверждается. Ребенка ставят на учет в ближайшем центре муковисцидоза.
Если заболевание не подтверждено, такого ребенка наблюдают в течение года и затем проводят повторные потовые пробы и назначают анализ кала на содержание эластазы-1.