Предраковые заболевания: основные виды. Предраковые состояния. Предраковое состояние – как распознать, предотвратить

– группа врожденных и приобретенных патологических состояний, предшествующих развитию онкологического поражения, но не всегда трансформирующихся в злокачественную опухоль. Может быть факультативным или облигатным. Группа предраков включает в себя большое количество заболеваний воспалительного, невоспалительного и дистрофического характера, пороки развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии. Диагностируется на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения и меры профилактики озлокачествления определяются видом и локализацией патологического процесса.

Предрак – изменения органов и тканей, сопровождающиеся повышением вероятности развития злокачественных новообразований. Их наличие не означает обязательной трансформации в рак, малигнизация наблюдается всего у 0,5-1% пациентов, страдающих различными формами предрака. Начало исследованию этой группы заболеваний было положено в 1896 году, когда дерматолог Дюбрейль предложил рассматривать кератозы, как патологические состояния, предшествующие раку кожи . В последующем теория предраков стала предметом исследований врачей различных специальностей, что привело к формированию цельной концепции, учитывающей клинические, генетические и морфологические аспекты образования раковых опухолей.

Современная версия этой концепции основывается на идее, что злокачественные неоплазии практически никогда не возникают на фоне здоровых тканей. Для каждого вида рака существует свой предрак. В процессе трансформации от здоровой ткани к злокачественной опухоли клетки проходят определенные промежуточные этапы, и эти этапы можно выделить при изучении морфологической структуры пораженного участка. Ученым удалось определить предраки для многих раков различной локализации. Вместе с тем, предшественники других групп онкологических поражений пока в большинстве случаев остаются не установленными. Лечение предопухолевых процессов осуществляют специалисты в сфере онкологии , дерматологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии, маммологии и других областей медицины.

Классификация предраков

Различают два типа предраков: факультативные (с низкой вероятностью малигнизации) и облигатные (перерождающиеся в рак при отсутствии лечения). Специалисты рассматривают эти патологические процессы, как две начальные стадии морфогенеза рака. Третьей стадией является неинвазивный рак (carcinoma in situ),четвертой – ранний инвазивный рак. Третья и четвертая стадия рассматриваются, как начальные этапы развития злокачественного новообразования и не включаются в группу предраков.

С учетом локализаций выделяют следующие типы предраков:

Предраки кожи : болезнь Педжета, дискератоз Боуэна , пигментная ксеродерма , кожный рог, старческий кератоз, лучевой дерматит , длительно существующие свищи, посттравматические и трофические язвы , послеожоговые рубцы , поражения кожи при СКВ , сифилисе и туберкулезе , врожденные пороки развития и приобретенные заболевания кожи.
Предраки красной каймы губ : дискератоз, папилломы .
Предраки слизистой полости рта : трещины, язвы, лейкокератоз.
Предраки носоглотки и гортани : папилломы, дискератозы, базальный фиброид, хондрома , аденома, контактная фиброма.
Предраки молочной железы : узловатая и диффузная дисгормональная гиперплазия.
Предраки женских половых органов : гиперкератозы , эрозии и полипы шейки матки, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, аденоматоз, пузырный занос , некоторые кистомы яичников .
Предраки ЖКТ : послеожоговые рубцы пищевода, лейкоплакия пищевода, гастрит, язва желудка, аденоматозные полипы пищевода , желудка и кишечника, язвенные колиты, свищи и трещины заднего прохода, рубцы различной локализации.
Предраки печени и желчевыводящих путей : цирроз , желчнокаменная болезнь , гепатома.
Предраки мочевыводящих путей, семенников и простаты : лейкоплакия слизистой мочевого пузыря , папилломы, аденомы, крипторхизм , гиперплазия предстательной железы, тератоидные опухоли яичка, специфические поражения придатка яичка при гонорее и туберкулезе.

Факультативными предраками являются хронические заболевания и состояния с относительно низким риском малигнизации. Такие патологические процессы сопровождаются дистрофией и атрофией тканей, а также нарушением процессов клеточной регенерации с образованием участков гиперплазии и метаплазии клеток, которые в последующем могут стать источником злокачественной опухоли. В группу факультативных предраков включают хронические неспецифические и специфические воспалительные процессы, в том числе – эзофагит , атрофический гастрит , язву желудка, язвенный колит, эрозию шейки матки и многие другие заболевания. Кроме того, в эту группу относят некоторые аномалии развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии.

Облигатные предраки рассматриваются, как патологические состояния, которые при отсутствии лечения рано или поздно трансформируются в рак. Вероятность малигнизации у таких поражений выше, чем у факультативных предраков. Большинство облигатных предраков обусловлено наследственными факторами. К числу таких заболеваний относят аденоматозные полипы желудка , дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, семейный полипоз толстого кишечника и т. д. Особенностью облигатных предраков является дисплазия, характеризующаяся изменением формы и внешнего вида клеток (клеточной атипией), нарушением процесса дифференцировки клеток (образованием клеток различного уровня зрелости с преобладанием менее специализированных форм) и нарушением архитектоники тканей (изменением нормальной структуры, появлением участков асимметрии, нетипичного взаиморасположения клеток и т. д.).

Специалисты обычно выделяют три степени дисплазии при предраке: слабую, умеренную и выраженную. Основным критерием, определяющим степень дисплазии, является уровень атипии клеток. Прогрессирование дисплазии сопровождается нарастанием клеточного полиморфизма, увеличением ядер, появлением гиперхромности и увеличением количества митозов. Появление участков дисплазии при предраке не обязательно завершается образованием клона злокачественных клеток. Возможны стабилизация процесса, уменьшение или увеличение выраженности патологических изменений. Чем сильнее выражена дисплазия – тем выше вероятность малигнизации.

Предопухолевые состояния (предраки)

Предраки кожи

Предраковые заболевания кожи являются широко распространенной и хорошо изученной группой предраков. Ведущее место в списке факторов, провоцирующих такие патологические состояния, занимают неблагоприятные метеорологические воздействия, в первую очередь – избыточная инсоляция. Кроме того, имеют значение повышенная влажность, ветер и низкая температура окружающей среды. Предраки кожи могут провоцироваться длительным контактом с химическими канцерогенами, в том числе – дегтем, мышьяком и смазочными материалами. Лучевой дерматит возникает при получении высокой дозы ионизирующего излучения. Причиной возникновения трофических язв становятся нарушения кровоснабжения. Посттравматические язвы могут образовываться на месте обширных гнойных ран . В развитии некоторых заболеваний важную роль играет неблагоприятная наследственность.

Риск малигнизации кератоакантомы составляет около 18%, кожного рога – от 12 до 20%, послеожоговых поражений кожи – 5-6%. Диагноз предрака кожи выставляется с учетом данных анамнеза и внешнего осмотра. При необходимости выполняют забор материала для цитологического исследования. Лечение обычно заключается в иссечении измененных тканей. Возможны оперативное удаление, криодеструкция , лазеротерапия, диатермокоагуляция. При некоторых предраках требуются терапия основного заболевания, перевязки , кожная пластика и т. д. Профилактика заключается в минимизации вредных воздействий, соблюдении правил техники безопасности при работе с химическими канцерогенами, своевременном адекватном лечении травматических повреждений и воспалительных заболеваний кожи. Пациенты из группы риска должны регулярно осматриваться дерматологом.

Предраки ЖКТ

К предракам ЖКТ относят большое количество хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наибольшее значение имеют атрофический гастрит, опухольстимулирующий гастрит (болезнь Монетрие), язвенная болезнь желудка , аденоматозные полипы желудка и кишечника, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит . Причины развития предраков могут различаться. Важными факторами являются неблагоприятная наследственность, инфицирование Helicobacter pylori, нарушения пищевого режима (нерегулярный прием пищи, употребление острого, жирного, жареного) и аутоиммунные нарушения.

Вероятность малигнизации предраков ЖКТ существенно различается. При семейном полипозе толстой кишки озлокачествление наблюдается в 100% случаев, при крупных аденоматозных полипах желудка – в 75% случаев, при болезни Монетрие – в 8-40% случаев, при атрофическом гастрите – в 13% случаев. При язвенной болезни желудка прогноз зависит от размера и расположения язвы. Крупные язвы малигнизируются чаще мелких. При поражении большой кривизны (очень редкой локализации язвы) злокачественное перерождение отмечается у 100% больных.

Ведущую роль при постановке диагноза обычно играют эндоскопические методы исследования. При проведении гастроскопии и колоноскопии врач оценивает размер, локализацию и характер предрака и осуществляет эндоскопическую биопсию . Тактика лечения определяется видом патологического процесса. Пациентам назначают специальную диету, проводят консервативную терапию. При высоком риске малигнизации осуществляют хирургическое иссечение предраков. Профилактические меры включают в себя соблюдение режима питания, своевременное лечение обострений, коррекцию иммунных нарушений, раннее выявление лиц с наследственной предрасположенностью, регулярные осмотры гастроэнтеролога в сочетании с инструментальными исследованиями.

Предраки женской репродуктивной системы

В группу предраковых заболеваний женской репродуктивной системы специалисты объединяют предраки женских половых органов и молочных желез. В числе факторов риска развития предраков исследователи указывают неблагоприятную наследственность, возрастные обменные и эндокринные расстройства, раннее начало половой жизни, многочисленные роды и аборты , отсутствие родов, венерические заболевания, некоторые вирусные инфекции (вирус папилломы человека, вирус герпеса 2 типа), курение, использование химических противозачаточных средств и профессиональные вредности.

При диагностировании предрака учитывают данные гинекологического осмотра, кольпоскопии , гистероскопии , УЗИ органов малого таза, Шиллер-теста , исследования соскобов шейки матки, маммографии , гистологического исследования и других методик. Лечение может включать в себя диету, физиопроцедуры, гормональные препараты, противозудные и противомикробные средства и т. д. Для удаления различных видов предрака используются химическая коагуляция, диатермокоагуляция, радиодеструкция, криохирургия и традиционные хирургические методики. Показания к операции и объем вмешательства определяются индивидуально с учетом анамнеза заболевания, риска злокачественной трансформации, возраста пациентки и других факторов.

Кто автор термина «предрак», до сих пор неизвестно. Разные авторы называют разные фамилии изобретателя этого термина. По мнению Т. Венкеи и Я. Шугар (1962), впервые он встречается в работе дерматолога В. Дюбрейля (1896).

До сих пор также неясно, что такое предрак. По смыслу и значению предрак должен отвечать двум критериям: всегда предшествовать раку и превращаться в рак неизбежно, т.е. во всех случаях. Иначе это не предрак.

Если предрак соответствует этим двум критериям, то его значение понятно всякому: диагностика предрака и его ликвидация должны предотвращать рак. Это единственный путь уменьшения числа больных раком. В настоящее время это крайне необходимо, т.к. стандартные методы лечения рака – хирургический, лучевой и лекарственный – позволяют удалить и уничтожить лишь часть раковых клеток, но не все, т.е. продлить жизнь пациента.

Согласно теории Р. Вирхова, в основе любой болезни лежит патология клетки или клеток. Клетка – наименьшая единица жизни, подвержена заболеваниям. Отсюда не будет ошибкой, если употреблять выражение «больная клетка».

Рак в широком смысле – это популяция злокачественных клеток из любой ткани, клетки которой обладают зловещими свойствами – инвазии и метастазирования. Процесс образования рака в виде схемы можно представить так1:

1 По такой же схеме образуется незлокачественная опухоль.

Нормальная

«клетка-мишень»1

> Раковая клетка

> Рак (клон или популяция раковых клеток)

Из схемы видно, что рак – это конечный результат болезни клетки- мишени. Но сам рак возникает из раковой клетки вследствие ее неограниченного деления. Из схемы следует также, что если есть предрак, то его место должно быть между клеткой-мишенью и раковой клеткой. То, что может быть на этом месте, и должно быть предраком. Назовем это пока «кое-что», о чем узнаем из последующего изложения.

Еще Аристотель писал: «Чтобы познать какую-либо вещь, нужно знать ее возникновение и развитие». Для нас это означает выяснение того, как нормальная клетка-мишень превращается в раковую клетку, т.е. нам необходимо обратиться к канцерогенезу. Однако прежде следует привести некоторые сведения о клетке и ее свойствах.

Жизнь клетки и ее свойства определяются генотипом. Каждый ген через свой продукт – белок, создает какое-то свойство клетки. Все свойства клетки – это ее фенотип. Генотип клетки нарушается от воздействия на клетку канцерогена – химического, физического или биологического – вирус. В таком случае изменяется и фенотип клетки: изменяются или исчезают прежние свойства, появляются новые. Свойства раковых клеток: способность к инвазии и метастазированию – главные причины трудностей для излечения от рака. Таким образом, клетка-мишень может стать опухолевой лишь после воздействия на ее генотип канцерогена.

В настоящее время выяснено, что генетическими нарушениями, в результате которых клетка-мишень превращается в раковую клетку, могут быть: 1) дерепрессия в ней ряда фетальных генов – эпимутации и 2) изменения в генах- супрессорах, репарации ДНК, в генах клеточного цикла, апоптоза и иммунного ответа в клетке – эпимутации и мутации.

Хотя картина генных причин еще неполная, но уже сейчас имеющиеся знания могут быть использованы в практике.

1 «Клетка-мишень» – это клетка ткани, подвергшаяся воздействию канцерогена.

Основным методом для выявления эпимутаций в клетке является метил- специфическая полимеразная цепная реакция (МС–ПЦР), для выявления мутаций полимеразная цепная реакция методом молекулярных колоний (ПЦР– ММК). Такие методы позволяют выявить раковой клетки по изменениям в их генах в материале биопсии, а также в образцах из биологических жидкостей от пациента – плазма крови и др.

Канцерогенез – это процесс превращения нормальной клетки в опухолевую. В него могут вовлекаться только незрелые клетки ткани и чаще тогда, когда они находятся в стадии деления. Есть два пути канцерогенеза: 1) «де ново»

– из клетки-мишени нормальной ткани и 2) «на почве» («на фоне») – из клетки- мишени, измененной тем или иным воздействием ткани; в измененной ткани больше пул делящихся клеток, чем в нормальной ткани.

В эксперименте доказано, что канцерогенез в ткани любого органа состоит из двух стадий: 1-я – инициации и 2-я – промоции. Эти стадии вначале были открыты И. Бирнблумом (1947, 1956), Г.П. Руш, Б.Е. Клайн (1950) и др. на коже мышей, а затем подтверждены на различных тканях других органов и других животных.

(J. Berenblum, P. Shubik,1947)

Примечания:

1) для индукции опухоли необходимо соблюдение последовательности воздействий – канцероген, затем промотор;

1 Эти стадии имеют место при любом типе канцерогенеза. По ним возникает и незлокачественная опухолевая клетка.

2) инициация обратима и может осуществляться в считанные часы или дни;

3) промоция обратима, но требует длительного и повторного воздействия агента;

4) позднее при исследовании на генетическом уровне было показано включение различных генов на стадиях канцерогенеза (H. Land, I.F. Parada, R.A. Weinberg, 1983).

Концепция канцерогенеза будет более понятной из примера опыта на животных.

Опыт на коже мышей. Однократно смазывают участок кожи подпороговой, т.е. минимальной дозой канцерогена, которая сама по себе не приводит к возникновению опухоли. Через некоторое время – от недели до нескольких месяцев, это же место на коже начинают смазывать не канцерогенным веществом

– кротоновым маслом, которое также само по себе не вызывает рака. Это смазывание производят в течение определенного минимального периода, равного нескольким неделям. В результате на коже образуются множественные папилломы и рак.

Примечания:

1) в опыте в качестве промотора применено кротоновое масло – неспецифический раздражитель, вызывая раздражение ткани, приводит к выраженной пролиферации клеток этой ткани;

2) если в качестве промотора применяется канцероген, то опухоли возникают в более ранние сроки, чем от неспецифического раздражителя.

Стадия инициации вызывается только специфическим раздражителем, т.е. канцерогеном, поэтому его называют инициатором. Период времени от первого воздействия канцерогена на ткань до появления видимой глазом опухоли называется латентным. Стадия промоции может быть вызвана как канцерогеном – его неспецифической частью свойств, так и различными неспецифическими раздражителями. Раздражитель, вызывающий стадию промоции, назы вается промотором. Роль промотора двоякая: усиление пролиферации «дремлющих» опухолевых клеток или усиление пролиферации незрелых клеток исходной ткани.

В 1-й стадии воздействие канцерогена вызывает в клетке-мишени нарушения генотипа, т.е. опухолевый генотип, а затем и опухолевый фенотип, т.е. клетка становится опухолевой. Она осуществляет не менее одного цикла деления, и эти клетки остаются в ткани в таком состоянии – как бы «дремлют»; для их активации необходимо воздействие промотора. На этом канцерогенез заканчивается. Это стадия «дремлющих» опухолевых клеток.

Во 2-й стадии лишь под воздействием промотора, даже не канцерогенного характера, например, кротонового масла, происходит активация «дремлющих» опухолевых клеток и их пролифереция, ведущая к образованию видимой глазом опухоли. Из этих данных И. Бирнблум сделал вывод, что «дремлющие» опухолевые клетки являются предраком.

Однако позднее рядом авторов (В.В. Худолей, 1985; Я.Г. Эренпрейс, 1986-1987; И.Ф. Сейц, 1986) в сущность стадий были внесены дополнения: клетка-мишень не сразу становится опухолевой. В 1-й стадии в клетке под воздействием канцерогена возникают эпигенетические изменения – опухолевый генотип. Это состояние сохраняется после прекращения действия канцерогена, но изменение признаков инициации возможно, клетка еще сохраняет нормальный фенотип, т.е. это предраковая клетка. Она не менее одного раза делится, и образовавшиеся клетки остаются до того момента, пока на них не подействует промотор. Это стадия инициированных клеток (Я.Г. Эренпрейс, 1986).

Во 2-й стадии под воздействием промотора инициированные клетки, т.е. предраковые, приобретают опухолевый фенотип, т.е. превращаются в раковые клетки. На этом канцерогенез заканчивается. После этого раковые клетки неограниченно делятся, образуя опухоль. При числе клеток 108-109 в опухоли она различается невооруженным глазом.

Из анализа сущности стадий следует, что в 1-й стадии клетка-мишень вначале становится предраковой, а во 2-й стадии – стадии промоции, приобретая опухолевый фенотип, превращается в раковую. Итак, «кое-что» – это инициированная клетка или клетки в ткани, т.е. предрак (1-я стадия – стадия инициированных клеток). В связи с этим в схему образования рака между «клеткой-мишенью» и раковой клеткой необходимо добавить недостающий этап –

Этап предраковой клетки:

Нормальная «клетка-мишень»

> Предраковая клетка(-и)

> Раковая >

Клетка(-и)

Рак (клон или популяция раковых

Оценка опытов на мышах И. Бирнблумом (1947, 1956) проводилась по конечному результату, т.е. по образованию рака. Отсюда логично вытекал вывод: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка.

Однако, в опытах:

1) не изучалось состояние клеток в промежутке между однократным смазыванием кожи канцерогеном и действием промотора. Это причина того, что этап предраковой клетки оказался незамеченным;

2) предраковая клетка имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип. Поэтому морфологическими методами ее нельзя отличить от нормальной клетки ткани. Для этого необходима ПЦР – метод, который был разработан лишь в 1983 г.

Отсюда следует, что предрак сегодня – это предраковая клетка, а определение: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка, теперь не точно.

Таким образом, за столь длительный период времени – от предложения термина «предрак» по настоящее время, многие ученые пытались выяснить, что же такое предрак, но достичь этой цели им так и не удалось. Главная причина в том, что предрак искали в отрыве от канцерогенеза. В основе такого подхода лежал принцип: если в каком-либо местном изменении ткани, например, лейкоплакия, возникает рак, то такое изменение и есть предрак. На этом и с учетом степени атипии клеток ткани – А, В, С (Т. Венкеи и Я. Шугар, 1962) созданы классификации «предраковых заболеваний» – кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ проф. А.Л. Машкиллейсоном (1970) и «Комитетом по изучению опухолей головы и шеи» (1977), а также другими авторами. Но это ошибочный подход.

В настоящее время всякое местное изменение ткани не считают предраковым заболеванием и обозначают его термином «фоновый процесс».

В онкологии пока существуют два критерия предрака: очаг дисплазии III степени, возникающий в каком-либо участке фонового процесса и выявляемый морфологическими методами, и предраковая клетка. Но дисплазия III степени по некоторым признакам не отвечает критериям предрака. Это ясно из характеристик дисплазии:

Она трактуется по-разному – очаг незрелых клеток или очаг незрелых клеток с атипией клеток и структуры ткани;

По морфологии – это самое близкое к раку изменение клеток и нередко дисплазия III степени превращается в рак;

Обнаруживается она в ткани морфологическими методами, но ими нельзя определить генотип ее клеток;

В каждом конкретном случае ее судьба неизвестна: превращение в рак или регресс;

Очаг дисплазии III степени в качестве предрака рекомендуют использовать для любой ткани. Возникает вопрос: если очаг дисплазии III степени – это предрак, тогда почему никто не говорит, что ее клетки – предраковые?

Н.А. Краевский и соавторы (1993) пишут: «Патологоанатом видит под микроскопом или нормальную клетку, или клетку опухоли, а при картине, которую считают предраком, он не имеет четырех морфологических данных для выяснения его подлинной сущности». Каков генотип клеток дисплазии III степени – пока не ясно. Для этого клетки дисплазии необходимо исследовать с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами. Ясно, что без опухолевого генотипа клеток очага дисплазии III степени ее нельзя считать предраком.

Новый подход к ответу на вопрос, что такое предрак, возник с открытием стадий канцерогенеза. Из анализа стадий, предрак – это инициированная клетка

В той или иной ткани. Его характеристики отвечают тем двум критериям предрака, о которых мы сказали в начале этого раздела.

В этапах канцерогенеза участвует не ткань, а только клетка этой ткани. Если она имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип, – это предраковая клетка. Важно и то, что в любой ткани предрак – это предраковая клетка данного типа клетки. Отсюда: есть предрак, но нет предраковых заболеваний. (А.И. Рукавишников, 1994, 1999).

О связи предрака с 1-й стадией – стадией инициации, раньше нас сказал проф. В.М. Дильман (1986). Он подчеркивал: 1) «наличие стадии инициации можно трактовать как состояние биологического предрака, так как в этот период клетка уже генетически отличается от нормальной, но еще не является раковой»;

2) «…после действия инициирующего агента на клетку, она уже не является нормальной, так как фаза инициации, по-преимуществу, необратима. Но эта клетка не является и злокачественной, поскольку вне промоции опухолевый процесс не проявляется. Следовательно, клетка, претерпевшая изменения под влиянием инициирующего агента, уже является предраковой» (цит. по: И.Ф. Сейц, 1986).

Итак, предраковая клетка имеет дефектный генотип, но нормальный фенотип. В норме в организме такая клетка должна уничтожаться апоптозом, т.е. самоубийством, как дефектная, и клетками иммунной системы, как чужеродная.

Акад. В.П. Скулачев (2002) об этом пишет так: «Предраковые клетки уничтожают сами себя с помощью апоптоза. В половине случаев рак появляется тогда, когда?ломается? ген wt53, кодирующий белок р53, который?следит? за поломками ДНК. При их обнаружении он посылает предраковой клетке с измененным генетическим материалом сигнал?покончить жизнь самоубийст- вом?».

Иммунные клетки организма – цитотоксические Т-лимфоциты «распознают и уничтожают чужеродные предраковые клетки». «Но если вдруг изменения в генетическом аппарате клетки зашли слишком далеко и происходит

Сбой в иммунной системе, предраковая «клетка перерождается в раковую клетку».

Очаг предраковых клеток в ткани в условиях эксперимента (1-я стадия инициации) сходен с очагом дисплазии III степени, выявляемым морфологическими методами в ткани от пациента. И тот, и другой в самом начале процесса представляет небольшую группу или узелок из клеток в ткани размером 1-2 мм в диаметре. Заманчиво выяснить, не окажутся ли они идентичными по генотипу и фенотипу своих клеток. Такое предположение можно проверить с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР в таких клетках материала биопсии из подозрительных мест в области фонового процесса. В случае совпадения генотипов и фенотипов их клеток можно сделать вывод: предрак в эксперименте есть то же, что очаг дисплазии III степени из предраковых клеток, но в условиях макроорганизма. Пока мы не встретили работ, в которых бы клетки дисплазии III степени из фонового процесса от пациента, были проверены методами ПЦР–ММК и МС–ПЦР.

А.В. Лихтенштейн, Г.И. Потапова (2005) пишут, что «устоявшаяся к настоящему времени практика выявления и уничтожения уже существующего рака – это момент, когда?битва? в значительной степени проиграна. С этой точки зрения, значительно, более благодарной мишенью для терапевтических воздей- ствий является предшествующий раку массив мутантных клеток, не обладаю- щих еще всеми свойствами злокачественности». Такие мутантные клетки – не что иное, как предраковые клетки, – Прим. – А.Р.

В онкологии до сих пор используются термины: облигатный и факультативный предрак. Они вошли в монографии и во все учебники, в которых есть раздел онкологии.

При этом под предраком понимают измененную ткань в целом, а не очаг дисплазии Ш степени и не предраковую клетку в ткани. Термин «облигатный» означает, что эта измененная ткань во всех случаях превращается в рак, а «фа культативный» – не всегда. Эти представления о предраке, а также и термины его обозначающие, не соответствуют уровню знаний о предраке и поэтому должны быть исключены из медицинской литературы.

Поиск предраковой клетки и рака в подозрительных местах в области фонового процесса проводится на материале фрагмента ткани из этих мест, взятого при биопсии. Любой фоновый процесс на коже или слизистой оболочке, или в других местах тела и предраковая клетка в ткани – это онкопатология, и такой пациент относится к 1б клинической группе диспансерного наблюдения у врача-онколога.

На наш взгляд, для пациентов с фоновым процессом и предраком в каждом крупном городе должен быть организован предраковый центр. В таком центре, должны быть организованы: ПЦР-лаборатория, лаборатория культуры клеток, лаборатория стволовых клеток и др.

При наличии предракового центра вклад врача-стоматолога или врача другого профиля поликлиник в отношении пациентов с фоновым процессом и предраком, будет сведен к решению двух задач: 1) диагностировать клиническими методами фоновый процесс у пациента и направить его в предраковый центр. В отсутствие предракового центра, пациента необходимо направлять к специалисту в онкологический диспансер. В нем врачом-онкологом будет сделана биопсия из подозрительных мест в области фонового процесса и материал исследован морфологическими методами, а в будущем ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами.

Для лечения пациента с фоновым процессом и предраком на слизистой оболочке и коже применяются два метода: криодеструкция жидким азотом и иссечение. Иссеченный материал направляют на исследование в патогистологическую лабораторию. Такое лечение должно выполняться в условиях онкологического учреждения. Это уже закреплено в лечебно-диагностической тактике врача-стоматолога выпускника в «Программе по хирургической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских учебных заведений. М., 1996 г.»:

Лечебно-диагностическая тактика врача-стоматолога выпускника

Предраковое состояние – это особенное состояние организма, которое в определенный момент может перейти в онкологическое заболевание. Существуют две основные категории предраков:

Облигатные предраковые состояния объединяют в одну группу заболевания, последствием которых является раковая опухоль.
Факультативные предраки представляют собой патологические состояния, которые в ходе своего развития необязательно сопровождаются злокачественным перерождением пораженных тканей.

Такие предраковые состояния требуют неотложной консультации специалиста, поскольку, в зависимости от вида предрака, пациенту может потребоваться проведение специфической терапии. В некоторых случаях больным рекомендуется проходить плановые профилактические осмотры для динамического наблюдения за данным видом патологии.

Ведущие клиники за рубежом

Предраковое состояние: симптомы и признаки

Проявления, клиническая картина и симптоматика предраков, зависят, в первую очередь, от локализации поражения.

Предраковое состояние матки:

Истинным предраком матки является дисплазия эпителия, которая проявляется повышенным делением клеток поверхностного слоя слизистой оболочки с наличием незначительного числа атипичных элементов. Развитию дисплазии способствует ранее начало половой жизни, частая смена половых партнеров и беременность в юном возрасте. Предраковое состояние шейки матки во многих случаях также связывают с папиллома вирусной инфекцией человека.

Заболевание преимущественно протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового гинекологического обследования. Диагностика дисплазии происходит на основании цитологического анализа мазка, кольпоскопии и гистологического исследования патологических тканей.

Предраковое состояние желудка:

По сути, хронический гастрит можно считать факультативным предраком. В недавнее время была установлена инфекционная этиология воспаления слизистой оболочки желудка. Как стало известно, после проникновения в пищеварительный тракт бактерий “хеликобактер пилори”, они внедряются в слизистую оболочку и прикрепляются к стенке органа. На этом месте формируется воспалительная реакция организма, которая в конечном итоге может привести к эрозии и язве. В следствие таких процессов в клетках желудочно-кишечного тракта происходит накопление генетических мутаций, что может провоцировать раковое перерождение желудочных тканей.

Предраковое состояние кожи:

Предраки кожи могут иметь две основные формы:

Заболевания опухолевой природы:

Старческая кератома , которая проявляется в виде бородавочных высыпаний, покрытых корочками. Такое образование, как правило незначительно приподнимается над поверхностью кожных покровов.
Кожный рог – имеет вид ограниченного разрастания эпителиальных клеток, которое в последствии покрывается ороговевшим слоем кожи. Это состояние практически в 90% со временем перерождается в злокачественную опухоль, то есть .

Неопухолевые предраки:

Вирусная эпидермодисплазия . Данная патология формируется в следствие инфицирования организма папиллома вирусом и по клинической картине напоминает бородавочное поражение кожи.
Гигантская кандилома . Заболевание локализуется на кожных покровах половых органов и в области ануса и имеет вид узелкового уплотнения нередко с участками изъязвления.
Пигментная ксеродерма . Данная генетически обусловленная реакция кожи на воздействие ультрафиолетового излучения проявляется участками эритаматозного покраснения эпидермиса. Со временем в этих местах формируется пигментное пятно.
Солнечный кератоз . Поражение преимущественно наблюдается в пациентов старшего возраста, в которых под действием ультрафиолетовых лучей образовывается желтого цвета пятно. Через некоторое время такое образование покрывается чешуйками.
Лейкоплакия . Данное патологическое состояние характеризуется атипичным ороговением эпителия и слизистой оболочки в результате хронической механической, химической или термической травмы.

Предраковое состояние легких:

Развитию раковых опухолей могут содействовать следующие заболевания респираторной системы:

Бронхоэктазы – это предраковое состояние слизистой оболочки бронхиальной системы, при котором происходит атипичное разрастание клеточных элементов в виде папиллом. Такой процесс, в большинстве случаев, является следствием хронического воспалительного процесса в бронхах.
Хроническая пневмония. Затяжное течение воспалительных процессов в легочной ткани по мнению некоторых ученых считается факультативной формой предрака всей респираторной системы.

В современной медицине система борьбы с раком построена на предупреждении, своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний, а также ранних форм онкологического процесса. Что такое предрак и какие существуют его виды?

Состояния, предшествующие развитию ракового процесса. Современные ученые предполагают, что злокачественные новообразование практически никогда не развиваются в здоровом организме и каждому раку предшествует определенное предраковое заболевание. Считается, что процесс перехода нормальных клеток в опухоль имеет промежуточные этапы, диагностировать которые можно с помощью морфологических методов (изучения структуры тканей и клеток). Выявление предраковых заболеваний позволяет врачам выделять людей с повышенным риском возникновения рака, проводить систематическое наблюдение за ними и вовремя начинать противораковое лечение.

Что такое предрак?

Предраковое заболевание - это состояние, переходящее в рак с большей степенью вероятности, чем в среднем в популяции. Но наличие предрака не значит, что он неизбежно перейдет в рак. Предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатные предраковые заболевания - это ранняя онкологическая патология, рано или поздно перерождающаяся в рак. Факультативный предрак менее опасен - он далеко не всегда переходит в злокачественный процесс, однако требует внимательного наблюдения.

Выделяют четыре последовательные фазы развития рака:

I — факультативные предраковые заболевания;

II — облигатные предраковые заболевания;

III — прединвазивный рак или carcinoma in situ;

IV — ранний инвазивный рак.

Факультативные предраковые заболевания

К факультативным предраковым состояниям можно отнести различные хронические болезни, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями ткани, а также нарушением восстановительных механизмов клеток. Это приводит к возникновению очагов чрезмерного деления клеток, среди которых возможен опухолевый рост. Факультативный предрак переходит в злокачественное новообразование относительно редко. К факультативным предраковым заболеваниям относят атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона , роговую кератому (кожный рог), эрозию шейки матки, папиллому, кератоакантому и другие болезни.

Облигатные предраковые заболевания

Облигатные предраковые заболевания чаще обусловлены врожденными или генетическими факторами и со временем перерождаются в рак. К ним относят дисплазию тканей и органов, которая сопровождается неполным развитием стволовых клеток ткани, нарушением равновесия между процессами размножения и созревания клеток. В большинстве органов дисплазия развивается на фоне предшествующего увеличения количества клеток (гиперплазии), связанного с хроническим воспалением. Существует три степени дисплазии: слабо выраженная (I степень), умеренно выраженная (II степень) и выраженная (III степень). Определяющий критерий степени дисплазии - выраженность атипии (изменения структуры) клеток. Со временем дисплазия может развиваться в различных направлениях - прогрессировать или, наоборот, регрессировать. Чем больше выражена дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития и восстановления нормального строения ткани. Облигатные предраковые процессы требуют обязательного наблюдения у онколога и проведения комплекса мероприятий, направленных на предотвращение рака. К облигатному предраку относят семейный полипоз толстой кишки, дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, аденоматозный полип желудка.

Прединвазивный рак

Прединвазивный рак («рак на месте») представляет собой раковый процесс, ограниченный только эпителиальным пластом при сохранении целостности базальной мембраны. Это скопление измененных клеток, которые не проникают в подлежащую ткань. Подтверждение диагноза прединвазивного рака основано на тщательном изучении пораженной ткани (гистологическом исследовании). Эта фаза может длиться довольно долго - до 10 лет и более. Моментом, определяющим формирование злокачественной опухоли из прединвазивного рака, является инвазивный (проникающий в другие ткани) рост новообразования.

Ранний инвазивный рак

Микрокарцинома или ранний инвазивный рак - это злокачественная эпителиальная опухоль, которая прорастает за пределы базальной мембраны, но не более чем на 3 мм, не имеет метастазов. На этой фазе опухоль хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз (высокий уровень 5-летней выживаемости). При раннем инвазивном раке, как правило, показано хирургического лечения без дополнительного использования лучевой или химиотерапии.

Предраковые заболевания (состояния) – это изменения в тканях, которые приводят к появлению опухоли . Подобные процессы довольно широко распространены и требуют своевременной диагностики, ведь болезнь на стадии предопухолевых процессов легче предупредить, чем вылечить развившийся рак.

Считается, что предраковое состояние может носить как врожденный характер, так и приобретенный. Причиной могут быть генетические аномалии, неблагоприятные внешние факторы, канцерогены химического происхождения, вирусы, длительные воспалительные процессы. Как правило, любая опухоль проходит стадию предрака, ведь в здоровых тканях нет предпосылок для роста опухоли. С другой стороны, известны случаи неопластического роста de novo, то есть в структурно неизмененной ткани, но вероятнее всего, у таких пациентов просто не удалось зафиксировать стадию предрака, поскольку опухоль образовалась и выросла стремительно.

Обычно предраковые состояния фиксируются на слизистой оболочке, в железистых органах, покровных тканях, то есть там, где растет собственно рак (эпителиальная опухоль), в то время как для соединительнотканных структур, мышц, костей, головного мозга или сердца они не очень характерны. Это вполне объяснимо: интенсивно обновляющиеся клетки кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, шейки и тела матки имеют более тесный контакт со всевозможными канцерогенами, а сам процесс непрерывного размножения клеток может дать сбой, и на каком-то этапе появится мутация, которая станет причиной рака.

типичный ряд трансформаций здоровой ткани в опухолевую

Для большинства эпителиальных злокачественных опухолей определены наиболее характерные предопухолевые изменения, но все же часть новообразований возникает вопреки известным этапам канцерогенеза, что значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Виды предопухолевых процессов

Предрак – это, прежде всего, структурные изменения ткани, отражающие нарушение созревания клеток, а клинические проявления часто либо отсутствуют, либо столь неспецифичны, что не вызывают серьезного беспокойства. Обычно предопухолевый процесс выявляется в связи с другими заболеваниями, например, хронический гастрит или эрозия шейки матки.

С точки зрения прогноза и риска озлокачествления имеющихся изменений, принято выделять облигатный и факультативный предрак, а также фоновые состояния. Часто понятия фонового и предракового процесса отождествляют, но все же они имеют несколько разное клиническое значение. Мы попробуем разобраться, чем они отличаются и насколько опасны.

Облигатный предрак – это изменение, которое рано или поздно так или иначе станет раком. Обычно его причины кроются во врожденных дефектах или генетических аномалиях (диффузный семейный полипоз). В других случаях, облигатный предрак может возникать и без наследственного фактора, например, аденоматозные полипы в желудке или тяжелая дисплазия шейки матки на фоне хронического воспаления или вирусной инфекции.

Факультативный предрак не всегда переходит в злокачественную опухоль, он может существовать годами и так и не переродиться в рак, но длительность такого процесса прямо пропорциональна риску злокачественной трансформации. К факультативному предраку относят такие распространенные процессы, как хронический атрофический гастрит, папилломы слизистых оболочек, псевдоэрозию шейки матки, мастопатию.

Фоновые процессы не совсем верно отождествлять с предраком. Если предрак – это уже имеющиеся структурные нарушения, отражающие нарушение созревания клеток, то фоновые состояния – это лишь неблагоприятные условия, которые, в свою очередь, могут привести к предраку. Обычно канцерогенез складывается из развития фоновых изменений, которые со временем превращаются в предрак, переходящий в злокачественную опухоль.

К фоновым процессам можно отнести:

Хроническое воспаление;
Эрозию;
Рубцовые изменения;
Лейкоплакию;
Атрофию;
Метаплазию;
Некоторые виды полипов.

Хроническое воспаление – один из самых частых фоновых процессов . С возрастом число больных с воспалительным процессом той или иной локализации возрастает. Сложно кого-то удивить хроническим гастритом, бронхитом или холециститом, редкая женщина не слышала о гиперплазии эндометрия или мастопатии. Каждое такое состояние при кажущейся относительной безобидности и возможности многолетнего малосимптомного течения требует онкологической настороженности и постоянного контроля.

Фоновым процессом считают лейкоплакию, при которой отмечается избыточное ороговение плоского эпителия кожи или появление ороговения на слизистых оболочках (шейка матки, губы, язык, гортань).

Атрофия , сопутствующая многим воспалительным процессам, возникающая в зоне рубцов, хронических инфекционных поражений также может быть расценена как условие для роста рака.

Метаплазия характеризует переход одного вида эпителия в другой, например, когда в желудке появляются участки кишечного строения и, наоборот, в кишечнике – желудочного.

Метапластические очаги многослойного плоского эпителия в канале шейки матки, бронхах, мочевом пузыре имеют довольно высокую вероятность опухолевой трансформации.

Особого внимания заслуживают и доброкачественные опухоли, особенно, железистого строения . Опасность представляют аденомы слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Аденома построена из эпителиальных клеток, которые интенсивно размножаются и приобретают признаки атипии. При постоянном травмировании агрессивным желудочным соком, кишечным содержимым, мочой степень атипии нарастает и грозит перерасти в рак. Аденомы эндометрия или испытывают влияние гормонов, поэтому их дисбаланс способствует росту опухоли и увеличению риска . Такие «предраковые опухоли» должны быть объектом пристального внимания врачей, а своевременное их удаление позволяет предупредить рак.

Полип – широко распространенное изменение, особенно часто возникающее в желудочно-кишечном тракте и половых органах у женщин. Он представляет собой очаг разрастания ткани под влиянием воспалительного процесса, хронической инфекции, гормональной перестройки. Известно несколько разновидностей полипов, но не каждый из них является истинным предраком.

Гиперпластические полипы в желудке, возникающие в ответ на хроническое воспаление или рецидивирующую хроническую язву, скорее являются ответной реакцией на повреждение и отражают регенерацию слизистой оболочки. Такие полипы не считаются предраком, поскольку не несут признаков атипических изменений. В противоположность им, аденоматозные полипы можно расценивать как предопухолевый процесс.

Аденоматозный полип по строению напоминает железистую опухоль – аденому, склонен к быстрому росту, клетки его наделены чертами атипии, а, значит, в какой-то момент это образование способно стать раком. Единственно правильным действием при аденоматозном полипе считается его полное иссечение вместе с питающей сосудистой ножкой.

От общего – к частному

Теоретически, в любой части организма можно встретить то или иное предопухолевое изменение при соответствующих неблагоприятных условиях, но отдельные органы заслуживают особого внимания. Наиболее часто предраковые процессы встречаются в гинекологической практике и при патологии желудочно-кишечного тракта. Остановимся на них подробнее.

Предрак в гинекологии

Предраковые процессы в гинекологии широко распространены и составляют очень серьезную проблему, ведь обнаруживаются они чаще всего у молодых женщин репродуктивного возраста. Более того, многие пациентки еще не успели обзавестись потомством, а предрак может поставить этот вопрос под угрозу, не говоря уже о вероятности смертельно опасной патологии.

К предраковым состояниям женских органов относят:

Псевдоэрозию;
Лейкоплакию;
Эритроплакию;
Дисплазию;
Рубцовые изменения.

Псевдоэрозия – один из самых частых видов патологии шейки матки, диагностируемый у подавляющего большинства молодых женщин. В народе ее чаще называют просто эрозией, но правильнее употреблять термин «псевдоэрозия» или «эндоцервикоз». При истинной эрозии на поверхности шейки матки образуется дефект эпителия, который быстро «закрывается» новым слоем клеток и исчезает. Псевдоэрозия – процесс дисгормональный, означающий развитие в наружной части шейки вместо нормального многослойного плоского эпителия цилиндрического, свойственного шеечному каналу.

Течение псевдоэрозии осложняется хроническим воспалением (цервицитом), возникающим в ответ на выделение слизи железистым эпителием. Немалая роль принадлежит и хронической инфекции, как банальной, так и передающейся половым путем. Гормональный дисбаланс, цервицит и инфицирование не дают возможности нормальной регенерации. Псевдоэрозия может существовать годами, а в определенный момент в каком-то участке возникнет дисплазия и рак.

Лейкоплакия – это появление очагов ороговения на поверхности шейки матки, которые выглядят в виде белых пятен. Это состояние более свойственно женщинам зрелого и пожилого возраста.

Эритроплакия – редкое изменение, обычно у пожилых пациенток, сопровождающееся истончением поверхностного слоя шейки, сквозь который «просвечиваются» многочисленные сосуды. Как лейко-, так и эритроплакия чреваты злокачественной трансформацией.

Рубцы на шейке матки возникают как следствие частых внутриматочных манипуляций (абортов, выскабливаний), многократных «прижиганий» псевдоэрозии, хронических цервицитов. При правильном отношении к своему здоровью, женщина сама может приложить усилия, чтобы их избежать, исключив, по крайней мере, аборты. Что касается «прижиганий» псевдоэрозии, то грамотный гинеколог не посоветует его делать молодым девушкам и женщинам, а предпочтение отдаст консервативному лечению или, при необходимости, использованию электроножа как наиболее малотравматичного инструмента.

Действительно предраковым состоянием шейки матки по праву считают дисплазию, представляющую наибольшую опасность в отношении озлокачествления. Дисплазия сопутствует поражению шеечного эпителия папилломавирусом (особенно, высокоонкогенными штаммами 16, 18), обнаруживается в участках регенерации псевдоэрозии, при хронических цервицитах.

Дисплазия – это нарушение, прежде всего, дифференцировки клеток эпителиального пласта, покрывающего шейку снаружи. В таких участках обнаруживают атипию клеток, ядра которых становятся большими, гиперхромными (темноокрашенными), могут отмечаться патологические митозы, нарушения размеров и структуры клеточных элементов.

В зависимости от объема поражения, выделяют легкую степень дисплазии, когда изменения затрагивают треть толщины многослойного эпителия, среднюю степень, при которой поражена половина или 2/3 покровного слоя, и тяжелую степень, распространяющуюся на всю толщу эпителиального пласта.

Тяжелая степень дисплазии шейки матки расценивается как неинвазивная карцинома («рак на месте»), когда опухоль уже есть, но еще не выходит за пределы наружного слоя. Диагностика и лечение дисплазии на этой стадии может помочь избежать прорастания раковых клеток вглубь с развитием инвазивного рака.

Симптомы предраковых изменений шейки матки малочисленны и могут отсутствовать совсем. Псевдоэрозия может сопровождаться патологическими выделениями кровянистого или слизистого характера, болями, а дисплазия на фоне вирусного поражения нередко бессимптомна. В этой связи женщине не следует пренебрегать ежегодными посещениями врача, чтобы вовремя обнаружить проблему.

К предопухолевым изменениям тела матки относят и диффузную гиперплазию, которые поражают женщин зрелого и пожилого возраста и проявляются маточными кровотечениями. С этими изменениями борются путем выскабливания полости матки.

Видео: о предраковых заболеваниях у женщин

Предопухолевые процессы желудочно-кишечного тракта

Другой излюбленной локализацией предопухолевых изменений является желудочно-кишечный тракт, подверженный контакту с канцерогенами, травмированию и воспалению. Наиболее часто обнаруживаются полипы желудка и кишечника, атрофический гастрит на фоне хеликобактерной инфекции, наследственные заболевания кишечника.

Аденоматозные и собственно железистые опухоли (аденомы) имеют высокий риск малигнизации, особенно, если превышают в размерах 2 см. Эти образования всегда требуют хирургического удаления, наблюдение в таких случаях неуместно, но при нерадикальном удалении есть риск повторного роста (рецидива). Диффузный полипоз может стать поводом к удалению значительной части или всего желудка целиком.

Тщательного контроля, радикального лечения и последующего постоянного наблюдения требуют аденоматозные полипы и аденомы кишечника, семейный полипоз, хронические колиты и трещины анального канала.

Диффузный семейный полипоз, поражающий близких кровных родственников, практически со 100-процентной вероятностью переходит в , и тогда единственно возможным способом избежать опухоли становится удаление всего органа. Единичные полипы толстой кишки, обычно диагностируемые у лиц пожилого возраста на фоне колита, также подлежат немедленному удалению.

Видео: лекция о предраковых заболеваниях ЖКТ

Ротовая полость

Ротовая полость, хоть и встречает первой всевозможные агрессивные факторы, в меньшей степени подвержена раку, ведь употребляемая пища надолго в ней не задерживается. Обычно поражение слизистой оболочки , щеки, отмечается у курильщиков, которые обращаются к специалисту при появлении лейкоплакии, хронических незаживающих язв или эрозий. Другой причиной предраковых процессов этой локализации может стать ношение зубных протезов, неправильно подобранных или установленных, и наличие кариозных зубов.

предраковые изменения полости рта (слева направо): лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия

Таким образом, предопухолевые процессы – это тот этап развития заболевания, при котором активные действия врачей помогают избежать рака в последующем, поэтому визит к специалисту на этой стадии – залог успешной профилактики опухоли.