Хирургия – метод лечения рака пищевода. Чаще всего выполняется эзофагэктомия с помощью разных подходов. Врач рекомендует лучшую технику в зависимости от расположения злокачественного образования и наличия/отсутствия вторичных очагов.
Если больной обращается в израильскую клинику, им занимается команда экспертов – онкологи, хирурги, лучевые терапевты, патологи и другие специалисты. В здесь предлагается множество инновационных методов:
- Минимально инвазивные операции и процедуры, в том числе ФТД.
- Эндоскопические операции при раке пищевода на ранних стадиях.
- Другие специализированные хирургические процедуры.
- Протонная терапия.
- Таргетные препараты.
- Участие в клинических испытаниях.
Если Вам поставили диагноз – рак пищевода, наша компания может помочь. МС «Tlv.Hospital» занимается организацией лечения в Израиле – у лучших врачей, в самые короткие сроки, обеспечивая максимально комфортные условия пребывания в стране.
Получить консультацию
Рассмотрим подробнее возможности хирургического лечения рака пищевода в медицинских центрах Израиля.
- Чтобы полностью удалить опухоль и вылечить рак.
- Резецировать максимальное количество опухоли, прежде чем обращаться к другим способам терапии.
- Восстановить желудочно-кишечный тракт после удаления пищевода.
- Ослабить признаки заболевания на поздних стадиях при наличии метастаз.
Оценка до хирургического лечения рака пищевода
Пациент должен быть достаточно здоров, чтобы перенести операцию. Так как это сложная процедура, после которой бывает трудно оправиться. Проводится тщательная оценка. Она может включать следующие виды диагностики:
- Изучается анамнез, проводится физикальное обследование. Врач просит рассказать о возможных ранее выполненных операциях на брюшной полости – на желудке или толстом кишечнике. Поскольку это может повлиять на возможность реконструкции ЖКТ после удаления пищевода.
- Могут быть назначены анализы крови: клинический, биохимический, коагулограмма (на свертываемость), печеночные пробы.
- Диагностика сердца и легких, чтобы проверить их работу. Очень важно бросить курить до операции.
- Оценка массы тела и питания. Люди с раком пищевода часто недоедают, что приводит к потере веса. Поэтому требуется помощь, чтобы набрать массу тела, улучшить питание и здоровье. Может потребовать прием биологически активных добавок, размещение питательной трубки или внутривенное питание.
На выбор типа операции при раке пищевода влияют размер, стадия и локализация опухоли, наличие или отсутствие ранее проведенных оперативных вмешательств, возраст больного и состояние его здоровья.
Эзофагэктомия – операция при раке пищевода
Это хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют сегмент и полностью весь пищевод. Данную операцию проводят чаще всего при раке пищевода. Различают три вида эзофагэктомии.
- Тотальная эзофагэктомия – наиболее предпочтительный вид хирургии, предполагает резекцию пищевода и прилегающих лимфоузлов.
- Частичная эзофагэктомия выполняется, когда опухолевый процесс поразил большую часть желудка. Удаляют новообразование в пищеводе и рядом расположенные лимфатические узлы.
Резекция пищевода и проксимального отдела желудка проводится, когда рак расположен в нижней части органа; в переходе между пищеводом и желудком; в верхней части желудка. В ходе операции проводится удаление пораженного нижнего сегмента пищевода и 8-10 см здоровой ткани, верхней части желудка и близлежащих лимфоузлов.
Заказать обратный звонок
Реконструктивная хирургия рака пищевода
Реконструктивные операции помогают восстановить функционирование пищеварительного тракта после резекции онкологии. Выбор типа хирургического вмешательства и подхода учитывает все особенности конкретной ситуации – состояние здоровья, расположение и величину опухоли, предшествующее лечение. А также важным критерием являются предпочтения хирурга и опыт в проведении операции. Обычно реконструкция осуществляется сразу после удаления опухоли.
Пластика с помощью желудка
Когда резецируют сегмент или полностью весь пищевод, лучший вариант – подтянуть вверх желудок, сформировать из него трубку и соединить с оставшейся частью пищевода (пищеводно-желудочной анастомоз).
Реконструкция с помощью толстого или тонкого кишечника
Восстановление с помощью ободочной (часть толстой) или тонкой кишки осуществляется, если желудок нельзя использовать для реконструкции. Хирург применят сегмент кишечника, чтобы заменить пищевод.
Подходы к хирургии при раке пищевода
Существует несколько подходов к проведению операции по удалению части или полностью пищевода. С точки зрения эффективности нет разницы в этих подходах.
Полостной (открытый) подход
Операция при раке пищевода может быть выполнена посредством длинных разрезов в области брюшной полости, груди или шеи. После хирургического вмешательства размещают питательную трубку в желудок или среднюю часть тонкой кишки (тощую). Что позволяет больному оправиться после операции и получать необходимые питательные вещества.
Трансхиатальный подход
Это полостная операция, которая проводится при раке нижнего отдела пищевода. Но также к ней могут обращаться, если опухоль расположена в средней и верхней части органа.
Хирург делает разрез в брюшной полости (от нижней части грудины до пупка). Желудок и нижнюю часть пищевода освобождает от тканей. Удаляет опухоль, часть желудка, близлежащие лимфоузлы.
Делает разрез с левой стороны шеи. Освобождает верхнюю и среднюю часть пищевода от тканей. Формирует из желудка трубку, подводит к шее и накладывает анастомоз.
Трансторакальный подход
Другое наименование – подход Айвора-Льюиса. Его применяют, если опухоль находится в любом месте по всей длине пищевода.
Хирург выполняет разрез в брюшной полости. Желудок освобождает от тканей, удерживающих его на месте, и оставляют в грудной полости. Открывает грудную клетку с правой стороны. Удаляет пораженную зону пищевода или полностью орган, а также прилегающие лимфоузлы. Из желудка формирует трубку и подключает к оставшейся части пищевода.
Торакоабдоминальный подход
Его применяют в лечении рака пищевода в нижнем сегменте органа или верхней части желудка.
Хирург делает разрез в середине брюшной полости вверх, к левой стороне груди. Удаляет пораженную область или весь пищевод. Из желудка формирует трубку, подтягивает вверх и подключает к оставшемуся сегменту пищевода
Радикальная эзофагэктомия
Данный подход используется, когда опухоль расположена в нижней трети пищевода или в зоне пищеводно-желудочного перехода, способная распространиться на окружающие структуры. Проводится на 1-3 стадии заболевания.
Это более обширная операция, в ходе которой удаляют пищевод, окружающие его ткани брюшной полости и средостения, прилегающие лимфатические узлы, селезенку, большую часть желудка.
Следующие структуры также могут быть удалены: часть диафрагмы, грудной проток (крупнейший лимфатический сосуд в груди), часть перикарда и сегмент плевры.
Желудок подключают к оставшемуся сегменту пищевода. Если желудок не может быть использован для реконструкции, применяют сегменты толстой или тонкой кишки.
Лапароскопическая эзофагэктомия
В процессе такой малоинвазивной операции при раке пищевода хирург использует лапароскоп, выполняет хирургическое вмешательство через 4-6 небольших разрезов.
Лапароскопическая эзофагэктомия – специализированный метод, который доступен не во всех медицинских центрах Израиля. Как правило, используется в лечении ранней стадии рака пищевода.
Показанием к такой операции является опухоль, расположенная в любом месте по всей длине пищевода. Обычно лапароскопическую эзофагэктомию проводят с помощью комбинации лапароскопического и торакоскопического подходов.
Лапароскопическая операция при раке пищевода обеспечивает более быстрое время восстановления, меньшее количество осложнений, по сравнению с полостным вмешательством.
Опухоли пищеводно-желудочного перехода
При такого рода злокачественных образованиях обычно проводится тотальная гастрэктомия.
Заказать обратный звонок
Паллиативные операции при раке пищевода
К хирургии также обращаются, чтобы облегчить проявления метастатического опухолевого процесса. Основная задача – улучшить самочувствие и состояние пациента, повысить качество жизни и избавиться от проблем с глотанием.
Шунтирование
Операция при раке пищевода может быть проведена, что изменить направление потока пищи или жидкости вокруг опухоли, что стало причиной свища между трахеей и пищеводом. Этот вариант используется, когда состояние здоровья пациента не дает возможность установить стент. В ходе шунтирования желудок подтягивают вверх и соединяют с пищеводом выше локализации новообразования, минуя его, таким образом.
Эзофагэктомия
Эта операция при раке пищевода проводится, если человек достаточно здоров, чтобы перенести ее. Удаляют часть или весь пищевод. Как правило, хирург соединяет оставшуюся часть пищевода и желудок.
Питательная трубка
Питательная трубка используется, чтобы обеспечить жидкое питание больному с раком пищевода и помочь поддержать вес. Через нее также могут доставлять лекарственные средства.
При наличии метастаз может потребоваться зонд перед хирургическим вмешательством, во время его проведения или в процессе последующего восстановления. Такой зонд может применяться, когда иные методики не устраняют блокировку, спровоцированную опухолью.
В зависимости от типа хирургического вмешательства и реконструкции, питательную трубку помещают в желудок через нос (назогастральный зонд) или посредством операции гастростомии. Зонд может быть установлен в тонкую кишку. Если операция не планируется, используется эндоскоп для размещения зонда в желудок.
После операции при раке пищевода
Пациенту подробно расскажут заранее, чего ожидать после хирургии. Будет предоставлена информация:
- об упражнениях для ног и дыхания, чтобы предотвратить возможные осложнения;
- какие капельницы и устройства будут применяться (дренажи, питательная трубка или парентеральное питание);
- об изменениях в рационе, необходимых после выписки из больницы.
Подать заявку на лечение
При поражении нижнего отрезка грудного отдела пищевода или локализации опухоли на границе нижней и средней трети после пересечения пищевода над опухолью в пределах допустимого радикализма остается достаточной длины отрезок пищевода, с которым можно наложить внутригрудной анастомоз с перемещением в правую грудную полость желудка.
В таких случаях можно планировать операцию типа Льюиса с обязательным удалением кардиального отдела желудка с клетчаткой и заключенными в ней лимфоузлами, так как и при этой локализации рака метастазы в лимфоузлах поддиафрагмального пространства вероятны.
Методику выполнения того или иного вида радикальной операции можно найти в соответствующих руководствах и в нашей монографии. Мы хотели бы остановиться лишь на некоторых особенностях проведения отдельных этапов операции после интенсивного предоперационного облучения.
Характер оперативных вмешательств при комбинированном лечении рака пищевода
| Виды операций | Число больных | Умерло |
| Экстирпация пищевода по Добромыслову - Тореку | 45 | 9 |
| Резекция пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом | 5 | - |
| Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком пред- или загрудинно | 5 | 1 |
| Пробные и паллиативные операции | 15 | 4 |
| Итого | 70 | 14 (20%) |
Как видно из данных таблицы, после интенсивного предоперационного облучения выполняли различные виды радикальных операций. За этот же период времени выполнено 20 радикальных операций без предоперационого облучения с 9 летальными исходами, что позволяет сделать вывод об отсутствии увеличения послеоперационной летальности при комбинированном лечении.
Это подтверждается и последними данными В. Л. Ганула:
при 33 радикальных операциях после предоперационного облучения умерло всего 3 больных (9,3%).
Наиболее рациональным оперативным доступом при раке грудного отдела пищевода следует считать боковой правосторонний 6-го межреберья. После выделения пищевода на протяжении всей длины его прошивают выше и ниже опухоли с помощью аппарата УКЛ-40. На культи пищевода лучше одеть резиновые колпачки для лучшей асептики, после чего удаляемую часть иссекают.
Дистальный отрезок пищевода после выделения из диафрагмы погружают в брюшную полость и диафрагму ушивают. Рану грудной стенки ушивают с оставлением дренажа над диафрагмой, который выводят по задней аксиллярной линии через 8-е межреберье.
Больной поворачивается на спину и из проксимальной части пищевода на шее формируют эзофагостому. Через верхне-срединный лапаротомный разрез мобилизуют верхнюю часть желудка, иссекают околокардиальную клетчатку с лимфоузлами, а пищевод выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в левом подреберье в виде стомы.
Рану передней брюшной стенки зашивают. Преимущества эзофагостомы для кормления бесспорны, так как содержимое желудка не изливается, желудок не деформируется, что важно, если возникает необходимость использования его для пред- или загрудинной пластики.
Проксимальный отрезок пищевода выведен на шею, дистальный
на кожу передней брюшной стенки.
У отдельных неистощенных больных в возрасте до 60 лет была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пред- или загрудинной пластикой желудком (В. Л. Ганул, 1973).
Путь через загрудинное пространство несколько короче и в косметическом отношении имеет предпочтение, но, конечно, предгрудинное расположение желудка, впрочем, как и кишечника, конечно, безопаснее в случае развития каких-либо гнойных осложнений или нарушения питания трансплантата.
При загрудинном проведении желудка наложение анастомоза с пищеводом проводили через 7 - 8 дней, а в I этап желудок подшивали к задней стенке пищевода серозо-мускулярными швами и вшивали в окружающие ткани. Слюну из пищевода первые 4 - 6 дней активно отсасывали, а питание больного осуществляли парентерально.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство. Оно позволяет получить достоверное излечение больных раком пищевода на продолжительные сроки. Вместе с тем, расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обусловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно переносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вмешательствам.
Радикальные операции предпринимают при наличии доказанного рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:
- локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-органные свищи, массивное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);
- общие - истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.
К настоящему времени описано много различных методов радикального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению органа, одномоментному или этапному восстановлению его проходимости, выбору способа создания искусственного пищевода. Экстирпацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (правосторонний или левосторонний), абдоминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с помощью их комбинации. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические трубки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или антеторакально.
В настоящее время применяют следующие операции.
- Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова-Торека).
- Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пищеводно-желудочного внутригрудного анастомоза.
- Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пиши по Льюису.
- Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее.
Операцию Добромыслова-Торека проводят в несколько этапов. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отступя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дренажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и воздуха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок
При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при кардиоэзофагеальном раке.
Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов - абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при операции Добромыслова, мобилизуют и удаляют пищевод. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (рис. 1). Рану грудной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные трубки. Операция Льюиса сочетает в себе радикальность и одномоментное пластическое восстановление пищевода, что делает её одним из наиболее популярных видов хирургического лечения рака пищевода.
Рис. 1. Схема операции резекции пищевода с одномоментной пластикой его желудком
Резекцию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой выполняют следующим образом. После верхней срединной лапаротомии производят сагиттальную диафрагмотомию - рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюшной полости под контролем зрения через рану в диафрагме производят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот.
Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для пластики пищевода используют целый желудок. Подобная операция относительно легко переносится больными, но достаточно сложна и трудоёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти принцип абластичности.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
188. Операция Торека. Выделение опухоли.
189. Операция Торека. Пересечение пищевода.
190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.
191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.
192.
193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.
195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.
196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.
197. Операция Торека. Законченный вид операции.
198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.
199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.
В заключение производят лапаротомию, реви | ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо |
||||||||||
зию кардии, малого сальника, печени и накла | ванный желудок извлекают в грудную по |
||||||||||
дывают гастростому по Кадеру (рис. 197). | 200). Пищевод пересекают над |
||||||||||
Операция по Льюису. Первый этап - лапа- | кардией и инвагинируют (рис. 201-203). Ре |
||||||||||
ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением | зецируют пораженный участок пищевода и |
||||||||||
правых сосудов. При поражении селезеночных | накладывают пищеводно-желудочный анасто |
||||||||||
супрапанкреатических лимфатических | моз (рис. 204-208). Для уменьшения растя |
||||||||||
мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной | жения желудка его подшивают к краям плев |
||||||||||
Перевязывают | желудочную | ры. Наиболее высоко расположенную часть |
|||||||||
Производят пальцевое | расширение | желудка фиксируют к куполу плевры, окуты |
|||||||||
пищеводного отверстия диафрагмы и выпол | вая пищевод желудком (рис. 209). | ||||||||||
няют пилоропластику. | В отличие от | Одной из причин неблагоприятных исходов |
|||||||||
А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис | после операции является расхождение швов |
||||||||||
сечением части мышечного жома привратника | пищеводно-желудочного анастомоза вслед |
||||||||||
пересекает правую | диафрагмы | недостаточности | кровоснабжения дна |
||||||||
(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. | желудка. Как показывают исследования ряда |
||||||||||
Больного укладывают на левый бок и произ | |||||||||||
водят правостороннюю торакотомию по пятому | 1962), в 25-30% случаев отмечается недоста |
||||||||||
межреберью. Рассекают медиастинальную пле | точное кровоснабжение дна желудка. В связи |
||||||||||
вру, перевязывают непарную вену. Выделяют | с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло |
||||||||||
пищевод с опухолью, уделяя внимание крово | жили следующую модификацию. | ||||||||||
снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус | Операция Льюиса в методике Шалимова. |
||||||||||
ловия для этого имеются на уровне дуги аорты. | Производят | лапаротомию | по средней | ||||||||
Мобилизуют | сохранением | ||||||||||
201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.
202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.
203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч- ного анастомоза.
204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.
207. Операция Льюиса. Швы на переднюю | 208. Операция Льюиса. Передний ряд |
губу анастомоза. | се розно-мышечных швов. |
209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
снабжения его за счет правых желудочных ар терий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевя зывают и пересекают непарную вену. Выде ляют на 6-7 см выше и ниже опухоли пище вод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кардией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким обра зом желудочную трубку из большой кривизны
желудка (см. рис. 201). Танталовые швы перитонизируют серо-серозными швами, в основ ном по малой кривизне и на 1-2 см по боль шой, оставляя место для наложения анасто моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, на кладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя 2-2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд на кладывают с завязыванием узелков внутрь про света анастомозируемых органов (рис. 210).
Большой вклад в разработку методов опе ративного лечения рака грудного отдела пи щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра ботал комбинированный правосторонний торакоабдоминальный доступ.
Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы деляют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по лость и отсекают от желудка. Мобилизован ный желудок проводят через расширенное пи щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу- дочный анастомоз (рис. 212).
Методика Киршнера - Вадела.О. М. Ави лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек цию пищевода с одновременной пластикой же лудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторон няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши вают. Производят верхнесрединную лапаротомию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас тику целым желудком применяют при нали чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми арте риями. Левую желудочную артерию перевязы вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис. 214-216) и в него вводят дно желудка. Накладывают ана стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217-224). Раны на шее и брюшной по лости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал ориги нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас тикой его тонкой кишкой.
211. абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Линия разреза.
212. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Законченный вид операции.
213. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киригнеру - Авиловой. Кож ные разрезы.
214. - Авиловой. Моби лизация желудка. "Формирование тоннеля.
215. Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киршнеру - Авиловой. Фор мирование тоннеля в области шеи.
216. - Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.
217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Начало формирования шейного пищеводножелудочного анастомоза.
218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.
219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.
220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.
Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.
Радикальное лечение рака пищевода
При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.
Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.
Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.
Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.
Операция при раке пищевода :(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.
Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.
Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.
И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.
Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).
Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.
Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.
При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.
В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.
При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.
Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.
Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.
К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.
У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.
Паллиативное лечение рака пищевода
Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.
В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.